Laudo Psicológico de Avaliação

Neuropsicológica

1.IDENTIFICAÇÃO DO PROFISSIONAL

Ana Paula Santos

Psicóloga
CRP05/24259 – Rio de Janeiro
ESPECIALIZAÇÃO Neuropsicologia

2.IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome: Pedro Lukas Camilo da Silva

Data de Nascimento: 26/07/2018 Idade: 5 anos
Escolaridade: Pré 1 (Em 2023)
Dados da responsável informante: Renata Camilo da Silva Martins
Filiação:
Mãe: Renata Camilo da Silva Martins – Pai: Frankciano Martins da Silva
Inicio do Exame: 12/12/2023 Término do Exame: 23/01/24

3.MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO

Realizar Avaliação Neuropsicológica para investigação de diagnóstico de Transtorno

do Espectro do Autismo e investigação comportamental solicitado pela médica Dra.
Sofia Pereira.

4.DESCRIÇÃO DA DEMANDA
4. DESCRIÇÃO DA DEMANDA

O presente documento é decorrente de avaliação neuropsicológica do menor

iniciada em dezembro de 2023. A criança foi avaliada pela psicóloga Ana Paula
Santos da Conceição - CRP 05/24259 com a participação dos responsáveis.

A mãe levou a criança na Neuropediatra Dra. Sofia Pereira para investigação

do TEA. A mãe informou que demonstra comportamentos com presença de flapping
das mãos na hora do banho ou quando está extremamente feliz. Apresenta muito
apego pela mãe apresenta autonomia de acordo com sua faixa etária, não faz uso de
fraldas mas apresentou dificuldades no desfralde, faz xixi na cama eventualmente.
 Durante as brincadeiras tem o hábito de enfileirar e empilhar os brinquedos.
Quanto a socialização manter um bom contato com as crianças, porem quando em
crise bate nas outras crianças. Faz uso de Rispiridona 0,3 ml à noite auxiliando em
um sono mais tranqüilo, antes da administração do remédio apresentava dificuldades
para dormir e agitação psicomotora.

4. ANAMNESE

HISTORICO GESTACIONAL, PARTO E DESENVOLVIMENTO

SIM NÃO
Complicações Gestacionais (Período Gestação: 39 semanas
X
Complicações no parto ou puepério
X
Parto Cesárea
X
Nascimento sem Intercorrências (P: 3.425 g) (A:50 cm)
X
Prematuridade
X
Atrasos nos marcos do desenvolvimento motor
X
Atraso nos marcos do desenvolvimento da linguagem
X
Alfabetização com dificuldades (Dificuldade de Compreensão sem DI)
X
Histórico de Convulsões ou Transtorno Convulsivo
X
Histórico de infecções do Sistema Nervoso Central
X
Padrão de sono significativamente alterado (fala e grita)
X
Hábitos alimentares restritivos ou pouco usuais.
X
Dificuldade de acuidade visual
X
Dificuldade de acuidade auditiva (Investigar)
X
.
 HISTÓRICO DE INTERVENÇÕES
5.PROCEDIMENTOS
HISTÓRICO ATUAIS
UTILIZADOS
PATOLÓGICA PREGRESSA
.Encaminhamento
Nâo há para Fonoaudióloga, a pedido d médico.

 Anamnese

Nessa entrevista levantaram-se dados a respeito do histórico de desenvolvimento

de Pedro Lukas bem como sua história clínica e a queixa que levaram à procura pela
avaliação neuropsicológica.

INSTUMENTOS UTILIZADOS FUNÇÃO

Obter informações sobre sua vida

Anamnese Semi Estruturada pregressa e aspectos do seu
desenvolvimento.

Observação de sinais e sintomas

Escalas e Testes Neuropsicológicos psicopatológicos relacionados aos
PROTEA-R-NV; VINELAND 3 SRS2; indicadores comportamentais, sociais e
Columbia (CMMS-3) adaptativos.

 Vida Acadêmica

De acordo com informações descritas pela escola através de relatório escolar e

pela entrevista com a genitora de Pedro Lukas, a criança ingressou na escola em maio
de 2021quando tinha 2 anos de idade; apresentando uma boa adaptação escolar; “É
carinhoso com os docentes e com os demais colegas de classe. Apresenta momentos
calmos e em outros momentos apresenta choro, principalmente quando contrariado.
Apresenta dificuldade na aprendizagem, na atenção, concentração e controle motor
fino, o que prejudica bastante seu grafismo, precisando sempre de maior estímulo e
acompanhamento docente. Quando realiza as atividades sem acompanhamento, não
alcança os objetivos propostos. “ Mantém uma boa socialização porém quando em
crise bate, grita e morde as outras crianças. Entretanto com a administração da
medicação prescrita pela médica diminuiu tais comportamentos.
  Escala de Responsividade Social, Segunda Edição (SRS-2)

A Escala de Responsividade Social, tem como objetivo mensurar sintomas

associados ao Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como a classificá-los em
níveis leves, moderados ou severos. Sua avaliação se faz de forma global e específica,
já que agrupa os sintomas em subcategorias (Escalas Compatíveis ao DSM-5 e Sub
escalas de Intervenção)..
Percepção Social – Mede a capacidade de reconhecer pistas sociais e lidar com
os aspectos de percepção do comportamento social recíproco;
Comunicação Social – Mede a capacidade de comunicação expressiva, lidando
com os aspectos motores do comportamento social recíproco. Esta categoria representa
os aspectos “motorizados” do comportamento.
Motivação Social – Refere-se ao grau em que as pessoas geralmente são
motivadas a se engajar em comportamento sócio interpessoal. Elementos de ansiedade
social, inibição e orientação empática estão incluídos entre esses itens.
Padrões Restritivos e Repetitivos – Encontra-se tanto nas subescalas de
intervenção quanto nas escalas compatíveis de DSM-5. Esta categoria mede a presença
de comportamentos estereotipados característicos de TEA e áreas de interesse muito
limitadas.
Comunicação e Interação Social - É uma das escalas compatíveis ao DSM-5 e é
uma medida global que se relaciona tanto à capacidade de reconhecer e interpretar
sinais sociais quanto à capacidade de motivação para o contato interpessoal social
expressivo. Ela avalia a reciprocidade socioemocional, comportamentos comunicativos
não verbais usados para interação social e capacidade de desenvolver, manter e
compreender relacionamentos.

PONTUAÇÃO VALOR DA INTERVALO DE

SUBCATEGORIAS
BRUTA NORMA CONFIANÇA
Percepção Social 8 52 50-58
Cognição Social 22 65 50-58

Motivação Social 19 63 54 - 62

Padrões Restritos e
27 67 52 - 60
Repetitivos
Comunicação e Interação
53 55 51 - 59
Social

Escore Total (50+10z) 112 65 ------

Conclusão: O resultado apresentou uma classificação de Escore T 65 (Nível Leve)
indicando prejuízos clinicamente significativos no comportamento social recíproco, os
quais podem interferir nas interações sociais cotidianas. Essas pontuações geralmente
são vistas em crianças com autismo leve e/ou alta funcionalidade.

 PROTEA-R-NV

Instrumento que sistematiza as entrevistas com os responsáveis e a observação

clinica do desenvolvimento infantil através de situações semiestruturadas de
brincadeiras, com o objetivo do rastreamento da presença de comportamentos inerentes
a sintomatologia do transtorno do espectro autista (TEA) em crianças em trono de 24 a
60 meses de idade especialmente aquelas não verbais com suspeita de TEA e outros
transtornos da comunicação. O material é composto por três eixos (1) Entrevista de
Anamnese (2) Protocolo de Avaliação Comportamental para crianças com suspeita de
TEA – Versão Não Verbal (PROTEA –R NV).

Pontuação Nota de Corte

14 < 9

*Os escores sugerem comprometimento na atenção compartilhada, (IAC), Resposta de

Atenção Compartilhada (RAC), Imitação (IM), Brincadeira Simbólica (BS), Movimentos
Repetitivos (MRC) que atendem os critérios previstos no Manual Diagnóstico e
Estatístico e Transtornos Mentais (DSM -5; APA- 2014)
  ESCALA DE MATURIDADE MENTAL COLUMBIA 3 (CMMS-3)

A CMMS-3 considera a maturidade mental com uma capacidade de raciocínio

geral, que permite pensar abstratamente, resolver problemas novos e encontrar padrões
em estímulos visuais, estando associada, ainda à capacidade de categorização e
abstração. Os resultados serão descritos abaixo:

Escore Bruto E. de Capacidade Escore Padrão Percentil Classificação

28 92 85 16 Médio inferior

 ESCALA DE COMPORTAMENTO ADAPTATIVO – VINELAND-3

É um instrumento utilizado mundialmente para avaliar o comportamento adaptativo

das pessoas desde o nascimento até a idade adulta (90 anos). O instrumento consiste
em uma entrevista semiestruturada em formato de questionário. A importância dessa
avaliação está relacionada a compreender as necessidades individuais de cada pessoa,
considerando os aspectos de toda a vida.

Pontuação
Percentil Nível Adaptativo
Padrão
Comunicação 82 18 Moderadamente Baixo
Atividade Básica de Vida Diária 78 12 Moderadamente Baixo
Socialização 47 97 Adequado
Habilidades Motoras 96 34 Adequado
Composto de Comportamento
109 54 Moderadamente Alto
Adaptativo
Domínio da Comunicação:
- Se relaciona a habilidade de atender, compreender e responder apropriadamente a
informação dada por outras pessoas.
- Utilizar palavras e sentenças para expressar-se verbalmente.
- Utilizar habilidades de leitura e escrita.

Domínio de Habilidades das Atividades Básicas de Vida Diária

- Ter auto-suficiência em tarefas como alimentar-se, vestir-se, tomar banho e ter cuidado
de saúde.
- Realizar tarefas domésticas como guardar o que utilizou, fazer trabalhos domésticos e
preparar alimentos.
- Utilizar conceitos numéricos na prática, incluindo, tempo, datas, dinheiro.
- Alcançar expectativas de comportamento adequado no ambiente escolar.

Domínio de Socialização

- Responder aos outros e relacionar-se com eles, incluindo manter amizades, preocupar-
se demonstrar adequação social e manter conversação.
- Envolver-se em atividades divertidas com os outros.
- Demonstrar controle comportamental e emocional em situações diversas envolvendo
outras pessoas.

Domínio e Habilidades Motoras

- Coordenação motora grossa: Habilidades físicas no uso das pernas e braços para
movimentos e coordenação no cotidiano.
- Coordenação motora fina: habilidades físicas no uso das mãos e dedos para manipular
objetos cotidianos.
Conclusão: Em relação aos domínios de comportamento adaptativo, Pedro Lukas
apresentou um resultado moderadamente alto indicando comportamento mal adaptado
nas áreas de obstinação, agressividade, teimosia, alteração no humor. Nos domínios de
Comunicação e Atividades Básicas da Vida Diária apresentou um resultado
moderadamente baixo indicando uma certa dificuldade de compreensão, assertividade
e flexibilidade em sua comunicação e linguagem. Assim como nas AVD,s uma certa
rigidez e desorganização no espaço e no seu ambiente. (tanto em casa quanto na
escola).

ANÁLISE

Nas análises iniciais das sessões foi pertinente observar a quantidade

significativa das vezes em que o examinando apresentava disposição em explorar todos
os brinquedos, porém em algumas sessões foi necessário a presença da mãe na sala
de atendimento. Em nenhum momento demonstrou inquietação ou agitação motora,
entretanto em alguns momentos apresentava movimentos repetitivos e utilizava os
brinquedos de forma disfuncional. Geralmente buscava a interação com a terapeuta e
aceitava as tarefas propostas em outros demonstrava baixa atenção compartilhada com
a terapeuta, havendo maior interesse pelo objeto ou brinquedo; tem muito interesse por
peças de encaixe (LEGO) e jogos de quebra-cabeças. Percebe-se também durante as
sessões que Pedro Lukas consegue identificar o próprio nome ao ser chamado. Quanto
ao aspecto da comunicação e linguagem: verbaliza e nomeia os objetos, conhece
formas e cores, e consegue formar frases, porém a sua fala é de difícil compreensão e
faz uso inadequado de algumas palavras (sem sentido ou fora do contexto). E ainda,
Apresenta falha na comunicação verbal funcional, tempo de resposta na finalização das
tarefas inadequados.
 Gosta de utilizar vários brinquedos ao mesmo tempo. (tempo reduzido de atenção
e concentração nas brincadeiras e tarefas propostas). Pouco interesse na utilização de
lápis de cor, giz de cera; Compreende ordens de comando, por exemplo: Sentar, levar,
Sair, etc.
Faz uso de óculos e quando manipula algum objeto ou brinquedo aproxima com
freqüência tais objetos muito próximos ao seu rosto, assim como durante os momentos
de escrita ou pintura mesmo com o papel posicionado de forma adequada entre a mesa
e a cadeira utilizada pelo Pedro Lukas; demonstrando com isso dificuldades na áreas de
processamento visuoespacial,

Características observadas na aplicação, análise e interpretação nas escalas e

protocolos aplicados:
 Quanto às habilidades sociais apresentou dificuldades na capacidade de
adaptação para socialização, apresentando falha na linguagem
expressiva;
 Dificuldade de compreensão dos comandos mais complexos, ou seja, que
exige repertório maior nos detalhes ou em alguma das tarefas propostas;
 Tempo de trabalho e de resposta com desempenho inferior;
 Dificuldade na flexibilidade cognitiva;
 Movimentos repetitivos;
 Baixa tolerância a frustração.
 Demonstra boa capacidade visomotora, utilizando os objetos e brinquedos
por certo período tempo coordenando o olhar com a manipulação gestual.
 Dificuldades nas áreas de processamento visuoespacial,
 ORIENTAÇÕES
- Criar um cronograma semanal de horários incluindo Avd’s. (Atividades de Vida
Diária); Sugiro aos pais organizar uma rotina e direcionar ações diárias afim de
desenvolver sua autonomia e estimulação para aquisição de novas habilidades;
Treinamento e Desenvolvimento das Habilidades Sociais; Participação efetiva de pais,
professores e demais profissionais; Avaliação e acompanhamento com Neuropsiquiatra;
Fonoaudióloga, Terapeuta Ocupacional e Psicóloga (Técnica Cognitivo
Comportamental); Inserção da criança em programa de inclusão escolar; Orientação
familiar.

- Reavaliação neuropsicológica após 1 ano de intervenção .

CONCLUSÃO
Os resultados obtidos numa avaliação neuropsicológica não se manterão
necessariamente, após algum tempo, na dependência de inúmeros fatores (recursos
pessoais, estresse relacionado a contexto especifico, intervenções terapêuticas, etc.).
Como em qualquer exame ou avaliação complementar, um diagnóstico definitivo pode
depender da interpretação pelo profissional responsável pelo caso de diversos outros
exames.
De acordo com a literatura especializada, no caso de crianças e adolescentes,
uma hipótese diagnóstica sugerida no momento da avaliação pode sofrer remissão
(melhora) parcial ou completa, manter-se ao longo do tempo (chama-se a isto de
“continuidade homotípica” ou modificar-se para um diagnóstico diferente, porém
relacionado (chama-se a isto de “continuidade heterotípica”).
A impressão diagnóstica apresentada abaixo resulta da conciliação de dados
obtidos a partir de quatro fontes: informações relatadas; questionários padronizados;
testes neuropsicológicos e observação clínica ao longo do exame.
 Foi observada alguma dificuldade na execução de tarefas, podendo estar
relacionados a padrões restritos e repetitivos de comportamentos e interesses;
apresentando um leve atraso global no desenvolvimento da linguagem

O presente laudo é sugestivo de Transtorno do Espectro Autista com Nível 1 de

Suporte - Cid 11 6A02.2 Transtorno do Espectro do Autismo sem prejuízo intelectual
(TDI) e com prejuízo na comunicação verbal funcional;

São Pedro da Aldeia, 30 de janeiro de 2024.

______________________________
Ana Paula Santos da Conceição
Psicóloga-CRP05/24259 – CPF 016.016.917/85
Neuropsicologia / Terapeuta Cognitivo Comportamental

*Esse documento traz informações sigilosa sobre o paciente avaliado, não cabendo a
psicóloga responsabilizar-se por seu uso após a entrega do laudo. ficando sob
responsabilidade dos profissionais que receberão tal documento resguardar o paciente,
divulgando apenas informações imprescindíveis para o caso em questão. Não pode ser
utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação do documento; A
análise isolada deste laudo não tem valor diagnóstico se não for avaliado em conjunto
com os dados clínicos epistemológicos, exames de neuroimagem e laboratoriais
adicionais ao paciente; Esse laudo psicológico de avaliação neuropsicológica tem
validade de 2 (dois) anos a partir da data de entrega.
**O presente laudo psicológico foi redigido conforme as diretrizes do Manual de
Elaboração de Documentos Escritos instituído pela Resolução CFP 007/2003,
respeitando todos os aspectos éticos e técnicos inerentes ao processo de Avaliação
Psicológica. Este documento é composto por 11 páginas, todas carimbadas e assinadas
pela psicóloga autora do documento.