Transtorno Afetivo Bipolar Tipo I (Tab I)
Transtorno Afetivo Bipolar Tipo I (Tab I)
Transtorno Afetivo Bipolar Tipo I (Tab I)
Observe que alguns deles devem ser preenchidos e assinados pelo seu médico:
o Laudo de solicitação, avaliação e autorização de medicamentos (LME);
o Prescrição médica;
o Relatório médico e/ou Formulário Específico; e
o Termo de Conhecimento de Risco (se houver) e/ou Termo de Esclarecimento e
Responsabilidade (se houver).
DATA: LOCAL:
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NOME LEGÍVEL DO RESPONSÁVEL PELA CONFERÊNCIA
Atualizado em 26/02/2021
FORMULÁRIO ESPECÍFICO – TAB I
5 HISTÓRIA CLÍNICA: Detalhar a história clínica do paciente, data de início dos sintomas e evolução da
doença.
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6 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO:
EPISÓDIO MANÍACO: □ Sim □ Não
Número de episódios: __________________
Data da última manifestação: _________________________
Duração dos sintomas (dias ou semanas): _________________________________
Sinais e sintomas que paciente apresenta ou já apresentou durante o episódio maníaco (sinalizar todos):
A - Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável, e
aumento anormal e persistente da energia ou da atividade dirigida a objetivos, com duração mínima
de uma semana e presente na maior parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer duração, se a
hospitalização for necessária).
B - Durante o período de perturbação do humor e aumento da energia ou atividade, marcar se há
presença dos sintomas abaixo (em grau significativo e que representam uma mudança notável no
comportamento habitual):
Autoestima inflada ou grandiosidade;
Redução da necessidade de sono;
Loquacidade maior que o habitual ou pressão para continuar falando;
Fuga de ideias ou percepção subjetiva de que os pensamentos estão acelerados;
Distratibilidade;
Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou na escola, seja
sexualmente) ou da agitação psicomotora;
Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas.
C - A perturbação do humor é suficientemente grave para causar prejuízo acentuado no
funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitalização a fim de prevenir dano a si
mesmo ou a outras pessoas, ou quando existem características psicóticas.
D - O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso,
medicamento ou outro tratamento) ou a outra condição clínica.
Sinais e sintomas que paciente apresenta ou já apresentou durante o episódio depressivo (sinalizar
todos):
A - Marcar se há presença dos seguintes sintomas (presentes durante o mesmo período de duas
semanas e que representam uma mudança em relação ao funcionamento anterior):
Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato
subjetivo ou por observação feita por outra pessoa;
Acentuada diminuição de interesse ou prazer em todas, ou quase todas, as atividades na maior
parte do dia, quase todos os dias;
Perda ou ganho significativo de peso sem fazer dieta;
Insônia ou hipersonia quase diária;
Agitação ou retardo psicomotor;
Fadiga ou perda de energia;
Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada;
Capacidade diminuída de pensar ou se concentrar, ou indecisão;
Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida
recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer
suicídio.
B - Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou
profissional, ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
C - O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição clínica.
9 OUTRAS INFORMAÇÕES:
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MEDICAMENTO(S) SOLICITADO(S):
(OBSERVAÇÃO: PARA PACIENTES JÁ CADASTRADOS NO PROGRAMA, OS NOVOS DOCUMENTOS APRESENTADOS DEVEM SER
SEMPRE INSERIDOS NO PROCESSO SEI EXISTENTE, CASO REFERENTES À MESMA CONDIÇÃO CLÍNICA/CHECKLIST)
NÚMERO DO PROCESSO SIGAF:
OBSERVAÇÕES:
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NOME LEGÍVEL DO(A) PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELA ABERTURA DO REQUERIMENTO DE MEDICAMENTOS DO CEAF
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ASSINATURA DO(A) PACIENTE OU RESPONSÁVEL
TERMO DE ADESÃO PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS DO CEAF
Esse documento tem por objetivo registrar a entrega dos documentos para a solicitação de medicamentos e traz algumas informações úteis ao paciente
O que esse documento indica? Se o pedido for DEFERIDO, o que mais preciso saber?
Que seu pedido por um medicamento do Componente A cada 180 dias (6 meses) é necessário entregar novo
Especializado da Assistência Farmacêutica foi registrado. Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de
medicamentos (LME) e nova receita médica para
Quais são os próximos passos? garantir a continuidade do tratamento;
Seus documentos serão analisados pela equipe de analistas da Caso o pedido pelo medicamento precise de
Secretaria de Saúde de Minas Gerais com base no definido em reavaliação periódica, é necessário entregar novas
regras estaduais e federais (Protocolos Clínicos e Diretrizes documentações (LME, receita médica e outros
Terapêuticas do Ministério da Saúde, Portarias e Resoluções documentos) à farmácia, de tempos em tempos,
Estaduais). para continuidade do tratamento. Caso os novos
Após isso, um documento será produzido com a resposta ao seu documentos não sejam entregues, o fornecimento
pedido, que poderá ser: do medicamento poderá ser interrompido;
DEFERIDO: não existiam erros no seu pedido e por isso ele foi Para medicamentos sujeitos a controle especial, será
aceito. Será possível iniciar o tratamento, desde que tenha necessário entregar nova receita médica
disponibilidade do medicamento na farmácia. mensalmente;
DEVOLVIDO: faltam exames, documentos ou informações no Caso o medicamento não seja retirado por 6 meses
seu pedido e por isso ele precisa ser completado. É preciso contínuos, sem uma explicação médica anterior a
que os documentos faltantes sejam entregues em até 90 dias. paralisação, será considerado que houve interrupção
INDEFERIDO: seu pedido não obedece às regras estaduais e ou abandono de tratamento e o pedido será
federais para conseguir o medicamento. Veja o motivo do INATIVADO. Nesses casos, para conseguir
indeferimento na resposta e leve o documento ao médico. novamente o medicamento, o paciente deverá fazer
um novo pedido;
Como saber o resultado do meu pedido? Caso o tratamento precise ser paralisado por
Você pode descobrir o resultado pelo MG APP. Para isso, faça o questões médicas, é necessário entregar relatório
cadastro no aplicativo, acesse o menu, em seguida vá em médico com o motivo da suspensão antes da
“Saúde”, depois “Consulta do Andamento da Solicitação de próxima data de retirada do medicamento. Além
Medicamentos”. Então insira seus dados e selecione o disso, quando for necessário reiniciar o tratamento,
medicamento que gostaria de consultar. será preciso entregar nova LME e receita médica;
Caso o paciente não possa comparecer à farmácia
E em caso de dúvidas? para retirar o medicamento, deverá indicar os
Em caso de dúvidas, acesse a página representantes por meio da Declaração
www.saude.mg.gov.br/obtermedicamentosceaf. Autorizadora.
Todos os documentos relativos às solicitações de medicamento(s), uma vez feito o pedido, passam a pertencer à
Secretaria Estadual de Saúde. Caso necessário, o usuário/representante poderá solicitar cópias deles.
Medicamentos solicitados:
Observações:
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Assinatura do(a) profissional responsável pelo recebimento da solicitação