TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO / ANAMNESE

1- DADOS PESSOAIS

Nome:_________________________________________________________________________

Endereço:_______________________________________________________________________
nº___________________, complemento _______________, bairro _______________________,
cidade _________________________________________________________________________
estado _________ CEP:___________________, profissão ________________________________

Nasc.:____/____/____, CPF: __________________________ RG: _________________________.

Celular: (__) _________________________ Telefone: (__) ______________________________

E-mail: _________________________________________________________________________

Nome de contato de emergência:____________________________________________

Telefone: (__) _______________________ Relação: ____________________________________

Como soube do meu trabalho? _____________________________________________________

Desde já autorizo NOME DA SUA EMPRESA E CLASSIFICAÇÃO, inscrita no CNPJ (NUMERO

DO SEU) com sede (COLOQUE SEU ENDEREÇO COMPLETO), por meio dos seus profissionais
parceiros/empregados a realizarem o procedimento de extensão de cílios na modalidade:

 CLÁSSICO  HÍBRIO

 VOLUUME RUSSO  MEGA VOLUME

O qual pagarei a quantia de ____________________________________________________

Profissional responsável pelo trabalho: _______________________________________________

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 2- ANAMNESE

ATENÇÃO!!!! RESPONDA A ANAMNESE COM SINCERIDADE, CASO TENHA DÚVIDAS DEVERÁ QUESTIONAR O
PROFISSIONAL.

1- Você já fez extensão de cílios antes? ______________ A quanto tempo? ________________________

2-Possui algum tipo de alergia? _____________ A que? _________________________________________

3-Tem alergia de esmalte? ____________________________________________________________

4-Possui algum tipo de doença neurológica? (Depressão, epilepsia, claustrofobia, etc) ___________
Qual? ____________________________________________________________________________

5- Faz uso de algum medicamento? (Quais?) ______________________________________________

6- Você possui blefarite? (Inflamação nas pálpebras) ___________________________________________

7- Possui alguma doença ocular? (Glaucoma, catarata, conjuntivite, síndrome do olho seco, olhos
sensíveis) ______________________________________________________________________________

8-Está em tratamento oncológico? _______________________________________________________

9-Fez alguma cirurgia na região dos olhos nos últimos 6 meses? __________________________________

10- Usa lentes de contato ou óculos? ________________________________________________________

11- Usou Latisse® ou qualquer outro produto de crescimento dos cílios? ___________________________

12- Já fez o procedimento de Lash Lifting _______________________________________________

13-Possui alguma doença na pele? (Psoriase, herpes, rosácea, etc) ________________________________

14-Possui alguma doença endócrina? (Diabetes, hiper/hipotiroidismo)? ___________________________

15-Está atualmente em algum tratamento de saúde? ___________________________________________

16- Está fazendo tratamento facial? _________________________________________________________

17- Faz uso de produto para rejuvenescimento? ___________________________________________

18-Está grávida ou amamentando? _____________ A quanto tempo? _____________________________

19-Em que posição costuma dormir? ______________________________________________________

20-Sente seu cabelo crescer rápido, lento ou normal? __________________________________________

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21-Pratica algum esporte? (Se sim, quais?)____________________________________________________

22-Sente sua pele e cabelo seca/mista/oleosa?________________________________________________

23-Com qual frequência costuma lavar os cabelos?_____________________________________________

24- Fico exposta (o) a algum tipo de vapor diariamente? _______________________________________

25- É fumante? ______________________________________________________________________

26-Existe alguma informação que julgue importante informar antes do procedimento? ______________

___________________________________________________________________________________

27- Tem alguma dúvida que não foi esclarecida? ______________________________________________

Observações do profissional:

__________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

3- RECOMENDAÇÕES IMPORTANTES PARA O CLIENTE

A) Antes do procedimento

- É necessário que a (o) cliente esteja com os cílios e área dos olhos limpos sem resquício de
maquiagem.

- Não usar máscara de cílios por um período de 48h anterior ao procedimento.

- Não poderá ter realizado Permanente de Cílios (Lash Lifting) nos últimos 30 dias.

- É fundamental que a (o) cliente esteja saudável e em especial na região dos olhos no dia do
procedimento.

- Se tiver qualquer sintoma de gripe deverá adiar o procedimento, em decorrência dessa pandemia
do COVID-19.

B) Durante o procedimento

- Durante todo o procedimento deverá manter os olhos fechados e sem conversar.

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- Poderá ocorrer irritação como ardência, vermelhidão e coceira nos olhos se a (o) cliente abrir os
olhos antes da ordem da profissional ou ficar conversando no decorrer do procedimento.

-O procedimento é lento e poderá durar até quatro horas dependendo da técnica a ser aplicada.

- Durante esse período não poderá se levantar e nem mexer no celular.

- Não deverá trazer acompanhantes.

C) Após o procedimento

‐ É PROIBIDO molhar, ter contato com vapor, tocar ou escovar os cílios no período de 24h após a
aplicação.

‐ Mesmo após as primeiras 24hs, não deverá utilizar vapor quente tais como sauna, secador de
cabelos, e ainda fumaça inclusive de cigarro, pois os cílios poderão ser danificados.

- Em todo tempo deve evitar qualquer tipo de atrito com os cílios (exemplo: coçar os olhos e dormir
com o rosto em contato direto com o travesseiro).

- Evitar lacrimejar, suor excessivo, piscina e água do mar.

‐ Não é permitido a utilização de máscara de cílios, delineador em gel e curvex.

‐ Não utilizar loção demaquilante bifásico, cremes oleosos e/ou ácidos (peeling)na região dos olhos.

- Para remover maquiagem pesada pode-se utilizar Água Micelar ou lenços umedecidos para recém-
nascidos, sempre poupando os cílios.

‐ É indicado lavar as extensões diariamente com Shampoo Neutro de bebê ou outro específico para
pálpebras e olhos.

- Colocar uma medida do Shampoo na mão e aplicar nas extensões, lavar as extensões no sentido do
crescimento dos fios com auxílio dos dedos ou pincel macio, enxaguar com água fria abundante,
secar apenas pressionando com papel absorvente ou toalha macia e escovar com a escovinha de
cílios.

‐ Sempre deve lavar os cabelos com o pescoço inclinado para trás, assim evitará que caia shampoo e
condicionador tenha contato com os cílios.

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4- ADVERTÊNCIAS GERAIS

‐ Se houver sensibilidade, irritação, inflamação nos olhos e ao redor, é necessário retirar os

cílios e deve comunicar imediatamente o profissional responsável pelo procedimento.

‐ Não retirar os fios em casa, é necessário removê‐los com removedor específico com auxílio
da profissional.

‐ É normal cair até 5 fios por dia, sendo assim é necessário fazer manutenção a cada 15 -20
dias para manter os cílios sempre volumosos.

‐ Se retornar para as manutenções com menos de 50% fios de cada olho e/ou após 30 dias
do primeiro procedimento ou da última manutenção será necessário fazer uma nova
aplicação.

- Fica advertida (o) que a durabilidade das extensões podem variar de individuo para
individuo, respeitando a fase de crescimento de cada fio, e os cuidados que deverei ter para
uma melhor durabilidade.

- Entendo que é minha responsabilidade avisar o profissional caso haja a necessidade de

antecipar a data de manutenção para que a quantidade mínima 50% de extensões exigida
ainda esteja aderida aos fios naturais.

- Foi me explicado todas as condições de saúde e psicológicas que se enquadram como

contra indicações para o procedimento e tenho ciência de não fazer parte de nenhuma
dessas contra indicações me considerando apta para a realização do procedimento.

- Tenho conhecimento que o adesivo utilizado no procedimento contém na sua formulação o

cianoacrilato e que essa substancia pode causar alergias, assim assumo todos os riscos em
relação a possíveis reações da minha pele.

- A profissional não será responsável por problemas causados por negligencia do cliente.

- O cliente está ciente que alguns cílios poderão cair juntos as extensões devido a fase de
crescimento dos mesmos, sendo que se não houver falhas na raiz, entendo que esse é um
processo normal do organismo.

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5- TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

O procedimento que irei me submeter foi totalmente explicado, de forma que entendo
perfeitamente todas as advertências e riscos inerentes. Estou consciente e de acordo com
sua realização, assumindo cada um dos eventuais riscos e complicações que podem ocorrer
por ocasião do procedimento. Foram-me esclarecidos detalhadamente todos os cuidados
que devo seguir a fim de evitar complicações. Foi-me dada ampla oportunidade de
esclarecer todas as minhas dúvidas, sendo elas respondidas satisfatoriamente, isentando a
profissional de responsabilidade por qualquer dano que possam ocorrer, sejam eles
materiais ou morais.

o AUTORIZO o uso de minha imagem para efeito de didáticos, documentação e

propaganda sem qualquer contra prestação nesse sentido.

o NÃO AUTORIZO o uso de minha imagem para efeito de didáticos,

documentação e propaganda sem qualquer contra prestação nesse sentido.

Li atentamente todo conteúdo desse termo compreendi integralmente, não restando

dúvidas. Assim autorizo a realização do procedimento previamente contratado, acima
mencionado. Declaro que recebi em papel impresso todas as orientações complementares,
contendo os cuidados após o procedimento, as recomendações e as advertências, todas
esclarecidas detalhadamente.

Para dirimir quaisquer controvérsias oriundas do presente contrato, as partes elegem o foro
da Comarca de Lagarto/SE.

_______/_______/________.

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PROFISSIONAL PARCEIRO/ CLIENTE
SALÃO-PARCEIRO