Reabilitação nas primeiras 48 horas após a cirurgia

A fisioterapia é amplamente utilizada na medicina humana para aliviar dor e

acelerar a recuperação. É, na maioria dos casos, um método seguro e não
invasivo de tratamento que agora está se tornando mais popular e mais
disponível na medicina veterinária. Tradicionalmente, os veterinários foram
treinados para usar dispositivos imobilizadores e técnicas de estabilização após
a cirurgia. As instruções incluíam caminhada limitada na coleira e movimento
de bicicleta do membro lesionado. No entanto, na medicina humana, os
períodos de imobilização podem resultar em atrofia muscular grave
(especialmente nas fibras do tipo I) e a contratura fibrosa pode resultar no
membro. A imobilização também é prejudicial para a saúde da cartilagem,
ligamentos e ossos. Embora possa às vezes ser necessário imobilizar o
membro, as consequências devem ser antecipadas. Amplitude de movimento
reduzida ocorre após um período de imobilização articular e pode demorar 8 a
12 semanas de remobilização para que ocorra melhora. A amplitude de
movimento passivo intermitente precoce é agora considerada o padrão de
cuidados para pacientes humanos pós-operatórios. Os mesmos princípios de
reabilitação se aplicam a pequenos animais. Os veterinários que agora iniciam
a amplitude de movimento precocemente no pós-operatório estão
experimentando uma diminuição do tempo de recuperação pós-lesão e pós-
operatório em seus pacientes.

A cirurgia resulta em uma série de respostas fisiológicas, incluindo inflamação,

dor, alterações catabólicas nos tecidos, e proteção do membro operado. Os
efeitos colaterais dessas alterações fisiológicas incluem aumento da taxa
metabólica e demanda de oxigênio, mediadores inflamatórios e produção de
citocinas, hiperalgesia do sistema nervoso central e periférico, catabolismo
tecidual, comprometimento da função imune, íleo, taquicardia, hipertensão e
taquipnéia. Embora muitos dos efeitos da inflamação sejam benéficos em
alguns casos, respostas inflamatórias excessivas e/ou prolongadas podem ser
prejudiciais e podem até ser mais prejudiciais do que o estímulo
desencadeador. A reabilitação pós-operatória pode ajudar a diminuir a duração
a e intensidade dos efeitos adversos.

Técnicas de reabilitação em nosso hospital são implementadas à medida em

que o paciente é retirado da mesa cirúrgica. Se radiografias pós-operatórias
forem necessárias, a terapia é iniciada enquanto o paciente é transportado e
aguarda na radiologia. À medida que o paciente se recupera da anestesia, um
ou uma combinação dos seguintes tratamentos podem ser usados: amplitude
passiva de movimento, massagem, terapia a laser de nível leve, estimulação
elétrica e crioterapia. Estas terapias são continuadas até que o animal esteja
de alta do hospital com a adição de exercícios terapêuticos no dia seguinte à
cirurgia. Recomendações para terapias domiciliares e a opção de retornar para
reabilitação em nível ambulatorial são dadas ao paciente na alta. Cada sessão
é monitorada de acordo com as necessidades individuais do paciente e
alterada de acordo.

Inflamação Após Cirurgia

Para aplicar técnicas de reabilitação de forma adequada e segura

imediatamente após um procedimento cirúrgico, é necessário entender a
resposta inflamatória do corpo. A lesão tecidual inicia uma série complexa de
eventos envolvendo muitas respostas celulares e bioquímicas que, por fim,
resultam na cicatrização da ferida. A série de eventos depende da gravidade da
lesão e dos tecidos envolvidos. O objetivo é a regeneração ou reparação do
tecido lesado ou traumatizado.

Durante a fase inflamatória da cicatrização tecidual, ocorre aumento da

permeabilidade da microvasculatura como resultado da liberação de histamina
e bradicinina. Além disso, esses mediadores químicos causam vasodilatação e
aumento do fluxo sanguíneo para a área. Esses eventos, somado às alterações
celulares hipóxicas, são fatores primários na formação do edema. O
componente vascular imediato da resposta é centrado em torno da hemostasia
e o resultado é a formação de uma rede de fibrina para asustentar o tampão
hemostático e atuar como um apoio (?) para a infiltração celular.

O aspecto celular da fase inflamatória envolve neutrófilos migrando para a

área, começando em 6 horas após a lesão e aumentando em número ao longo
de 2 a 3 dias período. Seu papel é fornecer desbridamento inicial e fagocitose
de microorganismos, minimizando o potencial para infecção.4 Macrófagos,
aparecendo 24 a 48 horas depois, são fundamentais na transição da fase
inflamatória para a fase reparadora. Desempenham um papel central na
fagocitose, desbridamento de feridas, regulação da síntese da matriz,
regeneração celular recrutamento e ativação, e angiogênese.

Amplitude de movimento

O movimento completo pelo qual uma articulação pode ser movida é

denominado amplitude de movimento. Pacientes pós-operatórios que não
receberam exercícios iniciais de amplitude de movimento, como aqueles
submetidos após ostectomia da cabeça femoral, pode sofrer redução da
extensão do joelho que pode ser permanente. Os benefícios do alcance
passivo de movimento após cirurgia articular foram inicialmente descritos por
Salter e colegas de trabalho e incluiu diminuição da dor e melhor taxa de
recuperação. Esses amplos benefícios são mediados pela prevenção do
encurtamento adaptativo dos tecidos moles, mantendo mobilidade entre
camadas de tecidos moles, dor reduzida, melhora fluxo sanguíneo e linfático e
melhora na produção e difusão do líquido sinovial. É fundamental, no entanto,
que o terapeuta mantenha uma amplitude de movimento que seja confortável
para o paciente e não lese os tecidos por exceder seus limites anatômicos ou
limites fisiológicos. Amplitude passiva de movimento, quando feito suavemente,
também pode funcionar para relaxar animais nervosos.

O tratamento deve ser administrado em uma área tranquila e confortável, longe

de distrações, como ruídos altos, outros animais de estimação e outras
pessoas que não estão ajudando no tratamento. Isso estabelece um ambiente
que promove relaxamento, permitindo que o paciente seja mais receptivo ao
tratamento. Geralmente o paciente é colocado em decúbito lateral com o
membro afetado para cima. Começando a sessão com 2 a 3 minutos de
massagem suave também podem ajudar no relaxamento. Os ossos proximais e
distais à articulação devem ser apoiados para evitar estresse excessivo na
articulação (Fig. 1). O terapeuta deve segurar suavemente o membro e evitar
áreas dolorosas, como incisões e feridas. O movimento deve ser suave, lento e
constante com movimento na face distal do membro enquanto o membro
proximal é mantido firme. O outro as articulações do membro devem
permanecer em posição neutra posição. Tente não mover as outras
articulações enquanto trabalhaa articulação afetada porque algumas
articulações podem ser restringidas pelo posição das articulações acima ou
abaixo da articulação alvo. Nesses situações, as outras articulações devem ser
colocadas em uma posição que permitirá uma amplitude de movimento tão
completa quanto possível para o articulação alvo. Por exemplo, a flexão
máxima do jarrete não pode ser obtido enquanto o joelho é mantido em uma
posição estendida. Neste caso, colocar o joelho em posição flexionada permite
flexão mais completa do jarrete. Lentamente continue a flexionar a articulação
até que o paciente apresente sinais iniciais de desconforto, como enrijecer o
membro, mover, vocalizar, virar a cabeça em direção ao terapeuta, ou tentando
se afastar. com as mãos mantidos nas mesmas posições, estenda lentamente
a articulação. Mais uma vez, tente manter as outras articulações em posição
neutra e minimizar qualquer movimento das outras articulações. O paciente
devem ser continuamente monitorados quanto a qualquer desconforto e técnica
alterada, se necessário, para aumentar o conforto.

Depois de completar a amplitude de movimento da articulação afetada,

mantenha o membro em posição neutra e mova lentamente o mãos
distalmente aos dedos (ou se já estiver trabalhando no dígitos, mover
proximalmente). Exercícios de amplitude de movimento são então realizada
nas demais articulações do membro. Por exemplo, comece com os dígitos;
prossiga para o tarso, joelho e, por último, o quadril. É importante flexionar e
estender totalmente cada articulação. O número de repetições de amplitude de
movimento e a frequência dos tratamentos dependem da condição tratada. Em
geral, para a maioria condições pós-operatórias de rotina, 15 a 20 repetições
realizadas duas a quatro vezes por dia provavelmente serão adequadas. Nós
geralmente termina a sessão de amplitude de movimento com uma massagem
suave ao membro lesionado por aproximadamente 5 minutos. Massagem vai
ajudar a manter um estado relaxado.

A amplitude passiva de movimento é contra-indicada quando o movimento

pode resultar em mais lesões ou instabilidade, como instabilidade fraturas
próximas às articulações e algumas lesões ligamentares ou tendíneas. Esses
exercícios também devem ser omitidos ou limitados em pacientes com
hipermotilidade articular (luxação), osteopenia ossos ou enxertos de pele
recentes.

Massagem

Massagem é a manipulação suave dos músculos e tecidos moles. Usar as

mãos para manipular tecidos moles pode melhorar circulação, reduzir o edema,
soltar e esticar os tendões minimizar a formação de tecido cicatricial. A
massagem também acalma a ansiedade e pacientes desconfortáveis e é
freqüentemente usado antes que o paciente passe por outras formas de
reabilitação. Os efeitos mecânicos da massagem também aumentam a entrega
de nutrientes e remoção de resíduos de vários tecidos.

Existem infinitas variações de massagem; algumas das técnicas comuns

incluem o seguinte: acariciar, effleurage, petrissage, agitação, vibração, fricção
e tapotements. As sessões geralmente são iniciadas e concluídas com carícias.
Acariciando movimentos são executados de forma relaxada usando muito
levemente as pontas dos dedos ou a palma da mão. Enquanto esta técnica
pode ser realizada em qualquer direção, geralmente segue o comprimento dos
músculos. Quando feito lentamente, o resultado é um paciente calmo.

Usando effleurage a cada 10 a 20 segundos durante a massagem pode ajudar

a promover a mobilização de fluidos e tecido adequado drenagem. A direção
dos golpes é em direção ao coração para auxiliar a circulação venosa. A mão
inteira é usada e está em contato total com a parte do corpo que está sendo
massageada. A pressão é uniforme durante todo o curso. O efeito de
drenagem na circulação linfática é proporcional à pressão aplicada e o ritmo do
movimento.

Petrissage utiliza movimentos que incluem amassar, comprimir, apertar

músculos, torcer e rolar a pele sozinho ou em combinação. Amassar é feito de
forma rítmica, padrão circular semelhante a amassar massa. O contato é
mantido o tempo todo e os tecidos são comprimidos intermitentemente contra o
osso subjacente. Amassar terá um efeito de bombeamento, que aumenta a
circulação, melhora o gás troca, e ajuda a remover toxinas. A compressão é
realizada com a palma da mão ou com um leve aperto punho, alternando cada
mão ritmicamente e aplicando pressão diretamente nos grupos musculares.
Compressão complementa o amassamento; é usado para economizar tempo e
reduzir fadiga ao trabalhar em grandes grupos musculares. Esta massagem
técnica não é apropriada para pacientes pequenos ou diretamente sobre
tecidos pós-operatórios ou traumatizados; no entanto, pode ser benéfico para
outras áreas do corpo, que podem ser estressadas e sobrecarregado ao
compensar uma doença ou lesão.

Semelhante à compressão, a compressão muscular não é recomendada no

tecido pós-operatório; no entanto, pode ser aplicado em outras áreas do corpo
do paciente. Esta técnica é utilizada para descongestionar e relaxar os
músculos tensos. É usado principalmente ao longo da crista do pescoço e é um
movimento muito útil para trabalhar nas pernas e na cauda. O movimento é
feito entre os dedos estendidos e a base da mão, usando toda a superfície da
palma em contato total com a parte do corpo. Você pode usar uma ou duas
mãos para aplicar a contração muscular.

Torcer é uma ótima técnica para aumentar a circulação. Isto também é útil para
diminuir a inflamação sobre os músculos de as costas. A torção é feita com a
superfície palmar do mão e os polegares abduzidos em um ângulo de 90 graus.
Com ambas as mãos colocadas sobre o animal, torcer os músculos laterais
para o lado, como balançar uma toalha molhada. Esta técnica também é
benéfico no aquecimento dos grupos musculares.

O rolamento da pele é benéfico em pacientes pós-operatórios para prevenir a

formação de aderências e manter a elasticidade da pele. Com os polegares de
um lado e os dedos do outro, segure e levante os tecidos. Usando uma ou
ambas as mãos, empurre os polegares para frente, rolando a pele em direção
aos dedos. Os dedos puxam a pele em direção aos polegares, levantando,
esticando e apertando os tecidos. Esta técnica é realizada de forma calmante
lenta para evitar irritar as terminações nervosas da pele. Deve-se ter cuidado
com as áreas de trauma recente.

Vibração é um tipo de movimento trêmulo feito com as mãos. Inicie o

movimento de vibração a partir do cotovelo e transfira-o pelo pulso até a mão.
Esta técnica é benéfica para acalmar e relaxar o paciente. A pressão mínima
deve ser usada. Esta técnica pode ser eficaz na estimulação do sistema
nervoso parassimpático.

A técnica de agitação é realizada com as pontas dos dedos ou toda a palma da

mão em contato total com o corpo papel. A pele é sacudida sobre os músculos.
Esta técnica é também usado para aumentar a circulação.
A massagem por fricção é uma técnica útil para quebrar as aderências que se
desenvolvem sobre as fibras musculares, tendões, ligamentos, fáscias,
cápsulas articulares e ossos. Deve-se atentar para a dimensão e localização da
incisão em relação a outras estruturas como osso, articulação, nervo ou veia. É
importante aquecer a área com effleurage antes de prosseguir. A fricção pode
ser feita suave ou grosseiramente para quebrar as aderências fibrosas. A ponta
do polegar e os primeiros três dedos são usados em áreas menores e ambas
as mãos podem ser usadas em áreas maiores. Pelo menos 24 horas devem
passar antes de aplicar esta técnica sobre incisões ou feridas.

Uma combinação de massagem que comumente usamos começa por acariciar

suavemente ou acariciar o membro afetado usando movimentos moderados
pressão. Quando a sensibilidade inicial parece ser aliviada e o animal está
relaxado, um movimento de vibração suave pode ser usado para estimular a
circulação. A carícia leve é então retomada. Isso estimulará a circulação e
iniciará a drenagem processo. Uma massagem suave com os dois polegares
pode então ser aplicado na borda do inchaço e pode ser movido ao redor da
área no sentido horário. Escorra o excesso líquido para fora da área
edematosa. Muita luz a pressão pode ser usada em áreas sensíveis ao toque.
Após completar a primeira circunferência até a área edematosa, aplique
movimentos leves de deslizamento. Direção do movimento está longe da
periferia do trauma e em a direção do coração. A técnica de amassamento é
então repetido em forma de espiral em direção ao centro do afetado área.
Alterne o amassamento com effleurage. A massagem é completado com
amassamento em uma direção circular ao redor do área inchada. Consciência
contínua da lesão do paciente, tolerância e nível de conforto são necessários.

A massagem é contra-indicada em pacientes com hipotensão, febre, certas

condições dermatológicas (micose), outras doenças infecciosas e sobre tecidos
altamente reativos ou neoplásicos.

Outras Técnicas

Embora os detalhes e o uso da estimulação elétrica neuromuscular (NMES) e

da estimulação elétrica neuromuscular transcutânea estimulação (TENS) são
abordados na seção de modalidades de deste texto, a aplicação no pós-
operatório imediato ajuda atenuar a atrofia muscular, reduzir o derrame
articular, prevenir espasmos musculares e reduzir a dor. A NMES também
pode ser usada para facilitar a contração muscular no membro afetado
enquanto o animal é incapaz de usar o membro. Quando NMES é combinado
com amplitude de movimento passiva precoce da articulação do joelho, fibrose
de músculo pode ser reduzido.
TENS funciona provocando a liberação de endorfinas no corrente sanguínea e
líquido cefalorraquidiano, bem como alteração da dor mecanismo de gating. Os
efeitos do TENS são de ação rápida e pode proporcionar alívio da dor ou
aumento da tolerância à dor para algumas horas.

TENS pode ser usado, conforme necessário; no entanto, NMES para músculo
fortalecimento e atenuação da atrofia muscular devem ser ser administrado
uma vez ao dia para prevenir dores musculares.

Energia adicionada aos tecidos na forma de terapia a laser de baixa

intensidade altera a permeabilidade da membrana celular, abre canais de
cálcio, aumenta a proliferação celular e amplia a liberação de fatores de
crescimento de macrófagos que influenciam a cicatrização de feridas,
percepção da dor e edema.10 As especificidades de baixo nível o uso e as
contraindicações da terapia a laser também são abordados em outras partes
do texto.

Crioterapia

O frio é o agente de escolha para o manejo da fase aguda da lesão tecidual,

pois minimiza o processo inflamatório e fornece analgesia. A crioterapia é
comumente usada para tratar inflamação pós-operatória, trauma
musculoesquelético, e espasmo muscular e para minimizar a inflamação
secundária após exercícios terapêuticos. Baixando a temperatura de pele e
tecido subjacente causa vasoconstrição, reduz fluxo sanguíneo e diminui a
velocidade de condução nervosa sensorial e motora. O método mais simples
de crioterapia imediatamente após a cirurgia é embrulhar um saco de
congelamento contendo gelo em um pano fino (como uma toalha ou fronha) e
depois coloque-o diretamente na área operada. A crioterapia é geralmente
aplicada na ferida por 15 a 20 minutos imediatamente após a cirurgia, enquanto
o animal está se recuperando da anestesia.

A crioterapia é então aplicada duas a quatro vezes ao dia para ajudar combate
o inchaço e a dor após cirurgia ou terapia. As unidades de compressão a frio,
disponíveis comercialmente, combinam compressão com crioterapia e são
altamente eficazes durante a fase aguda da inflamação e cicatrização dos
tecidos.

A aplicação de frio em pacientes hipotérmicos ou muito pequenos geralmente é

contraindicada. Além disso, deve-se ter cuidado em áreas de sensação
reduzida, sobre nervos superficiais (ulnar, nervos fibulares superficiais) e
dispositivos de fixação de metal ou em áreas de comprometimento vascular
(enxertos de pele). Sinais de urticária ao frio (pápulas e inchaço), bem como
branqueamento prolongado da pele são indicações de dano tecidual e um sinal
para evitar mais crioterapia.

Aplicação precoce de técnicas para controlar a inflamação e preservar a

amplitude de movimento pode ter um efeito significativo sobre conforto e
atitude do paciente e na velocidade e integridade da recuperação