Laudo Psicológico de Avaliação

Neuropsicológica

1.IDENTIFICAÇÃO DO PROFISSIONAL

Ana Paula Santos

Psicóloga
CRP05/24259 – Rio de Janeiro
ESPECIALIZAÇÃO Neuropsicologia

2.IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome: Kalleb Gorito Gonçalves da Silva

Data de Nascimento: 13/08/21 Idade: 2 anos e 4 meses
Escolaridade: ------
Dados da responsável informante: Carla Janaina Gorito Gonçalves da Silva
Filiação:
Mãe: Carla Janaina Gorito Gonçalves da Silva
Pai: José Geraldo da Silva Júnior Gonçalves
Inicio do Exame: 12/12/2023 Término do Exame: 23/01/24

3.MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO

Realizar Avaliação Neuropsicológica para investigação de diagnóstico de

Transtorno do Espectro do Autismo em virtude de alterações no comportamento
observadas pela família.

4.DESCRIÇÃO DA DEMANDA
4. DESCRIÇÃO DA DEMANDA

O presente documento é decorrente de avaliação neuropsicológica do menor

iniciada em dezembro de 2023. A criança foi avaliada pela psicóloga Ana Paula
Santos da Conceição - CRP 05/24259 com a participação dos responsáveis.

A mãe levou a criança para avaliação neuropsicológica por demanda

espontânea. A mãe relatou que desde a gestação começou a apresentar
complicações gestacionais e percebia que o bebê não mexia com muita freqüência. A
mãe realizou o pré-natal e o parto foi cesárea com 35 semanas devido as
complicações de pré-eclampsia e por Kalleb ter apresentado na USG circular de
cordão com 2 voltas no pescoço.
 Ao nascer precisou ficar internado por ter apresentado problemas nos pulmões.
Quanto ao desenvolvimento nasceu pesando 3 kq e com 44 cm de altura. Firmou a
cabeça com 6 meses. Sentou sozinho com 1 ano de idade. Andou com quase 2 anos
de idade; Atualmente caminha na ponta dos pés, balança-se ao andar, apresenta
desequilíbrio, dependendo da textura apresenta dificuldades em manipular sabonete
em barra e slime.
Dependente da mãe para atividades de autocuidado e higiene pessoal. Faz
uso de fraldas. Não verbaliza, apenas faz uso de poucas palavras soltas e
eventualmente como, por exemplo: “mamãe” e “papai”. Não atende quando chamado
pelo próprio nome. Quanto ao sono a mãe informou que Kalleb dorme pouco e tem o
sono muito agitado, acordando varias vezes à noite. Dorme no mesmo quarto com os
pais e na mesma cama ou colchonete ao lado da cama. Quanto ao seu histórico
clínico teve pneumonia 4 vezes e tem asma e apresenta vômitos freqüentes.
Há casos na família de distúrbios psiquiátricos e neurológicos (tios e avós
maternos). Os irmãos apresentam dificuldades na aprendizagem. Incluindo neste
histórico, os primos paternos e um dos irmãos (Heydrian) apresentando TEA.
(Transtorno Espectro Autista). Quanto ao aspecto social evita manter contato com
outras pessoas; evita grupos de pessoas e ainda possui hipersensibilidade a ruídos e
barulhos. O sorriso é espontâneo somente com pessoas da sua convivência e não
tem variação da expressão facial. Apego excessivo pela mãe. O ambiente familiar é
tranqüilo, não havendo conflitos intensos entre os pais e seus irmãos. Vale ressaltar
que Kalleb convive com seus pais e mais 2 irmãos.
Quanto a sua rotina, a mãe esta buscando estabelecer com mais freqüência os
horários das tarefas em casa. Não gosta de brinquedos, prefere brincar com objetos e
coisas aleatórias. (tampa de panelas, tampinhas de garrafa, pregadores). Alinha e
empilha os brinquedos. Não gosta do sabonete em barra encostando na pele e nem
que coloquem a mão em sua cabeça para lavar os cabelos. Não tem muita
sensibilidade à dor, o choro vem mais pelo susto de algum tombo, como por exemplo.
Quanto a alimentação apresenta Seletividade Alimentar: Não come carnes vermelhas,
não gosta de comidas úmidas, nem líquidas ou pastosas.
Quando contrariado se joga no chão e grita. Quanto ao contato visual não fixa
o olhar, desvia o olhar com freqüência e o seu olhar é “vazio e sem vida”.
 5.HISTORICO GESTACIONAL, PARTO E DESENVOLVIMENTO
4. ANAMNESE
SIM NÃO
Complicações Gestacionais (Infecções Urinárias, Anemia, Hipertensão
Arterial e Pré-eclampsia) X

Complicações no parto ou puepério (Circular de Cordão Umbilical)

X
Prematuridade (35 semanas)
X
Atrasos nos marcos do desenvolvimento motor
X
Atraso nos marcos do desenvolvimento da linguagem
X
Histórico de Convulsões ou Transtorno Convulsivo
X
Histórico de infecções do Sistema Nervoso Central
X
Padrão de sono significativamente alterado (
X
Hábitos alimentares restritivos ou pouco usuais.
X
Dificuldade de acuidade visual
X
Dificuldade de acuidade auditiva
X
.
 HISTÓRICO DE INTERVENÇÕES
5.PROCEDIMENTOS
HISTÓRICO ATUAIS
UTILIZADOS
PATOLÓGICA PREGRESSA
.Encaminhamento
Nâo há para Fonoaudióloga, a pedido d médico.

 Anamnese

Nessa entrevista levantaram-se dados a respeito do histórico de desenvolvimento

do Kalleb bem como sua história clínica e a queixa que levaram à procura pela
avaliação neuropsicológica.

INSTUMENTOS UTILIZADOS FUNÇÃO

Obter informações sobre sua vida

Anamnese Semi Estruturada pregressa e aspectos do seu
desenvolvimento.

Observação de sinais e sintomas

Escalas e Testes Neuropsicológicos psicopatológicos relacionados aos
CARS, ATEC, M-CHAT indicadores comportamentais, sociais e
adaptativos.

 Vida Acadêmica

Segundo informações obtidas pela mãe, à criança não freqüenta a creche. Informou
que estará aguardando o parecer da equipe multiprofissional para um possível
diagnostico afim de que a partir daí possa tomar as condutas adequadas para que haja
um suporte e apoio pedagógico adequados á demanda da criança dentro do contexto
escolar.

 Resultados das Escalas

De acordo com os protocolos adotados, Kalleb obteve pontuação positiva para o

diagnóstico da TEA nas escalas CARS-BR, M-Chat, ATEC e PROTEA-R-NV
  CARS

Escore Negativo
Escore positivo para as
Escore Obtido para a hipótese
hipóteses diagnósticas
diagnóstica

32 <30 Soma >30

 ATEC (Autism Tratament Evolution Checklist)

Essa escala serve para medir a eficácia dos tratamentos utilizados no autismo.
Envolve áreas da Comunicação, Sociabilidade, Consciência sensorial, Saúde
física/comportamentos e Contato Visual.
Escore Negativo Escore positivo para as
Escore Obtido
para a hipótese diagnóstica hipóteses diagnósticas

46 <30 Soma >30

 M-CHAT (Modified Checklist for Autism in Toddlers)

Essa ferramenta permite levantar um determinado risco elevado do autismo e ajuda a

identificar o TEA precocemente.
As áreas avaliadas são: Relações Pessoais: (Interação, Sensibilidade e resposta
auditiva; comunicação verbal e não verbal, imaginação/repertório, compreensão).
Comportamento (Imitação, Uso Corporal, Nível de Atividade, Uso de objetos, Atenção).

Resultado Obtido

17 pontos (Risco Alto para TEA)

PROTEA-R-NV

Instrumento que sistematiza as entrevistas com os responsáveis e a observação

clinica do desenvolvimento infantil através de situações semi-estruturadas de
brincadeiras, com o objetivo do rastreamento da presença de comportamentos inerentes
a sintomatologia do transtorno do espectro autista (TEA) em crianças em trono de 24 a
60 meses de idade especialmente aquelas não verbais com suspeita de TEA e outros
transtornos da comunicação. O material é composto por três eixos (1) Entrevista de
Anamnese (2) Protocolo de Avaliação Comportamental para crianças com suspeita de
TEA – Versão Não Verbal (PROTEA –R NV).

Pontuação Nota de Corte

16 <9

*Os escores sugerem comprometimento na atenção compartilhada, (IAC), Resposta de

Atenção Compartilhada (RAC), Imitação (IM), Brincadeira Simbólica (BS), Movimentos
Repetitivos (MRC) que atendem os critérios previstos no Manual Diagnóstico e
Estatístico e Transtornos Mentais (DSM -5; APA- 2014)
 6.ANÁLISE

Nas análises iniciais das sessões foi pertinente observar a quantidade

significativa das vezes em que o examinando apresentava disposição em explorar todos
os brinquedos, porém em algumas sessões foi necessário a presença da mãe na sala
de atendimento. Em nenhum momento demonstrou inquietação ou agitação motora,
entretanto em alguns momentos apresentava movimentos repetitivos e utilizava os
brinquedos de forma disfuncional. Demonstrou baixa atenção compartilhada com a
terapeuta, havendo maior interesse pelo objeto ou brinquedo.
Percebe-se também durante as sessões que não há expressão facial ou
reconhecimento de suas emoções, Porém demonstrou ser uma criança amorosa e
carinhosa. Organizava e guardava os brinquedos após o término das atividades.
Consegue manter focado e concentrado por longo tempo com um único objeto ou
brinquedo.
Pouco interesse na utilização de lápis de cor, giz de cera; Mesmo não sabendo
expressar-se verbalmente, obedece a ordens de comandos simples, por exemplo:
sentar, levar, sair, guardar, etc.

Características observadas na aplicação, análise e interpretação nas escalas e

protocolos aplicados:
 Quanto às habilidades sociais apresentou dificuldades na capacidade de
adaptação para socialização, apresentando falha na linguagem
expressiva; Hipersensibilidade a ruídos e barulhos.
 Na linguagem Kalleb apresentou resultados abaixo do previsto para a sua
idade, tanto no que diz respeito à expressão, quanto a compreensão
(comportamento ouvinte e falante). Durante as sessões emitia sons
isolados, caracterizando formação de balbucios.
 Dificuldade de compreensão dos comandos mais complexos, ou seja, que
exige repertório maior nos detalhe ou em alguma das tarefas propostas;
 Movimentos repetitivos;
 Baixa tolerância a frustração.
 Ausência de aproximações espontâneas;
 Excitação motora;
 Resistência a mudança; dificuldades em aceitar fatos que alterem a sua
rotina referente a lugares, no vestuário e na alimentação
 Não consegue fixar o olhar, desviando com freqüência;
 Não tem interesse por outras crianças;
 Necessidade de estimulação para a finalização das atividades.

ORIENTAÇÕES
 Criar um cronograma semanal de horários incluindo Avd’s. (Atividades de
Vida Diária); Sugiro aos pais organizar uma rotina e direcionar ações
diárias a fim de desenvolver sua autonomia e estimulação para aquisição
de novas habilidades;
 Treinamento e Desenvolvimento das Habilidades Socais e Emocionais ;
Percepção do Próprio Eu; Percepção Social; Participação efetiva de pais,
professores e demais profissionais;
 Avaliação e acompanhamento com Neuropsiquiatra; Fonoaudióloga,
(Linguagem e Comunicação Alternativa) Terapeuta Ocupacional
(Integração Sensorial, Autonomia e AVD,S); Psicomotricista e Psicóloga
(Técnica Cognitivo Comportamental);
 Inserção da criança em programa de inclusão escolar;
 Orientação familiar.
 - Reavaliação neuropsicológica após 1 ano de intervenção .

CONCLUSÃO

Os resultados obtidos numa avaliação neuropsicológica não se manterão

necessariamente, após algum tempo, na dependência de inúmeros fatores (recursos
pessoais, estresse relacionado a contexto especifico, intervenções terapêuticas, etc.).
Como em qualquer exame ou avaliação complementar, um diagnóstico definitivo pode
depender da interpretação pelo profissional responsável pelo caso de diversos outros
exames.
De acordo com a literatura especializada, no caso de crianças e adolescentes,
uma hipótese diagnóstica sugerida no momento da avaliação pode sofrer remissão
(melhora) parcial ou completa, manter-se ao longo do tempo (chama-se a isto de
“continuidade homotípica” ou modificar-se para um diagnóstico diferente, porém
relacionado (chama-se a isto de “continuidade heterotípica”).
A impressão diagnóstica apresentada abaixo resulta da conciliação de dados
obtidos a partir de quatro fontes: informações relatadas; questionários padronizados;
testes neuropsicológicos e observação clínica ao longo do exame.

Foi observada alguma dificuldade na execução de tarefas, podendo estar

relacionados a padrões restritos e repetitivos de comportamentos e interesses;
apresentando um moderado atraso global no desenvolvimento motor e da linguagem

O presente laudo é sugestivo de Transtorno do Espectro Autista sem Transtorno

do Desenvolvimento Intelectual e com Prejuízo da Linguagem Funcional – (Nível 2 de
Suporte ) - CID 11 – 6A02.2.
 São Pedro da Aldeia, 30 de janeiro de 2024.

______________________________
Ana Paula Santos da Conceição
Psicóloga-CRP05/24259 – CPF 016.016.917/85
Neuropsicologia / Terapeuta Cognitivo Comportamental

*Esse documento traz informações sigilosa sobre o paciente avaliado, não cabendo a
psicóloga responsabilizar-se por seu uso após a entrega do laudo. Ficando sob
responsabilidade dos profissionais que receberão tal documento resguardar o paciente,
divulgando apenas informações imprescindíveis para o caso em questão. Não pode ser
utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação do documento; A
análise isolada deste laudo não tem valor diagnóstico se não for avaliado em conjunto
com os dados clínicos epistemológicos, exames de neuroimagem e laboratoriais
adicionais ao paciente; Esse laudo psicológico de avaliação neuropsicológica tem
validade de 2 (dois) anos a partir da data de entrega.
**O presente laudo psicológico foi redigido conforme as diretrizes do Manual de
Elaboração de Documentos Escritos instituído pela Resolução CFP 007/2003,
respeitando todos os aspectos éticos e técnicos inerentes ao processo de Avaliação
Psicológica. Este documento é composto por 10 páginas, todas carimbadas e assinadas
pela psicóloga autora do documento.