Doi: http://dx.doi.org/10.21057/repam.v10i3.

21861

Federalismo e Políticas Públicas: uma breve Recebido 03.10.2016

Aprovado 12.11.2016
organização sobre a configuração federativa e
o funcionamento da política de saúde no
México

José Geraldo Leandro1

Resumo
Este trabalho objetiva apresentar um panorama geral sobre o processo de configuração do federalismo
mexicano e suas implicações para a distribuição das competências entre os três níveis de governo do país.
Abordamos os principais aspectos históricos de constituição das instituições federativas mexicanas, assim
como sua configuração atual, e apresentamos o modo como a política pública de saúde está organizada,
no que diz respeito às atribuições dos níveis de governo. De maneira específica, portanto, a problemática
sobre a qual este texto se debruçou pode ser resumida com as seguintes perguntas: de que modo as
responsabilidades e competências pelo desenho, financiamento e implementação desta política estão
organizadas no âmbito do Estado Mexicano? As características federativas mais gerais do país
contribuem para a configuração interfederativa desta política?
Palavras-chave: Federalismo; Competências e Responsabilidades Intergovernamentais; Política de
Saúde; México.

Federalism and Public Policy: a brief organization of the federative setup and operation
of health policy in Mexico
Abstract
This paper aims to present an overview of the configuration process of the Mexican federalism
and its implications for the distribution of powers between the three levels of government in the
country. We address the main historical aspects of the constitution of the Mexican federal
institutions, as well as its current configuration, and present how the public health policy is
organized, with regard to the tasks of government levels. Specifically, therefore, the issue on
which this text is addressed can be summarized with the following questions: how the
responsibilities and competencies for the design, financing and implementation of this policy
are organized under the Mexican State? Do the more general federal characteristics of the
country contribute to the interfederative configuration of this policy?
Keywords: Federalism; Intergovernmental powers and responsibilities; Health policy; Mexico.

Federalismo y Políticas Públicas: una breve organización de la configuración federativa

y el funcionamiento de la política de salud en México
Resumen
Este texto tiene como objetivo presentar una visión general del proceso de configuración del federalismo
mexicano y sus implicaciones para la distribución de las funciones entre los tres niveles de gobierno en el
país. Nos dirigimos a los principales aspectos históricos de la constitución de las instituciones federales
de México, así como su configuración actual, y presentamos cómo la política de salud pública se
organiza, con respecto a las tareas de los niveles de gobierno. En concreto, por lo tanto, la cuestión sobre
la que se dirige este texto se puede resumir con las siguientes preguntas: ¿Cómo las responsabilidades y
funciones para el diseño, financiación y ejecución de esta política se organizan en el marco del Estado

1
Doutor em Ciência Política (UFMG). Professor vinculado ao IPOL/UNB. Pesquisador PNPD/IPEA. Contato:
[email protected]

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mexicano? Las características federativas más generales del país contribuyen a la configuración
interfederativa de esta política?
Palabras clave: Federalismo; Competencias intergubernamentales y responsabilidades; Política de
salud; México.

Introdução

A partir da segunda metade do século XX, transformações estruturais relacionadas às

instituições estatais e aos modelos de organização governamental tiveram início em boa
parte dos países ocidentais. A tendência reformista surgida em tal período e que ganhou
força ao longo das últimas décadas, pode ser explicada por um amplo conjunto de
fatores políticos, sociais e econômicos, entre os quais figuram: (i) o fortalecimento de
segmentos sociais, cujos direitos foram historicamente negligenciados pelas instituições
formais já existentes, assim como o adensamento do coro de suas respectivas demandas
por poder e efetiva participação na produção das decisões; a (ii) consequente
pluralização das demandas endereçadas ao Estado em um contexto de crise fiscal; o (iii)
declínio das relações pautadas em princípios não republicanos entre governantes e
governados (Dillinger e Fay, 1999); além (iv) do acirramento das tensões entre culturas
e nacionalidades conviventes no interior de alguns países (Stepan, 1999).

Os estados nacionais passaram a ser impelidos à realização de transformações e/ou

ajustes em seus respectivos sistemas políticos e administrativos. Contudo, em função
dos distintos níveis de organização/estruturação e em virtude das particularidades
culturais e históricas de cada caso, respostas foram produzidas em direções variadas.
Alguns países (i) adotaram a democracia como novo arranjo decisório institucional;
outros (ii) vêm se empenhando em tornar mais efetivas as suas instituições democráticas
já existentes; a (iii) criação de políticas compensatórias e/ou pautadas no
reconhecimento da diferença, voltadas às minorias sociais, também passaram a ser mais
difundidas; (iv) em alguns países foram tomadas medidas de reorganização territorial e
redistribuição do poder decisório e administrativo, o que Stepan (1999) descreveu como
a constituição de federações devolutivas (devolutionary federation); além do fato (v)
das descentralizações política, fiscal e de competências (Arretche, 2012), com vistas à
obtenção de melhorias em eficiência, efetividade e accountability, terem se tornado
engenharias político-institucionais relativamente comuns. Embora os pontos elencados
estejam, em certa medida, interligados, é especialmente sobre os dois últimos que

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pretendemos nos debruçar neste trabalho, com foco no que ocorrre(u) no caso
mexicano.

Ora, já é amplamente conhecido o argumento de que a devolução, por parte do governo

central, de fontes orçamentárias, recursos e competências aos governos regionais e
locais melhoram os aspectos de controle e responsividade do setor público, tornando-o
mais apto e ávido pelo desenvolvimento de novas e melhores formas de execução dos
serviços ofertados à população. Sob tal perspectiva de compreensão, diversas formas de
descentralização vêm sendo experimentadas por países industrializados e em
desenvolvimento (Oates, 1999). No cenário internacional, encontramos experiências
que vão da descentralização de competências com vistas à execução de determinadas
políticas públicas; ao estabelecimento, para os governos regionais e locais, de estruturas
político-decisórias e fiscais próprias. Da mesma forma, podem ser encontradas, também,
evidências empíricas de que ambientes politico-administrativos altamente
descentralizados carecem de mecanismos que possibilitem haver coordenação das
políticas implementadas por parte de algum dos níveis de governo – em especial do
governo central –, principalmente quando se tratam de realidades nacionais com regiões
e/ou localidades amplamente desiguais (Arretche, 2012).

Dito de outra forma, há na literatura, sustentada por evidências empíricas, o

entendimento de que existem mecanismos pertinentes de gestão que são utilizados pelos
governos centrais visando manter determinadas políticas públicas sob sua coordenação;
ao passo que também existem medidas que visam garantir autonomia decisória às
subunidades governamentais sobre parte das políticas públicas. No âmbito desta
problemática, existem discordâncias analíticas sobre as perdas e ganhos impostos às
subunidades governamentais com a adoção de tais procedimentos. Estas discordâncias
podem ser visualizadas a partir de três distintas perspectivas presentes na literatura,
pautadas em achados de pesquisas empíricas.

A primeira perspectiva advoga contra a centralização da autoridade sobre as políticas, o

que geraria maior coordenação, no âmbito do governo nacional, por entender que tal
configuração: (i) fere o princípio federativo básico da autonomia jurisdicional das
subunidades governamentais (Riker, 1975; Dahl, 1986), (ii) é menos eficiente à
adequação das políticas às distintas realidades jurisdicionais; tanto do ponto de vista do
uso dos recursos públicos, quanto do conteúdo das intervenções (Oates, 1999; 2005;
Tiebout, 1956); além (iii) da percepção de que, ao deixar, por exemplo, a função de

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coordenação redistributiva a cargo do governo central, o aumento das desigualdades
jurisdicionais torna-se mais provável, tendo em vista que em tal nível governamental
haveria grupos regionais de atuação clientelista, com efetivas possibilidades de
influenciar as decisões. Ou seja, as políticas públicas e transferências
intergovernamentais seriam distribuídas desigualmente entre as jurisdições, sendo
privilegiadas aquelas cujas elites são mais fortes no âmbito do governo central.
Portanto, para tal perspectiva, tanto a autoridade decisória sobre as políticas públicas,
quanto a autoridade sobre a execução das mesmas deveriam ser descentralizadas
(Weingast, 1995).2

Um segundo ponto de vista, faz a discussão do problema no sentido inverso. Ou seja, a

descentralização excessiva de autoridade às subunidades governamentais é que é vista
como problemática; por prejudicar a coordenação e efetividade das políticas nacionais,
além de aumentar as características de desigualdade entre as jurisdições. Tal ponto de
vista está ancorado nas postulações de Wildavsky (1984), cujo entendimento central é
de que: igualdade de resultados e instituições federativas são condições contrárias e
incompatíveis. Para o autor, a prerrogativa das subunidades governamentais de
posicionar-se de forma divergente, seja na relação com o governo federal ou com as
demais subunidades, favoreceria a multiplicidade de ações e, consequentemente, a
desigualdade entre as políticas implementadas no interior dos estados federados. De
forma resumida, a perspectiva é crítica da concessão de autonomia às jurisdições,
principalmente no que diz respeito à autoridade decisória fiscal e de elaboração de
políticas públicas; mas, concorda com algum grau de descentralização de competências
sobre a execução de algumas políticas, desde que haja centralização das decisões e/ou
regulação pelo governo nacional.

Entretanto, uma terceira via, que percebemos como sendo de maior capacidade
explicativa, entende que em função das distintas políticas públicas haverá necessidades,
em contextos nacionais específicos, de níveis particulares de coordenação nacional e de
autonomia das subunidades governamentais. A defesa é de que em função da relação
entre arranjos institucionais e especificidades das políticas públicas, há um trade-off
entre autonomia das jurisdições e melhoria dos serviços destinados à população, em que

2
Salienta-se haver dimensões distintas de descentralização da autoridade sobre as políticas públicas.
Existem substantivas diferenças entre: (a) descentralização de competências sobre a execução (policy-
making); e (b) descentralização da autoridade decisória sobre as políticas (policy decision-making). A
interação entre estes dois processos irá variar de política para política e, em muitos casos, um pode existir
sem a presença do outro (Arretche, 2012). Dito de outra forma, a autoridade para executar políticas não
necessariamente implica em autoridade para tomar decisões sobre as mesmas.

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a centralização decisória se torna justificável ou, em alguns casos, imprescindível
(Arretche, 2012). Ora, tal perspectiva não assume de forma irrefletida os argumentos de
que (i) a adoção de instituições federativas, com efetiva descentralização decisória,
necessariamente implica posteriores desigualdades entre jurisdições e políticas
implementadas; nem (ii) que a centralização decisória é sempre menos efetiva no que
diz respeito à adequação das políticas às distintas realidades jurisdicionais. Aqui, os
graus de centralização e descentralização são sempre função da articulação entre (a)
regras institucionais, (b) características particulares das políticas públicas e (c) a
necessidade de intervenções específicas a partir das mesmas, em virtude das
particularidades das realidades nacionais existentes.

Existem algumas proximidades desta última perspectiva com a apresentada

anteriormente. Mesmo a partir de caminhos distintos, ambas defendem que, em alguma
medida, as possibilidades de redução das desigualdades nacionais na oferta de serviços
públicos passam pela centralização da autoridade decisória, no âmbito do governo
central. O avanço desta terceira percepção, entretanto, está justamente no entendimento
de que as interações entre os níveis de governo irão variar em função das distintas
possibilidades de encaixe entre os fatores apresentados. Ou seja, tanto a
descentralização da autoridade decisória quanto a descentralização executiva dependem
das possibilidades de acomodação dos aspectos já mencionados: as regras institucionais,
as características particulares das políticas públicas e a necessidade das intervenções
provenientes das mesmas.

Chama-se a atenção do leitor ao interessante aspecto de que tal debate, sobre

centralização e descentralização decisória, se desenvolveu no âmbito de uma literatura
especializada – seja no campo da ciência política ou da economia – que articula relações
intergovernamentais e federalismo. Ou seja, os autores não estão tratando, com raras
exceções em que menções são feitas, de estados unitários. Ora, a julgar pelas
preocupações daqueles que têm se debruçado sobre tal problema, pode-se entender que
a forma como são arranjados os mecanismos institucionais internos às clássicas
instituições federativas, pode tornar os estados constitucionalmente federados muito
próximos dos estados unitários no que diz respeito à autonomia decisória sobre as
políticas públicas. O que pode ser problemático para algumas realidades, mas um
aspecto positivo e necessário para outras situações e casos – em especial quando se
tratam de realidades nacionais com amplas desigualdades territoriais e sociais internas.

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Nas próximas seções abordaremos como os aspectos apresentados nesta introdução
ganham forma na federação mexicana de maneira geral e, especificamente, no caso da
política de saúde existente no país. Será possível observar que, no que diz respeito às
características de distribuição de competências e responsabilidades intergovernamentais,
o processo histórico de constituição do Estado mexicano é tendente à adoção de
estruturas centralizadas, ainda que haja um movimento descontinuo de adoção de
instituições federadas ao longo da trajetória e, principalmente, que desde o início do
século passado o país seja constitucionalmente uma federação.

No caso específico da política de saúde será possível notar que, ainda que a atenção à
saúde tenha surgido no âmbito municipal, a tendência centralista do Estado teve
reflexos na forma como o campo de intervenção se estruturou – especialmente no que
diz respeito aos papéis atribuídos aos níveis de governo. É somente a partir do início
dos anos 1980, quando o Estado mexicano adota um programa de descentralização de
políticas públicas, que o campo da saúde estabelece uma distribuição de competências e
responsabilidades substantivas para os níveis estadual e municipal de governo. Ainda
assim, prevaleceram, nas últimas duas décadas, muitas das características centralistas já
existentes. Além de uma configuração fragmentada de instituições, serviços e,
consequentemente, possibilidades de acessos no setor.

Na próxima seção abordaremos, de forma breve, algumas das características centrais do

processo de constituição do estado federado no México. Posteriormente, passamos à
apresentação da política de saúde existente no país e, em seguida, de alguns dos passos
do processo que forjou a configuração da distribuição de competências entre os níveis
de governo no setor. Por fim, fazemos algumas análises retomando os aspectos teóricos
apresentados na introdução.

Federalismo Mexicano: breve histórico e notas sobre as características recentes

Autores como La Fuente (1995), Arredondo (2001), Weingast (2003) e Théret (2015),
entre outros, têm demonstrado que no período anterior à independência, datada do início
do século XIX, o México era governado por um governo único e centralizado. Após a
independência, a primeira constituição promulgada no novo período estabeleceu o
modelo federalista para a organização do Estado.

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Existem pontos de vista distintos sobre os motivos pelos quais a divisão dos poderes e o
reconhecimento da autonomia política e administrativa de jurisdições internas se
tornaram instituições concebíveis na organização do Estado Mexicano. Um conjunto de
autores entende que o federalismo mexicano se estruturou a partir da influência e
prestígio dos Estados Unidos da América (USA), se tratando inclusive de um conjunto
de instituições artificiais, não aplicáveis à realidade do país – que por isto, só existiriam
formalmente. Ao passo que outros autores defendem o ponto de vista de que, naquele
contexto, haviam movimentos regionais por autonomização político-administrativa e
que a adoção das instituições federativas implicou, na verdade, tentativa de manter tais
grupos e territórios unidos ao país.

É curioso o fato de que poucos anos após a adoção do sistema federal, um movimento
tenha se formado buscando novamente transformar o sistema estabelecido em um
sistema unitário. Este grupo difundiu um argumento que imputava todos os problemas
públicos existentes naquele período ao arranjo federativo existente (Cabrero, 2009). O
mais interessante é que estes atores tiveram êxito em tal pleito, sem resistências
substantivas dos estados que haviam se tornado autônomos nos recentes anos anteriores.
Ocorreu, portanto, que em 1835, por meio da promulgação de sete leis constitucionais, o
Estado Mexicano deu uma nova guinada em direção ao centralismo. Tais leis
estabeleceram que o país fosse dividido em departamentos, governados por
governadores; que estes departamentos fossem subdivididos em distritos, governados
por prefeitos; e seções, governadas por subprefeitos. Com tal arranjo, que organizou as
subunidades governamentais em departamentos, toda a estrutura pública passou
novamente a estar sob a autoridade do governo central.

Entretanto, alguns anos mais tarde, uma nova constituição, promulgada em 1857,
reconduziu o país à adoção do arranjo federativo, com níveis de governo autônomos.
Conforme argumenta Cabrero (2009), ainda que a Constituição de 1857 tenha, em tese,
permanecido vigente por sessenta anos, houve períodos, no decorrer destas décadas, em
que as instituições federativas foram novamente desvirtuadas. O autor menciona como
exemplos, o II Império Mexicano, na década de 1860, e o governo de Porfírio Díaz; nas
duas situações o Estado Mexicano caminhou novamente, agora já de forma
ziguezagueante, em direção à centralização governamental.

No início do século XX, foi promulgada a Constituição de 1917, que reafirmou a

adoção do sistema federal no país. Mas, poucos anos depois, novos atores e estruturas

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institucionais – com destaque para o “Partido Revolucionário Institucional (PRI), cuja
plataforma política sempre teve como um dos aspectos centrais, a perspectiva de que o
governo do país deveria se dar a partir do centro” – foram aos poucos desmontando o
sistema federado formalmente estabelecido, a partir de mecanismos que garantiram ao
presidente da república controle desproporcional sobre as decisões do país. Algumas
das novas prerrogativas do presidente passaram a lhe permitir, por exemplo, nomear e
retirar governadores dos seus postos e influenciar de forma determinante os processos
legislativos e judiciais, tanto em nível federal, quanto estadual e local. Tal combinação
de prerrogativas fez do mandatário do poder executivo federal mexicano um dos que
detém maiores poderes constitucionais, quando comparado com líderes de outras
democracias (Arredondo, 2001).

Durante os anos 1970, o país passou por um processo político de reorganização da sua
estrutura jurídico-administrativa, levando-o ao que Cabrero (2009) classificou como a
configuração federativa mais próxima das elencadas pelos trabalhos teóricos. Em
virtude de tal processo, o Estado Mexicano passou a se constituir como uma
organização com características de diversidade política territorial, inclusive com
representações dos seus territórios específicos no congresso. Fato que não é trivial, dado
que, conforme demonstram Arredondo (2001) e Weingast (2003), o Partido
Revolucionário Institucional (PRI), criando em 1929, governou o país ininterruptamente
até o ano 2000, exercendo forte influência e, por vezes, controle sobre os processos
políticos que se desenvolviam no âmbito dos estados e municípios.

Ainda que, a partir do processo de reorganização da estrutura jurídico-administrativa,

durante os anos 1970, tenham havido avanços no sentido de consolidação de um estado
federado garantidor da autonomia dos seus entes constituintes, Cabrero (2009)
argumenta que ainda existe um caminho relativamente longo para ser percorrido em tal
direção, o que ocorre em função das práticas centralistas enraizadas desde o período
colonial. O autor salienta que o desenho constitucional que passou a regular o sistema
federal, após a década de 1970, é também uma evolução proveniente da constituição de
1917, cujas características e precedentes, conforme abordamos, não eram favoráveis a
constituição de um Estado com características de pluralização política e
descentralização de autoridade.

Atualmente, no que diz respeito à distribuição de competências e responsabilidades

entre os níveis de governo, está estabelecido pelo artigo 133 da Constituição Mexicana,

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que as leis federais são superiores às leis estaduais; mas, ao mesmo tempo, de acordo
com o artigo 124, todas as atribuições que não foram destinadas ao nível federal são de
responsabilidade dos estados membros (Mendonza, 2009). Ou seja, a julgar pelo
estabelecido na constituição, no caso mexicano haveria uma espécie de “processo de
cessão” dos estados ao governo central, que estaria constituindo o conjunto de
competências e responsabilidades deste último a partir das renúncias dos primeiros
(Cabrero, 2009). Neste sentido, os responsáveis originais por tais atribuições seriam os
governos estaduais.

Ora, o que parece uma configuração contraditória, quando pensamos o processo

centralista de constituição do federalismo mexicano, é, na verdade, uma falsa evidência,
tendo em vista que todo o processo de repartição das competências entre os níveis de
governo tem estado sob forte poder de influência e autoridade do governo central; tanto
no que diz respeito à manutenção quanto à retirada de atribuições dos entes estaduais
e/ou municipais.

Os municípios, por exemplo, foram reconhecidos como um terceiro nível de governo no

México, pela primeira vez, com a promulgação da constituição de 1917. Contudo,
naquela ocasião, não ficou estabelecido (i) que tal ente seria financeiramente autônomo;
e também (ii) não houve preocupação com a criação de meios a serem utilizados para a
resolução dos problemas entre os mesmos e deles com os estados ou governo federal. E
ainda, os mesmos não tinham autorização constitucional para legislar, o que só era
facultado aos estados.

Do ponto de vista decisório, os municípios gozavam apenas da prerrogativa de produção

de alguns regulamentos internos e da tomada de decisões, com algum grau de
autonomia, sobre suas respectivas administrações. Eles poderiam ainda se organizar em
associações para prestar uma parte delimitada, pela constituição, dos serviços públicos
destinados à população. A partir dos anos 1980, algumas alterações constitucionais
foram procedidas, lhes garantindo poderes legislativos, ainda que sob as restrições
estabelecidas pelas leis estaduais existentes. E, já nos anos 1990, outra reforma
constitucional passou a admitir a existência e o tratamento de controvérsias entre todos
os níveis de governo e de poderes. O que deu ao governo federal, aos estados e aos
municípios, meios de defesa de um(s) contra o(s) outro(s) – uma importante medida de
consolidação do federalismo, de fato, no país (Cabrero, 2009). Entretanto, os estudos
também demonstram que as reformas constitucionais realizadas entre 1982 e 1993 não

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possibilitaram avanços significativos em termos de qualidade e autonomia da gestão
municipal do país.

É fato que, ao longo do século XX, as atribuições e autoridades relacionadas às diversas

matérias públicas se tornaram cada vez mais concentradas no âmbito federal. Além de
deter o controle sobre as empresas públicas federais, o Poder Executivo Federal do
Estado Mexicano tem prerrogativas que lhe asseguram a incumbência de ser o condutor
da economia nacional. Além disso, tal nível de governo é responsável pela execução da
Lei de Planejamento, que determina que o mesmo deva apresentar, a cada seis anos, um
Plano Nacional de Desenvolvimento a ser implementado por meio da criação de
programas setoriais. Salienta-se que os estados e os municípios estão submetidos ao
plano nacional e devem elaborar planos estaduais e locais subordinados às diretrizes
contidas em tal documento.3

Arredondo (2001) argumenta haver no México uma cultura de inércia política, em que o
domínio do executivo federal se estende aos dois outros níveis de governo, convertendo
os governadores estaduais e os prefeitos municipais, formalmente autônomos, em atores
dependentes das iniciativas implementadas pelo governo central. Para o autor, os
procedimentos adotados para o funcionamento da federação mexicana têm colocado os
municípios como meros coadjuvantes na dinâmica das relações intergovernamentais do
país, principalmente no que diz respeito às possibilidades de tomar decisões sobre as
políticas públicas criadas e implementadas.

É quase um consenso, entre os pesquisadores que têm se debruçado sobre o caso

mexicano, que os estados têm permanecido sob o controle do governo federal, assim
como os municípios estão sob o controle dos governos estaduais (Arredondo, 2001). De
acordo com o autor, a dependência do nível municipal de governo aumentou quando o
governo federal intensificou a assunção de responsabilidades pela garantia de serviços
públicos básicos, como moradia, educação e atenção médica. Isto porque, o número de
escolas, moradias, clínicas e hospitais, nas distintas municipalidades, passou a depender
de decisões específicas do governo federal.

Ainda assim, argumenta o autor, as reformas de fortalecimento dos municípios iniciadas

nos anos 1980 foram importantes, por se tratarem do fio condutor dos processos de

3
Cabe salientar que os poderes Legislativo e Judiciário do âmbito federal também estão posicionados acima dos seus
similares existentes nas subunidades governamentais. Ainda que existam atribuições reservadas aos outros dois níveis
de governo, o nível federal ocupa posição superior.

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descentralização iniciados, posteriormente, no país; e também por terem iniciado o
desenvolvimento de uma “cultura de descentralização”, em uma organização estatal de
trajetória fortemente centralizadora – ainda que até o início de 1993 os impactos em tal
direção tenham sido reduzidos; o que vai se fortalecer principalmente a partir de 1994,
quando a proposta de descentralização de políticas públicas nacionais, entre elas a
política de saúde, começou a se consolidar.

Mas Arredondo (2001) salienta, que dadas as características centralizadoras do PRI, o

programa de descentralização implementado pelo governo mexicano, embrionariamente
a partir dos anos 1980, mas como maior força entre 1994 e 2006 (principalmente
quando tratamos do caso da saúde), não deve ser compreendido como resultado de um
processo de reflexão, que levou à compreensão de que tal procedimento melhoraria a
efetividade e eficiência das políticas implementadas. Na verdade, tratou-se mais de uma
estratégia para conservar o poder político e fortalecer a legitimidade governamental que
estava em risco. Ou seja, a intenção principal era conservar o PRI no governo central.

Para Cabrero (2009), o paradoxo de ter que abrir mão do poder – ou ao menos fazer
parecer que isto estaria acontecendo – para poder mantê-lo, é uma das chaves
conceituais para a compreensão da distribuição do poder entre os níveis de governo no
Estado Mexicano. A proposta sempre foi centralizar o poder, descentralizando alguns
dos aspectos de menor monta/importância do ponto de vista decisório e estratégico.
Importa frisar que, no que tange a política de saúde, a partir de 2006, houve uma
interrupção do processo de descentralização e um novo conjunto de medidas, com
características de centralização, fora adotado, principalmente a partir da criação do
Sistema de Proteção Social em Saúde e do Seguro Popular, conforme veremos na
sequência.

No próximo tópico, portanto, abordaremos algumas das especificidades do

desenvolvimento deste processo no campo da saúde, um dos mais importantes setores
de política pública do México.

Política de Saúde no México: configuração atual, histórico e características do

arranjo entre os níveis de governo

De início é preciso salientar que o atual sistema de saúde mexicano pode ser
caracterizado como uma organização altamente segmentada; reflexo da trajetória de

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formação das intervenções estatais neste campo de política pública, que seguiu
múltiplas lógicas de configuração no que diz respeito, principalmente, ao acesso aos
serviços.

Configuração atual da política de saúde no México

Em função dos distintos tipos de vinculação ao mercado de trabalho e das necessidades

de parcelas específicas da população, estabeleceu-se um complexo conjunto de
instituições garantidores do acesso à saúde, mas que em tese podem ser agrupadas em
dois grandes blocos: (i) o dos arranjos contributivos, que funcionam na lógica do seguro
social; e (ii) o sistema não-contributivo de proteção social em saúde.

No que diz respeito ao primeiro bloco, atualmente existem quatro importantes

instituições de provisão de serviços de saúde no México que funcionam por meio de
arranjos contributivos (Valencia, Foust e Tetreault, 2013):

A primeira e mais importante delas é o (a) Instituto Mexicano de Seguridade Social

(IMSS), que possibilita aos seus membros afiliados, assim como familiares e demais
dependentes, o acesso à assistência médica, cirúrgica, hospitalar e farmacêutica. Outra
importante organização é o (b) Instituto de Seguridade e Serviços Sociais dos
Trabalhadores do Estado (ISSSTE), cujos benefícios aos associados, familiares e
dependentes não se restringem ao campo da saúde. Em tal área, o instituto viabiliza o
acesso por meio de equipamentos próprios e de convênios com outras instituições
públicas. São ofertados: serviços diagnósticos, atenção médica preventiva, tratamentos
odontológicos, cirurgias, assistência farmacêutica, atenção materna, serviços de saúde
mental e serviços de reabilitação. O ISSSTE possui um regime de adesão compulsória e
outro que o trabalhador pode escolher se filiar ou não. O primeiro cobre os
trabalhadores ativos e aposentados do setor público; com a ressalva de que os
trabalhadores dos governos municipais precisam aderir ao regime, não sendo automática
a vinculação. Já o regime voluntário oferece cobertura a ex-trabalhadores do setor
público que tenham trabalho pelo menos 05 anos vinculados ao estado e que tenha
interesse na adesão.

Existe ainda o (c) Instituto de Seguridade Social para as Forças Armadas Mexicanas
(ISSFAM), que garante atenção médica integral aos militares ativos ou aposentados e
seus familiares diretos, em instituições próprias ou conveniadas. Além da atenção

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médica e cirúrgica, o instituto garante assistência médica preventiva e social, assistência
hospitalar e farmacêutica, obstetrícia, próteses, ortopedia e serviços de reabilitação de
pessoas com deficiências. E, por fim, temos os assistidos em função do vínculo ao (d)
Contrato Coletivo de Trabalho para Trabalhadores do PEMEX/ Sindicato dos
Trabalhadores Petroleiros da República Mexicana (STPMR). Aqui, os trabalhadores
ativos filiados ao referido sindicato ou aposentados do PEMEX, assim como seus
respectivos dependentes, têm direito a acessar um conjunto de serviços médicos
integrados, incluindo: saúde preventiva, prevenção de riscos no trabalho, medicina geral
e especializada e serviços cirúrgicos. A atenção é viabilizada diretamente pelo
empregador ou de modo indireto, por meio de convênios e parcerias.

Passando a tratar do segundo bloco, do Sistema Não-Contributivo de Proteção social em

Saúde, cabe salientar que em 2003 foi aprovada no México a “Lei Geral de Saúde”, com
vistas a minimizar as graves limitações de acesso que são características do sistema
contributivo e suas instituições de proteção por meio do seguro social, conforme
apresentamos acima. Com a aprovação de tal lei visou-se garantir cobertura universal de
saúde para todos os cidadãos mexicanos, além do estabelecimento de um Sistema de
Proteção Social em Saúde, destinado às famílias que não acessam as instituições de
proteção social listadas no primeiro bloco e que também não dispõem de recursos que
lhes possibilitem acessar os serviços a partir de prestadores privados.4

O Sistema de Proteção Social em Saúde tem como principal instrumento, o “seguro

popular” e seus incrementos dos últimos anos, como o “seguro médico para uma nova
geração”, o “seguro para uma gravidez segura” e o “fundo de proteção contra gastos
catastróficos”. Mecanismos com característica de (re)centralização da política, tendo em
vista que os mesmos são operados pelo governo federal, fugindo da proposta de
descentralização dos serviços de saúde, implementada a partir de meados nos anos
1990. Em 2002 já havia o entendimento, no âmbito federal, da necessidade de promover
mudanças na política de saúde, sob o entendimento de que a proposta descentralizada
não havia logrado êxito em vários aspectos; dado que, praticamente a metade da
população mexicana ainda não tinha acesso aos serviços de saúde.

Importa frisar que, conforme demonstram Valencia, Foust e Tetreault (2013), embora
tenha perspectiva não-contributiva, o “seguro popular” também tem características
contributivas. Ora, o mesmo está estruturado por meio da combinação de aportes

4
No México, existem também instituições e sistemas de seguro de saúde totalmente privados.

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financeiros das famílias assistidas, com o financiamento estatal. Sendo que, somente
estão desobrigadas de aportar recursos financeiros, as famílias localizadas,
estatisticamente, nas décimas partes de menor renda e que, por isso, não têm como
contribuir. As famílias podem se filiar ao seguro de forma voluntária e o tipo de vínculo
dependerá, portanto, das condições socioeconômicas dos postulantes. Os vínculos de
filiação estabelecidos devem ser renovados anualmente, de forma a garantir verificação
de que a situação das famílias permanece condizente com o tipo de vinculação
estabelecida, ou seja, com ou sem aporte de recursos.

Sobre as características específicas dos seguros incrementais ao seguro popular, cabe

explicitar que o chamado “seguro médico para uma nova geração”, é uma modalidade
que dá cobertura às crianças nascidas a partir de 1º de Dezembro de 2006, data em que
se iniciou o governo de Felipe Calderón. Formalmente, a garantia de cobertura é para
todas as crianças nascidas a partir de tal data, que poderão gozar do acesso a 100% dos
serviços prestados pelos centros de saúde de primeiro nível e 95% dos serviços
hospitalares; além de medicamentos, consultas e tratamentos. No total, este seguro
cobre 128 tipos de intervenções médicas.

Já o “seguro para uma gravidez segura” é desenvolvido, centralmente, por meio de um

programa criado em 2008 – “Programa Gravidez Saudável” – com o objetivo de reduzir
a mortalidade materna nas áreas mais isoladas do país. Este programa passou a garantir
a cobertura de 15 serviços médicos ligados a diversos tipos de complicações que podem
afetar as mulheres antes, durante e depois do parto (Valencia, Foust e Tetreault, 2013).
Por meio deste seguro as mulheres passaram a ter acesso também aos serviços de alta
complexidade, que são garantidos pelo outro mecanismo incremental criado, o “fundo
de proteção contra gastos catastróficos”. Este fundo oferece cobertura para 40
tratamentos correspondentes a oito enfermidades distintas. Mas, nem todas as demandas
são atendidas, por depender da capacidade financeira, de momento, do fundo; e de uma
avaliação a ser realizada por um comitê técnico.

Conforme argumentam Valencia, Foust e Tetreault, 2013, este conjunto de

possibilidades de associação ao “seguro popular”, garantem um documento de
identidade aos beneficiários, de modo que os mesmos possam demonstrar suas
respectivas/específicas filiações ao seguro; e para que possam acessar os serviços
disponibilizados pelos equipamentos públicos de saúde. Para tanto, existe também um
documento denominado “Catálogo Universal de Serviços de Saúde”, que conta com

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uma lista de 275 intervenções médicas (primárias e hospitalares). Conforme
argumentam os autores, apesar dos avanços que estas modalidades possibilitaram, no
que diz respeito à ampliação do acesso aos serviços de saúde no país, elas também
contribuem para a reprodução de um padrão segmentado de entrega de serviços à
população, por entregarem distintos níveis de proteção aos beneficiários. Além disso,
cabe salientar que os serviços ofertados no âmbito do sistema público “não-
contributivo” são consideravelmente mais limitados do que aqueles financiados e
ofertados pelas instituições que compõem o arranjo contributivo.

Ora, portanto, o emprego formal acaba sendo, no caso mexicano, a principal porta de
entrada para o arranjo contributivo de atenção à saúde. Contudo, apenas a metade da
população do país tem acesso às instituições que compõe tal alternativa; o que se deve
ao fato de haver no país um grande número de cidadãos que oscilam entre o desemprego
e o trabalho informal. Ou seja, dada a estrutura da política de saúde, existem ainda
desafios consideráveis para que se alcance o nível de proteção universal em saúde,
conforme fora estabelecido pela Lei Geral de Saúde em 2003. Ainda assim, no que
concerne à atuação estatal, existem incumbências distintas aos três níveis de governo do
país no que diz respeito à implementação das ações formuladas.

Em seguida, abordaremos algumas das características interfederativas da política, com

ênfase no processo de descentralização ocorrido a partir do início dos anos 1980.

O processo que deu origem ao arranjo da política de saúde entre os níveis de governo
e suas implicações: um breve resumo

A prestação de serviços públicos de saúde no México têm suas origens nos municípios,
que no início do século passado executavam ações precárias e insuficientes do setor,
inicialmente de forma independente. A percepção das limitações das atuações existentes
foi um dos motivadores da criação, pelo Poder Executivo Federal, ainda naquele
período, de um organismo com ampla capacidade para destinar recursos e normatizar
ações (i) contra epidemias e (ii) voltadas à melhoria do saneamento das áreas urbanas.
Este era o “Departamento de Salubridade Geral”, um órgão de assessoria e gestão que
atuava, também, na promoção de articulações junto ao legislativo e aos demais níveis de
governo, com vistas a produzir as decisões e ações necessárias à saúde da população
(Arredondo, 2001). Até o final dos anos 1920, este era o principal arranjo da política de

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saúde que permitia algum tipo de atuação coordenada entre o governo federal, os
estados e os municípios.

Com a grande depressão nos anos 1930, a escassez de recursos levou o governo federal
a adotar, de forma mais intensificada, medidas de atuação conjunta com o nível estadual
de governo; além do mesmo ter passado a fortalecer, por meio de subvenções
financeiras, as ações das organizações trabalhistas que ofertavam serviços assistenciais
aos seus associados (La Fuente, 1995). Alguns anos depois, já na década de 1940, dadas
as escolhas de intervenção realizadas, já era possível perceber a existência de três linhas
centrais de financiamento público da saúde no país – que são praticamente as mesmas
existentes atualmente, a saber: (i) um montante destinado às campanhas sanitárias de
saúde pública; (ii) outro destinado aos serviços assistenciais de natureza coletiva,
voltados à totalidade dos cidadãos residentes nos estados e municípios; e, por fim, (iii) a
destinação de recursos públicos à instituições de natureza privada que funcionavam a
partir de contribuição tripartite (trabalhadores, empregadores e governo), ofertando
serviços de atendimento pessoal a grupos sociais estratégicos à produção econômica
(Arredondo, 2001).

Estas três linhas de alocação dos recursos públicos foram determinantes no processo de
configuração do modelo atual da política de saúde, apresentado na seção anterior. A
fundação do sistema de saúde mexicano data de 1943, ano em que foi criado o já
mencionado Instituto Mexicano de Seguro Social (IMSS), mas também a Secretaria de
Salubridade e Assistência (SSA). O IMSS fora criado centralmente para canalizar os
montantes das contribuições tripartites, que ficavam sob a coordenação do governo
federal. Naquele contexto, tratava-se de um modelo difundido internacionalmente e
adotado em diversas nacionalidades; além disso, dada a baixa oferta de serviços
privados e o entendimento de que o Estado poderia ser um promissor e estratégico
prestador de assistência médica (dadas as suas capacidades administrativas), a proposta
materializada no IMSS também estava alinhada aos anseios do Estado Mexicano, tanto
no que diz respeito ao desenvolvimento social quanto ao desenvolvimento econômico
(La Fuente, 1995). Já a SSA foi estabelecida com o objetivo de destinar recursos aos
serviços de saúde pública, também coordenados pelo governo federal. Mas, a proposta
era também de proporcionar uma cobertura mais condizente com as necessidades da

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grande parcela da população que havia ficado às margens do sistema estabelecido pelo
IMSS, em sua maioria tratava-se de trabalhadores rurais, informais e desempregados.5

Ocorreu que, a partir dos anos 1960, já passado o contexto de crise fiscal, o PIB
mexicano cresceu a taxas superiores a 6% ao ano, período em que o IMSS duplicou sua
cobertura, ao mesmo tempo em que os serviços da SSA também foram ampliados e
regionalizados, tanto no meio rural quanto no meio urbano. Contudo, adentrando a
década de 1970, agudizou-se uma grande sobreposição de atuações e responsabilidades
estatais no âmbito da política de saúde, tanto no que diz respeito aos serviços ofertados
aos segurados do IMSS, quanto das prestações assistenciais da SSA, além da existência
de serviços assistenciais próprios dos estados e municípios. Tal cenário explicitou as
dificuldades de coordenação das ações existentes no setor de saúde, fazendo com que,
em 1983, fossem iniciados os primeiros procedimentos voltados à viabilização do
processo de federalização do sistema de saúde mexicano.

No período em que o processo de descentralização se tornou um eminente eixo condutor

da implementação das políticas públicas no México, o argumento difundido era de que
o centralismo característico da organização do Estado, vigente até então, havia
prejudicado a capacidade de implementação de serviços coordenados, eficientes e
efetivos no campo da saúde. Naquele contexto, havia nos estados, por exemplo, os
chamados “Comitês para o Planejamento do Desenvolvimento (COPLADE)”, que eram
órgãos criados para promover a descentralização das decisões, mas que estavam mais
alinhados às necessidades do nível federal do que às demandas dos governos locais
(Arredondo, 2001).

Cabe salientar que a descentralização das políticas nacionais e estatais no campo da

saúde, principalmente a partir dos anos 1990, tiveram significados e impactos mais
amplos do que os verificados exclusivamente no setor. Tratou-se de uma tese/proposta
governamental de perspectiva mais ampla, que objetivava diluir o centralismo e
reorientar as atividades ligadas à proteção social a partir de um novo paradigma.
Especificamente no campo da saúde foi empreendida uma ampla reforma, com a
perspectiva de estabelecer e consolidar o Sistema Nacional de Saúde; e adotar a atenção
preventiva como paradigma condutor dos programas já existentes (La Fuente, 1995).

5
Outra importante instituição de proteção social em saúde, também já mencionada, o Instituto de Seguridade e
Serviços Sociais dos Trabalhadores do Estado (ISSSTE) foi criado em 1959.

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Conforme demonstra Arredondo (2001), naquela ocasião procedeu-se um processo
político, jurídico e administrativo de transferências de competências e recursos que
estavam centralizados no âmbito do governo federal, para os governos estaduais e
municipais. Estes passaram a ser responsáveis pela coordenação de políticas de saúde
em suas respectivas jurisdições, ainda que sob a responsabilidade das autoridades
estatais. Nas palavras do autor, objetivou-se: “(...) mejorar la calidad y eficiencia en la
prestación de los servicios de salud bajo la gestión de las autoridades locales, para
fortalecer el federalismo, coadyuvar a la consolidación del Sistema Nacional de Salud
(…)” (ARREDONDO, 2001: 12).

Como desdobramentos deste processo, houve mudanças nas constituições estaduais e tal
nível de governo passou a produzir suas respectivas “leis estatais de saúde”, além de
diversos decretos e regulamentações com vistas ao desenvolvimento de atuações mais
condizentes com as necessidades das distintas realidades territoriais existentes. E ainda,
diversos acordos foram estabelecidos e instrumentos de coordenação criados para
promover as relações entre o governo federal, os estados e as municipalidades. Entre
estes, duas estratégias se destacaram: a “coordenação programática” e a “integração
orgânica”. A primeira tratou-se da realização de um processo de aproximar as distintas
instituições que compunham o Sistema Nacional de Saúde; e a segunda, na
implementação de um conjunto de procedimentos mais complexos, de fusão de agências
locais, programas federais e serviços prestados pelas distintas instituições provedoras
dos serviços de saúde, no intuito de forjar o que deveria ser considerado “serviços
estatais de saúde”, que passariam a estar sob a responsabilidade do governo do Estado.

No âmbito do governo federal, foram implementas instâncias de coordenação das ações

de saúde no seu próprio âmbito e, também, das propostas que passaram a ser
desenvolvidas de forma concertada com os outros dois níveis de governo. Alguns dos
mecanismos criados com o objetivo de promover a coordenação em âmbito nacional
foram: o “comitê de descentralização dos serviços de saúde à população aberta”,
voltado à garantia da implementação das políticas e estratégias de descentralização;
além da transformação do Conselho Nacional de Saúde, em instância de coordenação
das ações desenvolvidas entre o governo federal e os governos estatais. Cabe explicitar
que no final da primeira fase da descentralização, ocorrida entre 1985-1987, 14 das 32
unidades federadas estaduais haviam aderido à nova configuração descentralizada de
implementação das políticas de saúde. Ao passo que, no decorrer da segunda fase, em
1995, todos os estados haviam aderido.

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Como vimos, a partir de meados dos anos 2000, embasado no argumento de que a
proposta descentralizada não havia logrado êxito em vários aspectos – tendo em vista
que praticamente a metade da população mexicana ainda não tinha acesso aos serviços
de saúde –, o governo federal criou o Sistema de Proteção Social em Saúde e o Seguro
Popular e seus incrementos. Mecanismos que implicaram (re)centralização da política
por serem operados pelo governo federal; e por apresentarem dessintonia com a lógica
descentralizada que se consolidou entre meados dos anos 1990 e início dos anos 2000.

Em que pese ter havido avanços no compartilhamento, por parte do governo federal, das
atribuições e competências da política de saúde com os estados e municípios; o que
gerou uma ampla reconfiguração dos arranjos institucionais existentes até então; e
proporcionou alterações também substantivas na dinâmica de funcionamento do setor, a
política de saúde no México ainda carece de uma coordenação mais efetiva dos distintos
aspectos, serviços, atendimentos e instituições existentes em seu interior (Arredondo,
2001). Ainda existem duplicidades importantes e tendências centralistas que têm levado
a uma burocratização pesada, que segue cerceando as atuações estatais e municipais.
Cabe explicitar também que, no que diz respeito ao financiamento, os fluxos
estabelecidos dos níveis superiores aos inferiores, estão desenhados para apoiar um
sistema centralizado, em que os critérios de equidade, eficiência e efetividade não são
substantivamente considerados (Arredondo, 2001; Valencia, Foust e Tetreault, 2013).

Considerações Finais

Este trabalho objetivou apresentar uma organização breve sobre a configuração do

sistema federativo mexicano e as características do arranjo federativo da política de
saúde estabelecida em seu interior. Vimos que a trajetória de constituição das
instituições federativas no México guardam características marcantes de tendência à
configuração de arranjos decisório-administrativos que concentram poderes no âmbito
do governo central. Ao que tudo indica, em virtude da configuração da macro estrutura
estatal, a trajetória do campo da saúde seguiu um processo de formação semelhante, no
que diz respeito à distribuição de competências e autoridades sobre as ações
desenvolvidas no campo. Até o final dos anos 1970, estados e municípios não eram
considerados, enquanto entes federados autônomos, no jogo decisório voltado à
definição do desenho e implementação da política. Pode-se dizer que, em linhas gerais,

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tanto a autoridade decisória quanto a autoridade sobre a execução estavam concentradas
no governo federal.

As mudanças a partir dos anos 1980 de fato caminharam no sentido da implementação

de um modelo descentralizado da política; contudo, em que pese os avanços ocorridos,
especialmente no que diz respeito à autonomia sobre a execução das políticas, que
passaram a estar parcialmente sob a autoridade dos estados e municípios, os aspectos
centralistas enraizados na organização do Estado Mexicano, ainda podem ser
observadas de maneira bastante objetiva. Ora, parece que o caso Mexicano se assemelha
ao de outras nacionalidades latino-americanas que, por terem passado por longos
períodos de organização estatal não democrática e terem uma trajetória centralista dos
poderes relacionados de gestão, têm uma tendência enraizada à concentração dos
poderes políticos mais amplos e, também, aqueles relacionados à formulação e
implementação das políticas públicas, mesmo se tratando de estados
constitucionalmente federados. O leitor, contudo, pode se perguntar se dadas as
características de desigualdades de diversas ordens existentes nestes país, se a
concentração para o exercício da coordenação e redistribuição não seria algo necessário.

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