CONSELHO TUTELAR E A ELABORAÇÃO DE DOCUMENTOS.

Umas das principais ferramentas de trabalho do conselheiro tutelar é a

escrita. Isso ocorre por que o Conselho Tutelar é um órgão da Administração
Pública, que tem como linguagem oficial a comunicação escrita.

Quando o conselheiro tutelar envia uma comunicação para outro órgão ou

para pessoa física, não é o conselheiro individualmente ali representando, mas a
instituição Conselho Tutelar.

Os expedientes produzidos pelo Conselho Tutelar devem ser elaborados

visando a evitar ruídos na comunicação. Para isso, o conselheiro tutelar deve buscar
sempre se aperfeiçoar, melhorando sua capacidade de escrita. É essencial procurar ler
e escrever muito e, na medida do possível, contar com recursos como internet e
dicionários, sempre que estiver com dúvidas em relação à grafia ou ao significado de
alguma palavra.

Três são as características fundamentais para um bom texto:

concisão, clareza e correção.

De acordo com KASPARY, a clareza consiste em expressar exatamente um

pensamento ou emoção. O estilo é claro quando o pensamento de quem escreve
penetra sem esforço na mente do leitor.

Uma dica importante ao redigir um texto é colocar-se no lugar do

destinatário. Ao fazer esse exercício pode-se peguntar: “Consigo entender o que esse
texto está dizendo? Ele pede algo? O quê? Sugere alguma coisa? O quê?”. Caso a
resposta seja afirmativa, pode-se afirmar que o texto atingiu seu objetivo de
comunicação.
 Concisão, para A. Oliveira Lima, é a fuga da prolixidade. Deve-se mencionar
apenas o estritamente indispensável, exprimindo o maior número de ideias com o
mínimo possível de palavras, ou seja, não deve procurar escrever textos longos, mas
curtos, que relatem apenas o essencial.

Correção é uso de formas adequadas quanto à gramática, devendo-se

escrever de forma correta. Devem-se evitar erros de grafia, de concordância,
repetição desnecessária de palavras, que tornam o texto confuso e enfadonho.

Feitas essas pequenas observações, seguem sugestões de documentos, a

serem utilizados pelo Conselho Tutelar, no cotidiano de suas atividades.
 MODELOS PARA ATUAÇÃO1
1. Resumo de atendimento com decisão

RESUMO DA OCORRÊNCIA
Aos dias do mês de de , na sede
do CONSELHO TUTELAR do Município de ,
estando presentes os Conselheiros: , compareceu o
Sr.(a) , que apresentou o seguinte relato:

DECISÃO
Os conselheiros presentes resolveram registrar o caso sob o n. / ,
determinando as seguintes providências:

a) ;
b) ;
c) .

Nada mais havendo a ser tratado, lavrou-se o presente registro do atendimento.

, de de .

(Nomes e assinaturas dos Conselheiros Tutelares)

(Nome e assinatura do declarante)

6. Adaptação obtida a partir dos modelos disponibilizados na Cartilha de Perguntas

e Respostas sobre Conselho Tutelar elaborado pelo Centro de Apoio Operacional
das Promotorias de Justiça de Defesa dos Direitos das Crianças e dos Adolescentes
do Estado de Minas Gerais -CAODCA.
2. Termo de aplicação de Medidas de Proteção aos Pais Ou Responsável

TERMO Nº /
PAIS OU RESPONSÁVEIS:

Aos dias do mês de de , foi deliberado

pelo Conselho Tutelar, sediado à Rua/Av.
, a aplicação da MEDIDA DE
PROTEÇÃO prevista no art. 129, inciso , da Lei Federal nº 8.069/90 (Estatuto da
Criança e do Adolescente), consistente em
, tendo em vista a constatação:

.
Em decorrência disso, as crianças/adolescentes foram expostas à situação de
risco (art.98, Lei nº 8.069/90), prejudicando seu desenvolvimento físico, mental e
social.
O(a) Sr.
(a) ,
aceitou ser encaminhado para o
localizado na Rua/Av.
.

, de de .

(Nome e assinatura do Conselheiro Tutelar)

(Assinatura dos pais/responsável)

3. Modelo de ofício para requisição da execução da medida protetiva.

CONSELHO TUTELAR DO MUNICÍPIO DE

Ofício nº
Assunto: Requisição
(local e data) , de de .

Ilmo(a).Sr(a). ,

O Conselho Tutelar do Município de , no exercício de

suas atribuições legais, conforme deliberado em reunião do Colegiado realizada em
XX/XX/20XX (ata em anexo), amparado nos arts. 136, III, ”a” e 101, , todos da Lei
8.069/90 vem requisitar de Vossa Excelência a (Ex: matrícula
em estabelecimento de ensino, atendimento médico, atendimento psicológico,
tratamento psiquiátrico, inclusão em programa comunitário de auxílio à criança e
ao adolescente, encaminhamento a outro município) à criança/adolescente
, nascido(a) em , filho(a)
de e , residente na Rua
, em razão de aplicação de medida de proteção
deliberada em assembleia realizada na data de .
Para cumprimento da presente requisição, confere-se o prazo de 15(quinze)
dias, sendo que a resposta deverá ser protocolada no Conselho Tutelar, situado na rua
.
Ressalte-se que o descumprimento injustificado da presente requisição
importará na prática dos crimes tipificados no art. 330 do Código Penal e 236 da Lei
8.069/90.
Atenciosamente,

Conselheiro(a) Tutelar Relator(a)

Ilustríssimo Senhor(a)
Secretário(a) de
(nome do secretário ou prefeito)
(nome do Município onde o remetente trabalha)
4. Modelo de petição em caso de requisição não atendida

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DA INFÂNCIA E DA JUVENTUDE DA

COMARCA DE

O Conselho Tutelar do Município de , no exercício

de suas atribuições legais, conforme deliberado em reunião do colegiado realizada em
XX/XX/20XX (ata em anexo), amparado nos arts. 136, III, “b”, da Lei nº 8.069/90, vem
respeitosamente informar a Vossa Excelência que, conforme cópia do ofício
protocolado anexo, requisitou à Secretaria Municipal de (Saúde,
Assistência Social, Educação) na data de , que fosse
garantido (atendimento médico, tratamento psicológico, tratamento
psiquiátrico, matrícula em estabelecimento de ensino, acompanhamento pelo
CREAS, etc) à criança/
adolescente em anexo). de nascimento
(certidão
Porém, findo o prazo estipulado no documento requisitório, verifica- se que a
ordem não foi atendida e que a criança/adolescente em tela permanece em situação
de risco.
Diante disso, o Conselho Tutelar vem solicitar que seja determinado por
Vossa Excelência que o/a (órgão requisitado)
cumpra a determinação exarada e execute a(s) medida(s) de proteção que foi
aplicada em consonância com o art.101, do Estatuto da Criança e do Adolescente.
Requer ainda, que seja encaminhada cópia deste expediente à Promotoria e
Justiça com atribuição junto ao Juizado Especial da Comarca, haja vista a prática dos
delitos tipificados no art. 330 do Código Penal e art. 236 da Lei nº 8.069/90.

Pede e espera deferimento.

, de de .

Presidente do Conselho Tutelar

5. Modelo de ofício informando ao CMDCA sobre a inexistência, no município, de
serviço adequado para execução da medida protetiva aplicada

CONSELHO TUTELAR DO MUNICÍPIO DE

Ofício nº

(local e data) , de de .

Ao Senhor
(nome)
Cargo ou função

Assunto:
Senhor ( cargo ou função),

O Conselho Tutelar do Município de , no exercício

de suas atribuições legais, conforme deliberado em reunião do colegiado realizada em
XX/XX/20XX (ata em anexo), amparado nos arts. 136, III “a” e 101, , todos da Lei
8.069/90, aplicou à criança/ adolescente (colocar
nome da criança ou adolescente), nascido em / / , filho(a) de
e , residente na Rua , a
medida de proteção consistente em (descrever a
medida. Ex: matrícula em estabelecimento de ensino, atendimento médico,
atendimento psicológico, tratamento psiquiátrico, inclusão em programa comunitário
de auxílio à família, à criança e ao adolescente, encaminhamento a outro município).
Porém, é de conhecimento deste órgão que o Município de
não dispõe do serviço público necessário ao cumprimento da
medida de proteção aplicada. A aplicação da medida protetiva demonstra que há
demanda para a implantação da política pública em nosso município, situação que se
torna premente diante do art. 227 da Constituição Federal e do art. 4º do Estatuto da
Criança e
do Adolescente, haja vista que se aplica às questões infantojuvenis o princípio da
prioridade absoluta.
Diante disso, encaminho esta notícia a este digno Conselho, a fim de embasar a
deliberação da implantação da política pública necessária ao atendimento de casos
como este.
Em anexo, constam os relatórios de avaliação do caso e a ata do Conselho Tutelar,
onde foi deliberada a aplicação da medida descrita. Informo que o Ministério Público
também está sendo informado acerca desses fatos.

O Conselho Tutelar aguarda informações sobre as providências tomadas pelo

Conselho Municipal dos Direitos da Criança e do Adolescente.

Atenciosamente,
Nome
Conselheiro Tutelar de
6. Modelo de ofício informando ao Ministério Público sobre a inexistência, no
município, de serviço adequado para execução da medida protetiva aplicada

CONSELHO TUTELAR DO MUNICÍPIO DE

Ofício nº (inserir local e data) , de de

.
À Sua Excelência o Senhor
NOME
Promotor de Justiça da Comarca de

Assunto:
Senhor Promotor,

O Conselho Tutelar do Município de , no exercício de

suas atribuições legais, conforme deliberado em reunião do colegiado realizada em
XX/XX/20XX (ata em anexo), amparado nos arts.136, III, “a” e 101, , todos da Lei
8.069/90, aplicou à criança/adolescente (nome da criança
ou adolescente), nascida em , filho(a) de
e , residente na Rua ,a
medida de proteção consistente em ( descrever a medida.
Ex: matrícula em estabelecimento de ensino, atendimento médico, atendimento
psicológico, tratamento psiquiátrico, inclusão em programa comunitário de auxílio à
família, à criança e ao adolescente, encaminhamento a outro município). Porém, é de
conhecimento deste órgão que o Município de
, não dispõe do serviço público necessário ao cumprimento da
medida de proteção aplicada. Por esse motivo, mostra-se necessária a intervenção do
Ministério Público, com o fim de garantir o respeito aos direitos da
criança/adolescente, nos termos da deliberação deste Conselho Tutelar.
Em anexo, constam os relatórios de avaliação do caso e a ata do
Conselho Tutelar, onde foi deliberada a aplicação da medida descrita.
Informo que o Conselho Municipal dos Direitos da Criança e do Adolescente
também está sendo informado acerca desses fatos.
O Conselho Tutelar aguarda informações sobre as providências tomadas pelo
Ministério Público.
Atenciosamente,

Conselheiro Tutelar de
7. Notificação

NOTIFICAÇÃO

O CONSELHO TUTELAR de , sediado na

Rua(Av.) , com fundamento no art.136,
inciso VII, da Lei Federal nº 8.069/90 (Estatuto da criança e do Adolescente), NOTIFICA
o Sr. ,
para comparecer no dia / / , às horas, no endereço
, para o fim de:

, de de .

(Nome e assinatura do Conselheiro Tutelar)

8. Termo de Declarações

CONSELHO TUTELAR DE

TERMO DE DECLARAÇÕES

Aos dias do mês de de , às horas, na sede do

CONSELHO TUTELAR de , sito à
rua , estando presentes os conselheiros
tutelares , compareceu
tendo, em resumo, relatado o seguinte:

.
E, para constar, lavrou-se o presente termo que, após lido e achado
conforme, segue assinado pelos conselheiros presentes e pelo(a) declarante (se o
declarante for criança ou adolescente, deve assinar também o responsável legal, se
presente).

(Nome e assinatura dos Conselheiros Tutelares)

(Nome e assinatura do declarante e do responsável)

9. Termo de visita de inspeção TERMO DE

VISITA DE INSPEÇÃO

Aos dias do mês de de , às horas, o

CONSELHO TUTELAR do município de , amparado no art.95 da
Lei nº 8.069/90, por intermédio de seus Conselheiros, Sr(a). , Sr(a).
, Sr(a). , realizou VISITA DE INSPEÇÃO
na Entidade denominada
, localizada na rua ,
que tem como finalidade , sendo, na
ocasião, recepcionados pelo(a) Diretor(a) da Entidade, Sr(a)
.
Após visitar todas as dependências da entidade, o Conselho constatou as seguintes
irregularidades:

.
Em seguida, os conselheiros deram por concluída a visita de
inspeção, às horas, quando, após fazerem as recomendações
necessárias, lavraram este termo.

, de de .

(Nome e assinatura do conselheiro tutelar)

(Nome e assinatura do Diretor da Entidade)

10. Representação por irregularidades em entidade de atendimento

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA

VARA DA INFÂNCIA E JUVENTUDE DA COMARCA DE
.

O CONSELHO TUTELAR de
, sediado à Rua , por seu órgão adiante
firmado, vem, perante V. Exa., conforme deliberado em reunião do Colegiado
realizada e, XX/XX/20XX (ata em anexo) e com fundamento no art. 191, c/c o art.
95 da Lei nº 8.069/90 (Estatuto da Criança e do Adolescente), REPRESENTAR
contra Entidade de Atendimento
, pela prática das seguintes irregularidades:

Diante de todo o exposto, requer a V.Exa. que receba a presente, determinando a

citação do dirigente da Entidade de Atendimento acima qualificada, para, querendo,
apresentar resposta, nos termos do art. 192 do ECA, para ao final ser-lhe imposta uma
das medidas previstas no art. 97 do ECA, após o regular processamento.

Nestes termos, Pede

Deferimento.

, de de .

(Nome e assinatura do conselheiro tutelar)

Rol de Testemunhas:

Relacionar e Anexar relatórios e documentos pertinentes:

11. Ofício de encaminhamento ao Ministério Público de notícia de fato que
constitui infração administrativa ou penal

CONSELHO TUTELAR DE

OFÍCIO N° /
, de de .

À Sua Excelência o Senhor

NOME
Promotor de Justiça da Comarca de

Assunto: encaminha notícia de fato

Senhor Promotor,

Pelo presente, encaminho a V. Exa. informação que aportou neste

Conselho Tutelar noticiando a prática de ato que constitui infração administrativa (ou
penal, conforme o caso) contra os direitos da criança e do adolescente, nos termos do
art. 136, IV, da Lei nº 8.069/90.

Em anexo, envio-lhe cópia da ficha de registro da ocorrência, na qual consta o

histórico dos fatos, nomes e endereços das testemunhas, crianças/ adolescentes e/ou
entidades envolvidas.

Na oportunidade, renovo os votos de elevada estima e consideração.

Cordialmente,

(Nome e assinatura do conselheiro tutelar)

Ao Exmo. Sr.

Dr.(a)
Promotor de Justiça (Endereço)
12. Modelo de representação do Conselho Tutelar pela prática de fato que constitui
infração administrativa

EXMO. SR. JUIZ DE DIREITO (INFÂNCIA E JUVENTUDE) DA COMARCA DE

O Conselho Tutelar de , sediado na rua (Av)

, por seu órgão adiante firmado, vem, perante
V. Exa., conforme deliberado em reunião do colegiado realizada em XX/XX/20XX (ata
em anexo) e com fundamento no art. 194 da Lei 8.069/90 (Estatuto da Criança e do
Adolescente), representar pela prática da infração administrativa, conforme descrição
abaixo:

IDENTIFICAÇÃO:
ESTABELECIMENTO FISCALIZADO:
.
ENDEREÇO:
.
REPRESENTANTE LEGAL:
.
INFRATOR (ORGANIZADOR DO EVENTO):
.
IDENTIDADE: CPF:
DATA DA INFRAÇÃO: HORÁRIO:

CRIANÇAS/ADOLESCENTES PRESENTES NO LOCAL:

1) NOME: .
DN: .
ENDEREÇO:
.
FILIAÇÃO:

2) NOME:
DN: .
ENDEREÇO:
.
FILIAÇÃO:
.
3) NOME:
DN: .
ENDEREÇO:
.
FILIAÇÃO:
.

4) NOME: .
DN: .
ENDEREÇO:
.
FILIAÇÃO:
.

HISTÓRICO DA INFRAÇÃO:
 5) NOME:
DN: .
ENDEREÇO:
.
FILIAÇÃO:
.

6) NOME: .
DN: .
ENDEREÇO:
.
FILIAÇÃO:
.

HISTÓRICO DA INFRAÇÃO:

TESTEMUNHAS PRESENTES NO LOCAL:

NOME:

RG:
ENDEREÇO:

1) NOME:
RG:
ENDEREÇO:

2) NOME:
RG:
ENDEREÇO:

3) NOME:
RG:
ENDEREÇO:

Isso posto, requer V. Exa. seja a presente recebida e o representado

intimado para responder à presente à presente, querendo, no prazo assinalado no art.
195 do ECA, para, ao final, ser-lhe imposta a penalidade administrativa, após o regular
processamento.

Nestes termos, Pede

deferimento.

(Local e data)

(Nome e assinatura do conselheiro tutelar)

4) NOME:_____________________________________RG:_________
______________________
ENDEREÇO__________________________________

5) NOME:
RG:
ENDEREÇO:
 6) NOME:
RG_______________________________
ENDEREÇO: _______________________________

7)NOME:
RG:_____________________________
ENDEREÇO:

8) NOME:
RG: _____________________________
ENDEREÇO: ____________________________

Isso posto, requer V. Exa. seja a presente recebida e o representado intimado para
responder à presente à presente, querendo, no prazo assinalado no art. 195 do ECA,
para, ao final, ser-lhe imposta a penalidade administrativa, após o regular
processamento.

Nestes termos, Pede

deferimento.

(Local e data)

(Nome e assinatura do conselheiro tutelar)

13. Representação para afastamento cautelar de agressor do convívio familiar

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR PROMOTOR DE JUSTIÇA DA INFÂNCIA E DA

JUVENTUDE DA COMARCA DE .

O CONSELHO TUTELAR do Município de .

sediado na Rua (Av.) , por seu Presidente/Coordenador
adiante firmado, conforme deliberado em reunião do colegiado realizada em
XX/XX/20XX (ata em anexo), vem, perante V.Exa., com fundamento no art. 130 da Lei
Federal nº 8.069/90 (Estatuto da Criança e do Adolescente), REPRESENTAR pelo
afastamento do convívio familiar do Sr., RG nº , brasileiro, casado, sem
profissão definida, residente à Rua , nº
, neste município e comarca, pelos seguintes fatos
 .
Vale esclarecer que este Conselho Tutelar, em parceria com a “rede de proteção” à
criança e ao adolescente local, tomou uma série de providências para evitar a tomada
de tão grave providência, conforme é possível constatar do relatório circunstanciado
em anexo.
Da mesma forma, o afastamento do agressor da moradia comum foi expressamente
recomendado pelos órgãos técnicos do município chamados a intervir (conforme
laudo circunstanciado em anexo), nos moldes do previsto no art. 130 da Lei Federal nº
8.069/90.
Ainda segundo a aludida avaliação técnica, as próprias crianças/ adolescentes vítimas,
ouvidas a respeito, em cumprimento ao disposto no art. 100, § único, inciso XII, da
Lei nº 8.069/90 (e do art. 12, da Convenção da ONU sobre os Direitos da Criança, de
1989), manifestaram desejo de ver o agressor afastado do convívio familiar, em razão
dos incidentes acima relatados.
A partir de avaliação técnica realizada, verificou-se, outrossim,
a possibilidade de que o agressor preste alimentos a seus filhos e à sua ex-
companheira XXXXXX, como forma de evitar prejuízo a seu sustento.
Informamos, ainda, que este Conselho Tutelar está tomando as providências junto à
“rede de proteção” à criança e ao adolescente local para assegurar que as crianças e
sua genitora recebam a assistência social e o atendimento psicológico que se fazem
necessários.
Isto posto, requer a V. Exa. seja a presente recebida, com a finalidade de promover
a(s) ação(ões) judicial(is) cabível(is), nos termos dos arts. 201, incisos III, V e VIII c/c
212, da Lei Federal nº 8.069/90, no sentido da promoção do afastamento cautelar
do agressor acima nominado da moradia comum com seus filhos e companheira, sem
prejuízo da obrigação de prestar-lhes os alimentos devidos.
Nestes termos, Pede
deferimento.

(Local e data)

(Nome e assinatura do Presidente/Coordenador do Conselho Tutelar)

Obs: Além dos laudos técnicos e outros documentos relativos aos atendimentos
prestados, assim como da ata da reunião do colegiado, em que foi deliberado pela
tomada da medida respectiva, pode ser encaminhado um rol de testemunhas do fato,
citando seus nomes e endereços.
14. Representação para afastamento de criança/adolescente do convívio
familiar

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR PROMOTOR DE JUSTIÇA DA INFÂNCIA E

JUVENTUDE DA COMARCA DE

O CONSELHO TUTELAR do município de , sediado na rua (Av.) ,

por seu presidente/coordenador adiante firmado, conforme deliberado em reunião
do colegiado realizada em XX/XX/20XX (ata em anexo), vem, perante V. Exa., com
fundamento no art. 136,§ único, da Lei Federal nº 8.069/90 (Estatuto da Criança e do
Adolescente), representar pelo afastamento do convívio familiar da
criança/adolescente XXXXXXXXX, filho(a) de XXXXXXXX e XXXXXXXX, residentes à Rua
XXXX, nº XXXX, neste município e comarca, pelos seguintes fatos:

.
Vale esclarecer que este Conselho Tutelar, em parceria com a “rede de proteção” à
criança e ao adolescente local, tomou uma série de providências para evitar a tomada
de tão grave providência, conforme é possível constatar do relatório circunstanciado
em anexo.
Da mesma forma, o afastamento da criança/adolescente foi expressamente
recomendado pelos órgãos técnicos do município chamados a intervir (conforme
laudo circunstanciado em anexo), que também apontaram para inviabilidade, no
caso em concreto, do afastamento do agressor da moradia comum, nos moldes do
previsto no art. 130, da Lei nº 8.069/90.
Ainda segundo a aludida avaliação técnica, a própria criança/ adolescente, ouvida a
respeito, em cumprimento ao disposto no art. 100, parágrafo único, inciso XII,
da Lei nº 8.069/90 (e do art. 12, da Convenção da ONU sobre os Direitos da Criança,
de 1989), manifestou desejo de ser afastada do convívio familiar, em razão dos
problemas acima relatados, tendo apontado para possibilidade de sua
transferência, em caráter provisório, para guarda de sua tia materna, de nome XXXXX,
residente à nua XXXXX, nº XXX, neste município e comarca.
A partir de avaliação técnica realizada junto à pessoa indicada, verificou-se a
possibilidade da assunção da guarda, desde que o Poder Público preste à família
substituta a assistência social devida e/ou os incentivos a que se referem os arts. 34,
caput, da Lei nº 8.069/90 e 227,
§ 3º, inciso VI, da Constituição Federal.
Verificou-se, outrossim, a possibilidade de que os pais da criança/ adolescente
prestem alimentos, nos moldes do previsto no art. 33,§ 4º, da Lei nº 8.069/90.
Informamos, por fim, que este Conselho Tutelar está tomando as providências junto à
“rede de proteção” à criança e ao adolescente local para assegurar que a família receba
toda a assistência que lhe é devida, na perspectiva de promover a reintegração da
criança/adolescente acima nominada ao convívio familiar da forma mais célere
possível. Isto posto, requer a V. Exa. seja a presente recebida, com a finalidade de
promover a(s) ação(ões) judicial(is) cabível(is), nos termos dos arts. 201, incisos III
e VIII c/c 212, da Lei nº 8.069/90, no sentido da promoção do afastamento da
criança/adolescente acima nominada do convívio familiar e sua subsequente
colocação sob a guarda de sua tia materna (caso a medida, de fato, se mostre a
mais adequada), ou encaminhamento a programa de acolhimento institucional,
assegurando, em qualquer caso, a prestação de alimentos pelos pais.
Nestes termos, Pede
deferimento.

(Local e data)

(Nome e assinatura do Presidente/ Coordenador do Conselho Tutelar)

Obs: Além dos laudos técnicos e outros documentos relativos aos atendimentos
prestados, assim como da ata de reunião do colegiado, em que foi deliberado pela
tomada da medida respectiva, pode ser encaminhado um rol de testemunhas do fato,
citando seus nomes e endereços.
15. Requisição1 de certidão de nascimento ou de óbito de crianças e adolescentes

ILUSTRÍSSIMO SENHOR OFICIAL DO CARTÓRIO DE REGISTRO CIVIL DA CIDADE

O CONSELHO TUTELAR de ,
sediado à Rua (Av.) ,vem perante V. Sª., com
fundamento no art. 136, inciso VIII da Lei Federal nº 8.069/90 (Estatuto da Criança e
do Adolescente), REQUISITAR, no prazo de 15 dias, a Certidão de Nascimento (ou
de óbito) de
, nascido(a) em
(data), filho(a) de (nome dos pais e, se possível, dos avós),
natural desta cidade.
Informo a V.Sa. que o descumprimento desta requisição pode constituir crime
tipificado no art. 236 da Lei nº 8.069/90.
Cordialmente,

, de de .

(Nome e assinatura do conselheiro tutelar)

1. O Conselho Tutelar apenas pode requisitar certidões de nascimento já lavradas. Caso

a certidão ainda não tenha sido feita pelo Cartório, não poderá o Conselho Tutelar
determinar
a sua lavratura.
16. Formulário de termo de acolhimento de criança e adolescente em caráter
excepcional e de urgência (art.93, Eca)2

1. Identificação da unidade de acolhimento institucional

a. Município:
b. Nome da unidade:
c. Coordenador:

2. Identificação da criança/adolescente
a. Nome:
Apelido:
b. Sexo: ( ) masculino ( ) feminino
c. Data de nascimento: / /
d. Filiação: Pai
e. Mãe
f. Responsável:
g. Endereço dos pais ou responsável:
h. Ponto de Referência:
i. Tipo de residência ( ) própria ( ) alugada ( ) cedida ( ) ocupada Quantidade de
cômodos:
j. Telefone residencial: celular:
k. Documentos que acompanham a criança/adolescente:
l. ( ) Certidão de Nascimento ( ) RG ( ) CPF ( ) cartão de vacinação outros
(especificar): ( ) nenhum
3. .Local em que se encontrava a criança/adolescente antes do acolhimento:

4. Medida protetiva de acolhimento institucional aplicada:

( ) pela primeira vez ( ) pela segunda vez ( ) pela terceira vez ( ) acima de três vezes

5. Dados do acolhimento
a. Data do acolhimento:
b. Horário do acolhimento:
c. Nome(s) do(s) conselheiro(s) tutelar(es) responsável(is) pelo encaminhamento
da criança/adolescente à unidade:
d. Profissional da unidade de acolhimento responsável pela acolhida
da criança/adolescente:
Nome:
Função:
e. Motivos da aplicação da medida protetiva de acolhimento:

f. Relato das condições em que a criança/adolescente foi acolhida3

6. Situação da criança/adolescente

6.1. Estado geral de saúde da criança/adolescente A criança

ou adolescente (assinalar com um X): ( ) realiza algum
tratamento médico
( ) aparenta indícios de transtornos mentais ( )
apresenta alguma deficiência
( ) possui alguma doença infectocontagiosa
( ) usa medicamentos controlados (especificar):

6.2. Situação escolar

a. A criança/adolescente está devidamente matriculada/frequente em escola? ( )
sim ( ) não
b. Ano/série escolar: Turno:
c. Nome da unidade escolar:
6.3. A criança/adolescente foi ou é atendida pelo Conselho Tutelar?
( ) Sim. Já foi atendida e o caso encontrava-se, até o momento,

3. Sempre que for identificada marca de violência física, recomenda-se realizar o

registro fotográfico, com o devido cuidado, de modo a não expor a criança, entre outras
providências.
encerrado.
( ) Sim. Já está sendo atendida e o caso encontra-se aberto. ( ) Não.
Trata-se de um caso novo.

6.3.1. Em caso de resposta positiva, identificar os motivos da intervenção do

Conselho Tutelar e as medidas protetivas que já foram aplicadas e outras
providências adotadas

6.4. A criança/adolescente foi informada sobre os motivos do encaminhamento

à unidade de acolhimento?
( ) sim ( ) não
a. Em caso de resposta negativa, explicar o porquê da não informação:

b. Em caso de resposta positiva, a criança/adolescente concorda com a

medida protetiva de acolhimento? ( ) sim
( ) não
No caso de não concordar, informar as justificativas apresentadas pela
criança/adolescente

6.5. Informar sobre a reação da criança/adolescente em relação ao afastamento

do convívio familiar:
( ) alegria
( ) conforto/segurança ( )
indiferença
 ( ) medo
( ) angústia ( )
revolta
( ) outros (especificar):

7. Situação da família

7.1. Os pais ou responsável foram ou são atendidos pelo Conselho Tutelar?

( ) Sim. Já foram atendidos e o caso encontrava-se, até o momento, encerrado.
( ) Sim. Já estão sendo atendidos e o caso encontra-se aberto. ( ) Não. Trata-
se de um caso novo.

7.1.1. Em caso de resposta positiva, identificar os motivos da intervenção e

relacionar as medidas/providências
adotadas:

7.2. Os pais ou responsáveis foram informados sobre o encaminhamento da

criança/adolescente à unidade de
acolhimento? ( ) sim ( ) não
a. Em caso de resposta negativa, explicar o porquê da não informação

b. Em caso de resposta positiva, os pais ou responsáveis concordaram

com a aplicação da medida protetiva de
acolhimento? ( ) sim ( ) não

c. No caso de não concordar, informar as justificativas apresentadas pelos pais ou

responsáveis
 7.3. A família foi informada do seu direito a questionar o afastamento
e requerer,
junto à Justiça, por intermédio de advogado nomeado ou Defensor Público, a
reinserção da criança ou adolescente? ( ) sim ( ) não

7.4. Informar sobre a reação dos pais ou responsáveis em relação ao

encaminhamento da criança/adolescente
à unidade de acolhimento:
( ) alegria
( ) conforto/segurança ( )
indiferença
( ) medo
( ) angústia ( )
revolta
( ) outros (especificar):

8. Em caso de não obter as informações constantes neste formulário, é necessário

que o responsável pelo encaminhamento da criança/ adolescente faça as devidas
justificativas.

9. Providências a serem adotadas pelo Conselho Tutelar, após a aplicação da

medida protetiva de acolhimento:

10. Responsável pelo preenchimento do formulário:

Assinatura:

Cargo/função:

XXX, XX, de XX de 2023