(Bianca, Marcelle, Carlos, Rebeca e Willian – 2° bimestre)

Cicatrização de feridas: fases e fatores de influência:

Quando falamos em cicatrização o conceito

é muito claro, sendo um processo de reparo
celular. Porém quando falamos de reparo devemos
entender que ocorre uma mudança tecidual e que
aquele tecido que agora irá ser modificado não
será́ exatamente igual ao tecido originário. Para
chegarmos no reparo tecidual precisamos de
várias fases diferentes, para que essas fases
ocorram de forma perfeita e esse reparo seja mais
próximo possível do tecido originário.

Definição: a cicatrização é um processo complexo

que envolve mecanismos celulares, moleculares, e
bioquímicos, visando a restauração da função e
estruturas normais dos tecidos. Envolve três
etapas básicas, fase inflamatória, fase
proliferativa, e fase da maturação.

Tem grande capacidade de regeneração epitélio, fígado e ossos!

Cura da Ferida:
• O processo cicatricial = eventos moleculares + eventos celulares – restauração do tecido
lesado.
• Início: extravasamento do plasma, com a coagulação e agregação plaquetária (a água
liberada no momento da lesão é o plasma).
• “Final”: reepitelização e remodelagem do tecido lesado – restaurar a funcionalidade tecidual.

Fases da cicatrização:
• Fase inicial: hemostasia e inflamação.
• Fase proliferativa: fibroplasia, neoangiogenese (formação de novos vasos para que
estimule novamente a formação de colágeno), epitelização (mudança do tecido).
• Fase tardia: remodelação.
Fase inflamatória:
• Fase trombocitica: ocorre uma grande agregação plaquetária formando o trombo. O
principal objetivo da formação do trombo é que caso você for ferido você não morra
sangrando, então na formação de trombo temos agregação plaquetária, onde precisamos
ter a cascata de coagulação ativa para que as plaquetas juntas com o fator 8 e o fator 5
consiga formar um trombo plaquetário para pararmos de sangrar.
• Fase granulocitica: fagocitose de bactérias (formação de pus).
• Fase macrofásica: quando ocorre a ativação do processo cicatricial: macrófago.
Quando falamos de fase granulocitica e macrofásica são duas fases que estão trabalhando juntas.
Pois se temos granulócitos precisamos de macrófagos para fazer o englobamento. Os macrófagos
irão levar a apoptose celular tentando matar a bactéria que está ali.
• Sinais clínicos: Hiperemia, calor, edema e dor (olhando a cicatriz do lado externo).

Essas fases não ocorrem separadamente, elas ocorrem intermediadas, uma em sequência da
outra. Não dá para saber certamente quando termina uma fase e inicia a outra, mas tem
características especificas.

Fase proliferativa (fibroblática ou de granulação): é a formação do início do tecido de colágeno.

• Principais funções (angiogênese, síntese de colágeno e proliferação, contração das bordas
e início de epitelização).
• Macrófagos, fibroblastos, células endoteliais e os queratinócitos: são as principais células
neste processo pois, o macrófago está terminando o processo anterior de fagocitose, a
células endoteliais e os queratinócitos estão formando um novo epitélio e os fibroblastos
iniciam a formação de colágeno e a retração da ferida.
• Principal característica desta fase proliferativa é a formação de um tecido novo, vermelho
vivo, de aspecto granuloso (brotos capilares), composto de capilares e colágeno.

Fase de maturação (Reparadora ou Remodeladora): caracterizada como a fase mais longa da

cicatrização. Pois é a fase em que irá “refazer” o tecido.
• É a última e mais prolongada fase de cicatrização.
• Principais funções: é a fase em que ocorre a maior deposição de colágeno na ferida;
Diminuição da capilarização (pois não precisa mais de grande quantidade de sangue nessa
ferida); surgem os miofibroblastos (mio = musculo, fibro = fibras, blastos = células que estão
fazendo o processo de cicatrização, sendo assim fazem a retrações da ferida).
• Porém por ser a fase mais longa é onde ocorre as maiores complicações principalmente as
quelóides, cicatrizes hipertróficas ou muito finas e friáveis e as hipercromias.

Conforme o gráfico: se
pensarmos por uma escala de
dias iniciamos com a fase
inflamatória, seguida de uma
queda gradual. Quando iniciamos
a fase proliferativa a inflamatória
ainda está em processo, sendo
assim ainda temos a coagulação,
ativação do trombo plaquetário.
Na fase proliferativa ainda temos
a fibroplasia, angiogênese,
reepitelização de um colágeno
ainda imaturo. Chegando no
ápice do processo de proliferação
inicia-se a mudança desse
colágeno, onde o colágeno imaturo passa por um colágeno de alta resistência do tipo 1 para o tipo
2.
Portanto, o processo inicia com a lesão em seguida a inflamação, proliferação e matriz de
remodelação e termina até mais ou menos 300 dias. Uma cicatriz para estar madura ela leva em
torno de 6 meses a 1 ano, porque ocorre todo esse processo de mudança no tecido celular.

Existem biografias que ao invés de usar 3 fases usam 4 fases, mas são as mesmas só subdividem.

Logo na escala de tempo das quatro fases da cicatrização e os muitos outros processos que
ocorrem em cada fase em que qualquer desvio de normalidade nestes processos, pode acarretar
demora na cicatrização e consequentemente à formação de cicatriz.

Se pensarmos em uma questão

mais microscópica, nós temos a
lesão, a angiogênese (uma alta
quantidade de formação de
capilares sanguíneos), iniciando
o processo de cicatrização onde
as novas células ocupam este
espaço e fazem o fechamento da
ferida. Porém é importante
compreender que o reparo
tecidual é diferente da
regeneração, então se olharmos
as células onde não houve a
lesão e olhar as células onde
houve lesão elas serão
semelhantes, mas não iguais. (^ imagem parecida com o slide ^)

E nas fases que ocorrem a alteração processo cicatricial, ou seja, na fase 2, que é a fase de
angiogênese onde está iniciando o processo cicatricial e temos uma infecção que a fase
granulocítica não conseguiu resolver provavelmente está fase de granulação com formação de pus
na ferida operatória vai interferir no processo final de cicatrização, onde esse processo pode ficar
mais lento ou o resultado final desta reparação será pior.

Reparo e formação da cicatriz de uma cicatriz normal:

A fase de cicatrização se inicia logo após do final da cirurgia, com o término do processo cirúrgico,
limpeza da ferida, já é considerado a primeira fase de cicatrização. com 1 mês percebemos que
ainda existe uma grande quantidade de hiperemia (cicatriz avermelhada), com 3 meses há uma
mudança do tecido, então a angiogênese diminui e aumenta a quantidade de colágeno, ou seja, a
cicatriz vai ficando mais branca. Com 1 ano temos o resultado que esperamos.
• 6-12 semanas – cicatriz rósea (ferida imatura).
• 12-15 meses – remodelamento.
• cicatriz madura – macia, branca, plana.
Feridas e Curativos: as feridas são classificadas em:
• Limpas: aquela que ocorre a lesão e em menos de 6 a 8h já temos um processo de início da
cicatrização seja ele por um ponto, uma sutura ou por um curativo.
• Limpas contaminadas: aquelas que não sofreram nenhum processo de limpeza, cuidado e
ficaram expostas por mais de 6-8h. outro fator que entra como ferida limpa contaminada é
aqueles pacientes que usaram alguma outra substância no local da ferida exemplo: café,
pasta de dente, açúcar, babosa. Pode ser uma contaminação visível ou não.
• Cicatrização primária;
• Cicatrização secundária;
• Contaminadas: aquela que você presume que ocorreu a colonização naquele tecido.
• Infectadas: já passaram pela fase de contaminação e existe coleção purulenta naquela
cicatriz;

Exemplos: cicatriz com mais de 8h, onde a pessoa não colocou nenhuma substância na lesão,
mas a pessoa mora no sítio e vai no dia seguinte para suturar é considerado uma cicatriz
contaminada.
Já as limpas quando a pessoa lesiona o tecido na hora e vai para o hospital para suturar,
isso é uma ferida limpa. Limpa contaminada a pessoa tem um corte e colocou açúcar e foi para o
hospital ou quando a pessoa se cortou e umas 6-7hs procurou o hospital e essa ferida ficou aberta
esse tempo todo então é uma limpa contaminada.
As contaminadas têm o corte a mais de 8h e começou a ter uma pequena formação de pus,
com aspecto meio purulento, mas ainda não tem a coleção de pus. A infectada a pessoa se cortou
a dias atras 7-8 dias e a pessoa procurou o hospital já com a coleção purulenta, ou seja, uma
grande quantidade de pus nessa cicatriz.

Classificação das feridas (Resolução 501/2015):

• Ferida limpa – aquela produzida voluntariamente no ato cirúrgico, em local passível de
assepsia ideal e condições apropriadas, não contendo microrganismos patogênicos.
• Ferida contaminada ou suja – ocorrida com tempo maior que 6 horas entre o trauma e o
atendimento, sem sinal de infecção.
• Ferida infectada – são aquelas em que houve a proliferação de microrganismos, levando a
um processo infeccioso, de início localizado, mas que pode sob determinadas condições,
estender-se aos tecidos vizinhos, formar novos focos a distância ou generalizar-se por todo
o organismo.
É importante a assepsia e antissepsia para diminuir a carga de microrganismos, por
isso ao chegar no hospital é feito a lavagem com a buchinha, pois se temos uma grande
colônia bacteriana maior a chance de infecção naquele local e a partir do momento que é
feito a lavagem diminui a quantidade de colônias, menor chance a longo prazo de ter a
infecção. Antissepsia e assepsia são combinações, uma é feito a paralisia do microrganismo
e a outra induz a morte do microrganismo diminuindo a sua carga.
Cicatrização das feridas: Tipos de cicatrização das feridas:

1° intenção: cicatrização primária – mínimo de perda tecidual; resposta

inflamatória rápida; reduz incidência de complicações; bordas
regulares unidas por suturas; cicatriz com menor índice de defeitos. Ex:
criança que caiu se cortou e precisa de sutura. Cicatriz limpa.
Cuidados: manter oclusão por 24hs (ainda estamos na fase
inflamatória e não temos a reaproximação com vedação completa de tecido, então se por exemplo
tomar banho e deixar a água com a sujeira do meu corpo cair sob a ferida ela consegue penetrar
dentro da ferida operatória); depois das 24hs onde a ferida começa ficar mais seca já não há
necessidade de curativo, pois já ocorre a vedação total das bordas sendo necessário somente lavar
e secar com toalha limpa.
A primeira coisa quando pensamos em uma cicatrização de 1º intenção que vai ocorrer
através de uma sutura cirúrgica é que ela só pode ocorrer nas primeiras 6h de procedimento. A
primeira coisa que irá perguntar é qual o horário que a pessoa se machucou, se caso falar que se
machucou a 10h atrás irá fazer o curativo, mas não irá realizar sutura, porque se temos uma lesão
que já tem mais de 6-8h e ela estava exposta ela é uma limpa contaminada e se fechar ela
provavelmente não tem mais capacidade de adesão das bordas. Se não pode mais suturar
acontece a cicatrização de 2º intenção.

2° intenção: cicatrização secundária – é consequência de

complicações; grande perda tecidual ou infecções; período
cicatricial mais prolongado devido a resposta inflamatória intensa
(edema) onde não consegue realizar o fechamento); maior
incidência de defeitos cicatriciais (cicatriz hipertrófica, queloide); não
há possibilidade de aproximação das bordas (infecção pressão abdominal, necrose).
Exemplo: escaras/ úlcera de pressão, essa cicatrização é aquela que vai acontecer de
“dentro para fora”, onde começa a formar tecido de granulação de deposito na base da cicatriz,
esse tecido de granulação tem coloração avermelhada. Limpa contaminada.
Cuidados: limpeza diária com SF + manter úmida com gaze, no caso de escara/ úlcera de
pressão usa-se placa de Rayon. Não precisa obrigatoriamente usar antibiótico pois não está
infectada.

Fechamento primário retardado: é por exemplo uma cicatriz que foi

fechada por forma cirúrgica, mas ela infectou, abriu e não fecha mais.
Onde é feito o fechamento primário, mas não respondeu bem por
infecção, mas tem outros fatores que interferem nesse fechamento
primário. Em outras palavras é a forma de tratar feridas que não
podem ser fechadas primariamente por suturas. Exemplo: infecção
local. Neste caso se espera uma cicatrização de 2º intenção, deixando essa ferida cicatrizar de
forma mais lenta ou pode ser feito a revitalização das bordas, ou seja, você volta com esse paciente
para o centro cirúrgico arranca as bordas e revitaliza o tecido, tira a maior quantidade de tecido
infectado ou necrosado e tenta novamente a aproximação. A reaproximação das bordas vai
depender do que levou a complicação do fechamento primário retardado por exemplo se isso abriu
porque era um paciente desnutrido, tabagista, que não teve uma quantidade de colágeno suficiente,
não adianta levar para o centro cirúrgico pois vai acontecer a mesma complicação da primeira vez.
Porém se eu tenho um paciente que abriu, porque contaminou e tinha pus, pode tratar a infecção
e tentar a reaproximar porque tratou o problema causador da deiscência da ferida operatória.
Explicação da imagem acima: Se eu penso em uma incisão limpa, fiz uma sutura inicial, fiz a
aproximação das bordas, eu criei ali uma aproximação, facilitando o processo de cicatrização. já
em uma cicatrização de 2º intenção, temos uma ferida aberta normalmente irregular, inicia o
processo de granulação (formação de tecido), que vai ocorrer da base até a borda da ferida, até a
epitelização completa. No caso da cicatrização de 3º intenção ou primaria retardada, eu tinha uma
ferida, comecei a fecha-la ou pela formação de uma cicatrização primária, ou seja, pela sutura ou
por um tecido de granulação, e depois eu aproximei ainda mais essas bordas por uma reabordagem
cirúrgica (revitalização para acelerar o processo).

Fatores que atuam na cicatrização: (ao individuo)

• Idade (hipertensão, ins. Renal, diabetes, são doenças propicias ao idoso);
• Dieta (pacientes desnutridos e com grande deficiência proteica precisa de uma dieta hiper
proteica para ajudar no processo de cicatrização);
• Vícios (tabagismo dificulta a transformação de colágeno tipo 1 em tipo 2, como o colágeno
tipo 1 é um colágeno de baixa resistência, baixa elasticidade a gente tem dificuldade na
cicatrização);
• Hidratação;
• Obesidade (dificuldade na cicatrização e complicações na ferida operatória podendo ocorrer
coleção de seroma);
• Uso de corticoide (atuam no processo de cicatrização e tem capacidade de fazer
imunossupressão, ou seja, diminuem a resposta imunológica dificultando a síntese de
colágeno);
Fatores locais que interferem na cicatrização: (ao ambiente)
• Fios de sutura (se temos uma cicatriz de face e usamos um fio muito grosseiro para a região
vamos ter uma cicatrização pior. Se usamos um fio muito fino em um local como calcanhar
o fio não irá ter força de tensão, pois a pele é mais grossa que o fio. O fio de sutura tem que
ser proporcional ao processo de cicatrização);
• Técnica cirúrgica;
• Integridade dos tecidos (tecido mais desvitalizado, morto, talvez a cicatrização não vá ser
boa);
• Aproximação das bordas (evitar aproximações traumáticas);
• Infecção local;
• Corpo estranho;
• Irradiação solar (evitar exposição ao sol durante 6 meses a 1 ano, o ideal 6 meses e depois
poderá usar protetor solar ou fazer a oclusão da ferida);
• Estabilização das bordas da ferida (se o paciente ao sair da cirurgia mexe o local da ferida
operatória que está suturada e essa ferida abre significa que aquela ferida não está estável,
as chances de ter uma cicatrização ruim é grande);

Complicações da ferida operatória:

Precoces: Tardias:
• infecção; • eventração;
• hemorragia (hematoma); • quelóide;
• coleção de líquidos (seroma); • granuloma de corpo estranho
• deiscência de sutura (abertura); • dor local;
• evisceração (saída das vísceras para
fora da cavidade abdominal);

Cicatriz hipertrófica: causada pelo desordenamento de colágeno durante o processo de

cicatrização da ferida. Sua aparência é alta, grossa, mas respeitando os limites da borda da
lesão, podendo, ou não apresentar uma coloração diferente do restante da pele.

Queloide: é um crescimento
anormal de tecido cicatricial que se
forma no local de um traumatismo,
corte ou cirurgia de pele. Nada
mais é que deposito de colágeno
não respeitando os limites da
borda da lesão.
O queloide pode afetar os
dois sexos igualmente, embora
exista uma maior incidência em
mulheres. Indivíduos com
pigmentação mais escura,
pessoas negras e pessoas asiáticas são mais propensos a desenvolver queloides.
A frequência de queloides em pessoas com pele mais pigmentada é 15 vezes maior do que
em pessoas com pele menos pigmentada.
A idade média de seu início gira entre 10 e 30 anos. As pessoas em extrema idade raramente
desenvolvem queloides.
 O processo de cicatrização se
ele ocorresse na forma normal ele
ocorreria na linha pontilhada, se temos
uma hiper proliferação de colágeno
temos um aumento dessa cicatriz
ficando mais volumosa. Na cicatriz
hipertrófica o colágeno sobe, mas
depois ele regride, ou seja, não vão
depositar, depositar... A cicatriz
queloidiana não ela inicia um processo
e vai fazendo o deposito de colágeno
por um grande período. Por exemplo:
pessoas que colocam piercing e não
tratam a queloide ficando aquela bola, a queloide é tratada com intervenção cirúrgica para encerrar
o processo cicatricial, tirando a borda e vendo quais são os fatores que interferiam no processo de
colágeno, ou seja, será que interferiu porque aquela pessoa foi exposta ao sol, ou foi só a matriz
de colágeno, se for só a matriz de colágeno podemos estimular a produção menor de colágeno
inibindo com corticoide. Se temos uma matriz menor de colágeno menos queloide vamos ter. por
isso Cicatricure, Contractubex normalmente associam a corticoide para diminuir a probabilidade de
formar uma cicatriz hipertrófica e cicatriz queloidiana. Ex: se a pessoa faz a retirada de uma pinta,
e vemos que ela tem queloide no braço, devemos nos planejar para essa cirurgia, pois a tensão
piora o processo cicatricial, devendo fazer uma tensão ideal, usando um fio que tem a capacidade
de tensionar sem ter um aumento grande de tensão tecidual para que estimule a morte celular e
nem que também deixe frouxo com a diminuição da tensão. Outro fator importante é as orientações
do pós-operatório, evitar exposição ao sol, evitar infectar a ferida, usar o corticoide precoce após o
sétimo dia pois já passou a fase inflamatória, está terminando a fase granulocítica e está iniciando
a fase de remodelação.

INFECÇÃO EM CIRURGIA E CIRURGIA DAS INFECÇÕES

A infecção pós-operatória é determinada por uma combinação de fatores: desde a técnica

ao ambiente (quantidade e tipo de contaminação), as complicações próprias do individuo
(complicações próprias do hospedeiro relacionadas as comorbidades) e as técnicas que foram
aplicadas, desde as técnicas cirúrgicas até as anestésicas.
Atualmente, as infecções pós-operatórias correspondem a 10% de todas as internações
hospitalares e 30% das infecções hospitalares poderiam ser evitáveis com medidas preventivas
eficazes.

A resposta orgânica a infecção: ou seja, se eu tenho 2 pacientes diabéticos – o que vai fazer
com que um tenha infecção pós-operatória e o outro não. Depende de:
1. Da virulência (capacidade de um microrganismo de causar uma doença – saber se o
microrganismo tem uma baixa ou alta capacidade de causar doença) e do número do
microrganismo infectante;
2. Do meio em que a infecção se desenvolverá – dependendo do local do corpo onde a infecção
ocorrer, pode ser mais ou menos grave. Exemplo: uma infecção de pele é diferente de uma
infecção óssea, pois a óssea responde mais lentamente ao tratamento então será uma
infecção mais grave do que a de pele.
 3. Dos mecanismos de defesa do hospedeiro (barreiras à infecção) – resposta imune a
infecção;
• Mecânicas - barreiras (paredes que separam o agente dos tecidos estéreis);
• Humorais (IgG, IgM e IgA);
• Celulares (macrófagos e neutrófilos);
• Citocinas (liberadas pelos macrófagos);
Todas essas respostas, são uma sequência de eventos que vão determinar se aquele
paciente vai ter uma infecção de grande comprometimento ou leve.
4. Presença de fatores que levam à imunossupressão: idoso, diabetes, desnutrição,
leucopenia, corticoterapia, radio e quimioterapia.

Como prevenir infecções pós-operatórias no:

Pré-operatório:
• Preparo do paciente e hospitalização pré-operatória curta;
• Lavagem das mãos e antebraços da equipe cirúrgica;
• Controle de pessoal contaminado ou infectado no ambiente hospitalar;
• Esterilização do material cirúrgico;
• Profilaxia antimicrobiana;
• Cuidados de antissepsia e técnica adequada na instalação de cateter venoso central;

Intra-operatório:
• Ventilação adequada na sala cirúrgica;
• Limpeza e desinfecção das superfícies na sala cirúrgica;
• Roupas e vestimentas cirúrgicas apropriadas;
• Assepsia e técnica cirúrgica apropriada;
• Cuidados de antissepsia na intubação orotraqueal e na passagem de sonda vesical;
• Duração do ato operatório, quanto mais tempo com o paciente aberto, maior a chance de
uma infecção;

Pós-operatório:
• Proteção e curativos da ferida cirúrgica;
• Vigilância epidemiológica – nos hospitais, existe uma comissão de infecção chamada CCIH;

Comissão de controle de infecção hospitalar (CCIH): tem por função observar o número de
infecções que estão ocorrendo dentro do hospital para saber se está dentro dos 10% aceitáveis ou
se está tendo maior número de infecções por determinados casos. Caso o número de casos seja
maior do que o aceitável, essa comissão interfere para saber o que está acontecendo, ou seja,
verifica a limpeza (assepsia de cirurgias, equipe cirúrgica, materiais, etc.), a rede de saneamento
(como está a água do hospital), etc.

RESUMO: para ter uma menor taxa de infecções e complicações no pós-operatório, deve ter o
ambiente, o hospedeiro e o cirurgião atuando de forma coordenada para que as infecções sejam
evitadas, ou seja, toda a limpeza de forma correta (material cirúrgico, EPI’s correto, ambiente,
paciente, equipe cirúrgica).
Classificação das cirurgias quanto às infecções: as cirurgias podem ser classificadas em limpa,
limpa contaminada, contaminada e suja ou infectada.
• Limpa: não há manipulação do trato respiratório, gastrointestinal, genital e urinário. Respeita
a técnica séptica e não há inflamação. Exemplo: herniorrafia umbilical, redução de mama
sem prótese, retirada de nevos na perna.
• Limpa contaminada: ocorre a abertura sem contaminação – sem infecção. Exemplo:
amidalectomia, correção de desvio de septo, ou seja, faz a manipulação do trato, mas sem
sinais de infecção.
• Contaminada: já havia um processo de extravasamento importante. Exemplo: trato
gastrointestinal que já tem extravasamento de fezes, trato urinário que já tem
extravasamento de urina. Pode ocorrer também caso houver uma quebra de assepsia
(perfuração da lesão) e se a cirurgia demorar mais de 5 horas para ocorrer. Exemplo: cirurgia
de vesícula e gastrotomia, ou seja, faz a abertura da cavidade e extravasamento de líquido.
• Suja ou infectada: são aquelas que já tem tecidos desvitalizados, que possuem
contaminação grande de cavidade. Exemplo: apendicite que já tem pus, cirurgias que já tem
tecido necrosado, traumas penetrantes que são classificados com mais de 5 horas (facada
que demorou mais de 5 horas para operar, mesmo que não tiver extravasamento).

Essas classificações interferem na medicação do paciente no pós-operatório. Se o antibiótico vai

ser profilático (aquele de curta duração) ou terapia (tratamento – longa duração).

Antibiótico em cirurgia: não é necessário em cirurgia limpas ou potencialmente contaminadas,

pois a chance de infecção é baixa. É necessário quando o paciente possui alto risco de
contaminação, ou seja, alto risco de desenvolver uma infecção pós-operatória.
Pacientes de alto risco devem fazer a antibioticoterapia independentemente da classificação
da cirurgia, pois o risco não esta relacionado com o ato cirúrgico e sim ao paciente – idade acima
de 70 anos, desnutridos, imunodeprimidos (transplantados, radio e quimioterapia, neoplasias
malignas avançadas, hepatopatas); em urgências, nos implantes de próteses e esplenectomias;
Valvulopatias cardíacas, diabetes, obesidade, doenças vasculares graves; Alto risco de
contaminação bacteriana (trato gastrointestinal, urinário e respiratório).
Antibioticoprofilaxia: profilaxia (capacidade de diminuir o tipo de contaminação e melhorar a
resposta desse hospedeiro pós-cirúrgico, ou seja, melhorar as condições da ferida. Deve ser
iniciada 1 hora antes da cirurgia ou na indução anestésica. O espectro do antibiótico deve estar de
acordo com a flora ou sensibilidade bacteriológica. A droga deve ter baixa toxicidade e a duração
não deve exceder 48 horas.
As principais infecções que ocorrem no pós-operatório são causadas pelo S. aureus (mais
comum da pele).
Caso a equipe médica esqueça de fazer a antibioticoprofilaxia e faça após a cirurgia, não é
mais considerado antibioticoprofilaxia. A resposta daquele antibiótico sobre a contaminação ou a
resposta do hospedeiro na cicatrização já não vai ser mais a mesma, ou seja, a droga de profilaxia
deve sempre ser administrada antes ou durante o procedimento e ela não pode exceder 48 horas,
se passar já é considerado antibioticoterapia.
Antibiótico profilático que tem início no pós-operatório imediato e se estende por longos
períodos não previne nem cura a inflamação ou infecção;
Profilaxia de segunda dose no intraoperatório é recomendada em casos de:
• Cirurgia prolongada – a meia vida de um medicamento é em média de 4 a 6 horas, então
a segunda dose é recomendada pois a primeira já vai estar muito baixa e não vai ser
mais tão eficaz.
• Grande perda volêmica – quando o paciente perde muito sangue mostra que o paciente
provavelmente perdeu a concentração de antibiótico pelo sangue.
• Paciente for obeso mórbido – devido ter uma alta chance de ter infecções pós-
operatórias.

Lembrete: inflamação é diferente de infecção. Você pode fazer todo o processo de

antibioticoprofilaxia e o paciente ainda ter uma resposta inflamatória pós cirúrgica. A resposta
inflamatória vai ser uma resposta logo após o ato cirúrgico, como uma febre baixa, talvez alguns
sinais de uma taquicardia discreta, não tem aumento de leucócitos. Esses sinais não estão
relacionados a infecção, e sim a resposta inflamatória do trauma. Toda vez que se tem um tecido
lesado, nas próximas horas o organismo terá uma resposta inflamatória, mediada por citocinas,
leucócitos... isso não quer dizer que o antibiótico não está funcionando. A infecção é mais tardia e
não imediata, então se o paciente apresentar alterações logo após a cirurgia, é uma resposta
inflamatória ao trauma e não uma característica infecciosa.

Antibioticoterapia: mais característica para infecções de sítio cirúrgico (ISC), as quais são
determinadas pelo tipo de cirurgia que será feita.

Agentes etiológicos: os mais frequentes de ISC são os contaminantes comuns da pele do

paciente.
• Staphylococcus aureus;
• Staphylococcus epidermidis;
• Staphylococcus coagulase negativa;
• Cirurgias abdominais – enterobactérias;
• Queimados – Staphylococcus aureus e Pseudomonas;

Fatores de risco no sítio cirúrgico:

• Dose do inóculo microbiano no sítio cirúrgico – virulência do microrganismo;
• Resistência imunológica do hospedeiro;
• “Status” fisiológico do sítio cirúrgico no final da cirurgia;
Fatores de risco: sítio cirúrgico, hospedeiro e intraoperatório. Se esse paciente tiver uma
descompensação, o resultado final é uma infecção. A infecção também está correlacionada a
fatores como tempo de cirurgia, quantidade de sangramento, tempo que foi feito de manipulação,
como estava o sítio cirúrgico – se já havia uma infecção previa, se já tinha sinais de desvitalização
de tecido, se era um hospedeiro desnutrido, de idade avançada. Tudo isso está relacionado tanto
com as infecções, como com as complicações.

Fatores de risco no hospedeiro:

• Diabetes mellitus;
• Tabagismo;
• Obesidade;
• Desnutrição;
• Idade avançada;
• Imunossupressão;
• Infecções de sítios distantes;

Fatores de risco no intraoperatório:

• Tempo intraoperatório prolongado;
• Técnica cirúrgica: manipulação intensa, abertura inadvertida de víscera controle inadequado
de sangramento espaço morto;
• Quantidade de tecido desvitalizado;

Como desconfiar que a infecção houve no CC? Depois que a infecção está instalada, os
sintomas mais comuns pós-operatórios são:
• Dor desproporcional aos achados do exame físico;
• Bolhas violáceas;
• Hemorragia cutânea;
• Amolecimento da pele – pode estar relacionado a presença de abscesso;
• Presença de ar em subcutâneo;
• Febre após 4 dias de cirurgia (até 48 horas não pensar em infecção de sítio cirúrgico).
Se o paciente está com a cavidade abdominal ou qualquer outra estrutura operada e começa
a sentir muita dor, a pele começa a amolecer, começa a ter ar no subcutâneo, deve-se pensar que
esse paciente já estava tendo uma infecção de sítio operatório (tardia – após 7 dias de cirurgia).
Infecções intra-abdominais: infecção não restrita a parede abdominal, conhecidas como sepse
(resposta inflamatória grave) intra-abdominal, apresentam-se como peritonites bacterianas difusas
ou abscessos intra-abdominais, habitualmente causadas por perfuração traumática ou inflamatória
das vísceras, deiscências de suturas, obstruções ou isquemias intestinais, inflamação e infecção
de útero e anexos (trompa e ovários).
Tratamento: medidas de suporte (hidratação, antibioticoterapia de largo espectro) e novas
intervenções cirúrgicas para desbridamento – lavagem da cavidade abdominal, remoção da causa
infecciosa e drenagem de abscessos intraperitoneais.

Drenos: o dreno deve ser feito sempre que uma infecção apresenta coleção (muito pus). O dreno
é um tubo cirúrgico que é acoplado a um recipiente e normalmente é utilizado para remover o pus,
sangue ou outros fluidos de uma incisão. Pode ser utilizado para profilaxia (evitando a infecção) ou
atuar com a infecção já instalada. Podem ser classificados em:
• Dreno aberto. Exemplo: Penrose;
• Dreno de sucção fechada;
• Dreno de reservatório;
• Cateteres para drenagem de abscesso;
Dreno de Penrose: dreno de borracha, tipo látex. Mais comum utilizado
para pele e utilizado em cirurgias que implicas em possível acúmulo local
de líquidos infectados, ou não, no período pós-operatório. Seu orifício de
passagem deve ser amplo e ser posicionado à menor distancia da loja a
ser drenada, não utilizando o dreno por meio da incisão cirúrgica e, sim,
por meio de uma contra incisão. Ele não puxa o líquido, mas cria uma
passagem para o líquido passar (estimula a saída do líquido) por meio
gravitacional, ou seja, não possui força de pressão negativa. Exemplo de
utilização: cirurgia de descolamento de pele, hérnia volumosa.

Dreno de sucção (Portovac): é composto por um sistema

fechado de drenagem pós-operatória, de polietileno, com
resistência projetada para uma sucção continua e suave
controlada pelo seu receptor chamado Portovac, ou seja, é
um sistema coletor que faz pressão negativa para o líquido
sair.
Possui uma bomba de aspiração com capacidade de
500ml, com um cordão de fixação, uma extensão
intermediaria em PVC com pinça corta-fluxo e um conector de
duas ou três vias. Quando cheio, para de fazer pressão
negativa, então deve ser trocado sempre que encher ou antes.
É usado para drenagem de líquido seroso ou sanguinolento de locais de dissecção ou da
área anastomoses intraperitoneais. Ao contrário do Penrose, esse dreno faz uma sucção continua
para facilitar a coaptação dos tecidos adjacentes e impedir o acúmulo de soro e a formação de
hematoma. Esse dreno é muito utilizado pois ele acelera o processo de drenagem e não depende
da ferida operatória para estimular a saída de líquido, pois ele mesmo faz a pressão negativa.

Tipos de drenos:

RESUMO – DRENOS: Os drenos podem ser tubulares (Portovac) ou laminares (Penrose), podem
ter sistemas diferentes e é uma ferramenta que tem por função a coleta de líquidos dentro de uma
cavidade, seja ela externa ou interna.
Tétano: o tétano acidental é uma infecção causada por uma bactéria encontrada na natureza e
não é contagiosa. A bactéria pode ser encontrada na pele, fezes, terra, galhos, plantas baixas, água
suja, poeira.
Transmissão: não é de pessoa a pessoa. Ocorre, geralmente, pela contaminação de um
ferimento da pele ou mucosa. O período de incubação (tempo que os sintomas levam para aparecer
desde a infecção) é curto, em média de 5 a 15 dias, mas pode variar de 3 a 21 dias.
Se o paciente possuir características de risco de contaminação por tétano, deve-se pensar
na profilaxia. Existem 2 tipos de profilaxia para esse caso: experimentos de mínimos risco de tétano
(mais superficiais, limpos, sem presença de corpos estranhos) e experimentos de alto risco (sujos,
contaminados, pacientes com presença de sujeira no ferimento), ou seja, duas formas de pensar:
se o paciente tem a carteira vacinal ok, se não precisa de soro ou vacina. Independentemente da
conduta, o paciente deve ter os mesmos cuidados – limpeza da ferida, retirada de todo material da
ferida (restos de sujeiras – metais, madeira... babosa).

VIA AÉREA BÁSICA E AVANÇADA

Quando falamos de vias aéreas, estamos falando de suporte de ventilação para um paciente
que tenha sinais de descompensação da via respiratória.
Qual o melhor dispositivo para garantir a via aérea segura de um paciente? Depende do que
o paciente precisa. Para escolher o dispositivo ideal, é necessário primeiro analisar o paciente.
RELEMBRANDO – anatomia da via aérea superior:

Hipoxemia: baixa concentração de oxigênio no sangue arterial, diminuição anormal do volume de

O2 na corrente sanguínea; má conexão entre capilares sanguíneos e alvéolos pulmonares; (baixa
Pa02).
Sinais e Sintomas: agitação, confusão mental, taquipneia, taquicardia, arritmias, cianose
central, hipotensão arterial.

Hipoxia: baixa de oferta (aporte) de O2 nos tecidos. Diminuição da concentração de O2 nos

tecidos.
Sinais: Cianose (ênfase: extremidades e periferia), hiperventilação, confusão mental,
descoordenação muscular, respiração rápida, letargia.
Sintomas: Dispneia, fadiga, náusea, cefaleia, vertigem, sensação de frio ou calor, sensação
de formigamento, alterações visuais.

Obs: as consequências de hipoxemia é a hipóxia tecidual (diminuição do oxigênio distribuído nos

tecidos pelo sangue) e taquicardia.

SATURAÇÃO DE O2
• Normal - 95% - 99%.
• Hipóxia Leve - 91% - 94%.
• Hipóxia Moderada- menor que 91%.

Obs: A gasometria verifica o nível de O2 na corrente sanguínea (sangue arterial), por isso é correto
dizer hipoxemia, pois hipoxemia é na C.S.
Antes de ter a hipoxia, consequentemente eu tive hipoxemia, mas o oxímetro está no tecido, por
isso digo hipoxia.
Antes de pensar qual via de O2 vou ofertar para o paciente, preciso verificar se ele está em
respiração espontânea ou não.

Conceitos básicos:
• Ventilação: entrada e saída de ar entre as unidades funcionais dos pulmões, alvéolos, e o
meio externo.
• Oxigenação: participação do oxigênio molecular no processo de obtenção de oxigênio. Este
conceito se relaciona, dentre outros fatores com a saturação de oxigênio.
 • Saturação de Oxigênio (SatO2): porcentagem de hemoglobina que está ligada a moléculas
de oxigênio.
• Fração inspirada de 02 (FiO): porcentagem de oxigênio no ar inspirado. Em ar ambiente,
ao nível do mar, temos uma FiO, de 21%.

Dispositivos de oxigenação ideais para pacientes que possuem ventilação espontânea: ou

seja, paciente que respira normalmente.
• Cateter de oxigênio – cateter de silicone que se
coloca na região nasal e oferta a quantidade de
oxigênio dependente da quantidade de litros por
minuto que esse paciente precisa. Exemplo: para um
paciente que está com hipoxemia severa (nível de
saturação baixo) não é um bom dispositivo, pois a
capacidade maior que esse cateter tem de aumentar o
nível de saturação de oxigênio é 40% em um volume
de 6L/min. Ou seja, esse cateter deve ser utilizado em
paciente com hipoxemia leve. Exemplo ideal: pacientes com níveis de saturação em 93%,
95%... e com o paciente respirando de forma espontânea. A quantidade de volume de
oxigênio que vai ser definido para o paciente vai ser determinado de acordo com o seu nível
de saturação (nível abaixo que ele está). O ponto negativo desse cateter é depender de um
paciente cooperativo responsivo respirando, além de poder causar trauma pelo ar seco que
está sendo jogado nas vias.
o 1l/min – 21 a 24%.
o 2l/min – 25 a 28% – paciente idoso com 92% de saturação.
o 3l/min – 29 a 32%.
o 4l/min – 33 a 36%.
o 5l/min – 37 a 40% – paciente com problema pulmonar, um DPOC grave e saturação
em 80%.
o 6l/min – 41 a 44%.

• Máscara simples (6l a 10l/min – 60%) – possui a mesma função do

paciente com cateter de O2, mas é melhor acoplável (pega cavidade
nasal e oral), por isso consegue ofertar mais oxigênio. Exemplo:
paciente hipertenso ansioso (taquipneico, agitado) com saturação 91 –
bom candidato para máscara.

• Máscara não reinalante / máscara com reservatório (9l a 15l/min

– 90 a 100%) – não reinalante porque ela possui uma válvula que
faz com que o paciente receba o O2, parte do O2 vai para o
paciente e parte para o reservatório. Então o paciente respira o
tempo inteiro em um sistema fechado, ou seja, não aproveita o ar
que está sendo jogado para fora. Sempre recebe um oxigênio com
maior taxa de concentração, por isso consegue levar até 90 a 100%
de ar. Ajuda a fazer uma maior expansão pulmonar. Exemplo:
casos de covid com dificuldade de expansão respiratória (em
relação a amplitude).
 • Máscara de Venturi – mesma coisa do
dispositivo não reinalante, mas evoluída.
A máscara reinalante possui apenas 1
filtro, ou seja, ela só concentrava em 1
volume. A máscara de Venturi traz um
dispositivo de filtro que o paciente é
capaz de fazer o desmame de oxigênio,
ou seja, a retirada progressiva de
oxigênio dependendo da quantidade que
esse paciente precisa. Exemplo: paciente
que precisava de muito oxigênio entrou
com um filtro de 50%, a partir do
momento que ele vai melhorando,
começa o desmame de oxigênio, então o
filtro passa a ser 40%, ou seja, conforme
ele melhora o filtro manda menos
oxigênio. Retirada progressiva de O2 de acordo com melhora.

Ventilação não invasiva: tem a capacidade de fazer uma pressão contínua que vai interferir na
inspiração ou na expiração, ou seja, controla os movimentos da respiração.
Indicações:
• Insuficiência respiratória;
• Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC);
• Edema agudo pulmão;
• Asma;
• Síndrome do desconforto respiratório agudo;
• Traumatismo torácico;
• Pneumonia;
Contraindicações:
• PCR;
• Perda da consciência;
• Cirurgias na face;
• Traumas e queimaduras na face;
• Obstrução das vias aéreas;

Ventilação não invasiva – tipos: sempre é vedado para manter o total controle. CPAP e BIPAP
são os principais.
• CPAP: funciona aplicando uma pressão contínua durante a respiração e faz com que o
paciente consiga ajustar o seu suporte de acordo com sua necessidade, isso significa que é
utilizado somente um nível de pressão, não sendo possível ajustar a quantidade de vezes
que a pessoa vai respirar. Exemplo: paciente obeso com apneia do sono, nível de saturação
cai dormindo para 80-92 e respira mal. O CPAP vai fazer o controle dos ritmos respiratórios
e vai ofertar oxigênio para que o paciente faça uma troca suficiente.
• BIPAP: favorece a respiração através da aplicação da pressão positiva em dois níveis, ou
seja, ajuda a pessoa durante a fase de inspiração e expiração, podendo ser controlada a
frequência respiratória a partir de uma predefinição. Exemplo: paciente com atelectasia,
pulmão com expansibilidade errada e é necessário o controle da expiração e inspiração.
 • Capacete: DPOC e COVID.
• PAV / VAPS: funciona se adaptando as necessidades respiratórias da pessoa, por isso, o
fluxo de ar, a frequência respiratória e a pressão que exerce nas vias respiratórias muda de
acordo com o esforço que a pessoa faz para respirar. Exemplo: paciente melhora e o
aparelho reconhece e readapta o volume de oxigênio que é mandado para ele.

Dispositivos de oxigenação ideais para pacientes que não possuem ventilação espontânea:
para esses pacientes, é indicado 3 acessos às vias aéreas: permeabilização (obstrução), proteção
(de broncoaspiração) e ventilação (troca).
• Métodos de permeabilização: é feito através de 3 questões: manobras manuais (Jaw
Thrust e Chin Lift), equipamentos básicos e equipamentos avançados. 1) garantir via aérea
pérvia, ou seja, passando ar. As manobras manuais são feitas por supor que houve uma
parada da respiração por falta de permeabilização – sem passagem de ar.
Contraindicação: suspeita de trauma cervical (só vou fazer a tração da mandíbula,
não vou fazer hiperextensão).
Inclinação da cabeça com elevação do mento - É a manobra mais eficaz. O socorrista
coloca uma de suas mãos na fronte da vítima e a utiliza para inclinar a cabeça para trás, os
dedos da outra mão são colocados no queixo da vítima e são utilizados para deslocar a
mandíbula para cima e frente. Esta manobra não deve ser utilizada na suspeita de lesão
cervical.

• Dispositivos básicos:
o Cânulas orofaríngeas ou cânula de
Guedel: são divididas por tamanhos e podem
ser mais retas ou curvas. Como passar uma
cânula: abaixo o mento, direciona a cânula no
sentido curvado para a região da úvula, faz
giro de 45 graus, desce e se encaixa na
região da valécula. A cânula garante que a
língua não “caia” tampando a via aérea.
o Cânulas nasofaríngeas: caso não seja possível a
passagem da cânula orofaríngea, pode ser utilizada a
cânula nasofaríngea. Deve-se analisar se o paciente não
tem desvio de septo, sangramento ou catarro e faz a
passagem. É uma cânula mais maleável.
Obs: posição lateral de segurança: impede a queda da língua e permite que vômito, sangue e
secreções saiam pela boca sem obstruir as vias aéreas. Indicada quando o socorrista tem várias
vítimas de uma vez. SOCORRO BÁSICO, MULTIPLAS VÍTIMAS.

Obstrução de vias aéreas por corpo estranho (detalhes em Suporte Básico de Vida):
• Obstrução completa: Grave dificuldade respiratória, cianose, incapacidade de tossir, respirar
e falar. Conduta: Manobra de Heimlich e varredura digital da orofaringe.
• Vítimas conscientes: obstrução incompleta, capacidade para emitir sons (tossir ou falar).
• Vítimas inconscientes: retirada sobre visualização direta por laringoscopia.

EQUIPAMENTOS AVANÇADOS DE PERMEABILIZAÇÃO DE VIAS ÁREAS

Combitube:
• Não garante que vai segurar 100% o vomito (regurgitação).
• Via azul e branca, cada um tem um balonete, e os dois tem
frenestas.
• Tubo do recém-formado.
• Pode chegar a fazer a ventilação, mas não faz a proteção das
vias aéreas.
• Como saber onde ele está? ausculta.
• Usado de forma EMERGENCIAL, provisório.

Máscara laríngea:
• Vantagem: fácil passagem, mas NÃO É SOLUÇÃO DO
DIA A DIA.
• Desvantagens: não faz proteção total das vias aéreas
no caso de vir um vomito muito forte.
• Via aérea difícil.
• Em casos que não está conseguindo entubar;
EMERGENCIA.
• Tumor de cordas vocais, paciente que engoliu uma
tampinha, ELA NÃO É uma boa opção.
Indicações da Máscara Laríngea na Via Aérea Difícil:
• Como conduto para intubação traqueal com fibra óptica no paciente acordado;
• Na situação de não emergência (paciente anestesiado que não pode ser intubado, mas pode
ser ventilado);
• Na situação de emergência "não intubo, não ventilo", como um dispositivo salva-vidas;

Contraindicações da máscara laríngea:

• Pacientes com maior risco de regurgitarem;
• Baixa complacência pulmonar ou alta resistência à ventilação (fibrose, DPOC, obesidade
mórbida, broncoespasmo, edema pulmonar, trauma torácico, etc.);
• Restrição da abertura da boca, com distância inter-incisivos menor que 2 cm;
• Patologias faríngea;
• Obstrução ventilatória abaixo ou na laringe;
• Ventilação pulmonar seletiva;
Intubação traqueal – TOT:
• Método definitivo e de escolha para assegurar
ventilação pulmonar adequada sem distensão
gástrica ou risco de broncospiração.
• Tempo da manobra não deve ultrapassar 15 a
30 segundos
• Sempre precedido por oxigenação e ventilação
do paciente com uso de máscara.
• Paciente extremamente rebaixado, paciente
não acordado
• Método de escolha: segura uma ventilação
adequada com uma proteção do risco de
broncoaspiração.
• Preciso garantir que ele não faça regurgitação
• Paciente sedado, neurobloqueado para que essa região esteja relaxada.

Obs: oxigenação é nível baixo de satO2. Ventilação é dificuldade na troca, ou seja, na entrada e
saída de ar.

Indicações da intubação endotraqueal:

• Insuficiência respiratória.
• Paciente com ventilação e oxigenação insuficiente. Exemplo: fibrose pulmonar, edema
agudo de pulmão.
• Glasgow abaixo de 8.

Preditores de intubação: olhar para o paciente e ver se vai ser uma intubação fácil ou difícil.

LEMON – LARINGOSCOPIA:
1. L: LOOK: ver, só de ver, laringoscopia difícil. Visualmente. Impressão do médico sobre a
dificuldade da intubação. Essa impressão pode ser devido a deformidades anatômicas,
sangramentos, obesidade, paciente agitado, pescoço curto, entre outros.
2. E: evaluate (evolução)- ventilação 3-3-2: abertura bucal maior que 3cm. Distância
hiperextensão do pescoço tiromentoniana acima de 3cm. Distancias entre os ossos hioides
acima de 2cm. Isso significa que o paciente vai ter uma exposição da glote maior. Paciente
com tétano, trismo.
3. M: mallampati: abertura bucal conforme a visualização da úvula e palato mole.
Classe | - palato mole, fauce, úvula e pilares amigdalianos visíveis
Classe II - palato mole, fauce e úvula visíveis;
Classe III - palato mole e base da úvula visíveis;
Classe IV - palato mole totalmente não visível.
Um score igual ou maior que 3 está associado a uma via aérea difícil.
 4. O: Obstrução: Obstrução de via aérea superior é um marcador importante de via aérea
difícil. Os 4 sinais indiretos cardinais são: voz abafada, salivação excessiva, estridor e
dispneia. Queimadura de via área que esteja causando edema da região da laringe. Sinais
obstrutivos.
5. N: Neck: Mobilidade, hiperextensão. possibilidade de hiperextensão adequada do pescoço.
Obs: um preditor negativo não exclui a intubação laringoscopia, pois se não ninguém seria
entubado. um preditor negativo faz-se necessário uma preparação maior, mas não exclui a
intubação orotraqueal.

Smart / Cricotiroideostomia difícil: se eu preciso de uma

Cricotiroideostomia. Critério de dificuldade: tumor,
tamanho do pescoço, se tenho tecido adiposo a mais ou a
menos, lesão pescoço, enfisema.

Seleção dos tubos:

• Pediátricos 2,5.
• Homem 7,5 a 9,5 (calibre).
• Mulher 7,0 a 8,5.

Obs: abrir e testar os balonetes. Sempre pegar mais de um tamanho e deixar ao lado. Exemplo: 7
/ 7,5 / 8.

Verificação do material – Materiais necessários: geralmente esse material fica no material de

parada e é testado de manhã pela equipe do plantão.
• Laringoscópio (rígido ou com a cânula curva ou com a cânula rígida) testado + lâmina. Pode
ter os vídeos laringoscópio portáteis, também vai ter os tamanhos das cânulas.
• Cânula de intubação adequada (tubo - 7; 7,5 ou 8).
• Material de aspiração.
• Seringa de 20mL para insuflar o cuff.
• Fonte de oxigênio + AMBU/Ventilação mecânica.
• Material de fixação da cânula.
• Estetoscópio para checar a posição do tubo.
• Drogas a serem usadas no procedimento: sedar o paciente antes do tubo.

Intubação de sequência rápida – Técnica: Os Sete P's da ISR:

• Preparação.
• Pré-oxigenação.
• Pré-tratamento.
• Paralisia com Indução: onde faz as medicações.
• Posicionamento.
• Prova (confirmar a intubação).
• Pós-intubação.
Passo a Passo:
1. Posicionamento do paciente (hiperextensão cervical, preferencialmente com colocação de
coxim sob o músculo trapézio, para alinhamento dos eixos oral, laríngeo e faríngeo).

2. Seleção da cânula e teste do cuff.

3. Introdução lenta do laringoscópio com a mão esquerda e deslocamento da língua direita
para a esquerda até visualização da epiglote. Mão não dominante eu seguro o laringoscópio
e a mão dominante eu levo o tubo.
4. Posicionamento da lâmina do laringoscópio na valécula. Movimento certo é a elevação e
não o movimento de alavanca. Preciso elevar a base da língua.
5. Elevação da valécula com o laringoscópio até visualização das cordas vocais
6. Introdução do tubo orotraqueal.
7. Insuflação do cuff. Não adianta testar o tubo sem insuflar o cuff, pois tem perda da ventilação.
8. Checagem da I0T: ausculta durante ventilação com dispositivo bolsa-valva. Realizar a
ausculta no estômago, bases pulmonares esquerda e direita e ápices.

Focos de ausculta da intubação orotraqueal (IOT):

• 1ª região epigástrica (se ventilou e fez barulho aqui, tira o tubo e
começa de novo).
• 2ª bases pulmonares.
• 3º ápices pulmonares.

Coloquei o tubo e está correto, sempre fixo o tubo, pedir uma radiografia (se em ambiente
hospitalar) para posição do tubo. Hoje em dia usa-se mais o controle de oxigenação e ventilação,
pelo próprio monitor (capinografo) consigo saber se o paciente está com uma boa troca ou não e
se o tubo está bem-posicionado ou não.
Geralmente o tamanho que o tubo vai ficar é entre a região da orelha até a região da nasal
e até o osso hioide. Normalmente para adulto 22cm.

Pós Intubação:
• Fixar o TT com equipamentos comerciais especialmente desenhado para esse fim
(preferível).
• Alternativamente, fixar com fita adesiva ou cadarço.
• Fora do ambiente hospitalar, considerar imobilizar a coluna cervical.
• Confirmação radiográfica da posição do tudo.
• Oxigenar, ventilar.
Não deu certo a intubação orotraqueal, qual outra opção? INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL
• Intubação bem mais difícil.
• Geralmente feita por anestesistas.
• Tubo especial, um pouco mais maleável, mais fino do que os
orostraqueais.

Indicações do tubo nasotraqueal:

• Paciente que não consegue fazer a mobilidade cervical.
• Intubação eletiva para paciente que precisa fazer cirurgia em
cavidade oral.
• Indicado na pediatria para pacientes que vão fazer procedimentos
nas amigdalas, fazer adenoide.

Vantagens do tubo nasotraqueal:

• Mais fácil fazer a higienização da cavidade oral.
• Mais confortável se precisar manusear algo na cavidade oral.

Desvantagens do tubo nasotraqueal:

• Mais difícil de passar o tubo.
• Precisa de um tubo menor.
• Chance de acotovelar o tubo, tubo mais maleável.
• Sinusite e otite.

Vantagens do tubo orotraqueal:

• Mais fácil de ser inserido.
• Permite uma passagem mais fácil por ter uma visão
mais direta da via aérea.
• Menor possibilidade de acotovelamento, pois são
mais rígidos e as vezes aramados.

Desvantagens do tubo orotraqueal:

• Dificuldade de fazer higienização da cavidade oral,
se o paciente ficar por muito tempo, posso fazer
lesão de dente ou gengiva.
• Paciente pode morder o tubo quando mau sedado,
reduzindo o fluxo de ar.

Indicações do tubo orotraqueal:

• Utilizações em situações de emergência.
• Mais comumente utilizado em adultos.

Manuseio cirúrgico de vias aéreas – definição:

• Traqueostomia: procedimento cirúrgico que consiste em abertura de um estoma na traqueia
comunicando com o meio externo.
• Traqueotomia: incisão na traqueia.
• Cricotireoideostomia: procedimento cirúrgico que consiste de abertura de um estoma na
membrana cricotireóidea da laringe comunicando com o meio externo.
Anatomia da membranacricotireóidea – membrana entre cartilagem tireóide e cricóide,
relativamente superficial e localizada na linha média, camadas: pele, TCSC, m. cricotiredideo,
membrana cricotireóide, corresponde a região subglótica da laringe.

Indicações de cricotiroideostomia:
• Via aérea difícil.
• Trauma maxilo-facial, no caso de acidente de carro que o paciente é lançado.
• Politrauma.
• Obstrução respiratória por corpo estranho, angioedema. Exemplo: carne que entalou.

Contraindicações da cricotiroideostomia:
• Dificuldade de visualizar as estruturas.
• Tumor laríngeo.
• Infecção.
• Lesões que façam alterações da região
cervical.
• Trauma laríngeo.
• Criança menor que 12 anos ou 9 anos em
algumas biografias, pois risco de perda da
capacidade fonação por lesão das cordas
vocais.
• Infecção de laringe importante, exemplo pus.

A cricotiroideostomia pode ser por 2 maneiras. Punção ou cirúrgica:

• Punção: Urgente e Provisório. Preciso somente ventilar esse paciente urgentemente se não
ele vai a óbito. Exemplo: caneta BIC dos filmes.
Posição: coxim na região cervical, membrana cricotiróidea bem exposta, palpar
cartilagem tireoide, cricóide e entro com a agulha fina na membrana. Aí conecto a fonte de
O2 na agulha e aí consigo ventilar o paciente.
• Cirúrgica: centro cirúrgico, localizo, incisão da pele, visualizo a membrana cricotireóidea,
utilizo uma kelly disseco e coloco uma pequena cânula nessa região e aí faço uma
cricotireoideostomia. Mais efetiva, cânula de permanência, capacidade de controlar a
ventilação. Mas ainda não usada com frequência.

A via aérea mais utilizada é a traqueostomia:

• Mais segura.
• Quando o paciente tem um tumor na cavidade oral.
• Paciente que está em intubação orotraqueal prolongada, pacientes com mais de 23 dias de
tubo aumentam a chance de infecção respiratória, dificultam a limpeza da cavidade oral,
aumentam a chance de estenose na região supra glótica, tubo causa processo inflamatório,
por isso o paciente tem que fazer uma traqueostomia eletiva.
• Ventila melhor.
• Traqueostomia de forma eletiva: paciente intubado a bastante tempo (23dias), sem previsão
de ser extubado (tirar o tubo).
• Edema, paciente que teve queimadura de via aérea, cirurgias buco-maxilo, é indicado a
traqueostomia
Benefícios da traqueostomia:
• Diminui o trabalho respiratório.
• Melhora a aspiração da via aérea.
• Menor necessidade de sedação.
• Diminui o risco das pneumonias associadas a ventilação mecânica, pois facilita a aspiração
e o manuseio do tubo.
• Diminui as vezes o tempo de internação desse paciente.

Obs: principais vantagens- melhor suporte ventilatório, melhor controle das infecções,
consequentemente reduzindo tempo de internação do paciente.

RESUMO:
• Paciente não responsivo, não respirando: primeira coisa: observar se esse paciente tem
permeabilidade de vias aéreas, manobras (hiperextensão com elevação do mento, ou
apenas tração do mento), observar se tem corpos estranhos, se permeabilização através de
manobras manuais não foi efetiva, devo pensar em dispositivos básicos de permeabilização
(cânula oral ou de Guedel ou cânula nasofaringe para tentar segurar a base da língua).
Dispositivos avançados: combitube e máscara laríngea. Combitube a vantagem é que
qualquer uma das duas vias ele faz ventilação e desvantagem é que não faz proteção de
vias aéreas, ele é bom para via aérea difícil de uso provisório. Máscara laríngea: vai ventilar
o paciente, mas não faz proteção de via aérea contra regurgitação, ela é de uso provisório.
Agora pensando em uma via que vai garantir proteção e ventilação e troca, vou utilizar a
intubação Orotraqueal, porém vou ter os preditores de uma intubação difícil (focamos no
LEMON).
Quando o paciente for para intubação orotraqueal, primeiro devo checar o material,
sempre pegar um tubo maior e um menor, ver se no carrinho de parada tem laringoscópio,
seringa de 20 para insuflação, AMBU, fonte de O2, material para fixação do tubo. Paciente
posicionado: hiperextensão cervical, coxim occipital ou coxim na região de trapézio
dependendo da anatomia do paciente, para ter uma boa visualização da glote. Peguei meu
laringoscópio de lâmina curva, texto a luz, pego com a mão não dominante e com a mão
dominante pego o tubo, visualizei as cordas vocais, introduzo o tubo, insuflo o cuff, ausculta
da região epigástrica, depois bases e depois ápices, testei e está funcionante eu vou fixar o
tubo e depois checagem se o tubo está correto através de um parâmetro, ou pelo aparelho
respirador, computador ou checagem através do raio X.
Manuseio cirúrgico da via aérea, dois critérios, a Cricotireoideostomia e a
Traqueostomia. A cricotireoideostomia de punção e a cricotireoideostomia cirúrgica e coloca
a cânula. Traqueostomia, cânula com cuff, indicado para pacientes com trauma de face,
tumor laríngeo, intubação orotraqueal de longa data, não precisa ser definitiva, boa
perspectiva para melhorar a ventilação, diminui o risco de infecção respiratória e
consequentemente diminui o tempo de internação hospitalar.

ACESSOS VENOSOS CENTRAIS E PERIFÉRICOS- ASPECTOS TÉCNICOS E PRÁTICOS

Via de acesso somente ao sistema venoso, ou seja, sistema de veias, não incluindo nada arterial,
diferente, por exemplo, de uma PAM, que se trata da medida arterial média.
Punção Venosa Periférica: Via indispensável em situações de urgência para administração de
medicamentos, uso de drogas vasoativas, uso de parenterais (quando se fala de acessos venosos
centrais). Ou seja, boa via de administração indispensável em emergências, que permite à equipe
uma via de acesso capaz de prover a infusão de grandes volumes ao paciente; alternativa segura
e com absorção mais rápida comparada com outras vias, como a oral, retal, subcutânea; via de
boa resposta numa reposição volêmica;

1. Conhecer locais da punção venosa:

Bom lembrar de anatomia, em que temos a veia cefálica, veia principal; veia basílica; veia
mediana ou M venoso, porque faz interseção entre a veia cefálica e a veia basílica, está entre
essas veias; após isso vem as acessórias, em que a basílica continua descendo um pouco mais
fina, formando ramos e a cefálica da mesma forma;
Todas vêm do mesmo fluxo e retorno venoso ocorre da extremidade para cima, em que vão
se juntando e formando vasos de maior calibre. Ou seja, quanto mais periférico= mais finos são
esses vasos;
Região da mão: as metacarpianas dorsais, a basílica e a cefálica;

As vias de acesso preferenciais são as veias dos membros superiores do antebraço, por
acomodar cateteres mais calibrosos. Além disso:
• Se queremos uma via de acesso mais rápida, o quanto antes essa medicação estiver na
corrente sanguínea, levando para o coração e depois para o Sistema Nervoso Central,
melhor será nossa resposta. Se eu pego um acesso no pé, por exemplo, eu preciso que
esse vaso leve todo sangue para a veia cava inferior, para depois ir para o fígado,
aumentando o tempo de metabolização dessa droga, por isso preferencia-se os vasos
superiores;
• Retorno venoso, já que no membro inferior o retorno venoso é mais lento pela questão
gravitacional e pelo fator da formação das válvulas venosas;
 • Maior risco de infecções, já que temos mais chances de pegar infecção quando se fala da
cintura para baixo (acesso femoral, por exemplo, considerado temporário, pelo maior risco
de infecção, por questão de urina, fezes, e a localização).

Dessa forma, as veias de acesso mais utilizadas são:

1. Veia Cefálica;
2. Veia Basílica;
3. Veias medianas do antebraço e cotovelo;
4. Veias do dorso da mão;

PARA RELEMBRAR: quando se pensa nos capilares: artéria mais grossa, de textura mais firme,
menos colabável;
Veias: parede mais fina, pode se colabar e tem válvulas. Pode ocorrer de fazer a punção no
lugar certo, mas, por estar com a válvula fechada, não tem um refluxo suficiente de sangue. Isso
pode ser resolvido mexendo um pouco o cateter;

2. Identificar os materiais necessários para punção venosa periférica com dispositivo de

metal e de silicone.

• Podemos usar o jelcos, que são feitos através de agulha

simples, confeccionada com tubo revestido de silicone que
normalmente fica dentro do acesso, dentro da veia. A agulha sai
e fica só esse tubo de silicone no acesso;
 • Há também os escalpes, que é uma agulha que vai ficar dentro do acesso;

Preferencialmente sempre se usa jelco do que o escalpe, já que quando estamos com uma
agulha dentro da veia, aumenta-se a chance de trauma e de perder esse acesso. Se temos um
tubo que é maleável, de um material que não vai ter um risco de fazer trauma na parede daquele
vaso, menos riscos vamos ter de perder o acesso, de fazer uma lesão das túnicas medianas da
veia, uma flebite;
Esses acessos são divididos por calibre. Vaso mais fino, jelco 24, 23. Os de número 18, 14
já são jelcos mais calibrosos. A veia precisa ter calibre suficiente para que esse material fique no
centro dela e continue o fluxo do sangue, você não vai obstruir aquela veia. Então, calibre do vaso
tem que ser superior ao número do jelco que você escolhe e não igual, se não vai obstruir;

Diferença entre punção venosa e acesso venoso:

• Punção venosa: aquela que faz para coleta de sangue, vai com agulha e coleta a
quantidade de sangue que precisa, comprime o vaso e acabou; mais fácil por comprimir uma
parede só, ser de maneira mais periférica e não precisar ficar com uma estrutura dentro do
vaso;
• Acesso venoso: persistência de uma via venosa por mais tempo.

Descrição da técnica: primeiro de tudo, sempre que vamos fazer um acesso, orienta o paciente
sobre o que vai acontecer, como vai ocorrer, que pode ter dor, que pode causar um pouco de
incômodo na hora da passagem da medicação. Exemplo do porquê isso é importante: caso um
paciente mal orientado puxe o braço, ou tente tracionar o braço, você perde esse acesso;
Separo meu material numa bandeja estéril. Quando se fala do material para acesso venoso
central: precisa estar paramentado e com materiais todos esterilizados. No venoso periférico,
material somente limpo, não precisa obrigatoriamente estar esterilizado; higiene das mãos também
entra nessa parte;
Agora vou escolher o acesso que vou pegar, vou olhar aquele braço, onde que o braço dele
tem um vaso que seja melhor. Normalmente pega-se com mais facilidade o M venoso, mas no dia
a dia é ruim, já que o paciente pode ficar tracionando o braço e acabar lesionando aquele vaso;
Escolheu, agora vê se aquela veia tem condições de ser puncionada. Por exemplo: se eu
tiver uma infecção local, uma erisipela, uma inflamação ativa daquele local, uma queimadura
naquele local, você evita, caso tenha outra opção;
Calço minha luva de procedimento; passo algodão com álcool 70 ou clorexidina, fazendo ali
uma degermação; garroteio o membro que vai ser puncionado (garroteio a fim de parar o retorno
venoso) 5 cm acima do local onde será puncionado; quando garroteio, preciso esperar para que o
sangue venha refluindo, bata nesse garrote e não consiga passar e, consequentemente, faça
parada, estase;
 Pedir para o paciente manter o braço imóvel; sempre tracionar a pele para baixo e com a
mão dominante pego o acesso; tracionar já que paciente idoso ou com a pele mais flácida, pode
ficar mexendo a pele em vez de conseguir localizar a veia;
Introduziu o cateter, coloquei o bisel, tem que ter retorno venoso. Teve o retorno venoso,
retiro o garrote. Após isso vou conectar o dispositivo que vai estar com o soro fisiológico para que
o paciente comece a receber a medicação;
Importante: sempre que eu ja tive um retorno venoso, conectei ao meu sistema de soro, eu
lavo aquele sistema, porque o sangue é muito mais viscoso. O sangue que fica no dispositivo
externo pode fazer coagulação. Faço salinização (esse termo porque é com soro fisiológico). Isso
diminui a chance de ocorrer obstrução da via do acesso.
Agora vou observar para ver se essa medicação está realmente indo para o vaso, se está
refluindo sangue (em caso de perda de acesso), se essa medicação não está entrando subcutânea;
Após isso eu fixo o dispositivo, retiro minhas luvas, higienizo e coloco a data e o horário de
punção;
IMPORTANTE: Punção também é via de contaminação para o paciente, então o ideal é que
os acessos venosos periféricos, caso apresentem intercorrências (não perder acesso, não
apresentou sinais de flebite), sejam mantidos no máximo de 72 horas a 92, mas o ideal é 72. Isso
porque a própria via do acesso vai começar a ter colonização pelo staphylococcus aureus ou uma
contaminação ainda maior, como, por exemplo, no ambiente hospitalar (uma bandeja suja,
material). Dessa forma você está levando uma bactéria para dentro da corrente sanguínea. O ideal
é repuncionar, troca da via de acesso.
OBS: Por que não faz arterial? Mais profunda, mais difícil de acesso, punção de artéria é
maior pressão, maior risco de sangramento, por isso deve-se tomar mais cuidado ao se fazer uma
PAM, se não pode dar um hematoma. Além de que na artéria, se você faz lesão de túnica média,
aumenta a chance de formar um aneurisma, romper aquela artéria. Na veia isso não acontece, já
que as veias são mais periféricas, mais superficiais, mais fáceis de controlar sangramento. No
venoso o sangue e o medicamento vão no mesmo fluxo, na artéria não.

Vantagens:
• Absorção rápida; muito mais rápida que a oral, subcutânea;
• Administração de altos volumes em curto espaço de tempo, o que vai depender do calibre
do vaso. Quanto mais calibroso for o vaso, mais rápido será o tempo de gotejamento;
• Administração de substâncias que poderiam ser irritantes por outras vias de acesso;
• Possibilidade de administrar medicamento em pacientes impossibilitados de deglutir.
Exemplo: pacientes com distúrbio de nutrição, pode fazer a nutrição parenteral- lembrando
que parenteral é central;

Desvantagens:
• Acidentes no local da punção: inflamação local, flebites, abcessos, hematomas e esclerose
(ficar fibrótica- rígida, endurecida) da veia por repetidas punções no mesmo local;
• Embolia por: injeção de ar, não pode colocar ar dentro do sistema, nem substância oleosa,
óleo ou coágulo sanguíneo;
• Complicações locais da terapia endovenosa: edema, dor; não quer dizer que sejam erros do
procedimento;
ACESSOS VENOSOS CENTRAIS: Também quer entrar na circulação venosa, porém na parte
central. A ponta do cateter vai ser posicionada na veia cava superior ou inferior, independente do
local de inserção periférica. Antes estávamos falando de um sistema em que sua ponta estava 1cm,
1,5 do local da punção. No venoso central a ponta desse cateter fica dentro do coração, por isso
sempre checa através de um raio x onde está a ponta desse cateter.
Via muito mais rápida de administração, porém com maior risco para o paciente.
Normalmente coloca de 18 a 22 cm de cateter, depende do tamanho do seu paciente.

Principais indicações:
• Monitorização hemodinâmica invasiva (exemplo: cateter de Swan-Ganz, capazes de ver a
pressão da artéria pulmonar, pressão do débito cardíaco, diluição, pressão da veia cava
inferior, ou seja, além de auxiliar na administração de medicação, controle de monitorização
desse paciente);
• Via de acesso que faz infusão extremamente rápida de medicação, já que possui vaso mais
calibroso do que os periféricos, com comunicação direta com o coração;
• Terapia substitutiva renal (paciente que tem uma fístula renal pode usar via de cateter renal
para fazer diálise);
• Pode ser usado por mais tempo para ser via de acesso de administração de quimioterápicos
(portocath- acesso venoso central que fica com uma região periférica subcutânea) Obs:
quimioterápico não pode ser feito em via periférica, já que esclerosa o vaso e perde o
acesso);
• Reposição de sangue;
• Estimulação cardíaca;
• Pacientes que não tem acesso venoso periférico;

Locais de inserção: as 3 primeiras: as mais usadas na emergência, UTI, centro cirúrgico.

• Veia Jugular interna (VJI), mais usada;
• Veia subclávia (VSC);
• Veia femoral
• Veia jugular externa (VJE), não sendo muito usada por conta do seu calibre;
• Veia antecubital, usa mais no PICC

Materiais: o acesso pode ser de uma via ou de dupla via, isso vai depender da sua intenção. Se
você quer um cateter para diálise, para administração de medicação. No dia a dia: cateter dupla
via. Ele tem ponta mais longa, tem um fio guia, um dilatador, uma agulha de punção e fixador.
Anatomia: quando pensa em veia jugular interna, pode fazer a punção anterior ou posterior.
Anterior significa que está pegando antes da cabeça longa do esternocleidomastoideo. Posterior,
abaixo da cabeça longa do esternocleidomastóideo.
Então, paciente deitado, coloca o paciente
com as pernas mais elevadas, para aumentar o
retorno venoso e deixar a veia mais túrgida.
Paciente vira o rosto para o lado oposto onde você
vai puncionar localiza-se primeiro o músculo, o
ECOM. Entre a inserção da cabeça longa e
cabeça curta do ECOM, forma um triângulo. A
ponta desse triângulo é a região onde a cabeça
jugular interna é mais superficial. Se eu tentar
puncionar a veia jugular interna no final, quase
entrando próximo a clavícula, ela é mais profunda
e tem mais chance de fazer uma lesão chamada
pneumotórax, porque ali é o ápice do pulmão.
Então, sempre punciona no início desse triângulo,
no começo dele.
Jugular Externa, algumas literaturas até
consideram uma via externa pelo seu calibre. Para
essa veia, coloca-se o paciente de lado, pernas
elevadas, punciona uma cabeça, entro na falha do
meu triângulo.
Procedimento:
Fazer o mesmo esquema como se
fosse uma cirurgia, com uso de touca,
capote, luva, tudo estéril, lavagem de mão
completa; faz antissepsia, deixa a região
do ECOM visível, identifica a
carótidacoloco paciente com as pernas
elevadas (posição Trendelenburg);
Faz infiltração da pele com solução
anestésica (lidocaína) em vaso constritor
na pele subcutânea;
Com uma agulha fina, adaptada a
uma seringa com solução fisiológica,
coloca a sua agulha a mais ou menos 30
cm da pele; achei a cabeça do
esternocleidomastoide eu afundo, afasta
um pouco a cabeça com a mão não
dominante e entra lentamente com a
solução fisiológica na seringa, aspirando,
direcionando a ponta da sua agulha para o mamilo homolateral; isso vai fazer com que você consiga
pegar ela bem no início (início do triângulo formado);
Puncionei, ainda estou com agulha de punção. Agora vou olhar na minha agulha o quanto
ela entrou, ou seja, qual a profundidade desse vaso, da pele até eu atingi-lo. Se for, por exemplo,
1 cm, vou tirar aquela agulha, pegar uma agulha mais calibrosa, que é a agulha que vai passar o
fio guia, vou puncionar na mesma direção, no mesmo movimento, refluir. Tiro a minha agulha, passo
o fio guia, vou deixar o fio guia descer (pelo menos 30 cm), retiro a agulha e seguro só o fio guia;
Agora passo o dilatador, as vezes preciso passar o bisturi e dar um pequeno pique na pele
para o dilatador passar. O dilatador vai fazer um cano entre o subcutâneo até essa veia, sendo que
o dilatador vai entrar mais ou menos 1,5 cm, dilatador não entra inteiro, dilata o subcutâneo e o
início do vaso;
Tiro o dilatador, continuo segurando o fio guia, passo o acesso profundo; após isso começo
tirar o fio guia para conectar meu acesso a uma solução salina a fim de fazer lavagem. Testo, abaixo
a solução salina, retornou sangue, está posicionado correto.
Por fim, vou para a fixação: na fixação eu encapo essa pontinha, pego o nylon e fixo isso na
pele. Fica um ponto de cada lado fixando esse acesso na pele.

Contraindicações:
• Discrasia sanguínea grave, anticoagulação terapêutica; exemplo: se tenho paciente que está
com plaqueta de 20.000, que tem deficiência de fator 5, que está com NR alargado, chance
de fazer erro de punção muito grande, corrige a discrasia, depois punciona;
• Endarterectomia de carótida ipsilateral (alteração relacionada à anatomia);
• Tumores cervicais ou aqueles com extensão intravascular para o átrio direito (não pode
puncionar tumor, linfonodo, abscesso);

Vantagens:

VJI (Veia Jugular Interna):

• Menor risco de complicações graves em relação a VSC;
• A VJI é relativamente superficial, o local é compressível manualmente e o acesso ao vaso e
estruturas subjacentes é fácil se houver necessidade de controle cirúrgico de complicações;
• Em discrasias sanguíneas de moderada gravidade, sua punção é possível, utilizando-se
cuidadosamente a técnica de Seldinger;
• Pela sua anatomia, tem menos complicações relacionadas ao hematoma, por ser mais
periférica, mais fácil de controlar um sangramento, menos risco de perfuração pulmonar;

SUBCLÁVIA: Coloca-se paciente pernas elevadas, palpa a clavícula. Entre o peitoral maior e
deltoide, forma-se um triângulo, essa é a região onde a subclávia é mais periférica, mais anterior,
mais fácil de puncionar. Na subclávia você fica lateral ao paciente, agulha vindo de cima para baixo.
FEMORAL:
• Crista ilíaca anterossuperior, sínfise
púbica, abaixo do ligamento inguinal, vem
a bainha femoral (como se fosse uma teia
de aranha que junta todo esse feixe
vascular, artéria e veia, mais o nervo
femoral);
• Abaixo dela começa a vir a formação do
nervo, artéria e veia;
• Dica: subo de nave, desço de van,
quando é periférico: nervo lateral, artéria
e veia. Quando é de cima: veia, artéria e
nervo;
• Nervo mais lateral, 2 a 3 cm abaixo do ligamento inguinal. Já sai da bainha, já consigo
puncionar. Senti a artéria, vou margeando medial até sentir a veia. O restante do
procedimento é o mesmo;

Desvantagens:
• Mais chance de contaminação pela própria localização;
• Dificuldade: obeso, mais gordura, mais profundo esse acesso. Faço raio x para confirmar
também, porque a ponta do cateter tem que ficar na cava inferior;
• OBS: Depois da femoral, vem veia ilíaca; ilíaca se junta à esquerda e à ilíaca direita e forma
a veia cava inferior. Tem que ficar acima da bifurcação da ilíaca. Cateter com dificuldade
para subir: placa de ateroma, alteração anatômica, encurtamento.

PICC (Cateter Central de Inserção Periférica): Dispositivo de acesso vascular inserido

perifericamente, tendo a ponto localizada em nível central. Pode ser feito pelas enfermeiras, guiado
por um ultrassom. Pode possuir duplo lúmen ou um único lúmen.
• Vantagem: acesso periférico, mas com a ponta central; acesso bem mais longo, em que:
puncionou basílica, levou esse acesso até a subclávia, na subclávia desceu e caiu na veia
cava superior. Muito usado nos grandes centros para
evitar múltiplas funções, exemplo: paciente que vai ter
punção de longa data, que já tá com poucos acessos
periféricos, você passa um PICC e evita de ficar
sempre puncionando. PICC feito no próprio leito, sem ir
para o centro cirúrgico, não precisa ser trocado a cada
72 horas. Se não tiver qualquer sinal de infecção pode
ficar quanto tempo precisar.
• Punção guiada por ultrassom, as de acesso venoso
central muito guiado por isso, consegue visualizar
melhor as estruturas, consegue ver a artéria a veia.
com a mão não dominante segura o equipamento e
com a mão dominante faz a punção.

Obs: central: pensar também como fonte de infecção.

VEINVIWER: é uma luz; coloca uma luz e ela faz com que os acessos
fiquem mais brilhantes, formando um mapa, com capacidade de
aumentar o vaso, como se fosse uma lupa sobre o vaso. Evita gasto de
material e risco de erros.

DISSECÇÃO VENOSA: pouca usada em casos extremos.

Usado em um trauma, acidente, paciente que não tem outra
via, para quando não se tem outra opção.
Localiza, disseca o vaso, nesse caso o femoral. Após
isso, cateterismo da veia localizei a veia, passa como se fosse
um cadarço nela, separa, faz um furinho, passa o acesso e
fixo-o com um nylon. Faz como se fosse uma mini cirurgia.

ACESSO INTRAÓSSEO: pouco usado, traumas ou crianças que não tem outro acesso.