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Reabilitação de Maxilas com Implantes: Importância do Diagnóstico Protético Prévio

Article in The International Journal of Oral and Maxillofacial Implants · January 2016
DOI: 10.20432/jomi.vol01.pag14

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Ivete Aparecida de Mattias Sartori Elisa Mattias Sartori

Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontológico Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontológico
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 Sartori et al

Reabilitação de Maxilas com Implantes: Importância do

Para determinar o tamanho do cantiléver (extensão
Diagnóstico Protético Prévio protética sem o apoio de implantes/dentes) foi recomen-
dado que uma série de fatores fosse avaliada: número e
Ivete A. De Mattias Sartori1/Elisa Mattias Sartori2/
comprimento dos implantes instalados, qualidade óssea
Yuri Uhlendorf3/Alberto Costa Gurgel4 e desenho do arco, uma vez que essa prótese funciona
Objetivo: Reconhecendo a importância de compreender a problemática envolvida na reabilitação de maxilas como uma alavanca de classe I (Figura 3). Assim, foi com-
edêntulas com próteses fixas implantossuportadas, devido ao grande número de pacientes que desejam esse tipo preendido que, para que a equação pudesse estar em
equilíbrio, o tamanho das extensões livres deveria ser
de tratamento, esse estudo se propõe a apresentar os tipos de próteses que podem ser adotados e uma ferramenta
controlado. A distância anteroposterior existente entre o
para diagnóstico chamada montagem de diagnóstico. Considerações clínicas: Compreender a expectativa do
implante mais medial e os dois implantes posteriores não
paciente usuário de prótese total maxilar parece ser o fator chave para eleger o tipo de tratamento reabilitador que
deveria ser o único fator utilizado para determinar o tama-
trará satisfação. Assim é imprescindível que antes da instalação dos implantes o profissional tenha entendimento nho do cantiléver.6 Essas extensões não deviam exceder
do caso para que possa mostrar de maneira segura ao paciente as diferentes opções de tratamento possíveis 10 a 15 mm,7 o que passou a ser um importante fator li-
e qual delas seria melhor indicada para resolução do problema. Ter em mãos nesse momento a montagem de mitante em alguns casos. No entanto, mesmo com todos
dentes e saber interpretá-la permitirá o diagnóstico seguro e a condução das etapas seguintes do tratamento com Coroa os cuidados observados, o índice de perda dos implantes
discernimento e melhor compreensão do paciente com participação efetiva de ambos nas decisões. Conclusões: protética relatado para a técnica era alto, em torno de 12%.8
Os cuidados aqui descritos em relação ao diagnóstico de maxilas pode diminuir os erros de indicação das técnicas
cirúrgicas e também o número de pacientes insatisfeitos com as reabilitações implantossuportadas maxilares.
Int Oral Maxillofac Implants - edição em português 2016;1:74-101. compressão
tensão
?
Palavras-chave: implante dentário, prótese dentária fixada por implante, reabilitação bucal, planejamento
de prótese dentária.
força ? ?
mastigatória

A utilização de implantes como suportes de próteses re-

volucionou as opções de tratamentos odontológicos.
A técnica, quando introduzida1, apontava altos índices de
sucesso para os implantes utilizados em mandíbulas e ín- Intermediário
dices mais baixos, em torno de 85%, para as maxilas, en-
quanto hoje apresenta dados bem próximos a 100%.2,3,4,5
Importante salientar que no período inicial havia uma úni-
ca maneira de tratá-las. Os implantes eram sempre instala-
dos paralelos e à frente dos seios maxilares (Figura 1). Havia
também um único desenho de implante (Figura 2).
linha de
fulcro

1Mestre e Doutora em Reabilitação Oral-USP-Ribeirão Fig 3 Desenho esquemático representativo do funcionamento

Preto. Professora dos cursos intensivos em prótese biomecânico de uma prótese implantossuportada. Funciona-
implantossuportada do Ilapeo-Curitiba. Parafuso de mento como alavanca de classe I. A linha de fulcro passa nos
2Mestre e Doutoranda em Odontologia com área de titânio implantes mais distais. O desenho formado pelos implantes re-
concentração em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial- presenta o braço de resistência da configuração e a parte das
UNESP-Araçatuba; Research Scholar-University of Michigan- extensões livres (cantiléveres) o braço de potência.
Ann Arbor (MI-EUA); Professora Assistente nas disciplinas de
Cirurgia, Implantodontia e Clínicas Integradas-UNICASTELO-
Fernandópolis. Assim sendo, novos desenhos de implantes surgiram
3Especialista em Prótese Dentária e Mestre em Odontologia,
e novos tratamentos da superfície dos mesmos têm co-
área de Concentração Implantodontia– ILAPEO – Curitiba; laborado para o aumento do índice de sucesso mesmo
Professor do Curso de Especialização em Prótese Dentária –
ILAPEO – Curitiba.
em osso de qualidade óssea baixa tipo III ou IV.9 Também
4Professor do Curso de Odontologia da Universidade Potiguar novas técnicas cirúrgicas foram desenvolvidas, como as
– Natal/RN; Mestre em Odontologia – Área de concentração de reconstrução e ancoragem óssea. As técnicas de re-
em Implantodontia – ILAPEO/PR; Especialista em Cirurgia e construção10,11,3 buscam repor osso nas áreas reabsor-
Traumatologia Bucomaxilofacial– Hospital Santa Paula – vidas e/ou fazer o reposicionamento dos mesmos com
São Paulo/SP.
Fig 1 Desenho esquemático de um arco maxilar reabilitado Fig 2 Desenho esquemático do implante original de Branemark cirurgias ortognáticas para melhorar a disponibilidade
Correspondência para: Ivete A. de Mattias Sartori. com prótese implantossuportada na década de 80. Note os im- utilizado nessa época. Desenho de roscas passivas e implante óssea ou a relação entre os arcos e assim melhorar tam-
Email: [email protected] plantes em posicionamentos paralelos entre si. liso, sem tratamento de superfície. bém a disposição dos implantes no arco.

12 Edição em Português, Volume 1, Número 1, 2016 The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 13
Sartori et al Sartori et al

Geralmente, nessas opções de técnicas, usa-se um o desenho do arco, possibilitando instalar mais den- Por outro lado, as técnicas de ancoragem visam estrategicamente ao longo do crânio. Neste contex-
número maior de implantes e, através da instalação tes na configuração protética, diminuindo a necessi- a instalação dos implantes inclinados em osso de to, o terço médio da face apresenta dois pilares de
em posições mais posteriores, consegue-se melhorar dade de grandes cantiléveres (Figura 4). melhor qualidade (uma vez que buscam instalá-los reforço (frontomaxilar ou pilar canino e frontozigo-
em corticais ósseas, havendo várias opções de con- mático) e um pilar posterior (ptérigomaxilar). 13 O
figurações cirúrgicas).12 Sendo assim, distribuem tamanho da prótese é parecido, independente da
as forças através da estrutura sólida do osso facial técnica cirúrgica (Figura 5).

a b

c d

e f

d Fig 5a-f Reabilitações protéticas instaladas após os arcos receberem diferentes configurações de ancoragem: Técnica de 6 implan-
tes com inclinação dos 2 últimos em parede anterior de seios maxilares (a). Técnica all on four54 (b). Técnica no “M”55 (c). Técnica
Fig 4a-d Técnica de reconstrução aplicada à maxila. Esquema de arco atrésico (a). Mesmo arco após ser tratado com enxertos ósseos que utiliza ancoragem na tuberosidade e/ou no processo pterigoideo (d). Ancoragem em osso zigomático com um implante (e).
na região dos dois seios maxilares e na pré-maxila (b). Condição do arco após a instalação de 8 implantes (c). Configuração protética (d). Técnica de implantes zigomáticos duplos (f).

14 Edição em Português, Volume 1, Número 1, 2016 The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 15
Sartori et al Sartori et al

Na filosofia de ancoragem utiliza-se um número profissional/paciente no momento das entregas As overdentures podem ser implantorretidas e implantes associado aos tipos de próteses, se re-
menor de implantes, e estes são instalados sempre em das reabilitações. Pode também levar a algumas mucossuportadas ou também suportadas por im- movíveis ou fixas,30 as próteses do tipo fixas são,
osso original.14,15,16,2,17,4,5,18,19 A configuração mecânica constatações de falta de suporte labial após as rea- plantes. Os resultados descritos para as overdentures normalmente, as mais desejadas pelos pacientes
torna-se mais confiável pelo aumento no comprimen- bilitações já terem sido entregues.22 implantorretidas, quando utilizadas em mandíbula, de maxilas edêntulas que buscam reabilitação com
to dos implantes, pelo uso de osso de melhor quali- Desta forma, este trabalho foi idealizado com são bastante favoráveis, com aumento da estabilidade implantes. Como já são usuários de próteses do tipo
dade e pela melhora no desenho que os implantes o objetivo de descrever quais são os tipos de pró- e retenção da prótese, e satisfação do paciente. Quan- removível, a maioria deles tem nesse fato a sua prin-
assumem entre si. No entanto, como o arco não é alte- teses que podem ser oferecidas na reabilitação de do utilizadas em maxila demonstram menor taxa de cipal queixa. Considerando esse fato, este estudo
rado, pois não há aumento da quantidade óssea, nem maxilas edêntulas, como deve ser o formato interno sobrevivência dos implantes e maior frequência de discutirá apenas as próteses de maxilas do tipo fixas.
uso de qualquer outro material de preenchimento, a das próteses fixas, e também uma forma de diag- complicações protéticas,24 apesar de existirem estudos No início dos trabalhos com implantes, as próte-
prótese será responsável pela reabilitação de todas as nóstico que pode ser aplicada antes da instalação que as consideram boa opção de tratamento quando ses fixas que foram divulgadas eram próteses con-
estruturas que foram perdidas durante o processo de dos implantes. Assim, espera-se esclarecer ao pro- as próteses fixas não podem ser indicadas25,26 e sua uti- feccionadas com dentes de estoque acrilizados em
reabsorção sofrido pelo arco. fissional muitos detalhes do tratamento para que lização já ter sido relatada como de boa previsibilidade uma barra metálica. Esse tipo de prótese ficou co-
Quando os dois tipos de técnicas são comparados, ele possa oferecer ao paciente uma ferramenta de e bons níveis de satisfação por parte do paciente.27,28,29 nhecido como “Prótese de Toronto” e também como
compreende-se que as técnicas de reconstrução apre- visualização do problema a fim de que juntos pos- “Prótese tipo Protocolo”, havendo depois sido adota-
sentam como vantagem o fato de terem potencial de sam conseguir a melhor resolução. da a nômina “Prótese Protocolo” (Figura 6), que vem
compensação de parte do tecido ósseo que foi per- Próteses Fixas sendo ainda muito utilizada. É importante compre-
dido3 e, quando conseguem cumprir esse objetivo, Implantossuportadas ender o que o termo significa, uma vez que é uma
levam o caso a uma condição de maior naturalidade. Compreendendo os tipos de nomenclatura bem compreendida no Brasil, porém
A prótese poderá então ter aparência de dentes me- prótese que podem ser utilizados Apesar de estudos considerarem não ser possí- não utilizada em outros países, o que pode levar a
nores. A técnica também tem potencial para melho- em reabilitações de maxilas vel constatar diferenças no índice de sucesso dos dificuldades de comunicação.
rar desenhos labiais que perderam suporte devido à
reabsorção. Como desvantagens pode-se considerar As próteses que podem ser utilizadas na reabilitação
o tempo de tratamento, o custo biológico e também de maxilas podem ser basicamente de dois tipos: re-
o custo financeiro. Já quando as técnicas de ancora- movíveis ou fixas.
gem são eleitas podem ser oferecidos tratamentos
mais rápidos (inclusive com possibilidade de instala-
ção imediata das próteses), ou seja, um menor tempo Próteses Removíveis
de tratamento total e com menores custos.4,20,18 No Implantorretidas
entanto, a prótese ficará responsável por toda a com-
a b c
pensação da reabilitação, tendo a presença de canti- Quando removíveis, as próteses podem ser de cober-
léveres, mas com uma boa taxa de sucesso relatada tura total, com encaixes (as overdentures) ou de co-
tanto para os implantes quanto para as próteses.18 bertura parcial. Essas possuem estruturas similares às
Assim sendo, torna-se muito importante conhe- próteses parciais removíveis com encaixes utilizadas
cer a configuração da prótese antes de se eleger a previamente para reabilitações. Todas as configura-
técnica cirúrgica. Essa necessidade já foi compreen- ções exigem um número suficiente de implantes para
dida e recomendada há muitos anos. 21 No entanto, um correto suporte, sendo considerado ideal para rea-
até hoje às vezes é um cuidado não adotado que bilitação maxilar pelo menos 4.23 Os tipos de próteses
pode levar a muitos problemas no relacionamento removíveis estão dispostos da tabela 1.
d e f

Tabela 1  Tipos de próteses removíveis que podem ser indicadas na reabilitação de maxilas
Tipos de Próteses Removíveis Implantorretidas
Overdenture Prótese de cobertura parcial com encaixes

Fig 6a-g Prótese Híbrida Maxilar conhecida no Brasil como “Prótese Protocolo”. Vista Frontal (a). Vista lateral direita (b). Vista late-
ral esquerda (c). Aspecto oclusal (d). Sorriso frontal (e). Vista oblíqua do sorriso (f). Radiografia panorâmica (g).

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Sartori et al Sartori et al

O nome correto dessa prótese é “prótese híbrida” prótese total busca hoje o tratamento com implan- Desenho das próteses Assim sendo, a realização de um correto preparo pro-
uma vez que ela é confeccionada por dois materiais tes osseointegráveis, vários são os tipos de próteses Em relação ao desenho, as próteses fixas implantos- tético prévio que permita compreender esse espaço
que não possuem união química, apenas união físi- possíveis de serem executadas. As diferenças refe- suportadas podem ter aparência só de dentes (nesse será de suma importância para o planejamento. Po-
ca. No entanto, quando os estudos foram iniciados rem-se aos sistemas de retenção, ao desenho das caso podem ser chamadas de “próteses dentárias”) rém, para compreender o mesmo e as diversas formas
na Suécia, para haver uma simplicidade de comuni- próteses, ao tipo de material e também à extensão ou ter aparência de dentes e gengiva rosa (no caso para obtê-lo, é importante que o profissional conheça
cação, convencionou-se dizer que o paciente havia das mesmas. aparência dentogengival) (Figura 8). A escolha estará os tipos de próteses.
recebido um tratamento “protocolo 1” quando havia na dependência do espaço presente para reabilitar.
recebido implantes na área entre forames mentuais Quanto ao tipo de retenção
e prótese híbrida; e como “protocolo 2” quando os As próteses implantossuportadas podem ser cimenta-
implantes e a prótese híbrida eram maxilares. Como das ou parafusadas. Considerando que estamos tratan-
a maioria dos casos era tratada dessa maneira, era do apenas das próteses de arco total, utiliza-se como
uma boa forma de comunicação. No Brasil, a mesma primeira opção próteses do tipo parafusadas, uma vez Fig 8a-f Tipos de próteses fixas maxilares em relação à aparência (ou desenho).
nomenclatura foi adotada e hoje, quando alguém que nesse tipo de trabalho a reversibilidade é um fator
diz que fez uma “ prótese protocolo”, compreende- importante, inclusive por permitir os acompanhamen-
se que foi realizado esse modelo padronizado de tos com remoção das mesmas.31,32 As próteses do tipo
prótese (uma vez que “protocolo” significa alguma cimentadas são normalmente confeccionadas utilizan-
coisa que é realizada sempre de maneira parecida). do pilares parafusados aos implantes que têm formato
O termo passou então a ser utilizado para designar de munhōes. Sobre os mesmos a prótese é então ci-
uma prótese executada em resina, com dentes de mentada (Figura 7A). a b c
estoque e com uma barra metálica em seu interior. As próteses do tipo parafusadas normalmente são
Fig 8a-c Prótese implantossuportada dentária.
Compreende-se que é sempre também uma próte- executadas parafusadas a intermediários do tipo mi-
se dentogengival, composta por dentes e uma parte ni-pilares cônicos (Figura 7B), podendo também em
em resina rósea. Importante salientar que o nome casos especiais serem confeccionadas parafusadas
correto desse tipo de reabilitação seria “Prótese Hí- diretamente aos implantes (Figura 7C). Apesar do
brida Dentogengival” por ela ser composta por den- estudo33 concluir que o índice de complicações me-
tes (estética branca) e resina (estética rosa). cânicas aumenta quando as próteses são confeccio-
Com o desenvolvimento cirúrgico que ocorreu, nadas diretamente aos implantes, condições clínicas
já descrito anteriormente, vários outros tipos de de pouco tecido mole para cobrir as cintas dos inter-
próteses foram compreendidos e passaram a ser mediários podem levar a essa indicação de uso nos
aplicados. Assim, quando um paciente usuário de casos múltiplos.

a b c e f
Fig 7a-c Esquemas representativos de próteses de arcos totais maxilares. Cimentada sobre munhões (a). Parafusada sobre inter- Fig 8d-f Prótese implantossuportada dentogengival.
mediários do tipo mini-pilares cônicos (b). Parafusadas diretamente aos implantes (c).

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Sartori et al Sartori et al

Quanto ao tipo de material queno entre arcos (Figura 8A) foi utilizada a prótese
Em relação ao tipo de material de cobertura, normal- metalocerâmica e, no caso de espaço maior entre
mente as prótese fixas podem ser em cerâmica, resina arcos, foi utilizada uma prótese dentogengival híbri-
ou compômeros. As infraestruturas podem ser metáli- da. Podem surgir casos de muito espaço entre arcos
cas ou em zircônia. Quando metálicas podem ser obti- em pacientes que desejam próteses com aparência
das por fundição ou por usinagem. As em zircônia são de cerâmica e não estão felizes por terem recebido
obtidas por usinagem, normalmente produzidas em próteses dentogengivais híbridas (as chamadas pró-
zircônia estabilizada por óxidos estabilizantes. teses protocolos). Nesses casos, o espaço a ser rea-
O tipo de material deve ser escolhido com base no bilitado pela prótese deve ser avaliado na própria
espaço que a prótese terá que repor. Espaços mais prótese que está instalada. Quando se observa o es-
amplos devem receber próteses em resina ou com- paço relativo aos dentes e pouco preenchimento em
pômeros pelas características de peso específicas resina rosa, pode ser indicada uma prótese com re- Fig 9e Infraestruturas produzidas em Y-TZP (zircônia tetragonal Fig 9f Vista oclusal das três infraestruturas.
desses materiais. Por outro lado, quando se observa cobrimento cerâmico aplicado diretamente à barra, cúbica estabilizada por ítrio) por processo CAD/CAM (Neodent
Digital, Curitiba, Brasil) utilizando como referência a própria pró-
pouco espaço, elas deverão ser confeccionadas em sendo aplicado na mesma o material com a colora- tese híbrida montada em ASA.
compômeros ou cerâmica, não sendo indicadas as ção dos dentes associado à cerâmica rosa na porção
próteses híbridas do tipo protocolo. Observe a varia- correspondente à reposição dos tecidos gengival e
ção de material na Figura 8. No caso de espaço pe- ósseo que foram perdidos (Figura 9).

Fig 9a Prótese fixa implantossuportada dentogengival híbrida em paciente que deseja prótese com recobrimento em cerâmica. Fig 9g Próteses dentogengivais em três segmentos.

Fig 9b,c Avaliação da relação da prótese com os lábios no plano frontal mostrou-se Fig 9d Perfil da paciente com a prótese Fig 9h Vista frontal da prótese instalada. Fig 9i Prótese dentogengival cerâmica e seu efeito no sorriso.
favorável. híbrida instalada.

20 Edição em Português, Volume 1, Número 1, 2016 The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 21
Sartori et al Sartori et al

Quando a mesma condição clínica acontece, mas utilizada35,36 é a fabricação de infraestruturas que têm
o espaço reposto pela prótese é muito grande, a con- desenhos de “núcleos” idealizados para receberem
fecção de prótese fixa dentogengival em cerâmica futuras coroas que poderão ser fabricadas unidas em
aplicada diretamente na infraestrutura pode levar à segmentos de 3 ou 4 elementos, ou até como coroas
fabricação de próteses muito pesadas, que sofrem unitárias (Figura 10). Normalmente a parte correspon-
grande risco de problemas de distorções durante o dente à reposição gengival nessas próteses é confec-
processo de cocção. Soluções distintas são preconiza-
cionada em resina. Importante salientar também que,
das para resolver esse problema. Há recomendações
devido à grande extensão da prótese, as coroas são
de segmentações dessas próteses instalando três in-
fraestruturas obtidas por processo CAD/CAM parafu- confeccionadas de maneira a manter os acessos aos
sadas aos intermediários e uma segunda infraestrutura parafusos. São cimentadas fora da boca. Sempre que Fig 10h Vista frontal da prótese já com co-
a prótese mantiver a característica de aparafusamento roas unitárias cimentadas à infraestrutura
com a cerâmica aplicada parafusada por parafusos la- e parte rósea confeccionada em resina
terais às mesmas para obtenção de maior passivida- poderá ser removida para os controles subsequentes, acrílica termopolimerizável.
de.34 Outra ideia preconizada que tem sido bastante o que é bastante favorável nas próteses múltiplas.

Fig 10 Prótese fixa implantossuportada dentogengival com coroas cimentadas à infraestrutura.

Fig 10g Infraestrutura e dentes usinados em dissilicato de lítio (Neodent Digital – IPS Fig 10i Vista interna da prótese pronta.
emax, Ivoclar Vivadent). Observar desenho todo convexo para pos-
Fig 10a Prótese dentogengival híbrida instalada em carga imediata. Fig 10b Radiografia panorâmica obtida após a instalação da sibilitar higienização.
prótese híbrida.

Fig 10j Vista frontal da prótese instalada. Fig 10k Vista lateral direita. Fig 10l Lateral esquerda.

Fig 10c Modelo obtido sendo transferido Fig 10d Padrão confeccionado em resina Fig 10e Padrão obtido em resina mais
para o ASA (articulador semiajustável) utili- mais cera no modelo. cera. Nessa fase é provado em boca para
zando a própria prótese prévia. confirmar a fidelidade do modelo.

Fig 10f Prova clínica da infraestrutura obtida por usinagem em titânio; observe os desenhos dos “núcleos” idealizados na mesma para Fig 10m Sorriso com a prótese superior instalada nas curvaturas corretas para posterior reabilitação do arco inferior.
receber a cimentação das futuras coroas.

22 Edição em Português, Volume 1, Número 1, 2016 The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 23
Sartori et al Sartori et al

Quanto à extensão como, por exemplo, a zircônia. O trabalho em peça única Como deve ser o formato das correta higienização.31,41,42,43,44 No entanto, essas próte-
Em relação à extensão as próteses de arco total maxilar já foi preconizado como única possibilidade;2 no entan- próteses fixas ses também devem possuir contato bem efetivo ao re-
podem ser em uma única peça (cross-arch) ou em duas to, mais recentemente, receios em relação às distorções bordo para evitar passagem de ar durante a fala 31,42,43
ou três partes (Figura 11). O planejamento do número promovidas por empenamento de infraestruturas du- Toda prótese do tipo fixa deve possuir desenhos inter- (Figuras 12E, F e G) e fornecer bom suporte labial no
de implantes estará na dependência desse planejamen- rante a cocção de porcelanas e também durante a sinte- nos do tipo convexo (Figuras 12 A, B, C e D). Esse conhe- plano frontal (Figura 12H) e no perfil (Figura 12I). Assim
to inicial. Quando há o desejo de próteses em partes rização de zircônias têm levado à condução de estudos cimento é muito antigo nas próteses convencionais39,40 sendo, há detalhes clínicos e laboratoriais a serem obser-
será necessário um número maior de implantes. Alguns que advogam a segmentação37 e também relatos de uso e vem sendo colocado como imprescindível também na vados na indicação desse tipo de prótese e também na
tipos de materiais levam à indicação de segmentações clínico mostram seu uso.38 prótese implantossuportada para garantir o acesso e a confecção para que um bom desenho possa ser obtido.

a b
a b

c d
d f

e g
h

h i j k g i

Fig 11a-k Diferentes tipos de infraestruturas em relação à extensão. Caso 01 (a,b): Aspecto oclusal dos intermediários instalados (a). Fig 12a-i Prótese fixa implantossuportada dentogengival híbrida com desenhos da área interna convexos: Vista do desenho na porção
Infraestrutura em zircônia usinada em peça única (b). Caso 2 (c-k): Vista frontal com intermediários e tecido mole condicionado (c). Vistas interna (a,b). Utilizando um fio dental para confirmar o acesso do mesmo em toda a área (c,d). Relação da base da prótese com o
internas e externas das próteses em 3 segmentos com infraestruturas usinadas em zircônia e porcelana feldspática aplicada (d,e). Vista rebordo, vistas frontal e laterais direita e esquerda. Observe o íntimo contato e os desenhos em triângulos demarcados para servirem
oclusal das próteses instaladas (f). Vista frontal (g). Radiografias periapicais com a reabilitação instalada (h-k). de orientação ao paciente para entrada do passa fio dental (e-g). Relação da prótese com os lábios no plano frontal e perfil (h,i).

24 Edição em Português, Volume 1, Número 1, 2016 The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 25
Sartori et al Sartori et al

Escolhe-se o ponto no qual o rebordo começa a fi- senho interno não ideal, o mesmo deverá ser corrigido
car convexo na face vestibular. Esse será o ponto onde para que o paciente possa proceder de maneira adequa-
a prótese estabelecerá a linha de contato. A partir do da aos procedimentos de higienização (Figura 14).
mesmo, o desenho deve ficar todo convexo (Figura Como o posicionamento dentário é realizado se-
13). Esses cuidados são capazes de garantir alto índi- gundo as necessidades estéticas e os implantes são
ce de satisfação dos pacientes e bom comportamento instalados onde está o osso, vários serão os casos de dis-
tecidual nos acompanhamentos clínicos dos casos31. crepância entre os dois posicionamentos.45 Assim, de-
Esse tipo de desenho deve ser estabelecido em todas ve-se compreender que o desenho da parte rósea será Fig 14a-c Prótese fixa implantossuportada em consulta de controle, vistas frontal, lateral esquerda e direita.
as próteses que forem do tipo fixas. Cabe ao profissio- sempre inclinado (sairá dos colos dentais e buscará o
nal a orientação dos técnicos de laboratório a respeito posicionamento dos implantes). O entendimento dessa
da necessidade dos mesmos. Qualquer desenho do condição clínica permite compreender que os formatos
tipo côncavo provocará retenção de alimentos e forma- das bases róseas das próteses fixas não poderão ser ide-
ção de biofilme, podendo gerar problemas nos tecidos, alizados segundo a necessidade de suporte labial, sob o
como hiperemias e/ou inflamações, e também acarretar risco de se tornarem áreas côncavas no desenho. Assim
problemas no comportamento longitudinal dos implan- sendo, as condições de relacionamento entre arcos de-
tes, independente do material de cobertura ser resina, vem ser compreendidas antes da instalação dos implan-
compômeros ou cerâmica. Por essa mesma razão, quan- tes. O ponto crucial para se alcançar sucesso nesse tipo
do, ao remover as próteses fixas for encontrado um de- de reabilitação está em se obter o diagnóstico prévio.

Fig 14d,e Desenho interno côncavo identificado durante remoção da prótese para controle. Para conseguir transformar o desenho
começa-se ajustando a parte mais palatina do desenho, abaixando-a.

Ponto de
contato

Estrutura
metálica com Fig 14f Prótese em posição com o lado esquerdo já modificado Fig 14g Desenho final do contato prótese/rebordo.
retenções garantindo as áreas de higienização.

Parte rósea
(em resina ou
cerâmica)
Como o diagnóstico das maxilas edêntulas.48 Alguns critérios foram organizados e, com
edêntulas pode ser estabelecido base nos mesmos, os pacientes seriam classificados
em Classe I, II, III ou IV. Os pacientes do grupo I seriam
A reabilitação de maxilas utilizando implantes tem os que possuem boa disponibilidade óssea, podendo
sido considerada um procedimento que traz muitas ser tratados de maneira satisfatória inclusive com pró-
dificuldades.3,21,41 A determinação dos tipos de próte- teses totais convencionais, e os de Classe IV seriam os
ses que são possíveis de serem oferecidas é, por isso, de rebordos muito reabsorvidos. Esses deveriam ser
um fato citado. Sugestões de classificações dos tipos tratados por profissionais com grande experiência em
de arcos foram apresentadas desde o início de utiliza- reabilitações. Técnicas de reconstrução poderão ser
Dente de estoque
posicionado ou ção da técnica de osseointegração46,47 com o objeti- necessárias ou próteses com desenhos especiais. Ou-
executado em cerâmica vo de permitir o entendimento das possibilidades de tros estudos têm considerado outros tipos de classi-
tratamento e também facilitar a comunicação entre as ficações41,49 ainda com o propósito de oferecer ajuda
a b
especialidades. aos profissionais no diagnóstico prévio à instalação
Fig 13a-b Esquemas representativos do desenho aplicado no caso clínico da figura 12. Relacionamento prótese/rebordo em corte O American College of Prosthodontists desenvolveu dos implantes e até se propondo a oferecer esquemas
sagital (a). Idealizando os desenhos em triângulos com finalidade de orientação do acesso para higienização ao paciente (b).
um index para o diagnóstico protético de maxilas para serem mostrados aos pacientes.49

26 Edição em Português, Volume 1, Número 1, 2016 The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 27
Sartori et al Sartori et al

No entanto, a inserção de classificações não parece sua relação com o modelo oferecerá as informações Como obter a montagem de Passos adotados para obtenção da
ser um procedimento que permita ao clínico a com- necessárias para a compreensão do problema. Apro- diagnóstico montagem de diagnóstico
preensão do problema. A importância de montagem veitando todo o conhecimento já descrito nos estudos
de modelos que identifiquem a relação entre arcos anteriores citados, sugere-se uma modificação nes- A montagem de diagnóstico é mais fácil de ser ob- A sequência adotada para obter a montagem de diagnós-
é mencionada nesses estudos.21,50,47,43 Assim sen- se protocolo de enceramento fazendo-se o mesmo tida em pacientes totalmente edêntulos se compa- tico compreende: exame clínico e radiográfico, molda-
do, compreender os tipos possíveis de reabilitações através de montagem de dentes de estoque (denture rada aos enceramentos de todos os dentes; pode gens, confecção das bases de prova sem flange no setor
a serem executadas parece ser o primeiro passo de diagnostic).51,43 Esse tipo de ferramenta de diagnósti- depois ser utilizada para a confecção da prótese im- anterior, ajuste dos planos de cera, escolha dos dentes
importância para que o assunto possa ser discutido. co tem sido chamado de “montagem de diagnóstico”. plantossuportada e tem também um menor custo. artificiais, montagem em ASA (articulador semiajustável),
Importante entender que a relação entre arcos exis- Essa montagem deve ser executada em uma base de Por estar em base de prova sem flange, permitirá a montagem dos dentes em cera e prova funcional. A se-
tente será o fator determinante e a melhor forma para prova sem flange no setor anterior38,43 para que seja prova clínica e um melhor estudo do caso. Essa pro- quência adotada para sua obtenção será descrita em um
permitir a compreensão do tipo de prótese e também simulada a condição da futura prótese fixa e se possa va clínica da montagem permitirá a obtenção de três caso clínico (Figuras 17 a 23).
dos materiais que poderão ser utilizados na confecção assim obter o diagnóstico do caso. Tem sido relatada importantes diagnósticos:
das mesmas. Estando o caso montado há uma reco- como preferível, se comparada ao uso de duplicações Exame clínico e radiográfico
mendação para que se faça o chamado “enceramen- de próteses preexistentes, por permitir que várias posi- 1. do suporte labial; No exame clínico analisa-se as condições da reabilitação
to diagnóstico” (Figura 15). A análise do mesmo e da ções de montagens de dentes sejam testadas.43 2. do tipo de prótese; que a paciente utiliza. Como está a adaptação da próte-
3. da técnica cirúrgica que será melhor indicada. se total ao rebordo, as relações intermaxilares e também
o aspecto da mesma em relação ao suporte que fornece
aos tecidos moles. Avalia-se o aspecto estético dos lá-
bios nos planos frontal e sagital, estando a paciente de
lábios fechados e sorrindo. Avalia-se também as condi-
ções dos tecidos duros em radiografias (Figuras 17).

a b c

a b c
Fig 15a-c Esquemas representativos de enceramentos diagnósticos em três diferentes simulações de relação entre arcos.

d e f

g
Fig 16 Montagem de diagnóstico preconizada. Dentes montados em base de prova sem cobertura vestibular (flange) no setor Fig 17a-g Análise inicial da paciente. Vista frontal inicial (a). Vistas laterais iniciais (b,c). Perfil da paciente com a prótese total
anterior. maxilar em posição (d). Vistas oclusais dos arcos superior e inferior (e,f). Radiografia panorâmica inicial (g).

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Sartori et al Sartori et al

Moldagens de condensação (Speedex, Vigodent, Rio de Janeiro, Ajuste do plano de cera lação ao lábio superior em repouso, linha incisal, corre-
A moldagem inicial ou anatômica deve ser realizada Brasil) utilizando a técnica de dois tempos (Figura O plano de cera foi ajustado definindo no mesmo o dores bucais, gradação anteroposterior e alinhamento)
com a técnica adequada às características do rebordo 18A). O arco inferior foi moldado com alginato (Cavex padrão estético desejado na futura prótese (suporte e funcional (dimensão vertical de oclusão e relação de
residual. Nesse caso clínico foi realizada com silicona Holland B.V, Harmenjansweg, Holanda) (Figura 18B). labial de frente e perfil, comprimento do plano em re- oclusão cêntrica) (Figura 20).

Fig 20a-c Ajuste clínico do plano de cera.

a b
Fig 18a-b Moldes obtidos. Maxilar (a). Mandibular (b).

Confecção da base de prova e planos de cera área anterior vestibular nas regiões correspondentes
Após a obtenção do modelo, o mesmo foi isolado, as aos dentes anteriores, para simular o aspecto de uma
áreas retentivas aliviadas e foi feita uma base de prova futura prótese fixa. Após isso, foi realizado o plano de
em resina acrílica incolor, sem cobertura do rebordo na cera em laboratório (Figura 19).

Fig 20a Relação do comprimento do plano com o lábio superior em repouso.

Fig 19 Vista frontal da base de prova sem flange no setor anterior e plano de cera realizado no laboratório. Fig 20b Avaliação frontal da relação do plano ajustado com o Fig 20c Avaliação da quantidade aparente do plano após regis-
sorriso. tro e demarcação das linhas de referência para a escolha dos
dentes artificiais.

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Sartori et al Sartori et al

Montagem em articulador semiajustável (ASA) sa do gesso, o modelo inferior foi montado relaciona- Prova funcional da montagem de diagnóstico (Figura 23). Fez-se uma comparação com o desenho
Após o ajuste do plano, o mesmo foi transferido ao do ao mesmo com a utilização do registro interoclusal Na prova funcional da montagem avalia-se o desenho que ocorria quando o paciente estava com a prótese
ASA com auxílio do arco facial (Figura 21A). Após a pre- obtido e também foi montado no ASA (Figura 21B). labial, estando o paciente com a mesma em posição. total (Figura 17D). Como o suporte labial mostrou-se
Deve-se avaliar o suporte labial que se estabelece es- satisfatório, compreendeu-se que seria possível indicar
tando o paciente de boca fechada e sorrindo. Observa- uma prótese do tipo fixa.
se o desenho labial nos planos frontal, sagital e oblíquo

Fig 21a Plano de cera em posição no arco facial para montagem Fig 21b Vista oclusal do registro a ser utilizado para montagem
do modelo superior no ASA. do modelo inferior.

Montagem dos dentes

Seguindo as linhas de referência demarcadas no plano, Vivadent, Barueri, Brasil) e montados em cera (Figura 22)
os dentes artificiais foram selecionados (Ivostar, Ivoclar e se procedeu então à prova funcional da montagem.

c d e
Fig 23a-e Prova funcional da montagem. Vista frontal da montagem de diagnóstico em posição (a). Análise do desenho labial no
b c plano frontal de boca fechada (b). Plano frontal no sorriso. Notar o posicionamento favorável do lábio superior suficientemente
suportado (c). Perfil com lábios fechados (d). Perfil no sorriso (e). O desenho labial favorável indica a possibilidade de indicação de
Fig 22a-c Montagem de diagnóstico: Vista frontal no modelo (a). Vistas laterais permitindo avaliar a relação dentes/rebordo (c,d).
prótese implantossuportada do tipo fixa.

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Sartori et al Sartori et al

Casos que não mostram desenhos altura vertical de rebordo pode ser feita a indicação de
labiais favoráveis na prova clínica enxertos ósseos em bloco para prover o suporte labial
necessário (Figuras 24 C a G).
Nos casos em que se observa falta de suporte labial Quando se observa um suporte labial deficiente du-
durante a prova clínica da montagem de dentes, é rante a prova clínica da montagem e a altura do rebordo
possível compreender a necessidade de manobras não se mostra favorável em altura para permitir o proce-
que permitam o restabelecimento do mesmo. Quando dimento de reconstrução, pode-se fazer a opção por uma
necessárias, essas poderão ser cirúrgicas ou protéticas. compensação protética. Nesse caso indica-se uma próte-
Um defeito sempre considerado muito desfavorável se fixa e a parte gengival removível, a chamada epítese,
para estética é quando nota-se que o lábio superior se condição já relatada anteriormente em um estudo que
acomoda sobre a montagem no sorriso formando uma sugeriu o uso de encaixe do tipo ball para prendê-la à pró- e f
“prega” (Figura 24A e B). Em casos que apresentam boa tese, levando a um alto grau de satisfação da paciente.44 Fig 24e Vista oclusal do rebordo após o procedimento de Fig 24f Radiografia panorâmica obtida após o procedimento de
reconstrução. reconstrução.

g
Fig 24g Prótese total acrilizada sem flange (obtida por acrilização da própria montagem de diagnóstico) utilizada no pós-operatório.

a b
Fig 24a,b Montagem de diagnóstico (a). Desenho labial revelando falta de suporte na prova da montagem de diagnóstico. Notar a forma-
ção de uma “prega” no desenho labial. Isso ocorre pela falta de contorno na parte vestibular do rebordo (b).

c d h i
Fig 24c Vista oclusal do rebordo após rebatimento do retalho. Fig 24d Enxertos em blocos posicionados com o objetivo de ganho Fig 24h,i Aspecto do suporte labial conseguido. Compare o aspecto labial da Figura I com a Figura B.
Notar boa altura do rebordo. de espessura e suporte labial.

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Sartori et al Sartori et al

Como compreender o diagnóstico até que o paciente tenha condições financeiras para Como eleger a técnica cirúrgica estabelecerá caso uma prótese fixa seja instalada, o
em relação ao tipo de prótese que receber o material ideal. diagnóstico do tipo de prótese e também a eleição
será possível oferecer Se o diagnóstico revelar, por exemplo, a cerâmica Os pacientes que apresentam suporte labial aceitável da técnica cirúrgica. É considerada mais efetiva do
como o material ideal e só for possível, pelo aspecto durante a prova da montagem aceitam receber o tipo que a duplicação de próteses totais preexistentes por
Nos casos em que se identifica um suporte labial fa- financeiro, realizar prótese híbrida, pode-se realizá-la de prótese que foi entendido como possível em ser permitir que várias condições de suporte labial sejam
vorável é possível a indicação de uma prótese fixa; com um aspecto de maior durabilidade. Por outro oferecido e possuem disponibilidade óssea para a téc- testadas durante o ajuste do plano de cera.43
passa-se então ao segundo diagnóstico: qual é o tipo lado, os profissionais devem estar muito atentos ao re- nica convencional ou técnicas de ancoragem, poderão Das diversas técnicas encontradas na literatura
de prótese que será possível oferecer ao paciente. Ob- ceberem pacientes com poder aquisitivo limitado. Se ser encaminhados para a instalação dos implantes. para reabilitação fixa de maxilas edêntulas com im-
serva-se na montagem de dentes o volume vertical da o diagnóstico revelar a prótese dentária como opção Nesse caso, a montagem de diagnóstico será duplica- plantes, as mais utilizadas são: técnica de instalação
mesma e também o grau de compensação horizontal nessa condição financeira a resina não será um bom da e o guia multifuncional será obtido. de implantes convencionais em osso nativo; técnica
(posição do colo dos dentes anteriores e sua relação material de escolha se tiver que ser mantida por mui- Já os pacientes que não aceitam a estética em re- de instalação de implantes inclinados; técnica de os-
com o rebordo) para compreender o tipo de prótese tos anos. Fazer orçamento de próteses do tipo proto- lação ao perfil que a montagem provê, não querem teotomia de Le Fort I com interposição de enxertos
que deverá ser indicada. A tabela 2 ilustra essa análise. colo, sem explicar o problema, pode gerar situação o tipo de prótese que será possível oferecer e/ou não ósseos; técnica de levantamento de seio maxilar com-
Os tipos de próteses que podem ser utilizados já de constrangimento, uma vez que pode ocorrer falta possuem osso suficiente para a instalação dos im- binado com enxertos onlays anteriores; técnica de co-
foram descritos no item anterior. Existem maneiras de de estabilidade dos dentes na barra em condições de plantes, devem ser encaminhados para técnica de re- locação de implantes zigomáticos e utilização de duas
adequar o desejo estético do paciente com o tipo de pouco espaço para esse tipo de prótese. construção óssea (enxertos ou cirurgias ortognáticas), ou mais técnicas no mesmo caso. Estudos utilizando
prótese que é possível oferecer. Sempre o espaço pre- Condições de grande espaço entre arcos também de- como já descrito na Figura 24. essas diferentes técnicas reportam sucesso na reabili-
sente a ser reabilitado será o fator determinante para a vem ser cuidadosamente avaliadas. Se esses pacientes A observação do tipo de prótese também deve ser tação de maxilas edêntulas.3,4,11,12,15,16,17,19,31,52,53,54,55
escolha do material. Claro que isso terá que ser adapta- desejam ter próteses em cerâmicas os desenhos espe- considerada aqui para o planejamento do número e Nas técnicas classificadas como de reconstrução
do ao poder aquisitivo do paciente. Próteses provisó- ciais que envolvem cimentações de coroas em barras posicionamento dos implantes: óssea os procedimentos são mais invasivos e, ape-
rias podem ser planejadas para ficar um tempo maior poderão ser necessárias. Essas têm um maior custo. sar de os prognósticos não serem sempre favoráveis,
• próteses dentogengivais do tipo híbridas podem apresentam índices de sucesso bem relatado.11 No
ter de 4 a 6 implantes como elementos de suporte entanto, de uma maneira geral, estas técnicas acabam
e retenção. Quando o material de eleição for a cerâ- levando a uma maior morbidade, com pós-operató-
mica o uso de um número maior de implantes au- rio com mais edema e equimose, e exigem maiores
mentará a segurança da configuração; períodos de cicatrização junto à possibilidade de não
• se a prótese for do tipo dentária o posicionamento utilização da prótese neste período.3,8,11 Porém, estas
dos implantes terá que ser mais cuidadoso. Cada im- técnicas, ao devolverem a estrutura óssea perdida, ou
plante deverá ser instalado relacionado a cada coroa. parte dela, proporcionam possibilidades importan-
Não deverão ser posicionados em áreas de ameias, tes para a reabilitação protética e podem acabar por
uma vez que isso interferirá na obtenção de estética; reabilitar com sucesso casos onde as técnicas de an-
• adequar a configuração cirúrgica dos implantes coragem falham, principalmente quando se analisa o
com a demanda da configuração protética aumenta aspecto da estética facial.
a seguridade e a longevidade dos trabalhos. Nas técnicas em que os implantes são instalados
Tabela 2   Como estabelecer o diagnóstico do tipo de prótese pela análise visual da montagem de no osso original do paciente, classificadas como de
dentes que foi executada. ancoragem, normalmente as próteses têm compensa-
Discussão ções horizontais, verticais ou ambas.16,44 Estudos têm
Posições dos dentes anteriores Linha do sorriso em relação à indicado que as reabilitações de maxilas atróficas des-
Condição do rebordo Tipo de prótese
em relação ao rebordo montagem dos dentes
A reabilitação de maxilas com próteses fixas implan- dentadas podem ser executadas de forma imediata,
Bem relacionado ao rebordo Baixa ou média (observa-se Prótese fixa dentária. tossuportadas tem sido descrita como um procedi- menos invasiva e menos traumática.18
Aspecto de bom volume
(quase não se vê cera) dentes e papilas) Material de eleição: cerâmica mento que requer cuidados de diagnóstico.21,43,51 A análise facial prévia dos casos com a montagem
Compreende-se a necessidade de tratar cada paciente de diagnóstico em posição é importante para ajudar
Inferior ao rebordo (camada
Prótese fixa dentogengival. de maneira individualizada não sendo recomendado na definição da técnica a ser adotada para a reabilita-
de cera um pouco espessa utilizar um único tipo de tratamento padronizado para ção assim como o tipo de prótese. Os casos que não
Aspecto de bom ou Baixa ou média (observa-se Material de eleição: resina
em altura)
médio volume
Bem relacionado ao rebordo no
dentes e papilas) ou cerâmica (aplicadas todos os pacientes.43 apresentam perda de suporte labial nesse momento
diretamente à barra) Várias classificações vêm sendo preconizadas da prova são diagnosticados como favoráveis para a in-
sentido horizontal
com o objetivo de permitir ao clínico entender a dicação de técnicas de ancoragem e podem fazer com
Inferior ao rebordo (camada de Prótese fixa dentogengival. complexidade dos casos e também facilitar a co- que a decisão pela técnica de menor custo financeiro
Aspecto de pouco Baixa ou média
cera espessa em altura) Material de eleição: Resina
volume (observa-se dentes e papilas) municação entre os profissionais das diferentes es- e biológico possa ser tomada de maneira mais segura,
Bem anterior ao rebordo (Prótese híbrida tipo protocolo)
pecialidades.41,46,47,48,49 No entanto, este estudo, tanto para os profissionais como para os pacientes.
Inferior ao rebordo (camada corroborando com outros já existentes,43 defende a A análise do tipo de prótese que poderá ser ofe-
Alta (quando sorri com a Cuidado: será necessário
Aspecto de bom ou
de cera um pouco espessa
montagem em posição, planejar procedimento cirúrgico
utilização da montagem de diagnóstico como ferra- recida é feita visualizando-se na montagem de
em altura) menta de análise. A efetividade da mesma na previsão diagnóstico as alturas verticais e horizontais. Quan-
médio volume observa-se a transição da envolvendo plastia antes da
Bem relacionado ao rebordo no
montagem com o rebordo) instalação dos implantes. dos resultados já foi testada52 com bons resultados. do se vê a altura dos dentes e mais uma parte alta
sentido horizontal
Ela permitirá a compreensão do suporte labial que se em cera compreende-se que a prótese será do tipo

36 Edição em Português, Volume 1, Número 1, 2016 The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 37
 Sartori et al Sartori et al

dentogengival (haverá dentes e uma porção repondo paciente as limitações dos procedimentos de recons- 12. Monje A, Chan HL, Suarez F, Galindo-Moreno P, Wang HL. Marginal 34. Lin WS, Ercoli C, Lowenguth R, Yerke LM, Morton D. Oral rehabi-
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