Urgencia e Umergencia

Programa de Formação de Profissionais de
Nível Técnico para a Área da Saúde no Estado de São Paulo
LIVRO DO ALUNO - URGÊNCIA E

PROGRAMA DE
FORMAÇÃO DE CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO PROFISSIONAL
DE NÍVEL TÉCNICO EM ENFERMAGEM
PROFISSIONAIS
DE NÍVEL TÉCNICO
PARA A ÁREA DA SAÚDE
NO ESTADO DE SÃO PAULO
EMERGÊNCIA
LIVRO DO ALUNO
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
PROFISSIONAL DE NÍVEL TÉCNICO EM

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO
ENFERMAGEM
ENFERMAGEM
LIVRO DO ALUNO
URGÊNCIA E
EMERGÊNCIA
Sã o
Paulo
1
Governador do Estado Diretor Executivo
Alberto Goldman Geraldo Biasoto Junior
Secretário da Saúde Diretora Técnica de Políticas Sociais

Luiz Roberto Barradas Barata Leda Zorayde de Oliveira
Secretário Adjunto da Saúde Analista administrativa

Nilson Ferraz Paschoa Angelina Alves de Oliveira
Chefe de Gabinete da Saúde Coordenação Técnica-Pedagógica

Reinaldo Noboru Sato Julia Ikeda Fortes, Solange Cezá rio Gomes
Ribeiro Cruz, Solange de Carvalho Oliveira,
Coordenador da Coordenadoria de
Tomoko Matsui
Recursos Humanos da Saúde
Paulo Henrique D‘Angelo Seixas Coordenação de Execução e Monitoramento
Andrea Terumi Okida Shimura, Emilia Emi
Secretário da Gestão Pública
Kawamoto, Gabriela Ferreira Granja, Glauciane
Marcos Antonio Monteiro
de Oliveira, Maria Cecília Ribeiro, Marcela Ribeiro
Secretário de Desenvolvimento Rodella Soares, Teresa Christine Pereira Morais
Luciano Santos Tavares de Almeida
Coordenação de Planejamento e Informação
Secretário da Educação Paula Regina Di Francesco Picciafuoco,
Paulo Renato Costa Souza Teresa Mazza, Vania de Carvalho Ferreira
Diretora Superintendente do Coordenação de Contratos, Contas e Pagamentos

Centro Paula Souza Andrea Costa, Carlos Alberto Bricoli,
Laura Laganá Carlos Augusto Bim, Denise Dolcemasculo,
Moacir Prado, Rosana Tiemi Saito, Rosete
Pereira Rodrigues, Sé rgio Fé lix, Waldir
Salvadore
Coordenação de Comunicação
Nino Dastre, Patrícia Bacchin Zappa
Colaboradores
Edna Barbosa da Silva, Elisabete Kudzielicz,
Lucia Tobase, Maisa Ferreira dos Santos,
Pedro Dimitrov, Valeska de Andrade Stempliuk
2
ENFERMAGEM
LIVRO DO ALUNO
URGÊNCIA E
EMERGÊNCIA
Sã o
Paulo
1
É permitida a reproduçã o total ou parcial desta obra, desde que citada
a fonte e que nã o seja para venda ou para qualquer fim comercial.
Primeira ediçã o - Ano 2010
Normalizaçã o bibliográ fica: Ruth Aparecida de Oliveira e Norma Batista Norcia.

Catalogaçã o na fonte: Elena Yukie Harada. Revisã o: Paula Hercy Cardoso Craveiro.
Ilustraçõ es: Juhmco Hanada. Projeto grá fico e fotografias: Nino Dastre.
Esta obra foi produzida sob a coordenaçã o da equipe té cnica-pedagó gica do TecSaú de/Fundap.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Centro de

Documentação da FUNDAP, SP, Brasil)
Curso de especialização profissional de nível técnico em enfermagem – livro do aluno:

urgência e emergência / coordenação técnica pedagógica Julia Ikeda Fortes ... [et al.].
São Paulo : FUNDAP, 2010.
---p. (Programa de Formação de Profissionais de Nível Técnico para a Área da Saúde
no Estado de São Paulo)
ISBN 978-85-7285-127-5
1. Enfermagem - Estudo. 2. Reciclagem profissional – Saúde. 3. Trabalhadores em saúde.

I. Fortes, Julia Ikeda (coord.). II. Oliveira, Solange de Carvalho (coord.)
III. Cruz, Solange Cezário Gomes Ribeiro (coord.). IV. Matsui, Tomoko (coord.)
V. Fundação do Desenvolvimento Administrativo - FUNDAP.
CDD – 610.7307
331.76161073
331.761614
Fundaçã o do Desenvolvimento Administrativo

Rua Cristiano Viana 428 - 05411-902 - Sã o Paulo SP - Tel. (11) 3066 5500
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Colaboradores
DAySE MAiOLi GARCiA – Enfermeira. Mestre em Enfermagem na Saú de do Adulto pela Es-
cola de Enfermagem da Universidade de Sã o Paulo (USP). Enfermeira do Serviço de
Tratamento de Dor do Hospital Sírio-Libanês.
EDNA BARBOSA DA SiLVA – Enfermeira. Especialista em Pronto-Socorro pelas Faculdades
Metropolitanas Unidas (FMU). Docente do curso de graduaçã o em Enfermagem e pó s-
graduaçã o em Enfermagem em Emergência e Urgência da Faculdade de Enfermagem do
Hospital Israelita Albert Einstein (Fehiae). Enfermeira da Unidade de Suporte Avançado (USA)
do Grupo de Res- gate e Atendimento à s Urgências (Grau) da Secretaria do Estado da
Saú de/SP.
EDVALDO LEAL DE MORAES – Enfermeiro. Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfer-
magem da Universidade de São Paulo (USP). Vice-coordenador da Organizaçã o de Procura de
Ó rgã os do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
ELiSABETE KUDziELiCz – Enfermeira. Especialista em Saú de Pú blica pela Universidade Fe-
deral de Sã o Paulo (Unifesp) e Educaçã o Ambiental pela Faculdade de Saú de Pú blica da Univer-
sidade de São Paulo (USP). Administradora de Empresa. Consultora do Observató rio de Saú de
da Região Metropolitana de Sã o Paulo.
JOSÉ GiLBERTO PRATES – Enfermeiro. Especialista em Saú de Mental e Enfermagem Psiquiá -
trica. Coordenador do Serviço de Educaçã o Permanente da Divisã o de Enfermagem do Instituto
de Psiquiatria do Hospital das Clínicas (FMUSP).
LUCiA TOBASE – Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Univer-
sidade de Sã o Paulo (USP). Enfermeira do Samu/SP.
MAGDA BANDOUK – Enfermeira. Especialista em Administraçã o de Saú de e Segurança do
Trabalho. Especialista em Educação Profissional Técnica na Á rea da Saú de. Docente do Centro
de Formaçã o e Aperfeiçoamento em Ciências da Saú de - Instituto do Coraçã o - F.E.J.Zerbini -
HCFMUSP - Cefacs.
MAiSA FERREiRA DOS SANTOS – Enfermeira. Especialista em Saú de Pú blica pela Faculdade
de Saú de Pú blica da Universidade de São Paulo (USP). Instrutora do curso BLS e PHTLS. Enfer-
meira do Grupo de Resgate e Atendimento à s Urgências (Grau) da Secretaria de Estado da Saú -
de/SP. Enfermeira da Atençã o Bá sica da Secretaria Municipal de Saú de da PMSP.
PEDRO DiMiTROV – Médico. Doutor em Saú de Pú blica pela Faculdade de Saú de Pú blica da
Universidade de Sã o Paulo (USP). Secretario executivo do Observató rio de Saú de da Região
Me- tropolitana de Sã o Paulo.
ROSANA RUiz BiChUETE - Enfermeira. Especialista em Enfermagem Médico-Cirú rgico pela
Faculdade da Zona Leste (FZL). Especialista em Licenciatura pela UniAraras. Docente
convidada do Cefacs. Assistente técnica Nível I responsá vel pela Subcomissã o de Infecçã o
Hospitalar e Ge- rência de Risco do H.A. Cotoxó - HCFMUSP.
VALESKA DE ANDRADE STEMPLIUK - Enfermeira. Doutora em Ciências pela Universidade
de Sã o Paulo (USP). Consultora da Organizaçã o Pan-Americana da Saú de em Infecçã o
5
Hospitalar HQ/WDC.
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Agradecimentos
AMANDA TAVARES FAUSTiNO - Graduanda em Enfermagem pela Universidade Anhembi
Morumbi. Estagiária de Enfermagem do laborató rio do Centro de Aprimoramento Profissional
de Enfermagem (Cape), do Conselho Regional de Enfermagem (Coren-SP).
ARiADNE DA SiLVA FONSECA - Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Universidade
Federal de Sã o Paulo (Unifesp). Assessora do Laborató rio de Simulaçã o do Centro de
Aprimora- mento Profissional de Enfermagem (Cape), Conselho Regional de Enfermagem
(Coren-SP).
CLAUDiO ALVES PORTO - Enfermeiro. Especialista em Enfermagem do Trabalho. Foi chefe
do Departamento de Fiscalizaçã o do Coren-SP e é o atual presidente do Conselho Regional de
Enfermagem de Sã o Paulo (Coren–SP) - período 2008-2011.
CRiSTiNA EMiKO iGUi – Enfermeira. Mestre em Enfermagem Psiquiátrica pela Faculdade de
Enfermagem da Universidade de São Paulo (USP). Diretora da Divisã o de Enfermagem do Insti-
tuto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas (FMUSP).
MARiA DE FÁTiMA DA SiLVA - Graduanda em Enfermagem pelo Centro Universitá rio -
UniItalo. Estagiária de Enfermagem do laborató rio do Centro de Aprimoramento Profissional
de Enfermagem (Cape), Conselho Regional de Enfermagem (Coren-SP).
RiTA DE CÁSSiA JANiCAS - Enfermeira. Mestre em Enfermagem Obstétrica e Neonatal pela
Universidade Federal de Sã o Paulo (Unifesp). Coordenadora do laborató rio do Centro de Apri-
moramento Profissional de Enfermagem (Cape), Conselho Regional de Enfermagem (Coren-
SP).
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Apresentação
A formaçã o de trabalhadores para a á rea de saú de representa um desafio permanente para a me-
lhoria da qualidade do cuidado, no â mbito do Sistema Ú nico de Saú de – SUS. Nesta perspectiva
de cuidado com a qualidade é inevitá vel relacionarmos a enfermagem, pois ela se constitui em
cerca de metade dos postos de trabalho na á rea da saú de.
No intuito de enfrentar este desafio, o Governo do Estado de Sã o Paulo criou mediante a publi-
cação do Decreto Estadual nº 53.848, de 19/12/2008, o Programa de Formaçã o de
Profissionais de Nível Técnico para a Á rea de Saú de no Estado de São Paulo – TecSaú de, com os
seguintes objetivos:
• ampliar a escolaridade da população e da formação de profissionais de nível técnico
com habilitações para o ingresso no mercado de trabalho, e
• melhorar a qualidade dos serviços de saúde prestados à população, no âmbito do Sistema Único
de Saúde no Estado.
Objetivando a implementaçã o dessa nova política e uma permanente formaçã o de profissionais
capazes de suprir agilmente as necessidades de força de trabalho para o SUS, foi
imprescindível o envolvimento de vá rios setores comprometidos nesse propó sito.
Com essa dimensã o estratégica, o Programa TecSaú de vem sendo implementado pela Funda-
çã o do Desenvolvimento Administrativo – FUNDAP em parceria com a Secretaria de Estado de
Saú de de Sã o Paulo e com o Centro Estadual de Educaçã o Tecnoló gica Paula Souza – CEETEPS
e os cursos, em suas diferentes etapas, executados pelos Centros Formadores – Cefors da Rede
de Escolas Técnicas do SUS – Retsus e suplementarmente, por instituiçõ es pú blicas e privadas
credenciadas e contratadas.
A primeira etapa do Programa TecSaú de, o Curso Técnico de Nível Médio em Enfermagem -
Mó - dulo de Habilitaçã o, já em desenvolvimento, é destinada a habilitar os auxiliares de
enfermagem como técnicos de enfermagem.
Atualmente, o Programa TecSaú de inicia uma nova fase, com a oferta de cursos de especializa-
çã o profissional destinados aos técnicos de enfermagem, de forma a aprimorar seu
desempenho profissional e superar as barreiras técnico-científicas, socioculturais e políticas que as
limitam na rotina cotidiana do trabalho.
A especialização em urgência e emergência foi o tema escolhido, levando-se em conta, entre
outros aspectos relevantes, o elevado nú mero de instituiçõ es que prestam atendimento de
urgência e emergência no Estado de Sã o Paulo, que em dezembro de 2008, representavam
2.042 estabelecimentos. Outra questã o considerada foi o crescimento da violência no Brasil e
o consequente incremento no atendimento representado pelas causas externas e seu impacto
na morbimortalidade da população.
8
Investir na especialização do técnico de enfermagem impacta diretamente na qualidade dos
cuidados de urgência e emergência dos serviços de saú de, salvando vidas, reduzindo danos,
melhorando o prognó stico e a reabilitaçã o dos pacientes.
Além disso, os avanços tecnoló gicos vêm demandando transformaçõ es nos processos de traba-
lho, exigindo perfis profissionais com novas habilidades, dotados de maior nível educacional e
de formaçã o técnica, preparados para se ajustarem rapidamente a essas novas exigências e tecno-
logias mais complexas.
Perante esse cená rio, visualiza-se a necessidade e premência de formaçã o de técnicos de enferma-
gem especialistas em urgência e emergência.
Como parte da política de formaçã o do TecSaú de, para o curso de especialização profissional
de nível técnico em enfermagem, será disponibilizado material didá tico para os alunos,
especialmente elaborado para atender ao aluno-trabalhador do setor saú de, constituindo-se em
precioso recurso de apoio ao seu processo formativo.
O Livro do Aluno do Curso de Especializaçã o Profissional de Nível Técnico em Enfermagem
em Urgência e Emergência tem o propó sito de contribuir para a formação e aprimoramento do
técnico de enfermagem, com uma proposta pedagó gica que privilegia a construçã o coletiva do
conhecimento, articulando saberes, prá ticas e atitudes a partir da experiência do aluno e do
contexto em que trabalha e vive.
A nossa expectativa é que este material se torne um instrumento de apoio importante para a sua
formaçã o profissional, de mudanças no seu processo de trabalho e, consequentemente, melhoria
da qualidade da assistência de saú de à comunidade.
Luiz Roberto Barradas Barata
9
Sumário
Colaboradores......................................................................................................................5
Agradecimentos...................................................................................................................6
Apresentação.......................................................................................................................7
Caro aluno..........................................................................................................................13
Área I
Conhecendo o Sistema de Atenção às Urgências e Emergências do Sistema Único de Saúde . 17
A atenção às urgências e emergências no SUS.......................................................................18

1. Saúde no Brasil: marcos históricos e o SUS....................................................................18
2. Política Nacional de Atenção às Urgências......................................................................25
Bibliografia...........................................................................................................................33
Área II
Prestando Assistência de Enfermagem ao Cliente na Atenção às Urgências e Emergências....39
Atendimento em urgência e emergência...............................................................................41

3. Estrutura e organização dos serviços de urgência e emergência....................................41
4. Atuação da enfermagem no atendimento inicial em urgência e emergência
– Parada cardiorrespiratória (PCR)...............................................................................46
5. Atuação da enfermagem no transporte e remoção de paciente em urgência
e emergência....................................................................................................................64
Bibliografia...........................................................................................................................68
Reconhecendo os agravos clínicos em urgência e emergência.............................................70

6. Cuidando do cliente com agravos respiratórios em urgência e emergência..................70
7. Cuidando do cliente com agravos cardiovasculares em urgência e emergência............81
8. Cuidando do cliente com agravos neurológicos em urgência e emergência......................97
9. Manejo da dor em urgência e emergência....................................................................105
10. Cuidando do cliente com agravos renais em urgência e emergência.........................114
1
11. Cuidando do cliente com agravos metabólicos em urgência e emergência...............127
12. Cuidando do cliente com intoxicação aguda..............................................................135
13. Cuidando do cliente com agressões causadas por animais........................................145
Bibliografia.........................................................................................................................156
Reconhecendo os agravos traumáticos em urgência e emergência....................................162

14. O atendimento à vítima de trauma.............................................................................162
15. Prestando atendimento ao cliente com diferentes traumas......................................173
16. Prestando atendimento ao cliente em choque..........................................................196
17. Prestando atendimento a vítima de afogamento.......................................................201
18. Prestando atendimento à vítima com queimadura....................................................203
19. Atuando em eventos com múltiplas vítimas...............................................................208
20. A morte, o morrer e a enfermagem...........................................................................213
21. Doação de órgãos e tecidos para transplante............................................................219
Bibliografia.........................................................................................................................230
Reconhecendo os agravos cirúrgicos em urgência e emergência.........................................235

22. Cuidando do cliente com agravos cirúrgicos em urgência e emergência...................235
Bibliografia.........................................................................................................................245
Reconhecendo as situações de emergências obstétricas....................................................246

23. Atuando nas urgências e emergências obstétricas.....................................................246
Bibliografia.........................................................................................................................260
Reconhecendo situações de urgência e emergência em saúde mental...............................261

24. Cuidando do cliente com agravos mentais em urgência e emergência......................261
Bibliografia.........................................................................................................................270
Área III
Fundamentando a Assistência de Enfermagem em Urgência e Emergência nos
Princípios de Segurança do Paciente.........................................................................................273
Fundamentando a assistência segura ao paciente...............................................................274
1
25. Promovendo a segurança do paciente.......................................................................274
26. Prevenindo risco de lesão ao cliente no processo de cuidar......................................275
27. Prevenindo a infecção relacionada à assistência a saúde...........................................279
Bibliografia.........................................................................................................................297
Prevenindo riscos no trabalho em saúde.............................................................................299

28. Prevenindo riscos no trabalho em saúde...................................................................299
29. Reconhecendo riscos de acidentes com produtos químicos,
biológicos e radioativos e cuidados com o ambiente.................................................303
Bibliografia.........................................................................................................................307
1
1
Caro aluno
Inicialmente, desejamos parabenizá -lo por sua escolha em fazer o presente curso. Sua participa-
çã o representa nã o somente a realizaçã o de um desejo pessoal que você estará prestes a realizar,
mas também a iniciativa em busca de aperfeiçoamento profissional. Compartilhado com muitos
outros que decidiram trilhar pelo mesmo caminho, espalhados em diversas regiõ es de nosso Es-
tado, quem ganha efetivamente é a comunidade. Ao aprimorar o seu desempenho profissional,
você contribuirá com a qualidade da assistência de saú de no seu local de trabalho e influenciará
positivamente a vida de muitas pessoas que passam pela rede de atençã o à s urgências, muitas
vezes na luta entre a vida e a morte.
Você deve estar com grandes expectativas em relaçã o ao curso, imaginando como ele está orga-
nizado e que conhecimentos serã o trabalhados para a aquisiçã o das competências para atuar na
á rea de urgências e emergências.
Veja no quadro abaixo o currículo a ser desenvolvido, que traz, de maneira sintética, a estrutura do
curso:
Área I Área II Área III

Conhecendo o Sistema de Prestando assistência de Fundamentando a assistência de
Atenção às Urgências e enfermagem ao cliente no enfermagem em urgência e emergência
Emergências do Sistema Único Sistema de Atenção às nos princípios de segurança do paciente
de Saúde Urgências e Emergências
Teórico- Estágio Teórico- Estágio Teórico- Estágio supervisionado
prático supervisionado * prático supervisionado** prático**
40 10 150 110 30 -
50 260 30
20 horas de trabalho de conclusão de curso – atividade teórico-prática***
Carga horária total = 360 horas
*Está gio realizado na rede de atençã o à s urgências do município/regiã o.
**O está gio supervisionado da Á rea II será realizado apó s o desenvolvimento dos conteú dos teó rico-prá tico das Á reas II e III que
serã o trabalhados de forma integrada.
***O trabalho de conclusã o deverá ser desenvolvido ao longo do curso, sendo a carga horá ria distribuída conforme a necessidade
de cada aluno.
Para a elaboraçã o do currículo, consideramos as competências do perfil profissional de conclusã o

do técnico de enfermagem especialista em urgência e emergência. Essas competências foram ela-
boradas a partir do perfil de açõ es do técnico de enfermagem realizado pela Associaçã o Brasileira
de Enfermagem e Ministério da Saú de em 2003. As açõ es foram analisadas e contextualizadas aos
serviços de saú de que prestam atendimento de urgência e emergência mediante a participaçã o
de enfermeiros especialistas que atuam na á rea, sendo validadas nos segmentos do serviço,
for- maçã o e exercício profissional.
1
Desta forma, ao manusear o livro didá tico do aluno, você perceberá que sua organizaçã o está
alinhada com a estrutura do curso apresentado, sendo os conteú dos agrupados em três á reas:
Á rea I – Conhecendo o sistema de atenção à s urgências e emergências do Sistema Ú nico de
Saú - de, Á rea II - Prestando assistência de enfermagem ao cliente no sistema de atençã o à s
urgências e emergências e Á rea III - Fundamentando a assistência de enfermagem em urgência e
emergência nos princípios de segurança do paciente.
Cada á rea de ensino é composta por subá reas com textos técnico-científicos e orientaçõ es que irã o
ajudá -lo a desenvolver as competências propostas no curso. Entendemos que essas competências
sã o requisitos necessá rios para sua atuaçã o junto à equipe de saú de no enfrentamento de situa-
çõ es de urgência e emergência, de forma segura, seja no atendimento pré-hospitalar, hospitalar
e pó s-hospitalar.
No início de cada subá rea você encontrará uma síntese do que se pretende alcançar com os estudos
propostos, os conteú dos que serã o abordados e as atividades que contribuirã o para o desenvolvi-
mento de seu aprendizado. A seleçã o, organizaçã o e o tratamento dado aos conteú dos
espelham a incorporação de uma proposta pedagó gica contextualizada à s diretrizes do SUS,
constituindo- se um valioso recurso na construçã o das competências descritas no referencial
curricular.
Este livro didático foi especialmente idealizado para você.

pois orientam o desenvolvimento de atividades como realizar revisão ou complementar os estudos sobre o assunto, incentivar a pe
EXERCÍCIOS, INFORMAÇÃO REFLEXÃO, INTEGRAÇÃO DAS

PESQUISA COMPLEMENTAR ANÁLISE ÁREAS I, II E III
Você é o protagonista desse processo e o docente é o mediador que irá auxiliá -lo na aquisiçã o
de novos conhecimentos. Entendemos que isso é possível na medida em que os conhecimentos
e as experiências acumuladas em sua vida sejam ricamente explorados, em conexã o com os
pressu- postos técnicos, científicos, socioculturais e éticos.
É com grande satisfaçã o que o TecSaú de disponibiliza o material didá tico com conteú dos es-
pecialmente produzidos para vocês, alunos do curso de especialização na área de urgência e
emergência.
1
Área I
Conhecendo o Sistema de
Atenção às Urgências e
Emergências do Sistema
Único de Saúde
1
1
Área I
Conhecendo o Sistema de Atenção às Urgências e
Emergências do Sistema Único de Saúde
A Á rea I - Conhecendo o Sistema de Atenção à s Urgências e Emergências do Sistema Ú nico de
Saú de tem como tema introdutó rio a saú de como direito de todos e dever do Estado,
evidenciando a trajetó ria histó rica e os principais eventos que marcaram a construçã o do
sistema de saú de no Brasil.
Tendo como pano de fundo a reforma sanitária e a constituiçã o jurídica do SUS, que dá as bases
para a sua implementação, enveredaremos pelos caminhos da organizaçã o do sistema de
saú de do Estado de Sã o Paulo, do qual você faz parte enquanto trabalhador do serviço de
saú de desse sistema. À medida que for avançando em seus estudos, você se deparará com a
instituição, em 2003, da Política Nacional de Atençã o às Urgências e Emergências,
direcionando a organizaçã o da rede de atenção em urgência e emergência em todo territó rio
brasileiro.
Pretende-se, com esse estudo, que você possa desenvolver as competências para atuar no sistema de
atenção às urgências e emergências do SUS, reconhecendo, sobretudo, sua relevância enquanto
política pública voltada para o atendimento de saúde da população. Nesse contexto, além das
habilidades sócio-afetivas que norteiam a interação com o cliente e a equipe, a ética e humanização
necessárias à participação do técnico de enfermagem no processo de trabalho em urgência e
emergência, ressalta-se a habilidade em agir com prontidão e criatividade perante situações
adversas.
Constituem conhecimentos técnico-científicos necessá rios para o alcance da competência e das

habilidades:
• Política Nacional de Atençã o à s Urgências e Emergências;
• Sistema Ú nico de Saú de no Estado de Sã o Paulo;
• acolhimento com classificaçã o de risco;
• Sistema de Atençã o à s Urgências e Emergências;
• Processo de trabalho em urgência e emergência.
1
A atenção às urgências e emergências no SUS
1. Saúde no Brasil: marcos históricos e o SUS

A atenção à saú de no Brasil, como conhecemos hoje, com garantias de:
• universalidade – direito a todas as pessoas ao atendimento público de saúde, independentemente
de sexo, raça, renda, ocupação ou outras características sociais ou pessoais;
• equidade – significa atenção à saúde com recursos e serviços de forma justa, alocando mais a
quem tem menos, a fim de reduzir as desigualdades;
• integralidade – atender a pessoa como um todo com a realização de ações de atenção à saúde
na sua totalidade, quer seja curativa, preventiva, individual ou coletiva e,
• participação popular – participação dos usuários dos serviços de saúde e da sociedade civil
organizada, através dos Conselhos de Saúde (permanentes, deliberativos e paritários) e das
Conferências de Saúde (periódicas, consultivas e paritárias);
completou, em 2008, 20 anos de existência.
Foi a partir da promulgaçã o da Constituiçã o Federal, em 1988, que a saú de passou a ser direito
de todos e dever do Estado, prevendo a reduçã o do risco de doenças e outros agravos e acesso
universal e igualitá rio à s açõ es e serviços para promoçã o, proteçã o e recuperaçã o da saú de, que
devem ser garantidos por meio da adoçã o de políticas pú blicas, sociais e econô micas.
A organizaçã o da rede de serviços de saú de, de forma regionalizada

(local, municipal, regional, estadual e federal) e hierarquizada (atençã o
básica, atenção de média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar),
se deu com a implantaçã o do Sistema Único de Saúde (SUS), que foi
regulamen- tado em 19 de setembro de 1990 através da lei nº 8.080.
Esta lei define o funcionamento do SUS, instituindo-o legalmente como
um sistema dinâ mico de organizaçã o contínua e crescente das açõ es de
Constituição
Federal de 1988 atençã o à saú de do povo brasileiro.
Fazem parte do SUS as equipes de Saú de da Família; as Unidades Bá sicas de

Saú de (UBS); hospitais pú blicos municipais, estaduais e federais -
incluindo os universitá rios; fundaçõ es e institutos de pesquisa (como
Butantan, Adolfo Lutz e Vital Brasil); laborató rios; hemocentros (bancos
de sangue); serviços de Vigilâ ncia Sanitá ria, Vigilâ ncia Epidemioló gica e
Instituto Adolfo Lutz, Vigilância Ambiental; além de hospitais e serviços privados de saú de
São Paulo, contratados ou conveniados pelo Poder Pú blico.
SP
1
A Vigilância em Saúde compreende: Vigilância Epidemiológica, Vigilância Sanitária,
Vigilância em Saúde Ambiental e Vigilância na Saúde do Trabalhador. Faça uma revisão sobre
o assunto, com orientação do professor.
Na histó ria da saú de brasileira, antes da implantaçã o do SUS, a assistência à saú de era
destinada exclusivamente aos trabalhadores. Teve início com as Caixas de Aposentadoria e
Pensõ es, regu- lamentadas em 1923 pela Lei Eloy Chaves. No início de 1930, existiam mais de
180 Caixas (daí vem a expressã o, usada até hoje, de que as pessoas que estã o em licença médica
estã o na Caixa), e Getú lio Vargas reestruturou a Previdência Social, incorporando praticamente
todas as categorias de trabalhadores urbanos. Assim, foram criados seis grandes institutos
nacionais de previdência por categoria profissional, os chamados Institutos de Aposentadoria e
Pensã o (IAPs), cujo financiamento dos benefícios era repartido entre trabalhadores,
empregadores e governo federal. Esta forma de organizaçã o e financiamento da saú de durou
mais de três décadas.
Em 21 de novembro de 1966, durante o governo militar no Brasil, foi promulgado o Decreto-
Lei nº 72, que unificou os Institutos de Aposentadoria e Pensõ es e criou o Instituto Nacional de
Previ- dência Social (INPS). Apó s 11 anos, a lei nº 6.439, de 1º de setembro de 1977, estabelece o
Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social (Sinpas) e cria como autarquia federal o
Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps).
Assim, o Inamps passou a prestar o atendimento médico–hospitalar, que continuou sendo apenas
aos que contribuiam com a previdência social, ou seja, aos empregados com carteira
profissional assinada. O atendimento à saú de era condicionado ao pagamento da previdência.
O Inamps contava com uma rede pró pria de serviços, que foi incorporada por decreto ao
Minis- tério da Saú de, em 1990 e, com a regulamentaçã o do SUS, transferida parcialmente à s
Secretarias Estaduais da Saú de. Somente em 27 de julho de 1993, com a lei nº 8.689, ocorre a
extinção do Inamps e a totalidade de suas atividades finalmente sã o incorporadas ao
Ministério da Saú de, porém, sem a transferência correspondente dos recursos financeiros,
gerando a crise financeira da saú de que se estende até os dias atuais.
Na época anterior ao SUS, as atividades de saú de, desenvolvidas pelo Ministério da Saú de,
Secre- tarias de Saú de Estaduais e Municipais dos grandes centros urbanos, se resumiam à
atividades de promoçã o de saú de (educaçã o sanitária) e prevenção de doenças (vacinaçã o,
campanha de combate a enfermidades como tuberculose, hanseníase e outras) para todas as
pessoas indiscrimina- damente e realizava assistência médico-hospitalar aos indigentes,
pobres e desempregados que não tinham como pagar serviços privados de saú de (médicos
particulares ou hospitais e casas de saú de com fins lucrativos).
O restante da populaçã o, que nã o tinha carteira de trabalho assinada (lembrando que as mulheres
nesta época nã o faziam parte do mercado formal de trabalho, ou seja, na maioria eram donas
de casa ou trabalhavam dentro do lar), recorriam as prá ticas populares de cuidados com a
saú de (chá s, ervas, curandeiros, curiosas/parteiras, fó rmulas manipuladas por boticá rios e tantas
outras modalidades conhecidas até hoje pela populaçã o que vive em á reas rurais) ou recorriam à s
Santas Casas, geralmente quando a enfermidade era grave, que as cuidava e abrigava até a
2
morte.
2
É bom lembrar que o acesso aos serviços de saú de sempre foi difícil e é, até hoje, um dos
grandes desafios para o SUS. Porém, atualmente, o direito das pessoas ao atendimento à s
necessidade de saú de, de forma humanizada, ética e com justiça social, em qualquer parte do
país, deve ser suprido pelo Estado Brasileiro de forma gratuita.
A evolução histó rica do sistema de saú de e a atual realidade do setor saú de estã o relacionadas
diretamente à evoluçã o político-social e econô mica da sociedade brasileira, nã o sendo possível
dissociá -los.
O SUS, diferentemente das Caixas de Aposentadoria e Pensã o que deram origem aos IAPs, de-
pois reunidos no INPS e, na sequência, dando origem ao Inamps, foi uma conquista nã o só dos
trabalhadores, mas de todos os cidadã os brasileiros. Foi resultado do movimento da Reforma
Sanitá ria, que nasceu como forma de oposiçã o técnica e política ao regime militar, por diferentes
setores da sociedade e por movimentos populares, que contribuíram para a realizaçã o do Simpó-
sio sobre Política Nacional de Saúde, promovido pela Câ mara dos Deputados, no período de 9 a 11
de outubro de 1979.
No seu processo histórico de construção, o SUS tem como marco principal a 8ª Conferên-
cia Nacional de Saúde, realizada em março de 1986. “Foi a primeira vez que a população
participou das discussões da conferência. Participaram dessa conferência mais de 4 mil
delegados, impulsionados pelo movimento da Reforma Sanitária, e propuseram a criação
de uma ação institucional correspondente ao conceito ampliado de saúde, que envolve
promoção, proteção e recuperação” (BRASIL, 2010).
Todo o esforço da sociedade e dos movimentos populares na obtenção de uma política de saúde
mais justa e igualitária foi contemplada na Constituição Federal de 1988, na lei de criação do SUS
(lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990) e lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que imprimiu
ao SUS uma de suas principais características: o controle social, ou seja, a participação dos
usuários e/ou população na gestão de suas ações e serviços.
“Portanto, é interessante lembrar que o movimento de reforma sanitária, originado no

final da década de 1960 e início da década de 1970, não se esgotou nem se esgota com a
aprovação do SUS na Constituição. A garantia legal foi um marco do movimento, mas
não seu fim. Há muito que fazer e muito a conquistar. No campo das políticas
públicas, apenas a saúde caminhou. Chegamos hoje ao ponto em que há a necessidade de
que outros setores da sociedade estejam presentes com ações políticas de inclusão. Se
quisermos uma saúde que ultrapasse o bem-estar físico e mental, e penetre na construção
de estratégias que visam à qualidade de vida, é necessária a interação dos diferentes e
complexos setores da sociedade” (ABRAHÃO, 2006).
2
Entenda melhor o processo histórico de construção do SUS assistindo ao documentário
“Políticas de Saúde no Brasil: um século de luta pelo direito à saúde”, dirigido pelo cineasta
Renato Tapajós, numa produção do Ministério da Saúde, de 2006. Disponível no endereço
eletrônico: <http://video.google.com/videoplay?docid=5787222578615549628#>
O Sistema Único de Saúde e o Pacto pela Saúde

Durante mais de 20 anos de trabalho do SUS e de consolidaçã o progressiva dos municípios
como instâ ncias de governo, com autonomia para definir as prioridades de saú de a serem
atendidas, foram praticadas diferentes formas de planejamento e repasses de recursos
financeiros para a execuçã o dos programas e políticas de saú de no â mbito municipal. A
transferência dos recursos era realizada, e em parte até hoje, por meio de critérios como:
• perfil demográfico (número de habitantes, onde as pessoas vivem, número de pessoas
alfabetizadas, número de crianças e idosos, entre outros);
• perfil epidemiológico (do que as pessoas adoecem, do que morrem, quais suas condições de vida,
quais suas necessidades de saúde, entre outros);
• rede de serviços existente (equipes de Saúde da Família, estabelecimentos de atenção à saúde,
serviços de apoio ao diagnóstico e a terapia etc.); e
• ressarcimento dos serviços prestados (internações realizadas, procedimentos realizados).
Porém, estes critérios nã o garantiam a integraçã o de açõ es entre os municípios em planejamento

mais integrado.
A partir de 1991, por meio da ediçã o de Normas Operacionais
Bá sicas (NOBs), o Ministério da Saú de formalizou a relaçã o e as CIT: Comissão integrada por
representantes dos gestores municipais (Conselho N
competências entre municípios, Estados e Uniã o. Definiu também Conasems), estaduais (Conselho Nacional de Secret
a constituiçã o dos fó runs de decisã o do SUS, como as Comissõ es Conass) e federal (Ministério da Saúde). CIB: Comiss
de Intergestores Bipartites (CIB) e Tripartites (CIT) e os Cosems) e estadual (Secretaria Estadual de Saúde).
instrumentos para a fiscalizaçã o da movimentaçã o dos recursos Você poderá ter acesso às Normas Operacionais Bá
repassados aos Fundos Municipais e Estaduais de Saú de,
definiçã o dos orçamen- tos municipais e elaboração dos Planos
de Saú de e dos Relató rios de Gestã o e da Programaçã o Pactuada e
Integrada de Saú de. Neste processo, foram editadas a NOB-SUS nº
01/91, NOB-SUS nº 01/93 e NOB-SUS nº 01/96.
2
Este processo envolveu os profissionais de saú de, os conselhos de saú de e a capacitaçã o para a
gestã o do SUS.
Como dito anteriormente, o SUS nã o é um sistema pronto e acabado. Está em
constante superaçã o de suas formas de trabalho e envolve um gerenciamento com
alto grau de complexidade. Para suprir as necessidades na atençã o à saú de que
nã o pudessem ser resolvidas pelas Secretarias de Saú de dos municípios, o Minis-
tério da Saú de editou, em 2006, o Pacto pela Saú de.
Selo do
Pacto pela
Saúde
O Pacto pela Saú de é definido pelo Ministério da Saú de como um conjunto de re-
formas institucionais pactuado entre municípios, estados e a Uniã o para realizar a
gestã o do Sistema Ú nico de Saú de. Tem como objetivo promover novas formas de gestã o do
SUS, por meio da adesã o ao Termo de Compromisso de Gestã o (TCG), que é renovado
anualmente e estabelece metas e compromissos para cada município, para o Estado e para o
Governo Federal.
O Pacto pela Saú de está composto pelas seguintes dimensõ es:

• Pacto pela Vida
• Pacto em Defesa do SUS
• Pacto de Gestão
O Pacto pela Vida estabelece as prioridades e as metas do SUS em nível nacional. Para o biênio 2010–
2011, as linhas de prioridades definidas legalmente são:
• atenção à saúde do idoso;

• controle do câncer de colo de útero e de mama;
• redução da mortalidade infantil e materna;
• fortalecimento da capacidade de resposta às doenças emergentes e endemias, com ênfase
na dengue, hanseníase, tuberculose, malária, influenza, hepatite e AIDS;
• promoção da saúde;
• fortalecimento da atenção básica;
• saúde do trabalhador;
• saúde mental;
• fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de saúde às pessoas com deficiência;
• atenção integral às pessoas em situação ou risco de violência;
• saúde do homem.
A dimensão Pacto em Defesa do SUS visa discutir, nos conselhos municipais e estaduais, as estratégias
para implantação das ações de saúde para qualificar e assegurar o SUS como política pública.
2
O Pacto de Gestã o define as diretrizes e responsabilidades dos municípios, Estados e
Uniã o no que diz respeito a:
• descentralização,
• regionalização,
• inanciamento e planejamento do SUS,
• programação pactuada e integrada (PPI),
• regulação da atenção e assistência à saúde,
• participação e controle social e,
• gestão do trabalho em Saúde” (BRASIL, 2006, 2010).
O financiamento do SUS, que é realizado através de transferências dos recursos, passou a ser
dividido em seis grandes blocos: Atençã o Bá sica, Atençã o de Média e Alta Complexidade da As-
sistência Ambulatorial e Hospitalar, Vigilâ ncia em Saú de, Assistência Farmacêutica, Gestã o do
SUS e Investimentos em Saú de.
O Pacto pela Saúde também contribuiu para alavancar o processo de regionalização na definição e
implantação das regiões de saúde.
As regiões de saúde são definidas como “espaços territoriais nos quais são desenvolvidas as ações de
atenção à saúde, objetivando alcançar maior resolutividade e qualidade nos resultados, assim como
maior capacidade de cogestão regional. A política de regionalização prevê a formação dos Colegiados
de Gestão Regionais (CGRs), que têm a responsabilidade de organizar a rede de ações e serviços de
atenção à saúde das populações locais” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010).
Com a assinatura do Termo de Compromisso de Gestã o, coube aos municípios a responsabili-

dade pela totalidade de açõ es envolvidas na Atençã o Bá sica. As regiõ es de saú de ficaram com a
responsabilidade na definiçã o das redes de atençã o e do desenvolvimento de açõ es para assistên-
cia de média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar. Coube ao Estado realizar as açõ es
de atenção de alta complexidade que nã o pudessem ser cobertas pela região de saú de.
No Estado de Sã o Paulo, a Secretaria de Saú de conta com 17 Departamentos Regionais de
Saú de (DRSs), que apoiam as 64 regiõ es de saú de que, por sua vez, agrupam os 645
municípios. Alguns municípios, como Sã o Paulo e Guarulhos, dada a sua dimensão, sã o
isoladamente, cada um, uma região de saú de.
A regionalizaçã o é importante porque permite congregar os Verifique em seu local de
profissionais e gestores para a definiçã o das redes de atençã o à trabalho como ocorre o fluxo de referência/contra-refer
saú de, como sã o a RedeOnco (atençã o à pessoa com câ ncer), a
rede de Saú de Mental, entre outras, podendo fazer a referência
e contra-referência dos pacientes.
2
Semelhantemente, o atendimento das urgências e emergências também é
coordenado por uma unidade de Regulaçã o, responsá vel pela organização
do atendimento pré-hospitalar e pelos fluxos de acesso dos pacientes a
Unidade Móvel do Samu/192 serem atendidos nos pronto-socorros ou nos hospitais.
na cidade de São Paulo
Composiçã o Regional da Saú de, segundo macrorregiã o, Departamento Regional de Saú de

(DRS) e Região de Saú de, Sã o Paulo, 2009.
Macrorregião DRS Região de Saúde Número de municípios População 2009

Araçatuba 3 40 724.570
Barretos 2 19 420.179
Noroeste São José do Rio Preto 7 101 1.480.128
3 12 160 2.624.877
Araraquara 4 24 913.983
Franca 3 22 659.302
Nordeste Ribeirão Preto 3 26 1.284.318
São João da Boa Vista 3 20 791.581
4 13 92 3.649.184
Baixada Santista 1 9 1.668.428
Grande São Paulo 7 39 19.777.084
Sul/Sudeste Registro 1 15 282.550
Sorocaba 3 48 2.232.198
Taubaté 4 39 2.259.019
5 16 150 26.219.279
Centro Oeste Bauru 5 68 1.675.938
Marília 5 62 1.096.347
Presidente Prudente 5 45 731.836
3 15 175 3.504.121
Centro Leste Campinas 4 42 3.971.102
Piracicaba 4 26 1.415.526
2 8 68 5.386.628
Estado de 17 64 645 41.384.089
São Paulo
Fontes: SES/SP; IBGE - Estimativa populacional.
2
Regionalização da Secretaria Estadual de Saú de de Sã o Paulo
Fonte: SES/SP.
2. Política Nacional de Atenção às Urgências

Historicamente, o pronto atendimento era realizado pelos municípios. Em 2003, quando foi insti-
tuída a política de atençã o à s urgências em nível nacional, diversos municípios já tinham serviço
de urgência e emergência estruturado. Por exemplo, no Estado de Sã o Paulo, no período de 1983
a 1988, foi implantada a Comissã o de Recursos Assistenciais de Pronto-Socorros (Craps), visando
constituir um sistema inter-hospitalar para integrar o atendimento médico na Regiã o Metropo-
litana de Sã o Paulo (RMSP). Em 1992, com apoio do Ministério da Saú de e participaçã o da Se-
cretaria de Estado da Saú de e de todos os municípios da RMSP, foi criado um grupo de trabalho
com a finalidade de elaborar uma proposta de regionalizaçã o e hierarquizaçã o do atendimento
médico de urgência. Em julho de 1992 foi criado o Programa Integrado de Atendimento Médico
de Urgência (Pamu), fundamentado no Acordo Bá sico Interinstitucional celebrado entre as três
esferas de Governo –Federal, Estadual e Municípios da Regiã o Metropolitana (Manual do Pro-
grama Integrado de Atendimento Médico de Urgência, 1993).
2
A Política Nacional de Atenção às Urgências foi instituída por meio da Portaria nº 1.863/GM, em
29 de setembro de 2003, que rege a implantação dos serviços de atendimento mó vel de
urgências nos municípios brasileiros e da Portaria nº 2.972/GM, de 9 de dezembro de 2008, que
orienta a continuidade do Programa de Qualificação da Atenção Hospitalar de Urgência no
Sistema Ú nico de Saú de.
Pode-se afirmar que os atendimentos das urgências e emergências têm como base quatro estraté-
gias que devem estar interligadas, como engrenagens de uma motor, que sã o:
Política Nacional de Atenção às

Urgências • organizaçã o de redes assistenciais,
Estratégias promocionais • humanizaçã o no atendimento dos pacientes,
Organização
de redes Central de • qualificaçã o e educaçã o permanente dos
assistenciais regulamentação
médica de profissionais de saú de que trabalham na á rea e
urgências
Qualificação e
Humanização educação permanente • implantação e operação de central de regulação
médica de urgências.
Segundo o Conselho Federal de Medicina, em sua Resoluçã o CFM

Considerando
n° 1.451, de 10 de março de 1995, urgência significa a ocorrência im- a definição apresentada pelo Conselho Federal de M
prevista de agravo à saú de, com ou sem risco potencial de vida, cujo
portador necessita de assistência médica imediata. Define ainda, a
emergência como sendo constataçã o médica de condiçõ es de agravo
à saú de que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento in-
tenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato. Note-se que
esses conceitos estã o relacionados ao fator tempo como determinante
do prognó stico vital.
Entretanto, esses termos podem ter outra interpretaçã o, como impre-
visto ou interrupçã o de ordem do curso da vida para pacientes e familiares, perturbaçã o de sua
organizaçã o para as instituiçõ es, e outras ainda, como
(...) relativo a emergir, ou seja, alguma coisa que não existia, ou que não era vista, e
que passa a existir ou ser manifesta, representando, dessa forma, qualquer queixa ou
novo sintoma que um paciente passe a apresentar. Assim, tanto um acidente quanto uma
viro- se respiratória, uma dor de dente ou uma hemorragia digestiva, podem ser
consideradas emergências (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
Como podemos ver, o uso desses termos pode causar dú vidas. Pensando nisso, a Coordenaçã o
Geral de Urgência e Emergência, do Ministério da Saú de, propô s a utilizaçã o do termo urgência
para todos os casos que necessitem de cuidados agudos, deixando de lado a diferenciaçã o da
terminologia urgência e emergência.
2
A Política Nacional de Atençã o à s Urgências faz parte do SUS e sua organizaçã o é orientada pelas
portarias do Ministério da Saú de e legislaçã o do SUS.
2
Observa-se que, apesar dos inegá veis avanços do SUS em mais de duas décadas de existência, a
atenção à s urgências destaca-se pela insuficiente efetivaçã o das diretrizes relativas à
descentra- lização, regionalização e financiamento. Desse modo, o perfil assistencial traz
marcas de atendimento ainda ineficaz à populaçã o e tensã o constante aos trabalhadores e
gestores desses serviços, diante das dificuldades em proporcionar acesso universal e equitativo
e assegurar os direitos de cidadania.
Dados epidemioló gicos sobre causas de morbimortalidade em nosso país indicam uma acelera-
da progressã o de mortes por causas externas, tornando-se a segunda causa de ó bitos no
gênero masculino e a terceira no total.
Segundo Minayo (2009), no Brasil, estudos epidemioló gicos
Causas externas:
apontam as causas externas/violência como o maior responsá vel conceito empregado pela área da saúde para se referir
pelos altos índices de morbidade e mortalidade em adultos jo- Violência: pode ser mapeada como um fenômeno hum
vens, sendo considerado um problema de saú de pú blica. Na dé-
cada de 1990, mais de um milhã o de pessoas morreram vítimas
de violência e acidentes: cerca de 400 mil por homicídios, 310 mil
em acidentes de trâ nsito e 65 mil por suicídios; o restante é
dis- tribuído entre outras causas de acidentes, com destaque
para os afogamentos, que podem ocultar atos suicidas.
Veja que o enfrentamento das causas de urgências requer açõ es
de promoçã o intersetorial de saú de, envolvendo conselhos de
saú de, gestores de saú de, trabalhadores da saú de, prestadores
de serviços, usuá rios, conselhos de classe, educação, promoção
social, segurança social, transportes e outros.
As longas filas em portas de serviços de urgência e emergência, entretanto, nã o indicam que to-
dos que ali estã o tenham necessidade desse tipo de atendimento. Nelas
as pessoas disputam o atendimento sem critério algum, a não ser a hora da chegada.
A não-distinção de riscos ou graus de sofrimento faz com que alguns casos se agravem na
fila, ocorrendo, às vezes, até a morte de pessoas pelo não-atendimento no tempo
adequado (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009, p. 24).
É uma situaçã o que retrata a persistência do modelo assistencial da saú de pú blica conhecida
como preventivas e programá ticas, sem a devida atençã o à s pessoas com quadros agudos de
baixa complexidade que poderiam, na maioria dos casos, serem resolvidos na unidade básica
ou pela equipe de saú de da família.
As pessoas acabam se dirigindo aos serviços de urgência, mantendo um ciclo vicioso, com
tratamento predominantemente sintomático, principalmente de doenças crô nicas com alto
potencial de morbidade, que acabam ficando sem o devido acompanhamento.
3
Outro fator que influencia a demanda em serviços de urgência é o comprometimento de serviços de
mé- dia complexidade, cuja consequência é a rede funcionando com escassos recursos de apoio
diagnó stico e terapêutico, dificultando a resolução de problemas de saú de de maior complexidade
ou gravidade.
Essa crescente demanda, inadequadamente alocada, resulta na superlotação dos serviços de
emergência e no risco de atender inadequadamente ao paciente grave, comprometendo significa-
tivamente a qualidade da assistência prestada. Nesse cená rio, observamos que os profissionais,
na maioria das vezes, encontram-se muito atarefados, com dificuldades em avaliar os seus pro-
cessos de trabalho e interferir para mudá -los.
Além da ampliaçã o da rede assistencial, é necessá rio reordenar a atençã o em saú de de maneira
que possa efetivamente iniciar-se na atençã o primá ria, de forma qualificada e resolutiva. O desen-
volvimento de açõ es de promoçã o da saú de e prevençã o de agravos reflete-se na diminuiçã o da
demanda do atendimento de pacientes graves nos
serviços de emergência e na reduçã o dos índices de
Pesquise sobre portarias do internaçã o hospitalar. Essa reordenaçã o é essencial, caso
Ministério da Saúde relacionadas à atenção às urgências e construa uma linha do tempo, identificando os principais fatos que contribuíram para a estr
contrá rio,
Você pode encontrar os dados no site: area.cfm?id_area=456. Vejapactu-
a relaçãoaremos com
das principais a distorçã
portarias no final o na realidade,
do texto.
deparando-nos com a permanência de pacientes em estado
crítico nos diferentes níveis de atenção.
Para melhor compreensão da organizaçã o do sistema de
atenção à s urgências em nosso país e, particularmente,
em nosso Estado, entendemos que é importante fazer um
resgate histó rico, revendo as principais portarias que
nortea- ram a sua implementaçã o, sem perder de vista a
dimensão
histó rica da construçã o do SUS.
Organização de redes assistenciais

A implantaçã o de redes regionalizadas e hierarquizadas de atendimento, além de permitir uma
melhor organizaçã o da assistência, articular os serviços, definir fluxos e referências resolutivas, é
elemento indispensável para que se promova a universalidade do acesso, a equidade na
alocaçã o de recursos e a integralidade na atenção prestada.
Assim, torna-se indispensá vel envolver todos os níveis de complexidade e estruturar uma rede
de assistência onde os diferentes serviços possam se reconhecer como parte de um todo, se re-
ferenciando para receber cliente com agravos de alta complexidade, e se contra-referenciando
para encaminhar este cliente no momento de sua alta hospitalar para reabilitaçã o e assistência
domiciliar.
3
Sã o componentes da rede de assistência à s urgências:
• Pré-hospitalar fixo: Unidades Básicas de Saúde (UBSs);
Estratégia de Saúde da Família (ESF); ambulatórios
especializados, Unidade de Pronto Atendimento (UPA);
serviços de apoio, diagnóstico e tratamento.
• Pré-hospitalar móvel: Rede Samu 192, Sistema Resgate e
ambulâncias da iniciativa privada, entre outros.
• Rede hospitalar: Média e alta complexidade.
• Pós-hospitalar: Reabilitação e serviço de atenção domiciliar.
Estes diferentes níveis de atenção devem relacionar-se de forma complementar com mecanismos
organizados e regulados pelo sistema de referência e contra-referência, sendo de fundamental
importância que cada serviço se reconheça como parte integrante da rede de atenção, acolhendo e
atendendo adequadamente a demanda que lhe acorre e se responsabilizando pelo encaminhamento
quando não dispuser de recursos necessários a tal atendimento. Assim, a articulação do Estado,
municípios e regiões de saúde deve permitir uma resposta equânime às necessidades de saúde da
população.
Faça uma pesquisa sobre a organização do atendimento às urgências em sua região,

considerando o atendimento pré-hospitalar, hospitalar e pós-hospitalar. Peça auxílio do
professor.
Como já vimos, viabilizar a distribuiçã o de assistência à saú de de

forma hierarquizada, regionalizada e descentralizada requer a im- Em grupo, discuta os principais agravos
que são atendidos no serviço de urgência e emergên
plementaçã o de pactuaçõ es regionais, municipais e estaduais, esta-
belecer protocolos de atendimento e implementar sistema de regu-
laçã o médica de urgências para operacionalizar açõ es previamente
estabelecidas. O monitoramento do sistema de integraçã o pactuado
é uma ferramenta gerencial fundamental para garantir a
acessibilidade e resolutibilidade dos problemas ali encontrados.
3
Regulação médica de urgências
A regulaçã o médica de urgências, operacionalizada pelas centrais de regulaçã o médica de urgên-
cia, é uma forma de garantir o acesso equânime aos serviços de urgência e emergência.
É estabelecida a partir do critério de gravidade , buscando oferecer ao paciente o recurso mais
adequado à sua necessidade. As grades de referência, mostrando as unidades, tipos e horá rios
dos procedimentos ofertados e a especialidade de cada serviço, possibilitam o cruzamento
entre as necessidades dos pacientes que sã o atendidos pelo Samu - 192 e a oferta da atençã o
necessá ria no momento. As centrais Samu - 192, de abrangência municipal, micro ou
macrorregional, disponibiliza o acesso à s urgências médicas em nível nacional, por meio de
discagem telefô nica pú blica e gratuita do nú mero 192.
Humanização no atendimento dos pacientes

A Política Nacional de Humanizaçã o (PNH) foi concebida para toda a rede SUS, visando, sobre-
tudo, a qualidade do atendimento.
Aspectos relevantes da humanizaçã o:

• valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de produção de saúde - usuários,
trabalhadores e gestores;
• fomento da autonomia e do protagonismo desses sujeitos;
• aumento do grau de corresponsabilidade na produção de saúde e de sujeitos;
• estabelecimento de vínculos solidários e de participação coletiva no processo de gestão;
• identificação das necessidades sociais de saúde;
• mudança nos modelos de atenção e gestão dos processos de trabalho, tendo como foco as necessidades
dos cidadãos e a produção de saúde; ecompromisso com a ambiência, melhoria das condições de
trabalho e de atendimento (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).
Nos serviços pré-hospitalares e hospitalares de urgência, as diretrizes para a implantaçã o da

PNH apontam para a organizaçã o do atendimento com acolhimento e classificaçã o de risco, aces-
so referenciado aos demais níveis de assistência e implementaçã o de protocolos clínicos para
eliminar intervençõ es desnecessá rias, respeitando a individualidade do sujeito.
O acolhimento não é um espaço ou um local, mas uma postura ética; não pressupõe hora
ou profissional específico para fazê-lo, mas implica necessariamente o compartilhamento
de saberes, angústias e invenções; quem acolhe toma para si a responsabilidade de “abri-
gar e agasalhar” outrem em suas demandas, com a resolutividade necessária para o caso
em questão. Desse modo é que o diferenciamos de triagem, pois se constitui numa ação de
inclusão que não se esgota na etapa da recepção, mas que deve ocorrer em todos os locais
e momentos do serviço de saúde. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009, p. 17)
3
A classificaçã o de risco é um processo que permite identificar os pacientes que necessitam de
tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, agravos à saú de ou grau de
sofrimento (MINISTÉ RIO DA SAÚ DE, 2006).
É um meio de ordenar o enorme fluxo de pessoas que buscam atendimento em serviços de ur-
gência, tendo como critério os diferentes graus de necessidade ou sofrimento originados pelos
agravos agudos.
A classificação de risco é uma ferramenta que, além de organizar a fila de espera e propor
outra ordem de atendimento que não a ordem de chegada, tem também outros objetivos
importantes, como: garantir o atendimento imediato do usuário com grau de risco eleva-
do; informar o paciente que não corre risco imediato, assim como a seus familiares, sobre
o tempo provável de espera; promover o trabalho em equipe por meio da avaliação
contínua do processo; dar melhores condições de trabalho para os profissionais pela
discussão da ambiência e implantação do cuidado horizontalizado; aumentar a
satisfação dos usuários e, principalmente, possibilitar e instigar a pactuação e a
construção de redes internas e externas de atendimento. (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2009).
Sua implantaçã o requer iniciativas quanto à adequaçã o da estrutura física e logística,

estabelecimento de fluxos, protocolos de atendimento e de classificaçã o de risco, qualificaçã o
das equipes, entre outras.
Qualificação e educação permanente dos profissionais de saúde

No serviço de atençã o à s urgências, como em qualquer outra á rea de saú de, atuam profissionais
com diversas formaçõ es, experiências e tempo de exercício na á rea.
Especificamente em relaçã o a recursos humanos, alguns fatores repercutem negativamente no tra-
balho, como a informalidade na contratação e a organização vertical do trabalho, habilitaçã o
inadequada para atuaçã o em urgências, despreparo profissional, baixo investimento na
qualificaçã o e educaçã o permanente, a nã o implementaçã o do plano de cargos, carreiras e
salá rios do SUS.
Em relaçã o à formaçã o e qualificaçã o de profissionais, a Portaria nº 1.864/GM/2003 aponta a
necessidade de
promover profundo processo de capacitação e de educação permanente dos trabalhadores da

saúde para o adequado atendimento às urgências e emergências, em todos os níveis de
aten- ção do sistema, bem como estimular a adequação curricular nas instituições
formadoras.
3
Portarias do MS/GM que orientam a Política Nacional de Atençã o à s Urgências
Portaria MS/GM nº 737, de 16 de maio de 2001 - Política Nacional de Redução da Morbimortalidade

por Acidentes e Violências.
Portaria nº 2.048/GM, de 5 de novembro de 2002 - Institui o Regulamento Técnico dos Sistemas

Estaduais de Urgência e Emergência.
Portaria nº 1.863/GM, de 29 de setembro 2003 - Institui a Política Nacional de Atenção às

Urgências.
Portaria nº 1.864/GM, de 29 de setembro de 2003 - Institui a Rede Nacional Samu 192.
Portaria GM nº 2.072, de 30 de outubro 2003 - Institui o Comitê Gestor Nacional de Atenção às

Urgências.
Portaria GM nº 1.828, de 2 de setembro de 2004 - Institui incentivo financeiro para adequação da

área física das Centrais de Regulação Médica de Urgência em Estados, municípios e regiões de todo o
território nacional.
Portaria GM nº 2.420, de 9 de novembro de 2004 - Constitui Grupo Técnico (GT), visando avaliar
e recomendar estratégias de intervenção do Sistema Único de Saúde (SUS), para abordagem dos
episódios de morte súbita.
Portaria nº 399/GM, de 22 de fevereiro de 2006 - Divulga o Pacto pela Vida e vem trabalhando a
regionalização de serviços e sistemas de saúde como um dos pilares para a efetivação das diretrizes do
SUS de universalidade, integralidade e equidade - Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e
Pacto de Gestão do SUS.
Portaria GM/MS n.º 687, 30 de março de 2006 - Política Nacional de Promoção da Saúde
contribui com ações efetivas para a prevenção de acidentes e violências, atuando sobre os fatores de
risco e de proteção, promovendo ambientes e entornos saudáveis, traz estratégias que buscam atuar
sobre os condicionantes e determinantes das violências, cujo objetivo maior é reduzir a
morbimortalidade por acidentes e violências no Sistema Único de Saúde (SUS), promover saúde e a
cultura da paz.
Portaria nº 3.125/GM, de 7 de dezembro de 2006 - Institui o Programa de Qualificação da

Atenção Hospitalar de Urgência no Sistema Único de Saúde (Programa QualiSUS), investindo na
estruturação e qualificação de pronto-socorros, em hospitais parceiros na configuração de Redes
Regionais.
Portaria nº 2.922/GM, de 2 de dezembro de 2008 - Constitui redes de atenção integral às urgências,

criando as Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) com salas de estabilização.
3
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Área II
Prestando Assistência
de Enfermagem ao Cliente na
Atenção às Urgências e
Emergências
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Área II
Prestando Assistência de Enfermagem ao Cliente

na Atenção às Urgências e Emergências
A Á rea II - Prestando assistência de enfermagem ao cliente na atençã o à s urgências e emergências
apresentam conteú dos que irã o auxiliá -lo no desenvolvimento de competências necessárias ao
técnico de enfermagem, especialista nesta á rea de atendimento de saú de.
Estes conteú dos ressaltam a importâ ncia do saber (conhecimento) e saber fazer (aprendizado
de procedimentos e técnicas) em enfermagem, articulados com a competência humana na sua
dimensã o ética e só cio-afetiva, do respeito aos direitos e deveres do cidadã o (saber ser), além dos
cuidados com sua segurança e a do paciente.
Esses conhecimentos e habilidades processados em sala de aula, laborató rios e nos serviços onde
se desenvolvem os está gios supervisionados, proporcionarã o a aquisiçã o de competências neces-
sá rias para a atuaçã o no sistema de atenção à s urgências do SUS.
Em seus estudos, você observará que os assuntos tratados nesta á rea estã o articulados com os
tratados na Á rea I e III. Essa integraçã o possibilitará o entendimento de sua participaçã o en-
quanto força de trabalho do sistema de atenção à s urgências do SUS e o desenvolvimento de
açõ es baseadas em princípios de segurança do paciente e do trabalhador.
Descrita no referencial curricular, a competência geral do técnico especialista nesta á rea é “prestar
assistência de enfermagem de média complexidade ao cliente no sistema de atençã o à s urgências
e emergências, interagindo com a equipe multiprofissional em saú de, em todo o ciclo vital, nos
agravos clínicos, cirú rgicos e traumá ticos, seguindo os preceitos éticos e humanísticos da
profis- sã o, sob a orientaçã o e supervisã o do enfermeiro”.
Constituem as habilidades a serem desenvolvidas nessa área preparar e organizar o ambiente para o
atendimento de urgência e emergência
• preparar e organizar o ambiente para o atendimento de urgência e emergência;

• reconhecer situações de urgência e emergência, aplicando suporte básico e/ou avançado de vida,
utilizando medidas de prevenção aos riscos ocupacionais;
• prestar cuidados de enfermagem ao cliente submetido à terapia intravenosa, aplicando medidas
de segurança;
• prestar cuidados de enfermagem ao cliente em situação de dor na urgência e emergência;
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• prestar cuidados de enfermagem de urgência e emergência, junto com a equipe multiprofissional
em saúde, a clientes com agravos clínicos, em todo o ciclo vital, aplicando medidas de prevenção
de riscos ocupacionais e de segurança; prestar cuidados de enfermagem a vítimas de mordeduras
de animais, adotando medidas de prevenção aos riscos ocupacionais e ambientais;
• realizar aplicação, acondicionamento, conservação e orientações relativas aos imunobiológicos
específicos para o atendimento de urgências e emergências, considerando os protocolos técnicos e
os princípios de segurança do paciente;
• prestar cuidados de enfermagem em urgência e emergência, junto com a equipe multiprofissional
em saúde, a clientes em situações de emergências obstétricas;
• identificar situações de urgência e emergência em saúde mental e prestar cuidados específicos;
• prestar cuidados específicos relativos a transporte e remoção de pacientes em situações de urgência
e emergência;
• preparar e orientar o cliente para a realização de procedimentos e exames em urgência e emergência,
garantindo segurança, conforto e privacidade.
• prestar cuidados ao cliente em situação de eventos com múltiplas vítimas, desastres e catástrofes;
• preparar e orientar o cliente para a realização de procedimentos e exames em urgência e
emergência, garantindo segurança, conforto e privacidade.
Para facilitar a sua compreensã o, os conteú dos técnico-científicos foram organizados em subá reas.
Na subá rea Atendimento em Urgência e Emergência sã o abordados assuntos relacionados à
estrutura e organizaçã o para o atendimento, avaliaçã o primaria e secundá ria aplicadas a pacientes
com agravos clínicos em todo ciclo vital e transporte e remoção de clientes em urgência e
emergência.
Dando continuidade, na subá rea Reconhecendo os Agravos Clínicos em Urgência e Emergência, você
encontrará conteú dos que fundamentam a sua prática no atendimento a clientes com agravos
clínicos em todo o ciclo vital, destacando-se manejo da dor em urgência e emergência, cuidados
a clientes com agravos respirató rios, cardiovasculares, neuroló gicos, renais, metabó licos, com
intoxicaçã o aguda e agressõ es causadas por animais.
Em Reconhecendo os Agravos Traumáticos em Urgência e Emergência são tratados temas relacionados
a atendimento à vítima de trauma, incluindo avaliaçã o primária e secundá ria, trauma cranioen-
cefá lico, raquimedular, tó rax, abdome, pelve e extremidades. Outros temas fazem parte do reper-
tó rio, como choque, afogamento, queimaduras, eventos com mú ltiplas vítimas, a morte, o
morrer e a enfermagem e doação de ó rgã os e tecidos para transplante.
A subá rea Reconhecendo os Agravos Cirúrgicos em Urgência e Emergência aborda o atendimento à s
pessoas com os principais agravos cirú rgicos que necessitam de cuidados especializados e em
tempo hábil a fim de evitar a piora do quadro.
Outros temas importantes você encontrará nas subá reas Reconhecendo as Emergências Obstétricas e
Reconhecendo Situações de Urgência e Emergência em Saúde Mental.
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Atendimento em urgência e emergência
3. Estrutura e organização dos serviços de urgência e emergência

Quando uma pessoa sofre agravo agudo à saú de, deve ser acolhido em serviço do SUS mais
pró - ximo de sua ocorrência, seja numa Unidade de Saú de da Família, pronto atendimento ou
pronto- socorro. Caso haja necessidade de tratamento de maior complexidade, as centrais de
regulaçã o têm a responsabilidade de identificar, dentre os recursos disponíveis no territó rio
de abrangên- cia, aquele que possa dar melhor resposta à demanda e redirecionar o
atendimento.
Compete, portanto, ao Poder Pú blico, ordenar o atendimento à s urgências e emergências, pos-
sibilitando acolhimento, atençã o qualificada e resolutiva para pacientes com qualquer nível de
gravidade. Os componentes pré-hospitalar fixo e mó vel, hospitalar e pó s-hospitalar que vimos na
Á rea I fazem parte da estrutura de atenção à s urgências.
Componente pré-hospitalar fixo

A Portaria GM/MS nº 2.048 estabelece o acolhimento de clientes com quadros agudos em unida-
des de saú de de baixa complexidade, como os estabelecimentos da atençã o primá ria, denomina-
dos pré-hospitalar fixo.
Na estrutura física do componente pré-hospitalar fixo, como a unidade básica de saú de,
Unidade Saú de da Família, ambulató rio de especialidades e serviço de apoio diagnó stico, os
casos de ur- gência devem ser acolhidos em ambiente previamente estabelecido e organizado.
É necessário que todos os membros da equipe técnica e administrativa, especialmente a equipe
de enfermagem, conheçam a sala para o atendimento de urgência. É atribuiçã o da equipe de
enfermagem organizar os materiais médico-hospitalares como laringoscó pio com lâ minas
adulto e infantil, câ nula endotraqueal, material para realizaçã o de punção venosa, sondas de
aspiraçã o e outros. Manter disponíveis medicamentos utilizados em caso de parada
cardiorrespirató ria (PCR) e insuficiência respirató ria, materiais e equipamentos para
oxigenoterapia, aspiraçã o traqueal ventilaçã o, desfibrilador externo automá tico (DEA) e outros
deverã o estar disponibilizados. Os recursos organizados permitem o atendimento e
estabilizaçã o do cliente até que seja transferido, de forma adequada para uma unidade de maior
complexidade.
Os profissionais médicos, enfermeiros técnicos e auxiliares de enfermagem que atuam no pré-
hospitalar fixo sã o capacitados para estabilizar e encaminhar adequadamente o cliente. A criaçã o
de protocolos e rotinas e a sua aplicação auxiliam no tratamento, melhorando os resultados e
contribuindo para melhor organizaçã o do trabalho e salvando vidas.
Serviços de média complexidade ou intermediá ria podem funcionar até 24 horas, sã o
estrutura- dos para acolher pacientes com quadros agudos ou crô nicos agudizados, e
funcionam à noite e finais de semana, diminuindo a sobrecarga dos hospitais de maior
complexidade.
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Em alguns Estados do Brasil encontramos as Unidades de Pronto Atendimento (UPA); no
Estado de Sã o Paulo temos o pronto atendimento (PA) e, na cidade de Sã o Paulo, a Assistência
Médica Ambulatorial (AMA). Estes recursos foram implantados com base nos dados
epidemioló gicos de cada regiã o. A equipe médica é composta de clínico geral e pediatra,
podendo ser ampliado com ortopedistas e cirurgiõ es, equipe de enfermagem, equipe de apoio
diagnó stico (laborató rio e radiologia) e profissionais da á rea administrativa.
Sã o disponibilizados medicamentos, leitos de observaçã o de 6 a 24 horas em algumas unidades
e ambulâ ncia para o transporte. A estrutura física e organizaçã o de fluxos devem funcionar de
forma integrada, agilizando o desenvolvimento do trabalho. Sã o necessários, para estes estabe-
lecimentos, recursos como monitor cardíaco com desfibrilador e marca-passo externo, bomba de
infusã o, respirador, entre outros. Medicamentos como antibió ticos injetá veis, drogas vasoativas e
psicotró picos fazem parte dos recursos pela condiçã o clínica dos clientes acolhidos.
A retaguarda hospitalar deve ser assegurada por meio de pactuaçõ es prévias entre gestores para
garantir o acesso a hospitais de alta complexidade.
Componente pré-hospitalar móvel

O componente pré-hospitalar mó vel foi estruturado e organizado para prestaçã o de serviços de
saú de à pessoa que necessita de socorro em locais como domicílios, vias pú blicas, estabelecimen-
tos comerciais, entre outros.
Ao pedir ajuda por meio da central de regulaçã o 192 (Samu) ou
Primeiros socorros:
193 (Corpo de Bombeiro), o socorrista, parentes da vítima ou a
atendimento prestado, inclusive por leigos, para manter a
pró pria vítima recebe orientaçõ es do médico regulador que Atendimento pré-hospitalar: atendimento prestado por
deci- de pelo envio de ambulâ ncia de suporte básico ou Resgate: consiste na retirada
avançado com equipe habilitada em atendimento a situaçõ es de do indivíduo de um local, por vezes de difícil acesso, de on
urgência, caso avalie que seja necessá rio disponibilizar esse
recurso. O médico regulador autoriza o transporte do cliente
diante do problema de saú de relatado pela equipe local de
atendimento pré-hospitalar (APH), por meio de comunicaçã o
por telefone ou rá dio. Em se tratando de situaçõ es nã o
caracterizadas como risco iminente de vida, cabe ao médico
regulador dar orientaçõ es sobre outras medidas a serem
efetuadas pelo solicitante.
As equipes de saú de do APH são compostas por médico,
enfermeiro, técnico e/ou auxiliar de enfermagem, que recebem
habilitação específica para esta atividade. É necessá rio que
conheçam suas atri- buiçõ es, normas e rotinas operacionais, bem
como desenvolvam seu trabalho baseado em protocolos de
atendimento. A educaçã o permanente desses profissionais é
primordial para assegurar a qualidade na prestação da
assistência. Outros profissionais como telefonista, rá dio-
operador, condutor de ambulâ ncia ou de veículos aquá ticos e
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aéreos fazem parte da equipe de APH.
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As equipes sã o capacitadas para tripular veículos terrestre, aquá tico ou aéreo que se destine ao
transporte de enfermos, atendendo a classificaçã o da Portaria nº 2.048/GM. No APH, os encami-
nhamentos para os serviços hospitalares sã o designados pelo sistema regulador. Esses profissio-
nais sã o habilitados por meio de cursos de resgate e emergências médicas (REM), participando
de capacitaçõ es perió dicas para o bom desempenho de sua funçã o.
Equipes Suporte Básico de Vida (SBV) Suporte Avançado à Vida (SAV)

Auxiliar ou técnico de enfermagem Enfermeiro
Profissionais Condutor de veículo Médico
Condutor de veículo
Bombeiro militar*
Atendimento de baixa complexidade,

Atendimento de urgência e emergência de alta
não realizando procedimentos
Atribuição complexidade, realizando procedimentos não
invasivos, em casos de vítimas de
invasivos e invasivos, em casos de vítimas
menor gravidade.
graves.
* É facultado ao bombeiro realizar o atendimento pré -hospitalar conforme protocolo institucional.
Cada veículo é equipado com materiais e equipamentos específicos, tripulado por profissionais
com diferentes atribuiçõ es que compõ em as equipes, segundo o tipo de atendimento destinado
a prestar, no caso, suporte básico de vida (SBV) ou suporte avançado de vida (SAV). Os veículos
de SAV sã o equipados com materiais médico-hospitar, equipamentos e medicamentos,
permitindo a estabilizaçã o do cliente e seu transporte para o hospital. Profissionais da á rea de
segurança, como policiais rodoviá rios e bombeiros identificam situaçõ es de risco e realizam
manobras de salvamento, resgate e, quando necessá rio, o suporte básico de vida (SBV).
Pesquise sobre os métodos Para a segurança dos profissionais e do paciente, é necessá rio
que todos eos
de limpeza concorrente e terminal de área física, equipamentos princípios
ambulâncias. Peçade biossegurança
auxílio ao professor. sejam aplicados.
É importante promover a limpeza terminal ou concorrente
do interior da ambulâ ncia e a desinfecção adequada de
materiais e equipamentos.
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Atendimento hospitalar
As unidades de emergência hospitalares ou pronto-socorros oferecem atendimento imediato e
ininterrupto aos pacientes adultos ou crianças em estado crítico ou potencialmente crítico.
O atendimento hospitalar é definido por grau de complexidade - tipo I, II e III.
Toda infraestrutura referente a recursos materiais, equipa-

mentos e medicamentos deve estar de acordo com as nor- Hospital tipo I –
especializados: contam com recursos tecnológicos e humanos ad
mas e compatível com serviço de emergência. Hospital tipo II - hospitais gerais: dispõem de unidade de emergê
As á reas físicas sã o estruturadas conforme a complexidade Hospital tipo III - hospital geral: contam com recursos tecnológic
urgências clínicas, cirúrgicas e traumáticas. Desempenham ações
do hospital, considerando-se os tipos I, II e III. Assim, hospi-
tais que recebem clientes de maior complexidade oferecem
recursos humanos, materiais e tecnoló gicos compatíveis com
a necessidade de cada caso. A estrutura física adequada é
normatizada pela Resoluçã o de Diretoria Colegiada (RDC),
da Agência Nacional de Vigilâ ncia Sanitá ria (Anvisa). A
Portaria RDC nº 307, de 14 de novembro de 2002, estabele-
ce normas técnicas para elaboraçã o de projetos da estrutu-
ra física, arquitetô nica, símbolos grá ficos, desenho técnico e
toda organizaçã o física para estabelecimentos assistenciais
de saú de.
De acordo com a Anvisa, há a necessidade de á rea física

ampla, com nú mero mínimo e suficiente de salas e
quartos ou boxes com divisó rias para acomodar os clientes
com confor-
to e privacidade. As dependências sã o projetadas conforme as normas estabelecidas pela legis-
laçã o, considerando-se o fluxo de pessoas que circulam no local. Essa á rea deve ter
revestimento lavá vel, em cor clara e com cantos arredondados, como também dispor de boa
iluminaçã o e ventilaçã o; as consideraçõ es de segurança e conforto incluem um ambiente
tranquilo, com a mi- nimizaçã o de ruídos e agentes estressantes.
A unidade de emergência é caracterizada pelo fluxo intenso de pessoas que circulam nessa á rea,
em razã o da rotatividade dos pacientes que procuram o serviço devido à gravidade das condi-
çõ es em que se encontram, motivadas por trauma, afecçõ es nã o traumá ticas, alteraçõ es de com-
portamento, entre outras.
A variedade dos agravos apresentados por esses pacientes justifica a diversidade de profissionais
que atuam nessa unidade, com equipe multidisciplinar composta por profissionais de enferma-
gem, assistente social, fisioterapeuta, médicos de diferentes especialidades, entre outros, bem
como a avançada tecnologia presente com equipamentos de alta precisã o.
Essa complexidade exige a capacitaçã o permanente dos profissionais que nela atuam.
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Na estrutura organizacional do serviço, contamos com o responsá vel técnico (RT) de cada cate-
goria profissional, que será o responsá vel em promover as capacitaçõ es em parceria com
serviço de educaçã o hospitalar.
Ao realizar intervençõ es orientadas no tratamento e na prevençã o de outros agravos, é funda-
mental a destreza, a capacidade de observaçã o, de trabalho em equipe e o desenvolvimento do
pensamento crítico orientador na tomada de decisã o.
Entretanto, o atendimento prestado com rapidez pode ser comprometido por fatores como fa-
diga, falta de atençã o e desrespeito às normas de biossegurança, e predispõ e o profissional aos
riscos de acidentes e doenças ocupacionais.
Quando trabalhamos em serviços de urgência e emergência, estamos inevitavelmente expostos

a riscos que podem comprometer a nossa saúde. Essa é uma questão importante e que merece
toda nossa atenção. Com a mesma responsabilidade que cuidamos da saúde do outro devemos
zelar pela própria saúde, utilizando medidas apropriadas de prevenção aos riscos ocupacionais.
Por isso, convidamos você a fazer uma pausa e imergir na Área III e estudar o texto Prevenindo
Riscos Ocupacionais no Trabalho em Saúde. Participe da discussão em sala de aula, sob a
mediação do professor, sobre como você aplica esses conhecimentos na sua prática profissional.
O processo de trabalho na unidade de emergência requer só lida fundamentaçã o científica e

prontidã o no cumprimento imediato das atribuiçõ es por parte de cada profissional da equipe
de atendimento. Ressaltamos, porém, que as situaçõ es imprevistas com as quais se deparam os
profissionais nesses serviços requerem atençã o nã o apenas no aspecto técnico-científico. A equipe
multidisciplinar precisa estar preparada emocionalmente para a vivência de situaçõ es limítrofes
que impactam os serviços de urgência em relaçã o ao binô mio vida e morte. O equilíbrio em lidar
com essas situaçõ es tem repercussã o na vida do paciente e de seus familiares, que se sentirã o
apoiados e mais seguros em relaçã o ao atendimento que recebem da equipe.
Rotinas organizacionais, operacionais e técnicas devem

A avaliação da qualidade do serviço de saúde pode ser
ser de conhecimento de toda a equipe de trabalho da
realizada por meio de diferentes estratégias delineadas pelos órgãos competentes, como os processos de acreditação, certificação, além das inspe
emergên-
Pesquise sobre as finalidades e atribuições de organizações cia, para
como Organização quede Acreditação
Nacional haja melhor desempenho
(ONA) e Joint Commission on Accreditation
operacional e alcance da qualidade na assistência do
cliente em situação de urgência.
A qualidade da assistência prestada por profissionais que
atuam nos serviços de urgência está diretamente relaciona-
da à capacitaçã o técnica da equipe de emergência e à
orga- nizaçã o do serviço dentro da instituição. Protocolos
institucionais devem ser implementados e atualizados a
cada quatro anos e sempre que necessá rio.
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Reduzir o risco de infecções associadas aos cuidados de saúde é apontado como um componente
importante das metas internacionais de segurança do paciente. Para o seu alcance, é necessária
uma ação conjunta envolvendo os serviços, a administração e a equipe de saúde. Todo
técnico de enfermagem que presta cuidados ao paciente tem responsabilidades em relação à
prevenção e controle de infecção relacionada à assistência a saúde (Iras). Assim sendo, antes de
prosseguirmos com a assistência ao paciente em atenção às urgências, propomos que realize os
estudos dos temas dispostos na Área III – Fundamentando a Assistência Segura ao Paciente.
Comece pelo tema 2 – Prevenindo a Infecção Relacionada à Assistência a Saúde e conheça a
epidemiologia, a vigilância epidemiológica e as medidas de prevenção da Iras.
4. Atuação da enfermagem no atendimento inicial em urgência

e emergência – Parada cardiorrespiratória (PCR)
Diariamente, muitas pessoas sã o atendidas em serviços de atençã o à s urgências. Sã o homens,
mulheres, crianças, jovens e idosos com os mais variados problemas de saú de e níveis de gra-
vidade. Nesse cenário, é necessá rio que você esteja capacitado para agir com segurança
técnica, tendo-se conhecimento dos protocolos que norteiam o atendimento de urgência. Além
do conhecimento, a atençã o é um aspecto fundamental para quem trabalha nos serviços dessa
natureza, pois uma situaçã o de emergência pode se instalar de forma insidiosa. Por exemplo,
nem sempre uma emergência sangrante que nos impacta porque é visível é mais grave do que
o caso de uma pessoa com angina pectoris que, quieta, aguarda pelo atendimento.
Essa e muitas outras situaçõ es têm o fator tempo como determinante no prognó stico do cliente;
quanto mais rá pido e qualificado o atendimento, maiores serã o as chances de sobrevida e de se
prevenir sequelas. Contudo, lembramos que a rapidez no atendimento nã o significa, em hipó tese
nenhuma, negligenciar os princípios de segurança do paciente e de si pró prio.
Procure o conceito de segurança do paciente na Área III, texto 1 - Promovendo a segurança

do paciente. Faça a leitura do texto e atente para a formação da Aliança Mundial para a
Segurança do Paciente, cujas diretrizes orientam o programa de segurança do paciente da
Organização Mundial da Saude (OMS). Reflita sobre o assunto e relacione-o com a qualidade
da assistência à saúde, particularmente na atenção às urgências.
A organizaçã o do atendimento por meio de protocolos específicos facilita o trabalho da equipe

assistencial. Esses protocolos sã o também denominados algoritmos.
5
Os métodos de atendimento aceitos internacionalmente es-
Foi publicada, em outubro de 2010,
tã o de acordo com as Diretrizes da American Heart Associa- “Destaques das Diretrizes da American Heart Associatio
•
tion (AHA), ú ltima atualizaçã o publicada em outubro de 2010,
que estabelece protocolos para o Suporte Bá sico de Vida (BLS),
Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (ACLS) e Suporte
Avançado de Vida em Pediatria (PALS). A atençã o à vítima de
trauma é delineada nas orientaçõ es do Advanced Trauma Life
Support (ATLS) da National Association of Emergency Medical
Technicians (NAEMT) em cooperaçã o com o Comitê de Trauma
do Colégio Americano de Cirurgiõ es.
Observe que os protocolos foram concebidos partindo da premissa de que as lesõ es mais críticas,
sob ponto de vista de risco de morte, sã o aquelas que devem ser tratadas prioritariamente. Isso
nos parece ó bvio, nã o? Entretanto, no momento em que temos uma situaçã o de emergência à
nossa frente, verificamos o quanto é importante a definiçã o de um método, de um caminho que
direcione as nossas açõ es, pois temos a convicçã o de que cada segundo é tempo precioso para
a pessoa que está sendo atendida. O método nos auxilia a organizar as etapas do atendimento,
evitando desperdício de tempo, material e energia da equipe assistencial. De acordo com as Dire-
trizes AHA 2010, para RCP e ACE recomenda-se a alteraçã o da sequência de procedimentos A-
B-C (via aérea, respiraçã o, compressõ es torá cicas) para C-A-B (compressõ es torá cicas, via aérea,
respiraçã o) em adultos, crianças e bebês (excluindo-se recém-nascidos).
Parada cardiorrespiratória (PCR)

Segundo a Organizaçã o Mundial de Saú de (OMS), nas ú ltimas décadas, as doenças cardiovascu-
lares (DCV) tem sido a primeira causa de morte no mundo. Nos Estados Unidos, estima-se que
250 mil pessoas morrem por ano em decorrência das doenças coronarianas antes de chegar ao
hospital.
No Brasil, 300 mil pessoas morrem por ano devido a doenças cardiovascu-
Em pediatria lares (LADEIRA, 2009). As doenças do aparelho circulató rio representam a
a maioria das paradas cardiorrespiratórias (PCRs) é asfixica e não PCR primária súbita.
principal causa de ó bito (32%) no país e as doenças isquêmicas do coraçã o
sã o responsá veis por 80% dos episó dios de morte sú bita. Frente a essa situ-
açã o, o Ministério da Saú de instituiu a Portaria GM/MS nº 2.420, em 9 de
novembro de 2004, constituindo um grupo técnico (GT) com a finalidade
de avaliar e recomendar estratégias de intervençã o do SUS para aborda-
gem da morte sú bita.
Dentre todas as situaçõ es que caracterizam risco de morte iminente, nenhuma emergência su-
pera a prioridade do atendimento da PCR. Esta é definida como a cessaçã o abrupta das funçõ es
cardíacas, respirató rias e cerebrais. É comprovada pela ausência de pulso central (carotídeo ou
femoral), de movimentos respirató rios (apneia) ou respiraçã o agô nica (gasping), inconsciência
que ocorre de oito a 12 segundos apó s a PCR e midríase completa em menos de três minutos.
5
Diante deste desafio, é importante que você, como integrante da equipe de urgência e
emergên- cia, atue de forma sistematizada, com rapidez e eficiência.
Para desenvolver açõ es efetivas e rá pidas, a AHA estabeleceu protocolos, incluindo o tra-
tamento das arritmias malignas que, se nã o identificadas e tratadas precocemente, poderã o
evoluir para a parada cardíaca. As arritmias cardíacas sã o distú r-
bios na geraçã o, conduçã o e/ou propagaçã o do impulso elétrico
no coraçã o. Identificá -las e tratá -las de forma adequada é prio- Estude sobre FV,
TV, AESP e
ridade do atendimento de emergência, pois arritmias como a fi-
assistolia em Cuidando do Cliente com agravos card
brilação ventricular (FV), taquicardia ventricular (TV) sem pulso,
atividade elétrica sem pulso (AESP) e assistolia sã o letais e podem
levar à morte sú bita.
As taquiarritmias que provocam instabilidade hemodinâ mica devem ser tratadas de forma ime-
diata, na FV e TV, com choque elétrico denominado desfibrilaçã o, exceto assistolia e AESP.
É necessá rio muito cuidado na identificaçã o inicial destes ritmos, pois 10% sã o identificados
inicialmente como assistolia por meio de monitoraçã o cardíaca. Muitas vezes, o ritmo
verdadeiro é a fibrilaçã o ventricular fina.
Para evitar falhas nesse sentido, utilize sempre o protocolo da linha reta: observe se os cabos
estão conectados no monitor cardíaco de forma correta; verifique se o ganho do monitor
cardíaco está aumentado; cheque o ritmo cardíaco em duas derivaçõ es, por exemplo, passando
de DII para DIII.
Entre as causas mais comuns de PCR, além das arritmias, encontramos infarto agudo do miocá r-
dio, distú rbios respirató rios e hidroeletrolíticos.
No quadro à esquerda estã o descritos os possíveis

fatores que predispõ em à PCR.
Para facilitar, memorize as letras iniciais dos fatores
relacionados, 6H e 6T.
A parada cardíaca sú bita (PCS) acontece de forma inespe-

Pesquise sobre a reanimação cardiopulmonar (RCP) e
rada, nos mais variados locais como feiras-livres, super- utilização do desfibrilador externo automático (DEA), proposto pe
mercados, estaçõ es de metrô , aeroportos, clínicas
médicas, consultó rios odontoló gicos e, inclusive, nos
hospitais.
5
A detecçã o e tratamento precoce das PCR é fator determinante para assegurar a sobrevivência,
evitando o comprometimento neuroló gico causado pela falta de oxigenaçã o cerebral,
resultando em sequelas graves irreversíveis. Este evento, na maioria das vezes, ocorre fora do
ambiente hospitalar e é geralmente presenciado pela família, colegas de trabalho ou por
pessoas desconhecidas, que nã o possuem conhecimento sobre as açõ es básicas para
manutençã o da vida, que poderiam ser aplicadas até a chegada do atendimento pré-hospitalar
(APH).
Para que o socorro possa ser prestado de maneira sistematizada ao cliente com parada cardíaca
sú bita, a AHA 2010 desenvolveu a cadeia de sobrevivência, constituída pela sequência de açõ es:
1. Reconhecimento imediato da PCR e acionamento do serviço de emergência/urgência
(ligue 192 ou 193);
2. RCP precoce, com ênfase nas compressões torácicas;
3. Rápida desfibrilação;
4. Suporte avançado de vida eficaz;
5. Cuidados pós-RCP integrados.
1 2 3 4 5
Cadeia de sobrevivência de ACE Adulto (AHA 2010)
Cada elo da cadeia deve ser seguido corretamente para melhorar a taxa de sobrevida de pessoas
acometidas pela parada cardíaca.
Veja que o primeiro elo da cadeia de sobrevivência é reconhecer inconsciência ou respiração
inadequada (gasping) e acionar o Serviço Médico de Emergência (SME), fazendo ligaçã o telefô nica
para 192 ou 193. Lembre-se que a segurança da cena nã o deve ser negligenciada, pois, dependen-
do do local, pode representar perigo para a pessoa que prestará o socorro e para o cliente. O SBV é
o segundo elo da cadeia de sobrevivência e deve ser iniciado no atendimento pré-hospitalar
com a RCP precoce com ênfase nas compressõ es torá cicas de alta qualidade. No terceiro elo indica-
se a realização da desfibrilaçã o, mantendo as manobras de RCP. O quarto elo destaca-se pelos
cuidados da equipe de SAV do Serviço de Atendimento Mó vel de Urgência (Samu).
Finalmente, os cuidados pó s-PCR integrados fazem parte do quinto elo da cadeia de
sobrevivência e os principais objetivos sã o: otimizar a funçã o cardiopulmonar, melhorando a
perfusã o dos ó rgã os; transferir o cliente para continuidade do cuidado; identificar e tratar as
causas reversíveis; induzir hipotermia para otimizar a recuperaçã o neuroló gica; evitar
ventilaçã o excessiva.
Lembre-se que os protocolos de atendimento realizados de forma sistematizada, baseados no
método mnemô nico C-A-B orientam as manobras de SBV. O objetivo é garantir a boa
oxigenaçã o cerebral, realizando manobras de compressõ es torá cicas e ventilaçã o, que devem
ser imediatamente iniciadas e realizadas até a chegada do SAV. A sequência de eventos de
5
uma PCR nos leva a melhor compreensã o das açõ es que sã o necessá rias para sua reversã o.
5
Há três fases que caracterizam a PCR:
Fase Elétrica: período que se estende do momento da parada cardíaca até os cinco minutos sub-
sequentes. A desfibrilaçã o imediata é o tratamento ideal quando possível.
Fase Circulatória ou hemodinâmica: dura de cinco a aproximadamente 15 minutos pó s-pa-
rada cardíaca. Nesta fase, a RCP é muito importante para manutençã o da pressã o de perfusã o
coronariana e cerebral por meio de compressõ es torá cicas externas fortes e rá pidas, numa
frequência de, no mínimo, 100 por minuto. As interrupçõ es devem ser evitadas, pois comprometem
a perfusã o coronariana e cerebral. Caso você encontre situaçã o de PCR nessa fase, é importante
priorizar a RCP com 30 compressõ es torácicas externas para duas ventilaçõ es por cerca de 2
minutos. As interrupçõ es devem ser evitadas, pois comprometem a perfusão coronariana e
cerebral.
Estudos baseados em evidências mostram que, se utilizado em primeiro lugar o DEA nesta fase,
o cliente tem menor chance de sobreviver.
Fase Metabólica: estende-se de 10 a 15 minutos apó s a PCR. Nesta fase, a eficá cia da desfibrilaçã o
imediata e RCP diminuem drasticamente. Nesse está gio, o cliente se beneficiaria com a induçã o
da hipotermia terapêutica à temperatura entre 32ºC a 34ºC por 12 a 24 horas, que promoveria
possivelmente a melhora no fornecimento de oxigênio cerebral. Recomenda-se iniciar até 6 horas
apó s a PCR, com o objetivo de melhorar o prognó stico neuroló gico e a sobrevida do cliente.
Recomendações
Componente Adultos Crianças Bebês
Não responsivo (para todas as idades)
Sem respiração (ou com
Reconhecimento respiração anormal (isto Sem respiração ou apenas com gasping
é, apenas com gasping)
Sem pulso palpado em 10 segundos para todas as idades (apenas para profissionais de saúde)
Sequência da RCP C-A-B
Frequência de compressão No mínimo, 100 minutos
No mínimo, 2 pol (5cm) No mínimo, 1/2 do diâmetro AP No mínimo, 1/3 do diâmetro AP -
Profundidade da compressão cerca de 1 1/2 pol (5cm)
-
cerca de 2 pol (5cm)
Permitir retorno total entre as compressões
Retorno da parede torácica
Profissionais de saúde, alternar as pessoas que aplicam as compressões a cada 2 minutos
Minimizar interrupções nas compressões.
Interrupções nas compressões
Tentar limitar as interrupções a menos de 10 segundos
Inclição da cabeça - elevação do queixo (profissionais de saúde que suspeitarem de
Vias aéreas
trauma:
anteriorização da mandíbula
Relação compressão-ventilação 30:2 (um socorrista)
(até a colocação da via aérea 30:2 (um ou dois socorristas)
avançada) 15:2 (dois socorristas profissionais de saúde)
Ventilações: quando socorrista

não treinado ou treinado e Apenas compressões
não proficiente
Ventilações com via Uma ventilação a cada 6 ou 8 segundos (8 a 10 ventilações/min). Assincronas com
aérea avançada (prof. de compressões torácicas. Cerca de um segundo por ventilação. Elevação visível do tórax.
saúde)
Desfibrilação Colocar e usar o DEA/DAE assim que ele estiver disponível. Minimizar as
interrupções nas compressões torácicas antes e após o choque; reiniciar a RCP
começando com compressões imediatamente após cada choque
5
Abreviações: DEA/DAE, desfibrilador automático externo; AP, anteroposterior; RCP, ressuscitação cardiopulmonar; PS, profissional da saú de.
*Excluindo-se recém-nascidos, cuja etiologia da PCR é, quase sempre, asfíxica. American Heart Association, 2010.
5
Sistematizando a assistência em PCR
Suporte básico de vida para profissionais de saúde
O principal objetivo é instituir as condiçõ es mínimas necessá rias para recuperar ou manter a oxige-
naçã o e a perfusã o cerebral; consiste no reconhecimento da PCR e realizaçã o de procedimentos
para a RCP. Com as alteraçõ es das Diretrizes da AHA em 2010, a sequência A-B-C, passa a ser C-
A-B.
C – Circulação - Adulto
Você deverá suspeitar de PCR se o paciente nã o responder ou apresentar respiraçã o anormal
(gasping); verifique pulso carotídeo ou femoral em até 10 segundos; caso nã o sinta o pulso
inicie manobras de RCP colocando a pessoa em uma superfície plana e rígida e use o DEA/DAE
(desfibrilador externo automá tico), se disponível.
Manter a frequência de 30 compressõ es para duas ventilaçõ es; com um ou dois profissionais
atuando nas manobras de RCP. Realizar revezamento entre massageadores a cada dois
minutos ou a cada cinco ciclos de 30 compressõ es e duas ventilaçõ es.
As compressõ es serão realizadas colocando-se a região hipotenar de uma das mã os na linha
ma- milar sobre o osso esterno, e a outra mã o apoiada sobre o dorso da primeira. As
compressõ es devem ser rápidas e fortes, sendo exercidas com o peso do corpo sobre os braços
e mã os, a uma amplitude de compressã o de no mínimo 5 cm em adulto.
Posicionamento correto das mãos para Posicionamento correto dos braços para O tórax deve retornar para a próxima compressão
realização da compressão torácica no compressões torácicas no adulto. torácica, permitindo o esvaziamento das câmaras
adulto. cardíacas.
Assim que houver uma via aérea avançada colocada, as compressõ es torá cicas poderã o ser con-
tínuas, a uma frequência mínima de 100/minuto (AHA, 2010). Caso a parada cardiorrespirató ria
seja testemunhada, ou seja, tenha ocorrido a menos de 4 minutos, iniciar RCP e, se o desfibrilador
externo automá tico (DEA) for disponibilizado, utilizá -lo imediatamente. Caso você encontre o
cliente inconsciente e nã o saiba ao certo por quanto tempo ele está nesta condiçã o, realize 2 mi-
nutos de RCP ou cinco ciclos de 30 compressõ es/duas ventilaçõ es, para depois utilizar o DEA.
Atendimento realizado em equipe, enquanto se instala o DEA outro mantém a RCP. Uma vez
instalado, interromper a RCP para a aná lise do ritmo pelo DEA.
5
Para melhor desempenho das ações de SBV faça uma revisão de todas as etapas e treine suas
habilidades em RCP com manequins adulto, criança e bebê com um e dois profissionais.
Agende previamente a atividade com o professor.
C- Circulação – Bebê e criança

Em bebê ou criança que nã o responde e nã o apresenta respiraçã o (ou apenas com gas-
ping), verifique o pulso (braquial em bebê e carotídeo ou femoral em criança) em até
10 segundos; caso nã o o sinta ou estiver inseguro em relação a
isso inicie as compressõ es torá cicas. Caso o profissional de saú - Faça uma
de nã o detecte com rapidez o pulso a RCP deve ser iniciada. revisão sobre os parâmetros normais da freq
Menos ênfase é colocada à verificaçã o do pulso, pois dados adicionais e respiratória em bebê,
criança e adulto.
sugerem que os profissionais de saú de não podem determinar com
rapidez e segurança a presença ou ausência de pulso (AHA, 2010).
A responsividade em bebê é avaliada tocando-se o membro
inferior.
Na realização de RCP com um profissional iniciar com 30 compres-
sõ es e em seguida duas ventilaçõ es; com dois profissionais, realizar
15 compressõ es e em seguida duas ventilaçõ es. Manter essa proporçã o até a colocaçã o da
via aérea avançada.
Compressõ es torá cicas eficazes exigem a aplicaçã o de força capazes de comprimir o tó rax
no mínimo um terço da dimensã o anteroposterior do tó rax, que corresponde, cerca de 4 cm
na maioria dos bebês e 5 cm na maioria das crianças.
Verificação de pulso braquial no bebê Reanimação de bebê com dois profissionais
C- Circulação - Idoso
As calcificaçõ es de cartilagens costo-condrais podem provocar fraturas de costelas durante a
realização da RCP.
5
C- Circulação - Gestante
Para realizaçã o adequada da RCP, faça tração do ú tero para o lado esquerdo da cliente.
Assim, você estará descomprimindo a veia cava e tornando a manobra de RCP mais
eficaz, melhorando a situaçã o da mãe e do feto. Lembre-se do princípio: se a mã e estiver
bem, o feto também estará.
A – Vias aéreas (VA) - Adulto

Iniciam-se as manobras de abertura das vias aéreas. Se nã o houver suspeita de trauma
cervical, é realizada por meio da inclinação da cabeça e levantamento do queixo. Em caso de
suspeita de
trauma, utilizar a técnica de elevaçã o do â ngulo da man-
díbula. Observe se há evidências de ruídos como roncos
e estridores. Verifique se há sangue na boca, dentes que-
brados, dentaduras soltas, presença de conteú do gá strico
ou corpo estranho. Caso identifique qualquer problema, é
necessá rio corrigi-lo.
Lembre-se que a principal causa de obstrução das vias
aé- reas em pessoa inconsciente é a queda da língua.
Utilize uma câ nula orofaríngea, se necessá rio, para
manter a permeabilidade das vias aéreas.
Manobra de inclinação da cabeça
e elevação do mento (AHA).
A - Vias Aéreas (VA) - Bebê e Criança

A cabeça da criança, por possuir regiã o occipital proeminente, acaba favorecendo a flexã o
do pescoço, provocando obstruçã o de VA em posiçã o supina. A utilizaçã o de coxins fa-
cilitará a abertura das vias aéreas, com a manobra de inclinaçã o da cabeça e elevaçã o da
mandíbula. Diferenças anatô micas devem ser consideradas para realizaçã o da reanimaçã o:
as vias aéreas são menores em diâ metro e mais curtas em relação à s do adulto; a língua é
maior em relaçã o à orofaringe; epiglote é longa, flexível e estreita em direçã o oposta ao eixo
da traqueia; laringe está em posiçã o cefá lica se comparada ao adulto (glote em C3 em bebês
e C5 e C6 em adultos); cordas vocais têm fixação anterior; em menores de 10 anos, a
parte mais estreita das vias aéreas está abaixo das cordas vocais; e a laringe tem forma
de funil.
5
Bebê com flexão no pescoço. Bebê com pesçoço na posição neutra.
6
B – Boa ventilação - Adulto
O procedimento “ver, ouvir, sentir se há respiração” foi removido das etapas do algoritmo de
SBV (AHA, 2010). Apó s a primeira série de compressõ es torá cicas iniciais, a via aérea é aberta
e sã o aplicadas duas ventilaçõ es. Lembre-se que a utilizaçã o da bolsa-valva-máscara é sempre
a melhor indicaçã o; escolha o tamanho do dispositivo adequado para melhor abordagem de
vias aéreas, relembrando princípios básicos.
As ventilaçõ es com via aérea avançada por profissionais de saú de podem ser feitas na
proporçã o uma a cada seis a oito segundos (oito a 10 ventilaçõ es/min). É importante que se
verifique a ele- vaçã o do tó rax.
Fixação da máscara facial em C Fixação da máscara facial em E
B - Boa ventilação – Bebê e Criança

Com a série de compressõ es torá cicas iniciais, o procedimento “ver, ouvir e sentir se há
respiraçã o” foi excluído da sequência de RCP.
As ventilaçõ es com via aérea avançada em bebê e criança seguem as mesmas orientaçõ es
preconizadas para o adulto, ou seja, cada ventilaçã o é oferecida por cerca de 1 segundo,
verificando-se a elevaçã o do tó rax.
D- Desfibrilação – Adultos
O uso de corrente elétrica aplicada externamente para tratar a fibrilaçã o ventricular foi descrito
primeiramente em 1956. Desde entã o, a capacidade dos desfibriladores para reverter ritmos car-
díacos fatais apresentou grande progresso.
O desfibrilador externo automático (DEA) é utilizado no SBV por profissionais habilitados, e
pode ser operado por pessoa leiga treinada. Tem como funçã o analisar o ritmo cardíaco, reco-
nhecer ritmo chocá vel e orientar o usuá rio como proceder. A desfibrilaçã o é a aplicaçã o de
uma corrente elétrica sobre o mú sculo cardíaco, por um curto período de tempo, para cessar o
ritmo anormal. É indicado para fibrilaçã o ventricular (FV) e taquicardia ventricular sem pulso
(TV).
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Ao ser aplicada, a corrente elétrica causa uma assis-
As Diretrizes da AHA 2010 para RCP recomendam estabelecer programas
tolia momentâ nea, propiciando que o marca-passo
de uso dos DEAs em locais públicos, onde exista grande probabilidade de PCR como, por exemplo: aeroportos, instituições esportivas, entre outros
natural do coraçã o reassuma as atividades. Quando
houver a repolarizaçã o das células, o marca-passo
deverá assumir o comando do coraçã o. Logo apó s a
desfibrilação, reiniciar imediatamente cinco ciclos
de 30 compressõ es para duas ventilaçõ es por um
perío- do de aproximadamente dois minutos de
RCP; assim, você ajudará o coraçã o a organizar seu
ritmo.
Para desfibrilaçã o, utilizamos dois tipos de energia: a monofásica e a

bifá sica.
Verifique em
Pelo uso de energia monofá sica, o fluxo de corrente passa pelo coração seu local de trabalho que tipo de energia é uti
em uma ú nica direção, geralmente utilizada em aparelhos mais antigos, Também verifique se há o módulo DEA e o se
sendo recomendada a utilizaçã o de 360 joules. Na bifá sica, o fluxo de
energia é aplicado em duas fases: a corrente se move em uma direçã o por
um milissegundos e, entã o, passa através do coração uma segunda vez
no sentido oposto, sendo recomendada a utilizaçã o de 120 a 200 joules.
O DEA é um aparelho computadorizado, que
é fixado por pá s adesivas no tó rax desnudo do paciente sem pulso. Ele
fornece mensagem sonora e visual que orienta o manuseio assim
que é ligado. Nesse momento, mantenha-se afastado do cliente;
aguarde a aná lise do ritmo; aplique o choque, se recomendado; e
reinicie imediatamente RCP por 2 minutos ou cinco ciclos de 30
compressõ es e duas ventilaçõ es.
Para utilizar o DEA, observar se há pelos no
Segundo
tó rax; havendo, realizar tricotomia e limpar
as Diretrizes AHA 2010, qualquer
os pelos; secar o tó rax se estiver molhado. uma das três posições alternativas da pá (a
Em cliente portador de marca-passo ou car-
dioversor-desfibrilador implantado (CDI),
Pás autoadesivas devem ser
colocadas sobre o peito do as pás autoadesivas devem ser colocadas
cliente. distantes do dispositivo implantado, porém
a preocupaçã o com o posicionamento pre-
ciso das pás em relação a um dispositivo médico implantado nã o deve
retardar a tentativa de desfibrilaçã o.
Em clientes que utilizam adesivo de medicaçã o, removê-lo e limpar o local.
O DEA não deve ser utilizado na presença de água, portanto, em atendimentos em piscinas, lago
e outros, retirar o cliente da á gua antes do procedimento. Se o cliente apresentar melhora do
quadro clínico, deve ser mantido em posiçã o de recuperaçã o. As pá s autoadesivas nã o devem ser
retiradas até que o SAV assuma a continuidade do tratamento. Apó s o uso devem ser
6
descartadas.
6
D- Desfibrilação - Bebê e criança
Segundo as novas Diretrizes AHA 2010, é recomendado para bebê e criança o uso de
desfibrilador manual ou um DEA equipado com atenuador de carga pediátrico. Se nã o
houver disponibilidade de nenhum dos dois, utiliza-se um DEA sem atenuador de carga
pediátri- co. A aplicação de um choque de carga alta é preferível a nenhum choque (AHA,
2010).
Código azul: normatização utilizada em diversos centros médicos do mundo para atendimento
em PCR em unidades não-críticas, como unidade de internação, ambulatórios e banco de
sangue. Tem o objetivo de sistematizar o atendimento de pacientes com suspeita de PCR,
agilizar ao máximo o acesso ao suporte básico e avançado de vida. Ações sincronizadas são
desenvolvidas por equipes treinadas, envolvendo diferentes equipes e serviços do hospital.
Suporte Avançado de Vida (SAV)

Consiste na utilizaçã o de dispositivos invasivos para as vias aéreas, inserção de cateter venoso
e utilizaçã o de drogas vasoativas. Embora nessa etapa os recursos técnicos e materiais sejam muito
maiores, o SBV é fundamental para o atendimento da PCR. Fique atento à s diretrizes da AHA
2010 para RCP e ACE; o algoritmo convencional de SAV para PCR foi racionalizado para privi-
legiar a importâ ncia da RCP de alta qualidade, isto é, compressõ es fortes e rápidas, minimizar
as interrupçõ es nas compressõ es e evitar ventilar excessivante o paciente.
6
Observe a figura a seguir que apresenta o novo algoritmo de SAV Circular.
Algoritmo de SAV Circular Qualidade da RCP

Comprima com força [>2pol (5cm) e rapidez (>100/min)]
e aguarde o retorno total do tórax.
Grite por ajuda Minimize interrupções nas compressões.
Acione o serviço de emergência Evite ventilação excessiva.
Alterne a pessoa que aplica as compressões a cada dois
minutos.
Inicie a RCP Se sem via aérea avançada, relação compressão x
Forneça oxigênio Aplique o monitor/desfibrilador ventilação de 30:2.Capnografia quantitativa com forma
de onda.
Se PETCO < 10mm Hg, tente melhorar a qualidade da
RCP.
Pressão intra-arterial.
Retorno da circulação espontânea (RCE)
Se a pressão na fase de relaxamento (diastólica) <
Parada / paragem, 20mm Hg, tente melhorar a qualidade da RCP.
2 minutos
Verifique cuidado pós PCR Se choque
o ritmo FV/TV Retorno da circulação espontânea (RCE)
Pulso e pressão arterial.
Aumento abrupto prolongado no PETCO (normalmente,
Terapia medicamentosa ≥ 40mm Hg).
Acesso EV/IO Epinefrina a cada 3 a 5 minutos Amiodarona para FV/TV refratáriaVariabilidade espontânea na pressão arterial
como monitorização infra-arterial.
Considere via aérea avançada
Capnografia quantitativa
Energia e choque
com forma de onda Bifásica: recomendações do fabricante (120 a 300J), se
Trate causas reversíveis desconhecida, usar máximo disponível. A segunda carga
e as subsequentes devem ser equivalentes, podendo ser
consideradas cargas mais altas.
Monofásica: 360J.
Terapia medicamentosa
Dose EV/IO de epinefrina: 1mm a cada 3 a 5 minutos.
Dose EV/IO de vasopressina: 40 unidades podem
substituir a primeira ou a segunda dose de epinefrina.
Dose EV/IO de amiodarona: Primeira dose: bolus de
300mg / Segunda dose: 150mg.
Via aérea avançada

Via aérea avançada supraglótica ou intubação
endotraqueal.
Capnografia com forma de onda para confirmar e
monitorar o posicionamento do tubo ET.
8 a 10 ventilações por minuto, com compressões
torácicas contínuas.
Causas reversíveis
Hipovolemia > Tensão do tórax por pnemotórax
Hipóxia > Temponamento cardíaco.
Hidrogênio (acidose) > Toxinas.
Hipo-/hipercalemia > Trombose pulmonar.
Hipotermia > Trombose coronária.
6
C – Circulação - Adulto
Prosseguir com as compressõ es torá cicas de alta qualidade numa frequência mínima de 100 por
minuto aguardando o retorno total do tó rax. É importante alternar as pessoas que fazem as com-
pressõ es a cada 2 minutos. Manter a relaçã o 30:2 se nã o houver via aérea avançada.
Realizar acesso venoso periférico, preferencialmente na fossa antecubital para administraçã o de
medicamentos e reposiçã o volêmica. Para melhor resposta ao tratamento com drogas, adminis-
trar, sequencialmente ao uso do medicamento, 20 ml em bolus de soro fisioló gico. Esta açã o, jun-
tamente com a elevaçã o do membro superior que foi puncionado, permitirá que o medicamento
chegue mais rá pido ao nível central.
Caso nã o seja possível um acesso venoso, providenciar material
Realize uma pesquisa sobre os para a realizaçã o de punção intra-ó ssea por profissional médico
medicamentos que podem ser administrados por via endotraqueal no atendimento a PCR.
ou enfermeiro habilitado.
Quando nã o for possível administrar medicamentos por via endove-
nosa, utilizar a via endotraqueal.
Ao instalar o monitor cardíaco, caso no seu serviço o cabo seja
de três derivaçõ es, você pode memorizar o correto posicionamento do mesmo com o método
mne- mô nico: fumaça (preto) sobre fogo (vermelho) e branco à direita. O ritmo cardíaco pode ser
verificado pelo monitor, cujo registro da atividade do coraçã o se inicia quando você posiciona
as pás no tó - rax do cliente. Será possível visualizar o ritmo que provocou a PCR pelo visor do
monitor. Fique atento e providencie um tubo de gel condutor para melhor utilizaçã o das pás.
Caso na leitura do ritmo cardíaco seja observada assistolia, certifique que:
• os cabos estã o todos conectados,
• houve aumento do ganho no monitor cardíaco,
• foram checadas duas derivaçõ es.
Apó s estas observaçõ es, confirma-se o quadro de assistolia.
C- Circulação - Bebê e criança

Manter RCP quando o pulso for inferior a 60 batimen-
tos por minuto ou quando observar sinais de perfusã o
inadequada. Manter frequência de 100 compressõ es por
minuto com interrupçõ es, nã o excedendo 10 segundos
(suporte avançado).
A - Via aérea avançada – Adultos

Compressão torácica em lactente por um profissional.
Manter via aérea avançada supragló tica ou entubaçã o
endotraqueal. O médico utilizará a técnica de entubaçã o
endotraqueal com objetivo de aliviar possível obstruçã o,
iniciar ventilaçã o mecâ nica e oxigenoterapia e melhorar
6
a insuficiência respirató ria. Observe posicionamento da cabeça da pessoa; poderá ser necessá -
ria a utilizaçã o de coxins para o perfeito alinhamento das vias aéreas, especialmente em idosos.
Faça uma pré-oxigenaçã o com a bolsa-valva-má scara com reservató rio
de oxigênio a 100% antes do início da manobra de entubaçã o, que nã o
Que outras
devepodem
técnicas e recursos, além da entubação, durarsermais quepara
utilizados 30abordagem
segundos. Assim,
de via você contribuirá para corre-
aérea definitiva?
çã o da hipó xia. Repetir a oxigenaçã o a cada tentativa de entubação.
Conforme as novas Diretrizes AHA 2010, é indicado a capnografia por
onda, que realiza a verificaçã o do gá s carbô nico (CO 2) exalado, avalian-
do o posicionamento do tubo endotraqueal e a qualidade da RCP.
A- Via aérea avançada - Bebê e criança

Obstruçã o e edema causam reduçã o do diâ metro das vias aéreas, aumentando a
dificuldade respirató ria. O médico pode ter dificuldade para controlar a posição da
língua durante a laringoscopia para entubação; as lâ minas de laringoscó pio reto sã o mais
ú teis, pois a laringe é alta e torna o â ngulo entre a base da língua e a abertura da glote
agudo. A lâ mina reta cria um plano visual direto da boca até a glote.
B – Boa ventilação - Adulto

Mantendo o detector de CO2 expirado, providenciar a fixaçã o adequada da câ nula. Instalar oxí-
metro de pulso para avaliaçã o da saturaçã o de oxigênio. Quando o cliente recebe uma via aérea
definitiva, a frequência ventilató ria é ajustada para uma ventilaçã o a cada 5-6 segundos. Evitar
a hiperventilaçã o, pois o aumento da pressã o intratorá cica contribuirá para piora do quadro clínico
do cliente.
Veja que no atendimento à PCR são utilizados vários materiais e equipamentos para
reanimar o paciente. Embora a situação requeira rapidez na execução dos procedimentos,
os cuidados relacionados ao seu manuseio não devem ser negligenciados. Após seu uso,
habitualmente é o técnico de enfermagem quem dá os encaminhamentos para que os
materiais sejam processados. Conheça mais sobre a classificação dos artigos médicos
hospitalares e as medidas relativas à esterilização e desinfecção explicitadas na Área III no
texto 1 - Promovendo a segurança do paciente.
B- Boa ventilação – Bebê e criança

Ao utilizar a bolsa-valva-máscara, observe o tamanho adequado da má scara facial. A mes-
ma deve proporcionar uma adequada fixaçã o à face do bebê ou criança, permitindo a eleva-
çã o do tó rax. Mantenha sempre uma conexã o com fonte de oxigênio. Na via aérea avança-
da, a ventilaçã o deve seguir a frequência de um a cada 6-8 segundos (8-10 por minuto).
6
D - Diagnóstico diferencial
A equipe deverá identificar e tratar as possíveis causas da PCR baseada nos 6H e 6T:
6H Tratamento 6T Tratamento
Hipovolemia Volume Tamponamento cardíaco Punção
Tromboembolismo
Hipóxia Oxigênio pulmonar RCP/trombólise
Hidrogênio Bicarbonato Na+ Trombose coronariana RCP/perfusão

Hipotermia Aquecimento Tórax hipertensivo Punção
Hipo/hipercalemia K+/bicarbonato Tóxico Antagonista
Hipoglicemia Glicose Trauma Tratar
Medicações para tratamento da PCR - Dose de ataque
Medicação Apresentação Dose Inicial EV Dose Máxima

Epinefrina Ampolas de 1ml 1mg de 3/3 a 5/5 minutos Indeterminada
Vasopressina 20 unidades/ml 40 unidades 40 a 80 unidades
Amiodarona Ampola de 150mg 5 mg/kg de peso (300mg e mais 7,5mg/kg de peso
150mg se necessário)
Lidocaína 1% (1ml = 10mg) ou 1 a 1,5mg de peso 3 mg/kg de peso
2% (1ml = 20mg)
Bicarbonato de sódio 8,4% 1ml = mEq 1mEq/kg de peso Indeterminada
Sulfato de magnésio 10% (10ml = 1g ) 1 a 2g 0,5 a 1g/hora
20% (20ml = 2g)
50% (10ml= 5g)
Adaptado de Pronto-Socorro: Condutas do Hospital das Clínicas da FMUSP, 2007
Antiarrítmico usados na FV/TV sem pulso após reversão
Medicação Dose de Manutenção

Amiodarona 1mg/minuto por 6 horas; após, 0,5 mg/ml por mais 18 horas.
Lidocaína 2-4mg/min
Sulfato de magnésio 1-2g/hora
Adaptado de Pronto-Socorro: Condutas do Hospital das Clínicas da FMUSP, 2007
6
Prevenir erros de medicação faz parte das metas internacionais de segurança do paciente.
Os erros podem ocorrer em qualquer etapa da terapia medicamentosa. É apropriada a discussão
sobre o assunto em sala de aula com a mediação do professor.
Cuidados pós-reanimação
Como técnico de enfermagem, lembre que os cuidados pó s-reanimaçã o têm por objetivo
assegurar a melhor recuperaçã o do cliente. Seu estado exige monitoramento contínuo, com
avaliação sendo realizada segundo o método C-A-B, até que seja efetivada sua transferência do
serviço de urgência para a UTI. Na fase de pó s-reanimaçã o, destacam-se os cuidados relacionados
à : vias aé- reas e ventilaçã o; monitorizaçã o cardíaca; verificaçã o de oximetria de pulso; verificaçã o
de acesso venoso; controle de infusã o de volume, drogas vasoativas e antiarrítmicas; controle
de glicemia; sonda nasogá strica e cateter vesical de demora; controle dos sinais vitais;
monitorizaçã o e registro de parâ metros hemodinâ micos.
As Diretrizes da AHA 2010 recomendam um sistema abrangente,

Pesquise sobre os efeitos da
estruturado para receber a vítima pó s-PCR, de modo a assegurar
hipotermia terapêutica nos cuidados pós-PCR. Peça auxílio ao professor.
aporte cardiopulmonar e neuroló gico, hipotermia terapêutica e
in- tervençõ es percutâ neas.
Apó sa estabilizaçã o dopaciente, o enfermeiro providenciará a
transfe-
rênciaparaUTIouhemodinâ micadeformaadequadaesegura.Duran-
O reconhecimento precoce de eventos
te o transporte, é necessá ria a reavaliaçã o constante para
neurológicos com a realização de eletroencefalograma pode colaborar nos resultados funcionais pós-PCR. Fique atento aos episódios de convulsõe
amanutençã o de vias aéreas pérvias, da ventilaçã o mecâ nica e de
infusã o de drogas vasoativas e antiarrítmicas. A oximetria deve ser
monitorada para evitar problemas hemodinâmicos, ofertar
oxigênio mantendo a saturaçã o de oxigênio > ou = a 94% (AHA,
2010). Lembre-se da importâ ncia de ter disponível a maleta de
emergência com medicamentos e insumos, bolsa-valva-máscara,
entre outros.
Obstrução das vias aéreas por corpo estranho (Ovace)

A obstruçã o de vias aéreas por corpo estranho é bastante comum em nosso cotidiano, podendo
ocorrer durante o almoço, brincadeiras entre crianças, churrasco entre amigos, dentre outros.
O reconhecimento precoce é fator determinante para o tratamento e evoluçã o satisfató ria
do quadro.
Podemos encontrar obstruçã o leve da via aérea quando o cliente tem troca gasosa, está conscien-
te, consegue tossir e apresentar chiados no peito quando respira. Nesse caso, encorajar a pessoa a
tossir para expelir o corpo estranho, acompanhando sua evoluçã o. Caso a obstrução da via
6
aérea se torne grave, a troca gasosa pode estar insuficiente ou ausente. A pessoa pode nã o
conseguir
7
tossir, ruídos respirató rios podem ser percebidos ou estar ausente, a
pele fica cianó tica e nã o consegue falar nem respirar. Nesse
momento, a pessoa leva as mã os ao pescoço, agarrando-o com o
polegar e os dedos, olhos arregalados, apresentando claro sinal de
asfixia. É neces- sá rio acionar imediatamente o serviço de
emergência.
Nessa situaçã o, indica-se a Manobra de Heimlich. Para isso, você deve
posicionar-se atrá s do cliente, envolvendo-o com os braços, fechando
uma das mã os, que é colocada com o lado do polegar contra o abdome
Sinal universal do na linha média entre o apêndice xifó ide e a cicatriz umbilical. O punho
engasgo.
fechado deve ser agarrado pela outra mã o. Em seguida, aplicar golpes
rá pidos para dentro e para cima até que o corpo estranho seja expelido
ou a pessoa tornar-se inconsciente. Esta manobra provoca uma tosse artificial, tentando expelir
o corpo estranho. Caso a pessoa fique inconsciente, inicie o protocolo de SBV.
Em Ovace, é importante a retirada do corpo estranho, que somente deve ser removido se for visu-
alizado. Tentar visualizá-lo na regiã o posterior da faringe apó s realizar a primeira ventilação. A
varredura digital à s cegas nã o deve ser realizada.
Para pessoas obesas, aplique compressõ es torá cicas em vez de abdominais, caso nã o consiga
envolvê-la com os braços.
Ovace em Crianças
A Manobra de Heimlich pode ser aplicada em crianças, porém,
observe que a estatura da criança é menor que a do adulto. Para que
a manobra seja realizada com eficiência, você deve ficar ajoelhado atrás
da criança, de modo que fique aproximadamente com sua estatura
para a execução da manobra.
Cuidado, pois as compressõ es abdominais em crianças podem causar
lesõ es internas pela proximidade dos ó rgã os.
Ovace no bebê
Manobra de Heimlich em Para realizar a desobstruçã o de vias aéreas em bebês responsivos,
criança.
sentar-se ou ajoelhar-se com bebê
em seu colo, segurando-o de barriga para baixo e com a corpo estranho.
cabeça levemente mais baixa que o tó rax, apoiada em seu
antebraço. Apó ie a cabeça e a mandíbula do bebê com sua
mã o, com cuidado para nã o comprimir os tecidos moles do
pescoço. Apó ie seu antebraço sobre sua coxa ou colo para
dar suporte ao bebê. Com a regiã o hipotênar de sua mã o,
aplicar cinco golpes nas costas entre as escá pulas do bebê;
cada golpe deve ter a intensidade suficiente para deslocar o
7
Manobra de desobstrução de via aérea em bebê.
7
Apó s aplicar os cinco golpes nas costas, posicione a outra mão nas costas do bebê e apó ie a região
posterior de sua cabeça com a palma de sua mão. O bebê ficará adequadamente posicionado entre
seus dois antebraços, com a palma de uma mã o dando suporte
à face e à mandíbula, enquanto a palma da outra mã o apoia
a parte posterior da cabeça. Girar o bebê enquanto apoia
sua cabeça e pescoço. Segure-o de costas. Repouse seu
antebraço sobre sua coxa e mantenha a cabeça do bebê
mais baixa que o tronco. Aplique cinco compressõ es
torácicas rápidas abaixo da linha dos mamilos, no mesmo
local onde se realiza a RCP. Aplique as compressõ es
torá cicas com uma frequência de uma por segundo, com a
intensidade suficiente para deslocar
Manobra de desobstrução de via aérea em o corpo estranho.
bebê.
Alterne a sequência de cinco golpes nas costas e cinco compressõ es torá cicas até que o objeto seja
removido. Se o bebê tornar-se inconsciente, parar de aplicar os golpes nas costas, colocando-o em
uma superfície rígida e plana. Abra a via aérea e inspecione se o corpo estranho se encontra na
regiã o posterior da faringe, pois só deve ser removido quando visualizado. A varredura digital
à s cegas nã o deve ser realizada.
Realize cinco ciclos de 30 compressõ es e duas ventilaçõ es, observando durante a ventilaçã o se
visualiza o corpo estranho. Apó s aproximadamente 2 minutos de RCP, acione o serviço de
emer- gência. O lactente nã o deve ser abandonado para solicitar ajuda. Mantê-lo sempre ao seu
lado.
Organização do atendimento
Para alcançar resultado eficaz e eficiente, o trabalho de uma equipe de profissionais, dentro ou
fora de uma sala de emergência, é essencial para assegurar a boa qualidade do atendimento.
A equipe deve se comportar como um verdadeiro time, com todos buscando alcançar o mesmo
objetivo, que é salvar vidas.
Para isso, define-se um coordenador para todas as açõ es e uma escala previamente elaborada
com a divisã o clara de tarefas. Para a organizaçã o do atendimento em PCR, a AHA propõ e cinco
membros para atendimento, com as seguintes funçõ es:
1. médico, que assume o papel de líder da equipe;
2. enfermeiro, que divide as tarefas e lidera a dinâ mica da equipe, realiza RCP e
monitora o cliente;
3. enfermeiro, que se posiciona entre a cabeceira e o tronco do cliente, faz monitoramento
pelas pá s do desfibrilador e administra o choque quando recomendado pelo líder
médico, colabora na assistência ventilató ria;
4. auxiliar ou técnico de enfermagem, que se coloca pró ximo à regiã o abdominal do
cliente, sendo responsá vel pelo acesso venoso, coleta de exames laboratoriais, aplicaçã o
de medicamentos segundo o protocolo de administraçã o de drogas;
5. auxiliar ou técnico de enfermagem, que se posiciona ao lado do carro de emergência
7
e é o responsá vel pelo preparo de medicaçã o e controle de horá rio de todas as
drogas administradas.
7
Lembramos um aspecto importante do atendimento, seja na emergência ou em situação
rotineira, que é o descarte de resíduos sólidos. Os serviços de saúde produzem resíduos
potencialmente infectantes e perfurocortantes, que trazem impacto significativo à saúde e ao
ambiente. Pesquise quais são as orientações da instituição em que trabalha sobre o descarte de
resíduos, se possui programa de gerenciamento e reflita sobre sua participação nessa ação. Na
Área III, leia o texto Reconhecendo riscos de acidentes com produtos químicos biológicos e
radioativos e cuidados
com o ambiente e conheça mais sobre os riscos na manipulação, descarte e armazenamento de
resíduos.
Documentação
O registro de informaçõ es sobre histó ria clínica do cliente/paciente, alergias e outras informaçõ es
devem ser obtida com familiares. Anote sucintamente, cheque todas as drogas ministradas, anexe
exames realizados e mantenha o cliente/paciente coberto. Passe o caso para a equipe de enfer-
magem, que dará continuidade ao cuidado. Mantenha a ética e respeite a privacidade do
cliente/ paciente e familiares.
Melhorar efetivamente a comunicação entre profissionais da assistência é uma iniciativa importante

para a segurança do paciente em serviços de saúde. Considere sua experiência profissional para
debater sobre as falhas de comunicação que ocorre com maior frequência em serviços de atenção às
urgências. Reflita em sala de aula sobre as medidas de como evitá-las, com a mediação do professor.
5. Atuação da enfermagem no transporte e remoção de paciente

em urgência e emergência
O transporte e remoçã o de clientes em atenção à s urgências e emergências se destaca por sua
especificidade técnica e administrativa, merecendo atenção especial. Originá ria do latim, a
palavra transportar significa conduzir ou levar de um lugar para outro. É uma açã o de rotina
nos serviços de saú de e notadamente em urgência e emergência, como do local do acidente
para hospital, do hospital para outro hospital ou dentro do hospital, quando encaminhamos o
paciente do pronto- socorro para outro serviço, como, por exemplo, para a tomografia ou
centro cirú rgico.
Tem como princípio nã o causar dano adicional, fundamento
para todas as açõ es envolvidas no transporte de clientes em Para mais esclarecimentos sobre
as especificações de ambulância, pesquise a Norma da ABN
ur- gência e emergência.
O transporte pode ocorrer por vá rios meios, sendo comum o
uso de ambulâ ncia, que é um veículo terrestre, aéreo ou aqua-
7
viário, destinado exclusivamente ao transporte de enfermos.
7
As especificaçõ es do veículo terrestre sã o orientadas por normas técnicas da Associaçã o Brasileira
de Normas Técnicas (ABNT).
A Portaria nº 2.048/GM, de 20 de novembro de 2002, classifica as ambu-

Reflita sobre
lâ ncias em tipos A, B, C, D, E, e F, e normatiza sua utilizaçã o por grau
a atuação do técnico de enfermagem na realização do transporte e remoção de pacientes, considerando os aspectos éticos e legais da profissão.
de gravidade. A avaliaçã o pelo critério do ABCDE classifica o cliente/
paciente pelo quadro clínico crítico ou nã o crítico, sendo este considera-
do critério absoluto para escolha do transporte adequado.
Todo e qualquer deslocamento deve sempre ocorrer com autorizaçã o
médica, pois este é o responsá vel em caracterizar o tipo de transporte
mais adequado para o paciente.
Vejamos a seguir os tipos de ambulâ ncia utilizados na remoçã o de pacientes (Portaria nº 2.048/
GM/2002):
Tipo A – Ambulância de Transporte: veículo destinado ao transporte em decúbito
horizontal de pacientes que não apresentam risco de vida, para remoções simples e de
caráter eletivo.
Tipo B – Ambulância de Suporte Básico: veículo destinado ao transporte inter-hospitalar

de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento pré-hospitalar de pacientes com
risco de vida desconhecido, não classificado com potencial de necessitar de intervenção
médica no local e/ou durante transporte até o serviço de destino.
Tipo C – Ambulância de Resgate: veículo de atendimento de urgências pré-hospitalares de

pacientes vítimas de acidentes ou pacientes em locais de difícil acesso, com equipamentos
de salvamento (terrestre aquático e alturas).
Tipo D – Ambulância de Suporte Avançado: veículo destinado ao atendimento e

transporte de pacientes de alto risco em emergências pré-hospitalares e/ou de
transporte inter- hospitalar que necessitam de cuidados médicos intensivos. Deve contar
com os equipamentos médicos necessários para esta função.
TIPO E – Aeronave de Transporte Médico: de asa fixa ou rotativa, utilizada para

transporte inter-hospitalar de pacientes; e aeronave de asa rotativa para ações de
resgate, dota- da de equipamentos médicos homologados pelo Departamento de Aviação
Civil (DAC).
TIPO F – Embarcação de Transporte Médico: veículo motorizado aquaviário, destinado

ao transporte por via marítima ou fluvial, com equipamentos médicos necessários ao
atendimento de pacientes conforme sua gravidade.
Além da ambulâ ncia, a Portaria nº 2.048/GM/2002 destaca o uso de:

Veículos de intervenção rápida, também denominados de veículos leves, rápidos ou de
ligação médica, destinados ao transporte de equipe médica com equipamentos que
7
possibilitam realizar suporte avançado de vida em ambulâncias do tipo A, B, C e F.
7
Veículos habituais adaptados para realizar o transporte em posição sentada de pacientes
de baixo risco. Esses veículos não devem ser caracterizados como sendo do tipo lotação
(como ônibus, peruas, entre outros.). Enfatiza-se que este tipo de transporte só deve ser
realizado com consentimento médico.
Para realizar o deslocamento de um cliente/paciente, é necessá rio que se faça uma prévia ava-
liação clínica para que se definam os riscos de vida existente. Parâ metros como quadro clínico
instá vel, deslocamento prolongado, recursos humanos sem qualificaçã o e equipamentos inade-
quados sã o considerados fatores desfavoráveis à transferência, pois indicam riscos potenciais
à vida do paciente.
É importante que em um serviço de transporte de urgência, a equipe multiprofissional de
saú de esteja capacitada para o atendimento aos pacientes críticos. A elaboraçã o de protocolos de
trans- ferência com envolvimento multidisciplinar, com participaçã o de médicos, enfermeiros,
gerên- cia administrativa, regulaçã o hospitalar, farmá cia, serviço social, serviços de apoio
diagnostico, gasoterapia e outros, é necessá ria e oportuna, bem como a de registros
padronizados. A trans- ferência do cliente/paciente deverá ter regras previamente
estabelecidas e pactuadas com todos os profissionais envolvidos, de modo a proporcionar
qualidade e segurança ao cliente/paciente crítico que necessite de transporte.
Lembre-se que o tempo é fator essencial para segurança do cliente/paciente. Em toda transfe-
rência há a responsabilidade da instituiçã o e do profissional que está envolvido no transporte,
cabendo inclusive açõ es legais se a mesma ocorrer fora das normas e rotinas preconizadas.
Tecnicamente, entendemos que é importante considerarmos alguns aspectos relacionados à rea-
lização do transporte de pacientes como:
• avaliação do cliente/paciente pelo critério do ABCDE;

• tratamento e estabilizaçã o das lesõ es com risco eminente à vida;
• autorizaçã o médica por escrito;
• solicitaçã o do recurso adequado para transporte;
• registro das condiçõ es clínicas do cliente/paciente antes, durante e depois
do transporte;
• certificar-se de que o local que receberá o cliente/paciente está ciente de sua chegada
ajuda a evitar transtornos;
• fazer um planejamento cuidadoso;
• documentaçã o e prontuá rio completo;
• verificar materiais médico-hospitalares, medicamentos e equipamentos;
• preencher ficha e tempo estimado de transferência;
• tratamento da dor;
• conhecer protocolo de transferência institucional;
• segurança do cliente/paciente e equipe.
7
Além das providências rotineiras, é importante verificar quais sã o os cuidados que o paciente ne-
cessita para ser removido, seja no ambiente pré-hospitalar, intra-hospitalar ou inter-hospitalar.
Emergências pré-hospitalares possuem recursos peculiares como, por exemplo, as motocicletas,
cujo objetivo é transportar a equipe para realizar o socorro. Sã o utilizadas em grandes centros
urbanos, quando o acesso por meio de ambulâ ncia esteja prejudicado pelo intenso trá fego de
veículos. Esta modalidade de socorro foi organizada para proporcionar maior agilidade no aten-
dimento à s vitimas em vias pú blicas ou em domicílio.
O transporte aéreo requer qualificaçã o específica de fisiologia de voo

Para uma remoção
para
eficiente e eficaz, a comunicação verbal composiçã
e escrita o da para
é fundamental equipe juntamente
proporcionar com
segurança o profissional
ao cliente. Pense sobre amédico e
responsabilidade da equip
enfermeiro. Conhecer a localizaçã o dos estabelecimentos de saú de in-
tegrados ao sistema assistencial que podem receber aeronaves é essen-
cial para qualquer profissional que desenvolva suas atividades na á rea
de emergência.
8
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Critical Care Medicine, 2004.
8
Reconhecendo os agravos clínicos em urgência e emergência
6. Cuidando do cliente com agravos respiratórios em urgência

e emergência
Para fundamentar sua atuaçã o junto a clientes com agravos respirató rios em serviços de atençã o
à s urgências e emergências, abordaremos as causas, os fatores de risco, a fisiopatologia e o trata-
mento, estabelecendo-se a correlaçã o com os cuidados de enfermagem.
Dentre os agravos respirató rios destacam-se a insuficiência respirató ria, a asma, a embolia
pulmonar e edema agudo de pulmã o.
Sabemos que a incidência de problemas respirató rios é maior nos meses de inverno, principalmen-
te em crianças e idosos. Segundo pesquisa coordenada pelo professor Saldiva, do Departamento
de Poluiçã o Atmosférica da FMUSP, nessa estaçã o do ano a procura por pronto-socorros infantis
aumenta cerca de 25% no município de Sã o Paulo. Aponta ainda que nesse mesmo período a taxa
de mortalidade de idosos acima de 65 anos aumenta em torno
Pesquise dados de morbimortalidade de 12%. Segundo o pesquisador, esses nú meros indicam os cha-
mados
relacionados aos agravos respiratórios de sua região efeitos agudos
e relacione-os dadepoluiçã
aos fatores o, idade,
risco, como considerada um dos
estado nutricional, fatores
doenças associadas, clima, entre
de risco para a maior incidência de problemas respirató rios.
Em atençã o à s urgências, a insuficiência respirató ria (IR) destaca-
se como um dos agravos que requer atençã o especial devido a
sua gravidade. Está relacionada à incapacidade do sistema res-
pirató rio em manter as trocas gasosas em níveis adequados,
re-
sultando na deficiência de captaçã o e transporte de oxigênio (O2) e/ou na dificuldade relacionada
à eliminaçã o de gá s carbô nico (CO2).Pode ser classificada em aguda e crô nica. Esta classificaçã o é
eminentemente clínica, baseada na maior ou menor rapidez em que surgem os sintomas e sinais
clínicos, acompanhados por alteraçõ es evidenciadas por meio de exames laboratoriais e outros
métodos diagnó sticos.
Em condiçõ es fisioló gicas e repouso, o lado direito do coraçã o envia para a circulaçã o
pulmonar cerca de 5 litros de sangue por minuto. Ao passar pelos capilares ocorre a hematose,
com capta- çã o de oxigênio pela corrente sanguínea e eliminação de CO2 para os alvéolos. Para
que estes 5 litros de sangue regressem para o lado esquerdo do coraçã o como sangue arterial,
é necessá rio
que no mesmo intervalo de tempo circule pelos alvéolos cerca de 4 litros de ar.
Para entender a base Em caso de diminuiçã o da ventilaçã o alveolar surge a hipoxemia.

Esse fato
fisiopatológica da insuficiência respiratória, devemos podea relação
considerar ocorrer quando
entre um grupo
a disponibilidade de alvéolos
e a necessidade está par-
ventilatória.
(continua na página seguinte)
cialmente ocupado por líquido ou quando a via aérea está par-
cialmente obstruída. Com o agravamento do quadro, a ventilaçã o
de uma área considerá vel do pulmã o poderá entrar em
colapso, originando um verdadeiro “curto-circuito” ou shunt e
8
retençã o de CO2, caracterizando a hipercapnia.
8
Para avaliar as condiçõ es de ventilaçã o pulmonar do paciente
(Continuação)
utiliza-se o exame de gasometria, cuja variaçã o da medida dos
gases espontânea
Disponibilidade ventilatória é a ventilação máxima e outrossusceptível
parâ metros podem
de ser mantida semser analisados
ocasionar fadiga dosno sangue
músculos respiratórios. É tam
arte-
Necessidade ventilatória é a ventilação-minuto rial ouQuando
espontânea. venoso. A gasometria
mantida, arterial
resulta em PaCO 2 é mais utilizada e os
estável. Em condições normais, a valores normais sã o:
disponibilidade excede largamente a
necessidade ventilatória. Parâmetros..............Valores de normalidade
pH......................................7,35 a 7,45
PaO2..................................................... .. 80 - 90 mmHg
PaCO2................................................ .. 35 - 45 mmHg
Bicarbonato............... 22 - 26 mEq/L
Excesso de base........ -2 a +2 mEq/L
Saturaçã o de 02................. 96 - 97%
É muito importante que, ao receber o resultado da gasometria arterial, o técnico de

enfermagem comunique imediatamente o enfermeiro e o médico, pois este exame é relevante
para a reavalia- çã o da terapêutica.
As manifestaçõ es clínicas da IR dependem necessariamente dos efeitos da hipoxemia, da hiper-
capnia e da açã o sinérgica sobre os tecidos nobres do organismo. O sistema nervoso é o mais
vulnerá vel a estes mecanismos fisiopatogênicos, seguido pelo rim, coraçã o e fígado,
justificando assim o predomínio dos sintomas neuroló gicos na insuficiência respirató ria.
Podemos observar os efeitos da hipoxemia sob dois aspectos:

1) Açã o indireta no sistema nervoso vegetativo, por meio da produçã o de catecolaminas,
originando:
• alteraçã o do padrã o respirató rio: taquipneia e polipneia;
• alteração da frequência cardíaca: taquicardia, com aumento da velocidade de circulaçã o
e do débito cardíaco, devido a açã o sobre os centros vegetativos cardiocirculató rios;
• hipertensã o pulmonar: pode condicionar sobrecarga do coraçã o direito por
vasoconstriçã o da artéria pulmonar e dos seus ramos;
• poliglobulia: por estimulaçã o da medula ó ssea.
2) Açã o direta, depressora nos tecidos e ó rgã os, como:

• cianose: devido ao aumento da carboxihemoglobina no sangue;
• insuficiência cardíaca: ocasionando o cor pulmonale como resultado da sobrecarga
cardíaca direita e das lesõ es induzidas pela hipó xia no miocá rdio;
• confusã o, convulsõ es e coma: resultantes da irritaçã o e depressã o dos neurô nios;
• uremia, anú ria e insuficiência renal: por açã o direta da hipoxemia sobre as
estruturas nobres do rim.
8
A hipercapnia moderada determina duas açõ es simultâ neas e contrapostas sobre o sistema ner-
voso central e cardiovascular:
• a elevaçã o do PaCO2 exerce um estímulo sobre a medula suprarrenal aumentando a
secreçã o de catecolaminas, desencadeando a vasoconstriçã o, hipertensã o e taquicardia;
• para a açã o de vasoconstriçã o das catecolaminas é necessá ria a presença de terminaçõ es
do sistema nervoso vegetativo, encontradas nos vasos do organismo, exceto no cérebro.
Portanto, sobre a circulaçã o cerebral, produz vasodilataçã o e cefaleia.
O efeito estimulante da hipercapnia origina agitaçã o

Com o aumento da hipoxemia e a hipercapnia, a sintomatologia inicial, que
e agressividade.
traduz a resposta compensadora ou adaptativa, dá lugar a sintomas Ao
que exprimem os deprimir
efeitos o centro
diretos da respirató
falta de oxigênio e da rio,
sobrecarga de anidrido c
determina a oligopneia e apneia, ao mesmo tempo
em que atua sobre o neurô nio, deprimindo-o e
acarretando sonolência, confusã o, coma e
vasodilataçã o paralítica.
O organismo tenta eliminar CO2 com uma respira-
çã o profunda e rá pida, mas este tipo de respiraçã o
pode ser inú til, se os pulmõ es nã o funcionam com
normalidade.
Em geral, a hipercapnia não ocorre durante a prática de exercícios físicos, apesar do aumento
da ventilação-minuto. No estudo em grupo, analise os fatores relacionados a esta condição.
Peça auxílio ao professor.
Grande parte das doenças que afetam a respiraçã o ou os pulmõ es pode causar insuficiência res-
pirató ria. Veja no quadro abaixo as principais causas.
MOTIVO SUBJACENTE CAUSA RELACIONADA
Obstrução da via aérea Obstrução por corpo estranho, broncoaspiração, asma, bronquiolite,
bronquite crônica, enfisema, bronquiectasia, fibrose cística.
Dificuldade respiratória Apneia do sono, obesidade, intoxicação por substâncias tóxicas ou

medicamentos.
Debilidade da musculatura Lesão da medula espinhal, miastenia, distrofia muscular, poliomielite,

respiratória/acessória esclerose lateral amiotrófica, síndrome de Guillain-Barré.
Alteração do tecido pulmonar Reação a fármacos, tumores, queimaduras, radiação, fibrose pulmonar,
doença pulmonar de origem ocupacional.
Alteração da caixa torácica Ferida aberta no tórax (trauma penetrante).
8
Se a insuficiência respirató ria se desenvolver lentamente, a pressã o nos vasos sanguíneos dos
pulmõ es aumenta, provocando a hipertensão pulmonar. Sem um tratamento adequado, ocasiona
danos aos vasos sanguíneos, dificultando a transferência de O2 para o sangue e sobrecarregando
o coraçã o, provocando insuficiência cardíaca.
Os recém-nascidos e bebês apresentam vulnerabilidade significativa para infecções virais ou bacterianas

devido à imaturidade do sistema imunológico. Essas infecções podem evoluir para infecção generalizada,
contribuindo para o desenvolvimento da IR.
Muitos bebês com insuficiência respiratória hipóxica têm a doença com pulmões irregulares,
apresentando áreas no pulmão com um bom fluxo de ar e zonas onde há pouco ou nenhum fluxo. Nas
áreas com bom fluxo de ar, a troca de gases se realiza facilmente. Porém, nas zonas onde não há fluxo
de ar ou este é muito pobre, a hematose não é adequada e o sangue passa pelos pulmões sem absorver
o oxigênio e sem eliminar o dióxido de carbono. O óxido nítrico é um gás administrado aos
pulmões, causando um aumento no fluxo local do sangue nas áreas do pulmão onde o fluxo de ar
é melhor, favorecendo o processo fisiológico na hematose.
O diagnó stico da IR baseia-se na anamnese, investigando a histó ria pregressa de bronquite, asma,
enfisema ou outra doença pulmonar como aquelas desencadeadas por inalaçõ es de substâ ncias
químicas ou relacionadas à exposiçã o ocupacional. Associar também quadros relacionados a pul-
mã o policístico, mucoviscidose ou infecção respirató ria aguda grave.
O exame físico realizado pela equipe médica inclui a palpaçã o, ausculta, inspeção com o intuito
de identificar possíveis lesõ es torá cicas, abaulamento, afundamento, entre outros.
A condiçã o clínica do cliente e a aná lise dos antecedentes familiares têm relevâ ncia para a inves-
tigaçã o diagnó stica, como a obesidade acentuada, o diabetes e doenças cardíacas.
A avaliação do resultado da gasometria arterial, ao

Dentre os diversos exames
revelar a presença de hipoxemia isolada ou em
diagnósticos, a prova de função pulmonar é um dos métodos f
combinaçã o com hipercapnia, com ou sem acidemia,
confirmará o diagnó stico. Os métodos de diagnó stico por
imagem também contribuem na identificação e
diferenciação por outras causas.
O exame objetivo reforça a suspeita de IR, particularmente se o indivíduo apresentar dificuldade

respirató ria com taquicardia e polipneia; sudorese e congestã o facial; cianose; sinais ausculta-
tó rios de obstruçã o brô nquica; crepitaçõ es típicas de fibrose pulmonar; dedos em baqueta de
tambor; elevaçã o sú bita de tensã o arterial (retençã o brusca de anidrido carbô nico); obnubilaçã o,
agitaçã o psicomotora, pré-coma e coma.
Relembre os conceitos sobre os diversos padrões respiratórios
Assim sendo, inicialmente, a oxigenoterapia em alto fluxo como eupneia, bradipneia, taquipneia, ortopneia e polipneia e
é necessá ria na maioria dos casos, exceto nos cuidados
ao cliente portador de patologia respirató ria crô nica.
Nesses casos, quando recebe oxigênio em demasia, a
respiraçã o tende a se tornar mais lenta.
8
A causa subjacente também deve ser tratada; antibió ticos sã o utilizados para combater a in-
fecçã o e outros medicamentos, como broncodilatadores, sã o amplamente indicados. Quando
o tecido pulmonar está gravemente afetado, os corticosteró ides podem ser administrados com
cautela para diminuir o processo inflamató rio. O uso sistêmico destes fá rmacos pode causar
vá rias complicaçõ es, incluindo reduçã o da força muscular. Apresentam melhor resultado nas
pessoas que sofrem de doenças que provocam inflamaçã o pulmonar ou das vias aéreas, como
asma e reaçõ es alérgicas.
Conforme a gravidade, alguns indivíduos necessitam de suporte ventilató rio. É importante
manter o equilíbrio do pH sanguíneo, ajustando a frequência respirató ria ou utilizando medi-
camentos para correçã o da acidemia. Sã o indicados também os medicamentos para tranquilizar
o cliente, reduzindo a necessidade e consumo de oxigênio do organismo, facilitando a ventila-
çã o pulmonar. O controle cuidadoso da quantidade de líquido no organismo é imprescindível
para otimizar a funçã o pulmonar e cardíaca. Nesse sentido, o balanço hidroeletrolítico deve ser
realizado com muita cautela e atençã o.
O cuidado de enfermagem seguro e livre de riscos tem implicações na saúde do cliente.

Converse com os colegas, no local de trabalho e em sala de aula, sobre a importância de realizar
o balanço hidroeletrolítico corretamente. Analise os fatores que influenciam nos cálculos e as
consequências decorrentes das inadequações durante o procedimento.
Asma
Trata-se de uma doença inflamató ria crô nica, caracterizada por hiperresponsividade das vias
aéreas, manifestando-se por obstrução ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou pelo tra-
tamento, com episó dios recorrentes de sibilos, dispneia e tosse, particularmente à noite e pela
manhã, ao acordar.
A asma pode ser controlada na maioria dos pacientes, evitando

Pesquise sobre a os atendimentos em emergências e as hospitalizaçõ es. Se a asma
incidência da asma em seu município e relacione os fatores que causam a descompensação do indivíduo portador desse agravo.
nã o for bem controlada, ela pode tornar-se crô nica com prejuízo
permanente ao fluxo aéreo, levar à limitaçã o física e social
significativa e até causar a morte, em casos mais graves.
Geralmente, a crise asmá tica é desencadeada por infecçõ es vi-
rais, fatores alergênicos e mudança climá tica.
O termo espirometria é oriundo do latim spirare

A identificaçã o da asma pode ser baseada em condiçõ es clínicas
+ metrum = medida da respiração (ventilação). É um teste ou prova de função ventilatória capaz de medir volume, capacidade, fluxo pulmonar, entre
e provas funcionais, como a espirometria, indicando obstruçã o
ao fluxo aéreo. A presença de sibilos, tosse persistente, particu-
larmente à noite ou ao acordar, falta de ar, desconforto respi-
rató rio apó s atividade física, reaçã o ou dificuldade respirató ria
apó s exposiçã o a alérgenos (mofo, poeira doméstica, pelos de
8
animais, fumaça de cigarros e perfumes ou odores fortes),
(continuação)
além de alteraçõ es emocionais, direcionam o raciocínio clínico
Nesse procedimento, o paciente
e suspeita da doença.
é incentivado a promover uma
inspiração profunda e, ao expirar, O tratamento consiste na administraçã o de brondilatadores
os diversos parâmetros são
por via inalató ria, que pode ser repetida a cada 20 minutos
avaliados. O teste possibilita
classificar os distúrbios ventilatórios para alí- vio do broncoespasmo. A medicaçã o recomendada é o
(restritivos, obstrutivos ou mistos) e fenoterol e seus principais efeitos colaterais sã o tremores,
quantificar taquicardia, ansiedade, palpitaçõ es e possível hipocalemia. Na
os resultados encontrados,
conforme a gravidade do distúrbio
impossibilidade de utilizar a via inalató ria, recomenda-se a
(leve, moderado ou severo). A administraçã o via parenteral (mais utilizada em pacientes em
indicação do exame estende-se estado crítico).
também para
a área de saúde ocupacional, na A administraçã o de corticó ides para a diminuiçã o do processo
avaliação dos trabalhadores inflamató rio pode auxiliar na reduçã o das internaçõ es e,
expostos aos riscos ambientais como consequentemente, em menor custo para os serviços de
saú de.
Evidências em estudo com a administração de sulfato de mag-

Conheça mais sobre as possibilidades de
nésio
tratamento em br/sites/webincor/videos/asma- para pacientes
dpoc/index.html. portadores de asma demonstram que a
hipermagnesemia aumenta a possibilidade de relaxamento da
musculatura lisa dos brô nquios.
Em crianças, além das medicaçõ es já descritas, a administraçã o de
adrenalina inalató ria é utilizada para casos de broncoespasmo.
A avaliaçã o contínua deve incluir a ausculta pulmonar feita pela equipe médica ou enfermeiro,
que identifica a presença ou ausência de obstruçã o do fluxo de ar. Observe a capacidade que
o paciente tem de se comunicar devido à alteraçã o do padrã o respirató rio; a necessidade do
paciente quanto a postura corporal que assume para facilitar a respiraçã o; o uso de muscula-
tura acessó ria e o estado mental, que varia desde normal até confuso e sonolento conforme a
gravidade da doença.
Embolia pulmonar
Entre os agravos respirató rios que apresentam elevados índices de morbidade destaca-se a embo-
lia pulmonar, que acomete principalmente os idosos.
Geralmente, um êmbolo é constituído por um coá gulo sanguíneo, mas pode também existir êm-
bolos gordurosos, de líquido amnió tico, da medula ó ssea, um fragmento de tumor ou uma
bolha de ar que se desloca do ponto de origem e atinge a corrente sanguínea até obstruir um
vaso san- guíneo. A embolia pulmonar consiste na obstrução repentina de uma artéria
pulmonar causada por um êmbolo.
De modo geral, as artérias nã o obstruídas podem enviar sangue suficiente até a zona afeta-
9
da do pulmã o para impedir a morte do tecido. No entanto, em caso de obstrução de grandes
9
vasos sanguíneos ou doença pulmonar preexistente, o volume de sangue fornecido para
evitar a morte do tecido pode ser insuficiente, o que pode ocorrer em 10% das pessoas com
embolia pulmonar. É a situaçã o conhecida como infarto pulmonar.
O tipo mais frequente de êmbolo é um trombo que se forma numa veia da perna ou da pélvis. Os
coá gulos tendem a formar-se quando o sangue circula lentamente ou quando nã o circula comple-
tamente. Podem se desprender quando a pessoa começa a mover-se ou em presença de trombose
venosa profunda (TVP). É menos frequente a formaçã o de coá gulos em veias dos braços ou no
lado direito do coraçã o. No entanto, com a liberaçã o do coá gulo na corrente sanguínea, é habitual
que se desloque para os pulmõ es.
Em caso de fratura ó ssea, pode formar-se um êmbolo a partir da gordura que sai da medula ó ssea
e cai na corrente sanguínea. A obstruçã o destes vasos pode ocasionar a síndrome de angú stia res-
pirató ria do adulto. Já os êmbolos de líquido amnió tico durante o parto sã o mais raros e alojam-se
nos pequenos vasos como as arteríolas e os capilares do pulmã o.
É possível que os pequenos êmbolos nã o causem sintomas, mas a maioria provoca dispneia.
Pessoas portadoras de agravos respirató rios adotam a posiçã o semi-sentada para melhorar o
padrã o respirató rio. O decú bito elevado normalmente é aquele que trará mais conforto ao pa-
ciente devido ao quadro de dispneia. Este pode ser o ú nico sintoma, especialmente quando nã o
se produz o infarto e a oxigenoterapia é recomendada como
medida inicial no tratamento. De acordo com a condiçã o clíni-
Reveja as modalidades de administração de
ca do paciente, ofertar O2 por
oxigenoterapia e discuta com seus colegas os cuidados de enfermagem correlatos.
meio de cateter nasal, má scara
de nebulizaçã o, má scara de Venturi ou ainda por ventilaçã o
mecâ nica invasiva ou nã o invasiva (CPAP ou BIPAP). Para as
crianças, acrescenta-se o uso de capuz, má scara reinalante e
tenda de oxigênio.
Ná useas, desmaios ou convulsõ es podem estar presentes, resultantes da diminuiçã o brusca da

capacidade do coraçã o em fornecer sangue oxigenado suficiente ao cérebro e a outros ó rgã os,
além de um ritmo cardíaco irregular. A monitoriçã o cardíaca permite a observaçã o de
possíveis arritmias e a intervençã o imediata quanto ao quadro apresentado.
A tosse, expectoraçã o com raias de sangue, dor torá cica aguda ao respirar e febre podem estar
presentes. Atentar para a presença de secreçã o e da necessidade de aspiraçã o. O monitora-
mento por oximetria de pulso facilita a compreensã o da capacidade pulmonar em aproveitar a
oferta de oxigênio.
Geralmente, os sintomas de embolia pulmonar desenvolvem-se de forma brusca, enquanto os
sintomas de infarto pulmonar se produzem em horas. Com frequência, os sintomas do infarto
duram vá rios dias, mas habitualmente diminuem de forma progressiva.
Na embolia pulmonar, além da taquipneia, a ansiedade e a agitaçã o podem ser acentuadas,
assim como a dor torá cica aguda, principalmente em inspiraçã o profunda, caracterizando a dor
torá cica pleurítica. A punçã o de acesso venoso para administração de medicamentos, bem
como para a coleta de exames laboratoriais, é indicada.
9
Na impossibilidade de punção venosa, periférica ou central, a infusão de fluidos e drogas pode
ser favorecida por via intraó ssea, obtida pelo enfermeiro ou médico, conforme o protocolo
institucional.
Os analgésicos e anticoagulantes, como a heparina, podem ser utilizados para evitar o aumento
de volume dos coá gulos sanguíneos existentes e para prevenir a formaçã o de novos coá gulos. A
heparina, administrada por via endovenosa, promove um efeito rápido. A manutençã o do
efeito anticoagulante é obtida por meio da administraçã o de varfarina por via oral para o uso
prolongado. Os fá rmacos trombolíticos sã o substâ ncias que dissolvem o coá gulo como a
estreptoquinase, a uroquinase ou o ativador do plasminogênio tecidual. Podem ser eficazes,
exceto nas situaçõ es de pó s-operató rio imediato, em grá vidas, pessoas que usam
anticoagulantes e naquelas propensas a hemorragias excessivas.
Nas pessoas com episó dios recorrentes de pequenos êmbolos pulmonares, os sintomas como
dispneia crô nica, edema de tornozelos ou das pernas e debilidade tendem a desenvolver-se de
forma progressiva ao longo de semanas, meses ou anos. Pode recorrer-se à cirurgia, como a
embolectomia pulmonar para extraçã o do êmbolo da artéria pulmonar.
Exercícios ativos e passivos para as pernas, mobilidade e loco-

Durante a assistência e em ações educativas em
moçã o precoce, inclusive aos indivíduos em período pó s- saúde, enfatize sobre a necessidade de medidas de prev
opera- tó rio, especialmente os idosos, diminuem o risco de
formaçã o de coágulos.
A ocorrência de cianose sugere oclusã o de um ou mais dos gran-
des vasos pulmonares e pode culminar com a morte sú bita.
Com frequência, há necessidade de certos procedimentos para
confirmar o diagnó stico, como a radiografia do tórax, que pode
revelar alteraçõ es ligeiras nas estruturas dos vasos
sanguíneos apó s a embolia e evidenciar alguns sinais de
enfarte pulmonar. Pode ainda ser normal e nem sempre auxiliar
na confirmaçã o da embolia pulmonar.
O eletrocardiograma pode mostrar alteraçõ es, mas estas sã o transitó rias e simplesmente apoiam a
possibilidade de uma embolia pulmonar.
A cintilografia ou um exame de perfusão pode ser realizado. Administra-se, por via endovenosa,
uma substâ ncia radioativa que vai para os pulmõ es, onde se observa o fornecimento de sangue
pulmonar, favorecendo a avaliação da perfusão.
A arteriografia pulmonar é um método preciso para diagnosticar uma embolia pulmonar.
Consiste em injetar na artéria uma substâ ncia de contraste, que é levada até as artérias do
pulmã o, evidenciando a embolia pulmonar na radiografia como uma obstruçã o arterial.
Outros exames complementares como tomografia e ressonâ ncia magnética contribuem para
averiguar a origem e/ou presença do êmbolo.
9
O prognóstico de pacientes com embolia pulmonar depende do tamanho do êmbolo, do
tamanho e do número das artérias pulmonares obstruídas e do estado de saúde do cliente.
O risco de embolia é maior em pessoas com perturbações cardíacas ou pulmonares graves.
A embolia pulmonar grave causa a morte no prazo de uma ou duas horas.
Aproximadamente 50% das pessoas com embolia pulmonar não tratada podem ter recidivas
no futuro. Cerca de metade destas podem ser letais. O tratamento com fármacos, como
anticoagulantes, pode reduzir a frequência das recidivas, de um em cada 20 casos.
Edema agudo de pulmão

O edema agudo de pulmã o (EAP) é um quadro clínico originado por outros agravos, que requer
açã o imediata da equipe multiprofissional em virtude de instabilidade hemodinâmica,
podendo levar ao ó bito.
O EAP pode ser desencadeado por patologias cardiogênicas, como insuficiência cardíaca, princi-
palmente a insuficiência cardíaca esquerda, coronariopatias, valvopatias, arritmias e crise hiper-
tensiva; ou nã o cardiogênicas como a hipoxemia, afecçõ es respirató rias em que haja diminuiçã o
da complacência pulmonar e alteraçõ es da relaçã o ventilaçã o perfusã o.
Caracterizam-se por acú mulo de líquidos, que extravasam dos capilares para o espaço intersticial
e alveolar quando há saturaçã o da drenagem linfá tica, resultando em prejuízo para hematose.
Nos casos de etiologia cardiogênica, ocorre pelo aumento do fluxo nos capilares, elevando a pres-
sã o venosa central e do capilar pulmonar sem alteraçã o de per-
A permeabilidade vascular nos casos não
meabilidade vascular. Nos casos de etiologia nã o cardiogênica,
ocorre
cardiogênicos pode ser alterada devido à presença pelouso
de toxinas, aumento dadepermeabilidade
inadequado vascular.
aporte de oxigênio em pacientes portadores de doenças respiratória
O diagnó stico é eminentemente clínico, por meio do exame
físico e da histó ria pregressa do paciente. A radiografia de tó -
rax e o eletrocardiograma podem elucidar a avaliação,
evidenciando alteraçõ es do parênquima pulmonar
característico de edema alveolar e da atividade elétrica do
coraçã o que aponta
para as síndromes coronarianas ou, ainda, para as arritmias, respectivamente. O ecocardiograma
auxilia na diferenciação das possíveis causas de EAP cardiogênico e do nã o cardiogênico.
O resultado da gasometria arterial demonstra hipoxemia e hipocapnia, cursando para grave hi-
poxemia e hipercapnia quando o quadro clínico evolui.
Reconhecer as manifestaçõ es clínicas que o paciente apresenta como dispneia, ortopneia, cianose
de extremidades, sudorese, agitaçã o, ansiedade e tosse com expectoraçã o de aspecto ró seo favo-
rece as intervençõ es rá pidas para melhor prognó stico.
É importante que você se antecipe à prestaçã o dos cuidados, posicionando o paciente em decú -
bito elevado, preferencialmente com as pernas pendentes, para diminuir o trabalho respirató rio
e o retorno venoso.
9
Assegure a permeabilidade das vias aéreas realizando a aspiração de secreçõ es e instalando
cateter ou má scara de oxigênio ou, ainda, auxiliando a equipe multiprofissional a ofertar
oxigênio por meio de outra modalidade.
Em pacientes que apresentam o quadro de descompensaçã o
A oxigenoterapia para paciente em EAP pode ser cardíaca evidenciados com o EAP, o suporte ventilató rio nã o
invasivo
por meio de cateter de O2, máscara de Venturi e ainda com
por meio pressão positiva por meio de má scara de
de suporte
ventilatório não invasivo com pressão positiva (CPAP ou Bipap) e ventilação mecânica invasiva (ventilador mecânico).
CPAP ou Bipap apresenta beneficio na melhora da dispnéia
e redu- çã o da necessidade de intubaçã o orotraqueal e o uso
de ventilador mecâ nico.
Monitorize o paciente e instale oximetria de pulso para facilitar
a visualizaçã o dos níveis de saturaçã o e lembre-se que, na
vi-
gência de má perfusão periférica, a eficácia pode ficar prejudicada. Puncione o acesso venoso
para coleta de exames laboratoriais tais como dosagem de eletró litos, função renal, marcadores
cardía- cos, hemograma e administração de medicamentos. Oriente o paciente em casos de
internação.
De imediato, diuréticos de alça, nitratos e analgésicos potentes propiciam a melhora do quadro

respiratório pela diminuição da congestão pulmonar causando vasodilatação e minimizando a
ansiedade do paciente.
Reveja a ação desses medicamentos e os respectivos cuidados de enfermagem.
Oxigenoterapia
A oxigenoterapia pode ser definida como a administraçã o de
O oxigênio é um gás
oxigê- nio superior à encontrada na atmosfera com objetivo de
inodoro, insípido e transparente. Para sua utilização
minimizar o déficit de oxigênio que o organismo está
necessitando. O tratamento com diferentes dispositivos está
vinculado ao grau de severidade da incapacidade respirató ria
que o paciente apresenta. Tem como papel principal prevenir ou
aliviar a hipoxemia na vigência de má perfusão tissular.
A câ nula nasal é um dispositivo de polietileno ou silicone com duas pequenas câ nulas, que me-
dem em torno de 1,5 cm, introduzidas nas narinas e que permitem fluxo de oxigênio regulá vel
que nã o ultrapasse de 6 l/min. Ele é ofertado ao paciente na forma seca até 2 l/min e
umidificado para valores superiores em virtude do risco de epistaxe. Resulta em 23% a 30% de
fraçã o O2 para
o paciente.
Encontramos também a má scara facial aberta, que é utilizada para a administraçã o de oxigênio
de forma umidificada. Recobre o nariz e boca do paciente, mas nã o possui sistema de vedação.
Pode ofertar até 40% de concentraçã o de oxigênio dependendo da velocidade do fluxo que
9
pode variar de 10 a 15 l/m.
9
A má scara de Venturi é uma má scara facial fenestrada que possui sistema de alto fluxo. O
oxigê- nio passa por um orifício, sob pressã o, permitindo a aspiraçã o do ar ambiente para o
interior da má scara, o que provoca a mistura de ar ambiente e oxigênio.
É considerado um método eficaz por permitir o controle da quantidade exata de O2 por meio de
adaptadores coloridos e removíveis, atingindo até 50% de concentraçã o de oxigênio.
Pesquise outras formas de oxigenoterapia, tais como tenda de oxigênio, máscara reinalantes,
bem como aquelas administradas específicas em crianças.
Ventilação mecânica não invasiva

O suporte ventilató rio nã o invasivo é feito por meio de
má scaras, que mantêm pressã o positiva contínua (con-
tinuous positive airway pressure - CPAP) ou de dois níveis
que mantêm a pressã o contínua na inspiraçã o e expiraçã o
(bilevel positive airway pressure - Bipap). Asseguram a ma-
nutençã o das trocas gasosas com diminuiçã o do trabalho
respirató rio melhorando o padrã o respirató rio.
A má scara de CPAP pode ter como complicaçõ es a bron-
coaspiração em crianças, devido o aumento da salivaçã o,
devendo ser instalada com pelo menos uma hora de jejum.
Uso correto da máscara de CPAP.
Já nos adultos, a principal queixa, além da intolerâ ncia, é
de ná useas, podendo ser seguidas de vô mitos.
Para má scara de Bipap, é importante a administraçã o de sedaçã o, sem que haja prejuízo do pa-
drã o respirató rio, para que o paciente tolere melhor a utilizaçã o do suporte respirató rio.
Ventilação mecânica invasiva

A ventilaçã o mecâ nica invasiva é a assistência ventilató -
ria por meio de respirador mecâ nico.
As principais indicaçõ es sã o a diminuiçã o do consumo
de oxigênio exigido pelo mú sculo cardíaco na vigência
de cardiopatia, bloqueio neuromuscular para a realizaçã o
de procedimentos invasivos e diminuiçã o da hipoxemia
ou hipercapnia para pacientes que apresentam
insuficiência respirató ria. Pode ser utilizado para
prevenção de atelectasias e da fadiga respirató ria.
Ventilador mecânico.
Vá rios sã o os tipos de respirador mecâ nico no mercado,
porém, é necessá rio que a escolha, bem como os
parâ metros, esteja de acordo com a necessidade do
paciente.
9
A ventilaçã o mecâ nica fornece o gá s ao pulmã o por meio de pressã o positiva a uma determinada
frequência e essa a quantidade de ar pode ser limitada pelo tempo, pela pressã o e pelo volume.
É importante que os parâ metros do ventilador sejam ajustados levando-se em consideraçã o o
resultado da gasometria, que indica valores de oxigênio e gá s carbô nico; radiografia de tó rax e
patologia de base. Entre eles estã o o pico de pressã o inspirató ria; relação entre a inspiraçã o e
ex- piraçã o; a modalidade respirató ria, que varia de acordo com o nível de dependência do
paciente; frequência respirató ria; pressã o expirató ria positiva final (Peep), responsá vel pela
manutençã o da distensã o alveolar no final da expiraçã o; e a fraçã o inspirató ria de oxigênio
(FiO2).
Os cuidados de enfermagem incluem a vigilâ ncia constante, alarmes

ligados ininterruptamente, o auxílio na fixaçã o do tubo traqueal, a Pesquise sobre as principais
avaliação da perfusã o periférica para verificar a eficá cia da perfusã o complicações, como lesão traqueal, entubação s
tecidual, a instalaçã o da oximetria de pulso, a observaçã o da

expansibilidade torácica em sincronia com o ventilador mecânico e
a avalia- çã o da necessidade de analgesia e sedaçã o.
Mudança de decú bito para evitar atelectasia e otimizaçã o da expan-
sibilidade torá cica, e higiene oral para diminuição da proliferaçã o
bacteriana também sã o cuidados importantes a serem prestados
pela equipe de enfermagem. Não se esqueça de estabelecer a
comunica- çã o efetiva com todos os pacientes que estã o em
ventilaçã o mecâ nica, incluindo aqueles que se apresentam sedados.
A incidência de pneumonia relacionada à assistência à saúde é maior em paciente com

ventilação mecânica. Relacione o que você estudou aqui com o conteúdo tratado na Área
III - Atuando na prevenção e no controle das principais síndromes infecciosas relacionadas à
assistência à saúde – Infecção do trato respiratório (pneumonia).
7. Cuidando do cliente com agravos cardiovasculares em urgência

e emergência
Temos a convicçã o de que, para muitos de vocês, o assunto desta unidade desperta interesse es-
pecial, pois, de certa forma, o coraçã o é o responsá vel por manter a nossa vida.
Para aproveitar melhor seus estudos sobre o assunto, é essencial que você faça antes uma revi-
sã o de anatomia e fisiologia do coraçã o, considerando sua estrutura e atividade mecâ nica como
bomba, vascularizaçã o do mú sculo cardíaco, atividade elétrica e sistema de conduçã o.
Conhecer os mecanismos que regem o funcionamento desse ó rgão é, no mínimo, fascinante e
lhe propor- cionará a compreensã o de casos que você porventura tenha acompanhado.
9
Arritmias cardíacas
As arritmias sã o distú rbios na geraçã o, conduçã o e/ou propagaçã o do impulso elétrico no cora-
çã o, podendo representar risco iminente de morte quando associada a agravos como insuficiência
cardíaca congestiva (ICC), tromboembolismo e choque cardiogênico.
Podem ser espontâ neas, denominadas primá rias, ou secundá rias quando vinculadas a outras
patologias de base como infarto agudo do miocá rdio. A incidência de arritmias é maior em adul-
tos, relacionadas ou nã o a outras patologias. Em crianças, a grande maioria das arritmias tem
característica secundá ria a patologias de base, pó s-operató rios de cirurgia cardíaca, distú rbios
metabó licos, hipoxemia e choque.
A eletrofisiologia cardíaca envolve todo o processo de ativaçã o elé-

É importante que trica do coraçã o, destacando-se os potenciais de açã o cardiacos, a
você compreenda o funcionamento eletrofisiológico adequado do coração para dar suporte na identificação das alterações do ritmo cardíaco por meio
conduçã o de açã o desses potenciais ao longo dos tecidos
condutores especializados, a excitabilidade e os períodos
refratá rios, os efeitos moduladores do sistema autonomo sobre a
frequência cardíaca e velocidade de conduçã o sobre a
excitabilidade.
Para que o coraçã o funcione como bomba é necessá rio que os ven-
trículos sejam eletricamente ativados. No mú sculo cardíaco, a ativa-
çã o elétrica é o potencial de açã o do coraçã o, que normalmente se
origina no nó sinoatrial (SA), também denominado de nó sinusal,
localizado no á trio direito. A seguir, é conduzido ao miocá rdio em
uma sequência, pois os á trios devem ser ativados à contraçã o antes
dos ventrículos, a partir do á pice em direçã o à base para a eficiente
ejeçã o do sangue.
O coraçã o consiste em dois tipos de células musculares, que sã o as contrá teis, que compõ em a
maioria das células dos á trios e ventrículos levando à contraçã o, gerando força e pressã o no cora-
çã o; e as condutoras, que compreendem os tecidos do nó sinoatrial, as vias internodais dos á trios,
o nó atrioventricular (AV), o feixe de His e o sistema de Purkinje, que têm por objetivo propagar
rapidamente o potencial de açã o por todo o miocá rdio.
O impulso elétrico, que normalmente se inicia no nó sinusal e se

O aumento na velocidade da propaga pelas vias internodais, atinge os á trios direito
e esquerdo
condução elétrica do nó AV pode levar a complicações cardiovasculares, comprometendo o débito cardíaco.
e, simultaneamente, o nó atrioventricular, com velocidade de açã o
dimi- nuída. A conduçã o lenta assegura que os ventrículos tenham
tempo suficiente para se encherem de sangue antes de sua ativaçã o
e con- traçã o. A partir do nó AV, o potencial de açã o avança pelo
sistema de conduçã o ventricular, que se inicia no feixe de His,
ramos esquerdos (RE) e direito (RD) dos feixes menores do sistema
de Purkinje. A con- dução pelo sistema His-Purkinje é muito rápida
e distribui o poten-
cial de açã o aos ventrículos, permitindo a contraçã o e ejeçã o eficiente do sangue caracterizando o
9
ato mecâ nico da bomba cardíaca.
1
O nó sinusal, marca-passo dominante do coraçã o, varia com
Lembre-se que a
fre- quência entre 60 e 100 impulsos por minuto em pessoas
frequência cardíaca varia de acordo com a idade. Faça
adultas. Em situaçõ es anô malas, um ou mais impulsos elétricos
podem se originar com propagaçã o dos impulsos
simultaneamente, e o marca-passo que possuir a maior
frequência cardíaca é considerado dominante. Caso haja uma
falha no marca-passo sinusal, outro secundário poderá iniciar
o impulso elétrico com frequên- cia variá vel de acordo com seu
ponto inicial.
Repouso Contração
O eletrocardiograma (ECG) é um registro da ativaçã o elétrica do coraçã o.
Para que a corrente elétrica faça todo o percurso intracardíaco, cargas
positivas e negativas estã o contidas dentro das células especializadas do
despolarização
coraçã o. Quando em repouso, o lado de fora da célula é positivo e o de

dentro negativo, processo este denominado estado balanceado ou pola-
rizado. Ao ocorrer o estímulo destas células, sua polaridade é invertida,
ou seja, positiva dentro e negativa fora, ocorrendo assim a despolari-
zaçã o, que reflete o fluxo de uma corrente elétrica para todas as células
ao longo das vias de conduçã o, retornando posteriormente ao seu estado original em repouso,
estado este denominado de repolarizaçã o.
As propriedades das células miocá rdicas, que permitem estes eventos levando à contraçã o do
mú sculo cardíaco, sã o a automaticidade ou capacidade de iniciar um impulso elétrico, a excita-
bilidade ou capacidade em responder a um impulso, condutividade ou capacidade de
transmitir um impulso e, contratilidade ou capacidade de responder a ação de bomba cardíaca.
Essas propriedades determinam a atividade elétrica do coraçã o.
P T
Q S
O impulso elétrico gerado no nó sinusal, a conduçã o através das fibras, a estimulaçã o do mú sculo e
o período de recuperaçã o sã o transmitidos para a superfície do corpo, onde podem ser
captados por meio dos eletrodos fixados na pele. Essas forças elétricas em forma de ondas
(positivas e negativas) podem ser visualizadas por meio de um monitor cardíaco, visor ou
osciloscó pio ou no eletrocardiograma registradas em fita corrente de papel especial
milimetrado.
1
É importante que você saiba que o ECG é um galvanô metro que mede pequenas intensidades
de corrente elétrica a partir de dois eletrodos dispostos no corpo, registrando a atividade elétrica
cardíaca em um grá fico. As ondas originá rias dessa atividade elétrica sã o designadas pelas
letras P-Q-R-S-T.
Como as forças elétricas geradas pelo coraçã o se espalham simultaneamente em vá rias
direçõ es, as ondas podem ser captadas em diferentes planos do ó rgã o. Há três derivaçõ es dos
membros denominadas bipolares I-II-II, três derivaçõ es dos membros tipo unipolares, que são
AVR-AVL- AVF, e seis derivaçõ es ventriculares do tipo unipolares, que sã o V1-V2-V3-V4-V5-V6
captadas ao longo da parede torá cica. A cada uma destas derivaçõ es é atribuída uma funçã o,
como você pode ver ao lado:
Traçado do que representa a contração cardíaca
Onda P: atividade elétrica que percorre os á trios;
R
Intervalo P-R: intervalo de tempo entre o
início da despolarizaçã o atrial até o início da
T
P despolarizaçã o ventricular;
Complexo Ventricular QRS: despolarizaçã o dos
QS ventrículos;
Onda Q: despolarizaçã o septal;
Onda P Complexo QRS Onda T Onda R: despolarizaçã o ventricular;
Onda S: despolarizaçã o da região basal posterior
do ventrículo E;
Onda T: repolarizaçã o dos ventrículos;
Segmento S-T: período de inatividade elétrica
depois de o miocá rdio estar despolarizado;
Ativação Ativação dos Onda de Intervalo Q-T: tempo necessá rio para
dos átrios ventrículos Recuperação
despolarização e repolarização dos
ventrículos.
É importante que você fique atento à instalaçã o correta dos eletrodos e cabos do ECG,
conforme quadro abaixo, para um diagnó stico correto e o atendimento eficaz.
Localizaçã o das derivaçõ es precordiais (unipolares):
V1: 4º espaço intercostal direito do esterno
V2: 4º espaço intercostal esquerdo do esterno
V3: a meia distâ ncia entre V2 e V4
V4: 5º espaço intercostal esquerdo a partir da linha média clavicular
V5: 5º espaço intercostal esquerdo a partir da linha média clavicular
V6: linha axilar média no mesmo nível de V4
Agora que você compreendeu o funcionamento eletrofisiológico do coração e sua representação

gráfica, vamos explorar as alterações que podem ser registradas no eletrocardiograma ou pela
monitoração cardíaca, que se identificadas precocemente, auxiliam a melhorar a sobrevida do
paciente.
1
As manifestaçõ es da frequência cardíaca muito alta ou muito baixa com distú rbio de ritmo sã o
denominadas de taquiarritmias e bradiarritmias, respectivamente, podendo ocasionar alteraçã o
de nível de consciência, síncope, palpitaçõ es, parada cardiorrespirató ria e, em casos extremos,
morte sú bita. Observe que, nesse caso, a arritmia está sendo classificada com base na frequência
cardíaca e verificada em batimento por minuto (bpm).
Outra forma conhecida de classificaçã o é por sua localiza- As extrassístoles (ES) atriais e ventriculares podem
çã o, podendo aparecer nos á trios ou nos ventrículos. representar distúrbio elétrico isolado na formação de impulso
Quan- do os focos ectó picos, também chamados de
extrassístoles (batimentos extras), estã o localizados nos
á trios, temos as arritmias supraventriculares ou atriais, e
quando os focos se localizam nos ventrículos, as arritmias
sã o denominadas ventriculares.
Para que você possa colaborar na identificaçã o precoce des-

sas arritmias, descreveremos abaixo os sinais, sintomas e a
caracterizaçã o eletrocardiográ fica da atividade elétrica do
coraçã o, descrita pela morfologia e pelos intervalos entre as
ondas originá rias da atividade elétrica do coraçã o.
Taquicardias ou taquiarritmias
As taquicardias ou taquiarritmias sã o aquelas que aceleram o mú sculo cardíaco com frequência
cardíaca superior a 100 bpm. As manifestaçõ es mais graves estã o associadas ao baixo débito
como sudorese, palidez, hipotensã o e perfusã o inadequada, e a sintomas relacionados à insufici-
ência cardíaca ou coronariana como dispneia e angina.
Na presença desses fatores, as arritmias sã o denominadas instá veis.
É importante que você observe atentamente o traçado que está monitor cardíaco, associando aos
sinais e sintomas, agilizando assim o atendimento à urgência.
As principais arritmias sã o taquicardia sinusal, arritmia sinusal e ritmos atriais nã o sinusal.
As taquicardias sinusais estão relacionadas ao aumento do tô nus adrenérgico como nos casos
de isquemias, insuficiência respirató ria, hipertireoidismo, hipotensã o arterial, efeitos de drogas
como broncodilatadores, drogas ilícitas, febre, hipovolemia e outras. Considerada como sinal
clínico e não como arritmia, não apresentada sintomatologia específica, devendo ser avaliada a
condiçã o clínica que desencadeou a taquicardia e, portanto, o tratamento direcionado a etiologia
de base.
Na arritmia sinusal, encontramos morfologia da onda P, constante com intervalo P-P variá vel.
É importante destacar que essa arritmia sinaliza a gravidade de outras que poderã o ser desenca-
deadas.
1
Dentre os ritmos atriais não sinusais, destacaremos a taquicardia supraventricular paroxística, o
flutter atrial e a fibrilaçã o atrial (FA).
Registro do ECG; D2
A taquicardia atrial ou taquicardia supraventricular apresenta complexo QRS morfologicamen-

te normal, com frequência cardíaca elevada, entre 140 a 180 bpm, exceto em crianças, nas quais a
frequência pode ultrapassar a 200 bpm. Em serviços de emergência, a equipe médica pode
optar pela manobra vagal a fim de reverter o quadro ou utiliza-se da cardioversã o química.
Taquicardia atrial
Manobra vagal consiste na estimulação manual do nervo vago através da massagem do seio
carotídeo. O seio carotídeo é uma estrutura da artéria carótida, abaixo da mandíbula onde se
localizam receptores do sistema nervoso parassimpático. A sua estimulação pode reduzir a
frequência cardíaca, desta forma colaborando na reversão das arritmias atriais.
No flutter atrial encontramos a onda P com morfologia de serra denominadas de onda F em D2,
D3 V1, complexo QRS morfologicamente normal, frequência cardíaca elevada. A ineficácia de
contraçã o dos á trios pode possibilitar a formaçã o de trombos intracavitá rios que, a partir do ven-
trículo esquerdo, resultam em vasculopatia arterial periférica ou cerebral. O risco de embolizaçã o
nas primeiras 48 horas do desencadevamento do flutter é pequeno, devendo ser tratado com
anticoagulantes e medicamentos que diminuam a frequência cardíaca. O tratamento é
preferencialmente realizado pela cardioversã o elétrica com baixa carga de energia, porque
esse tipo de arritmia raramente responde a tratamento medicamentoso.
Flutter atrial
1
A fibrilação atrial (FA) caracteriza-se por ondas P morfologicamente variadas, irregulares (ca-
racterizadas como ondas R em V1), atividade elétrica atrial irregular, complexo QRS
geralmente normais e intervalos R-R variá veis. É a arritmia mais frequente em serviços de
emergência e necessita de reversã o química por meio de terapia medicamentosa antiarrítmica ou
de cardioversã o elétrica com valores de carga energética elevados. Propicia a formaçã o de trombos
intracavitá rios pela inadequaçã o de contraçã o atrial, devendo ser iniciada a terapia de
anticoagulação.
Fibrilação atrial
Bradicardia ou bradiarritmia
Possuem frequências cardíacas menores do que 100 bpm.
As arritmias podem trazer desordens orgânicas
Incluem bradicardia sinusal e bloqueio á trio ventricular (AV)
irreversíveis. Em um atendimento na urgência e emergên
de 1º, 2º e 3º grau. O bloqueio AV de 3º grau, denominado
bloqueio á trio ventricular total, é o mais grave de todos,
porque nenhum dos impulsos atriais estimula o nó dulo AV.
É comum o paciente apresentar síncope, desmaio ou insufici-
ência cardíaca sú bita.
Na bradicardia sinusal, o ritmo sinusal apresenta frequência menor do que 60 bpm no adulto e me-
nor de 80 bpm em crianças. As causas estã o relacionadas ao aumento do tô nus. Exemplos: drogas,
isquemias, miocardites, hipotireoidismo, treinamento físico, entre outros.
O bloqueio AV de 3º grau – Bloqueio átrio ventricular total (BAVT) caracteriza-se pela nã o passagem
de estímulos atriais aos ventrículos. A onda P nã o tem relaçã o fixa com o complexo QRS. A fre-
quência atrial é maior que a ventricular e o intervalo P-P é normal.
Bloqueio atrioventricular total
1
Ritmos ventriculares
Os ritmos ventriculares sã o considerados importantes por levarem a maior nú mero de casos
de morte sú bita. Por esse motivo, é importante a sua atuação como técnico na identificaçã o
desses ritmos ventriculares.
A fibrilação ventricular (FV) é desencadeada por mú ltiplos focos ventriculares ectó picos, levando
a uma contração caó tica dos ventrículos. Cada foco ectó pico dispara em diferente frequência,
comprometendo a musculatura ventricular e interrompendo, de forma abrupta, o débito
cardíaco.
A identificaçã o é facilitada tanto no eletrocardiograma como no monitor cardíaco, porque nã o
há padrã o característico de traçado devido à irregularidade que apresenta. Trata-se de uma
emer- gência pela perda da funçã o cardiovascular, podendo ser consequência do uso de
drogas, de situaçõ es de trauma, patologias cardiovasculares como síndromes isquêmicas, entre
outras.
Fibrilação ventricular
A taquicardia ventricular (TV) pode aparecer de forma contínua, intermitente ou sustentada, sendo
este ú ltimo o mais grave. A frequência oscila entre 150 a 250 batimentos por minuto, com com-
plexo QRS alargado e de morfologia bizarra, e pode ou nã o afetar a atividade atrial uma vez que
está dissociada da atividade ventricular.
Taquicardia ventricular
Denominamos de Torsades de Pointes a TV sustentada, de característica polimó rfica, o que jus-

tifica ter, analisando as derivaçõ es eletrocardiográ ficas, polaridades diferentes nos complexos
QRS separados por batimentos, de maneira intermediá ria, com duraçã o maior que 30 minutos,
independente da morfologia elétrica.
Torsades de Pointes
1
No flutter ventricular, o ritmo é intermediá rio entre a taquicardia ventricular e fibrilaçã o ven-
tricular de evoluçã o rá pida e comprometedora da manutençã o da vida do paciente. Necessita
de reversã o rápida, evitando-se a deterioraçã o do sistema cardiovascular, seguido por
fibrilaçã o ventricular e PCR. A frequência cardíaca oscila de 250 a 350 bpm.
Flutter ventricular
Suspeita-se de arritmia quando ocorre alteraçã o da frequência e ritmo cardíaco, considerando os

limites de normalidade para o adulto e criança, podendo estar associados ou nã o a
sintomatologia de doenças pré-existentes do sistema cardiovascular ou outras causas.
Na histó ria clínica há sempre relato de palpitação, tontura e síncope.
Os exames físicos, por meio da aná lise da pulsaçã o, ausculta cardí-

Pesquise sobre os aca, batimentos visualizados em jugular, bem como outros
métodos utilizados para diagnóstico das arritmias. Peça auxílio ao professor.
achados clínicos e sintomas, sã o fundamentais para o diagnó stico
das bradiarritmias e taquiarritmias.
As arritmias podem necessitar de tratamento com base em

situaçõ es emergenciais, eletivas ou ainda quando diagnosticada ao exame físico, estando ou não
vinculados a queixas sintomatoló gicas.
A desfibrilaçã o é necessá ria em casos de situaçõ es emergenciais com evoluçã o drá stica e risco de
deteriorizaçã o ou ainda parada cardiorrespirató ria.
Reveja a utilização do desfibrilador (DEA) no texto Atuação da Enfermagem no Atendimento

Inicial em Urgência e Emergência.
Para a realização da cardioversã o elétrica, prepare o cliente explicando o procedimento, a

necessidade da monitoraçã o e da sedação. Puncionar o acesso venoso e mantê-lo permeá vel
mesmo apó s sedaçã o. Sendo realizado de modo eletivo, é importante que o paciente esteja em
jejum de pelo menos 6 a 8 horas.
Confirmar se o paciente se encontra sedado antes da aplicaçã o do choque, garantindo que o
procedimento seja feito sem causar injú rias.
1
Quanto ao preparo do material, certificar-se de que o aparelho está funcionando corretamente e o
modo sincronizado ligado. A pasta ou gel condutor deve ser aplicado à s pás do cardioversor para
evitar queimaduras. A fim de evitar acidentes, é importante
que todos os membros da equipe de atendimento
afastem- se do leito do paciente.
Em caso de PCR, desligar imediatamente o modo sincro-
nizado do aparelho para ser realizada a desfibrilaçã o.
A instalaçã o do marca-passo provisó rio transcutâ neo (MP-
TC) é feita por meio da aplicaçã o de dois eletrodos autoade-
sivos na pele do tó rax do paciente, que estimulam a contra-
Cardioversor
elétrico çã o involuntá ria do mú sculo cardíaco por pulsos elétricos.
É considerada como medida de emergência alternativa até a decisã o da modalidade
terapêutica. Para sua aplicaçã o, é necessá rio que o paciente seja sedado em virtude da dor e do
desconforto ocasionados pelos disparos dos estímulos.
Outra modalidade de marca-passo é o transvenoso (MP-
TV), que exige a inserção de um eletrodo através de
acesso central até que atinja a parede ventricular direita.
Para esse procedimento, é prudente que o paciente seja
transferido para o serviço de hemodinâ mica.
Mantenha sempre material de atendimento emergencial
pronto para uso, entre eles o carro de emergência, laringos-
có pio, câ nulas de entubaçã o adequadas à idade do cliente
e medicamentos.
Aparelho de marca-passo
Nas crianças, mesmo quando as manifestações clínicas da arritmia não são tão significativas, a
evolução para insuficiência cardíaca é rápida e progressiva, o que acaba por agravar ainda mais o
estado clínico.
O tratamento é o mesmo realizado para o adulto, diferenciando dosagem medicamentosa, quantidade
de joules na cardioversão e desfibrilação, tendo como referência o peso da criança.
Em casos de arritmia supraventricular paroxística, um dos métodos utilizado é a cardioversão com
bolsa de gelo na região facial, ou coloca-se a face da criança em uma bacia com gelo por 20 segundos,
estimulando com este método uma reentrada elétrica normal através da alteração respiratória devido
à mudança térmica.
Para cardioversã o química, as drogas usadas em situaçã o de urgência sã o: adenosina,

verapanil, procainamida, amiodarona, lidocaína, diltiazem, digoxina, metroprolol, esmolol,
disopiramida, propafenona, adrenalina e bicarbonato de só dio em casos de acidose para
melhor eficá cia das drogas antiarrítmicas.
1
Pesquise a ação das drogas antiarrítmicas, efeitos colaterais e os respectivos cuidados de
enfermagem. Reveja as vias de administração e os conceitos de bolus e infusão contínua.
Crise Hipertensiva
A hipertensã o arterial sistêmica (HAS) constitui um dos grandes problemas de saú de pú blica no
Brasil e no mundo. Representa um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento
das doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e renais, sendo responsá vel por pelo menos 40%
das mortes por acidente vascular cerebral, por 25% das mortes por doença arterial coronariana
e, em combinaçã o com diabete, 50% dos casos de insuficiência renal terminal (MS. Caderno de
Atençã o Bá sica nº 15, 2006).
Neste contexto, é importante que, como técnico de enfermagem que atua nos serviços de urgência
e emergência, compreenda os mecanismos fisiopatológicos da crise hipertensiva, colaborando com a
equipe de saúde na assistência, diagnóstico, tratamento e orientação ao hipertenso, assegurando-lhe o
controle adequado da pressão arterial.
A crise hipertensiva pode surgir em qualquer idade e representa o desencadeamento da hiperten-

sã o de causas variadas. Pode ser dividida em urgência hipertensiva e emergência hipertensiva.
A urgência hipertensiva é uma situaçã o em que ocorre aumento da pressã o arterial, atingindo
valores na pressã o arterial diastó lica (PAD) > 110 mmHg e sistó lica (PAS) > 180 mmHg, sem le-
sã o aguda a ó rgã os-alvo, que sã o olhos, coraçã o, rim e cérebro. Os níveis pressó ricos podem
ser reduzidos em até 24 horas.
Ao contrá rio, a emergência hipertensiva é uma situaçã o que requer reduçã o rápida da PA, no
pe- ríodo má ximo de uma hora. Representa risco imediato à vida devido a lesõ es de ó rgã o alvo
com complicaçõ es do tipo encefalopatia, infarto, angina instá vel, edema agudo de pulmã o,
acidente vascular encefá lico isquêmico (AVEI), acidente vascular encefá lico hemorrá gico
(AVEH), dissec- çã o de aorta e eclâ mpsia. Geralmente, a PAD é maior que 130 mmHg e
sintomas clínicos estã o presentes, o que indica a necessidade de internaçã o hospitalar, se
possível em UTI, com início imediato de drogas anti-hipertensivas por via endovenosa. Faz-se
necessá rio ressaltar que o nível absoluto da PA nã o deve ser o parâ metro mais importante de
diagnó stico, mas sim a presença de lesõ es de ó rgã o-alvo e as condiçõ es clínicas associadas.
Nas emergências hipertensivas, ocorre injú ria vascular em A função do sistema
virtude da falha no sistema autorregulató rio que, autorregulatório é manter a perfusão tecidual em níveis relativ
mediante níveis tensionais elevados, provoca a
vasoconstriçã o.
1
Essa falha propicia o aparecimento de lesõ es na parede vascular, iniciando-se pelo endotélio vas-
cular, e permitindo que o material fibrinó ide penetre na parede vascular levando ao estreitamen-
to ou obliteraçã o do lú men vascular.
O quadro clínico, principalmente nas emergências hipertensivas, geralmente está associado a

níveis tensionais elevados, presentes em pacientes portadores de hipertensão maligna de
difícil controle e portadores de hipertensão renovascular, caracterizada pelo estreitamento de
uma ou mais artérias renais.
O diagnó stico é fundamentado, documentando o aumento da pressã o arterial, com sinais e sinto-
mas relevantes que indicam ou nã o comprometimento de ó rgã o alvo.
A avaliação clínica minuciosa com busca de alteraçõ es dos sistemas neuroló gico,
cardiovascular, pulmonares e vasculares é imprescindível. Exames de imagem tais como
eletrocardiograma, radiografia de tó rax, fundoscopia (exame de fundo de olho) e exames
laboratoriais (ureia, creatinina e demais eletró litos, urina I) colaboram na investigaçã o
diagnó stica.
Vá rias sã o as condiçõ es clínicas que podem desencadear a crise hipertensiva. Nas emergências
hipertensivas, destacam-se edema agudo de pulmã o, uremia de qualquer causa, hemorragia ce-
rebral, epilepsia, encefalites, ansiedade com hiperventilaçã o, ingestã o excessiva de drogas, dis-
secçã o de aorta, infarto agudo do miocá rdio (IAM), acidente vascular encefá lico (AVE), feocro-
mocitoma, eclâ mpsia e algumas colagenoses.
Para as urgências hipertensivas, destacam-se a hipertensã o maligna, suspensã o abrupta do trata-

mento com anti-hipertensivos, cirurgias com HAS grave no período pré, trans e pó s-operató rio
de cirurgias gerais, e pó s-transplante renal.
O princípio para o tratamento da crise hipertensiva difere quanto à urgência e à emergência. O

principal objetivo é o controle da pressã o, evitando-se lesõ es orgâ nicas agudas com sequelas
irreversíveis.
Nas urgências hipertensivas sã o utilizadas drogas por via oral, de açã o moderada, com intuito
de reduzir a pressã o arterial de forma gradual. Como orientação na alta, é feito o ajuste de dose
da medicação ou para pacientes que nã o utilizam medicaçõ es, iniciar esquema medicamentoso
com drogas de açã o curta administradas por via oral em horá rios ao longo do dia. O paciente
deve ser orientado a aferir a pressã o arterial uma vez ao dia até o ajuste da dose.
1
Drogas para tratamento por via oral da urgência hipertensiva
Ação
Drogas Classe Dose Efeitos adversos
Início Duração
Nifedipina Antagonista de 10 a 20mg VO 5-15 minutos 3-5h Redução abrupta
cálcio da pressão arterial,
hipotensão
Captopril Inibidores da 6,25 a 25mg VO 15-30 6-8h Hiperpotassemia,
Enzima de (repetir em 1 hora minutos hipotensão, insuficiência
Conversão da se necessário) renal
Agiotensiva -
IECA
Clonidina Simpaticolítico 0,2 até 0,8mg 30-60 6-8h Hipotensão postural, boca
de ação central (dose máxima) VO minutos seca, sonolência
Adaptado de: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensã o Arterial. Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de
Hipertensã o, Sociedade Brasileira de Nefrologia, 2006.
Nas emergências, o paciente deve ser monitorizado clínica e laboratorialmente, levando em

con- sideraçã o o nível pressó rico apresentado e o risco da reduçã o abrupta do mesmo com reduçã o
do fluxo sanguíneo, induzindo a possibilidade de IAM ou AVE.
Sã o utilizadas drogas por via endovenosa com o intuito de diminuir a pressã o arterial em aproxima-
damente 25% em uma hora. A regularizaçã o a níveis normais deve ser atingida entre 2 a 6 horas.
Drogas para uso endovenoso por ordem de rapidez e ação, no tratamento das emergências
hipertensivas
Ação
Drogas Dosagens Efeitos adversos
Início Duração
Nitroprussiato de 0,25 a 10mcg-kg-min Imediata 1-2 minutos Náuseas, vômitos,
Sódio EV contrações musculares,
intoxicação por cianeto e
hipotensão grave
Nitroglicerina 5 a 100mcg-min EV 2-5 min 3-5 minutos Cefaleia, vômitos, taquifilaxia
Diazóxido 50 a 100mcg bolus EV 2-4 min Náusea, hipotensão,
15 a 30mcg/min EV taquicardia, precordialgia
infusão contínua
Hidralazina 10 a 20mg EV 10-20 min 3-12 horas Taquicardia, cefaleia, vômito,
10 a 50mg IM 20-30 min dor anginosa
Enalaprilato 1,25mg a 5mg EV 15 min Acentuada queda de PA,
6-6h aumento da renina
Adaptado de: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensã o Arterial. Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de
Hipertensã o, Sociedade Brasileira de Nefrologia, 2006.
1
Veja no quadro abaixo as drogas preferenciais que sã o empregadas em situaçõ es específicas para
o tratamento da crise hipertensiva.
Situação Preferência Razão (evitar)

Encefalopatia Nitroprussiato de Alfametildopa (sedação), Diazóxido (diminui
sódio, trimetafan fluxo cerebral)
Hipertensão maligna, Nitroprussiato de Alfametildopa (sedação), Hidralazina
acidente vascular encefálico sódio, trimetafan, (aumenta fluxo cerebral), Diazóxido (diminui
enalapril fluxo cerebral)
Edema agudo de pulmão Nitroglicerina, enalaprilato, Beta bloqueadores (diminui débito cardíaco)
nitroprussiato de sódio
Insuficiência coronariana Nitroprussiato de sódio Hidralazina (consumo de oxigênio)
Dissecção de aorta Nitroprussiato de Hidralazina (consumo de oxigênio,
sódio, trimetafan taquicardia)
Adaptado de: MACIEL, B. C.; MARIN NETO, J. A. Manual de Condutas clínicas cardioló gicas. São Paulo: Segmento Farma, 2005, v.1.
É fundamental sabermos definir e identificar o que é urgência ou emergência hipertensiva com

base nos parâ metros pré-estabelecidos de pressã o arterial.
A prá tica de aferiçã o de pressã o arterial é frequente, mas nem sempre o procedimento é
realizado com técnica adequada e com o paciente em posiçã o correta, dificultando ou
prejudicando o diagnó stico deste evento de risco.
Para o diagnóstico correto, a PA deve ser medida com técnica adequada, utilizando-se
aparelhos confiáveis e devidamente calibrados, respeitando-se as recomendações para
este procedimento. Como técnico de enfermagem, procure atualizar-se para a realização
deste procedimento. Recomendamos a leitura do capítulo II – Medida da Pressão
Arterial no Caderno de Atenção Básica, n.15, 2006, do Ministério da Saúde. Disponível
em:
<http://www.prosaude.org/publicacoes/diversos/cad_AB_hipertensao.pdf>.
Exercite a verificação da pressão arterial de maneira precisa com seus colegas de sala.
Síndrome coronariana aguda - SCAs

Consideradas como principal causa de morte no Brasil, as doenças circulató rias acarretam
ô nus significativo para o sistema pú blico de saú de do País em virtude da incapacidade para a
vida produtiva gerada nos indivíduos precocemente.
Sã o fatores de risco para doenças cardiovasculares: a histó ria familiar, idade (homens ≥ 45 anos e
mulheres ≥ 55 anos), tabagismo, hipercolesterolemia, hipertensã o arterial sistêmica, diabete meli-
to, obesidade, gordura abdominal, sedentarismo, dieta pobre em frutas e legumes, estresse (MS,
Caderno de Atençã o Bá sica nº 14, 2006).
1
Portanto, a magnitude do risco para as síndromes coronarianas está vinculada principalmente ao
estilo de vida do indivíduo. Mudanças de há bitos que incorporem a alimentaçã o saudá vel, prá tica
de atividade física e o controle de patologias pré-existentes, como o diabetes e a hipertensã o arte-
rial sistêmica, devem ser estimuladas e acompanhadas pelos profissionais da á rea da saú de
para promover a adesã o e sensibilizaçã o da populaçã o. Essas orientaçõ es fazem parte do programa
do Ministério da Saú de como estratégias para minimizar os riscos das doenças
cardiovasculares.
Sã o consideradas síndromes coronarianas agudas a angina instá vel (AI) e o infarto agudo do
miocá rdio (IAM), com ou sem supradesnivelamento do seguimento ST.
Possuem como principais características:
Angina Instável Infarto Agudo do Miocárdio

Suboclusão de uma artéria ou ramo de coronária Oclusão de uma artéria ou ramo de coronária
Dor ou desconforto torácico ou referência de dor Dor ou desconforto torácico ou referência de dor
equivalente equivalente
Intensidade da dor: variável, em torno de 10 a Intensidade da dor variável, contínua ou
20 minutos intermitente com duração maior de 10 minutos,
acompanhada de sintomatologia mais agressiva a
debilidade orgânica e ainda difícil regredir com
analgesia
Pesquise sobre a incidência de síndromes coronarianas agudas em seu município.

A dor típica é descrita como sendo uma dor do tipo “opressã o” e

Para melhor compreensão
tem início na região retroesternal, podendo se irradiar para sobre a dor, estude o texto O Manejo da Dor em
membro superior esquerdo e região cervical, atingindo a região
mandibular. Em situaçõ es como essa, tome medidas rá pidas de
acordo com o protocolo institucional.
Indivíduos da raça negra, portadores de diabetes melito, mulheres e idosos podem apresentar o
evento isquêmico sem sintomatologia típica, ou seja, sem desconforto precordial.
Além da queixa dolorosa em opressã o, as síndromes coronarianas vêm acompanhadas de al-
teraçã o do estado mental, perfusã o periférica diminuída, estertores, hipotensã o arterial, estase
jugular, ná useas, palpitaçõ es, sudorese e algumas vezes de síncope, que pode estar associada a
arritmias complexas, sinalizando dano significativo ao miocá rdio.
1
A origem da síndrome coronariana se deve a processos fisiopatoló gicos como a formação de
placa ateromatosa seguida de agregaçã o de plaquetas e desenvolvimento de trombos que podem
causar uma suboclusã o ou oclusã o total do lú men da artéria coroná ria ou de um de seus ramos. O
mecanismo pode ser dinâ mico, quando ocorre vasoespasmo, ou mecânico, quando há uma obs-
truçã o progressiva do vaso em consequência de seu pró prio estreitamento, com ou sem espasmo
ou formaçã o de trombo.
A oclusã o coronariana por tempo prolongado interrompe o

É recomendado pelas
fornecimento de oxigênio e nutrientes para o mú sculo cardíaco
diretrizes AHA p/ RCP e ACE/2010 a realização de ECG com 12 eletrodos no atendimento pré- hospitalar, com transmissão de interpretação médica po
acarretando em á rea de necrose miocá rdica. Essa situaçã o ca-
racteriza o infarto agudo com elevaçã o do segmento ST.
O diagnó stico diferencial é feito por meio da histó ria clínica e
antecedentes pessoais, enfocando o início da dor.
De acordo com o American College of Cardiology e a European Society of Cardiology, os critérios para
definiçã o de IAM sã o morte de células miocá rdicas, elevaçã o sérica de marcadores cardíacos, evi-
dências de alteraçõ es no segmento ST com perda da atividade elétrica e perfusã o tecidual ausente
com possíveis alteraçõ es de mobilidade das paredes do mú sculo cardíaco.
Em situaçõ es emergenciais, o diagnó stico baseia-se na histó ria clínica, nas alteraçõ es eletrocardio-
grá ficas e dos valores de referência dos marcadores de necrose miocá rdica.
Marcadores de Necrose Miocárdica

Troponina - marcador não encontrado normalmente em indivíduos sadios, mas verificado na
presença de necrose. É uma enzima de alta especificidade e sensibilidade.
CK-MB massa - é utilizada quando os serviços de emergência não oferecerem a dosagem
de troponina. É menos específica, feita de forma seriada a cada seis horas, para
confirmação diagnóstica.
O tratamento medicamentoso inicial consiste na administraçã o

de vasodilatadores coronarianos, antiagregante plaquetá rio e Faça uma revisão dos principais
anticoagulante. Outras drogas podem ser introduzidas ou grupos farmacológicos utilizados na emergência, acresc
vinculadas a sua histó ria pregressa.
A atuaçã o da equipe de enfermagem frente à SCA deve estar em-
basada no conhecimento terapêutico de urgência, com o objetivo
de minimizar possívei seqü elas do sistema cardiovascular e demais
sistemas orgâ nicos. Para isso é importante desenvolver atitudes rá -
pidas e precisas como monitoração do cliente, oxigenoterapia,
ins- talação de acesso venoso, coleta de exames laboratoriais,
realização
do eletrocardiograma, administraçã o de medicamentos em tempo hábil e, por fim, o preparo
do paciente para intervençõ es hemodinâ micas e/ou cirú rgicas.
1
É importante tratar complicações agudas e com risco de vida da SCA como: FV, TV sem pulso,
taquicardias instáveis, bradiarritmias (AHA, 2010).
Pesquise as possíveis intervenções realizadas no serviço de hemodinâmica. Reveja os cuidados

de enfermagem no cateterismo cardíaco (antes, durante e após o procedimento). Inclua em seus
estudos as possíveis complicações desse procedimento (pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa,
infecções e trombose). Apresente ao professor. Amplie a discussão para a classe.
8. Cuidando do cliente com agravos neurológicos em urgência

e emergência
Nessa unidade, você terá a oportunidade de rever e ampliar seu conhecimento sobre acidente
vascular encefálico (AVE), inserido em nossos estudos por se tratar de agravo neuroló gico que
apresenta maior incidência em serviços de urgência e emergência. Para que possamos atender de
forma segura uma pessoa com AVE em situaçã o de urgência e emergência, é fundamental
conhecer os sinais e sintomas do agravo, tratamento, açõ es e responsabilidades da equipe
assistencial. Outro agravo, abordado em seguida, é a crise convulsiva, uma manifestaçã o
relativamente comum em nosso meio, porém, que necessita de atendimento rá pido no momento
que esta ocorre. Além de evitar danos maiores à pessoa, ressalta-se a importância de seu
encaminhamento ao serviço de saú de para investigaçã o e/ou tratamento, considerando que
vá rias sã o as causas de convulsã o.
Acidente Vascular Encefálico (AVE)

As doenças do aparelho circulató rio tornaram-se, dentre as patologias nã o transmissíveis,
aquelas que apresentam maior índice de morbimortalidade. Dados analisados no Estado de
Sã o Paulo em 2007, demonstram que, do total de ó bitos, aproximadamente 36% foram em
consequência de patologias do aparelho circulató rio, observando-se discreta predominâ ncia do
sexo masculino (53%). Segundo Fundaçã o Sistema Estadual de Aná lise de Dados (Seade-SP),
esse índice de mortalidade inclui doenças hipertensivas, doenças isquêmicas cardíaca,
doenças cerebrovasculares, doenças do aparelho circulató rio e demais patologias cardíacas.
Os acidentes vasculares encefá licos acarretam ô nus econô mico para os

sistemas de saú de, pois resultam em altos níveis de invalidez precoce. Reveja a anatomia e
fisiologia do sistema nervoso para melhor co
Déficits neuroló gicos, com frequência, tornam a pessoa dependente de
um cuidador, geralmente um membro da família. A relação entre o
grau de severidade do agravo e o tempo em que se estende a doença
indica a necessidade de desenvolvimento de estratégias de proteçã o e
cuidado ao familiar doente.
1
Iniciaremos explicando a denominaçã o dada a essa patologia. Por que “Acidente Vascular En-
cefálico” (AVE)? Primeiramente, por se tratar de mal sú bito com evoluçã o rápida que acomete
um ou vá rios vasos sanguíneos responsá veis pela irrigaçã o do encéfalo, ocasionando
alteraçõ es
histopatoló gicas e resultando em déficits neuroló gicos. Esse aco-
Os fatores de risco para as doenças metimento vascular inclui aspectos funcionais e estruturais, bem
como
cerebrovasculares (DCV) são idade avançada, o fluxohipertensão
cardiopatias, sanguíneo e distú
arterial, rbiosdistúrbios
diabetes, de coagulaçã o, podendo
da coagulação, ori-
doenças hematológicas, tabagism
Para que você compreenda a prioridade doginar duas situaçõ es: o AVE isquêmico, que corresponde de 80%
atendimento, é importante uma revisão da
fisiopatologia do AVE isquêmico e hemorrágico. Associe essas alterações aos sinais e sintomas.
a 85% dos casos, e o AVE hemorrá gico, que acomete em torno de
10% a 15% da populaçã o. Ambos causam sequelas distintas e de
extensão variá vel, conforme a região afetada.
O AVE isquêmico é caracterizado por uma á rea de infarto
cerebral devido à interrupção do fluxo sanguíneo, que acarreta
em dano estrutural irreversível. Conjuntamente, ocorre uma
região de instabilidade, denominada zona de penumbra, cujas
sequelas depen- derã o da magnitude do dano e de sua
repercussã o futura. Na fase aguda da isquemia, essa regiã o tem
sua irrigaçã o diminuída, mas suficiente para manter a
viabilidade celular temporariamente.
Para a delimitação da área afetada pelo infarto cerebral, bem como sua extensão, devem ser considera-
das a oxigenaçã o, o equilíbrio metabó lico, o fluxo sanguíneo e a circulaçã o colateral do local afetado.
A principal causa do AVE isquêmico é o tromboembolismo arterial em decorrência de embolias
cardíacas ou ainda de grandes vasos, que incluem as artérias aorta, caró tida e vertebrais. Situa-
çõ es de oclusã o de pequenos vasos, vasculites, dissecçã o vascular e ainda discrasias
sanguíneas, enxaqueca, cardiopatias congênitas também sã o considerados fatores etioló gicos.
O ataque isquêmico transitório (AIT), considerado também como déficit neurológico, pode ser
definido como injúria isquêmica reversível e transitória com desaparecimento total dos sinais e
sintomas em menos de 24 horas. Porém, estudos atuais demonstraram, por meio de tomografia
computadorizada, que uma porcentagem de pacientes (15% a 20%), e ainda uma porcentagem
maior de pacientes submetidos à ressonância magnética, apresentaram achados compatíveis
com infarto cerebral. Há propostas atuais de redefinição desses eventos para a confirmação
de um AVE considerado isquêmico.
Quando falamos do AVE hemorrá gico, é necessá rio distinguir o local da ocorrência da hemor-
ragia. Hemorragia intraparenquimatosa (HIP) e hemorragia subaracnó ide (HSA) são distintas
devido à s alteraçõ es clínicas evidenciadas, etiologia e abordagem terapêutica a ser utilizada.
Na HIP, a principal causa é a hipertensão arterial que, ao longo de sua evoluçã o, desencadeia
altera- çõ es patoló gicas crô nicas na parede de pequenas artérias levando à formaçã o de
microaneuris- mas (aneurismas de Charcot-Bouchard). Outras causas incluem ruptura de
1
aneurismas, malfor- maçõ es arteriovenosas, vasculites e discrasias sanguíneas.
1
Para as HSA, destaca-se a ruptura de aneurisma sacular intracraniano como principal causa de
prognó stico sombrio, levando à morte em mais de 50% das ocorrências.
As seguintes manifestaçõ es neuroló gicas podem estar presentes: alteraçõ es do nível de consciên-
cia, déficit motor e sensitivo, alteraçõ es de coordenaçã o de visã o, da linguagem, fala e memó ria.
Por acometimento de nervos cranianos, o paciente pode apresentar diplopia, nistagmo, ptose
palpebral e paralisia facial. Tonturas, vertigens, cefaleia e vô mitos podem estar presentes.
A tomografia computadorizada deve ser realizada o mais rá pido possível para evidenciar o tipo
de acometimento. Em casos de indefiniçã o ou piora das condiçõ es clínicas do paciente, deve ser
repetida em um prazo de 24 a 48 horas. O Doppler de caró tidas, a angiografia cerebral e a resso-
nâ ncia magnética podem colaborar para elucidaçã o do caso. Exames laboratoriais como hemo-
grama, dosagem de só dio e potá ssio, ureia e creatinina sérica, glicemia, coagulograma, somados
à radiografia do tó rax e ao eletrocardiograma complementam a investigaçã o diagnó stica. Por
vezes, a punçã o liquó rica pode ser realizada quando há suspeita de hemorragia subaracnó ide nã o
diagnosticada na tomografia de crâ nio.
No atendimento pré-hospitalar (APH), a rápida avaliação, seguida de agilidade no transporte para o

hospital, também colaboram para um melhor prognóstico. Proceda à avaliação primária e secundária,
providencie a monitoração para avaliar os parâmetros vitais, a oximetria e administre a oxigenoterapia,
se indicado. Em geral, podemos identificar uma elevação anormal da PA, importante na fase aguda
por favorecer o aumento do fluxo sanguíneo em áreas de isquemia cerebral. É uma forma
compensatória pela qual o organismo pode se beneficiar. Mas, atenção, esse aumento da pressão
arterial não deve ter índices muito elevados, pois pode causar uma nova isquemia ou
sangramento. Em alguns casos, é necessária a administração de medicação anti-hipertensiva por via
parenteral para controle dos níveis pressóricos, e essa monitorização mais específica é favorecida
no ambiente hospitalar.
Ao proceder a venopunçã o, assegure-se de que a infusã o de fluidos

seja controlada, evitando sobrecargas volêmicas desnecessá rias. Pesquise sobre quais os principais
sinais de alerta a serem informados à população so
Verificar a glicemia capilar é importante, pois, em geral, a maio-
ria dos pacientes acometidos pelo AVE é idoso e pode apresentar
outras comorbidades. É necessá rio que a equipe do APH realize
a avaliaçã o neuroló gica, utilizando a escala de coma de Glasgow,
escala de Cincinnati ou outras, conforme o protocolo instituído no
serviço. Fique atento, pois, dentre as alteraçõ es neuroló gicas que
acompanham esse agravo, o paciente pode apresentar convulsõ es.
1
Em virtude da gravidade, os aspectos preventivos e de detecção precoce devem ser divulgados, pois
quanto maior o número de pessoas orientadas e capazes de iniciar as ações imediatas de socorro,
maior é a chance de sobrevida e qualidade de vida da população acometida. Por isso, é importante
que a comunidade seja instruída quanto à possibilidade de um indivíduo apresentar AVE e como
providenciar socorro apropriado. No Brasil, a população pode solicitar o atendimento gratuito do
Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu), pelo número 192.
Algumas condições como intoxicação, encefalopatia hipertensiva, TCE não identificado e

distúrbio metabólico têm manifestações semelhantes e podem ser confundidas com o AVE.
Para facilitar o reconhecimento, utiliza-se as escalas padronizadas como as escalas de Cincinnati

(Cincinnati Prehospital Stroke Scale) e de LAPSS (Los Angeles Prehospital Stroke Screen).
Escala Pré-hospitalar de AVC Cincinnati (American Stroke Association)

AÇÃO NORMAL ANORMAL
Queda facial Pedir ao paciente para sorrir Ambos os lados Desvio de rima labial
movem-se
igualmente
Debilidade dos braços Manter os olhos fechados, Ambos os Um braço perde a
com braços estendidos braços são força, não é sustentado
por 10 segundos sustentados e abaixa
igualmente
Fala anormal Prestar atenção na fala e O paciente fala e Palavras
articulação das palavras articula corretamente incompreensíveis,
as palavras incorretas ou
incapacidade para
falar
A presença de uma ou mais alteraçõ es indica sinal ou Cincinnati positivo, pois nessa escala nã o
há pontuaçã o em valores numéricos. Antes da aplicaçã o, certifique-se de que o paciente nã o apre-
sentou AVE anteriormente, pois as sequelas podem dificultar a avaliaçã o do estado atual.
A outra possibilidade, na avaliação pré-hospitalar do AVE, é identificar o nível de alteração
neu- roló gica com a inclusão de outros procedimentos, como a aferiçã o da glicemia capilar e
informa- çõ es mais detalhadas, por meio do LAPSS. É um pouco mais detalhada e inclui a
glicemia capilar como parâ metro a ser avaliado.
1
Veja o quadro.
Último momento livre de sinais e sintomas: Data: _/ / Hora: :
Critérios de seleção
Idade > 45 Sim Não Desconhecido
Ausência de história prévia de crises e epilepsia
Sim Não Desconhecido
Deambulava antes do evento
Sim Não Desconhecido
Se um dos itens acima tiver como resposta desconhecido ou sim, continuar a arguição.
Glicemia capilar entre 60 e 400mg/dl
Sim Não
Exame físico
Face (sorriso e careteamento)
Normal Paresia direita Paresia esquerda
Aperto de mão
Normal Paresia direita Paresia esquerda
Braços estendidos
Direita Normal Queda lenta Queda rápida
Esquerda Normal Queda lenta Queda rápida
Baseado no exame, o paciente apresenta fraqueza unilateral?
Sim Não
Se ao menos houver uma resposta sim ou desconhecido em cada parte, investigue critérios para AVE.
Adaptado de: American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, 2005.
No momento em que esse paciente chega ao pronto-socorro, o técnico de enfermagem inicia os

cuidados, auxiliando nas medidas preconizadas pelos protocolos institucionais. Quando necessário,
auxilia a equipe médica na manutenção da permeabilidade das vias aéreas por meio de introdução de
cânula orotraqueal, máscara laríngea ou outro dispositivo para obtenção de uma via aérea adequada,
possibilitando a instalação de suporte ventilatório.
A monitoração da oximetria de pulso proporciona o acompanhamento da evolução da saturação de
oxigênio e eventual necessidade de suplementação de O2.
Segundo o protocolo do National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS), as me-
tas de tempo para que pacientes sejam beneficiados com a terapia trombolítica é de até três horas,
a partir da primeira manifestaçã o clínica. Deve ser utilizada apó s avaliaçã o criteriosa das condi-
çõ es clínicas do paciente, conjuntamente aos métodos diagnó sticos laboratoriais ou de imagem.
1
Há evidência de real melhora da zona de penumbra apó s a trombó lise com a administraçã o do
ativador plasminogênico tecidual humano recombinante (rt-PA), propiciando o restabelecimento
da circulaçã o que envolve a á rea de necrose.
Os processos cerebrais inflamató rio, traumá tico, neoplá sico parasitá rio e vascular podem alterar
o equilíbrio do sangue, líquor e massa encefá lica levando à hipertensão intracraniana. Medidas
para contençã o da pressã o intracraniana (PIC), como diminuiçã o
do edema cerebral, prevençã o de convulsã o e sedaçã o para dimi-
Reveja os medicamentos
nuição
anti-hipertensivos utilizados por via parenteral, da atividade
os possíveis cerebral
efeitos colaterais podem ser
e os respectivos iniciadas
cuidados no serviço
de enfermagem. de pesquisa dos princi
Faça uma
emergência apó s confirmaçã o diagnó stica.
Puncione um acesso venoso calibroso para a administraçã o de me-
dicamentos tais como trombolíticos, anticonvulsivantes, anticoa-
gulantes, entre outros, que colaboram na prevençã o dos agravos
como edema, hemorragia e convulsã o.
Esteja atento à variaçã o do nível de consciência, a alteraçõ es de
motricidade, sensibilidade e a modificaçõ es pupilares que
podem significar uma piora do quadro neuroló gico. A passagem
de sonda gá strica e de sonda vesical de demora facilita o controle
de débitos e do balanço hídrico.
A decisã o quanto ao tratamento clínico ou cirú rgico dependerá do tipo de AVE e da evoluçã o do
paciente, cabendo à equipe de enfermagem prepará-lo para unidade especializada.
Propomos um estudo de caso para sintetizar nosso estudo sobre AVE:
Na residência, o familiar identifica alterações no comportamento do idoso e solicita o

atendimento do serviço pré-hospitalar móvel. A equipe chega ao local, inicia o atendimento e é
orientada pela central de regulação médica para o transporte ao hospital.
Motivo do acionamento: provável
AVE. Situação: FFM, masculino, 68
anos.
Antecedentes: É diabético e hipertenso há 18 anos. Usa medicamentos anti-hipertensivos e
hipoglicemiante VO. Há 2 horas apresentou déficit motor no braço esquerdo, queixa-se de
cefaleia, referindo um episódio de vômito.
Ao exame físico: ansioso, hemiparético à E, dislalia, referindo diplopia. Parâmetros vitais:
FR= 28, FC=100, PA=180x110mmHg, Glasgow=14 (AO 4 , MRV 4 , MRM 6) Cincinnati
positivo, LAPSS positivo, pupilas anisocóricas D>E, D sem fotorreação, reflexo óculo-
motor alterado, reflexo córneo-palpebral ausente.
Planeje, organize e comente sobre as ações, desde o atendimento pré-hospitalar, no pronto

socorro, até o encaminhamento para a unidade de internação.
1
Relacione o assunto tratado com o texto Doaçã o de Ó rgã os e Tecidos para Transplante
para aprimorar seus conhecimentos. Faça uma análise dos conceitos de morte e doação de
órgãos. Amplie a discussão para a classe, sob a mediação do professor, e aproveite para discutir
alguns artigos do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (sugestão: Seção I, Das
relações com a pessoa, família e coletividade) que permeiam essa reflexão.
Crise convulsiva
Clínica bastante frequente, que se manifesta tanto em patologias neuroló gicas como acidente
vascular cerebral, traumatismo cranioencefá lico e encefalite é a convulsã o.
Pode ocorrer como evento isolado em decorrência de doenças
Além das crises convulsivas, é importante
sistêmicas tais como distú rbios hidroeletrolíticos, insuficiência destacar outra condição neurológica de maior gravidade
renal, insuficiência hepá tica, septicemia, estado
hiperglicêmico, entre outros.
Considerada uma condiçã o multifatorial, a crise convulsiva pode
ser definida como uma desordem na transmissã o dos
impulsos elétricos cerebrais, que se manifesta por espasmos
involuntá rios dos grupos musculares com ou sem perda da
consciência, sendo limitada em relação ao tempo.
Devido à alteraçã o paroxística da atividade cerebral, que se inicia em um grupo de neurô nios
ou ainda se espalha por uma á rea generalizada, as convulsõ es se caracterizam por movimentos
musculares involuntários e sú bitos, de forma generalizada ou acometendo um segmento do
corpo. Podem ser classificadas em tô nicas, quando caracterizadas por sustentaçã o e
imobilizaçã o das articulaçõ es; clô nicas, quando se apresentam de forma ritmada, com períodos
de contração e relaxamento; ou ainda tô nico-clô nicas, que se caracterizam pelas duas formas
descritas, com perda da consciência e do controle esfincteriano.
A convulsã o é uma resposta a uma descarga elétrica anormal no cérebro. O termo crise convul-
siva descreve vá rias experiências e comportamentos e nã o é o
mesmo que convulsã o, embora utilizados como sinô nimos. Se- As convulsões febris acontecem em crianças
gundo Araú jo (2006), esse termo é usado para designar um epi- com idade que variam de três meses a cinco anos. Essas
só dio isolado. Qualquer coisa que irrite o cérebro pode produzir
uma crise convulsiva. Dois terços dos indivíduos que apresen-
tam uma crise jamais voltam a apresentá -la, enquanto o outro
grupo continuará a apresentá -las repetidamente (epilepsia).
Para indivíduos com epilepsia (cerca de 20%), a convulsã o pode
ser precedida por auras com sensaçã o de que a crise vai se
manifestar, experiências diferenciadas de sensaçõ es de
odores ou sabores. Alguns ainda podem referir alteraçõ es
visuais.
1
O período de duraçã o de uma crise convulsiva é de aproximadamente de 2 a 5 minutos, podendo
sobrevir a cefaleia, confusã o mental, dores musculares e fadiga.
A investigação diagnó stica é fundamentada na histó ria pregressa e atual do paciente, comple-
mentando com exame de tomografia computadorizada e eletroencefalograma. Há necessidade
de exames laboratoriais para pesquisa de possíveis alteraçõ es bioquímicas e metabó licas para
auxiliar no diagnó stico.
O tratamento é baseado na manifestaçã o clínica, com intuito de minimizar as contraçõ es
musculares por meio da administraçã o de medicamentos miorrelaxante por via endovenosa.
Por vezes, é necessá ria a infusã o contínua ou intermitente de medicamento anticonvulsivante
para preven- çã o de novos episó dios.
No estado pó s-convulsivo podem ocorrer injú rias como broncoaspiraçã o, coma, hipó xia, acidose
metabó lica, entre outras.
A atuação do técnico de enfermagem frente à convulsão se inicia com a segurança do paciente, afastando
os objetos e condições que representem risco, orientando às pessoas que se mantenham afastadas, pois
a curiosidade provoca uma aglomeração de pessoas e pode dificultar o atendimento inicial. É
fundamental que você promova a proteção do paciente a fim de reduzir danos em virtude dos espasmos
musculares, uma vez que a contenção física dos movimentos não é recomendada.
Certifique-se de que esse indivíduo não sofreu uma queda, pois essa condição modifica a sua ação
na abordagem em situação de trauma, visando, então, preservar a integridade da coluna cervical.
Durante a crise convulsiva, coloque algo macio sob a cabeça do paciente, se encontrado deitado no
chão, apoiando-a cuidadosamente a fim de evitar traumas. Se possível, remova ou afrouxe a roupa
apertada, observe se há adornos no pescoço que possam dificultar a respiração.
Avaliar o padrão respiratório e condições hemodinâmicas, permanecendo atento durante o episódio
convulsivo, inclusive em relação ao tipo de contração (tônica, clônica ou ambas), horário de início e
término do episódio, frequência (um ou mais), liberação de esfíncter vesical e/ou intestinal. Durante
a convulsão, administrar a oxigênio e droga miorrelaxante. A via de administração preferencial é a
endovenosa. Na impossibilidade ou insucesso da venopunção, a opção é por via intraóssea, procedimento
de atribuição do enfermeiro.
Após a cessação das contrações, reavaliar a permeabilidade das vias aéreas e eventual necessidade de
aspiração de secreções, administração de outras medicações, controle da glicemia capilar e realizar a
higiene proporcionando o conforto. Em presença de prótese dentária, remova assim que possível.
Em pacientes idosos, é importante considerar que a história clínica, bem como a ocorrência do fato
descrita por familiares ou outrem que presenciaram a convulsão, seja considerada em virtude da
avaliação do evento. A hipótese da queda pela fragilidade óssea ou vice-versa podem acarretar em
danos neurológicos tendo como manifestação a convulsão. A atenção deve estar voltada para
prevenção e antecipação do evento por meio de medidas simples como iluminação adequada,
diferenciação visível entre degraus, instalação de corrimão para apoio, conservação dos pisos, retirada
de tapetes ou fixação dos mesmos, entre outros.
1
A convulsão ainda é vista por muitos leigos, e até por profissionais da á rea da saú de, com
precon- ceito que carrega consigo a desinformação e falta de conhecimento. Culturalmente, essa
patologia é encarada como algo transmissível e, portanto, passível de contaminação
principalmente com a “baba”. Somente com educação da população é que esse paradigma pode
ser mudado. Um cuidado humanizado prestado por você garante ao paciente uma assistência
livre de constrangimento.
O risco de quedas é um dos indicadores de qualidade da assistência de enfermagem. Debata em

sala de aula, com a mediação do professor, quais são as medidas utilizadas em seus locais de
trabalho para prevenir queda de paciente e o que é feito quando o acidente ocorre. O que você
acrescentaria para diminuir o índice de quedas?
Além da queda, os pacientes neurológicos podem apresentar úlcera de pressão devido à
imobilidade e à longa permanência no leito. A flebite pode surgir devido ao uso de medicamentos
irritantes em veia periférica.
Procure na Área III. Fundamentando à assistência segura ao paciente, e faça a leitura do texto
Prevenindo o Risco de Lesão ao Cliente no Processo de Cuidar.
9. Manejo da dor em urgência e emergência

O que nos leva a desenvolver esse tema é acreditar que nã o sentir dor é um direito do paciente
e que essa manifestaçã o necessita ser valorizada, monitorada e cuidada pelos profissionais de
saú de, de tal forma que o doente possa se sentir o mais confortá vel possível mesmo em
situaçõ es adversas. Podemos dizer, apesar de causar certo constrangimento, que ignorar a dor
e nã o tratá - la se configura em um ato iatrogênico.
Para o adequado cuidado de enfermagem ao paciente com dor é fundamental o conhecimento

de sua fisiopatologia, sua classificaçã o e as diversas possibilidades de tratamento. Antes disso,
porém, você precisa saber como os conceitos de dor foram se formando histó rica, social e
culturalmente e fazer uma reflexã o sobre seus pró prios conceitos de dor.
Nas sociedades antigas, a dor era vista como invasã o do corpo por maus
espíritos, sendo uma puniçã o dos deuses. Na Grécia antiga, os filó sofos E para
você, o
diziam ser a dor uma paixã o do espírito, uma emoçã o sentida no coraçã o.
que é dor?
Para o catolicismo e protestantismo, a dor também era vontade divina, Você considera a dor uma emoção ou um
considerada como evento do destino, associada à ideia de vingança. A dor
foi considerada como sendo uma questã o do espírito ou da alma durante
mais de dois mil anos e talvez isto tenha retardado os estudos científi-
cos sobre o assunto. Foi no século XVII que os fisiologistas começaram a
estudar a dor e passaram a conceituá -la como uma sensaçã o. Devemos lembrar que sensaçã o é
o processo pelo qual um estímulo externo ou interno provoca uma reaçã o específica,
produzindo uma percepção.
1
O conceito de dor como sensaçã o perdurou até o século XX,
Cognitivo – relativo
quando muitas dú vidas relacionadas à neurologia, fisiologia e ao conhecimento, algo que envolve atenção, percepção,
fisiopatologia da dor foram elucidadas e os aspectos Cognição – podemos dizer que é a forma como o cérebro
psicoló gicos ou reativos da dor voltaram a ser considerados. Em
1965, Melzack e Wall propuseram ser a dor uma sensaçã o e uma
emoçã o composta por fatores físicos, emocionais e cognitivos.
Dessa forma, o modelo de dor proposto atualmente é o
biopsicossocial, que considera a dor como um fenô meno
multidimensional que inclui aspectos bioló gicos, cognitivos e
socioculturais.
Baseado neste modelo, a Associaçã o Internacional para os Estudos da Dor (Iasp), em 1986, propô s
que a dor seja definida com sendo uma “experiência sensorial e emocional desagradá vel associa-
da à lesõ es teciduais reais ou potenciais ou descrita em termos de tais lesõ es. A dor é sempre sub-
jetiva e cada indivíduo aprende a utilizar este termo através de suas experiências anteriores”.
Muitos de nó s, ainda hoje, cuidamos de nossos pacientes

baseados no modelo biomédico tradicional, que reconhece a Quando o paciente
refere dor, você valoriza essa queixa? Você consegue per
presença de dor somente quando identifica uma lesã o visível. A
ausência ou limitaçã o do tema dor nos currículos das escolas de
formação em saú de leva os profissionais a manejá-la utilizando
conceitos incompletos, ultra- passados, à s vezes errô neos,
adquiridos durante a educaçã o familiar
e educaçã o bá sica, mantendo crenças inadequadas sobre dor e os métodos de controle e colaborando
para a incompleta responsabilizaçã o dos profissionais na conduçã o do tratamento.
No período pó s-operató rio, por exemplo, a dor pode ser tratada pelos profissionais como
evento de menor importâ ncia. Muitos acham normal sentir dor apó s uma cirurgia, medicando o
paciente somente em situaçã o de dor intensa.
Em oncologia, algumas barreiras parecem manter a dor e o sofrimento desses doentes, entre elas,
o desconhecimento dos princípios do manejo da dor no câ ncer e da escada analgésica da
Organi- zaçã o Mundial da Saú de (OMS), a aceitaçã o da dor como fato que acompanha essa
doença, a dificuldade em acreditar na queixa de dor do doente e o sentimento de impotência
diante da dor.
A dor é uma das razõ es mais comuns de busca por cuidados
Você, como técnico de
médicos e se constitui em um problema socioeconô mico de re-
enfermagem, já viveu situações como essas?
levâ
“Senhor Valter, eu já dei a medicação prescrita. ncia.
Não possoHá necessidade
fazer mais nada pelode açõ es
senhor. Nãode prevenção
é minha e intervençõ
culpa. Fale es para deixar mais re
com o seu médico
terapêuticas
“Dona Maria, para a senhora se recuperar precisa nas questõ
caminhar, mesmo que sintaes de dor.
dor.”
Para poder atuar adequadamente perante a dor é necessário
conhecer sua fisiopatologia. Vamos discutir conceitos que
podem inicialmente parecer de difícil compreensão, mas que
sã o fundamentais para o entendimento desse processo. Entre
o estímulo causado pela lesão tecidual e a experiência de dor,
ocorrem fenô - menos elétricos e químicos bastante complexos
1
que compreendem os processos de transdução ou geração,
transmissão, percepção e modulaçã o que descreveremos a
seguir.
1
Transdução é a conversã o da informaçã o química do ambiente ce-
Pesquise como se dá uma resposta
inflamatória e qual sua importância
lular em impulsos elétricos que se movem em direçã o à medula
na reparação tecidual. espinhal. Essa fase é iniciada quando o dano tecidual provoca-
do por estímulos mecâ nicos, térmicos ou químicos e a resposta
inflamató ria que o acompanha, resultam na liberaçã o de vá rios
mediadores químicos, por exemplo: prostaglandinas, bradici-
ninas, serotonina, histamina e substâ ncia P. Estes Nocicepção é o conjunto
mediadores, denominados substâncias algiogênicas, das percepções de dor que somos capazes de distinguir.
estimulam receptores especializados da dor (nociceptores) Nociceptor é a fibra nervosa que transmite dor. Sistema
localizados em camadas superficiais da pele, mú sculos,
perió steo, superfícies articu- lares, paredes arteriais, vísceras
e polpa dentária, e geram potencial de açã o e despolarizam a
membrana neuronal. O impulso elétrico é conduzido pelas
fibras nervosas à medula espinhal.
Resposta Neurovegetativa
Transmissão é a conduçã o do estímulo doloroso da periferia à s - qualquer ser que enfrenta uma agressão apresenta uma
diversas estruturas do sistema nervoso central. A informaçã o
gerada nos tecidos alcança o cérebro apó s passar pela medu-
la espinhal e tronco cerebral. Diversos neurotransmissores es-
tã o envolvidos nessa transmissã o. O estímulo doloroso evoca
respostas neurovegetativas e comportamentais, que visam à
adaptaçã o a dor, pois a dor representa ameaça à integridade
do indivíduo.
Percepção é quando a sensação dolorosa, transmitida pela medula espinhal e tá lamo ao atingir
o có rtex cerebral, se torna consciente e então percebemos onde dó i, como dó i, de onde ela vem,
quanto dó i, o que fazer. A interpretaçã o desse estímulo nos faz ter respostas físicas, emocionais
e sociais denominadas comportamento doloroso. Comporta-
mento doloroso pode ser chorar, solicitar analgésico, gemer, fi- Você observa pacientes
car imó vel, contrair a musculatura, massagear a á rea dolorosa, com esse comportamento no seu ambiente de trabalh
entre outros. Esse comportamento tem a intençã o de comuni-
car a dor e o sofrimento, buscar ajuda e diminuir a sensaçã o de
desconforto.
Nem todas as pessoas expostas ao mesmo estímulo experimentam a mesma intensidade de

dor. A sensação que é dolorosa para um pode ser apenas incômoda para outro. Este fato está
relacionado à liberação de substâncias endógenas como as endorfinas.
1
A modulaçã o da dor é o processo pelo qual a transmissã o do
Pesquise e discuta em grupos a ação
da serotonina, noradrenalina,
es- timulo de dor é facilitada ou inibida.
Este processo envolve
subs-
endorfinas e encefalinas. Sistematize e apresente tâ ncias bioquímicas endó genas
aos colegas. como serotonina e
noradrenalina, assim como as endorfinas e encefalinas. Outro
mecanismo de modulação que ocorre na medula espinhal é a
estimulaçã o de fibras que transmitem sensaçõ es nã o
dolorosas, bloqueando
ou diminuindo a transmissã o dos impulsos dolorosos. Veja o exem-
plo: apó s um golpe de martelo no dedo, naturalmente o colocamos
na boca ou na á gua fria. Esta açã o estimulou as fibras nã o dolorosas A Teoria da
no mesmo campo receptor que a fibra sensível a dor foi recentemente Comporta ou do Portão, proposta por Melzack & W
ativada. Essa é a teoria da comporta, ou do portã o, em que ao se esti-
mular fibras que transmitem sensaçõ es nã o dolorosas (fibras grossas),
há o bloqueio ou diminuiçã o da transmissã o dos impulsos dolorosos
(fibras finas) através de um portã o inibitó rio na medula espinhal.
A dor pode ser classificada em aguda e crô nica se considerarmos o tempo de duraçã o. Esta di-
ferenciaçã o é muito importante para a definiçã o do tratamento. Também vamos abordar a dor
relacionada ao câ ncer, que é tanto aguda quanto crô nica.
A dor aguda tem a função biológica de alertar nosso organismo sobre a agressão; está relacionada a
afecções traumáticas, infecciosas ou inflamatórias. Possui caráter transitório e sua duração relaciona-
se à cura da doença ou lesão. A dor aguda, em geral, está relacionada a dano tecidual e como defesa
há respostas neurovegetativas associadas.
A dor aguda relacionada ao pó s-operató rio é de intensidade e com-

plexidade variá veis dependendo do procedimento que a originou.
O modelo de
dor aguda é o mais compreendido pelosÉ profissionais,
leve e de poistratamento mais
a relação lesão fá cil enas
tecidual cirurgias
dor são claras e aambulatoriais e apre-
intensidade e duração da dor está diretamente
de tecido lesado. senta maior intensidade nas cirurgias do abdome superior, tó rax,
lombotomias, cirurgias ortopédicas e pélvicas, necessitando de trata-
mento e intervençõ es mais complexas.
Outro aspecto importante da dor aguda pó s-operató ria é a di-
minuiçã o da expansibilidade pulmonar pelo aumento do tô -
nus muscular e menor expansibilidade da caixa torá cica, maior
dificuldade para a ventilaçã o profunda e eliminação de secreçõ es
Identifique as do trato respirató rio, podendo levar à atelectasias e infecçõ es
dores agudas que encontra trabalhandorespirató - rias,
como técnico o que pode
de enfermagem e quaisaumentar a morbidade
ações terapêuticas são adotadas.e mortalidade
neste período. No sistema digestó rio, pode causar lentificaçã o da
atividade intestinal e do esvaziamento gá strico, que predispõ e à
ocorrência de íleo paralítico, ná useas e vô mitos. No sistema
mú sculo-esquelético, pode levar à reduçã o da movimentaçã o e da
deambulaçã o precoce, o que
favorece o aparecimento de trombose venosa profunda, principalmente em pacientes idosos e
naqueles submetidos a cirurgias extensas. Além disso, a dor interrompe o sono, resultando em
1
maior desgaste físico, fadiga e menor motivaçã o para cooperar.
1
Dor crônica é a dor constante ou intermitente, que persiste além do tempo previsto para a cura de
uma lesão ou que está associada a processos patológicos crônicos e não pode ser atribuída a uma lesão
ou causa específica. Arbitrariamente, costuma-se atribuir um período de seis meses para diferenciar
entre dor aguda e crônica.
A dor crônica não tem mais a função biológica de alerta; geralmente não há respostas
neurovegetativas associadas. Em geral, é de difícil tratamento, as respostas emocionais associadas ao
quadro são ansiedade e depressão e frequentemente resulta em incapacidade.
As incapacidades podem variar desde a redução de atividades físicas e relações interpessoais até a
impossibilidade de desenvolver ações da vida diária como vestir-se, alimentar-se e realizar a própria
higiene.
A presença constante ou intermitente e a duraçã o prolongada da dor crô nica, em geral, sã o

muito perturbadoras para quem a sente, associando-se a baixa auto-estima, distorçõ es cogniti-
vas, apreciaçã o desesperançada da vida, reaçõ es familiares conflituosas, prejuízo no trabalho e
no lazer.
A dor no paciente oncoló gico pode estar relacionada à doença em si - metá stases ó sseas, compres-
sã o nervosa, distensã o de vísceras. Pode também ser decorrente dos procedimentos terapêuticos
e diagnó sticos, como operaçõ es (ferida cirú rgica, íleo paralítico, reten-
çã o uriná ria), quimioterapia (mucosite, miosite, artralgia, pancreatite,
neurite), radioterapia (dermatopatia actínica, mucosite, neuropatia
Pimenta (1999), em estudo
actínica), supressã o de drogas (opió ides, corticosteró ides) ou resultar realizado em doentes com dor oncológica, obse
de exames complementares (punçõ es para realizaçã o de mielogramas, a dor do câncer não pode ser controlada e que r
coleta de amostras, transfusõ es de sangue, coleta de líquido cefalor- .
raquidiano, drenagem de coleçõ es líquidas) e aquelas relacionadas a
outras causas. A dor é menos frequente nas fases iniciais da doença;
é observada em 20% a 50% dos doentes no momento do diagnó stico,
chegando a 70% a 90% nos doentes com doença avançada.
A equipe de enfermagem frente ao doente com dor

Para que a dor seja tratada adequadamente, é necessá rio que esta seja primeiramente
identificada. Vários relatos na literatura mostram que a dor é subidentificada e subtratada e
indicam que de 45% a 75% dos pacientes hospitalizados têm dor de moderada a intensa.
Consideram que essa situaçã o possa decorrer de profissionais despreparados no conhecimento da
fisiopatologia e tratamento da dor e também devido à ausência de políticas institucionais que
estabeleçam padrõ es e critérios adequados a sua avaliação e controle.
A Sociedade Americana de Dor e a Agência Americana de Pesquisa e Qualidade em Saú de
Pú blica, em 1992, criaram a expressã o “dor o quinto sinal vital” numa tentativa de elevar a
consciência dos profissionais de saú de para a avaliação da dor, considerando que se esta for
1
avaliada com o mesmo zelo e responsabilidade que os quatro
sinais vitais têm melhor chance de ser tratada corretamente. Em 2001 a Comissão de Credenciamento e
Em verdade, as estratégias visam sensibilizar a equipe de saú de Classificação das Organizações de Cuidadores de Saúde (Jo
para o fato de que o controle da dor é nossa responsabilidade e
um direito do doente.
A estratégia utilizada pela Joint Commission divulgou a prá tica
da avaliação sistematizada da dor em todos os pacientes e
trans- formou o controle da dor num indicador de qualidade da
assis- tência prestada.
No Brasil, o Ministério da Saú de criou, no ano de 2002, um programa

Pesquise
nacional de assistência ao doente com dor e determinou a necessida-
instituições que implantaram uma política de gerenciamento de dor e como isso acontece dentro do serviço.
Qual é o papel do técnico de de profissionais de enfermagem na equipe multiprofissional dos
nas ações desenvolvidas? ambulató rios de dor.
Sistematize o que pesquisou e apresente aos seus colegas de classe.
Percebemos que o gerenciamento da dor evoluiu para um indicador
de qualidade da assistência prestada. Para alcançar esta nova proposta, é
essencial que a equipe de enfermagem estabeleça seu papel,
abandonando a atitude de “um convívio cotidiano e passivo com a dor
do outro” e desenvolva açõ es que permitam tornar a dor visível nas
instituiçõ es, possibilitando seu alívio adequado.
Como forma de alcançar essa proposta, a equipe de enfermagem pode
avaliar a presença de dor, administrar analgésicos prescritos, aplicar técnicas nã o farmacoló gi-
cas, verificar o alívio obtido e a ocorrência de efeitos colaterais. Ainda como forma de cuidado,
realiza açõ es educativas com pacientes e familiares preparando-os de modo apropriado para o
autocuidado.
A Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor reforça que a avaliação da dor e o registro
sistemático e periódico de sua intensidade são fundamentais para que se acompanhe a evolução
dos pacientes e se realize os ajustes necessários para o tratamento; que a inclusão da avaliação
da dor junto aos sinais vitais pode assegurar que todos os pacientes tenham acesso às intervenções para
o controle da dor da mesma forma que se dá o tratamento imediato das alterações dos sinais vitais.
Disponível em: www.dor.org.br/5sinalvital.asp. Acesso em: 11 mai. 2009.
As avaliaçõ es devem ser sequenciais, determinadas pela instabilidade do quadro á lgico,

duraçã o dos analgésicos prescritos e a realizaçã o de procedimentos dolorosos e invasivos, como
punçõ es, fisioterapia, curativos etc. Esses instrumentos podem ser de autorrelato, de
observaçã o do comportamento e de medidas das respostas bioló gicas à dor. Devem ser
ajustados à idade do paciente e à sua capacidade de compreensã o e verbalizaçã o.
1
Os instrumentos ajudam o doente a comunicar sua dor e orientar o tratamento, facilitam a comuni-
caçã o entre a equipe, contribuem para aproximar o profissional do paciente, além de nã o permitir
que o julgamento do profissional sobre dor dependa apenas de sua experiência e habilidade.
Os doentes conscientes e comunicativos podem mensurar a intensidade da sua dor por meio da escala
numérica de 0 a 10. Nesta escala, deve ser perguntado ao paciente quanto é a intensidade de sua dor,
explicando que 0 significa sem dor e 10 significa a pior dor possível.
Para os doentes que não conseguem compreender a escala numérica, podem ser utilizada escalas de
representação gráfica não numérica (de faces proposta por Wong–Backer, entre outros), a escala de
descritores verbais ou a escala visual analógica. Nessa escala, o doente indica com um traço na linha
de 10 cm onde se encontra a sua dor; o profissional deve medir esta distância e considerar em
centímetros o tamanho da dor do doente.
Para os que se encontram em coma, não responsivos, em sedação profunda ou com alterações
cognitivas é importante considerar os equivalentes somáticos e fisiológicos da dor. Para isso, você
observará a expressão facial de sofrimento, resmungos, choro, agitação, movimentos de membros
superiores, postura de proteção, ou seja, resistência à movimentação durante cuidados; esses sinais podem
ser claros indicadores de dor. Observe também os sinais fisiológicos como taquicardia, hipertensão,
taquipneia, desadaptação ao ventilador. Todos podem indicar a necessidade de administração ou
aumento da dose de analgésicos.
Os protocolos de avaliaçã o devem conter também informaçõ es sobre a localizaçã o, qualidades,

isto é, com que a dor se parece, por exemplo, pontada, fisgada, queimação, có lica; sobre as
possí- veis repercussõ es da dor sobre a funçã o dos sistemas respirató rio, cardiocirculató rio,
gastrointestinal, locomotor e psíquico; e também sobre a efetividade do tratamento. Os
doentes devem ser avaliados em repouso, durante a movimentaçã o no leito, à respiraçã o
profunda e tosse.
Veja o quadro abaixo com exemplos de escalas que avaliam a intensidade da dor:
Tipo de Escala Representação Idade
Escala Visual Analógica (EVA) 0 10 A partir de 7 anos
Sem dor Pior dor possível
Escala Numérica Visual 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 A partir de 7 anos
Sem dor Pior dor possível
Escala descritiva Verbal Nenhuma dor (zero); dor leve (1 a 3); A partir de 7 anos
dor moderada (4 a 6); dor intensa (7 a
10)
Escala de Faces A partir de 3 anos
(Wong-Backer)
1
Escalas unidimensionais de dor
1
Para o tratamento da dor é desejá vel intervençõ es mú ltiplas, de forma a interferir simultaneamente
na geração do estímulo, nos processos de transmissão e de interpretação, assim como no
sistema modulador da dor. Mas necessitamos também de políticas institucionais e de profissionais
que pos- suam compromisso, responsabilidade, empatia e consideraçã o com o sofrimento do
outro.
A orientaçã o do doente e familiar é fundamental para a adesã o ao tratamento. O médico é res-

ponsável pela prescriçã o de fá rmacos e o esquema medicamentoso adequado deve conter
medicamentos em horá rio fixo e em esquema, se necessá rio.
O esquema horá rio fixo é importante para manter concentraçõ es séricas e prover melhor analge-
sia, além de evitar eventuais retardos entre a dor e o atendimento pela enfermagem; por sua vez,
o esquema, se necessá rio, é importante para permitir o rá pido alívio nos casos de piora do qua-
dro. Apó s administrar o medicamento, é muito importante você reavaliar se houve alívio total
ou parcial, se a dor retorna antes do período previsto ou se o alívio se mantém até o horá rio das
pró ximas medicaçõ es. Repasse estas informaçõ es ao enfermeiro, pois sã o de extrema valia para o
ajuste das doses dos analgésicos.
Durante a realização de um procedimento diagnó stico ou terapêutico, é necessá rio prever um

possível evento doloroso para que se possam programar medidas visando minimizar ou prevenir
a ocorrência de dor.
Segundo Pimenta (1999), a palavra-chave no controle da dor é a vigilância, papel que deve ser
desempenhado com primor pela equipe de enfermagem, “profissionais da vigilâ ncia”, pois sã o
eles que mais acompanham o paciente durante o seu processo de doença.
O tratamento farmacoló gico da dor deve ser multimodal, ou

O controle da dor no
seja, baseado na associaçã o de vá rios grupos
pós-operatório e na dor do câncer pode envolver o uso de tecnologia sofisticada como cateteres peridurais e sistemas para a analgesia controlada pe
farmacoló gicos. Este tratamento baseia-se na escada
analgésica proposta, em 1984, pela Organizaçã o Mundial de
Saú de (OMS) para tratamento de pacientes com dor do
câ ncer, mas, atualmente, apó s algumas revisõ es, é utilizada
para tratamento de todos os tipos de dor.
Este guia propõ e a utilizaçã o de analgésicos nã o opió ides

para dores de intensidade leve; para dor moderada, a asso-
ciaçã o de analgésicos nã o opió ides a opió ides fracos; e para
as dores de forte intensidade, a manutençã o dos agentes
nã o opió ides associados a opió ides fortes. Em todos os
degraus podem ser associados medicamentos adjuvantes e
técnicas nã o farmacoló gicas para melhor controle da dor.
1
Analgésicos nã o opió ides contêm um conjunto de
Pesquise, em grupos de trabalho, a ação farmacológica,
drogas largamente utilizadas que incluem os
cuidados e efeitos colaterais dos analgésicos não opióides, dos opióides fracos e fortes. Apresente os resultados em sala de aula. Esse momento é
antiinflamató rios nã o esteroidais (AINEs), o
paracetemol e a dipirona.
Os opiáceos, opió ides ou morfínicos compreendem um
grupo de fá rmacos naturais e sintéticos com estrutura
química e efeitos semelhantes aos dos alcaló ides do
ó pio, cuja açã o analgésica, euforizante e ansiolítica é
conhecida há séculos.
Os analgésicos adjuvantes, nã o sã o classificados farmacologicamente como analgésicos, mas

sã o usados isolados ou em combinaçã o com opió ides para alívio da dor. Estã o incluídos neste
grupo os ansiolíticos, antidepressivos, neurolépticos e anticonvulsivantes.
Tendo como base a teoria do controle do portã o que vimos anteriormente, a enfermagem pode
utilizar-se de diversas estratégias nã o farmacoló gicas de alívio de dor, incluindo a fricçã o da
pele e o uso de frio e calor. As vantagens em utilizá -las é que sã o de baixo custo, fá cil aplicaçã o
e muitas delas podem ser ensinadas aos doentes e seus cuidadores estimulando o autocuidado.
Métodos como o uso do calor e frio superficiais, as massagens de conforto e os alongamentos
suaves aliviam a dor, pois ativam o sistema modulador de dor. O calor e a massagem diminuem
a isquemia por melhorar a irrigaçã o local, a aplicaçã o de frio diminui o edema e eleva o limiar à
dor e todos resultam em relaxamento muscular.
Cabe lembrar que toda vez que há dor ocorre contração muscular reflexa. A massagem de con-
forto, geralmente aplicada no dorso, traz sensação de relaxamento e bem-estar. Essas técnicas
atuam como adjuvante ao tratamento farmacoló gico, mas nã o deve substituí-lo. Devem
atender à s necessidades dos pacientes e muitas vezes nã o eliminam a dor, mas contribuem para
amenizar o sofrimento. Veja como podemos utilizar esses métodos.
Método Uso frequente Contraindicação Modo de usar Precauções
Calor Dor na região dorsal Infecção, sangramentos, 20 a 30 Checar a

superficial e lombar, espasmos insuficiência minutos entre temperatura, colocar
e contraturas vascular, alteração da 40°C e 45°C, 3 a uma toalha de
musculares, rigidez sensibilidade, alteração 4 vezes ao dia proteção, observar
articular, inflamação do nível de consciência, alterações na pele,
superficial localizada neoplasia (não aplicar não exceder o
em cima do tumor) tempo de exposição
recomendado
Frio Dores músculo- Doença vascular 10 a 15 minutos Colocar toalha de

superficial esqueléticas e periférica, insuficiência em torno de proteção, observar
tegumentares, arterial, fenômeno de 15°C, 2 a 3 alterações na pele,
contusões, torções, Raynaud’s, alteração da vezes ao dia não exceder o
ferimentos sensibilidade e do nível tempo de exposição
de consciência recomendado
1
O isolamento social, comumente presente nos pacientes com dor
crô nica, pode piorar o sofrimento e exacerbar reaçõ es emocionais Exercícios e
como ansiedade, depressã o, autocompaixã o e desesperança. Pode- atividade física são muito importantes para o controle
mos propor atividades sociais e orientá -lo sobre acompanhamento
psicoló gico.
Procuramos nesse texto trazer conhecimentos atuais sobre dor.
Sabemos, porém, que para aquisiçã o desses conhecimentos é ne-
cessá rio que você reflita a respeito de seus pró prios conceitos
e crenças sobre dor. Sabemos que diferenciar conhecimento de
crença é difícil. A crença é um “entendimento” inconsciente, construído a partir de asso-
ciaçõ es nã o verdadeiras. Conhecimento representa uma aquisiçã o consciente, edificada por
métodos exclusivamente racionais, como a experiência e a observaçã o.
Enquanto a aquisiçã o da menor verdade científica exige enorme labor, a posse de uma certeza ba-
seada no “crer” nã o exige nenhum trabalho. A aquisiçã o de conhecimento é condiçã o necessá ria
para a modificaçã o de crença, mas nã o é condiçã o suficiente.
10. Cuidando do cliente com agravos renais em urgência e emergência

Ao realizar o curso técnico de enfermagem, você estudou a anatomia e fisiologia do aparelho
genituriná rio, assim como algumas patologias a ele relacionadas. Em atenção à urgência e
emer- gência, trataremos de agravos renais que necessitam de intervençã o imediata, seja pela
iminência da dor ou por possíveis complicaçõ es agudas e crô nicas. Nesse contexto, destacam-se
a litíase uriná ria e insuficiência renal.
Com intuito de facilitar o aprendizado, os assuntos estã o organizados de forma sequencial, des-
tacando-se a fisiopatologia, os fatores de risco, as principais manifestaçõ es clínicas, a
abordagem terapêutica e os cuidados de enfermagem. Sugerimos que recorra aos livros para
revisar a anatomia e fisiologia do sistema genituriná rio, pois facilitará seu entendimento sobre os
agravos renais que serão tratados.
Litíase Renal
Estima-se que a incidência da có lica renal atinja de 1% a 10% da população mundial ao longo
da vida, com cerca de, pelo menos, uma recidiva em 30% dos casos.
A experiência vivida no pronto-socorro por um indivíduo apresentando có lica renal é bastante
delicada devido à dor intensa, muitas vezes referida como uma sensaçã o intolerá vel que se mani-
festa de maneira inespecífica, atingindo o flanco com irradiaçã o para o dorso, regiã o suprapú bica
e genital. Essa dor, proveniente do trato uriná rio superior, é consequência de obstruçã o aguda em
qualquer porçã o do ureter, desde a junçã o ureteropiélica (JUP) até o meato uriná rio.
1
Devido a essa obstrução, a drenagem ureteral fica
comprometida e provoca a elevação da pressão pélvica com
Cálculos Renais possibilidade de dilataçã o do ureter e dor aguda.
A dor pode ser acompanhada de ná useas, vô mitos, irritaçõ es ve-
Cálculos renais sicais e hematú ria ou presença microscó pica de sangue.
nos cálices maior
e menor do rim Diversos sã o os fatores de risco para a nefrolitíase ou
urolitíase. Dentre eles, destacam-se a predisposiçã o genética,
Cálculo renal
dentro do
fatores epi- demioló gicos como clima quente, maior consumo
ureter de proteína animal e sal, e sedentarismo. A maior incidência é
no sexo masculino e, principalmente, em pes-
soas que se encontram entre 30 e 40 anos de idade. Alguns fatores
contribuem para o aparecimento da litíase renal como as alteraçõ es
A litíase urinária na
anatô micas do trato uriná rio, patologias endó crinas que interferem criança está frequentemente associada a distúrbio
no metabolismo do cá lcio, infecçõ es uriná rias, modificaçõ es do pH
uriná rio, alguns fá rmacos por meio de seus metabó litos ou altera-
çõ es metabó licas.
Você pode se perguntar como esses cá lculos se formam. A princípio, sã o como grã os de areia de
depó sitos minerais que se acumulam até a formaçã o do cá lculo propriamente dito. Cerca de 75%
a 80% de todos os cá lculos renais sã o formados de oxalato de cá lcio.
Como urgência uroló gica, requer intervençã o de toda a equipe multidisciplinar. A conduta será
direcionada apó s a avaliação clínica e diagnó stica, com prioridade para a minimização da dor.
Incentivamos você a fazer

São cuidados de enfermagem indispensáveis o acesso venoso uma revisão dos grupos farmacológicos citados, atentando
de bom calibre para administração de analgésicos potentes, Relembre os possíveis erros de medicação que pode ocorre
antiinflamatórios, antiespasmódicos e o acompanhamento da
evolução da dor. Na vigência de quadros álgicos, os diuréticos
não são recomendados e, eventualmente, quando o paciente
apresenta náuseas e vômitos, há necessidade do uso de
antieméticos. A hidratação auxilia na eliminação do cálculo,
mas é preciso certificar-se da conduta, pois há casos em que é
indicada restrição hídrica devido a agravos pré-existentes como
insuficiência cardíaca ou função renal comprometida.
Os resultados de exames laboratoriais de sangue e urina podem indicar a necessidade de associar

outras condutas médicas como, por exemplo, a antibioticoterapia, caso constate infecçã o uriná ria.
É importante que o profissional de enfermagem esteja atento à s mudanças terapêuticas que vã o
ocorrendo durante a permanência do paciente no serviço de urgência, cuidando para que ele
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receba o tratamento sem perda desnecessá ria de tempo. A realização de exames de imagem,
radiografia e ultrassonografia contribuem para diagnó stico.
A persistência das crises á lgicas pode levar à internaçã o, porém, havendo melhora, há
possibilidade de o paciente dar continuidade ao tratamento em ambulató rio. Essas condutas
dependem da condiçã o clínica do paciente, da localização e do tamanho do cá lculo. Considera-
se também o conforto do paciente e o tempo de sua recuperaçã o. As possibilidades
terapêuticas incluem a saída de maneira espontâ nea do cá lculo com acompanhamento médico
bem como medidas in- tervencionistas.
Entre os procedimentos utilizados para eliminaçã o de cá lculos renais, ureterais ou ainda localiza-
dos na bexiga, citamos a litotripsia extracorpó rea por ondas de choque (leco).
Os Cálculos Renais
Pedras “simples” Pedras menores

são muitos saem do organismo
grandes pela urina
para saírem
Ondas de ultrassom
quebram as pedras
A leco, realizada em serviço especializado, com ou sem anestesia, tem como finalidade a fragmen-
taçã o do cá lculo por meio da aplicaçã o externa de ondas de choque, facilitando a eliminação
pela urina dos fragmentos arenosos.
Há restriçõ es quanto à utilizaçã o desse procedimento em grá vidas por se desconhecer os efeitos de-
letérios ao feto e a possibilidade de ocasionar descolamento prematuro da placenta. Pacientes com
quadro de coagulopatias ou de infecção urinária com repercussão hemodinâ mica também estão
impedidos de realizar esse procedimento.
Os cá lculos maiores que 2 cm podem ser removidos por meio de procedimentos percutâ neos, por
via endoscó pica ou laparoscó pica.
Nefrolitotripsia Ureterolitotripsia
transnefroscópica transureteroscópica
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Pesquise os tratamentos disponíveis para tratamento de cálculo urinário, entre eles a
ureteroscopia, cirurgias convencionais, nefrolitotripsia percutânea, litotripsia extracorpórea e
ureterolitotomia laparoscópia que poderão ser indicados de acordo com a condição do
paciente e critério médico. Apresente ao professor.
Nã o resta dú vida que todo o conteú do que apresentamos é importante para o cuidado do pacien-
te que apresenta litíase uriná ria, mas devemos ressaltar o aspecto da dor. Essa dor, que se mani-
festa de forma aguda e de grande intensidade, pode causar, além dos efeitos deletérios relaciona-
dos à s atividades diá rias, alteraçõ es de parâ metros vitais como hipertensã o arterial, taquicardia e
aumento da frequência respirató ria.
O técnico de enfermagem, por ter maior contato com os pacientes que aguardam atendimento,
identifica esse quadro de dor tã o característico. Você pode agilizar o atendimento de maneira que
o paciente possa receber o medicamento o mais rá pido possível para aliviar sua dor. Conside-
rando que uma das principais funçõ es dos rins é eliminar substâ ncias tó xicas do organismo
pela urina, a litíase renal pode comprometer esse funcionamento e causar complicaçõ es como
a insu- ficiência renal, a necessidade de diá lise e até mesmo de transplante renal, modificando
o ritmo e a qualidade de vida desse paciente.
Como técnico de enfermagem, você tem um papel fundamental nas açõ es educativas em saú de,
promovendo a reeducaçã o de hábitos alimentares que evitem a formaçã o de novos cá lculos.
Insuficiência Renal Aguda

No seu trabalho, você já deve ter se deparado com pacientes que apresentam insuficiência
renal aguda ou crô nica.
A maioria desses agravos poderia ser evitada com
É importante que você saiba que a oligúria nem sempre é a
medidas de prevençã o e controle das dislipidemias, da primeira manifestação do quadro clínico, podendo surgir em e
hipertensão arterial, do diabetes e de outras patologias
previsíveis. Essas patologias, quando não tratadas
adequadamente, podem provocar a perda da funçã o renal
levando à insuficiência renal. Esta se caracteriza por
reduçã o da filtraçã o glomerular (RFG), levando à
diminuiçã o da diurese e retenção de ureia e creatinina.
As funçõ es renais incluem, além do equilíbrio de á gua e eletró litos e da eliminaçã o de toxinas, a
liberaçã o de eritropoetina, que estimula a medula ó ssea na produçã o de gló bulos vermelhos, a
manutençã o de ossos sadios com o equilíbrio de fó sforo e cá lcio e ajuda no controle da pressã o
arterial por meio da liberaçã o de hormô nios.
A insuficiência renal pode se manifestar de forma aguda, situaçã o mais comum nos serviços de
urgência/emergência, em pacientes em situaçõ es críticas internados em UTI por patologias va-
riadas bem, como na forma crô nica, quando há perda total e irreversível da funçã o renal, que
se manifesta lenta e progressivamente.
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Em se tratando de urgência e emergência, vamos discutir aqui
Em condições
os aspectos relacionados à insuficiência renal aguda. Esta se
normais, o débito urinário total em 24 horas varia de 720 a 2.400 ml e está condicionado a vários fatores como o clima, a atividade física e a ingestão d
caracteriza pela reduçã o abrupta da filtraçã o glomerular (RFG),
variando de horas a dias, com retençã o de escó rias nitrogenadas
resultantes do metabolismo. Corresponde a 5% das internaçõ es
hospitalares e em torno de 30% das admissõ es nas unidades de
terapia intensiva, com alto índice de mortalidade em virtude
das injú rias associadas a causas renais e nã o renais. A
mortalidade se mantém constante nas ú ltimas décadas mesmo
com o avanço tecnoló gico.
Como causas, destacam-se o acréscimo da populaçã o idosa, as comorbidades e a utilizaçã o de
medicamentos cada vez mais potentes que provocam nefrotoxicidade tais como imunossupres-
sores, antiinflamató rios nã o esteró ides e antimicrobianos.
De acordo com a etiologia, a insuficiência renal aguda (IRA) é classificada em pré-renal, renal e
pó s-renal.
A IRA pré-renal é caracterizada quando há hipoperfusã o renal de

causas variadas, normalmente relacionadas à hipovolemia e corresponde a A IRA
50%- 60% dos casos. A IRA renal implica no acometimento dos néfrons, pré-renal é considerada a mais frequente em cr
seja em vasos, glomérulos ou tú bulos renais, comprometendo suas
funçõ es e sendo responsá vel por aproximadamente 35% dos casos. Na
IRA pó s-renal, há uma obstrução aguda em qualquer localização do
sistema coletor, ureter ou bexiga em 5% dos casos, causando aumento da
pressã o nas vias uriná ria que acarreta na diminuição da RFG. Atinge
indivíduos de todas as faixas etá rias e pode evoluir para a insuficiência
renal crô nica.
Veja principais causas da insuficiência renal aguda:
PRÉ-RENAIS
Redução do volume intravascular Redução do débito cardíaco Redução do volume arterial
ou do fluxo renal
Hemorragias: traumáticas, cirúrgicas Infarto do miocárdio, arritmias, ICC, septicemia, peritonites,
valvopatias, miocardiopatias, pancreatites, desnutrição,
Perdas gastrointestinais: vômitos, diarreia
tamponamento cardíaco medicamentos, síndrome
Perdas renais: diurese nefrótica
osmótica, insuficiência adrenal
Perdas insensíveis: hipertermia,
queimaduras, idosos
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RENAIS
Necrose tubular aguda Nefrites intersticiais Doenças vasculares Glomerulopatias
Medicamentos Infecções, medicamentos, Glomerulonefrites, GNDA, endocardites, LES
(aminoglicosídeos, doenças autoimunes, púrpura citopênica
imunossupressores, linfoma, leucemia idiopática, poliatrite
quimioterápicos), nodosa, aneurismas
rabdomiólise, hemólise
PÓS-RENAIS
Ureterais e pélvicas Bexiga Uretra
Coágulos, litíase, infecções, Coágulos, litíase, carcinoma Estreitamentos e cicatrizes
hiperplasia prostática, tumores de bexiga, bexiga neurogênica
ginecológicos e neoplasia de próstata
A histó ria clínica do paciente pode dar indícios importantes para saber a causa da IRA como
doenças crô nicas, antecedentes familiares de doenças renais, uso recente ou contínuo de me-
dicamentos tais como antiinflamató rios, antibió ticos, anestésicos, contrastes, diuréticos também
podem alterar a funçã o renal.
É importante que se descarte a possibilidade de obstruçõ es renais como tumores, litíase, uropatia
obstrutiva principalmente em idosos do sexo masculino e intoxicaçõ es acidentais ou intencionais
por substâ ncias químicas.
A conduta terapêutica é direcionada de acordo com o histó rico, exame físico e dos resultados de
exames laboratoriais e de imagem.
Intervençõ es rá pidas com a finalidade de evitar complicaçõ es e consequências irreversíveis sã o
aplicadas desde o momento que o paciente procura o serviço de pronto-socorro.
Por meio dos conhecimentos adquiridos, você pode dinamizar o atendimento a esse paciente. Controles
dos parâmetros da pressão arterial e da pressão venosa central evidenciam a necessidade da
reposição volêmica. A punção de acesso venoso calibroso facilita a expansão de fluidos, como nos
casos de queimaduras, hemorragias, vômitos e diarreia.
Muitas vezes, a reposição de volume por meio de soluções cristalóides, coloidais ou hemocomponentes
restabelecem a função renal. Esteja atento à velocidade de infusão desses volumes para que não
ocorra sobrecarga cardíaca.
A monitoração cardíaca evidencia a possibilidade de arritmias cardíacas sugestivas de alterações
bioquímicas como a hipocalemia ou hipercalemia, considerada como principal causa de morte em
pacientes com IRA.
1
Todavia, em casos onde a hipervolemia está presente como resultado
Reveja o texto que aborda os
da excreçã o inadequada de só dio e á gua ou há comprometimento desequilíbrios hidroeletrolíticos e associe as possíveis
dos glomérulos, a conduta será oposta. Há a possibilidade da restri-
çã o volêmica. É importante que você observe alteraçõ es da frequência
respirató ria pela possibilidade da congestã o pulmonar e consequente
aparecimento de edema agudo de pulmão (EAP), podendo levar a
insuficiência respirató ria aguda.
Em casos de EAP, a açã o emergencial é administrar, conforme conduta médica, diuréticos em bo-
lus ou em infusã o contínua para melhorar o quadro pulmonar. A associaçã o de anti-
hipertensivo se faz na presença de hipertensão.
Dentre as intervençõ es possíveis, e de acordo com o resultado da gasometria, existe a possibili-
dade de oxigenoterapia por meio de dispositivos externos como cateter ou má scara ou por
ven- tilaçã o mecâ nica invasiva e não invasiva. Nesses casos, fique atento ao preparo do
material de entubação orotraqueal.
A instalaçã o de cateter vesical de demora (SVD) permite o controle do débito uriná rio e a realiza-
çã o do balanço hídrico.
Um paciente com cateter vesical de demora corre risco de adquirir infecção do trato urinário (ITU).
Leia na unidade III, o texto Prevenindo a Infecção Relacionada à Assistência à Saúde.
É necessá rio coletar e estar atento aos resultados dos exames laboratoriais. O intuito é avaliar pos-
síveis alteraçõ es de ureia e creatinina, só dio e potá ssio, entre outros, e intervir para a estabilizaçã o
do quadro clínico.
Outro cuidado de enfermagem é a avaliaçã o do nível de consciência,
pois pode haver manifestaçõ es como estado de confusã o mental, A síndrome
so- nolência, convulsõ es e até coma, conhecida como síndrome urêmica pode ser entendida pelo aumento de ureia e
urêmica.
É fundamental orientar o paciente quanto aos ajustes de dose de
medicamentos que porventura faça uso, ou daqueles que serão
introdu- zidos, uma vez que os rins não estão realizando suas
funçõ es adequadamente.
A repercussã o desse agravo pode necessitar de métodos mais inva-
sivos como a diá lise peritoneal ou hemodiá lise para a retirada das Complemente seus estudos
escó rias e líquidos. Nesses casos, há a necessidade de internaçã o ou revendo as terapias renais substitutivas e os cuidado
transferência para unidade especializada para a realizaçã o do pro-
cedimento e prosseguimento ao tratamento. Apó s alta hospitalar, é
imprescindível que esses pacientes realizem acompanhamento am-
bulatorial até normalizaçã o da funçã o renal ou, dependendo da gra-
vidade da disfunçã o renal, pode evoluir para IRC.
1
A prevençã o e a identificaçã o precoce da IRA favorecem o prognó stico e minimizam os gastos
devido ao alto custo do tratamento. Atingem pessoas portadoras de doenças cardiovasculares
e hepá ticas, diabetes, idosos e indivíduos que fazem uso indiscriminado de medicamentos
reco- nhecidamente como nefrotó xicos. O atendimento à IRA ultrapassa os limites do pronto-
socorro, sendo necessá rias internaçõ es e envolvimento de vá rios setores de alta complexidade.
Desequilíbrio Hidroeletrolítico
Aprofundar seus conhecimentos sobre desequilíbrio hidroeletrolítico lhe possibilitará identificar
os cuidados de enfermagem preconizados ao paciente nessas condiçõ es, estabelecendo correlaçã o
entre o cuidado, sinais, sintomas e tratamento.
Muitos pacientes que dã o entrada na unidade de atendimento de urgência podem ter o equilíbrio
hidroeletrolítico comprometido em funçã o de diferentes agravos à saú de.
Certas condiçõ es em que ocorre retençã o excessiva de líquidos, como na insuficiência cardíaca ou
renal, ou que levam a perdas exageradas, como em casos de diarreia e vô mitos persistentes, pode
haver desequilíbrio hidroeletrolítico. A açã o fundamental de enfermagem ao cliente, no caso, será
o controle da volemia e dos eletró litos.
Entendemos que para o profissional de enfermagem prestar cuidados
com segurança é necessá rio que saiba relacionar a sintomatologia, o Os líquidos corporais facilitam
o transporte de nutrientes, hormônios, proteínas
tratamento e os cuidados de enfermagem. Para que isso ocorra, é pre-
o meio favorável para o metabolismo celular e au
ciso conhecer primeiramente a estrutura e os fenô menos fisioló gicos
relacionados ao equilíbrio hidroeletrolítico que ocorrem no organis-
mo. É uma condiçã o associada à distribuiçã o de á gua e eletró litos
no nosso corpo e depende de alimentaçã o saudá vel, bem como do
adequado funcionamento dos ó rgã os.
Você se recorda que a água é o principal constituinte do nosso
organismo, sendo 2/3 distribuída no espaço intracelulare 1/3 no
extracelular, representando 60% do peso corpó reo de uma pessoa
adulta? Nos recém-nascidos, a
águarepresentaentre70%e75%dopeso,enosbebês,aproximadamente65%.
À medida que envelhecemos, a quantidade de líquidos se torna
propor- cionalmente menor.
Para o organismo sadio, a concentraçã o de eletró litos e a distribuiçã o da á gua requerem proces-
sos contínuos, que mantêm o equilíbrio entre os meios intra e extracelulares. Essa dinâ mica é
realizada por meio de processos que envolvem gasto energético (transporte ativo) ou sem gasto
energético (transporte passivo). Dessa forma, o organismo é capaz de manter um “balanço zera-
do” entre a ingestã o e a eliminaçã o de á gua.
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O líquido contido no espaço intracelular, isto é, dentro da célula, denomina-se líquido
intracelular (LIC), sendo fundamental no metabolismo das células. O espaço extracelular, ou
seja, fora da célula, está dividido em intersticial e intravascular, que corresponde à volemia do
indivíduo (em torno de 5 litros). Há uma relação dinâ mica entre os líquidos existentes nos
diversos espaços, de maneira que, quando ocorre o desequilíbrio, todos sã o afetados.
O principal mecanismo para essa manutençã o é feito por meio de regulaçã o hormonal e mecanis-
mo da sede. O hormô nio hipofisá rio antidiurético (ADH) atua nos rins aumentando a reabsorçã o
de á gua e, consequentemente, diminui o volume uriná rio, tornando a urina mais concentrada.
A aldosterona, hormô nio liberado pela suprarenal, aumenta a reabsorçã o de só dio nos tú bulos
renais e sua liberaçã o é estimulada quando ocorre a diminuiçã o da volemia, queda da pressã o
arterial ou diminuiçã o do nível sérico de só dio.
Os eletró litos sã o íons carregados de forma positiva ou negativa Homeostase:
que, distribuídos de maneira desigual, fazem parte da condução equilíbrio Eletrólito: um elemento ou composto que, qu
da eletricidade através das membranas celulares, mantêm a íons, sendo capaz de conduzir uma
corrente elétrica.
osmolaridade dos compartimentos dos líquidos corporais e
auxiliam na regulaçã o do equilíbrio á cido-bá sico. Os eletró litos de
maior rele- vâ ncia e que interferem na homeostase sã o potássio,
cá lcio, só dio, magnésio e fó sforo.
As quantidades de á gua e eletró litos variam de acordo com as

Reveja os conceitos de osmose, difusão e
necessidades do organismo e características individuais. Os lí-
filtração e dê exemplos de situações onde esses fenômenos ocorrem no organismo. Conclua sua atividade pesquisando os conceitos de pressão hidros
quidos fazem a permuta entre um espaço e outro em virtude
das pressõ es hidrostá tica e osmó tica responsá vel pela troca en-
tre o LIC e LEC, e das pressõ es hidrostá tica e coloidosmó tica
entre o plasma e o interstício.
Pelo fato de as membranas celulares possuírem a propriedade

de permeabilidade seletiva, a á gua passa livremente entre os compartimentos intra e extracelular
em virtude do gradiente osmó tico e o volume entre eles se mantêm inalterado por possuírem
quantidade de partículas semelhante, ou seja, possuem a mesma osmolaridade.
A privaçã o, o aumento ou a diminuiçã o de á gua e/ou eletró litos pode acarretar em desequilíbrios
importantes detectados em diferentes agravos.
A hipervolemia é uma condiçã o em que ocorre o excessivo ganho de líquidos pela disfunçã o
dos mecanismos homeostá ticos evidenciados na insuficiência cardíaca, renal ou hepá tica. As
principais manifestaçõ es clínicas sã o edema, ingurgitamento jugular e taquicardia.
Normalmente há aumento da pressã o arterial, da pressã o de pulso e da pressã o venosa central.
O tratamento é direcionado à patologia de base e para a condiçã o que desencadeou o agravo.
As condutas incluem a restriçã o de volume e só dio, como também o uso de diuréticos. A
realização de hemodiá lise ou diá lise peritoneal pode ser imperativa.
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A hipovolemia é a diminuiçã o do volume sanguíneo que ocorre na vigência de vô mitos,
diarreia, aspiraçã o gastrintestinal, ingestã o diminuída de líquidos, utilizaçã o de diuréticos de
maneira exagerada ou iatrogênica, transpiraçã o excessiva, hemorragias e em grandes
queimaduras. A hipovolemia pode causar o choque hipovolêmico.
Quando há perdas em proporçõ es iguais de á gua e soluto, denomina-se isotô nica; quando a
perda de solutos for maior do que a de á gua, denomina-se hipotô nica. Para perdas em que a
á gua for maior do que a de solutos, hipertô nica.
Desidratação
Segundo estudiosos da comunidade médica internacional, principalmente aqueles que fazem parte
da área pediátrica, é necessário adjetivar a palavra desidratação para enfatizar o mecanismo
fisio- patoló gico que desencadeou o processo. Associa-se ou nã o a per-
da de só dio. Dessa forma, a desidrataçã o pode ser classificada em
hipertô nica ou hipernatrêmica quando ocorre a perda exclusiva O sódio é um
de á gua; isotô nica ou isonatrêmica, quando há perda de só dio e eletrólito que se concentra no espaço extracelular e
á gua de forma proporcional; e hiponatrêmica, quando ocorre a
perda de só dio sem reposiçã o de á gua.
Os sinais de desidrataçã o começam a surgir quando a ingestão de
líquido não for suficiente, mesmo apó s a tentativa de correção do
organismo. Podemos distingui-la em leve, com perda de 3% do peso corpó reo; moderada,
cerca de 5% a 8%; e grave, quando a perda atingir em torno de 10% do peso corpó reo.
A desidrataçã o ocorre quando há perdas exageradas de fluidos

corpó reos como líquidos gastrointestinais, em casos de diarreia e O mecanismo
da sede é desencadeado pela carência de água e con
vô mitos; perdas uriná rias, em casos de doença de Addison, dia-
betes ou uso abusivo de diuréticos; e perdas por meio da pele em
casos de queimaduras e sudorese profusa.
As principais manifestaçõ es clínicas sã o a sede, pele e mucosas se-

cas, perda de peso, turgor cutâ neo nã o elá stico, taquicardia, hipo-
tensã o, taquipneia, letargia e oligú ria. Em casos mais severos, obnubilaçã o, febre e morte. Apó s
o diagnó stico da causa básica que está ocasionando o desequilíbrio, o início do tratamento se
faz com reposiçã o volêmica. Nos casos de hiponatremia associada à correçã o do eletró lito,
deve ser feita de maneira criteriosa para que nã o ocorra uma iatrogenia.
Como integrante da equipe assistencial, o técnico de enfermagem acompanha o paciente, prestando

cuidados durante toda a fase de diagnóstico e tratamento, realizando diversas ações como obtenção
do acesso venoso periférico, coleta de sangue para análise clínica, administração e controle da infusão
venosa, observação do estado geral do paciente, cuidados que visam assegurar o conforto e o bem-
estar, dentre outros.
1
A hiponatremia pode estar associada ao aumento de líquido no espaço extravascular em que o
paciente apresenta quadros de edema de membros inferiores e/ou anasarca e ascite, percebidos e
associados a patologias como insuficiência cardíaca, hepá tica e renal. O mecanismo dessas
ocor- rências é a perda de volume para o espaço extravascular diluindo a concentraçã o de
só dio.
Outra causa da hiponatremia é o uso de medicamentos como diuréticos do grupo tiazídicos,

opi- ó ides, grupos de antidepressivos, benzodiazepínicos, entre outros. Nos casos em que há perda
de á gua, denomina-se hiponatremia hipotô nica.
Para efeitos diagnó sticos, é necessá ria uma abordagem mais ampla, pesquisando patologias
me- tabó licas como hiperglicemia, alteraçõ es do funcionamento da suprarenal ou tireó ide ou,
ainda, distú rbios psiquiá tricos. Destacam-se como manifestaçõ es clínicas da hiponatremia a
fadiga, vô - mitos, desidrataçã o, hipotensã o, sonolência e confusã o mental, podendo evoluir
para o coma.
É importante salientar que, para auxiliar no diagnó stico, exames laboratoriais tais como eletró litos
séricos, só dio uriná rio e glicemia sã o fundamentais. A pesquisa por causas secundá rias exigem
outros exames como proteínas e lipídeos séricos, dosagem de hormô nios TSH e cortisol.
Exames de imagem também podem ser significativos, além da anamnese em relaçã o aos
antecedentes pessoais.
O tratamento varia de acordo com a origem do distú rbio. Basicamente, é feita a reposiçã o do
só - dio de forma criteriosa ou ainda a reposiçã o de volume para quadros edematosos. É
fundamental que haja açã o imediata para que a hiponatremia nã o interfira no sistema nervoso
central provocando a desmielinizaçã o dos neurô nios e causando diversos agravos.
Na hipernatremia, o valor do só dio sérico é > que 145 mEq/L. A principal causa está
relacionada à hiperosmolaridade, que provoca a desidrataçã o das células. Normalmente é
causada pela perda de á gua, ingestão inadequada de á gua ou ganho de só dio de forma
iatrogênica.
Constitui maior risco para bebês, pacientes acamados e em coma. Pode ser pelo uso de medica-
mentos como diuréticos de alça, perdas gastrointestinais, nos vô mitos e diarreia, perda através da
pele como nos casos de queimaduras, e outras patologias como o diabetes insipidus.
As principais manifestaçõ es clínicas sã o agitaçã o taquicardia, febre baixa, dispneia, hipertensã o

arterial, rubor cutâ neo, mucosas secas, oligú ria, espasmos musculares, fraqueza, inquietaçã o, le-
targia e confusã o mental.
A coleta de exames laboratoriais, além do só dio sérico e uriná rio, inclui a glicemia, cá lcio e po-
tá ssio, importante para detectar alguma patologia preexistente como diabetes ou diabetes insi-
pidus. Exame de imagem, como tomografia, auxilia na detecçã o de tumores cerebrais, AVE ou
traumas.
A descoberta da causa básica geralmente direciona o tratamento. A correçã o da hipernatremia

é feita por meio da administraçã o de volume. É importante participaçã o do técnico de
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enfermagem no monitoramento da infusã o venosa, pois, dependendo da velocidade em que é
administrada, há possibilidade de ocasionar edema cerebral.
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Alteraçõ es do potá ssio, acima ou abaixo da normalidade, po-
O potássio é o principal
dem levar o indivíduo a morte pela alteraçã o da excitabilidade eletrólito presente no espaço intracelular, responsável
e condutividade miocá rdica. Alteraçã o acima do valor normal
é denominada de hiperpotassemia ou hipercalemia, enquan-
to valor abaixo do normal é denominado hipopotassemia ou
hipocalemia.
A hipocalemia é um distú rbio frequentemente detectado em
pronto-socorro. Tem inú meras causas, como a perda pelo trato
gastrointestinal por meio de vô mitos e diarreia; perdas renais pelo uso de diuréticos nã o pou-
padores de potá ssio; ingestã o inadequada por uma nutriçã o deficitá ria, como nos casos de alco-
olismo; distú rbios hormonais, como na Síndrome de Cushing; e distú rbios á cido-bá sicos, como
ocorre na alcalose metabó lica por determinados medicamentos como a anfotericina B, altas doses
de penicilina e insulina, entre outras.
As principais manifestaçõ es clínicas sã o irritabilidade, distú rbios gastrointestinais como íleo pa-
ralítico, fraqueza e/ou fadiga, dificuldade respirató ria, paralisia flá cida e rabdomió lise. É impor-
tante que você atente para a manifestaçã o mais relevante que é a possibilidade de arritmias e de
PCR, uma vez que o miocá rdio é extremamente sensível a alteraçõ es do potá ssio.
Além da dosagem sérica do potá ssio, o ECG é de fundamental importâ ncia para iniciar o trata-
mento adequado através da reposiçã o de potá ssio. A descoberta da causa bá sica sempre permeia
a conduta a ser adotada.
A hipercalemia é definida como au-

Na hipercalemia, há uma troca de mento de potá ssio sérico > 5 mEq/L. Antiinflamatórios não esteróides são
potássio do compartimento intracelular para o extracelular por íons de hidrogênio ocasionando a acidose metabólica.
Existem vá rias causas que levam ao medicamentos que têm propriedades analgésicas, antii
Considerados sintomáticos e inespecíficos, não alteram
quadro de hiperpotassemia, tais Inibidores da ECA são considerados anti-hipertensivos
como uso de antiinflamató rios nã o aldosterona, faz aumentar a retenção de sódio e do vol
esteró ides, inibidores da ECA, beta- Betabloqueadores são medicamentos utilizados tanto e
alguns tipos de arritmias. Agem nos receptores beta ad
bloqueadores, entre outros.
Outras causas estã o relacionadas à insuficiência renal aguda
ou crô nica, como rabdomió lise, lise tumoral, patologias
glandula- res como síndrome de Addison, hemó lise, entre
outras.
As manifestaçõ es clínicas mais comuns sã o có licas abdominais;

diarreias; hipotensã o; fraqueza muscular, principalmente em
membros inferiores; acidose metabó lica; e alteraçõ es de ativi-
dade elétrica miocá rdica com potencial possibilidade de levar
o paciente a ó bito.
O diagnó stico é feito por meio da dosagem plasmática de potá s-
sio e analise do ECG.
1
O tratamento baseia-se em diminuir o potá ssio plasmá tico, que pode ser feito pela administraçã o
de diuréticos de alça, uso de soluçã o polarizante (insulina e glicose) para auxiliar na entrada de
potá ssio novamente para dentro da célula, uso de sorcal e gluconato de cá lcio. Quando o paciente
apresenta acidose metabó lica, a correçã o pode ser feita por meio da administraçã o de bicarbonato
de só dio.
O uso de sorcal pode provocar constipaçã o e, portanto, deve ser administrado por via oral prefe-
rencialmente diluído com laxativo (Manitol).
Os cuidados de enfermagem nos distúrbios hidroeletrolíticos visam restabelecer as condições clínicas

do paciente, mantendo perfusão tecidual adequada e prevenindo o agravamento do quadro. De acordo
com a idade do paciente, história pregressa e seu metabolismo basal, haverá a necessidade de
reposição hídrica e eletrolítica.
Na admissão do paciente em sala de emergência, é premente a monitoração da atividade cardíaca
devido às possíveis arritmias que se manifestam na presença de alterações de potássio. Parestesias e
câimbras ou outras alterações neuromusculares podem advir de sua diminuição.
O controle periódico de sinais vitais, incluindo a pressão venosa central (PVC), é importante para
avaliação de hipovolemia e possíveis agravos como o choque. É necessário que a reposição de potássio,
quando prescrita, seja realizada diluída e preferencialmente em bomba de infusão.
Estar atento a sonolência, letargia, confusão mental e/ou outros transtornos neurológicos são
cuidados que visam detectar alterações na concentração de sódio.
Ao realizar a coleta de sangue e urina para acompanhamento dos níveis séricos de K e Na, é
importante agilizar o encaminhamento ao laboratório.
Providenciar acesso venoso calibroso para reposição hídrica e eletrolítica.
Outros cuidados incluem a observação sistemática da perfusão periférica, coloração e turgor de
pele e mucosas, instalação de oximetria de pulso e controle de peso se houver edema. Em relação à
administração de medicamentos como diuréticos, estar atento ao volume de diurese e balanço hídrico.
Distúrbios gastrointestinais podem ocorrer nas alterações de volume e de eletrólitos. É fundamental
assistir o paciente em casos de náuseas e vômitos e observar o funcionamento intestinal, pois, na
presença de hipocalemia a motilidade pode estar diminuída, enquanto na hipercalemia pode haver
episódios de diarreia. Lembre-se de manter o paciente em condições adequadas de higiene e conforto,
assegurando sua privacidade.
Não se esqueça de anotar todas as intercorrências em prontuário de forma clara e objetiva,
garantindo assim a comunicação entre a equipe multidisciplinar. As anotações de enfermagem,
registradas no prontuário do paciente, além de ser um instrumento legal, implica na continuidade da
assistência prestada por conter informações pertinentes do processo do cuidar. Fornecem dados para
que o enfermeiro possa estabelecer o plano de cuidados após avaliação dos cuidados prestados e da
resposta do paciente em consonância com os resultados esperados.
1
11. Cuidando do cliente com agravos metabólicos em urgência
e emergência
Complicações agudas do diabetes mellitus

Considerada problema de saú de pú blica, a diabetes está associada ao estilo de vida atual, em
que o sedentarismo, a obesidade e a má alimentaçã o contribuem para o aumento significativo
de novos casos da doença. Em 2006, o Ministério da Saú de es-
timava para 2010 a existência de 10 milhõ es de brasileiros com Reveja os tipos de diabetes (tipo 1, tipo 2,
diabetes. insipidus e gestacional) e fatores predisponentes. Discut
É uma doença metabó lica que atinge indivíduos de todas as ida-

des e se caracteriza pela ausência ou produçã o inadequada de
insulina ou, ainda, pela destruiçã o das células beta pancreá ticas
produtoras desse hormô nio.
Dentre as situaçõ es consideradas emergências metabó licas

A CAD é considerada do diabetes destacam-se a cetoacidose diabética (CAD), o
potencialmente letal com índices de 5% a 15%. Atinge em torno de 20% a 30% das crianças e adolescentes e aproximadamente 15% dos pacientes
estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH) e a hipoglicemia
Conhecendo esses dados, você pode avaliar a importância do atendimento a esses pacientes.
severa, que pode levar ao coma hipoglicêmico.
Os fatores que desencadeiam os estados hiperglicêmicos sã o,
entre outros, o uso inadequado de insulina ou
hipoglicemiante oral, presença de infecçõ es, agravos
abdominais como pancreatite, trauma, gestaçã o, diminuiçã o
de atividade física e excesso de alimentos nã o permitidos. A
hiperglicemia é uma mani- festaçã o importante, tanto na
cetoacidose diabética quanto no estado hiperosmolar
hiperglicêmico.
A cetoacidose diabética é bem menos frequente
em portadores do diabetes tipo 2, pois esses indivíduos
A CAD é caracterizada por alteraçõ es bioquímicas que incluem
hiperglicemia (> 450 mg/dl), cetonemia e acidemia, atingindo
principalmente os pacientes com diabetes tipo I.
Para melhor compreensã o da cetoacidose diabética, é importante
que você conheça alguns aspectos relacionados à fisiopatologia.
Para manutençã o de nosso corpo necessitamos de energia, e a
insulina tem papel preponderante nesse processo. Ela é o hor-
mô nio responsá vel pela síntese e armazenamento de carboidratos, proteínas e á cidos
nucleicos, capaz de gerar energia para o metabolismo muscular, células adiposas e hepá ticas,
entre outras funçõ es. Quando a insulina está em pequena quantidade no organismo, a
utilizaçã o da glicose é reduzida e a hiperglicemia se instala, levando o paciente a apresentar
poliú ria, cuja intensidade poderá causar desidrataçã o.
1
A reduçã o da insulina também aumenta a produçã o de á cidos graxos na tentativa do
organismo em gerar energia. Com esse aumento, o paciente se apresenta em estado de fadiga,
hipotensã o, taquicardia, além de vô mitos e dor abdominal causada pela liberaçã o das
prostaglandinas. As prostaglandinas sã o ativadas pelos adipó citos em consequência da lipó lise,
por meio dos hormô - nios contra reguladores entre os quais o glucagon, as catecolaminas, o
cortisol e o hormô nio do crescimento (HG).
Esses á cidos sã o metabolizados pelo fígado, transformando-se em corpos cetô nicos, o que carac-
teriza o há lito cetô nico no paciente em CAD. A quantidade de á cidos formados torna o pH san-
guíneo mais baixo, acarretando a acidose metabó lica, cujo quadro é de taquipneia e hiperventila-
çã o, resultando na respiraçã o de Kusmaull. Com a ocorrência da hiperventilaçã o e a taquipneia,
o paciente passa a acumular gá s carbô nico (CO2), o que provoca visã o turva e alteraçõ es do nível
de consciência, podendo chegar até ao coma.
Veja esse mecanismo representado no esquema abaixo:
Ação dos
hormônios contra reguladores
Deficiência Lipólise - liberação
de insulina de corpos cetônicos
Aumento da
produção de glicose Acidose metabólica
hepática
Diminuição da
utilização da glicose
Hiperglicemia e glicosúria Diurese osmótica

Desidratação
Distúrbios eletrolíticos Coma

Hipovolemia
O quadro de cetoacidose diabética, como mostramos acima, pode desencadear complicaçõ es

como choque, distú rbios hidroeletrolíticos, insuficiência renal, síndrome de angú stia respirató ria
do adulto e edema cerebral em crianças.
Outra situaçã o de emergência metabó lica do diabetes é o estado hiperosmolar hiperglicêmico que,
diferente da cetoacidose, acomete principalmente pacientes portadores de diabetes tipo 2. Nesse
tipo de diabetes, o organismo do paciente acometido possui reserva de insulina, que consegue
suprir a açã o dos hormô nios contra reguladores evitando o aparecimento de corpos cetô nicos.
Caracteriza-se também pela hiperglicemia (acima de 600 mg/dl), diurese osmó tica, desidrataçã o,
ausência de cetoacidose e alteraçõ es do nível de consciência que podem levar ao coma.
1
O objetivo principal do tratamento para ambas descompen-
O prognóstico do CAD e do
saçõ es (CAD e EHH) é a correçã o dos desequilíbrios que EHH depende das condições clínicas e presença de comorbidad
atingem o paciente. Ao atendê-lo no serviço de urgência,
é importante que você esteja atento à s suas manifestaçõ es
e inicie as açõ es pertinentes para agilizar o diagnó stico e
tratamento.
Vimos que a instabilidade hemodinâmica é uma característica desses quadros, de forma que é
importante mantê-lo em monitoração cardíaca e, por meio de oxímetro de pulso, controlar as
condições de oxigenação do sangue. Como o paciente pode evoluir para o coma, é necessário observar
alterações do nível de consciência.
Para a correçã o da hiperglicemia, administra-se insulina diluída em soro fisioló gico e infundida
por via parenteral. É recomendado o uso de bomba de infusã o, que permite o controle mais seguro.
Outro aspecto importante é a identificação do fator precipitante da situação de hiperglicemia.
A desidratação é corrigida com a hidrataçã o endovenosa em fase rá pida. É importante verificar

o turgor da pele e manter sob controle a administraçã o de fluidos e o balanço hídrico. Para esse
controle é indicado a passagem de sonda nasogá strica e sonda vesical de demora.
Esse paciente pode apresentar perda excessiva de potá ssio pela diurese, sendo necessá ria a dosa-
gem sérica e a devida correçã o.
A gasometria arterial indica acidose e, se o nível do pH for muito baixo (≤ 7), pode ser corrigido
com administraçã o de bicarbonato de só dio.
Nos pacientes que apresentam EHH poderá ser iniciado antibioticoterapia profilá tica ou terapêu-
tica quando houver uma infecçã o instalada.
Para a continuidade do atendimento a esses pacientes é necessá rio identificar e tratar o fator
precipitante.
Outra situaçã o considerada emergência metabó lica do

A educação e o autoconhecimento são
diabetes é a hipoglicemia severa. O índice de glicose san- essenciais para se evitar complicações agudas da diabete. Amplie
guínea com valores em torno ou inferior a 60 a
70mg/dl caracteriza a hipoglicemia. Ela ocorre quando
o paciente utiliza hipoglicemiantes de forma
inadequada, pratica atividade física em excesso, usa e
abusa de bebidas alcoó - licas ou tem períodos
prolongados de jejum.
Quando o paciente desconhece os sinais e sintomas da hipoglicemia, sua condiçã o pode se

agravar, levando-o a procurar um serviço de emergência. Geralmente é acompanhada de
tontura, cefaleia, confusã o mental, convulsã o e coma associada a manifestaçõ es advindas do
sistema nervoso simpá tico como sudorese, taquicardia e tremores.
1
A equipe de enfermagem deve ficar atenta, pois a demora no atendimento pode causar hipoglice-
mia severa no paciente. Níveis de glicemia inferior a 55mg/dl podem causar taquicardia,
tremores, palpitaçõ es, sudorese e parestesias. Quando inferior a 50mg/dl, o paciente passa a
apresentar manifestaçõ es neuroló gicas como sonolência, ataxia, dificuldade de concentraçã o,
alteraçõ es de comportamento e convulsã o, podendo levar ao coma.
A confirmaçã o da hipoglicemia ocorre com a melhora dos sintomas apó s a administração de

glicose por via endovenosa. A glicemia deve ser monitorada até que atinja níveis aceitá veis.
Para pacientes com alteraçã o hepá tica, desnutridos ou com histó ria de alcoolismo, é administrado
tiamina, com intuito de prevenir encefalopatia hepá tica.
A histó ria clínica do paciente e as manifestaçõ es clínicas contribuem para o diagnó stico, além
de exames como glicemia, funçã o renal e hepá tica e do hemograma para descartar ou confirmar a
possibilidade de infecçõ es respirató rias, uriná rias ou ainda alteraçõ es e/ou agravos
cardiovasculares.
Para pacientes nã o diabéticos que procuram o serviço de emergência com hipoglicemia, é neces-
sá rio realizar a busca diagnó stica por meio de exames laboratoriais e de imagens.
As principais causas para o desenvolvimento

A hipoglicemia em recém-nascidos (RN) é um distúrbio bastante da hipoglicemia no RN pode estar relacionada à diabetes m
comum. O mecanismo se dá pela interrupção do aporte de glicose no
instante da ligadura do cordão umbilical, ocasionando diminuição
acentuada dos níveis de glicose sérica.
Normalmente, há uma adaptação do organismo por meio da
glicogenólise, que supre as necessidades do recém-nascido.
A falha no mecanismo hepá tico (gliconeogênese) ou na liberaçã o de substâ ncias capazes de gerar
energia por meio da quebra de gorduras leva o RN a desenvolver a hipoglicemia.
No caso de prematuros, o cérebro consome grande quantidade de glicose e, ao mesmo tempo,
nã o pode utilizar o tecido adiposo, que é escasso, para obter energia. Dessa forma, o risco de mor-
te é grande se medidas nã o forem adotadas de imediato.
1
Diabetes gestacional
O diabetes mellitus gestacional (DMG) pode ser definido como a
manifestaçã o de hiperglicemia ou intolerâ ncia a glicose diagnos- O DMG é uma das
complicações mais comuns da gestação e atinge até
ticada pela primeira vez no curso da gravidez. É de intensidade
variada e geralmente se resolve no período pó s-parto, mas retorna
anos depois em grande parte dos casos.
Devido à correlaçã o com os níveis de insulina e eritropoetina no
líquido amnió tico, uma das manifestaçõ es mais frequentes em
gestantes diabéticas é a macrossomia fetal. O controle metabó lico
durante a gestaçã o é a forma de prevençã o, contribuindo para o
melhor prognó stico do recém-nascido.
As complicaçõ es metabó licas atendidas em um serviço de emergência sã o as mesmas que no
estado nã o-gravídico: cetoacidose (CAD) e hipoglicemia. Em virtude dos sinais e sintomas
serem menos perceptíveis pelas gestantes, a hipoglicemia pode evoluir de maneira severa
levando ao quadro de confusã o mental, convulsõ es e até mesmo coma.
O tratamento, da mesma forma, visa o controle e normalizaçã o glicêmica por meio da adminis-
traçã o de insulina, mantendo constante monitorizaçã o fetal.
Desequilíbrio Ácido Básico

A compreensã o do metabolismo normal do nosso corpo é funda- Metabolismo é o
mental para o entendimento do desequilíbrio á cido bá sico. Para conjunto de ações e reações que ocorrem no organi
que a funçã o celular ocorra de forma adequada, é necessário que
o organismo mantenha o equilíbrio de eletró litos, á gua e concen-
traçã o de íons de hidrogênio, fundamentais para a regulaçã o dos
líquidos corpó reos. O equilíbrio de bases e á cidos presentes no
organismo são mantidos por reaçõ es químicas que permitem a
entrada e saída dos íons de hidrogênio pela membrana celular.
Essa regulaçã o preserva as funçõ es de ó rgãos e sistemas.
Na medida em que há alteraçõ es da concentraçã o de íons de hidrogênio, a membrana celular
modifica sua permeabilidade, alterando todo metabolismo orgâ nico.
Normalmente, o metabolismo celular libera á cidos e bases na corrente sanguínea e esses se ligam
por meio de reaçõ es químicas mantendo o pH sanguíneo.
O principal á cido é o á cido carbô nico que, devido à sua
Tampão - qualquer substância composta
instabilidade, se transforma em dió xido de carbono e á gua, que
de ácidos e bases que pode se ligar aos íons hidrogê
sã o eliminados pelos pulmõ es e pela urina, respectivamente. A
principal base é o bicarbonato, obtido por meio da reaçã o
química entre o dió xido de carbono e a água. Para que essas
reaçõ es se mantenham em equilí- brio, ou seja, a manutençã o do
pH neutro, é necessá rio que o organismo disponha de
mecanismos denominados sistemas tampõ es.
1
As alteraçõ es de pH podem causar aumento da resistência vascular pul-
O pH é a
monar e reduçã o da resistência vascular sistêmica; alteraçõ es no unidade de medida da concentração de íons H,
sistema nervoso central, na atividade elétrica e contratilidade do
miocá rdio; e dificuldade de ligaçã o hemoglobina/oxigênio e alteraçõ es
das reaçõ es quími- cas do organismo devido a agentes químicos
endó genos ou exó genos.
O valor normal do pH do sangue arterial é de 7,35–7,45. O sistema tampã o
que mantém o pH sanguíneo ideal é o á cido carbô nico versus bicarbonato,
resultando em á gua, que será eliminada pelo rim e o CO2 eliminado
pelos
pulmõ es. Observe a reaçã o química:
H+ + HCO3 - ↔ H2CO3 ↔ H2O + CO2
O mecanismo respirató rio, de açã o rá pida, é responsá vel pela eliminaçã o de á cido carbô nico, en-
quanto o mecanismo renal, de açã o lenta, tanto elimina íons hidrogênio como retém bicarbonato.
As variaçõ es de pH ocasionam a acidose ou alcalose, que podem ser metabó licas ou respirató rias.
Valores muito abaixo ou muito acima sã o incompatíveis com a vida.
Acidose metabólica 7,35–7,45 pH normal Alcalose metabólica

e/ou respiratória e/ou respiratória
A acidose respirató ria ocorre devido à reduçã o da eliminaçã o do dió xido de carbono pelos pul-
mõ es, o que acarreta na retençã o do CO2 no sangue. Esse CO2 aumenta a quantidade de á cido
carbô nico no sangue, reduzindo o pH. Acidose respiratória
Quando aumenta a eliminaçã o de CO2 ocorre a reduçã o de íons hidrogênio e de á cido carbô nico
no sangue, aumentando o pH. Alcalose respiratória
A acidose metabó lica ocorre pelo aumento de á cidos do organismo tais como o á cido lá tico e os
corpos cetô nicos, bem como os íons de hidrogênio. Esse aumento de á cidos provoca uma dimi-
nuição do pH. Acidose metabólica
A alcalose metabó lica é caracterizada pelo aumento de bases no sangue (bicarbonato), ao contrá -
rio dos á cidos que estã o reduzidos. Alcalose metabólica
1
Causas dos desequilíbrios
Acidose respiratória Acidose metabólica Alcalose respiratória Alcalose metabólica
Distrofias musculares, Ingesta aumentada de Distúrbios Vômitos com eliminação
miastenia substâncias ácidas gastrointestinais de ácido clorídrico
Medicamentosa Perdas excessivas de Ansiedade, quadros de Administração de excesso
(benzodiazepínicos, bases por distúrbios transtornos psiquiátricos de base
anestésicos) gastrointestinais
Obstruções de vias Diabetes descompensada Situações de hipoxemia e Uso inadequado de
aéreas, asma, DPOC, hiperventilação diuréticos
pneumonia
TCE, lesão medular PCR Medicamentosa
(salicilatos, hormônios)
Intoxicação, afogamento Ingestão de álcool e/ou
metanol
É a aná lise da gasometria arterial que identifica esses desequilíbrios, além de se levar em
consi- deraçã o a patologia de base desse paciente. Na gasometria, verificamos o pH, as pressõ es
parciais de oxigênio e dió xido de carbono, quantidade de bicarbonato e saturaçã o de oxigênio,
conforme podemos verificar:
Parâmetros Valores de normalidade

pH 7,35 a 7,45
PaO2 80 - 90mmHg
PaCO2 35 - 45mmHg
Bicarbonato 22 - 26mEq/L
Excesso de base (BE) -2 a +2mEq/L
Saturação de O2 96-97%
Pesquise quais são os cuidados recomendados para a coleta, armazenamento e transporte do

sangue para o exame de gasometria arterial. Apresente ao professor.
Exames complementares laboratoriais como eletró litos, glicemia, funçã o renal e pesquisa de cor-
pos cetô nicos auxiliam no diagnó stico, bem como os exames de imagem, radiografia,
ultrassonografia ou tomografia computadorizada.
O tratamento baseia-se na correçã o dos desequilíbrios levando-se em consideraçã o o fator desen-
cadeante. Podem variar de acordo com as patologias e/ou comorbidades.
1
Na acidose metabó lica, a abordagem terapêutica é a principal etapa do tratamento. Em distú rbios
de cetoacidose diabética, a correçã o da acidemia se restabelece na medida em que se corrige a
cetose (excesso de corpos cetô nicos).
Atualmente, há uma grande discussã o quanto ao uso do bi- Faça revisão sobre o uso de bicarbonato de sódio
carbonato de só dio. Caso seja necessá ria, é utilizada soluçã o endovenoso, incluindo a indicação, ação, cálculos farmacológic
de bicarbonato de só dio a 8,4%, apó s cá lculo da dosagem, que
é feita a partir do peso do paciente e resultados de exame de
gasometria arterial.
Na alcalose metabó lica, o tratamento baseia-se no uso moderado de diuréticos. A tendência é que
haja um mecanismo compensató rio do pró prio organismo para sua correçã o. Quando o
paciente estiver entubado e com ventilaçã o mecâ nica, pode-se utilizar a hipoventilaçã o,
induzindo uma acidose respirató ria com intuito de restabelecer o equilíbrio.
Em relaçã o aos desequilíbrios respirató rios, a correçã o do dió xido de carbono (CO2)é feita por
meio da ventilaçã o mecâ nica. Na acidose respirató ria há uma retençã o do CO2, devendo aumen-
tar a frequência respirató ria para eliminaçã o do gá s. Já na alcalose respirató ria ocorre a liberaçã o
exacerbada de CO2, devendo-se diminuir a frequência respirató ria para a retençã o do gá s.
Os cuidados de enfermagem iniciam-se com a admissão do paciente na sala de emergência. A monitoração

dos parâmetros vitais implica na observância de possíveis arritmias, alteração da frequência cardíaca
e da pressão arterial. A avaliação da frequência respiratória é fundamental para que intervenções de
enfermagem sejam realizadas com agilidade e eficácia. Materiais que permitam a oferta de oxigênio
devem estar dispostos de modo a facilitar seu manuseio, incluindo o acesso à ventilação mecânica.
A possibilidade de infusão venosa e administração medicamentosa exigem do profissional de enfermagem
a punção de veia calibrosa. Exames laboratoriais necessitam de urgência em relação à coleta, bem como
a exigência dos resultados para que se possa assistir o paciente de imediato. O acompanhamento de
exames por imagens também é de atribuição da equipe de enfermagem, que deve considerar a gravidade do
quadro e a necessidade que esse seja acompanhado juntamente com um membro da equipe médica. A
atenção aos familiares e a preservação da privacidade do paciente faz das ações de enfermagem um
trabalho humanizado baseado nos princípios da ética.
Exercite o que você aprendeu. Aproveite e consulte o texto de emergências psiquiátricas e

coma para rever alguns conceitos: Vítima de 25 anos, levada ao pronto-socorro por familiares.
Apresentava-se desacordada, não respondendo a ordens verbais, com Glasgow 7. Segundo
informações, tratav a-se de uma mulher em acompanhamento psiquiátrico por tentativa de
suicídio há dois meses. A família referiu também que fora encontrado, ao lado da vítima, caixa
vazia de benzodiazepínico. Ao exame físico, respiração bastante superficial com hipoventilação.
O resultado da gasometria indicava os seguintes valores: pH = 7,22; PaCO2 = 65; BIC
= 20; BE = -2,5. Discuta em grupos o quadro apresentado e as possíveis intervenções
de enfermagem. Peça ajuda ao professor e amplie a discussão para toda a sala de aula.
1
12. Cuidando do cliente com intoxicação aguda
Em seu trabalho, você deve ter se deparado muitas vezes com situaçõ es relacionadas à
intoxica- çã o aguda. Para melhor entendimento dos fenô menos a ela relacionados, você
encontrará nesta unidade a fundamentaçã o teó rica para a sua prá tica, destacando-se as
causas, manifestaçõ es clínicas, tratamento e os cuidados de enfermagem, proporcionando-lhe
maior segurança para o início imediato do atendimento ao se deparar com essas situaçõ es.
Embora determinadas substâ ncias sejam consideradas inó cuas,

quando em excesso, podem tornar-se tó xicas. Assim, a O termo tóxico é
originado da palavra grega toxikon e significa veneno. O
dosagem e o tempo de exposiçã o ao agente também sã o
fatores determinantes na gravidade da intoxicaçã o.
Muitas substâ ncias podem ser tó xicas de forma indireta. Por

exemplo, quando o paracetamol é administrado em altas doses
ou associado ao á lcool torna-se hepatotó xico. Conforme as di-
ferenças individuais, a diversidade de enzimas hepá ticas e das
reaçõ es entre as substâ ncias químicas originam compostos dife-
rentes, nas reaçõ es frente à exposiçã o ao mesmo agente.
Existem mais de 12 milhõ es de produtos químicos conhecidos.

Entretanto, menos de três mil causam a maioria das intoxica- Domissanitários são substâncias ou
preparações destinadas à desinfecção, higienização ou d
çõ es. As fontes dos agentes tó xicos incluem drogas, domissa- w cgilua.exe/sys/start.htm?sid=23>. Acesso em: 08 mar.
nitá rios, plantas, produtos agrícolas, substâ ncias alimentícias
e produtos químicos industriais. Em razã o da grande
diversidade desses agentes, a avaliação cuidadosa em cada
situaçã o, identificando corretamente o agente, é fundamental
para a eficá cia do tratamento.
Essas mú ltiplas situaçõ es têm características diversas. A into-

Tramita no Congresso Nacional o Projeto de Lei
xicaçã o pode ser decorrente de um acidente, de uma tentativa
nº 4.841-A/94, que visa à adoção da Embalagem Especia
deliberada contra a vida de outros ou contra a pró pria vida. Por <http:// medicamentos.htm>. Acesso em: 10 mar. 2010
isso, a populaçã o acometida é muito variada.
As crianças, especialmente menores de três anos de idade, sã o
particularmente vulnerá veis à intoxicaçã o acidental. Entre os
principais agentes tó xicos que acometem as crianças nessa fai-
xa etá ria destacam-se os medicamentos, os domissanitá rios e os
produtos químicos industriais.
1
Algumas peculiaridades nos idosos, como aspectos
Idosos na faixa de 65 a 69 anos apresentam grande consumo de vários
cognitivos, capacidade visual e o nú mero de medi- tipos de medicamentos, em média 13 tipos/ano. Na faixa entre 80 a 84 ano
camentos que fazem uso, podem provocar sérias Em geral, inúmeras medicações são prescritas por diferentes profissionais,
confusõ es no atendimento. Considerando os atendimentos em seu ambiente de trabalho, existe a preo
O que você pode fazer para contribuir na melhoria
Os pacientes hospitalizados também estã o expostos dessa realidade?
aos riscos de intoxicaçã o devido aos erros de me-
dicaçã o, relacionados à omissã o, administraçã o de
medicamento nã o prescrito, erros na dosagem,
preparo, via de administraçã o, prescriçã o,
distribuição ou dispensaçã o da medicaçã o.
Outro grupo afetado pelas intoxicaçõ es sã o os tra-
balhadores, em diferentes á reas, devido à exposiçã o
aos produtos químicos, ocasionando acidentes de
trabalho e doenças ocupacionais.
Faça um levantamento em sua região ou local de trabalho e verifique os tipos de acidentes,

incluindo os agravos ocupacionais mais frequentes, relacionados à intoxicação. Promova
um debate em sala de aula, analisando os diferentes agentes causadores, a população
afetada e as medidas propostas para prevenção, redução ou eliminação dos riscos de
intoxicação.
Devido à diversidade das causas da intoxicaçã o, as formas de exposiçã o ao agente tó xico também
sã o distintas, seja por ingestã o, contato (pele, mucosa), inalaçã o e injeçã o (via parenteral, inocula-
çã o em picada por animais peçonhentos). E diante de causas tã o diversas e as inú meras situaçõ es
vivenciadas nas unidades de urgência e emergência, quando podemos suspeitar de intoxicaçã o?
Em geral, as intoxicaçõ es agudas se manifestam
rapidamente, produzem sintomas alarmantes em Algumas situações podem ser constrangedoras para pacientes e
poucos segundos, enquanto outras se manifestam familiares, motivando a distorção ou omissão de informações importantes
Como você percebe o comportamento e a atitude dos profissionais que ate
apó s horas ou dias. Alguns produtos tó xicos causam
poucos sintomas evidentes até que tenha ocorrido
uma lesã o permanente da função de ó rgã os vitais,
como fígado ou rins. Essas manifestaçõ es
insidiosas dependem de alguns fatores e variam
conforme o agente tó xico, a quantidade, o tempo
de exposição ao agente e as características
individuais de cada pessoa. Alguns produtos
tó xicos nã o sã o muito po-
tentes e exigem exposição prolongada ou repetida para causar problemas. Outros produtos sã o
tã o potentes que basta uma pequena quantidade para causar uma intoxicaçã o grave.
Daí a importâ ncia da competência profissional para atender em casos de intoxicaçõ es. Lembre-se:
nã o menospreze nenhuma informaçã o. Porém, em algumas situaçõ es, essas informaçõ es
1
impor-
1
tantes nã o podem ser obtidas, pela incapacidade de informaçã o ou pelo desconhecimento
sobre o que aconteceu. Nesses casos, seu raciocínio clínico é fundamental, ao associar as
manifestaçõ es apresentadas com as diversas causas desencadeadoras do agravo, iniciando os
cuidados imediatos mais adequados, em cada caso.
No quadro de intoxicaçã o, os sintomas iniciais podem variar desde prurido, sensaçã o de boca
seca, visã o borrada e dor. Fique atento à s alteraçõ es sú bitas e aparentemente inexplicá veis quanto
ao nível de consciência ou estado mental, aos sinais vitais, convulsõ es, arritmias cardíacas, distú r-
bios metabó licos e hidroeletrolíticos.
Em geral, logo ao início das manifestaçõ es, as pessoas mais pró ximas, familiares, vizinhos, cole-
gas de trabalho e transeuntes identificam a necessidade de ajuda e acionam o serviço de
atendimento pré-hospitalar mó vel.
No local, a equipe multiprofissional inicia o atendimento, determinando

a segurança da cena. A avaliação primária é efetuada considerando se
a vítima está respirando, apresenta batimentos cardíacos, pois, se for
necessário, as manobras de RCP serão iniciadas prontamente.
Para continuar o atendimento é importante que a equipe proceda a
avaliação secundária, realizando a entrevista e o exame físico minucioso.
Observe o nível de consciência, presença de palidez, temperatura, rubor, Fasciculações são contrações visíveis, rápidas e e
sudorese, cianose, icterícia, hálitos e odores, resposta a estímulos,
alteração das pupilas, tônus muscular, tremores, fasciculações,
preservação dos reflexos e movimentos, posições anormais e
traumatismos.
Investigue sempre a cronologia dos sinais e sintomas, perguntando sobre o momento em que a vítima
foi encontrada e há quanto tempo iniciou o primeiro contato com o agente tóxico para estimar o
tempo de exposição. Dependendo do tempo, as manifestações podem se intensificar, aumentando a
gravidade da situação, determinando as diferenciações nas condutas para o tratamento imediato.
Procure obter os dados relativos aos agentes tóxicos suspeitos, olhe ao redor e veja se encontra sinais
de produtos ou resíduos da substância.
1
É importante que você seja um bom observador.
A importância da observação Conforme a história relatada, peça aos familiares para
e raciocínio ao estabelecer as trazer frascos, rótulos, embalagens e cartelas vazias do
diferenciações entre os quadros clínicos é
fundamental para orientar a conduta do provável agente causador. Veja se é possível calcular,
profissional. Lembre-se de que algumas por exemplo, quantos comprimidos podem ter sido
patologias apresentam sintomatologia ingeridos.
semelhante a um quadro de intoxicação,
como AVE, transtornos psiquiátricos, Tenha sempre em mente que dados relacionados ao tipo
delirium tremens, sepse, meningite, de substância, a via de introdução do agente tóxico e
encefalite, hepatite, distúrbios
magnitude da exposição, bem como os antecedentes
metabólicos e eletrolíticos, e uremia.
clínicos e psiquiátricos e atividade profissional são
determinantes para a decisão rápida da melhor conduta,
em cada caso.
No pronto-socorro, proceda a avaliação primária, direcionando os cuidados conforme as alterações
apresentadas pelo cliente. Se necessário, monitorize, administre oxigenoterapia, realize a venopunção,
a coleta de sangue para análise laboratorial e inicie a infusão de fluidos. Geralmente, a administração
de fluidos por via EV mantém o nível de hidratação e colabora na manutenção da função renal,
assegurando débito urinário adequado. A essas soluções, podem ser adicionadas bases ou ácidos fracos
para facilitar a excreção do produto tóxico pela urina.
Substâncias químicas, como os quelantes, se ligam a
Pesquise sobre os principais
agentes quelantes e suas determinados produtos tóxicos, sobretudo metais pesados
indicações. Peça auxílio ao como o chumbo, mercúrio, alumínio; podem ser
professor. administrados por diferentes vias para ajudar a
neutralizar e a eliminá-los.
A diá lise pode ser necessá ria para a remoçã o de produtos tó xicos que nã o são imediatamente
neutralizados ou eliminados do sangue. Quando o produto tó xico é desconhecido, a
identificaçã o por meio de exames laboratoriais, como exame de urina,
de sangue e do conteú do gá strico pode colaborar na aná -
O método diagnóstico é
lise para identificaçã o do agente. variável, por meio de gasometria arterial, análise de enzimas, avalia
Como o tratamento é realizado de forma mais adequada
quando o produto tó xico é conhecido, ouça atentamente
as informaçõ es sobre a ocorrência, verifique as embala-
gens e amostras trazidas com o cliente.
1
No serviço de saú de, a equipe multiprofissional utiliza di-
versas técnicas na assistência para minimizar os danos
Quando existe um antídoto específico, este deve ser
causados.
imediatamente administrado, como por exemplo, considerar O naloxona
a droga suporte emventilató
intoxicaçãorio
por pode
morfinaser necessá rio na
ou heroína.
parada respirató ria apó s uma dose excessiva de morfina,
heroína ou barbitú ricos. Para reduzir o edema cerebral apó s
intoxicaçã o causada por sedativos, monó xido de carbono
ou chumbo, as
drogas administradas incluem os corticosteró ides e o manitol. Em consequência de
insuficiência renal, pode ser necessá rio o uso de terapias de substituiçã o renal.
A intoxicaçã o frequentemente exige tratamentos adicionais, dependendo da via de introduçã o do
agente no organismo, dos sintomas e da substâ ncia.
Quando resultante de ingestã o, pode ocorrer intoxicaçã o ali-

mentar ou gastrintestinal resultante de uma reaçã o ao alimento Algumas intoxicações merecem especial
atenção, como nos casos de intoxicação por bactérias
ou à á gua contaminados durante o preparo, manipulaçã o ou ar-
mazenamento dos alimentos. Entretanto, podem ser adquiridos
já contaminados ou com data de validade vencida. Os agentes
contaminantes mais comuns sã o as bactérias, especialmente a
salmonela, os vírus, os parasitas (vermes) e as toxinas.
A intoxicaçã o alimentar geralmente conduz a um desconforto
gastrintestinal acompanhado de ná useas, dores abdominais,
vô mitos e diarreia. Como a intoxicaçã o gastrintestinal melhora
quando o contaminante ou a toxina sã o eliminados do organis-
mo, nem sempre é possível determinar a causa exata dos sinto-
mas. Quando persistem por mais de 48 horas, pode ser necessá -
rio um exame de fezes.
Informaçõ es de outras pessoas que ingeriram os mesmos alimentos e sobre a relaçã o entre a refei-
çã o e o começo dos sintomas podem ajudar a diagnosticar o problema.
Quando os sintomas iniciam em menos de uma hora, sugere que uma toxina está envolvida. Vá rias
horas ou mais sugere uma infecçã o bacteriana. Mais que 12 horas, sugere uma infecçã o viral.
O tratamento inicial prioriza a hidrataçã o. Muito cuidado em relaçã o à s gestantes, crianças e ido-
sos pelo risco de desidrataçã o e comprometimento da gestaçã o. A dieta leve pode ser incentivada
conforme a tolerâ ncia. Podem ser administrados antibió ticos para algumas causas infecciosas
de intoxicaçã o gastrintestinal.
O ambiente se constitui em aspecto importante na prevenção de infecção. A área da urgência e

emergência é classificada como área crítica pelo risco aumentado de transmissão de infecção se
considerar a realização de procedimentos invasivos e grande quantidade de matéria orgânica
manipulada. Por isso, o cuidado com o ambiente deve ser redobrado. Conheça os procedimentos
de limpeza de ambiente de sua instituição de trabalho e, em especial, aqueles referentes à
manipulação de matéria orgânica, situação rotineira em pronto-socorro.
1
Além das salmonelas, os clostrídios e os estafilococos também sã o causadores da intoxicaçã o
alimentar preocupantes.
AGENTE CLOSTRÍDIO ESTAFILOCOCO
Doença Botulismo Gastroenterocolite Aguda (Geca)
Origem Bactérias presentes no ar, na poeira e no Presente na superfície da pele, em torno
chão, disseminadas pelas moscas. Em do nariz, em certas infecções cutâneas,
temperatura abaixo de 20ºC, ou acima de como cortes, espinhas e furúnculos. Os
60ºC, se mantém inativas. A toxina produzida alimentos devem ser cozidos a 60ºC por
pela bactéria é o elemento agressor. meia hora. A intoxicação alimentar é
causada pela toxina da bactéria.
Sintomas Início entre 12 e 24 horas após a ingestão do Início entre 1 a 4 horas após a ingestão
alimento contaminado. Dor abdominal, diarreia, do alimento contaminado. São
indisposição. acentuados: tonturas, náuseas, vômitos
abundantes, com ou sem diarreia.
Evolução Acarreta sérios comprometimentos neurológicos. Pode ser grave em crianças e idosos.
A ingestão de plantas venenosas também é uma emergência pode ser fatal se não tratada prontamente.
As plantas consideradas venenosas mais comuns sã o:
Comigo ninguém pode. As folhas provocam queimaduras que atingem o esôfago, causando a morte
devido ao traumatismo decorrente da intoxicação. Provoca dor e ardor intensos nos lábios, no nariz e
na garganta; edema na boca e laringe; e sangramento gengival.
Mandioca brava. Provoca palidez, cianose, midríase e aparecimento de espuma sanguinolenta nos
cantos da boca.
Mamona. Ocorrência de náuseas, vômitos e diarreia, cerca de uma hora após a ingestão. Pode desen-
cadear reações como prostração, sonolência e convulsões.
Merece especial atenção a ingestã o de substâ ncias químicas como á cidos e á lcalis. É frequente
nos acidentes domésticos, por exemplo, quando as crianças ingerem soda cá ustica ou produtos
acondicionados e armazenados de forma inadequada. Certamente, os adultos também sã o
alvos desses acidentes e, por vezes, sã o intencionais.
Ao prestar o primeiro atendimento, não provoque o vômito. Pode ser realizada a aspiração do
conteúdo ou lavagem gástrica associada ao carvão ativado (CA). Ponderar o uso do cateterismo
gástrico em presença de varizes esofágicas e lesões ao longo do trajeto digestório, provocadas
pela substância ingerida. Entretanto, têm sido amplamente discutidos os reais benefícios da
lavagem e os sérios prejuízos advindos do uso do CA. Durante a lavagem gástrica com o CA, o
indivíduo pode apresentar vômitos e, na ocorrência de aspiração brônquica, há um sério risco de
provocar
pneumonia. Além disso, os grânulos podem se impregnar na mucosa gastrintestinal, ocasionando a
constipação intestinal e, em casos mais graves, a obstrução intestinal.
1
Por meio da criação da Rede Nacional de Centros de Informação e Assistência Toxicológica
(Renaciat), as diretrizes para qualificação dos centros de informação e assistência
toxicológica foram estabelecidas pelas unidades especializadas, visando fornecer informação
e orientação sobre o diagnóstico, prognóstico, tratamento e prevenção das intoxicações e
envenenamentos. Os centros mais conhecidos são:
CAT Centro de Assistência Toxicológica e Centro de Atendimento
Toxicológico CCE Centro de Controle de Envenenamentos
CCI Centro de Controle de
Intoxicações Ceatox Centro de Assistência
Toxicológica
Ciat Centro de Informação e Assistência
Toxicológica Ciave Centro de Informações Anti-
Veneno
CIT Centro de Informações Toxicológicas
CITF Centro de Informações Tóxico-Farmacológicas
Saiba mais em: http://www.anvisa.gov.br/toxicologia/centros.htm
No ambiente de trabalho os acidentes também podem acontecer. Se a intoxicaçã o for decorrente

de inalaçã o, o mecanismo de lesã o varia conforme os tipos
de gases, irritantes e asfixiantes. Remova a pessoa do local Os gases irritantes causam lesão na mucosa por
rapidamente e, se possível, leve-a para uma área bem reações de desnaturação ou oxidação. Podem causar bron
ventilada ou ao ar livre. Administre oxigênio à vítima,
conforme o caso, verifique qual o agente tó xico e se há
antídoto nessa situaçã o.
A pele e os olhos, caso tenham sido expostos, sã o lavados
abundantemente com á gua corrente, tomando precauçõ es
para não contaminar á reas íntegras. Ao proceder à lavagem
ocular, posicione a vítima de tal forma que, ao iniciar a
irriga- çã o do olho afetado, a á gua possa escorrer sem
contaminar o olho nã o afetado.
Reveja as normas regulamentadoras relacionadas à

segurança no ambiente de trabalho, ao uso de EPC e
EPI. Dedique especial atenção às disposições da NR 32.
Em casos de derramamento de produtos químicos, é
importante que todas as vestimentas contaminadas,
incluindo os calçados e as meias, sejam imediatamente
removidas.
Para complementar seus estudos sobre sua segurança,
leia mais sobre o assunto na Área III, no texto
Reconhecendo Risco de Acidentes com Produtos
1
Químicos e Radioativos e Cuidados com o Ambiente.
1
Outra condiçã o frequente nos serviços de emergência sã o os atendimentos decorrentes de intoxi-
caçã o por medicamentos, drogas e á lcool. Nessas situaçõ es, é importante avaliar três aspectos:
Usuário: tipo de personalidade, motivaçã o para o uso da droga, expectativa quanto ao efeito,
sentimento e sensaçõ es vigentes.
Cena: avalie se o local é seguro, acolhedor ou ameaçador, tranquilo ou agitado, o que está ocor-
rendo em volta, cronologia dos eventos.
Substância utilizada: tipo de droga, quantidade, frequência e intervalo no uso, via de adminis-
traçã o (fumada, aspirada, ingerida, injetada) e associaçã o de outras substâ ncias.
Ao iniciar os primeiros atendimentos, promova um ambien-

te acolhedor, explicando os efeitos ocorridos. Verifique os pa-
Lembre-se de que pupilas anisocóricas não são
râmetros vitais e estabilidade hemodinâmica, observando o causadas por drogas; relacione com provável lesão cerebral. O
padrã o respirató rio e eventual necessidade de suporte venti-
lató rio. Fique atento aos indicativos neuroló gicos como nível
de consciência, coordenaçã o, expressã o verbal e anormalidade
dos olhos. Observe se os olhos estã o com movimentaçã o
anormal e/ou opacos e avalie as pupilas.
Consequentemente, as suas açõ es no cuidado variam segundo
o estado da vítima.
Assegure um acesso venoso, a infusão de fluidos e medicamentos específicos e antídotos, con-

forme cada caso. Nesse sentido, o objetivo principal é impedir a absorçã o do agente,
antagonizar açõ es ou efeitos da droga, aumentar a eliminaçã o do agente e prevenir sequelas. O
resultado da glicemia capilar é importante na avaliaçã o do quadro, bem como o suporte
nutricional. Ao proporcionar a assistência integral ao paciente, estenda-a também à família,
quando presente.
Como pudemos perceber, os quadros sã o muito variá veis, pois as diferentes substâ ncias existen-
tes desencadeiam diversas síndromes tó xicas.
Vamos conhecer um pouco sobre elas? Lembre-se de que o aprofundamento sobre os assuntos
demandam estudo e dedicaçã o, mas resultam em um diferencial significativo na qualidade da
assistência prestada, refletindo a credibilidade do serviço de saú de favorecida pela sua compe-
tência profissional.
Veja a figura com os quadros sinó pticos, com as causas, fisiopatologia, sintomas, efeitos e riscos
do abuso, efeitos da abstinência e tratamento que auxiliarã o na compreensã o sobre as
principais síndromes tó xicas. Para o melhor entendimento das síndromes colinérgicas e
anticolinérgicas, retome a fisiologia do sistema nervoso autô nomo.
1
Síndrome Colinérgica
Causa Carbamatos (“chumbinho”), organofosforados, rivastigmina, pilocarpina, cogumelos de

ação muscarínica.
Fisiopatologia Inibição da acetilcolinesterase  ↑ Acetilcolina  ↑ excitabilidade dos neurônios

ganglionares do sistema nervoso simpático e parassimpático, nas fibras
parassimpáticas pós-ganglionares (glândulas exócrinas, coração, musculatura lisa), nas
junções neuromusculares (musculatura esquelética) e no sistema nervoso central
(SNC).
Sintomas Náuseas, vômitos, diarreia; secreção brônquica, salivação, sudorese; miose ou midríase;
bradicardia ou taquicardia; hipertensão ou hipotensão; confusão mental, sonolência,
torpor ou coma; fasciculações (membros) e tremores (olho, boca); convulsão/
hiperglicemia; fraqueza muscular progressiva; depressão respiratória.
Tratamento Uso de antagonistas, tais como a ATROPINA (em presença de organofosforado, associar
PRALIDOXIMA).
Entretanto, há que se ter cuidado, pois o tratamento na síndrome colinérgica pode exigir altas
doses de atropina e culminar com uma síndrome anticolinérgica.
Síndrome Anticolinérgica
Causas Atropina; anti-histamínicos (prometazina, fenergan); antiparkinsonianos (biperideno,
akineton); antiespasmódicos (escopolamina, buscopan); plantas (beladona, “saia
branca”, “lírio”); cogumelos (Amanita muscaria); miorrelaxantes (orfenadrina, dorflex);
antidepressivos cíclicos (amitriptilina, tryptanol).
Sintomas Agitação e confusão mental, alucinações; rubor facial, midríase fixa; pele quente, mucosas
secas; retenção urinária, hipertensão (ou hipotensão); arritmias cardíacas (TV); abalos
mioclônicos, convulsões e coma.
Tratamento Benzodiazepínicos.
Embora legalmente prescritas, os abusos de algumas medicaçõ es provocam intoxicaçõ es com

certa frequência. As síndromes depressoras sã o caracterizadas pelo rebaixamento e hipoativida-
de, presente nas síndromes sedativo-hipnó tica e opió ide, decorrentes da ingestã o de depressores
como os barbitú ricos e tranquilizantes.
Além das medicaçõ es, a ingestão excessiva de á lcool, entre outras substâ ncias, também causam
um efeito depressor no SNC.
1
SEDATIVO HIPNÓTICA OPIOIDE
Causas Benzodiazepínicos: diazepam, clonazepam, Fentanil, meperidina, morfina,
bromazepam, midazolam. Barbitúricos: tramadol, codeína, loperamida;
fenobarbital, primidona; Álcool etílico, cola Heroína.
(inalantes).
Fisiopatologia Depressão do SNC
Efeitos do abuso Euforia, depressão, sonolência, falta de coordenação motora, andar cambaleante, torpor,
coma, depressão respiratória, miose, hipotensão, bradicardia, hipotermia, convulsões.
Riscos do abuso Perda de peso, irritabilidade, confusão, tremores, respiração superficial, pele fria, úmida e
escamosa, pupilas dilatadas, pulso descompassado, impotência, esterilidade, coma.
Efeitos da Ansiedade, insônia, tremores, convulsões, delirium tremens, delírio, alucinações, parada
abstinência cardíaca e respiratória, dores abdominais e musculares.
Tratamento Flumazenil (Lanexat R ). Barbitúricos: carvão ativado, Naloxona (NarcanR)
alcalinização urinária. Álcool: associar Tiamina.
Ao contrá rio dos quadros depressores, podemos nos deparar com situaçõ es de agitaçã o e hipera-
tividade frequentes devido ao uso abusivo de estimulantes. Esta categoria inclui uma
variedade de substâ ncias usadas para diminuir o apetite, combater a fadiga e o cansaço,
geralmente fazendo o indivíduo sentir-se “alto”. Veja as características na síndrome simpatolítica e
síndrome adrenér- gica, na descrição a seguir:
SÍNDROMES SIMPATOLÍTICA ADRENÉRGICA

Causas Agonistas dos receptores Alfa- Inibidores do apetite (anfetaminas),
2 adrenérgicos: imidazolinas cocaína, crack, hormônios tireoidianos.
(vasoconstrictor); clonidina, Fenoterol, salbutamol, terbutalina.
metildopa (anti-hipertensivo). Efedrina, pseudoefedrina, fenilefrina.
Fisiopatologia Bloqueio dos receptores Alfa-1. Bloqueio dos receptores Beta.

Efeitos do abuso Agitação, agressividade, sudorese, boca seca, dilatação de pupilas, alucinações, visão
embaraçada, descontrole verbal e fadiga, palidez, bradicardia, ↑ PA seguida de ↓
PA, bradipneia a apneia, ↑ glicemia seguida de ↓ glicemia, convulsão.
Riscos do abuso Respiração superficial, depressão, agitação psicomotora, tremores, convulsões,
paranoia, alucinações, perda de peso, parada cardíaca.
Efeitos da abstinência Apatia, sono prolongado, irritabilidade, depressão, delírio, desorientação,
alucinações, agressividade, tendências suicidas, surto psicótico.
Tratamento Fenotiazínicos (amplictil). Neurolépticos (risperidona). Antagonistas beta-
adrenérgicos: propranolol, atenolol, carvedilol, labetalol, metoprolol. Cuidado com
BAV e assistolia.
Em algumas situaçõ es de emergências psiquiá tricas, os medicamentos sã o utilizados para

realizar a contençã o química. É necessá ria a precauçã o no uso das drogas, pois podem
desencadear a síndrome extrapiramidal.
1
Síndrome Extrapiramidal
Causas Haloperidol, clorpromazina, risperidona; metoclopramida: se possível, administre por via IM;
bromoprida; metronidazol.
Sintomas Crises oculógiras e oftalmoplegia (“olhar estranho”); espasmos faciais (lábios, língua,
mandíbula); rigidez de nuca, hipertonia de membros; tremores em extremidades,
movimentos involuntários; incapacidade ou dificuldade de deglutir (anorexia); salivação,
sonolência, opistótono, torpor e coma.
Tratamento Biperideno (AkinetonR) .
A atençã o ao cliente nã o se restringe ao atendimento de emergência. Pode ser ú til orientar o clien-
te e familiares sobre a importâ ncia do encaminhamento aos centros especializados de
tratamentos, para aconselhamento sobre a dependência de drogas e as possibilidades de
recuperaçã o.
13. Cuidando do cliente com agressões causadas por animais

Historicamente, o convívio do homem com animais é uma prá tica que remonta há muito
tempo, configurando um vínculo que repercute sobre a saú de das pessoas e dos animais. Ao
incorporar diferentes espécies animais ao ambiente construído pelo ser humano, em á reas
urbanas ou rurais, é sempre relevante considerar a importâ ncia da promoçã o e prevenção da
saú de da comunidade e do bem-estar animal, de maneira que essa relaçã o nã o comprometa o
equilíbrio ecoló gico e o meio ambiente.
Para a saú de pú blica, principalmente na á rea urbana, justifica-se a necessidade do controle das
zoonoses ou doenças produzidas por animais, considerando-se que o cão é o principal animal
envolvido em cerca de 85% dos acidentes.
Por isso, o Ministério da Saú de criou, em

1973, o Programa de Profilaxia da Raiva, Lembre-se de que o comportamento de uma
com ênfase na captura de cã es errantes, doença transmissível é acompanhado segundo o perfil epidemiológico. Quando co
na observaçã o de animais agressores e na Baseados nesse perfil, as medidas de profilaxia, tratamento e combate ao agravo s
Essa construção política depende de nossa observação e ação sobre os agravos, re
aná lise da sorologia desses animais para
controlar a disseminaçã o do vírus da
raiva. E, dentre as diversas zoonoses
existentes, veremos, a seguir, a abordagem
sobre a raiva devido à alta relevâ ncia na
saú de pú blica no Brasil.
A raiva é considerada uma doença de notificação compulsória, por isso, os profissionais de saúde
precisam ficar atentos tanto à prestação dos cuidados ao acidentado quanto ao encaminhamento correto
dos trâmites de notificação do agravo.
1
Anualmente, no Estado de São Paulo, sã o aten-
didas cerca de 130 mil pessoas envolvidas em
Referências na literatura identificaram, no ano 2000, cerca de 20 serviços intitulados
acidentes no
Centros de Controle de Zoonoses (CCZ) e 41 canis municipais em funcionamento com animais.
Estado. Sã o ambientes
As normas desses encaminhadas
físicos são preconizadas pelo
Um CCZ representa a estrutura básica para desenvolver as ações depara tratamento
controle de populaçõesantirrá
animais,bico
como cerca dede70
apreensão cães mil
errantes, coleta e envio
posto fixo para vacinação contra a raiva canina e felina, pessoas.
registram cães e concedem licenças a proprietários. Recolhem animais descartados, doentes, agressivos, elaboram e implementam programas de Edu
Como podemos verificar, são inúmeras as atribuições desse serviço,Constituindo
denotando a competência
o grupodosdeprofissionais
risco dos envolvidos e a importância no âmbito
indivíduos
Conheça o Projeto de Lei nº 117, de 2008, que dispõe sobre a regulamentação da eliminação da vida de cães e gatos e proibição da eutanásia animal.
mais propensos a sofrerem agressõ es por ani-
mais temos crianças, idosos e determinados
profissionais como carteiros, coletores de lixo,
pessoas que manejam animais, profissionais res-
ponsáveis pela leitura de consumo elétrico, gá s
e á gua.
A vacinaçã o anual dos animais é considerada

um meio eficiente no controle da raiva canina
e felina. A adesã o da população à s campanhas
de vacinaçã o contra raiva animal tem manti-
do o município de São Paulo livre da raiva em
humanos desde 1982 e, desde 1984, em cães e
gatos, uma demonstraçã o bem-sucedida da
mobilizaçã o conjunta do Poder Pú blico e a da
sociedade civil organizada.
Nesses acidentes por mordedura de animais,
as partes do corpo mais agredidas, em geral, sã o
os membros inferiores e os superiores, seguidos
da cabeça e o tronco. Entretanto, pode haver
mais de uma região corporal atingida.
Além dos
Atualize os seus conhecimentos por meio de uma pesquisa sobre zoonoses traumas físicos como ferimentos, in-
e animais
fecçõ es,nessa
sinantrópicos mais comuns em sua região. Visite o(s) serviço(s) responsáveis mutilaçõ
área e es e tétano,
verifique podemmais
as informações advir trau-bem como os dados
recentes,
No estudo em grupo, organize a sequência das ações de maior viabilidade
mas psíquicos e outros riscos decorrentesem
e planejem-se para colocá-las em prática, inclusive deseu ambiente de trab
de cada profissional pode culminar com a transformação da realidade, seja na esfera familiar, profissional, da comunidade e da sociedade. Pesquise e
agressõ es por animais, inclusive ó bitos. Por isso,
torna-se imprescindível o controle dessa zoono-
se a partir de um conjunto de medidas que visa
à diminuiçã o desses ataques.
Outros animais capazes de transmitir doenças e

causar agravos sã o os animais chamados sinan-
tró picos, entre eles: rato, pombo, morcego, bara-
ta e outros. É importante que você conheça um
pouco mais sobre esses animais para que possa
prevenir a transmissã o de doenças e evitar agra-
vos à saú de da populaçã o.
1
Entretanto, mesmo tomando uma série de precauçõ es,
Conhecer o comportamento do acidentes podem acontecer. E como proceder em caso de
mordeduras
animal é essencial para evitar acidentes, pois são várias as causaspor animais?canina:
de agressividade Os cuidados recomendados
dominância, brincadeiras, sã cuidados
dor, medo, o com a p
A imprudência ou desconhecimento no trato com distintos, confor-àme
animais, associados o tipo de
manutenção lesã o causada.
inadequada e convívio com animais silvestres, podem favore
A lesão causada por animais pode ser classificada em leve ou

grave, segundo a profundidade, extensã o e nú mero de feri-
mentos.
Leve - caracterizada pelo acometimento em membros e tronco,
exceto extremidades, decorrente de lambedura ou arranhadura
superficial.
Grave - decorrente de lambedura em mucosas (o vírus pode atra-
vessar a barreira da mucosa); ferimento ou lambedura de lesão em
cabeça, mãos e pés (maior concentração de terminações nervosas);
ferimentos múltiplos e/ou extensos; ferimento profundo (pode difi-
cultar a limpeza local).
Logo apó s a agressã o que ocasiona lesão leve, recomenda-se lavar cuidadosamente o ferimento
com água e sabã o em abundâ ncia, eliminando todos os resíduos, principalmente de saliva do
animal. O vírus da raiva está presente na saliva e a limpeza da lesã o, com aplicaçã o de antis-
sépticos, reduz a quantidade do pató geno no local afetado. Em seguida, procurar assistência no
serviço de saú de para avaliaçã o da lesã o e orientaçã o do tratamento conforme o caso. Comunicar
a ocorrência ao serviço médico veteriná rio, municipal ou particular favorece a orientaçã o, captura
e observaçã o clínica do animal envolvido no acidente, por dez dias a partir da data do acidente,
quando possível. Se o animal for desconhecido, fornecer o máximo de informaçõ es para a sua
identificaçã o e localizaçã o. Na impossibilidade de acompanhar a evoluçã o do animal, pode ser
iniciado o esquema profilático. É importante orientar o paciente no sentido de nã o abandonar
o tratamento e manter o seguimento até a avaliação final.
Em caso de lesõ es graves, dependendo da situaçã o, a ativaçã o do serviço de atendimento pré-
hospitalar mó vel pode ser necessá ria. A informaçã o correta na descriçã o do acidente facilita a
triagem e decisã o para o encaminhamento da unidade de suporte bá sico ou da unidade de su-
porte avançado. Uma vez no local, é essencial se certificar quanto à segurança da cena para evitar
novas agressõ es. Apó s a avaliaçã o primá ria e secundá ria, proceder à entrevista, coletando infor-
mes sobre os fatos, realizando uma anamnese rá pida concomitantemente aos cuidados gerais e
específicos iniciados, considerando a localizaçã o e a extensã o da lesã o.
Ao receber a vítima no pronto-socorro, o acolhimento do indivíduo e do acompanhante é im-
portante. Averiguar as informaçõ es sobre o acidente e os cuidados inicialmente prestados para a
continuidade da assistência.
1
Zelar pela qualidade da comunicação entre as equipes assistenciais de urgência e emergência é
essencial para evitar erros no atendimento ao paciente. Melhorar a efetividade da comunicação
é uma das Metas Internacionais de Segurança do Paciente. Pesquise sobre este assunto com o
auxílio do professor.
Conforme a situação clínica do paciente, o técnico de enfermagem participa, como integrante da

equipe, das ações relativas a monitorizar o indivíduo e certificar-se da estabilidade dos parâmetros
vitais e oximetria; assegurar-se sobre a permeabilidade das vias aéreas, principalmente na vigência de
lesões de face, pescoço e ferimento aberto no tórax; continuidade da oxigenoterapia, se necessário; e
conferir a integridade dos dispositivos e infusão de fluidos, no acesso venoso.
Pode ser necessária a administração de soros e vacina antirrábica, de antibióticos e drogas
analgésicas; auxiliar na exposição da área afetada, removendo as coberturas existentes; proceder à
limpeza do ferimento, aplicação tópica de antisséptico (clorexidina, PVPI) e providenciar o material
necessário, colaborando na realização de procedimentos como suturas, pequenas cirurgias, conforme
o tipo de lesão.
Aplicar as medidas disponíveis para contenção da hemorragia externa por meio de curativo oclusivo
e, se possível, compressivo. Conforme a extensão da área afetada e o grau de comprometimento dos
tecidos dilacerados, pode ser necessário o encaminhamento para tratamento cirúrgico, com finalidade
reparadora. Nesse caso, os cuidados pré-operatórios são empregados até o encaminhamento da vítima
ao centro cirúrgico.
Em caso de hospitalizaçã o, as medidas adotadas O soro antirrábico (SAR) é obtido a partir do soro de equídeos
no controle de infecçã o hospitalar sã o suficientes hiperimunizados. A imunoglobulina antirrábica humana (HRIG) é produzida a
Como a aplicação do SAR por via intramuscular (IM) não assegura níveis dese
para prevenir a transmissã o inter-humanos. Por
O esquema vacinal protocolado no serviço de saúde deve seguir as orientaçõ
isso, nã o é indicado tratamento profilá tico pré-
exposiçã o, como rotina, para a equipe de saú de
que atende os pacientes acometidos pela raiva.
Em relaçã o à profilaxia, o esquema para a imu-
noproteçã o é variá vel, pois existem diversos
imunobioló gicos disponíveis.
Em razão das consequências quanto à
mortalidade e custos decorrentes das medidas de
controle, a raiva permanece como um grave
problema de saú de pú blica em inú meras regiõ es
do mundo, particularmente nas á reas menos
desenvolvidas.
1
Acidentes com animais peçonhentos
Animais peçonhentos sã o aqueles que possuem glâ ndulas de veneno que se comunicam com
ó rgã os inoculadores, como dentes ocos, ferrõ es e aguilhõ es que injetam o veneno de maneira
ativa, como ocorre com serpentes, aranhas, escorpiõ es, lacraias, abelhas, vespas, marimbondos
e arraias. Diferentemente, existem os animais venenosos.
Animais venenosos sã o aqueles que produzem veneno, mas não possuem um aparelho inocu-
lador. Provocam envenenamento de maneira passiva, por contato (taturana), por compressã o
(sapo) ou por ingestão (peixe baiacu).
Em razã o do risco e gravidade, os acidentes causados por A preocupação com o envenenamento por picada de
animais peçonhentos sã o mais preocupantes em relaçã o aos cobra e a busca pelo tratamento é muito antiga. Porém, foi no
acidentes causados por animais venenosos, pois sã o
considerados graves, principalmente quando acometem
crian- ças e adultos maiores de 50 anos. O perfil
epidemioló gico desses acidentes se mantém inalterado
ao longo dos anos. Sã o mais frequentes em pessoas do sexo
masculino, em trabalhadores rurais, na faixa etá ria de 15
a 49 anos. Atingem principalmente os membros
inferiores e a maioria desses acidentes é atribuída à s
serpentes do gênero Bothrops.
Dentre as espécies, a jararaca é a que determina a maior
parte dos acidentes, fato que se harmoniza com a abundâ n-
cia em que é encontrada e com a distribuição geográ fica
na América do Sul.
Atualmente, o soro produzido no Brasil é adquirido pelo Ministério da Saú de e fornecido gra-
tuitamente aos serviços de saú de em todo país. No Estado de Sã o Paulo, o Instituto Butantan
foi pioneiro na criaçã o da vigilância epidemioló gica desse tipo de agravo à saú de, ainda no
segundo semestre de 1981. Estas informaçõ es motivaram a instituiçã o do Programa Nacional de
Ofidismo, em junho de 1986.
As ocorrências desses acidentes devem ser notificadas. Os aci-

Existem pelo menos quatro sistemas de dentes considerados de relevância em saú de pú blica, devido ao
informação que tratam do registro de acidentes por animais peçonhentos: o Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (Sinitox), o S
alto risco e frequência de acontecimento, sã o associados à s
picadas por serpentes, aranhas e escorpiõ es.
Na ocorrência do acidente, nã o há um tempo limite para tratar
uma pessoa picada por animal peçonhento. No entanto, a rapi-
dez e agilidade no atendimento é um fator determinante para a
boa evoluçã o dos casos. Em acidentes ofídicos, verifica-se que de
6 a 12 horas apó s a picada aumentam os riscos de
complicaçõ es, por isso, é importante que a vítima seja levada ao
serviço de saú - de para avaliação.
1
Alguns procedimentos imediatos sã o recomendados para
O uso do torniquete ou garroteamento no
evitar complicaçõ es. Ao chegar ao local para prestar os local da picada são contraindicados, pois pioram a condiçã
primeiros atendimentos, certifique-se de que a á rea está
segura e nã o há riscos para ocorrência de novos acidentes.
Dentre os cuidados, colocar a vítima em lugar seguro, procurar
acalmá -la, explicando a im- portância de sua colaboração no
sentido de diminuir a agitaçã o e movimentação excessiva.
Orientar para que permaneça deitada. Lavar o local da picada,
de preferência com água e sabão, quando possível. A reduçã o
de sujidade pode ser importante na preven- ção de infecçõ es
mais graves e do tétano. Enquanto presta os primeiros
cuidados, procure saber sobre o horá rio aproximado do
momento da picada, pois essa informaçã o será valiosa para acompanhar a evoluçã o da vítima,
inclusive para os profissionais que a receber posteriormente no serviço de saú de mais pró ximo, ao
qual deverá ser encaminhado para receber o soro específico.
Ao receber a vítima e acompanhante no serviço de saúde, é importante que converse com os

mesmos, quando possível. Enquanto presta os cuidados, lavando bem e examinando a área da
picada, avaliando as alterações locais e sistêmicas, procure informações que possam auxiliar, pois
as primeiras preocupações associam-se à tentativa de identificar o tipo de cobra responsável pelo
acidente e avaliar a intensidade do envenenamento. A descrição detalhada do acidente contribui
na identificação da serpente. Entretanto, se após pouco tempo da picada a vítima não apresentar
nenhum dos sintomas clínicos de envenenamento ofídico, poderá ficar em observação, sem necessitar
do soro. O tempo decorrido entre o acidente e a intensidade dos sintomas também é fundamental para
avaliar a gravidade do caso e a terapêutica a ser aplicada. Se não tiver nenhuma informação sobre a
cobra, investigue sobre as características do local do acidente, se ocorreu em floresta, areia ou rochas
expostas, o que contribui para a possível identificação do animal.
Quanto aos exames laboratoriais, os testes disponíveis para diagnó stico podem identificar os di-
versos tipos de venenos de cobra e a quantidade que foi injetada pelo animal. Porém, a aplicaçã o
do exame deve ser ponderada, devido à lentidã o na obtençã o dos resultados desses testes. Além
disso, a dificuldade técnica e o custo restringem a utilizaçã o aos centros de referência.
Em geral, os acidentes ofídicos ocorrem longe dos serviços de saú de de referência. Entã o, quando
os pacientes chegam aos postos de atendimento, é preciso agir com rapidez conforme os recursos
disponíveis, como soros e outros medicamentos.
Enquanto nã o houver um meio de diagnosticar o tipo de veneno nos serviços e postos de saú de
em todo o país, é importante que a vítima seja capaz de informar, pelo menos, o gênero de
cobra que a mordeu: jararaca, cascavel, surucucu ou coral. Levar o ofídio – vivo ou morto – até o
serviço de saú de pode ser indicado, desde que nã o resulte em novos acidentes.
Cada país tem diferentes gêneros de serpentes, que exigem diferentes tipos de soro. No Brasil,
seis tipos de soro estã o disponíveis.
1
O veneno das cobras, ou peçonha, é uma secreçã o tó xica das paró tidas – as glâ ndulas de
veneno estã o em conexã o com as presas inoculadoras. É um líquido viscoso, branco ou
amarelado, resultante da mistura de substâ ncias tó xicas e inó cuas.
A serpente tem mobilidade reduzida, o que dificulta alcançar a vítima/presa e se alimentar,
portanto, depende da função paralisante da peçonha neurotó xica. A neurotoxina inibe a
liberaçã o de acetilcolina pelos impulsos nervosos, bloqueia o receptor nicotínico da
acetilcolina e o mú sculo se mantém inerte, paralisado.
Para outras cobras, o veneno nã o serve somente para paralisar a caça, mas possui também
açã o digestiva, atuando no desdobramento das substâ ncias orgâ nicas por meio de enzimas
digestivas muito ativas. É a açã o proteolítica.
A ação coagulante e hemorrágica, ao mesmo tempo, bloqueia o fluxo sanguíneo e dificulta a
oxigenaçã o dos tecidos, por exemplo, no sistema renal. As enzimas tó xicas atuam sobre a
fibrina dificultando a coagulaçã o. Vamos conhecer um pouco mais? Veja as descriçõ es no
quadro.
Tipos de serpentes mais conhecidas, sintomatologia após a picada e formas de tratamento.
TIPOS DE SERPENTES / SINTOMATOLOGIA TRATAMENTO
Bothrops: jararaca, jararacuçu, urutu, cotiara, caiçaca. O veneno tem ação Soro antibotrópico
proteolítica e interfere na coagulação. (é o mais utilizado).
Sintomatologia: dor e inchaço no local da picada, com manchas arroxeadas e
sangramento pelos orifícios da picada, sangramentos em gengivas, pele e urina.
Risco de complicação: infecção e necrose na região da picada e insuficiência renal.
Lachesis: surucucu. O veneno tem ação proteolítica, neurotóxica e interfere Soro antilaquético.
na coagulação.
Soro antibotrópico-laquético
Sintomatologia: dor e inchaço, às vezes com manchas arroxeadas e
contra venenos de jararaca
sangramento pelos orifícios da picada, sangramentos em gengivas, pele e
e surucucu (são serpentes
hematúria. Pode apresentar vômitos, diarreia e hipotensão.
comuns e difíceis de distinguir
entre si).
Crotalus: cascavel. O veneno tem ação proteolítica, neurotóxica e afeta a Soro anticrotálico.
coagulação sanguínea.
Sintomatologia: o local da picada pode apresentar lesão evidente, com
marca das presas. Pode ocorrer apenas uma sensação de formigamento;
dificuldade de manter os olhos abertos, com aspecto sonolento, visão turva
ou dupla
são os manifestações características, acompanhadas por dores musculares
generalizadas e colúria.
Micrurus: coral verdadeira. O veneno tem ação neurotóxica. Soro antielapídico.
Sintomatologia: não apresenta alteração importante no local da picada,
assemelham-se à escoriação, pois as presas são menores. Pode desencadear
sensação de visão borrada ou dupla, pálpebras caídas (ptose) e face com
expressão sonolenta, sensação de asfixia.
1
O tratamento instituído, como observamos no quadro an-
O soro antiofídico não
teriormente apresentado, varia conforme o animal estimula a produção de anticorpos no organismo da vítima. Ele já
respon- sá vel pela picada. Quanto mais intensos forem os Pesquisas recentes apontam a engenharia genética como área pr
sinais e sintomas, maior será a dose de soro administrada.
A dosagem varia e tende a ser crescente durante quatro a
seis horas, conforme os sinais de comprometimento e
tempo para o início do tratamento.
Apó s a soroterapia específica, é recomendá vel favorecer a
hidrataçã o parenteral a fim de evitar a insuficiência renal.
Observe atentamente as alteraçõ es durante a infusã o das
soluçõ es, certificando-se da integridade do acesso venoso e
fixaçã o dos dispositivos de infusã o. Reaçõ es de hipersensi-
bilidade podem surgir imediatamente na hora da adminis-
traçã o do soro ou até um dia apó s a mesma.
O controle dessas reaçõ es pode ser obtido com
administra- çã o de medicamentos simpatomiméticos,
como adrenalina e anti-histamínicos. Eventualmente,
pode ser necessá ria a aplicaçã o de soro antitetâ nico
profilaticamente, pois a cavidade oral das serpentes é
considerada contaminada.
Na vigência de complicaçõ es como infecçã o, necrose ou in-

suficiência renal aguda já instalada, as medidas serã o, res- O Ministério da Saúde adquire
todo o soro produzido no Brasil, distribui aos estados que, por su
pectivamente, antibioticoterapia, intervençã o cirú rgica para Em São Paulo, a relação dos pontos estratégicos para o atendime
remover os tecidos necrosados e aplicaçã o de terapias de
substituiçã o renal. Em caso de acidentes causados por cobra
coral ou cascavel, observe sinais de açã o neurotó xica do ve-
neno, provocando paralisias.
A maioria dos acidentes ofídicos nã o é letal mesmo
quando nã o tratados. A soroterapia por via EV pode ser
instituída mesmo muitas horas depois do acidente.
Analgésicos, anti- bió ticos e medicamentos sintomá ticos
podem ser administrados sob prescriçã o médica.
Além dos acidentes com cobras, acidentes com aranhas e escorpiõ es também sã o frequentes. Você
sabia que a aranha provoca acidentes quando comprimida? Por isso, é comum o acidente ocorrer
enquanto o indivíduo está dormindo, se vestindo ou colocando calçados. O tronco, abdome,
coxa e braço sã o os locais mais comuns de picada pela aranha. Já os escorpiõ es têm hábitos
noturnos e saem do abrigo em busca de alimento. Os acidentes com escorpiõ es sã o menos
frequentes quando as pessoas e comunidade tomam cuidados com o meio ambiente,
principalmente evitando o acú mulo de lixo e entulho em á reas da vizinhança.
Veja o quadro na página seguinte.
1
Acidentes mais comuns causados por aranhas, escorpiões e forma de cuidados e tratamento.
ARANHAS CUIDADOS E TRATAMENTO
Marrom: O veneno tem ação proteolítica. Soro antiloxoscélico e soro

antiaracnídico.
Sintomatologia: a picada é pouco dolorosa. Cerca de 12 horas após,
pode surgir dor local, inchaço, mal-estar geral, náuseas e febre. A lesão
endurecida e escura pode evoluir para ferida com gangrena e necrose
de difícil cicatrização. Raramente podem provocar escurecimento da
urina.
Armadeira: O veneno tem ação neurotóxica. É comum o acidente no Controle da dor: anestésico
momento de calçar o sapato ou a bota. tipo lidocaína e soro
antiaracnídico.
Sintomatologia: dor imediata e intensa, com poucos sinais visíveis no local
da picada. Raramente as crianças podem apresentar agitação, náuseas,
vômitos e diminuição da pressão sanguínea.
Viúva negra: O veneno tem ação neurotóxica. Controle da dor: analgésico

potente, anestésico tipo
Sintomatologia: dor local, agitação, contrações musculares, sudorese e lidocaína e soro
alteração circulatória (na pressão e nos batimentos cardíacos). antilatrodéctico.
ESCORPIÕES CUIDADOS E TRATAMENTO
Preto e amarelo: O veneno tem ação neurotóxica. Recomendações: aplicar

compressas mornas e
Sintomatologia: dor no local da picada, de início imediato e intensidade administrar analgésicos para
variável, com boa evolução na maioria dos casos. Manifestações graves alívio da dor até chegar a um
incluem náuseas e vômitos, salivação, sudorese intensa, tremores, serviço de saúde.
hipertensão, agitação e falta de ar.
Controle da dor: anestésico tipo
lidocaína.
Avaliar a necessidade ou não de
soro: soro antiescorpiônico
e/ou soro antiaracnídico.
As aranhas caranguejeiras e as tarâ ntulas, apesar de muito comuns, nã o causam envenenamento.

Com menor frequência, podem ocorrer no mar acidentes com arraias, peixes-pedras e escorpiõ es-
do-mar, que inoculam veneno do tipo cardiotó xico. Ao afetar o sistema cardiovascular, produ-
zem palidez ou vermelhidã o no corpo, espasmos, arritmia cardíaca e, eventualmente, parada
cardíaca. A ferida provocada pelo ferrã o pode demorar meses até a completa cicatrizaçã o.
1
Acidentes com animais venenosos
Conforme conceituamos inicialmente, os animais venenosos produzem o veneno, mas nã o inje-
tam a substâ ncia por serem desprovidos do ó rgã o inoculador.
Em geral, causam acidentes de menor gravidade, desencadeando uma reaçã o leve ao veneno,
comum em picadas isoladas de formigas, abelhas, vespas e marimbondos, ocasionando
sensaçã o de dor, seguida de inchaço e vermelhidão no local da picada ou queimadura, que
pode durar minutos ou horas. A aplicaçã o de compressa fria ou gelo pode aliviar os sintomas.
Uma reaçã o alérgica moderada pode durar alguns dias e resulta em dor mais forte e inchaço que
atinge á reas vizinhas. O uso de anti-histamínicos, analgésicos e corticó ides pode ser recomendado.
Uma reaçã o alérgica mais intensa começa alguns minutos depois da picada e o efeito sistêmico se
manifesta afetando o corpo inteiro. Os sintomas iniciais sã o ná useas, tonturas e fraqueza.
Podem ser seguidos de espasmos, diarreia, prurido ocular e nasal, tosse, sensaçã o de calor,
vô mitos e edema no rosto e, finalmente, no corpo. A ocorrência de dispneia e disfagia,
hipotensã o e incons- ciência nã o é incomum e a maioria das mortes por esse motivo ocorre em
cerca de 30 minutos. A anafilaxia é prevalente em indivíduos hipersensíveis, cerca de 1% da
população.
Nesses casos, é necessá rio encaminhar o acidentado ao serviço de saú de. O tratamento medica-
mentoso visa contornar a reaçã o anafilá tica por meio da adrenalina para aplicaçã o imediata, anti-
histamínicos e medicamentos sintomáticos.
Efeitos semelhantes podem ser provocados por insetos e aracnídeos que provocam envenena-
mento passivo por contato. Os exemplos mais comuns no Brasil sã o as taturanas. As taturanas ou
lagartas que podem causar acidentes sã o formas larvais de mariposas, que possuem cerdas pon-
tiagudas contendo as glâ ndulas do veneno. É comum o acidente ocorrer quando a pessoa encosta
a mã o nas á rvores onde habitam as lagartas.
O acidente é relativamente benigno na grande maioria dos casos. O Instituto
A intoxicaçã o ocorre pelo contato com as cerdas ou espículas da Butantan, por meio de pesquisas, busca desenvolver me
lagarta. O veneno está nos espinhos e atua no sangue provocando
falta de coagulaçã o. O contato leva a dor em queimaçã o local, com
inchaço e vermelhidã o discretos. A dor e irritaçã o inicial podem
ser sucedidos por cefaleia e náuseas, hemorragia através da pele,
gengiva, hematú ria e sangramento nasal. Somente o gênero Lono-
mia pode causar envenenamento fatal, precedida de hemorragias e
complicaçõ es como insuficiência renal.
O desmatamento, condiçõ es climá ticas favorá veis, diminuiçã o dos predadores e adaptaçã o
deste agente a espécies vegetais exó ticas ao meio favorecem o seu aparecimento na á rea urbana,
pois as lagartas alimentam-se de folhas, principalmente de á rvores e arbustos.
O mesmo ocorre com as caranguejeiras. Estas aranhas sã o peludas e de grandes dimensõ es, com
grandes ferrõ es e sã o responsá veis por picadas extremamente dolorosas, mas nã o venenosas.
O veneno dos pelos urticantes provoca forte irritaçã o.
1
As anêmonas, medusas, caravelas-portuguesas, a maioria das
A aplicação da água do mar (salgada) pode
á guas-vivas e alguns corais e ouriços-do-mar também provocam proporcionar o alívio imediato da dor provocada pela
irritaçõ es e queimaduras sérias.
O veneno que os sapos e algumas rãs segregam através da pele
é cardiotó xico e pode causar parada cardíaca, depois de fortes
constriçõ es musculares, paralisia, salivaçã o e dispneia. Podem ser
fatais para animais, incluindo cã es domésticos, que os devoram.
O peixe baiacu também possui um forte veneno neurotó xico, mil vezes mais potente que o
cianu- reto. Cerca de 60% das pessoas que ingerem o baiacu sem que a glândula que contém o
veneno tenha sido devidamente retirada morrem de falência respirató ria no período de 6 a 24
horas, apresentando sintomas iniciais como fraqueza, tontura, formigamento em boca e língua,
ná usea, diarreia, suor, paralisia, convulsõ es e asfixia.
Considerando o texto apresentado e com base em novas pesquisas, converse com seu grupo de
estudo e descrevam quais as medidas de prevenção dos acidentes com animais propostas pelo
grupo. Apresente e compartilhe os resultados em sala de aula.
Em caso de dúvida, ligue para o Centro de Intoxicações de sua região.

Em São Paulo:
Ceatox/SP - 0800-148 110
CCI/SP - 0800-771 3733
1
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1
Reconhecendo os agravos traumáticos em urgência e
emergência
Nessa subá rea você terá a oportunidade de ampliar os conhecimentos sobre atendimento à vítima
de trauma em seus variados graus de complexidade, possibilitando-lhe conhecer a cinemá tica
do trauma, a avaliaçã o do paciente e os procedimentos envolvidos, bem como prestar os
cuidados de enfermagem em situaçõ es de urgência e emergência, no â mbito de sua atuaçã o, a
paciente com traumas de diversas naturezas e topografia.
14. O atendimento à vítima de trauma

Considerado a terceira causa de morte no mundo, perdendo apenas para as doenças cardiovas-
culares e o câ ncer, o trauma atinge uma populaçã o jovem e em fase produtiva, tendo como conse-
quência o sofrimento humano e o prejuízo financeiro para o Estado, que arca com as despesas
da assistência médica e reabilitaçã o, custos administrativos, seguros, destruiçã o de bens e
propriedades e, ainda, encargos trabalhistas.
Embora as estatísticas mostrem incidência maior de trauma Propomos como
em grandes centros urbanos, essa situaçã o vem atingindo atividade que você faça um levantamento em seu município
tam- bém municípios menores, principalmente aqueles
pró ximos à s grandes rodovias. Essa situaçã o reflete
diretamente nos servi- ços locais de saú de, havendo a
necessidade cada vez maior de profissionais qualificados para
esse tipo de atendimento.
Antes de prosseguir, desafiamos você a responder a seguinte
questã o: “O que é trauma e quais as suas causas?”
O trauma é um evento nocivo decorrente da liberaçã o de uma das diferentes formas físicas de
energia existente. A energia mecâ nica é uma das causas mais comuns de lesõ es, encontradas nas
colisõ es de veículos automotores. Percebemos a presença da energia química quando uma crian-
ça ingere soda cá ustica acondicionada em uma garrafa de refrigerante. A energia térmica pode
ser dissipada no momento em que um cozinheiro borrifa combustível na churrasqueira, aumen-
tando a chama e queimando a face. As lesõ es de pele sã o frequentes no verã o, devido exposiçã o à
energia por irradiaçã o. A transferência de energia elétrica é comum quando ocorre manipulaçã o
com fiaçã o elétrica, provocando diferentes padrõ es de lesõ es, como queimaduras (pele, nervos,
vasos sanguíneos, mú sculos e ossos), ejeçã o no momento da passagem da corrente elétrica levan-
do à diferentes traumas (cabeça, coluna, tronco e membros) e, ainda, arritmia, em algumas vezes,
seguida de parada cardiorrespirató ria devido a liberaçã o de potá ssio na circulaçã o sanguínea
decorrente da lesã o do mú sculo cardíaco.
É classificado de forma intencional quando há a intençã o de ferir alguém ou a si pró prio, e nã o
intencional quando as lesõ es sã o desenvolvidas devido a um determinado evento, como queda,
afogamento, queimadura, colisã o de veículos, entre outros. Essa subclassificaçã o é importante
para que medidas possam ser criadas e aplicadas nos ambientes e populaçõ es de risco com o
objetivo de diminuir a mortalidade e a morbidade provocada pelo trauma.
1
Conhecendo a Cinemática do Trauma
A cinemá tica ou biomecâ nica do trauma sã o princípios que envolvem a energia física presente
no momento do trauma. Em relaçã o à s cinco formas de energia apresentadas anteriormente,
cada uma delas desenvolve diferentes traumas. Para que as
equipes que prestam atendimento pré-hospitalar ou hospita-
Podemos encontrar com
lar possam dimensionar as possíveis lesõ es e a gravidade pro- frequência a ausência de ferimentos, escoriações e fratu
vocadas pela transferência de energia, algumas informaçõ es
referentes à cinemática são importantes como, por exemplo,
“Caiu de que altura? “O solo era de terra, grama ou concreto?
“Há quanto tempo? Desta forma, é importante considerar, na
admissã o do cliente na urgência e emergência, que a equipe
de saú de, seja o técnico de enfermagem, enfermeiro ou mé-
dico, busque o má ximo de informaçõ es sobre o mecanismo
do trauma. Todas as informaçõ es referentes ao mecanismo do
trauma sã o importantes, devendo ser associadas à s alteraçõ es
identificadas na avaliação.
Atuando em serviços de atençã o à s urgências, você verificará que a populaçã o infantil apresenta
um maior nú mero de lesõ es e de maior gravidade. Isto se deve ao fato da criança apresentar me-
nor quantidade de massa corpó rea, tecido adiposo, tecido conectivo elá stico e maior proximidade
dos ó rgã os se comparado à mesma transferência de energia que incide sobre um cliente adulto.
Prestando Atendimento Pré-Hospitalar

O reconhecimento da necessidade de se prestar atendimento no local onde o trauma foi produ-
zido partiu do médico Barã o Dominick Jean Larrey, cirurgiã o-chefe militar de Napoleão, que
criou as “ambulâ ncias voadoras” com equipes treinadas no atendimento médico. Tinha o
objetivo de encaminhar rapidamente essas vítimas para o hospital, promovendo a assistência
durante o transporte, por entender que assim elas teriam mais chances de sobreviver.
A partir de entã o, outros profissionais aderiram à ideia e passaram a ter uma abordagem siste-
matizada no atendimento pré-hospitalar (APH), reconhecendo que nã o bastava simplesmente
transportá -las para um hospital; havia a necessidade de se corrigir as lesõ es responsá veis pela
mortalidade no trauma no menor espaço de tempo possível.
1
A atividade de APH apresenta algumas peculiaridades comparadas ao atendimento realizado no
hospital, sendo importante o seu conhecimento, como você pode notar:
• Segurança no local do atendimento: esse ítem tem que ser assegurado para que o profissional
não se torne vítima. Tal fato geraria instabilidade emocional nos outros membros da equipe,
sem contar a necessidade de mais recursos para o atendimento. Muitas são as situações de
insegurança para a equipe, como violência contra os profissionais do APH, lesões com material
perfurocortante contaminado, atropelamentos por falta de sinalização, posicionamento incorreto
das viaturas e ausência de uniformes refletivos, quedas, intoxicações em incêndios e/ou material
radioativo, contaminação ambiental, entre outros. A segurança não se restringe apenas aos
profissionais. O cliente deve ter a sua segurança garantida durante todo o atendimento, não
sendo admissível que ele tenha suas condições agravadas em decorrência do atendimento
prestado.
• Condições climáticas: quanto às condições climáticas, o atendimento é realizado independente
da exposição às adversidades climáticas (chuva, sol e frio).
• Luminosidade: a ausência de luminosidade é um fator que dificulta o atendimento e, muitas
vezes, podemos contar apenas com lanternas e a habilidade e destreza dos profissionais.
• Local de difícil acesso: há situações em que o APH só é possível após manobras de salvamento
devido aos locais de difícil acesso.
Garantida a segurança da equipe, o atendimento é iniciado

com a avaliação da vítima, buscando por lesõ es que O atendimento em local
de difícil acesso é realizado por profissionais que possuem trein
comprometam sua vida e, posteriormente, a avaliaçã o de
situaçõ es que possam comprometer algum membro.
Nos atendimentos de vítimas de trauma, a gravidade fre-
quentemente está associada à dificuldade respirató ria e a
perfusão inadequada devido aos sangramentos expressivos.
Nestes casos, manter a via aérea desobstruída, oferecer oxigê-
nio, fazer contençã o de sangramentos externos e iniciar repo-
siçã o volêmica sã o intervençõ es que contribuem para manter
a condiçã o hemodinâ mica necessária à sobrevivência até a
chegada deste cliente em um centro de trauma.
Estabelecer comunicação
Todo atendimento, incluindo cinemá tica, avaliaçõ es, lesõ es efetiva como estratégia para reduzir riscos ou evitar danos ao p
percebidas e tratamento instituído no APH deve ser repas-
sado para os profissionais que admitem o cliente no
hospital, devendo estes utilizar tais informaçõ es para dar
continuidade ao atendimento e também registrar as
informaçõ es no prontuá rio.
1
Atendimento Hospitalar do Cliente Traumatizado
De acordo com a Portaria nº 2.048/GM/MS, de 05 de novembro de 2002, que regulamenta o aten-
dimento à s urgências e emergências, os hospitais classificados para atendimento de alta comple-
xidade devem conter recursos necessá rios para o atendimento das vítimas de trauma, no que se
referem à á rea física, recursos materiais para todo e qualquer tipo de
Você se recorda procedimento e, ainda, recursos humanos qualificado.
da estrutura e organização dos serviços de urgência e emergência que você estudou no início da Área II?
Dessa forma, seu conhecimento nã o se restringe apenas ao atendimen-
to e cuidado do cliente, mas também no domínio de todos os
recursos necessá rios para a realização do atendimento.
Avaliação da vítima de trauma

Vamos agora fundamentar os seus conhecimentos sobre a avaliação da vítima de trauma, contri-
buindo para que realize um atendimento correto e seguro.
Os ó bitos em decorrência do trauma podem acontecer em três momentos distintos. Na

primeira fase, as mortes acontecem nos primeiros minutos até uma hora apó s o evento, devido
a lesõ es muito graves e irreversíveis. Na segunda fase, as mortes acontecem nas primeiras
horas apó s o evento. Neste caso, o APH e o atendimento hospitalar de qualidade beneficiam
essas vítimas. Na terceira e ú ltima fase, as mortes acontecem em dias ou até semanas, em
decorrência da falência de mú ltiplos ó rgã os e pelo desenvolvimento de quadros infecciosos.
A partir dessa realidade, entendemos que a diminuiçã o da mortalidade e das sequelas provoca-
das pelo trauma depende do conhecimento da cinemática, associado à identificaçã o das lesõ es
por meio do exame primá rio e o emprego de condutas assertivas.
Diretrizes foram criadas para direcionar o APH e o atendimento hospitalar de forma sistematiza-
da, onde as lesõ es com maior risco de morte sã o percebidas na avaliação inicial e
imediatamente tratadas. O que diferencia a conduta desses dois serviços sã o os recursos
disponíveis para confir- maçã o do diagnó stico e a realização do tratamento definitivo.
Determinados procedimentos nã o sã o possíveis nem no APH, tampouco em hospitais que nã o
possuem recursos humanos, físicos e materiais para os procedimentos necessá rios, conforme
determinado pelas políticas de urgências do Sistema Ú nico de Saú de (SUS).
Atualmente, o atendimento das vítimas de trauma é realizado baseado no protocolo internacio-

nal denominado Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008), criado pelo American College of
Surgeons, mundialmente conhecido pelo benefício que trouxe para o prognó stico do trauma-
tizado grave, consequentemente modificando as estatísticas de morbimortalidade. O protocolo
é utilizado para as diferentes faixas etá rias, respeitando as diferenças anatô micas, o peso e os
parâ metros vitais.
1
O tratamento do cliente vítima de trauma é realizado de acordo com as lesõ es identificadas na
avaliaçã o inicial, associado aos parâ metros hemodinâ micos e ao mecanismo do trauma, determi-
nando dessa forma a prioridade no atendimento.
Lembre-se de iniciar sempre pelo método ABCDEs, identificando as lesõ es críticas que impli-
quem em risco de morte ou sequela grave. Sendo assim, a avaliação é dividida em primá ria e
se- cundá ria. Na avaliaçã o primá ria sistematizada, as lesõ es críticas sã o identificadas em uma
ordem decrescente, das mais críticas para as menos críticas, e imediatamente tratadas. Para
isso, foram estabelecidas cinco etapas denominadas ABCDE e sã o necessá rios 30 segundos
para sua realiza- çã o, excedendo este tempo nos procedimentos de reanimaçã o.
Antes de iniciar a avaliação secundária é importante reavaliar cada etapa e a resposta do

cliente ao tratamento instituído. A avaliação secundária consiste no exame detalhado,
associado a algumas informaçõ es relevantes sobre o cliente e que auxiliam na escolha do
tratamento, conforme descrito em detalhes no atendimento hospitalar.
A avaliaçã o primá ria e secundá ria em crianças e idosos apresenta algumas peculiaridades. A
população idosa apresenta como principal mecanismo de trauma as quedas. Esse fato está
associado ao processo de envelhecimento devido ao comprometimento sensorial (audiçã o,
memó ria e visã o), neuroló gico (coordenaçã o motora) e mú sculo esquelético (fragilidade ó ssea),
sendo que aqueles que fazem uso de drogas e/ou á lcool estã o mais predispostos a esse
mecanismo. Alguns fatores relacionados à estrutura corporal e ao desenvolvimento infantil,
como a estatura, menor quantidade de gordura, maior elasticidade do tecido conjuntivo,
proximidade dos ó rgã os e estruturas ó sseas em processo de calcificaçã o, torna a criança mais
susceptível a lesõ es de maior gravidade. As quedas aparecem como o principal mecanismo de
trauma em crianças, seguida dos atropelamentos e ocorrências envolvendo veículos
automotores.
Veja na Área III as condições que podem favorecer o risco de queda em todo ciclo vital, no texto
Prevenindo o risco de lesão ao cliente no processo de cuidar.
As causas que predispõ em a mortalidade nas crianças vítimas de trauma sã o a hipó xia e
hipovolemia, como citado anteriormente no atendimento das outras faixas etá rias. Entretanto, a
resposta fisioló gica da criança com instabilidade hemodinâ mica é diferente se comparada a do
adulto. Por possuírem uma reserva fisioló gica aumentada nas situaçõ es de perdas volêmicas,
elas mantém um volume circulante adequado, aumentando a resistência vascular periférica (RVP).
Esse mecanismo é percebido através do aumento do tempo de enchimento capilar, pele
pálida, diminuiçã o da temperatura nas extremidades e diminuiçã o da intensidade dos pulsos
periféricos. Nestes casos, a hipotensã o é o melhor indicador para a confirmaçã o do choque,
porém, em crianças a pressã o só começa a cair quando ocorre perda de 30% do volume
circulante.
O atendimento da criança vítima de trauma obedece aos mesmos princípios usados para o
cliente adulto e idoso; o que difere sã o as especificidades anatô micas e fisioló gicas e a neces-
1
sidade de recursos humanos e materiais apropriados disponíveis para garantir o atendimento
1
desta faixa etá ria. O atendimento segue as mesmas etapas
A fita Métrica de Reanimação Pediátrica de Broselow é
do ABCDEs, com foco nas peculiaridades da populaçã o in-
utilizada quando não há informações sobre o peso da crianç
fantil. A reanimaçã o da criança é realizada conforme o seu
peso, porém, nas situaçõ es de trauma essa informaçã o nem
sempre é possível. Sendo assim, é importante que você te-
nha na sala de emergência a Fita Métrica de Reanimaçã o
Pediá trica de Broselow.
Avaliação Primária
A – Permeabilidade da Via Aérea e Proteção da Coluna Cervical
Em primeiro lugar, é importante observar que a presença de sangue, restos alimentares, dentes,
ossos e a pró pria queda da língua nas vítimas inconscientes provocam obstruçã o, dificultando e/
ou impedindo a chegada do ar até os pulmõ es. Clientes com com-
Utilizar sonda de prometimento do nível de consciência perdem o controle em
man-os ter
ponta rígida para aspirar vias aéreas em todos a com
clientes língua em uma
traumatismo posição
de crânio com sinaisanatomicamente neutra,
sugestivos de fratura de base de crânio. Veja os
- trauma cranioencefálico. fazendo com que ela caia e obstrua a hipofaringe. O tratamento
consiste na retirada manual do corpo estranho só lido ou
utilizaçã o de pinça maguil e aspiraçã o do conteú do líquido com
sonda de ponta rígida.
Pesquise sobre os materiais e

equipamentos utilizados para a instalação de via
A permeabilidade da via aérea é uma
das prioridades do atendimento nas ví-
timas inconscientes devido à queda da
língua. Manobras manuais sã o necessá rias, como a elevaçã o do mento
ou raçã o da mandíbula para as vítimas de trauma e colocaçã o da câ -
nula orofaríngea até que uma via aérea definitiva, através da intuba-
çã o orotraqueal e/ou cricotireoidostomia, possa ser realizada.
Elevação do mentro no trauma Técnica para determinar o tamanho da cânula

endotraqueal
1
Todos os clientes vítimas de trauma, com respiraçã o espontâ nea, devem receber oxigênio
suplementar por má scara de 10 a 12 litros/minutos e manter monitorizado a saturaçã o com
oxímetro de pulso. Valores inferiores a 95% podem comprometer a oxigenaçã o tecidual.
Controle da coluna cervical

A suspeita de lesã o medular deve estar presente sempre que o mecanismo de trauma envolver
uma energia significativa. A coluna cervical deve ser estabilizada manualmente até a coloca-
çã o do colar, da prancha longa e coxins laterais da cabeça. Esses
dispositivos só deverã o ser retirados apó s radiografia da coluna
e exclusã o da lesã o.
O colar cervical evita apenas o movimento de flexã o do pescoço,
nã o impedindo os movimentos de lateralidade da cabeça. É um
dispositivo a ser escolhido com critério, nã o sendo pequeno a pon-
to de comprimir os vasos localizados na região cervical nem
grande a ponto de nã o cumprir com o objetivo para o qual ele foi
criado e ainda dificultar a abertura da via aérea.
Uso correto do colar cervical
A - Permeabilidade de via aérea e controle da coluna cervical em criança

Algumas características anatô micas na criança, como a língua relativamente grande, posi-
çã o anterior das vias aéreas e a flexã o passiva da coluna cervical provocada pela despropor-
çã o do crâ nio e da face, favorecem a obstruçã o das vias aéreas.
Nos bebês, coloque um coxim sob a regiã o das escá pulas, mantendo a coluna em posiçã o
neutra. Nas crianças inconscientes, com o auxílio de um abaixador de língua, usar a câ nula
orofaríngea (guedel) com a sua curvatura voltada para baixo. A utilizaçã o de imobilizado-
res cervicais é obrigató ria até que seja afastado o risco de lesã o medular. A oferta de oxigê-
nio é realizada nesta etapa apó s tratar todas as condiçõ es de risco para obstruçã o.
A - Permeabilidade de via aérea e controle da coluna cervical no idoso

Avalie a cavidade oral, retire os dentes soltos e pró teses quebradas. Aquelas que
estiverem intactas devem permanecer, a fim de promover uma melhor vedaçã o da
má scara de O2 até que a instalaçã o de uma via aérea definitiva no cliente idoso seja
possível.
Algumas alteraçõ es do envelhecimento dificultam a intubaçã o orotraqueal (IOT) e aumentam
o risco de lesã o medular devido à manipulação excessiva da coluna com osteoartrose,
tais como a microstomia (boca pequena), macroglossia (aumento da língua) e artrite
cervical.
Evite a permanência desnecessá ria em pranchas rígidas, mantenha coxim sob a cabeça e
regiã o das escá pulas a fim de corrigir a cifose e observe se há outras á reas sob pressã o.
Cuidado com as restriçõ es, pois as lesõ es de pele e formaçã o de ú lceras por pressã o sã o
1
desenvolvidas rapidamente na populaçã o idosa.
1
B - Ventilação e respiração
A avaliaçã o da ventilaçã o e respiraçã o identifica as lesõ es que comprometem a troca de gases e
levam ao sofrimento respirató rio. O aumento da frequência respirató ria e uso da musculatura aces-
só ria devem chamar-lhe atençã o. Outros sinais de trauma torá cico podem estar presentes e identifi-
cados na avaliação, como expansibilidade assimétrica, escoriaçõ es, hematomas e ferimentos.
B - Ventilação e respiração na criança

Na criança traumatizada, os sinais iniciais de gravidade serã o percebidos através do au-
mento da frequência respirató ria e de sinais de sofrimento como batimento de asa de nariz,
uso da musculatura acessó ria, tiragem, movimento de balanço da cabeça, pele fria, pá lida
e da diminuição do nível de consciência. Esses sinais, se não corrigidos, evoluem para a
falência ventilató ria e, finalmente, para uma parada respirató ria.
Ao atendê-la, você deve providenciar a ventilaçã o com ambu enriquecido com O 2 e prepa-
rar o material para a instalaçã o de uma via aérea definitiva. A saturaçã o arterial de oxigênio
deve ser mantida em torno de 95%.
B - Ventilação e respiração no idoso

É importante avaliar a respiraçã o e a ventilação, levando em consideraçã o as alteraçõ es
anatô micas e fisioló gicas ocorridas com o envelhecimento, associá -las aos outros fatores
presentes, como medicamentos em uso e antecedentes pulmonares, para entender a respos-
ta do organismo do idoso nas situaçõ es de trauma.
Alguns idosos dependem do estímulo hipó xico para manter a ventilaçã o, sendo deletérias
altas concentraçõ es de O2. Entretanto, naqueles com risco de sangramentos e com
suspeita de lesã o cerebral traumática (LCT), o tratamento com O2 é obrigatório.
C - Circulação e controle de hemorragias
Perdas expressivas de sangue sã o consideradas o terceiro fator gerador de gravidade nas vítimas
de trauma. Se nã o identificada e tratada precocemente, evolui rapidamente para um quadro de
choque devido à perfusã o inadequada dos tecidos. O ó bito pode
acontecer rapidamente ou tardiamente devido má perfusã o de A hipotensão é um parâmetro fidedigno de
ó rgã os vitais, levando-o à falência. Alguns sinais sã o sugestivos descompensação hemodinâmica, entretanto, quando oc
de sangramentos, sendo percebidos por você durante a avalia-
çã o, como pele pálida, fria e ú mida, retorno venoso lentificado
(> dois segundos) e taquicardia. O pulso periférico ausente
indica um estado mais avançado do choque.
Nos sangramentos visíveis, a iniciativa de contê-los é imediata,
contudo, a perda já ocorrida deve ser quantificada e valorizada.
1
Para minimizar os danos causados pela hemorragia, medidas
A resposta ao tratamento
devem ser adotadas rapidamente, como oxigenaçã o adequada
instituído consiste na melhora do nível de consciência, débit
com má scara de O2 de 10-12 litros/minuto, instalaçã o de dois resposta rápida, quando ocorre a melhora dos parâmetros v
acessos venosos calibrosos, infusã o de um a dois litros (adul- indicando que ele perdeu menos de 20% do volume sanguín
tos) e 20 ml/kg (crianças) de soluçã o cristaló ide (soro fisioló gico resposta transitória, quando ele apresenta melhora dos
parâmetros vitais, voltando a piorar hemodinamicamente, in
0,9% ou Ringer Lactato) aquecidos a 39ºC. Aproveite para resposta mínima ou ausente, quando não apresentam melh
coletar amostras de sangue para tipagem sanguínea, provas
cruza- das e teste de gravidez em mulheres.
Se o cliente evoluir para um quadro descompensado, haverá
maior dificuldade de punçã o venosa devido à vasoconstriçã o
periférica.
Pesquise sobre as soluções utilizadas para reposição de

volume, suas indicações e cuidados na administração.
C – Circulação com controle de hemorragia na criança

Inicialmente, os sinais de instabilidade hemodinâ mica sã o
sutis. A monitoraçã o da frequência cardíaca, da pressã o arterial sistó lica (PAS) e do nível de
consciência, associada aos métodos de investigaçã o diagnó stica, poderão definir a
necessidade de intervençã o cirú rgica.
A reanimaçã o é feita com suporte ventilató rio e circulató - A diurese é um indicador fidedigno de resposta
rio por meio da infusã o de soluçã o cristaló ide aquecida a adequada ao tratamento e, para monitorá-la, você deve inse
Em crianças, o débito desejado é de 1 a 2 ml/kg/hora.
39 graus em uma infusã o de 20 ml/kg, podendo ser repe-
tida até três vezes. Se nã o houver resposta, considerar a
infusã o de concentrado de gló bulos.
C – Circulação e controle de sangramentos no idoso

Sã o decorrentes do processo de envelhecimento do sistema cardiocirculató rio a diminuiçã o
do volume sanguíneo, estenose das artérias coronarianas, diminuiçã o da resposta taquicá r-
dica, entre outras. Essas alteraçõ es predispõ em ao aumento da pressã o arterial, entretanto,
nos quadros de perda volêmica apó s ter sofrido um trauma, os valores monitorados podem
chegar a uma condiçã o normovolêmica, tornando-se uma verdadeira armadilha no
atendimento do idoso traumatizado.
As fraturas de ossos longos e de bacia sã o comuns em decorrência das quedas, levando à
perdas sanguíneas expressivas. É importante que elas sejam identificadas precocemente
nos clientes que apresentam traumatismo crâ nio-encefá lico (TCE), a fim de protegê-los da
lesã o secundá ria. A reanimaçã o volêmica com soluçõ es cristaló ides é uma das prioridades
no atendimento das vítimas de trauma com instabilidade hemodinâ mica, porém, deve ser
feita com cautela no cliente idoso a fim de nã o provocar sobrecarga circulató ria.
1
D – Avaliação neurológica
A alteraçã o do nível de consciência na avaliaçã o inicial da vítima de trauma, acompanhada ou
nã o de alteraçõ es do diâ metro e reatividade das pupilas, está associada ao sofrimento neuroló -
gico, seja por hipó xia ou lesã o primá ria do cérebro em decorrência da energia recebida. De
qualquer maneira, são parâ metros importantes que, se nã o corrigidos, acabam por responder
pela mortalidade e, com maior frequência, pelas sequelas neuroló gicas.
D – Avaliação neurológica na criança
Esta etapa segue as mesmas observaçõ es do cliente adulto, com exceçã o da resposta verbal,
que é modificada para crianças abaixo de quatro anos de idade.
D – Estado neurológico do idoso

Em decorrência do processo de envelhecimento, o cérebro atrofia, aumentando o espa-
ço entre ele e os ossos do crânio. Nos mecanismos de trauma envolvendo aceleraçã o/
desaceleraçã o, o cérebro se desloca com maior facilidade dentro desse compartimento,
provocando o rompimento de vasos e posterior sangramento.
O idoso permanecerá assintomá tico por dias e/ou semanas, até que o acú mulo de sangue
seja suficiente para provocar sinais de compressã o. Quadros de demências, acompanha-
dos de confusã o e alteração do comportamento, sã o comuns no paciente idoso,
entretanto, mecanismo de trauma recente ou com alguns dias, seguido de confusão
mental, deve ser sugestivo de lesã o intracraniana.
E – Exposição e prevenção da hipotermia

Algumas lesõ es podem passar despercebidas se nã o investigadas. Nesta etapa, você é responsá -
vel em expor o cliente, retirando suas vestes, cortando-as com tesoura, evitando movimentar a
coluna e os membros. Exponha apenas a á rea a ser examinada, permanecendo ao seu lado duran-
te esta etapa da avaliaçã o. Tome cuidado, pois as lesõ es de nervos, vasos e ligamentos podem se
agravar na retirada das vestes. Manter a comunicaçã o com o cliente antes de despi-lo, indepen-
dente do nível de consciência presente no momento, é muito importante. O biombo será muito
ú til neste momento.
Algumas lesõ es serão percebidas nesta etapa do exame, mostrando o quanto de energia foi
dissipada e alertando a equipe quanto à necessidade de monitorar este cliente, até que todos
os exames diagnó sticos sejam feitos.
Você deve mantê-lo aquecido com manta térmica ou cobertores e também controlar a temperatu-
ra do ambiente. O estado de hipotermia contribui para a piora do prognó stico do cliente vítima de
trauma, devendo ser evitado por todos os profissionais envolvidos no atendimento pré e
hospitalar. Outros procedimentos, como o lavado peritoneal diagnó stico (LPD) e infusõ es
venosas podem ser realizados, utilizando-se soluçõ es aquecidas como método de prevenção
da hipotermia.
Alguns procedimentos realizados na fase de avaliação primá ria e reanimaçã o ajudam a
prevenir complicaçõ es, tais como a sondagem gá strica, o cateterismo vesical e a monitoraçã o
nã o invasiva da respiraçã o.
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E – Exposição e prevenção de hipotermia na criança
A retirada da roupa pode revelar a presença de equimoses, demonstrando a quantidade
de energia dissipada, aumentando o interesse pela investigaçã o de lesõ es graves. Na
preven- çã o da hipotermia na criança, utilizar estratégias que contemple o aquecimento
do corpo e da cabeça.
E – Exposição e proteção da hipotermia no idoso

O envelhecimento promove alteraçõ es significativas nos mecanismos fisioló gicos de con-
trole e regulaçã o da temperatura predispondo o idoso à hipotermia, que pode piorar se
associada à s perdas volêmicas expressivas, ou ainda a lesõ es cerebrais que
comprometam o funcionamento do hipotá lamo.
Alguns danos como hematomas e lesõ es incompatíveis com o mecanismo de trauma po-
dem ser sugestivos de violência. A desnutriçã o, desidrataçã o severa e higiene deficiente
falam a favor de maus tratos por parte do familiar e/ou cuidador.
Procedimentos realizados na fase de avaliação primária e reanimação
Sondagem gástrica - é uma medida utilizada para reduzir distensão abdominal e consequente
risco de aspiração. Quando há traumatismo craniano com suspeita de fratura da placa
crivosa, este procedimento deverá ser realizado por via oral. O conteúdo drenado deve ser
observado e registrado. Retorno sanguinolento pode indicar trauma na hora da passagem,
sangue deglutido ou, ainda, sangramento gástrico.
Cateterismo vesical - este procedimento é realizado com o objetivo de avaliar o tratamento
instituído nos quadros de choque hipovolêmico, na presença de hematúria (lesão renal ou de
bexiga) e ainda para esvaziar a bexiga antes de exames e/ou cirurgias. Está contraindicado
quando houver sangue no meato uretral, equimose perineal e na suspeita de fratura pélvica
(crepitação de bacia, deformidade e dor a palpação).
Monitoração não invasiva da frequência respiratória - feita por meio da gasometria e/
ou oximetria de pulso, da pressão arterial e da frequência cardíaca.
Reavaliação
Nem sempre a gravidade será identificada na avaliação primária, pois algumas lesões ainda estão
em desenvolvimento, não mostrando alterações hemodinâmicas significativas; por isso, é necessário
que o cliente seja reavaliado continuamente nas etapas do ABCDEs, mantendo-o ainda devidamente
monitorizado.
Se for identificado qualquer problema, é necessário iniciar a sua correção antes de iniciar a avaliação
secundária.
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Avaliação Secundária
A avaliaçã o secundá ria consiste no exame físico detalhado, da cabeça aos pés, e as reavaliaçõ es
dos sinais vitais apó s a identificaçã o e tratamento de todas as lesõ es com risco de morte.
No APH, a avaliação secundária é realizada durante o transporte para o hospital, se houver
tempo e as condiçõ es do cliente permitir. A identificaçã o de ferimentos, laceraçõ es,
hematomas, edemas, crepitaçõ es, saída de líquidos (sangue/líquor) por orifícios naturais,
associado a alteraçõ es de parâ metros vitais e alteraçã o dos parâ metros neuroló gicos, contribui
para a escolha do hospital adequado àquele caso, conforme citado na rede de atendimento à s
urgências.
Ainda na avaliaçã o secundá ria, você pode, através da sigla Ampla, obter junto ao familiar e/ou
socorristas informaçõ es sobre o cliente relacionadas à alergias, medicamentos em uso, passado
médico, líquidos e alimentos ingeridos, e também o ambiente e eventos relacionados ao
trauma.
Apó s a avaliação secundá ria e estabilizaçã o hemodinâ mica, o cliente é encaminhado para a re-
alizaçã o de exames e procedimentos diagnó sticos, como será discutido em cada trauma. Se o
hospital nã o oferecer recursos necessá rio para o diagnó stico e tratamento definitivo do cliente
traumatizado, todos os esforços deverã o ser feitos para que a transferência seja realizada o
mais rápido possível, utilizando a regulaçã o de vagas do SUS.
Na avaliação secundária do cliente idoso daremos ênfase ao Ampla, em especial no que se

refere a medicamentos, devido alguns deles interferirem diretamente na resposta fisiológica
do choque e retardar o diagnóstico e tratamento do idoso. Incentivamos você a pesquisar
sobre os medicamentos que interferem na resposta fisiológica do cliente idoso nas situações de
choque.
15. Prestando atendimento ao cliente com diferentes traumas

Em atendimento a acidentes automobilísticos, você muito provavelmente terá contato com pa-
cientes com lesõ es traumá ticas. Essas lesõ es podem ocorrer em diversas partes do corpo,
sendo de sua responsabilidade manter o conhecimento específico atualizado, contribuindo
para a sobrevida deste paciente.
Trauma cranioencefálico
O trauma cranioencefá lico (TCE) é considerado a principal causa de morte em adultos jovens.
Aqueles que sobrevivem, frequentemente desenvolvem invalidez, comprometendo o trabalho
e as atividades sociais. Por isso, a sua atuaçã o no atendimento aos clientes traumatizados e, em
especial, aqueles com lesõ es cranianas, é muito importante. Ao final desse estudo, pretende-se
que você seja capaz de associar o mecanismo do trauma aos achados na avaliaçã o e, com isso,
estabelecer as prioridades no atendimento, evitando o desenvolvimento de lesõ es secundárias.
2
Apesar de responder por um alto índice de mortalidade, nem todos os impactos no crâ nio resul-
tarã o em lesã o cerebral.
2
Para que você possa compreender melhor os fenô menos fisiopatoló gicos que envolvem o TCE,
vamos relembrar agora a anatomia e fisiologia que envolve o sistema nervoso central.
O crâ nio é uma estrutura rígida que tem a função de proteger o cérebro. Este, por sua vez, se
divide em três segmentos principais: cérebro, cerebelo e tronco cerebral. O cérebro é
constituído pelo hemisfério esquerdo e direito, subdivididos em vá rios lobos, sendo cada lobo
responsá vel por uma das seguintes funçõ es: sensitiva, motora e intelectuais superiores, essa
ú ltima, respon- sá vel pela inteligência e memó ria. O cerebelo, responsá vel pela coordenaçã o do
movimento, está localizado na fossa posterior do crâ nio, atrá s do tronco cerebral e abaixo do
cérebro. O tronco cerebral contém a medula, á rea que controla algumas funçõ es vitais do
organismo, como a res- piraçã o e a frequência cardíaca.
Sob a estrutura ó ssea, encontramos três membranas denominadas meninges, que recobrem o
cérebro. A membrana externa aderida ao crâ nio é chamada de dura-má ter; abaixo dela encontra-
se a membrana aracnó ide, aderida frouxamente ao tecido cerebral e aos vasos sanguíneos, e a
pia-máter, ú ltima membrana que reveste diretamente o cérebro. Para proteger essas
estruturas, temos o líquido cefalorraquidiano (LCR), substâ ncia transparente rica em nutrientes,
que circun- da o cérebro e a medula espinhal, funcionando como um amortecedor de impactos
localizado no espaço subaracnó ideo.
A pressã o encontrada dentro do crâ nio é chamada de pressã o intracraniana (PIC) e reflete a rela-
çã o entre as estruturas como cérebro, sangue e LCR e o volume do crâ nio.
A pressã o de perfusã o cerebral (PPC) é igual à pressã o arterial
média (PAM) menos a pressã o venosa. Como a pressã o nos A PAM ou a pressão
arterial invasiva (PAI) é um procedimento médico feito por m
seios venosos é difícil de ser medida, e ela corre paralela à PIC,
considera-se a PPC igual à diferença entre a PAM e a PIC, ou
seja, PPC = PAM - PIC. (JUNIOR et al, 1998).
Normalmente, a pressão de perfusão cerebral (PPC) se
mantém contínua e permite o fluxo sanguíneo cerebral (FSC)
constante, podendo haver alteraçõ es importantes de menor
ou maior gravidade dependendo da energia envolvida no
momento do trauma.
Algumas lesõ es provocam o aumento do volume dentro deste compartimento, seja por edema
do tecido cerebral e/ou por sangramento decorrente da laceraçã o dos vasos. Em resposta a
este evento ocorre um mecanismo fisioló gico de proteçã o, provo-
cando a reduçã o do LCR e do sangue, com o objetivo de manter
Leia o texto 11 sobre a hipertensão intracraniana
a PPC em torno de 60 a 70mmHg.
presente na Área II – Cuidando do paciente crítico, do Curso Té
Durante este período, o cliente apresenta-se assintomá tico e a Reveja suas dúvidas com o professor.
PIC dentro dos parâ metros normais. Quando esse mecanismo
compensató rio se esgota, ocorre aumento da PIC, o que chama-
mos de hipertensã o intracraniana.
Para que seja feito o controle da PIC é necessá rio que o paciente
seja encaminhado à unidade de terapia intensiva (UTI).
2
Você pode suspeitar do desenvolvimento de processos expansivos durante a avaliação inicial ou
nas reavaliaçõ es realizadas pelos profissionais envolvidos no atendimento.
As lesõ es decorrentes do TCE sã o divididas em lesã o focal e lesã o axional difusa (LAD). Nas le-
sõ es focais, encontramos o hematoma extradural, hematoma subdural agudo, subdural
crô nico, contusão cerebral, afundamento de crâ nio e os ferimentos por armas brancas. Na LAD,
identi- ficamos o edema generalizado e a hemorragia meníngea traumática. A lesã o difusa
refere-se ao inchaço do cérebro e/ou á reas de contusão com sangramentos.
A instalaçã o de uma ou outra lesã o depende do tipo de aceleraçã o, da intensidade, da direçã o do

movimento da cabeça e do tempo de duraçã o da aceleraçã o. Na lesã o focal, a energia envolvida é
menor, provocando um choque entre o crâ nio e o cérebro, diferentemente do que ocorre na LAD,
onde o aumento de energia resulta na compressã o, tensã o ou cisalhamento. Com isso, há uma
laceraçã o dos axô nios e degeneraçã o da substâ ncia branca. Neste caso, frequentemente o dano
cerebral é irreversível, nã o sendo possível recuperaçã o total da integridade funcional do tecido
agredido (PINTO & POETSCHER, 2007).
A classificaçã o do TCE nos dá a dimensã o do agravo nos seguin-

As fraturas de crânio estão presentes em tes aspectos: mecanismo, gravidade e morfologia. Em relaçã o ao
80% dos casos fatais. Apesar desse índice,mecanismo, o trauma
as lesões cerebrais pode ser independente
graves se desenvolvem fechado oudapenetrante. As lesõ
presença de fraturas es et al, 2006).
(BRANDT
cerebrais envolvendo o crâ nio e suas estruturas internas sã o de-
correntes de mecanismos fechados como acidentes automotores,
quedas e agressõ es. No mecanismo penetrante, os ferimentos sã o
provocados por arma de fogo ou arma branca como objeto pontia-
gudo e lâ minas em geral.
Quanto à morfologia, as lesõ es podem ser extracranianas, com a presença de laceraçõ es do couro
cabeludo, e intracranianas, quando há contusõ es, hemorragias ou lesõ es cerebrais difusas.
A gravidade do TCE está diretamente relacionada ao tipo de lesã o que desenvolve, podendo ser
primá ria ou secundária. A lesã o primá ria é produzida no momento do impacto, podendo
provocar fraturas, laceraçõ es das membranas, vasos e tecido cerebral. Neste caso, a energia
envolvida, a rapidez no atendimento pré-hospitalar, a identificaçã o da lesã o e a habilidade do
neurocirurgiã o em corrigi-la determinam o prognó stico desse cliente.
2
Em relação à gravidade, utiliza-se a Escala de Coma de Glasgow para se avaliar uma pessoa com
TCE. Escore abaixo de 8 sã o considerados “grave”, de 9 a 12 “moderados”, e de 13 a 15 “leves”.
Aspecto a ser avaliado Melhor resposta do paciente Pontuação

Espontânea 4
Abertura ocular Ao estímulo verbal 3
Ao estímulo doloroso 2
Nenhuma 1
Orientado 5
Confuso, desorientado 4
Resposta verbal Palavras desconexas 3
Sons ou gemidos 2
Nenhuma 1
Obedece a ordem simples 6
Localiza a dor 5
Resposta motora Flexão normal (retirada do membro) 4
Flexão anormal 3
Extensão 2
Nenhuma 1
Escala de Coma de Glasgow
A lesão secundá ria se desenvolve a partir de processos contínuos de-

sencadeados apó s a lesã o primária. Sua evolução é lenta e pode le- Faça uma revisão sobre
os conceitos de hipóxia, hipocapnia e hipercapnia.
var horas, dias ou semanas em decorrência de causas intracranianas
relacionadas aos sangramentos e edemas ou, ainda, extracranianas,
instaladas a partir de estados de hipotensã o, hipó xia, hipoglicemia/
hiperglicemia, anemia e hipocapnia/hipercapnia. Todas evitá veis do
ponto de vista de tratamento e assistência.
Vítimas de TCE frequentemente apresentam lesão de partes moles da face que, por se tratar de
estruturas altamente vascularizadas, levam a um alto risco de obstrução de vias aéreas pela
pre- sença de hemorragia.
Os acidentes automobilísticos respondem pelo alto índice das lesõ es de face, seguida das lesõ es
por agressã o e ferimento por armas de fogo.
2
O atendimento inicial deste cliente prioriza as lesõ es que ameaçam a vida, e o tratamento específi-
co da lesã o de face será realizado apó s a avaliaçã o secundá ria. Entretanto, os melhores resultados
estéticos, funcionais e psicoló gicos estã o associados ao tratamento precoce destas lesõ es.
Portanto, no TCE, fique atento no passo a passo da avaliação primá ria e na avaliação
secundária. Vejamos a seguir.
Avaliação primária
A - Ao avaliar permeabilidade da via aérea, fique atento ao trauma de face. Frequentemente o

sangramento é o principal problema devido ao risco de obstrução. A aspiração deve ser
realizada com cautela e a inserção da cânula de guedel nos clientes inconscientes pode piorar a
lesão na cavidade oral e aumentar o sangramento.
B – Avaliar a respiração. O padrão respiratório pode estar alterado devido ao TCE. Monitorar os
níveis de oxigenação por meio da oximetria de pulso. A hipóxia é um dos componentes mais
nocivos ao cérebro lesado e responsável pela lesão secundária. Pneumotórax hipertensivo e
tamponamento cardíaco provocam instabilidade hemodinâmica e a piora das lesões cerebrais
traumáticas (LCT).
C – Circulação e hemorragias. A instabilidade hemodinâmica corrobora para pior prognóstico

dos clientes com lesões cerebrais. Hemorragias externas devem ser contidas e sinais sugestivos
de sangramentos internos confirmados e tratados em detrimento das lesões cerebrais. A Pressão
Arterial Sistólica (PAS) deve ser mantida acima de 90 mmHg para os clientes com LCT.
D - Estado neurológico. Observe se há alterações de comportamento (orientado, confuso,

sonolento, agitado ou irresponsivo), veja se as pupilas encontram-se desiguais e se reage à luz.
Nessa etapa da avaliação, a atenção está voltada para as alterações relacionadas à lesão cerebral.
Contudo, paralisia facial decorrente de lesão do nervo facial pode estar ausente no início da
avaliação, tornando-se evidente após compressão ou manipulação da lesão merecendo uma nova
avaliação e abordagem cirúrgica.
E - Retire as vestes da vítima e observe presença de lesões críticas ou deformidade de membros;

múltiplas fraturas costumam provocar perdas sanguíneas significativas, gerando estados de
hipotensão, sendo extremamente deletério para o cérebro lesado. É necessário mantê-lo aquecido.
Reavalie cada etapa. Trate imediatamente todas as lesõ es com risco de morte.
2
Avaliação secundária
Palpe a cabeça, procure por abaulamentos (hematoma subgaleal), ferimentos, sangramentos,
crepitaçõ es e afundamentos dos ossos da cabeça. A presença de equimose periorbital (olhos de
guaxinim), equimose retroauricular (sinal de Battle), fístula liquó rica
pelo nariz (rinorreia) ou pelo ouvido (otorreia) sã o sinais clínicos
sugestivos de fraturas de base de crâ nio. Esses sinais podem Nas lesões de partes moles da
aparecer imediatamente apó s a lesã o ou demorar alguns dias para se face, a avaliação de especialistas como cirurgião plá
tornarem evidentes. Sangramento pelo ouvido deve ser
cuidadosamente avaliado quanto à sua origem, se provenientes de
laceraçõ es auriculares
ou otorragias que estã o diretamente
relacionadas com o TCE. Observe se o
Perda da força motora no lado
cliente mantém motricidade preservada
contralateral do impacto pode ocorrer devido à compressão dos nervos motores que se cruzam na medula.
nos qua-
tro membros, avalie força motora (peça
para ele apertar sua mã o), fique atento
à s queixas de dor, dormência ou
paralisias.
Sinais de decorticaçã o (flexã o dos MMSS e rigidez e extensã o dos

MMII) falam a favor da herniaçã o das estruturas cerebrais ou, ainda,
descerebraçã o (os membros ficam estendidos), conotando uma situaçã o de maior gravidade devido
à isquemia cerebral causada pela compressã o dos tecidos.
Reavalie o nível de consciência (repita as perguntas feitas no início do atendimento, observe se

as respostas sã o as mesmas). Houve alteraçã o no tamanho e reaçã o das pupilas? Observe se estã o
puntiformes (mió ticas) ou dilatadas (midriá ticas), se apresentam diferença de tamanho (anisocó -
rica) e se reagem à luz. Lesõ es cerebrais em expansã o apó s trauma provocam dilataçã o da pupila
do mesmo lado do impacto (lado ipsilateral).
As lesõ es de tronco encefá lico ou lesõ es expansivas comprometem diretamente a frequência car-
díaca, pressã o arterial e o padrã o respirató rio, por isso é necessá rio manter esses parâ metros
monitorados continuamente.
O Ampla é outra etapa importante da avaliaçã o secundá ria. Clientes com mecanismo de trauma
para TCE e que fazem uso de anticoagulante devem ser rigorosamente monitorados quanto aos
sinais de sangramentos intracranianos. Informaçã o referente à perda de consciência apó s o trau-
ma fala a favor de lesã o intracraniana, sendo um dado importante que merece, no mínimo, ser
investigado pelo neurocirurgiã o por meio de exames de imagem.
Ao admitir o cliente com LCT e realizar o atendimento baseado nas prioridades identificadas
no ABCDE, você está prevenindo o desenvolvimento das lesõ es secundárias, apesar do
diagnó stico nã o estar confirmado para lesõ es intracranianas.
As lesõ es cerebrais sã o confirmadas com a realizaçã o de exames de imagem como Raio-X de crâ -
2
nio, que permite a visualizaçã o apenas das estruturas ó sseas (fraturas). Para a identificaçã o das
lesõ es intracranianas é necessá rio a tomografia de crâ nio. Embora o mecanismo fale a favor deste
2
tipo de lesã o e o exame físico e neuroló gico mostre alteraçõ es compatíveis com LCT, o tratamento
definitivo á depender da confirmaçã o da lesã o por meio de exames de imagem.
Todos os clientes admitidos no pronto socorro com mecanismo de trauma sugestivo para TCE,
apó s avaliaçã o primá ria e secundá ria feitas pelo cirurgiã o geral, serã o submetidos a exames diag-
nó sticos e avaliaçã o do neurocirurgiã o. Vítimas com TCE leve farã o apenas a radiografia do crâ nio
para pesquisar fraturas. Na ausência de fraturas e de sintomas, ele recebe alta com orientaçã o.
Se for identificada fratura, ele permanece em observaçã o. A tomografia de crâ nio (TC) é feita quan-
do o mecanismo de trauma fala a favor de TCE, associado às alteraçõ es neuroló gicas
identificadas na avaliaçã o. O tratamento dependerá do resultado da TC. A craniotomia costuma
ser indicada para as lesõ es focais, com a drenagem dos hematomas, hemostasia do foco
hemorrá gico, limpeza nos casos de fraturas expostas e afundamento de crâ nio, correçã o da dura-
má ter e cranioplastia.
Mediante confirmaçã o das lesõ es difusas, o tratamento fica restrito em prevenir as lesõ es
secun- dá rias com o controle da PIC. Neste caso, a continuidade do tratamento será feita na
unidade de terapia intensiva (UTI).
No atendimento inicial ao cliente com TCE, você deve garantir os parâmetros relacionados à
ventilação e circulação, mantendo a permeabilidade da via aérea, ofertando oxigênio por máscara e
monitorando a PA. A infusão de cristalóide dependerá dos parâmetros hemodinâmicos, entretanto, um
acesso venoso periférico calibroso é necessário para a necessidade de administração de drogas
vasoativas, sedação contínua, anticonvulsivantes e de antitérmicos. Observe alterações do
comportamento, como confusão mental, agitação ou sonolência, que são sinais de piora do quadro
neurológico.
A craniotomia descompressiva é uma segunda opçã o para hipertensã o intracraniana (HIC) refratá ria.
Nas lesõ es de face, o controle do sangramento é feito através dos métodos disponíveis de conten-
çã o, podendo alguns desses procedimentos serem feitos na sala de emergência, como: a compres-
sã o direta da lesã o, exploraçã o da lesã o e o tamponamento anteroposterior. Para isso, é importante
que você providencie os materiais necessá rios e auxilie na realizaçã o. A reduçã o das fraturas, an-
giografia com embolizaçã o do vaso e ligadura das artérias caró tidas externas e temporais devem
ser realizadas no centro cirú rgico, podendo ser feita concomitante aos outros procedimentos.
2
Trauma Raquimedular
O traumatismo raquimedular (TRM) é decorrente da açã o da energia física sobre a coluna
verte- bral. As causas mais comuns sã o os acidentes automotores (48%), ferimentos penetrantes
(15%), quedas (21%), lesõ es por esporte (14%) e outros (2%), (PHTLS, 2007).
Por conta de exposiçã o à s atividades mais violentas e de alto risco, este trauma atinge uma faixa
etá ria jovem (16 a 35 anos), provocando sequelas irrepará veis na fase produtiva, além do prejuízo
inestimá vel aos serviços de saú de (PHTLS, 2007).
Em 2004, o SUS registrou 505 ó bitos e 15.700 internaçõ es com diagnó sticos de fraturas de coluna
(POETSHER, 2007).
A coluna espinhal é formada por 33 vértebras, posicionadas uma sobre as outras, permitindo a
formaçã o do canal medular, por onde passa as fibras nervosas chamadas de medula. Traumas
envolvendo grande quantidade de energia podem provocar a fratura das vértebras e lesionar
parcial ou completamente a medula, desenvolvendo déficit de acordo com o nível (cervical,
torá - cico e lombar) comprometido.
Com o impacto, a coluna sofrerá um ou mais dos seguintes meca-
nismos: compressã o axial, flexã o, extensã o, rotaçã o, flexão lateral Nas lesões teciduais com invasão
e traçã o. A fisiopatologia do TRM é dividida em primá ria e secun- microbiana, o organismo ativa o sistema de defesa, liber
dá ria. Na lesã o primá ria, o comprometimento do tecido nervoso
acontece imediatamente apó s o trauma, caracterizado por contu-
sã o, hemorragia, isquemia, lesã o vascular, secçã o ou até perda do
tecido. A secundá ria é desenvolvida a partir da lesã o primá ria, na
presença do mecanismo de resposta inflamató ria e da hipoperfu-
sã o nos estados de hipotensã o arterial.
O atendimento das vítimas com mecanismo de trauma acontece
de forma sistematizada no APH, imobilizando-as como se todas
fos- sem portadoras de TRM, utilizando prancha e o colar
cervical.
No atendimento hospitalar, a coluna é avaliada quanto à presença

Traumatismos na
de deformidade, queixa de dor ou referência de déficits sensitivos
coluna espinhal, com comprometimento medular, costumam provocar a perda temporária da função motora e/ou sensitiva. Essa condição é denomin
e/ ou motores; se estiver normal, a prancha é retirada, porém, o
colar é mantido até que as radiografias excluam o TRM.
Entretanto, se houver trauma craniano associado, acompanhado do
rebaixamento do nível de consciência ou suspeita de uso de á lcool
e/ ou drogas, a imobilizaçã o é mantida até que a suspeita de lesã o
seja excluída por meio de exames de imagem.
2
O atendimento visa identificar e tratar todas as condições de gravidade, conforme o ABCDE.
A - Avaliar permeabilidade da via aérea e controle da coluna cervical. Vítimas com rebaixamento do
nível de consciência com Glasgow = ou > 8 tem indicação de entubação traqueal com suplementação
de O2. Manter a coluna estabilizada com todos os dispositivos.
B – Avalie a respiração. O trauma com comprometimento medular das primeiras vértebras costumam
levar à fadiga, insuficiência respiratória e parada respiratória. Manter oxigenação por máscara de 10-
12 litros/minuto, monitoração com oxímetro de pulso e observação rigorosa do cliente.
C – Circulação e hemorragias. É importante manter o cliente hemodinamicamente estável. A
hipotensão é um fator preditor para o agravamento da lesão medular secundária. Se identificado
hipotensão com déficit neurológico, porém, sem nenhuma fonte hemorrágica, podemos estar diante de
um choque neurogênico. Neste caso, faz-se necessário manter acesso calibroso para reposição de
volume e, principalmente, infusão de drogas vasoativas, garantindo uma pressão arterial sistólica
(PAS) entre 90-100 mmHg (PHTLS, 2007).
D - Estado neurológico. Avaliar alteração de comportamento. O TRM pode estar acompanhado de
trauma craniano ou, ainda, o rebaixamento do nível de consciência pode mascarar sinais de déficits
neurológicos na avaliação.
E - Retire a roupa. Observe a presença de ferimentos e/ou fraturas. Perdas sanguíneas pioram a lesão
medular. Mantenha-o aquecido.
Reavaliar
Nas suspeitas de lesão medular alta, fique atento quanto aos sinais de insuficiência respiratória.
Avaliação Secundária
A inspeção da coluna espinhal deve ser feita com o cliente em decúbito lateral, com a coluna
estabilizada em todos os seus segmentos. Ferimentos, deformidade, edema e hematomas devem ser
observados. Avaliação sensitiva e motora para determinar se há déficit instalado e em qual nível.
A história Ampla auxiliará no diagnóstico do TRM em relação ao mecanismo do trauma envolvido.
Após a avaliação e estabilização, é necessário encaminhar o paciente para a unidade de diagnóstico a
fim de realizar radiografias e tomografias.
O técnico de enfermagem deve permanecer com ele até o término dos exames, auxiliando na mo-
vimentaçã o e garantindo que esta seja realizada em bloco.
2
A monitoraçã o dos parâ metros hemodinâ micos e respirató rios deve ser mantida para que as alte-
raçõ es possam ser observadas e as medidas instituídas. A hipotensã o, bradicardia e a pele quente
e seca abaixo do nível da lesã o indicam choque neurogênico. Lesõ es medulares altas costumam
levar a quadros de insuficiência respirató ria, sendo importante a sua observaçã o e auxílio na
ins- talaçã o da via aérea definitiva. A perda do controle esfincteriano favorece a disfunçã o
uriná ria provocando retençã o ou incontinência, sendo importante a cateterizaçã o vesical nesta
etapa do atendimento.
Trauma de Tórax
Segundo pesquisa realizada nos Estados Unidos, o trauma torá cico é responsá vel por 25% das
mortes de jovens nas três primeiras décadas de vida, sendo grande
parte decorrente de acidentes de trâ nsito e quedas, com desenvolvi-
Pesquise os índices de
mento de tó rax instá vel. Esse quadro é observado em 10% dos casos morbimortalidade dos traumas torácicos em seu mu
de trauma grave, com mortalidade de 10% a 15% (ZELENAK, 2002, Discuta com seus colegas de sala. Peça auxílio ao pro
apud ADDOR, 2007). A mortalidade está frequentemente associada a
outras lesõ es graves, relacionadas à quantidade de energia transmiti-
da no momento do trauma, que podem levar ao trauma cranioence-
fá lico, lesõ es vasculares e outros. No entanto, a mortalidade aos que
sobrevivem do trauma inicial está relacionada à pneumonia e sepse associada à entubaçã o e a
ventilaçã o mecâ nica prolongada, que sã o necessá rias nesses casos.
Faça uma revisão sobre a prevenção de pneumonias associadas à ventilação mecânica na Área
III e reflita sobre o papel do técnico de enfermagem na redução da mortalidade do paciente com
via aérea definitiva e ventilação mecânica. Peça auxílio ao professor.
O trauma de tó rax é classificado em fechado ou penetrante. Qualquer um dos ó rgã os contidos

na cavidade torá cica pode ser atingido ao receber a energia, dependendo de seu mecanismo,
traje- tó ria e magnitude.
Traumatismos torá cicos podem evoluir com gravidade por comprometerem os processos fisioló -
gicos da respiraçã o e da circulaçã o. Apesar das lesõ es torá cicas interferirem no processo fisioló gi-
co da circulaçã o e oxigenaçã o de tecidos vitais, a identificaçã o precoce e a instituição de
medidas consideradas simples modificam os resultados relacionados à mortalidade. Dessa forma, o
entendimento dessas situaçõ es auxiliará em suas açõ es na sala de emergência.
Essas alteraçõ es serã o percebidas na avaliação primá ria mesmo que inicialmente os sintomas
sejam sutis. O principal objetivo da avaliação primá ria em cliente com trauma de tó rax é
manter a capacidade ventilató ria dos pulmõ es e prevenir a hipó xia.
2
O oxigênio (O2) é uma substância considerada fundamental para o funcionamento do organismo,
atuando como componente principal do metabolismo. A garantia de sua entrada (vias aéreas livres)
por meio da inspiração (expansibilidade profunda) o levará até os alvéolos. A passagem do O 2 para os
capilares sanguíneos ocorre pelo processo de difusão, que consiste na troca pelo dióxido de carbono
(CO2), substância excretada pelo metabolismo e presente no sangue, aguardando para ser eliminada
através da expiração. Aderido à hemoglobina, o O2 é transportado para todos os órgãos e tecidos através
da circulação sanguínea.
A respiração, que consiste no processo de inspiração e expiração, acontece quando o centro respiratório,
localizado no tronco cerebral, recebe estímulos enviados pelos quimiorreceptores informando sobre
o excesso de CO2 na circulação sanguínea. Com isso, ocorre o aumento do trabalho de todos os
músculos respiratórios e, consequentemente, aumento da frequência respiratória, com o intuito de
normalizar os níveis de gases na corrente sanguínea e evitar a hipóxia e a hipercapnia.
A diminuiçã o de O2 (hipó xia) e a quantidade excessiva de CO2 no san-

gue (hipercapnia) resultam no acú mulo de á cidos no sangue. Esse de- Leia o texto Cuidando do
cliente com agravos metabólicos em urgência
sequilíbrio metabó lico ocorre com frequência nos traumas torácicos,
sendo importante a sua identificação e correção imediata.
Com essa breve revisã o, você pode verificar a importâ ncia de se manter
a via aérea desobstruída, promover uma circulaçã o adequada e
fundamentalmente garantir tratamento das lesõ es torá cicas,
prevenindo as lesõ es cerebrais que dificultarã o a mecâ nica
ventilató ria.
As lesõ es torá cicas podem apresentar-se isoladas ou associadas a outras lesõ es dentro da cavi-
dade torá cica e o seu diagnó stico, como citamos, dependerá da avaliaçã o primá ria e secundá ria,
incluindo histó ria ampla.
É importante o seu acompanhamento no exame físico completo do tó rax, que consiste na
inspe- çã o, ausculta, palpaçã o e percussã o, cujos achados contribuirã o para os cuidados com as
fraturas de arcos costais, tó rax instá vel, contusão pulmonar, pneumotó rax aberto e
hipertensivo e o tamponamento cardíaco.
Fratura de Tórax
O conhecimento do mecanismo e energia envolvida, associado à realização do exame físico do
cliente vítima de trauma, ajudará na identificaçã o de fraturas na região torá cica.
As fraturas dos três primeiros arcos costais, da escá pula e do esterno sã o responsá veis por 35% de
mortalidade dos traumas torá cicos por estarem relacionadas a traumas de grande energia, desen-
volvendo lesõ es potencialmente graves em outros seguimentos do corpo como cabeça, pescoço,
coluna cervical e torá cica, pulmõ es e grandes vasos.
2
As lesõ es dos arcos costais intermediá rios (4 ao 9) estã o relacionadas com a maioria dos trauma-
tismos torá cicos, responsá veis pelas lesõ es do parênquima pulmonar.
Algumas lesõ es de fígado e baço ocorrem nos traumatismos tó raco-abdominais devido à fratura
das ú ltimas costelas (10 a 12).
A histó ria, destacando-se a energia envolvida, presença de crepitaçã o e referência de dor percebida
pela palpação do tó rax, contribuem para o diagnó stico. A radiografia de tó rax confirma a lesão.
Sua atuaçã o durante o tratamento aplicado é muito importante,

mantendo a oxigenaçã o por má scara de O2, monitorizaçã o da Reveja quais são
os materiais necessários para entubação traque
saturaçã o de O2 e a avaliaçã o seguida de tratamento da dor. Pode ocorrer a
falência respirató - ria, portanto, fique atento quanto ao preparo de
material para instalaçã o de uma via aérea definitiva e ventilaçã o
positiva.
Tórax Instável
Quando há fratura de dois ou mais arcos costais em dois ou mais sítios distintos, ocorre o tó rax
instá vel. Esta lesã o é desenvolvida devido à descontinuidade da parede torá cica levando à
respi- raçã o paradoxal, isto é, o segmento torá cico instá vel move-se separadamente e em direçã o
oposta do outro seguimento do tó rax com ventilaçã o ineficiente, gerando a hipó xia.
A informaçã o sobre a energia envolvida e a inspeção do tó rax visa investigar a expansibilidade e
o aumento da frequência respirató ria.
A palpaçã o de crepitaçã o ó ssea e referência de dor sugerem a existência de fraturas que será con-
firmada com a radiografia de tó rax. Essas alteraçõ es vã o requerer a suplementaçã o de oxigênio
e analgesia.
Considerando a possibilidade de falência respirató ria se houver grandes segmentos fraturados, é
necessário deixar preparado material para via aérea definitiva e ventilaçã o positiva.
Contusão Pulmonar
Os segmentos fraturados também podem provocar a contusã o pulmonar, considerada poten-
cialmente letal. Nesta lesã o, os sinais de insuficiência respirató ria podem se desenvolver pro-
gressivamente. O tecido pulmonar é lacerado ou rompido por mecanismos contundentes ou
penetrantes, podendo ou nã o estar relacionado com fraturas de arcos costais. O sangramento
e o edema ocupam os espaços alveolares dificultando as trocas gasosas e alguns pacientes
podem apresentar hemoptise.
Na avaliação primá ria, os sinais de abrasõ es torá cicas, dispneia, dor, crepitação ó ssea,
palpaçã o, murmú rio diminuído e roncos identificados na ausculta pulmonar realizada pela
equipe médica revelam a presença de contusã o. Os sinais e sintomas apresentados dependerã o
da gravidade do trauma, sendo necessá rio que você reconheça o mecanismo de trauma e as
forças envolvidas como fator preditivo de gravidade das lesõ es.
2
Avalie a frequência respirató ria e se a saturaçã o de O2 está mantida no mínimo a 95%. O controle
da dor colaborará com a normalidade do padrã o respirató rio. Se houver grandes segmentos
fraturados, comprometendo o padrã o ventilató rio, considerar a possibilidade da via aérea de-
finitiva e ventilaçã o com pressã o positiva. Se nã o houver comprometimento hemodinâ mico, a
infusã o de líquidos deve ser feita com cautela a fim de nã o desencadear o edema e comprome-
ter a troca gasosa.
Pneumotórax
O pneumotó rax pode ser classificado em simples, aberto e hipertensivo.
No pneumotó rax simples, o desenvolvimento se dá pela entrada de ar no espaço pleural em
con- sequência da fratura de arcos costais, provocando o rompimento da pleura visceral e a
ocorrência do colabamento do pulmã o.
Pode ser identificado pelo mecanismo do trauma e exame físico com Faça uma revisão
ins- peçã o, ausculta pulmonar, palpaçã o e percussã o. Informaçõ es de sobre o procedimento de drenagem de tórax
dor, presença de tosse e dispneia, associada à diminuiçã o do murmú rio
vesicular sugerem esta lesã o, que será confirmada com a radiografia
de tó rax. Em caso de instabilidade respirató ria considerar a drenagem
de tó rax.
Nesta condiçã o, a oferta de oxigênio por mascara suplementar de 10-12 litros/minuto trará maior
conforto respirató rio ao cliente. A manutençã o de um acesso venoso periférico facilita a adminis-
traçã o de analgésicos e infusã o de volumes e drogas em caso de instabilidade hemodinâ mica.
O pneumotó rax aberto é causado por um ferimento da parede torá cica, propiciando a comunica-
çã o entre a cavidade pleural e a atmosfera. O ar atmosférico ocupa a cavidade torá cica igualando
a pressã o intratorá cica com a pressã o atmosférica, ocasionando o colabamento pulmonar. Se a
abertura no tó rax for de aproximadamente dois terços do diâ metro da traqueia, nos esforços res-
pirató rios, o ar passa preferencialmente pela lesã o por encontrar menor resistência.
O diagnó stico é baseado na histó ria do trauma e presença de ferimento

Curativo de três pontos - torá cico com saída de ar e sinais de insuficiência respirató ria com taquip-
trata-se de curativo estéril que cobre totalmente a lesão, fixado em três de suas quatro extremidades, produz efeito de válvula unidirecional e perm
neia, pulso rápido e fino.
Na identificaçã o deste tipo de lesã o, é importante iniciar suporte ventila-
tó rio e realizar curativo de três pontos.
A monitoraçã o dos parâ metros vitais e de saturaçã o contribuem para a
identificaçã o de alteraçõ es hemodinâ micas decorrentes da insuficiência
respirató ria. Para a manutençã o da volemia, instalar acesso venoso peri-
férico em veia de grosso calibre e infusã o de soluçã o cristaló ide.
O tratamento definitivo para este tipo de lesã o é a drenagem cirú rgica
utilizando-se o dreno tubular. Se houver piora do padrã o ventilató rio,
a via aérea definitiva e ventilaçã o com pressã o positiva estará
indicada.
2
Para isso, é importante que você fique atento à precisã o desses procedimentos,
disponibilizando os materiais necessá rios e auxiliando o médico durante a execuçã o.
Esta lesão não pode ser totalmente ocluída, por transformar um pneumotó rax aberto em hipertensivo.
Avalie os parâ metros respirató rios e de saturaçã o de oxigênio devido ao risco de evoluir para um
pneumotó rax hipertensivo.
No pneumotó rax hipertensivo ocorre o acú mulo de ar no espaço pleural, sem a possibilidade de
saída, e causa aumento da pressã o intratorá cica, compressã o de grandes vasos, coraçã o, pulmõ es
e traqueia. Esta compressã o relaciona-se à falência ventilató ria e circulató ria, tratando-se de uma
emergência com risco iminente de morte para o cliente se nã o identificada e tratada.
A histó ria sobre o mecanismo do trauma e identificaçã o dos sinais e sintomas farã o parte da
avaliação primá ria. O cliente poderá apresentar dor torá cica, dispneia, desconforto
respirató rio, taquicardia, hipotensão, desvio de traqueia para o lado oposto à lesã o, distensã o
das veias do pescoço e ausência do murmú rio vesicular do lado acometido. A taquicardia e a
taquipneia ficam cada vez mais acentuadas na medida em que a pressã o intratorá cica se eleva,
culminando em hipotensã o e choque descompensado.
Fique preparado para a descompressã o imediata com dispositivo vascular, seguido da drenagem
de tó rax. O suporte ventilató rio por má scara e a infusã o de soluçã o cristaló ide aquecida deve
ser feita simultaneamente ao tratamento da lesã o. Trata-se de um paciente crítico, devendo o
mesmo permanecer sob observaçã o e monitorado quanto aos parâ metros ventilató rios e
circulató rios.
Hemotórax
O sangue no espaço pleural causado por lesõ es da parede torá cica, do parênquima pulmonar
ou dos grandes vasos é o que chamamos de hemotó rax. O acú mulo de mais de 1.500 ml de
sangue é considerado hemotó rax maciço.
O paciente pode apresentar sinais de instabilidade hemodinâmica
como palidez, confusã o mental, taquicardia, taquipneia e hipotensã o. Maciço - este
termo é utilizado quando nos referimos a um órgão
O murmú rio vesicular está diminuído e a percussã o mostra macicez.
Os cuidados de enfermagem consistem na administraçã o de oxigênio
suplementar, instalaçã o de acesso venoso para reposiçã o volêmica e
preparo do material para drenagem torá cica com dreno tubular. Se o
volume drenado de imediato for maior que 1.500 ml, ou se mantiver em torno de 200 ml/hora
por 2 a 4 horas, demonstra perda sanguínea contínua e reposiçõ es
A autotransfusão é insuficientes, podendo ser necessária uma toracotomia
um procedimento que permite a infusãoexploradora.
do sangue por umAcircuito
autotransfusã o é da
especial, a partir umdrenagem
recursodo disponível em serviços
hemotórax. Poucos algunsdispõem desse mate
serviços, podendo ser realizada se houver indicaçã o de transfusã o
sanguínea.
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Tamponamento Cardíaco
Essa lesã o se desenvolve a partir da presença de sangue entre o saco pericá rdico e o coraçã o, com-
prometendo o retorno venoso e entrada do sangue no coraçã o e levando à diminuiçã o do
débito cardíaco e da pressã o arterial. O saco pericá rdico é composto por tecido fibroso
inelástico nã o suportando a pressã o exercida pela presença do sangue. Aproximadamente 50
ml sã o suficientes para desenvolver o tamponamento cardíaco, sendo comum nos ferimentos
por arma branca. Essa lesã o, se nã o identificada e tratada precocemente, pode precipitar um
quadro de atividade elétrica sem pulso (Aesp).
Devido à dificuldade de diagnó stico no atendimento pré-hospitalar (APH), clientes com mecanis-
mo de trauma importante, sinais de choque e com suspeita de tamponamento cardíaco devem ser
transportados de imediato. O diagnó stico é feito mediante informaçã o do mecanismo do
trauma, instabilidade hemodinâ mica apesar da reposiçã o de volume e da identificaçã o dos
sinais clá ssi- cos desta lesã o, que sã o: turgência jugular (se nã o houver hipovolemia), hipotensã o e
abafamento das bulhas cardíacas.
Em algumas situaçõ es pode haver melhora dos parâ metros he- A pericardiocentese consiste na punção da
modinâ micos apó s a identificaçã o da lesã o e realizaçã o da peri- região xifóide com seringa adaptada à torneirinha e con
cardiocentese. Entretanto, se o cliente permanecer instá vel mes-
mo apó s vá rias aspiraçõ es é indicado à toracotomia.
Trauma de Abdome
Os acidentes automobilísticos respondem pela maioria dos traumas fechado abdominais, lesio-
nando com maior frequência os ó rgã os maciços (WISNER & HOYT, 2004).
A hemorragia é a principal causa de choque na vítima de trauma abdominal, responsá vel pela
mortalidade nas primeiras quatro horas apó s esse evento (STEINMAN, 2007). Os primeiros sinais
de hemorragia podem manifestar-se rapidamente apó s o trauma, sendo identificado durante a
avaliaçã o primá ria, ou ocorrer gradativamente, passando despercebido para os profissionais que
o assistem.
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Para ajudá-lo na compreensão da importância deste trauma, faremos uma breve revisão da anatomia
interna do abdome. Internamente, o abdome é dividido em três compartimentos distintos, sendo
cavidade peritoneal, cavidade retroperitoneal e cavidade pélvica.
A cavidade peritoneal é dividida em duas partes: superior e inferior. Na cavidade superior
encontramos o diafragma, fígado, baço, estômago e cólon transverso. Na cavidade inferior
encontramos o reto, parte do intestino delgado, parte do cólon ascendente e descendente, colo
sigmóide e, na mulher, os órgãos reprodutores.
A cavidade retroperitoneal está localizada no espaço posterior ao envoltório peritoneal, onde encontramos
a aorta abdominal, a veia cava inferior, a maior parte do duodeno, o pâncreas, os rins, os ureteres e a
face posterior do cólon ascendente e descendente.
A cavidade pélvica, formada pelos ossos da pelve, contém o reto, a bexiga, os vasos ilíacos e, na mulher,
os órgãos reprodutores.
O trauma abdominal é classificado em fechado e penetrante. No trauma fechado, a lesã o é

desenvolvida pelo impacto direto. A energia envolvida provoca compressã o dos ó rgã os
contra objetos só lidos, rompendo os ó rgã os (rins, intestino delgado e grosso) de seu local de
fixação ou ainda a laceraçã o. Os mecanismos mais frequentes sã o as quedas, acidentes
automobilísticos e agressõ es. No trauma penetrante, a lesã o acontece devido à ruptura da parede
abdominal e laceraçã o dos tecidos e ó rgã os. Os ferimentos por armas de fogo (FAF) sã o
considerados de média e alta energia, pois o projétil pode percorrer uma trajetó ria maior,
lesionando mais tecidos. Já nos ferimentos por arma branca (FAB), considerados de baixa
energia, a lesã o de entrada pode parecer pequena externamente e extensa internamente.
Em relação ao mecanismo, vá rios fatores vã o determinar a gravidade das lesõ es, como o tipo
de colisã o e posiçã o do cliente no veículo, extensã o do dano no veículo, deformidade do
volante, dispositivos de segurança (cinto, air bags, criança contida em cadeirinha), altura da
queda, tipo de arma usada na agressã o, quantidade de sangue no local e outros. A avaliaçã o é
dirigida a fim de identificar a lesã o antes mesmo de sua manifestaçã o ou, ainda, tentar relacionar
a histó ria com os achados do exame físico e dos parâ metros vitais apresentados.
Durante a avaliação no APH, pode existir suspeita de trauma abdominal fechado se for identifi-
cada a presença de distensã o, hematomas, escoriaçõ es e dor a palpaçã o. Se o cliente estiver hemo-
dinamicamente instá vel, sem outras fontes hemorrá gicas suspeitas, o trauma abdominal respon-
derá por essas alteraçõ es, entretanto, a sua confirmaçã o só poderá ser feita em um hospital. Nesta
etapa do atendimento, você pode buscar junto aos familiares todas as informaçõ es referentes
ao mecanismo do trauma, lesõ es identificadas e procedimentos realizados. Esses dados
auxiliarã o na investigaçã o diagnó stica quando associados à s lesõ es e parâ metros vitais
apresentados.
A conduta no atendimento segue as mesmas etapas dos ABCDEs. É importante que o técnico de
enfermagem participe do atendimento e auxilie na avaliaçã o, instituindo medidas que beneficie
o cliente.
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A – A permeabilidade pode ficar comprometida se houver traumatismo craniano associado ou
rebaixamento do nível de consciência em decorrência do choque. Manter colar cervical até que a
suspeita de lesão cervical seja descartada pelo médico.
B – O aumento da frequência respiratória é um dos primeiros sinais do mecanismo compensatório na
tentativa de melhorar a chegada de oxigênio para os tecidos. Oferecer oxigênio de 10-12 litros/minuto
por máscara com reservatório.
C – Pele fria e pálida e pulso radial fino ou ausente fala a favor da ativação de mecanismos de
redistribuição de sangue para órgãos nobres, confirmando a presença de hemorragias. Nesta fase
do atendimento, todos os sangramentos externos devem ser comprimidos na tentativa de reverter à
evolução do choque. A reanimação volêmica é desejável, utilizando acesso venoso calibroso e infusão
de solução aquecida. Aproveite para colher os exames laboratoriais.
D – Alteração neurológica como confusão, agitação ou apatia nos traumas de abdome sem TCE estão
diretamente relacionados à hipoperfusão cerebral.
E – A exposição auxilia na identificação de sinais do tipo: escoriações, hematomas e equimoses em região
anterior do abdome, nos flancos ou, ainda, na região lombar. Nesta fase, é mandatório o aquecimento
do cliente com o objetivo de não contribuir para os distúrbios de coagulação, uma vez que a instalação
do choque já é um fator preditor para a coagulopatia.
Como a morbidade e mortalidade estã o ligadas a hipoperfusão dos tecidos em decorrência do

choque, a prioridade no atendimento fica restrita a favorecer uma boa oxigenaçã o para os tecidos
garantir a perfusão dos ó rgã os através da reposiçã o volêmica.
Na avaliação secundária é realizado o exame do abdome pela equipe médica em busca de lesõ es
que possam colocar em risco a vida.
É importante que o técnico de enfermagem conheça o passo-a-passo deste exame a fim de cola-
borar com a equipe, posicionando adequadamente o paciente e expondo a á rea afetada. O
entendimento dos sinais e sintomas nesta avaliaçã o o levará a melhor compreensã o do
tratamento e cuidados a serem instituídos.
Na inspeçã o, busca-se pela presença de sinais que confirmem o trauma nesta regiã o, como disten-
sã o abdominal, escoriaçõ es, evisceraçõ es, ferimentos com objetos encravados, marcas de
pneus, hemorragias, hematomas e/ou equimoses. Sangue no meato uretral e equimose e
hematoma no períneo sã o sinais sugestivos de trauma de pelve.
A contraçã o, rigidez e espasmos da musculatura abdominal sã o considerados uma reação de
defesa ao ser feita a palpaçã o. Esse exame nã o é confiá vel nos clientes com alteração do nível
de consciência ou sob efeito de drogas ou á lcool. A ausculta abdominal no APH fica prejudicada
pelo excesso de sons, confundindo o examinador. No hospital, ele pode auxiliar na suspeita da
lesã o abdominal. A percussã o de sons timpâ nicos ou maciços nã o é suficiente para determinar
a
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presença de lesã o. No toque retal, identifica-se a presença de espículas ó sseas, posiçã o da pró stata
e tô nus esfincteriano. O toque vaginal é feito se houver lesõ es completas de períneo, buscando
pela presença de ferimentos penetrantes ou fragmentos ó sseos decorrentes de fraturas pélvicas.
Todas as informações sobre o ambiente e energia envolvida levantados na história Ampla devem
ser transmitidas para a equipe médica do hospital. Esses dados, quando associados ao exame físico
e parâmetros vitais apresentados, auxiliarão na identificação da lesão. Pode-se suspeitar de lesões
internas, a partir do mecanismo do trauma e energia envolvida, da identificação de lesões durante
a avaliação e da alteração dos parâmetros hemodinâmicos. Entretanto, o diagnóstico só é possível a
partir da realização de exames de imagem e confirmação ou não desse trauma.
Simultaneamente ao exame secundá rio, algumas medidas au-

xiliares de suporte devem ser instituídas como: sonda gá strica, A LPD é considerada positiva quando o
conteúdo aspirado revela-se sanguinolento macroscopi- ca
sonda vesical e monitoraçã o da PA, FC e da saturaçã o de oxigê- O Fast é um ultrassom realizado na sala de emergência à b
nio. Na sala de emergência é realizada a ultrassonografia abdo- a presença de líquido no espaço hepatorenal, periesplênico
minal chamada de focused assessment sonography in trauma (Fast) e 2006).
o lavado peritoneal diagnó stico (LPD), ambos com o objetivo
de identificar a presença de líquido livre na cavidade.
A manifestaçã o mais importante nas lesõ es de ó rgã os maciços
ou de vasos é a hemorragia. No comprometimento de vísceras
ocas, pode ocorrer a liberaçã o de á cidos, enzimas digestivas e
conteú do fecal propiciando a prolifera-
çã o bacteriana, causando a peritonite e
podendo levar a uma septicemia. Esse
Pesquise sobre os
quadro responde pelo terceiro pico de
sinais e sintomas da peritonite. Peça auxílio ao professor.
morte no trauma, reforçando a necessi-
dade do diagnó stico precoce através da avaliação primá ria, secundária e
da realização dos métodos diagnó sticos.
2
Situações Especiais no Trauma Abdominal
Objeto encravado
No atendimento de clientes com ferimento penetrante com objeto encravado, os cuidados devem
estar direcionados para a identificaçã o e controle do sangramento e, também, em manter o objeto
fixado. Geralmente estes cuidados sã o realizados pelos profissionais do APH, que garantem
tam- bém a oxigenaçã o e ventilaçã o até achegada ao hospital. Na sala de emergência, o
atendimento obedece aos mesmos princípios referidos anteriormente. Entretanto, a conduta
cirú rgica é indis- cutível. Antes, porém, faz-se necessá rio realizar os exames de imagem com
objetivo de identificar as estruturas comprometidas.
Evisceração
Este ferimento deve ser mantido ocluído com compressas umedecidas até que as avaliaçõ es,
tratamento das lesõ es críticas e a realização de exames diagnó sticos sejam concluídos. O
cuidado de enfermagem consiste em mantê-lo monitorizado, observando sinais de
instabilidade hemodinâ - mica até que ele possa ser encaminhado ao centro cirú rgico.
Trauma abdominal em gestantes

Devido à s alteraçõ es anatô micas e fisioló gicas decorrentes da
gravidez, a gestante vítima de trauma fica mais propensa a O atendimento da gestante segue os
mesmos princípios para qualquer outro cliente, po
desenvolver trauma abdominal, principalmente no terceiro trimestre
da gestaçã o em consequência da protuberâ ncia uterina.
Os ó rgã os abdominais ficam inalterados no impacto direto; o mesmo

nã o acontece com o ú tero e seu conteú do (feto e placenta), ocorrendo
a ruptura uterina, descolamento da placenta e rotura prematura
das membranas, levando a perdas expressivas de sangue devido à
alta
vascularizaçã o deste ó rgã o e de seus anexos. Em contrapartida, o aumento fisioló gico do
volume sanguíneo durante a gravidez permite sangramentos de até 35% da volemia, sem que a
gestante apresente sinais de choque (ROZYCKI, 2004).
Outro ponto importante a ser discutido no atendimento da gestante vítima de trauma diz
respei- to ao seu posicionamento na prancha ou na maca, uma vez que, deitada em decú bito
dorsal horizontal, o peso do ú tero sobre a veia cava provoca compressã o desse vaso,
diminuindo o retorno venoso para o coraçã o. Com a diminuiçã o do volume sanguíneo e do
débito cardíaco, ocorre a hipotensã o. Para evitar essa situaçã o, é importante que, no APH e na
sala de emergência, essa cliente seja mantida em decú bito lateral esquerdo, se nã o for possível,
o ú tero deve ser empurra- do manualmente para o lado esquerdo.
2
Trauma músculo-esquelético
As lesõ es mú sculo-esqueléticas respondem por 78% das lesõ es apresentadas nas vítimas de trau-
ma, algumas de maior gravidade, colocando em risco a vida ou o membro (SAKAKI, 2007).
Uma pesquisa realizada no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de Sã o Paulo (IOT-FMUSP) com indivíduos de 18 a 59
anos, internados por fraturas há mais de 48 horas, constatou que a idade média desses
indivídu- os estava em torno de 31,7 anos, sendo 81% do sexo masculino. A alta incidência de
fratura em jovens está relacionada ao grande nú mero de acidentes automobilísticos, sendo
responsá vel por 58% dos casos e, desses, 81% envolvendo motociclistas (ITAMI, 2009).
As sequelas deixadas têm impacto fundamental na reabilitaçã o e no retorno dos indivíduos à
sociedade, exigindo um tempo longo de tratamento, e ainda transtornos psicoló gicos, sociais e
econô micos à s vitimas e seus familiares, fundamentalmente pelo fato de que grande parte dos
atingidos sã o indivíduos jovens e em idade produtiva, como descreve a pesquisa supracitada.
Estudaremos a seguir os tipos de lesõ es encontradas no trauma esquelético, bem como as priori-
dades de atendimento para esses pacientes.
No trauma mú sculo-esquelético, as lesõ es de extremidades raramente apresentam risco imediato à
vida. Pode apresentar risco quando apresenta grande perda de sangue (hemorragia interna ou
externa).
No APH, a avaliação primá ria é realizada com o objetivo de identificar e tratar as alteraçõ es
com risco à vida através de procedimentos que melhorem as funçõ es respirató rias e circulató rias,
incluindo a contençã o de sangramentos das lesõ es de extremidade e correção da instabilidade
(imobilizaçã o de fraturas e luxaçõ es).
Na unidade de emergência, a avaliação primá ria deste cliente obedece à s mesmas prioridades
do ABCDEs, entretanto, as lesõ es mú sculo-esqueléticas com sangramentos expressivos sã o
tratadas a partir da identificaçã o da instabilidade hemodinâ mica.
Além da avaliação primária e secundária, é importante que o técnico de enfermagem fique atento
aos seguintes cuidados de enfermagem: remoção de adornos e a exposição da área afetada; verificar
sinais de deformidade, crepitação, edema, hematoma, alteração funcional ou de sensibilidade; e
avaliar a perfusão periférica. Na presença de sangramento, realizar a compressão direta e
restabelecer a volemia, infundindo solução salina aquecida em acesso venoso periférico por veia
calibrosa. Proceder à imobilização do membro, quando indicada, na posição mais próxima possível da
anatômica. Para prevenir danos circulatórios, é importante fixar as talas no sentido distal para
proximal, respeitando o sentido do retorno venoso.
É importante reavaliar constantemente as condiçõ es anteriores apresentadas para garantir as

condi- çõ es hemodinâ micas do cliente e se nã o houve prejuízo circulató rio ou nervoso do membro
afetado. Apó s a avaliação do especialista, preparar o cliente para a realização de exames
diagnó sticos.
Algumas lesõ es, quando nã o identificadas e tratadas em tempo há bil, colocam em risco a vida e
2
outras comprometem a funçã o ou a viabilidade do membro.
2
Luxações
A luxaçã o é a separaçã o de dois ossos de uma articulaçã o, causada pela ruptura dos ligamentos.
Considerada muito grave e extremamente dolorosa, pode comprometer a funçã o do membro.
A imobilizaçã o precoce das luxaçõ es pode prevenir complicaçõ es graves e sequelas tardias. Cola-
bore na imobilizaçã o providenciando o material. Realize a analgesia, se necessá rio; no transporte,
aplique compressas de gelo e mantenha o paciente em posiçã o confortá vel. É importante realizar
o registro de como foi encontrada a lesã o e as condiçõ es de perfusã o periférica antes e apó s a
imobilizaçã o.
O diagnó stico de luxaçã o quase sempre é evidente devido à deformidade, porém, pode passar
despercebido em articulaçõ es como ombro, quadril e pé. Apó s a avaliaçã o do especialista, será
realizada radiografia para confirmaçã o da lesã o e presença ou nã o de fraturas associadas.
O tratamento cirú rgico da luxaçã o é contraindicado quando houver outras lesõ es associadas,
com risco à vida, exceto nos casos em que o tratamento possa ocorrer simultaneamente. As lesõ es
associadas a trauma de crâ nio e/ou de tó rax requerem especial aná lise de riscos versus benefícios
quanto ao momento da cirurgia, uma vez que lesõ es que coloquem em risco a vida têm
prioridade de tratamento.
Fraturas
Em seu dia-a-dia de trabalho, você já deve ter se deparado com diversos casos de fratura. A
quebra do osso, além de causar a instabilidade e prejudicar a mobilidade, pode apresentar
diferentes complicaçõ es, como veremos a seguir.
O osso fraturado pode lacerar ligamentos, tecidos e vasos, provocando sangramentos expressivos
externos, ou provocar hemorragias internas significativas. As duas fraturas associadas à
hemorragia sã o as fraturas do fêmur e da bacia. Isso se deve a trauma de alta energia, com
mais de 75% dos pacientes apresentando lesõ es em mú ltiplos ó rgã os.
O fêmur é um osso que propicia o maior suporte estrutural para os
membros inferiores e resistência aos mú sculos da coxa. Quando o fê- Pesquise os efeitos do uso
mur é fraturado na porçã o média da diá fise, a contraçã o muscular pro- da tala de tração e os cuidados de enfermagem
voca a laceraçã o do tecido muscular, consequentemente levando à he-
morragia. Havendo risco à vida, está indicado o uso de tala de traçã o.
Na fratura de bacia, a hemorragia é causada pela laceraçã o
Como a bacia é um osso forte e difícil de fraturar,das
os mú ltiplas artérias e veias localizadas nessa regiã o. A ma-
pacientes com fratura da bacia apresentam, comnipulação
frequência, lesões
desseassociadas,
clienteincluindo
deve TCE
ser(51%),
feitafraturas
com de ossos longos
muito (48%), lesões torácic
cuidado
evitando-se o aumento do sangramento.
Outra complicaçã o frequente e importante é a infecçã o que
ocorre na presença de fraturas expostas. Por haver perda de
soluçã o de continuidade e contato do osso com
microorganismos da microbiota da pele e daqueles
presentes no meio ambiente, predispõ e a osteomielite e
dificulta a recuperaçã o.
2
A embolia gordurosa é provocada pela fratura de ossos longos, devido a deslocamentos de êmbo-
los de gordura. Esses, livres na circulaçã o, vã o alojar-se no pulmã o, tornando-se fatal na
maioria das vezes.
A contençã o direta das lesõ es abertas costuma interromper o sangramento, assim como a imo-
bilizaçã o da fratura visa o realinhamento da extremidade lesada em uma posição mais pró xima
da anatô mica. Essa prá tica previne o agravamento das lesõ es de partes moles provocadas pelas
espículas ó sseas, diminui o sangramento e reduz a dor. O torniquete está indicado quando a
con- tençã o nã o for suficiente para controlar a hemorragia (ATLS, 2007).
No APH, a imobilização com lençol, bandagem, ataduras ou talas é feita sempre que há suspeita
da fraturas. Na unidade de emergência, é necessá rio conhecer e associar a cinemática ao exame
físico e parâ metros de instabilidade hemodinâ mica, iniciando a avaliaçã o primá ria com a comple-
mentaçã o de O2 por má scara e a reposiçã o volêmica.
A limpeza cirú rgica e posterior fixaçã o das fraturas expostas sã o iniciadas o mais rá pido possível,
juntamente com a antibioticoterapia precoce.
Síndrome Compartimental no Trauma Músculo-Esquelético

Para que você colabore no reconhecimento da síndrome compartimental, é preciso entender a
sua fisiopatologia. O mú sculo está envolvido por um tecido de-
nominado fáscia, permitindo uma determinada pressão dentro
Diante da confirmação
desse compartimento. Por ser um espaço limitado, o aumento de da síndrome compartimental, o cirurgião realiza várias inc
volume dentro deste compartimento pode elevar a pressã o inter-
na, provocando a diminuiçã o do fluxo sanguíneo e
consequentemente isquemia, desencadeando a síndrome
compartimental.
As causas mais comuns sã o aparelhos gessados apertados, edema
decorrente de lesã o de partes moles do membro, compressã o ex-
terna do membro em caso de acidentes e hemorragias volumosas.
Ao realizar a avaliaçã o secundá ria, a equipe multiprofissional de saú de suspeitará do desenvolvi-

mento dessa lesã o por relacionar o mecanismo do trauma com as alteraçõ es percebidas no mem-
bro, como edema tenso na regiã o comprometida, assimetria dos compartimentos musculares, al-
teraçã o da sensibilidade, dor ao estiramento passivo da musculatura comprometida e
referência de dor insuportá vel, que geralmente é desproporcional à lesã o.
É importante que o técnico de enfermagem fique atento às condições vasculares do membro afetado
avaliando perfusão periférica e o pulso arterial.
Na síndrome compartimental, o tratamento imediato é a liberação de qualquer dispositivo de

imobilizaçã o que possa comprimir o membro e aliviar o compartimento lesado. O nã o restabe-
lecimento da perfusã o do membro implica no déficit neuroló gico, necrose muscular, contratura
isquêmica, infecção, retardo na consolidaçã o da fratura, amputaçã o e morte do cliente.
2
Síndrome do Esmagamento (Rabdomiólise Traumática)
Esta síndrome é muito comum em catá strofes como, por exemplo, terremotos, acidentes automo-
bilísticos de grande impacto em soterramentos e outros. Os traumas de extremidade com esmaga-
mento do tecido muscular podem levar a síndrome do esmagamento (rabdomió lise traumá tica).
Essa lesã o é decorrente da presença de substâ ncias armazenadas no interior da célula, tornando-
se nocivas em determinados ó rgã os quando liberadas na corrente sanguínea apó s destruiçã o do
mú sculo.
A mioglobina é uma proteína que, em quantidade elevada, provoca lesã o renal, levando à in-
suficiência deste ó rgão. Os níveis elevados de potá ssio predispõ em a arritmia e posterior para-
da cardíaca se não tratado em tempo há bil. A tromboplastina liberada em decorrência da lesã o
muscular pode favorecer a coagulaçã o intravascular disseminada (CIVD), tornando-se um fator
preditivo de mortalidade.
A reduçã o do fluxo uriná rio e a sua coloraçã o podem identificar a presença de mioglobinú ria.
É muito importante que o técnico de enfermagem observe o fluxo uriná rio e sua coloraçã o.
Na síndrome do esmagamento ou na rabdomió lise, o cuidado de enfermagem é garantir um

acesso venoso para a reposiçã o volêmica e tratamento dos distú rbios hidroeletrolíticos, reversã o
da acidose e prevençã o da insuficiência renal (IR) e a CIVD.
O manitol é utilizado para favorecer a diurese, tomando-se o cuidado para nã o causar

hipovolemia. O bicarbonato de só dio alcaliniza a urina e diminui a precipitaçã o intratubular
de mioglobina. É necessá rio manter o débito uriná rio com volume de 100 ml/h ou até que a
mioglobinú ria desapareça.
Amputação Traumática
É considerada uma lesão de risco à vida pela presença de hemorragia e a hipovolemia. Na
amputa- çã o traumá tica ocorre a perda da extremidade, levando a sangramentos abundantes, onde
a realiza- ção do torniquete pode beneficiar o paciente até o parecer e intervenção precoce do
cirurgião.
Algumas lesõ es de extremidades com exposiçã o ó ssea, isquemia prolongada (superior a 6 horas),
déficit neuroló gico e lesã o muscular significativa tem indicaçã o de amputaçã o principalmente em
clientes hemodinamicamente instá veis.
A possibilidade de reimplante é considerada quando a amputaçã o ocorre em dedos ou no seg-

mento distal de extremidade, abaixo do joelho ou do cotovelo, quando a lesã o está limpa,
isolada e regular. É necessá rio que o cliente seja transferido para um serviço que possua
equipe treinada na execuçã o dos procedimentos de reimplante e, principalmente, que se
encontre está vel do pon- to de vista hemodinâ mico.
Os cuidados de enfermagem com o segmento amputado compreende a lavagem do segmento

com soluçã o isotô nica (soluçã o de ringer lactato ou soro fisioló gico 0,9%) exaustivamente, envol-
vê-lo em gaze ou compressa estéril e transportar/manter em caixa de isopor contendo gelo.
2
É necessá rio limpar o ferimento com soluçã o cristaló ide e cobrir rapidamente com um curativo es-
téril. Se necessário, utiliza-se tala para imobilizar a extremidade lesada. Os exames radioló gicos
de extremidades nã o podem retardar outras medidas mais urgentes nem a transferência do cliente.
É importante que a vacina antitetânica esteja regularizada, principalmente nos casos de

amputações traumáticas. Veja o calendário de vacinação para diferentes faixas etárias
disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?
idtxt=21464>
16. Prestando atendimento ao cliente em choque

Você sabia que muitos indivíduos com até 40 anos de idade, atendidos em urgência e emergência,
evoluíram com choque hipovolêmico e morreram antes mesmo de seu reconhecimento? Em sua
grande maioria sã o vítimas de trauma com hemorragia interna,
que passou despercebida durante o atendimento.
Para melhor compreensão dos
Isso ocorre porque o choque é uma condiçã o clínica em que o siste- fenômenos relacionados ao choque, reveja o funcionam
ma cardiovascular fica impossibilitado de manter a perfusão
tecidual adequada, causando graves danos ao metabolismo
celular. A demora no seu reconhecimento e tratamento
predispõ e a falência de mú ltiplos ó rgã os e a morte (VICENTE,
2008).
Dessa forma, para que suas açõ es colaborem na identificaçã o precoce do choque na urgência e
emergência, é importante a sua compreensã o desse fenô meno, conhecendo a classificaçã o,
fisiopatologia, o tratamento e os cuidados de enfermagem.
O choque pode ter vá rias classificaçõ es. Segundo a etiologia, é chamado de distributivo,
obstrutivo, cardiogênico e hipovolêmico (MOUCHAWAR, 1993).
Choque distributivo
O choque distributivo ocorre devido à alteraçã o da tonicidade da parede do vaso, provocando
seu relaxamento. Com isso, o vaso fica maior que a quantidade de sangue circulante em seu in-
terior, levando à hipotensã o. Apresenta causas variadas, sendo considerado choque neurogênico
quando ocorre a perda do controle vasomotor na presença de lesã o cerebral e/ou medular nos
traumas; choque anafilático, deflagrado por reaçõ es inflamató rias secundárias a reaçõ es
antíge- no-anticorpo (VICENTE, 2008); e choque séptico, quando há a liberaçã o de toxinas na
circulaçã o sanguínea nos processos infecciosos.
2
Choque obstrutivo
Leia mais sobre tamponamento cardíaco
Em situaçõ es de trauma, o tamponamento cardíaco e o pneumo- e pneumotórax hipertensivo no traumatismo de tórax e
tó rax hipertensivo predispõ em ao choque obstrutivo, pois ocor-
re uma obstruçã o mecâ nica levando à queda do débito cardía-
co. É caracterizado também nas situaçõ es de
tromboembolismo pulmonar e dissecçã o de aorta.
Choque cardiogênico
O choque cardiogênico é caracterizado pela falência do Reveja os conceitos de
coraçã o como bomba cardíaca pela diminuiçã o da força de débito cardíaco e pressão venosa central presentes no g
contraçã o, diminuiçã o do débito cardíaco e o aumento da
pressã o venosa central (PVC), gerando a má perfusã o tecidual.
Infarto, arritmias, embolia, tamponamento cardíaco, contusã o
cardíaca, pó s- operató rio de cirurgia cardíaca, entre outros, sã o
complicaçõ es que podem levar ao choque cardiogênico
(FORTES, 2009).
Choque hipovolêmico
A hemorragia costuma ser a causa mais frequente do choque hi-
A separação de um tecido ou de uma estrutura de
povolêmico no trauma, e pode acontecer internamente devido à seu local de origem é denominada avulsão, não sendo c
lesõ es de ó rgã os ou por avulsã o de tecidos, laceraçõ es de vasos,
mú ltiplas fraturas, fraturas expostas e fraturas fechadas de ossos
longos. O choque nã o hemorrá gico pode ocorrer por diarreia de
difícil controle, poliú ria, queimaduras extensas e desidrataçã o
(VICENTE, 2008, p. 438).
A identificaçã o precoce do choque e a estabilizaçã o hemodinâ mica sã o as condutas principais
no atendimento da vítima. A intervençã o acontece imediatamente a partir da visualizaçã o da
lesã o. É necessá rio que o profissional de saú de do serviço de atendimento pré-hospitalar ou
hospitalar realize compressã o da lesã o ou alinhe o membro em caso de fraturas, controlando o
sangramento e evitando a instalaçã o do choque.
Quando o choque se instala, frequentemente ele está associado a sangramentos nos compartimen-
tos internos do corpo, como a cavidade torá cica, que pode acumular até 3.000 ml de sangue na cavi-
dade pélvica; peritô nio e retroperitô nio, que podem acumular quantidades ilimitadas de sangue.
A quantidade de sangue perdido determinará a gravidade do choque hemorrá gico. A tabela a
seguir é ú til para avaliar a condiçã o hemodinâmica, levando o cirurgiã o a estimar a perda san-
guínea baseada nos parâmetros apresentados pelo cliente, instituindo o tratamento necessá rio
e avaliando a resposta volêmica.
2
Classificação do choque hipovolêmico baseado na perda estimada de sangue
Quantidade Frequência Frequência Pressão

de sangue perdido cardíaca em bpm ventilatória arterial sistólica
(FC) (vpm) (mmHg)
Normal ou pouco
Classe I < 750 ml (15%) Normal Normal
aumentada
Classe II 750–1.500 ml (15 a 30%) > 100 20–30 Normal
Classe III 1500–2.000 ml (30% - 40%) > 120 30–40 Diminuída
Classe IV > 2.000 ml (> 40%) > 140 > 35 Muito diminuída
(Adaptada de MARTINS et al, 2007)
No APH e atendimento hospitalar em situaçõ es de trauma, é importante que o técnico de enfer-

magem colabore na identificaçã o dos sinais de choque hipovolêmico.
Esses sinais aparecem precocemente, chamando-nos a atenção se associarmos com a histó ria
do trauma e energia envolvida. Percebemos a alteraçã o do nível de consciência, inicialmente
com ansiedade, seguida de confusã o mental, tornando-se irresponsivo devido à deterioraçã o
da per- fusã o cerebral.
Na presença de hemorragias, os mecanismos compensató rios, a fim de garantir o suprimento
de sangue para os ó rgã os nobres como coraçã o, pulmã o e cérebro, ativam o sistema nervoso
simpá - tico ocorrendo a descarga adrenérgica, que promove o aumento da frequência cardíaca
(FC), da frequência respirató ria (FR), vasoconstriçã o periférica e renal, tornando a pele pálida
e fria.
Na descarga adrenérgica ocorre a liberaçã o de catecolaminas

como a adrenalina e a noradrenalina, que promovem a vaso- Isquemia é a diminuição
de suprimento arterial a um órgão ou região a níveis condic
constrição arteriolar com o objetivo de melhorar a redistribui-
Disponível em: w dicionariodoaurelio.com/dicionario. php?P
çã o do volume de sangue e perfundir tecidos de ó rgã os nobres
sensíveis a isquemia.
Essa situaçã o, chamada de sensibilidade à isquemia, é maior
no cérebro, coraçã o e nos pulmõ es, que suportam de 4 a 8
minutos de isquemia; a pele e o tecido muscular, de 6 a 8
horas; e os ó rgã os do aparelho digestó rio, de 45 a 90
minutos. Se esse
processo nã o for revertido, ocorre a queda da pressã o arterial que, associada a outras
alteraçõ es igualmente importantes, estimula a liberaçã o do hormô nio antidiurético (ADH) pela
hipó fise e de aldosterona pelas suprarrenais, aumentando a retençã o de só dio e á gua pelos rins.
2
Dessa forma, evita-se a perda de líquidos pelo organismo.
2
A hipoperfusã o decorrente do mecanismo
No atendimento inicial deste paciente, todos os
compensató rio muda o metabolismo celu-
esforços são voltados para identificar a lesão responsável pelo choque, podendo h
lar de aeró bio para anaeró bio, provocan- resposta rápida, quando ocorre a melhora dos parâmetros vitais, indicando que ele
do diminuiçã o da energia necessá ria para resposta transitória, quando ele apresenta melhora dos parâmetros vitais, voltand
a atividade celular. A permeabilidade da resposta mínima ou ausente, quando não apresentam melhora na fase de reanima
membrana celular fica alterada,
favorecendo a entrada de só dio e á gua na
célula, levando potá ssio e á cido lá tico para
o sangue. A partir daí, a acidose metabó lica
se instala, juntamente com o edema
celular. A célula comprometida se rompe e
libera lisozima; esta, por sua vez, induz a
um processo de autodigestã o celular,
causando a morte celular e,
posteriormente, falência de mú ltiplos
ó rgã os levando o paciente a morte.
Alguns fatores podem confundir a identificaçã o dos sinais de choque e, dessa forma, retardar o
tratamento, sendo necessá ria a sua atençã o nos casos de extremo de idade, atletas, gestante, ante-
cedentes médicos e quanto ao uso de medicamentos, como discutiremos abaixo.
A presença de hipotensão na criança indica perda de aproximadamente 30% do volume sanguíneo.
O envelhecimento do organismo, em especial do aparelho circulatório, predispõe a hipertensão, porém,

na presença de hemorragia, ele pode mostrar-se normovolêmico, confundindo o avaliador, que
perderá tempo até perceber que se trata de hipotensão. Nessas condições, a taquicardia como resposta
inicial do mecanismo compensatório pode estar ausente, devido ao uso de medicações ou mesmo por
uma resposta inadequada do organismo. Os atletas, devido ao bom condicionamento físico, podem
perder quantidade significativa de sangue e não apresentarem sinais do mecanismo compensatório. A
FC de repouso fica em torno de 50 bpm.
O aumento de volemia na gestaçã o favorece o aumento da pressã o arterial e da FC, fato que
pode ocultar a resposta fisioló gica ao choque; a gestante pode perder até 35% da volemia sem
que os sinais de choque fiquem evidentes.
Na presença de hemorragia e ativaçã o do mecanismo compensató rio com o aumento da FC, doen-
tes coronarianos podem desenvolver angina diante do esforço do coraçã o em manter a pressã o
arterial. Portadores de marca-passo, clientes hipertensos e em uso de betabloqueadores e
inibidores dos canais de cá lcio para controle da pressã o podem nã o fazer taquicardia em resposta
ao mecanismo compensató rio. O uso de antiinflamató rios nã o hormonais pode interferir na
atividade plaquetá ria e aumentar o sangramento.
2
Tratar a causa bá sica do choque é fundamental. Tem início com a avaliaçã o primá ria conforme os
ABCDEs. Mantenha preparado o material para procedimentos de descompressã o torá cica e
peri- cá rdica. Observe a coloraçã o e temperatura da pele, qualidade do pulso (frequência,
amplitude e ritmo) e perfusão capilar.
É importante que o técnico de enfermagem fique atento aos sangramentos, realizando a compres-
sã o nos ferimentos externos.
Caso o paciente necessite de sedaçã o, é importante conhecer a açã o e efeitos colaterais das drogas.
O intuito é diminuir a agitaçã o e o consumo de oxigênio.
A reposiçã o volêmica é feita por meio da infusã o de soluçõ es in-
travenosas como ringer lactato e soro fisioló gico 0,9%. Ao instalar No choque, a SVD,
os dois acessos venosos periféricos, é necessá rio atentar para o ca- além de monitorar o débito urinário, tem como objetivo
libre dos cateteres periféricos (14G ou 16G), sempre na regiã o an-

tecubital. O controle do débito uriná rio é um parâ metro essencial
de resposta ao tratamento do choque, sendo importante que você
realize a sondagem vesical de demora (SVD) assim que possível.
Auxiliar e/ou coletar exames laboratoriais, ficando atento aos resultados e possíveis correçõ es
dos distú rbios metabó licos e respirató rios. Esse desequilíbrio pode responder pelo agravamento
do quadro e causar a morte do cliente.
O uso de cateter venoso representa risco potencial para infecção da corrente sanguínea.
A inserção de cateter venoso central (CVC) e sua manipulação, quando realizados
inadequadamente, entre outros fatores, podem ocasionar a infecção, significando ônus ao
paciente e ao sistema de saúde. Conhecer e aplicar as medidas preventivas na utilização de
CVC faz parte das ações do técnico de enfermagem.
Amplie seus conhecimentos sobre o tema, leia na Área III o texto 2 - Prevenindo a infecção
relacionada à assistência a saúde e apóie sua prática nas orientações da Agência Nacional de
Vigilância Sanitária e do Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
Assim que possível, realizar a monitorizaçã o dos sinais vitais, observando e comunicando qual-
quer alteraçã o desses parâ metros. Na suspeita de lesõ es mú sculo-esqueléticas, é necessá rio man-
ter o membro imobilizado, a fim de diminuir o sangramento provocado pelas espículas ó sseas.
A observaçã o do nível de consciência, aquecimento do paciente e cuidados especiais com drogas
inotró picas e vasoativas sã o açõ es importantes.
2
A resoluçã o do problema pode ser feita por meio de abordagem cirú rgica e, neste caso, pode
necessitar de tricotomia, devendo ser realizada se possível pró ximo do horá rio da cirurgia.
Veri- fique a possibilidade de manter o acompanhamento de um familiar, contribuindo para
um tratamento mais acolhedor.
É importante registrar o atendimento, incluindo a procedência, mecanismo de trauma, lesõ es apre-
sentadas, parâ metros vitais iniciais, procedimentos, exames realizados e o tratamento instituído.
17. Prestando atendimento a vítima de afogamento

Aproximadamente 500 mil pessoas morrem no mundo vítimas de
afogamento. Nos Estados Unidos, essa é a terceira causa de
Pesquise sobre a
morte para todas as idades. No Brasil responde pela segunda
incidência, os fatores de risco e os determinantes socio
causa de morte nas idades entre 5 e 14 anos e a terceira causa
de morte externa, independente da faixa etária. Antecedentes
patoló gicos, traumas, idade, sexo, ingestã o de á lcool, condiçã o
socioeconô mica e falta de supervisão foram considerados os
principais fatores de risco para esta ocorrência.
Por alguns anos, várias nomenclaturas foram usadas para se referir às pessoas que sofriam acidentes em
águas. A partir de 2002, por consenso das autoridades no assunto que estavam presentes no Congresso
Mundial de Afogamento em Amsterdã, foi definido que afogamento é o termo usado para todas as
vítimas de incidentes por submersão em meio líquido, que apresentam a sua respiração comprometida
por causa dessa condição, que foram resgatadas e reanimadas, interrompendo o processo de afogamento
(interrupção da respiração), mesmo que recebessem respiração por equipamentos ou aparelhos.
Quando os incidentes de submersã o acontecem em praias, as vítimas frequentemente sã o

resgatadas por salva-vidas. Quando esse fato ocorre em rios, lagos e lagoas, sem a submersã o, e os
populares acabam tirando-os da á gua, outras complicaçõ es podem surgir em decorrência desse
atendimento.
Vítimas de afogamento adquirem um comportamento de tentar sobreviver diante da ameaça

sofrida, que no caso é afundar, silenciam tentando preservar a respiração, ao mesmo tempo
em que aumentam a atividade física dentro da água com o objetivo de se manter e/ou chegar
à superfície da água.
A inspiração reflexa involuntária provoca a primeira entrada de água e, com isso, duas
respostas podem ocorrer, a tosse ou o laringoespasmo. Esse segundo resultará na hipóxia
e, como consequência, o centro respiratório estimulado pelos níveis aumentados de CO2
permitirá o relaxamento da laringe (recurso para permitir a entrada do oxigênio) e, com isso,
entrará mais água. A perda da consciência acontece alguns segundos depois e, na sequência,
vem a parada respiratória, parada cardíaca e morte.
2
Se houver êxito no salvamento realizado, seu contato com as vítimas de afogamento
acontecerá no atendimento de emergência, sendo importante que você conheça as
circunstâ ncias do atendimento: como foi feito, o que foi feito e por quem foi feito. Esses dados
podem estar diretamente relacionados com o prognó stico desse cliente.
O resgate e salvamento nesses incidentes devem ser feitos por profissionais capacitados e com
preparo físico adequado. Alguns cuidados são necessários e garante a segurança dos salva-vidas e
da vítima.
A retirada do indivíduo da á gua deve ser feita rapidamente,
obedecendo aos princípios de prevençã o das lesõ es medulares
Relembre seus conhecimentos sobre o
e início imediato das manobras de suporte bá sico de vida (C,
atendimento da vítima em parada cardiorrespiratória, conform
B, A). As vestes devem ser retiradas assim que possível e o
aquecimento iniciado, evitando estado de hipotermia.
Neste caso, o transporte deve ser feito para o hospital mais
pró ximo, mantendo-o sob manobras de reanimaçã o ou, se
estiver com respiração espontâ nea, em posiçã o de recuperaçã o, mantendo-o aquecido, com os
parâ metros de pressã o arterial e saturaçã o de oxigênio monitorados. A aspiraçã o das vias
aére- as superiores pode ser necessá ria, com o objetivo de melhorar a perfusã o dos tecidos. O
atendimento de emergência é realizado baseado na classificaçã o estabelecida para
afogamento.
Cadáver Vítima ficou submersa mais que 1 hora, apresenta sinais de morte evidente.
Grau 6 - parada Recebeu manobras de ressuscitação realizada por salva-vidas ou leigos; as
cardiorrespiratória manobras são mantidas pela equipe de suporte avançado.
Realizado manobras de suporte básico de vida pelos salva-vidas,
Grau 5 - parada respiratória com ventilação por máscara, ou respiração boca-a-boca quando
este atendimento é feito por leigos.
O atendimento segue algoritmo de edema agudo de pulmão, introduzindo
Grau 4 - edema agudo de uma via aérea definitiva com sedação, tratando a hipóxia com pressão
pulmão com hipotensão positiva. A infusão rápida de solução cristalóide está indicada independente
arterial do tipo de água do afogamento e, posteriormente, é introduzida droga
vasoativa como último recurso para a hipotensão.
Estas vítimas sobrevivem com ar ambiente, porém hipoxêmicas, saturando
Grau 3 - edema agudo de a 90%, necessitando de oxigênio (O2) por máscara 15 litros por minuto. Um
pulmão sem hipotensão número elevado desses casos pode apresentar piora desse quadro e precisar
do mesmo suporte das vítimas de Grau 4.
Grau 2 - ausculta
93,2% necessitam de 5 litros/minuto de O2 por cânula nasal.
com estertores
pulmonar
Grau 1 - apresenta
tosse com ausculta Esses casos não necessitam de suporte ventilatório.
pulmonar normal
Resgate Esses não apresentam qualquer sintoma, sendo liberados no local.
2
O tratamento hospitalar visa basicamente o suporte ventilatório e o estabelecimento das condições
hemodinâmicas. Atualmente, as condutas são tomadas com base na evolução do quadro e dos parâmetros
apresentados, tendo pouco valor se a submersão aconteceu em água doce ou salgada (MARTINS et al., 2007).
2
Apó s admissã o, avaliaçã o e tratamento das condiçõ es que impli-
Radiografia do tórax,
quem em risco de vida, os cuidados de enfermagem sã o focados
gasometria arterial, hemograma e bioquímica são algun
na manutençã o e conforto deste cliente. Para isso, é necessá rio
que você monitore os parâ metros vitais. Avalie junto com o
enfermeiro sobre a necessidade de descompressõ es gá stricas e
vesicais, esta segunda extremamente importante para o moni-
toramento do estado de choque. Instale e controle a infusã o das
drogas vasoativas e mantenha-o aquecido.
As complicaçõ es pulmonares sã o muito comuns. Esses clientes

A lesão cerebral
tendem a ficar por muito tempo na unidade de terapia intensiva isquêmica é ocasionada pela falta de oxigenação adequ
em ventilaçã o com pressã o positiva. A lesã o isquêmica cerebral
anó xica é frequente nos casos em que as vítimas foram reani-
madas com êxito, entretanto, elas permanecem em coma com
prognó stico extremamente reservado.
18. Prestando atendimento à vítima com queimadura

Na sociedade atual, as lesõ es decorrentes de queimaduras
atingem todas as idades e constituem causa importante de
Pesquise sobre a
morbidade e mortalidade (ATLS, 2008).
incidência em seu município/Estado de agravos decorrentes de queimadura, com destaque para a relação com acidentes e violência. Apresente ao
As queimaduras sã o causadas por diferentes agentes etioló gi-
cos (térmicos, elétricos, radioativos, químicos e bioló gicos),
nos diferentes ambientes (doméstico e profissional),
acidentalmente ou em situaçõ es como suicídio e violência.
Embora existam serviços referenciados para o atendimento de

Conheça o que diz a queimados, a maioria dos clientes busca atendimento por meios
Portaria nº 1.273/GM/ MS, de 21 de novembro de 2000, sobre as Redes Estaduais de Assistência a Queimados. Disponível no link: g sas/PORTARIA
GM-1273.htm>. pró prios, em pronto-socorros localizados nas proximidades da
residência ou no local onde ocorreu a lesã o.
Pesquise sobre a Rede

de Referência para Assistência a Queimados em seu município/região. Peça auxílio ao professor.
2
Pense em como você pode contribuir na qualidade do atendimento à vítima de queimadura
aprimorando seus conhecimentos a respeito. Veja essa questão sob ponto de vista da linha do
cuidado e enfoque multidisciplinar, abrangendo a educação em saúde com foco na prevenção
desses acidentes, os cuidados imediatos e mediatos em diferentes causas e tipos de lesões, os
cuidados de enfermagem, a abordagem psicossocial e a reabilitação.
Você identificará em seu dia-a-dia de trabalho que a gravidade das lesões está associada
diretamente com a extensão da superfície queimada e com a profundidade, porém, fatores
como localização da lesão, idade do cliente, patologias prévias e lesão inalatória também
influenciarão no prognóstico.
É necessá rio classificar as queimaduras de acordo com

a profundidade do tecido lesado e a extensã o corpó rea Para facilitar a compreensão das alterações na estrutura
anatômica decorrentes dos diferentes tipos de queimadura, faça um
atingida. Acompanhe no quadro a classificaçã o das
queimaduras de acordo com a profundidade e suas
caracte- rísticas.
Classificação das queimaduras

GRAU PROFUNDIDADE CARACTERÍSTICAS
Primeiro Grau Lesões apenas da epiderme Eritema e dor local
Segundo Grau Lesões da epiderme e parte da derme Eritema, dor local e formação de bolhas
Terceiro Grau Lesões da epiderme, derme, hipoderme, Lesão seca e branca, com nacarada (com
músculos e tendões aspecto de couro)
Guia Curricular Á rea II – Cuidando do paciente crítico (FORTES, 2009)
Quanto à extensã o, sã o classificados em leve ou pequeno queimado quando há o comprometi-

mento de até 10% da superfície corporal; média ou médio queimado, com lesõ es em até 20%
da superfície corporal; e grave ou grande queimado, quando as lesõ es estã o acima de 20% da
super- fície corporal.
Quanto maior a extensã o e a profundidade, mais graves serã o as consequências em decorrência
da agressã o do tecido. Desta forma, será possível estabelecer as medidas de tratamento e a repo-
siçã o volêmica, visando compensar as perdas e prevenir o choque hipovolêmico (ATLS, 2008).
Diversos métodos podem ser aplicados para o cá lculo da extensã o da á rea queimada. A Tabela
de Lund-Browder é utilizada nos serviços especializados, por ser bastante precisa e aplicada
em adultos e crianças.
2
Outro método utilizado em vítimas, onde as á reas queimadas estã o mais pró ximas, porém sem
muita precisã o, é a Regra dos Nove, elaborada por Wallace e Pulaski.
A A
1%
1%
2% 2% 2% 2%
13% 13%
Adulto
1,5% 1,5% 1,5% 1,5% 9%

1% 2,5% 2,5%
Pediátrico
1,5% 1,5 % 1,5 % 1,5 %
B B B B
Dorso
Anterior18%
18% Dorso 18%
9%9%
CC CC Anterior 18%
1%
1%
1% 1%
18% 18%
13,5% 13,5%
Área Área Idade
Idade 0 0 1 1 5 5 10 1015 15
Adulto Adulto
A -- 0,5
A 0,5da
dacabeça
cabeça 9,5%9,5% 8,5%8,5%6,5% 6,5%
5,5% 5,5%
4,5% 4,5%
3,5% 3,5%
BB --0,5
0,5deda coxa
uma coxa 2,75%
2,75% 3,25%3,25%4% 4%
4,25% 4,25%
4,5% 4,5%
4,25% 4,25%
C --0,5
C 0,5dede uma
uma pessoa2,5%2,5% 2,5%2,5%
perna 2,75% 2,75%
3% 3%
3,25% 3,25%
3,5% 3,5%
Tabela de Lund-Browder Regra dos Nove - Wallace e Pulaski
Além de classificar de acordo com a profundidade e a extensã o, é necessá rio considerar a resposta
inflamató ria. No local da queimadura ocorre edema, diminuiçã o do fluxo sanguíneo e
instalaçã o de processo infeccioso. Em nível sistêmico, o extravasamento de líquidos e proteínas
do compartimento intravascular compromete a perfusã o de ó rgã os nobres, justificando a
mortalidade dessas vítimas.
É importante que a equipe multiprofissional de saú de conheça como ocorreu e a causa da quei-
madura. A vítima pode sofrer lesõ es associadas ao momento da fuga ou explosõ es, levando ao
trauma de ó rgã os internos.
Para o atendimento da vítima de queimadura, é necessário seguir as etapas do ABCDEs, segundo
o Advanced Trauma Life Support Course (ATLS, 2008), identificando lesõ es com risco de vida ou
lesõ es incapacitantes, acrescentando a este atendimento a observação de algumas
particularidades relacionadas ao cliente queimado que poderão auxiliar na escolha e/ou
indicaçã o do tratamento.
A - Via aérea
A presença de edema de laringe e das cordas vocais, expectoraçã o carboná cea, fuligem na oro-
faringe, chamuscamento dos cílios e das vibrissas nasais e rouquidã o sã o sinais de queimadu-
ras das vias aéreas, sendo importante a sua avaliaçã o para possível necessidade de via aérea
definitiva.
2
B – Respiração
Escarotomia são incisões cirúrgicas realizadas para
Na presença de lesã o circunferencial, a expansibilidade do tó - fazer a descompressão, possibilitando a expansão e perfus
rax pode estar comprometida, necessitando da realizaçã o de es-
carotomia. Vítimas de explosã o, além da queimadura, podem
apresentar traumatismo torá cico. Por esse motivo ela é avaliada
nos moldes do ATLS; só depois de descartadas lesõ es que com-
prometam a vida, avaliar do ponto de vista da queimadura. Na
intoxicaçã o por monó xido de carbono, o cliente pode apresentar
dor de cabeça, ná useas e vô mitos. Pelo fato do monó xido de
carbono apresentar afinidade pela hemoglobina, ele acarreta
sérios danos metabó licos. Portanto, é necessá rio que o
oxigênio seja instalado com má scara de alto fluxo a 100%
(ATLS, 2008).
C – Circulação
Os parâ metros hemodinâ micos devem ser monitorados, Fórmula de Parkland -
considere uma mulher de 60kg que sofreu queimadura de
devido ao risco de choque hipovolêmico, sendo importante
também o controle do débito uriná rio através do cateterismo
vesical.
A prioridade no atendimento consiste no estabelecimento de
dois ace
D - Avaliação neurológica
A alteração do nível de consciência pode estar presente em
víti- mas de queimaduras com TCE associado, hipó xia devido
comprometimento da via aérea ou pelo quadro de choque.
E - Exposição e controle da hipotermia

O tratamento a ser instituído dependerá da avaliaçã o das lesõ es quanto à extensã o e profundi-
dade e presença de lesõ es circunferências de extremidades. Existe uma predisposiçã o maior para
quadros de hipotermia, sendo necessá rio o aquecimento do ambiente, pois nã o é possível a utili-
zaçã o de mantas sobre o corpo.
F - Fluídos Em situações de
A infusã o de fluidos e eletró litos por meio de acesso venoso é emergência e urgência, muitas vezes não imaginamos o qu
indicada em razã o da perda significativa de líquidos.
Os procedimentos em cliente com lesõ es por queimaduras são
dolorosos, como o transporte, curativo e mobilizaçã o para exa-
mes, sendo fundamental que o técnico de enfermagem fique
2
atento ao tratamento e controle da dor.
2
Neste momento, é importante estabelecer diálogo como apoio no enfrentamento da condição dolorosa e
também do comprometimento da autoimagem e autoestima.
Na lesã o de primeiro grau, a hidrataçã o local pode contribuir

com a analgesia, além da medicaçã o via oral ou intramuscular.
Faça uma pesquisa sobre os principais
Cuida- do com aplicaçã o de compressas frias, pois estas podem
analgésicos e ansiolíticos preconizados nos curativos de queimados, suas doses e efeitos. Apresente ao professor.
causar hipotermia.
A limpeza das lesõ es é realizada no atendimento inicial com so-
luçã o fisioló gica e sabã o, retirando todo tecido desvitalizado e
necrosado, mantendo-a ocluída com curativo estéril. Nas lesõ es
mais profundas, os curativos devem ser trocados diariamente a fim de evitar contaminaçã o da
lesã o. Nas queimaduras superficiais, os curativos podem ser feitos a cada dois dias seguindo o
protocolo da instituição ou mediante prescriçã o médica.
Quando o cliente apresentar uma lesã o de terceiro grau, é necessá rio estabilizá -lo e encaminhá -lo
a um centro especializado no atendimento de queimados. Nestes casos, o cliente fica com
arcos de proteçã o no leito, evitando qualquer contato com a á rea queimada. É importante
também o posicionamento dos membros e da cabeça a fim de evitar a formaçã o de
contraturas. A temperatura do ambiente deve ficar em torno de 42ºC, devido à
impossibilidade de utilizar mantas para prevenir a hipotermia.
Fique atento em providenciar ou orientar a profilaxia antitetâ nica com a vacina dT ou imunoglo-
bulina.
É importante registrar todo o tratamento. Ao transferir o cliente para a unidade de queimados,

tenha muito cuidado na passagem das informações. Lembre-se que a informação é um
aspecto importante para a segurança do paciente.
Considerações gerais sobre queimadura elétrica

A passagem da corrente elétrica através do corpo provoca lesõ es teciduais profundas. A
destrui- çã o maciça de tecido muscular libera potássio e mioglobina na corrente sanguínea. O
potá ssio, em níveis elevados, predispõ e a arritmias, e a mioglobina, a insuficiência renal
devido à sua toxicidade.
Nas queimaduras elétricas, é preciso que o técnico de enfermagem fique atento quanto aos pa-
râmetros vitais, priorizando a monitoração cardíaca e acesso venoso calibroso para infusã o de
volume que, neste caso, tem como objetivo estimular o rim a eliminar a mioglobina. Observe
se o paciente apresenta débito uriná rio acima de 100 ml/hora no adulto ou 1 ml/kg na
criança.
Um cateter vesical de demora deve ser inserido para controle do débito uriná rio e para a identi-
ficaçã o da mioglobinú ria, situaçã o em que a urina apresenta cor de Coca-Cola (mioglobinú ria).
2
Considerações nas queimaduras químicas
O contato com determinadas substâ ncias pode provocar queimaduras e a gravidade desta lesã o
está associada a quatro fatores relacionados à substâ ncia: natureza, concentraçã o, duraçã o do
contato e mecanismo de açã o. Essas informaçõ es devem ser transmitidas pelos profissionais do
APH. Todos os cuidados devem ser tomados com o objetivo de proteger os profissionais do con-
tato com a substâ ncia.
O atendimento inicial visa a remoçã o da substâ ncia por meio da esco- É importante que os
vaçã o da pele, seguida da lavagem da á rea comprometida com grande serviços disponham de uma área apropriada par
quantidade de á gua. Quando ocorrer lesã o ocular, a lavagem com á gua
destilada deve ser contínua. A aplicaçã o de anestésico local oftálmico
pode ser iniciada mediante prescriçã o médica.
19. Atuando em eventos com múltiplas vítimas

Incidentes envolvendo mú ltiplas vítimas têm se tornado objeto de preocupaçã o entre
profissionais de saú de, serviços de atençã o à s urgências e defesa civil, sendo considerado um
problema de saú de pú blica.
Você tem acompanhado, pelos meios de comunicaçã o, tragédias sem precedentes que têm aba-
lado o mundo nesses ú ltimos anos, provocando milhares de mortos, feridos e desabrigados. De-
pendendo da magnitude da tragédia, o desequilíbrio entre as necessidades e os recursos existen-
tes pode ser imenso. Veja essa questã o sob o ponto de vista do setor saú de. O elevado nú mero de
vítimas envolvido em uma catá strofe representa sobrecarga ao sistema de saú de, necessitando
de maior nú mero de ambulâ ncias, materiais e equipamentos, profissionais capacitados, além da
organizaçã o do espaço físico em pronto-socorros para o recebimento das vítimas.
Além da saú de, o atendimento em catá strofes requer o esforço conjunto de diversos setores or-
ganizados da sociedade e da pró pria população, sendo ilustrativa a situaçã o ocorrida no Haiti e
no Chile, países vítimas de terremoto, que contaram inclusive com auxílio de organizaçõ es
internacionais.
Em se tratando de evento com mú ltiplas vítimas, é importante se ter

uma definiçã o clara sobre as terminologias utilizadas para que possa- Lembre-se que a
mos evitar ao má ximo os erros de comunicaçã o e, consequentemente, o comunicação é fundamental para a qualidade d
processo de atendimento à s vítimas do acidente.
2
Adotamos nessa publicaçã o as definiçõ es contidas no título Regulação médica das urgências/Minis-
tério da Saúde, 2006:
Catástrofe é um acontecimento súbito, de consequências trágicas e calamitosas, é uma

desgraça, uma calamidade. Pela Organização Mundial de Saúde, catástrofe é um fenôme-
no ecológico súbito de magnitude suficiente para necessitar de ajuda externa.
Do ponto de vista médico, catástrofe é aquela situação em que as necessidades de cuida-

dos médicos excedam os recursos imediatamente disponíveis, havendo a necessidade de
medidas extraordinárias e coordenadas para se manter a qualidade básica ou mínima de
atendimento.
Desastre é um acontecimento calamitoso que ocorre de súbito e ocasiona grande dano ou

prejuízo. Pela Organização Mundial de Saúde, o desastre é um fenômeno de causa tecno-
lógica, de magnitude suficiente para necessitar de ajuda externa.
Do ponto de vista médico, desastre é aquela situação em que as necessidades de cuida-

dos médicos excedam os recursos imediatamente disponíveis, havendo a necessidade de
medidas extraordinárias e coordenadas para se manter a qualidade básica ou mínima de
atendimento.
Os acidentes com múltiplas vítimas (AMV) são aqueles eventos súbitos, que produzem
um número de vítimas que levam a um desequilíbrio entre os recursos médicos disponí-
veis e as necessidades, onde se consegue manter um padrão de atendimento adequado
com os recursos locais. Pode ser definido também como evento complexo que requer
comando e controle agressivo e coerente, de maneira a fornecer os melhores cuidados às
vítimas sob condições caóticas.
Ainda em relaçã o à ocorrência de catá strofes em nosso país, considera que

catástrofes causadas por enchentes, secas, incêndios florestais e deslizamentos de terra
têm um problema de grande magnitude relativo a vítimas desabrigadas, fome e doenças
infectocontagiosas, nas quais os serviços de atendimento pré-hospitalar móvel pouco têm
a contribuir, sendo sua atuação, porém, essencial em desastres e, mais frequentemente,
em acidentes com múltiplas vítimas. (MS, 2006)
O atendimento a mú ltiplas vítimas requer planejamento prévio, visando à organizaçã o de recursos

humanos e materiais a serem priorizadas na rede de serviços pré-hospitalar e hospitalar. Como já
vimos, além do segmento da saú de, situaçõ es como essa requer açõ es integradas com outros ser-
viços como a defesa civil e corpo de bombeiros, para melhor gerenciamento do problema.
Um aspecto importante a ser considerado no planejamento para AMV é a capacitaçã o dos
profissionais que atuam na rede de atenção à s urgências.
Para melhor capacitar as equipes de socorro, a simulação de atendimento em ambiente de
desastre tem sido uma forma dinâ mica de envolver toda equipe pré-hospitalar e hospitalar de
atendimento, incluindo também todos os serviços de apoio.
2
Os simulados de eventos com mú ltiplas vítimas permitem a organizaçã o de toda logística necessá -
ria para estruturar o atendimento e identificar possíveis problemas. Contribui para avaliar e corri-
gir os problemas detectados e propor medidas de ajuste antes que uma situaçã o real aconteça.
As equipes de atendimento pré-hospitalar e hospitalar devem ter um plano de açã o
previamente pactuado, de modo a permitir sua fá cil mobilizaçã o. Devem contar ainda com
protocolos institucionais que propiciem açõ es sistematizadas, com fluxos de trabalho e
atribuiçõ es devidamente estabelecidas.
Atendimento pré-hospitalar
É parte que presta os primeiros socorros no local do desastre, onde haverá uma coordenaçã o
médica que organiza, juntamente com outros parceiros, um fluxo adequado para um rá pido
atendimento e estabilizaçã o da vítima e providencia, juntamente com corpo de bombeiros, um
transporte rá pido e adequado para vítimas. É importante que a pactuação com hospitais seja
feita com antecedên- cia. Assim, a coordenaçã o de transporte saberá para onde deverá
encaminhar à s vítimas.
Lembre-se que se você estiver fazendo parte da equipe de transporte nunca deve abandonar a
ambulâ ncia, aguardando a chegada da vítima.
Os protocolos internacionais recomendam o método START
(Simples Triagem e Rá pido Tratamento) como forma de tria- Triagem - palavra de origem
francesa que significa classificar. Do ponto de vista médico, sign
gem para classificaçã o das vítimas por critério de gravidade, pré-hospitalar e hospitalar.
utilizado quatro cores: vermelho, amarelo, verde e cinza.
Lembrar que a triagem é um processo dinâ mico, sendo ne-
cessá ria a reclassificaçã o conforme o estado da vítima. É
importante saber que durante o processo de triagem nã o há
atendimento, as vítimas sã o classificadas por uma equipe
e, na sequência, transportada por outra equipe que a leva-
rá para o posto médico avançado (PMA) que atenda a sua
necessidade. A triagem é realizada estabelecendo-se as prio-
ridades, considerando-se a respiraçã o, perfusã o e nível de
consciência.
2
START - Simples Triagem e Rápido Tratamento
Classificação por cores:
Tem por objetivo o reconhecimento rá pido da situaçã o clínica da vítima, utilizando quatro cores:
Vermelho apresenta lesõ es gra-

ves com risco de vida nas pró xi-
mas duas horas, alta prioridade,
vítima em estado crítico.
Amarelo apresenta lesõ es gra-
ves sem risco de vida nas pró xi-
mas duas horas, mediata priori-
dade, vítima nã o crítica.
Verde apresenta lesõ es leves,
vítima pode andar, menor priori-
dade.
Cinza vítima em estado crítico,
porém, nã o recuperá vel: ó bito.
Adaptado de BIROLINI, D. et al. Manual de treinamento: atendimento a desastres.
São Paulo: Equador, 2000.
Cartão de Triagem por cores

Para classificar a vítima, você deve proceder com avaliação primá ria pelo ABCDE do trauma.
O cartão de identificaçã o deve ser colocado na vítima, retirando-se a parte inferior do cartã o.
Se a vítima for classificada como vermelha, deixe a tarja vermelha e retire a amarela e verde; caso
seja vítima amarela, retire a tarja verde e deixe a amarela e vermelha. Lembre-se que a vítima
pode apresentar mudanças no quadro clínico e deverá ser reclassificada.
Outro método de classificaçã o é CRAMP (Circulaçã o,
Respiraçã o, Abdome, Motricidade, Palavra). Para utili-
zaçã o desse método, será necessá rio conhecimento de
anatomia e fisiologia, portanto, ele será utilizado por
profissionais de saú de. As vítimas recebem notas que
variam de 0 a 2 para cada um dos cinco itens. Os valo-
res sã o somados e relacionados com a cor previamente
estabelecida em tabela. A classificaçã o final resulta no
mesmo fluxo do método START.
Embora seja um método de avaliaçã o mais comple-
to, as equipes de atendimento têm maior dificulda-
de para memorizar os parâ metros pré-estabelecidos,
contribuindo para maior demora na triagem.
2
Critérios de pontuação dos achados no exame inicial
C R A M P
PONTOS Circulação Respiração/Tórax Abdome Motor Palavra
2 Pulso 60-100; Respiração Normal; Não Normal Normal

Enchimento Tórax não comprometido; comprometido (obedece a
capilar normal Frequeência : 10 - 36 ordens)
PAS:> 10 - 36
1 Pulso > 100 ou Respiração anormal (dispnía, Comprometido; Resposta Confuso ou

< 60; respiração abdominal, Traumatismo motora incoerente;
Enchimento obstrução de via aérea); fechado ou somente à
decorticação
capilar lento; Freq. contusão; ferida dor
PAS: 100 - > 36 ou < 10. Tórax instável, penetrante em
85 ferid penetrante de tórax ou abvdome ou
de pescoço ou axila Contusão pelve
0 Sem pulso: Respiração ausente ou Abdome aberto Não há Ausência de
Não há agônica ou rígido resposta à palavras;
enchimento dor ferida
capilar; penetrante no
PAS: < 85 crânio;
descerebração
Classificação das vítimas de acordo com os pontos
PONTOS CARTÃO SIGNIFICADO PRIORIDADE DE EVACUAÇÃO
Branco Mortos Quinta
0-1 Preto Críticos Não Recuperáveis: Terceira:

lesão muito grave com risco de vida possíveis problemas legais
nos próximos 5 - 15 minutos
2-6 Vermelho Críticos Recuperáveis: Primeira:

Lesão grave com risco de vida nas próximas 2 Imediata
horas
7-8 Amarelo Pode aguardar: Segunda
Lesão grave sem risco de vida nas próximas 24
horas
9-10 Verde Pode aguardar: Quarta
Lesão leve ou sem lesão
Adaptado de BIROLINI, D. et al. Manual de treinamento: atendimento a desastres. São Paulo: Equador, 2000.
2
Atendimento hospitalar
Para que o atendimento com mú ltiplas vítimas seja efetivo e eficaz é importante que toda estru-
tura hospitalar esteja envolvida. Um planejamento institucional deve fazer parte da rotina de
trabalho. A recepçã o de mú ltiplas vítimas no pronto-socorro deve ter um plano de açã o simples,
claro e prá tico, envolvendo toda logística necessá ria.
O gestor hospitalar deverá elaborar um plano de contingência para AMV. Você deve colaborar
com a enfermeira, priorizando a evacuaçã o do pronto-socorro. Os doentes internados deverã o
continuar recebendo tratamento e a equipe médica providenciará alta hospitalar aos que estive-
rem em condiçõ es.
Lembre-se que as vítimas estarã o chegando de forma desordenada, necessitando de espaço, ma-
terial e pessoal para socorro imediato. Toda infraestrutura do pronto-socorro deve ser reorgani-
zada com ênfase na otimizaçã o dos recursos. Lembre-se: sua á rea física nã o poderá ser alterada
naquele momento, porém a realocaçã o de recursos e espaços propiciará melhor organizaçã o do
trabalho da equipe e atendimento à s vítimas.
Ao chegar ao pronto-socorro, as vítimas deverã o ser classificadas por cores segundo o método
START e encaminhadas para a sala vermelha, amarela ou verde, onde receberã o cuidados. Mui-
tas vítimas chegarã o inconscientes. Sua identificaçã o será por meio de roupas ou objetos pessoais.
Elabore um registro detalhado descrevendo o que visualizar. Equipes suplementares serã o con-
vocadas pela coordenaçã o institucional para o atendimento a AMV. Esteja atento aos protocolos
institucionais e seja um colaborador para manutençã o de um bom fluxo no trabalho.
20. A morte, o morrer e a enfermagem

Para os profissionais de enfermagem que atuam nos diferentes setores da assistência à saú de, a
morte deve ser encarada como sendo um complemento da vida. Apesar de fazer parte da vida,
observamos que muitos desses profissionais têm dificuldade em lidar com a morte, consideran-
do-a um acontecimento destrutivo. No entanto, se faz necessá ria uma reflexã o sobre esta realida-
de, posto que havemos de ter em mente que tanto viver quanto morrer é um desafio humano, e
nã o adianta “fazer de conta” que a morte nã o existe.
Mas por que será que este ciclo final de vida é culturalmente interpretado como uma passagem
insuportá vel? Ou, quando nã o, como um fracasso? Nã o arriscaremos
manifestar uma resposta. A nossa intençã o é dialogar sobre nosso pa-
pel e nossa responsabilidade. Nesse sentido, é necessá rio desconstruir Assista ao
filme A Partida e, em grupo, discuta os aspe
a ideia dos indivíduos de repelir a morte e, mais ainda, destacar que a
morte faz parte da vida.
Ao longo de todo tempo, a morte representa um dos grandes temores
da humanidade. Quando nos deparamos com essa situaçã o, sofremos
abalos, choques, fragmentaçã o da estrutura familiar e social.
2
Norbert Elias, em sua obra A Solidã o dos Moribundos, faz um comentário pertinente:
A morte é um problema dos vivos. Os mortos não têm problemas. (...) a morte
constitui um problema só para os seres humanos. (...) apenas eles, dentre todos os vivos,
sabem que morrerão (...). Na verdade não é a morte, mas o conhecimento da morte que
cria problemas para os seres humanos. Os seres humanos sabem e, assim, a morte
torna um problema para eles.
Esta citaçã o reforça a simbologia da morte como sendo um problema dos vivos, pois sabemos
que morreremos um dia e que deixaremos este mundo, embora nã o saibamos quando nem como.
Este conhecimento é o que temos em comum com os outros seres humanos. Por isso, a morte
do outro nos atinge.
Nesse viés, cabe frisar que a morte é motivo de lamentaçã o nã o só para quem sofre com a
perda de um familiar, mas também para os profissionais de saú de que têm dificuldades em
lidar com situaçõ es de morte e morrer, principalmente se considerarmos que o objetivo
primordial da as- sistência à saú de é garantir ao paciente a manutençã o da vida. Podemos
justificar a proposiçã o recorrendo ao trabalho de Kü bler-Ross, quando a autora relata suas
experiências profissionais com pacientes terminais evidenciando que o humano ainda nã o
dispõ e de suficiente preparaçã o para o enfrentamento de situaçõ es de morte como revelado
em seu discurso:
Quando retrocedemos no tempo e estudamos culturas e povos antigos, temos a impressão

de que o homem sempre abominou a morte e, provavelmente, sempre a repelirá. Do ponto
de vista psiquiátrico, isto é bastante compreensível e talvez se explique melhor pela noção
básica de que, em nosso inconsciente, a morte nunca é possível quando se trata de nós
mesmos.
O imperativo bioló gico afirma que a ordem natural da vida é nascer, crescer, reproduzir, envelhe-
cer e morrer. Essa afirmaçã o parece estar bem arraigada no inconsciente da sociedade
moderna. Sendo assim, é inconcebível vivenciar a morte de crianças, jovens e adultos em plena
fase produtiva. É compreensível um fim para aqueles que passaram por todo esse processo
do ciclo de vida. Sendo assim, se faz necessá rio abordar esse tema com mais realismo.
Entendendo o processo de morte e morrer

Por meio de estudos empíricos, observando pacientes em seu leito
de morte, seus sentimentos, vontades, reaçõ es e comportamentos, Morte e morrer -
termo utilizado pela psiquiatra Elisabeth Kübler-Ross em
a psiquiatra Elisabeth Kü bler-Rosse identificou cinco está gios
no Processo de Morte e Morrer, como veremos a seguir.
Quando a morte é sú bita, é obvio que a pessoa nã o percebe os
está gios do processo de morte e morrer, mas a família vivencia
essa situaçã o, uma vez que o luto e a perda irreversível serã o sen-
tidos apó s a morte. Entretanto, os pacientes que sã o acometidos
por uma doença terminal passam pelos está gios que antecedem
2
a morte. Nã o necessariamente um apó s o outro, porém, didaticamente serã o apresentados em
ordem sequencial para facilitar a compreensã o do leitor, bem como servir de base para enten-
dermos melhor nossos pacientes, familiares e podermos prestar uma assistência de enfermagem
mais adequada.
No primeiro está gio, o da negaçã o, a pergunta que o doente faz apó s receber o diagnó stico é:
“Nã o? Eu nã o, não pode ser verdade”. Podemos transferir esse achado para os familiares de pa-
cientes que vivenciam a perda de um parente sob os nossos cuidados. Muitas famílias farão as
mesmas afirmaçõ es: Nã o é possível! Nã o acredito! Isso nã o é verdade!
Essa reaçã o ocorre, pois, inconscientemente, nã o aceitamos um fim para nossa existência, um fim
sobre o qual nã o temos nenhum tipo de domínio. Sendo assim, a negaçã o é o mecanismo de de-
fesa utilizado para tentar evitar a ideia da morte, encobrindo e reprimindo a ideia indesejada
ou assumindo uma crença inabalá vel em nossa pró pria imortalidade: “os outros morrem, eu
nã o”. Essa condiçã o parece reforçar esse mito, pois o homem possui um conceito de
imortalidade presente em seu inconsciente.
O que o profissional de enfermagem deve fazer diante de tal situaçã o? Possivelmente, a melhor
estratégia é oferecer apoio e conforto com sua presença.
Compreender essa situaçã o é importante para ajudar o paciente ou seus familiares a continuar a
“luta”.
Quando a negação nã o é mais possível de ser mantida, vem a raiva, que é o segundo está gio.
Nesse está gio surge sentimentos de raiva, revolta, inveja e ressentimento. Emerge, entã o, uma
pergunta: “Por que eu?”. “Nã o, nã o é verdade, isso nã o pode acontecer comigo!” O familiar pode
vivenciar essa situaçã o e indagar: “Porque ele e nã o eu? Nã o é justo, é uma boa pessoa, esposo
dedicado, bom pai, trabalhador, uma boa mã e, um bom filho”.
O cuidado nessa fase é entender que a raiva vivenciada pelo paciente ou pela família nã o é pes-
soal, nã o é direcionada exclusivamente ao médico ou à equipe de enfermagem; é uma raiva da
situaçã o em si, que nã o pode ser mudada, que nã o pode ser revertida. Essa situaçã o nã o deve
ser interpretada como sendo pessoal.
Se no primeiro está gio o paciente ou familiar nã o conseguiu enfrentar os tristes acontecimentos e,

no segundo, se revolta contra Deus e contra as pessoas, agora talvez ele tenha alguma chance de
estabelecer algum tipo de acordo que adie o desfecho inevitá vel.
O terceiro está gio, a barganha, é o menos conhecido, mas igualmente ú til para o paciente e fa-
miliar, embora perdure por um curto espaço de tempo. Nessa fase, o paciente ou familiar pode
fazer a seguinte reflexã o: “Se Deus decidiu levar-me desse mundo e nã o atendeu aos meus apelos
cheios de ira, talvez seja mais condescendente se eu apelar com calma”. “Se nã o fui bom como
deveria, se cometi os meus pecados, é hora de mudar. Daqui para frente farei tudo de forma cor-
reta e, com certeza, Deus terá piedade de mim ou do meu parente, verá meus esforços e a cura
acontecerá ”.
2
Como a doença e a morte trazem um conceito de castigo, a barganha é a melhor soluçã o para
resolver o problema em questã o. Intimamente, o paciente e/ou os familiares começam um
diá logo objetivando reverter o quadro. Geralmente essa conversa é com Deus.
Esse tipo de acordo tem como objetivo adiar o inevitá vel, a morte. Na verdade, a barganha é so-
mente um adiamento, uma meta a ser perseguida com a finalidade de se prolongar a vida.
À s vezes, uma conversa franca com aconselhamento espiritual pode favorecer o melhor
entendimento, neste está gio, sobre a noção de pecado, culpa e castigo.
Com o agravamento da doença, o paciente nã o tem mais como negar essa condiçã o. A negação,
a raiva e a barganha darão lugar a uma grande sensaçã o de perda iminente.
A depressã o, o quarto está gio, ocorre quando o paciente começa a se preparar para deixar este
mundo. É uma depressã o preparató ria. Resultado de uma perda real: deixar este mundo, pessoas
queridas, objetos amados. O paciente está prestes a perder tudo e todos.
Nesse está gio, é de suma importâ ncia deixar o paciente ou a família verbalizar o seu pesar. Nã o
sã o necessá rias frases animadoras ou conversas otimistas. O silêncio diz mais que as palavras.
Nosso papel nesse momento é confortar, acolher e amparar o
paciente ou a família na hora da passagem. A proximidade, o
toque e a comunicaçã o não verbal são mais importantes que as
Assista ao filme As Invasões Bárbaras e, em
frases desnecessá rias e, à s vezes, inconvenientes. Na verdade, grupo, discuta os estágios do processo de morte e morrer.
a depressã o é um instrumento de preparaçã o para o ú ltimo
está - gio do processo de morte e morrer, a aceitaçã o.
O paciente, neste está gio, tem uma necessidade imensa de perdoar e ser perdoado pelos outros e,
até mesmo, ser perdoado por ele mesmo.
Ao atingir essa fase, o paciente ou a família tem a oportunidade de exteriorizar seus

sentimentos, vontades e organizar a vida. A partida é aceita com certo grau de serenidade.
Muitos esperam resolver questõ es familiares, sociais, econô micas e espirituais.
As coisas do mundo nã o importam mais, nã o lhe dizem respei-

to; há uma introspecçã o para seu mundo interior. Ortotanásia - procura respeitar o bem-estar da
pessoa, proporcionar e garantir a
Nesse ú ltimo está gio, a família necessita de mais atenção e dignidade no morrer.
cuidados. Entender o que o paciente precisa e respeitar suas Mistanásia - morte social e coletiva
nos países em desenvolvimento.
necessidades sã o de fundamental importâ ncia nesse Distanásia - intervenção médica fútil para prolongar a vida
momento, para que ele possa fazer a passagem em paz. Eutanásia - abreviar a vida em razão de um sofrimento por
Além da morte bioló gica, propriamente dita, o homem criou

outras formas de morrer, dentre elas, podemos citar a ortotaná -
sia, a mistaná sia, a distaná sia e a eutaná sia.
2
Edgar Morin afirma que a morte nos desnuda e nos expõ e por completo. Frente a ela somos
obri- gados a repensar a vida, nossos afetos, nossos valores e nossa visã o de mundo. Para tal,
podemos verificar essa concepçã o quando o mesmo revela que:
É impossível conhecer o homem sem lhe estudar a morte, porque, talvez mais do que a
vida, é na morte que o homem se revela. É nas suas atitudes e crenças perante a morte
que o homem exprime o que a vida tem de mais fundamental.
A mesma percepçã o é abordada por Philippe Ariès, um dos maiores pes-

quisadores sobre a questã o, quando convida o leitor a refletir sobre a temá - Para completar
tica da morte e sabiamente revela que: o seu estudo, leia o livro História da mor
Não é fácil lidar com a morte... Deixar de pensar na morte não

a retarda ou evita. Pensar na morte pode nos ajudar a aceitá-
la e a perceber que ela é uma experiência tão importante e
valiosa quanto qualquer outra.
O professor Franklin, responsá vel pela disciplina de Tanatologia da Faculdade de Medicina da

Universidade de Sã o Paulo, nos ensina:
A morte desrespeita e quebra propositadamente todas as regras e etiquetas superficiais

criadas pelas sociedades, pelos rituais psicológicos e pelos homens. Os seres tocados pelas
sombras da morte, de maneira oposta ao que se esperaria, se iluminam, quase se
divinizam tentando, em um curto espaço de tempo, atingir as potencialidade de sua
perfectibilidade.
Acreditamos que a inserçã o da disciplina de Tanatologia nos currí-

Tanatologia vem do greto thanatos que
culos das faculdades de Enfermagem e dos cursos técnicos facilita-
significa morte. É o estudo dos sinais, condições, causas e natureza da morte. Campo da medicina legal voltado para o estudo da morte e dos prob
ria o trabalho desses profissionais que lidam
diariamente com a morte e que, infelizmente,
nã o recebem nenhuma formaçã o sobreo Pesquisa
tema. Todos nó s sabemos que a morte é um Para se aprofundar na temática da morte
fenô - meno antigo na natureza e que esse
fenô meno é constante e biologicamente
necessá rio.
2
As quatro abordagens que definem e determinam a morte sã o:
Perda irreversível do fluxo de fluidos vitais

Essa corrente define e determina a morte através da parada irreversível das funçõ es cardiorrespi-
rató rias. Com a cessaçã o dos batimentos cardíacos e da respiraçã o, e à medida que as células dos
tecidos do corpo morrem, sinais avançados da morte tornam-se visíveis, caracterizados por au-
sência de reflexos nos olhos e queda da temperatura corporal (algor mortis), descoloraçã o pú rpura
avermelhada de partes do corpo (livor mortis) e rigidez dos mú sculos (rigor mortis).
Para determinar se um indivíduo está vivo ou morto é necessá rio observar a respiraçã o, sentir
o pulso e ouvir os batimentos do coraçã o. Esta abordagem é utilizada para fazer o diagnó stico
de morte da maior parte dos casos.
Perda irreversível da alma do corpo

Essa definiçã o conceitual de morte envolve a perda da alma do corpo. O local da alma nã o foi
estabelecido cientificamente. Alguns dizem que a alma está no coraçã o, outros afirmam que ela
está na respiraçã o e alguns acreditam que a mesma reside na glâ ndula pineal. Esse conceito
exerce pouca influência na prá tica médica atual no mundo científico.
Perda irreversível da capacidade de interação da consciência ou social

Esse conceito de morte diz que as funçõ es superiores do encéfalo, e nã o as conexõ es reflexas que
regulam os processos fisioló gicos como a pressã o sanguínea e a respiraçã o, sã o as que definem as
características essenciais de um ser humano. A dimensã o social da vida, a consciência ou perso-
nalidade sã o características intrínsecas do ser humano. Portanto, estar vivo implica na capacida-
de de estabelecer interaçã o consciente com o ambiente e com os outros indivíduos.
Perda irreversível da capacidade de integração corporal

Essa abordagem é mais sofisticada que as primeiras, porque ela se baseia nã o simplesmente
nos sinais fisioló gicos tradicionais (respiraçã o e batimento cardíaco), mas na capacidade geral do
corpo em regular seu pró prio funcionamento através de mecanismos homeostá ticos
complexos. Em outras palavras, uma pessoa com um encéfalo morto, mas com as funçõ es
fisioló gicas mantidas artificialmente por meio de má quinas, pode ser diagnosticada como
morta.
Redefinindo o conceito de morte no mundo atual

Durante séculos, a parada cardiorrespirató ria foi adotada como o ú nico critério para definir a
interrup- çã o da vida e conceituar a morte. Com a invençã o da ventilaçã o mecâ nica, em 1952, por
Bjorn Ibsen, muitos pacientes com danos encefálicos irreversíveis e coma persistente eram mantidos
artificialmente.
O conceito de morte encefá lica surgiu na França, em 1959, quando dois neurologistas parisienses
(Mollaret e Goulon), observando pacientes em estado de coma irreversível associado com a perda
irreversível da capacidade de respirar, publicaram um relato dessa condiçã o que eles
2
denomina- ram de coma depassé (um estado além do coma).
2
Por volta do fim da década de 1960, devido ao crescimento dos transplantes de ó rgã os e
maiores êxitos na reanimaçã o cardiopulmonar, sentiu-se a necessidade de estabelecer critérios
cada vez mais precisos em relação ao que significa estar morto.
Dessa forma, em 1968, o ad hoc Comittee of the Harvard
Medical School examinou a definiçã o de morte encefá lica ad hoc é uma expressão latina que quer dizer com
este objetivo. Geralmente, significa uma solução designada
e publicou o conceito que alcançou reconhecimento mun-
dial. Os quatro critérios de Harvard para morte encefá lica
eram: (1) ausência de responsividade cerebral; (2) ausência
de movimentos induzidos ou espontâ neos; (3) ausência de
respiraçã o espontâ nea; e (4) ausência de reflexos tendinosos
profundos e aqueles associados ao tronco encefá lico. Um ele-
troencefalograma (EEG) isoelétrico foi julgado de “grande
valor confirmató rio”, mas a realizaçã o de um EEG nã o foi
considerada mandató ria.
No Brasil, a Resoluçã o do Conselho Federal de Medicina (CFM) nº 1.480, de 08 de agosto de 1997,
estabelece os critérios para o diagnó stico de morte encefá lica atualmente aceitos.
A necessidade de estabelecer critérios que definam a morte encefá lica e legalizá -los surgiu com o
objetivo de incentivar e normatizar a doaçã o de ó rgã os, assim como permitir a retirada de supor-
tes terapêuticos em nã o doador de ó rgã os. Pois, nã o há dú vida de que morte encefá lica é morte.
A morte sempre foi um assunto polêmico para a humani-

dade desde os seus primó rdios e continua sendo até hoje. O
estudo e a compreensã o desse tema sã o necessá rios, pois diz Essas considerações podem ser traduzidas na
composição musical de Milton Nascimento e Fernando Bran
respeito a questõ es que estã o enraizadas no centro da vida
humana. Dessa forma, a pessoa que deseja aumentar seu co-
nhecimento sobre a morte e o morrer estará embarcando em
uma viagem rumo à descoberta de si mesmo.
21 - Doação de órgãos e tecidos para transplante

Você, que atua em serviço de urgência e emergência, sobretudo em grandes centros urbanos,
deve ter-se deparado inú meras vezes com situaçõ es envolvendo pacientes em estado de extrema
gravidade, cuja vida está “por um fio”, como em muitos casos de traumatismo cranioencefá lico
ou de pessoas que sã o acometidas por acidente vascular encefá lico.
Você deve ter observado que, nesse cená rio, pode ter surgido até a hipó tese de morte encefá lica e
de possibilidade do paciente ser considerado um potencial doador (PD), ou ter ainda
participado nos cuidados visando a sua manutençã o até o transplante ser consumado.
Nesse estudo, você terá a oportunidade de conhecer as legislaçõ es, as etapas do processo de
do- açã o de ó rgã os e tecidos para transplante, bem como a participaçã o da equipe médica e de
enfermagem na assistência a ser prestada aos pacientes com diagnó stico de morte encefá lica.
2
O Brasil tem o maior programa pú blico de transplante de ó r-
gã os e tecidos do mundo. Além dos procedimentos, o Sistema O que você conhece
Ú nico de Saú de subsidia todos os medicamentos de todos os sobre o processo de doação de órgãos e tecidos para transp
pacientes, incluindo os imunossupressores que serã o usados
por eles até o fim de suas vidas.
Dados do Ministério da Saú de indicam que no primeiro semes-
tre de 2009 foram realizados 8.192 transplantes no país, dos
quais 3.902 apenas no Estado de Sã o Paulo.
Entretanto, se considerarmos a lista de espera para o transplante com doador falecido,
observamos que o nú mero de pacientes que aguardam a oportunidade de realizar o
procedimento ainda é muito alto, conforme você pode constatar pelos dados do Estado de Sã o
Paulo, no quadro a seguir:
ÓRGÃO/TECIDO NÚMERO DE PACIENTES /

CADASTRO TÉCNICO (ATIVO + SEMI-ATIVO) Cadastro Técnico – é
Rim 10.148 formado pelo conjunto dos pacientes ativos e semi-ativos. P
Paciente semi-ativo - é aquele que se encontra temporariam
Fígado 1.683
Rim / pâncreas 409
Pâncreas isolado 74
Coração 92
Pulmão 81
Córnea 144
Total 12.631
Sistema Estadual de Transplantes - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Atualizado em 09 de dezembro de 2009.
Conhecendo a legislação básica sobre doação de órgãos e tecidos para transplante

A política nacional de transplantes de ó rgã os e tecidos tem
Princípio da beneficência
como principal diretriz a gratuidade da doação, a - significa fazer ou promover o bem; prevenir o mal ou dano;
beneficência em relação aos receptores e a nã o maleficência Princípio da não maleficência - significa não causar mal ou d
em se tratando de doadores vivos.
Em sintonia com os princípios que regem o Sistema Ú nico de
Saú de, a Política Nacional de Transplantes está
fundamentada na lei nº 9.434/97 e Decreto nº 2.268/97, que
dão as diretrizes para essa modalidade terapêutica, bem como a
doaçã o presumida como forma de consentimento. A doação
presumida vigorou por curto período de tempo, conforme
veremos adiante.
2
A lei nº 9.434, publicada em 4 de fevereiro de 1997, trata das questõ es legais relacionadas à remo-
çã o de ó rgã os, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento, estabelece
os critérios para o transplante com doador vivo e determina as sançõ es penais e
administrativas pelo nã o cumprimento da mesma.
O Decreto nº 2.268, publicado em 30 de junho de 1997, regulamenta a lei nº 9.434 e cria o Sistema
Nacional de Transplantes (SNT) e as Centrais de Notificaçã o, Captaçã o e Distribuiçã o de Ó rgã os
(CNCDOs) com implantaçã o em todos os Estados do Brasil, descentralizando o processo de do-
açã o e transplante.
A doação presumida nã o encontrou respaldo na sociedade

Na doação presumida, o brasileira e, por isso, no ano seguinte, foi publicada a Medida
cidadão contrário à doação necessitava registrar a expressão
Pro- visó ria“Não
nº doador
1.718,deem
órgãos
06ede
tecidos” em algum
outubro de documento
1998, que de tornou
identificação, como Regis
obriga- tó ria a consulta familiar para autorização de doação de

todos os “doadores presumidos”.
Em 23 de março de 2001 foi publicada a lei nº 10.211, que
estabelece o consentimento informado como forma de
manifestaçã o à doaçã o. A retirada de tecidos, ó rgã os e partes do
corpo de pessoas falecidas para transplantes ou outra finalidade
terapêutica dependerá da autorizaçã o do cô njuge ou parente,
maior de idade, obedecida à linha sucessó ria, reta ou colateral,
até o segundo
grau inclusive, firmada em documento subscrito por duas testemunhas presentes à verificaçã o
da morte.
Passado mais de uma década da regulamentaçã o de doação de ó rgã os e tecidos para
transplante, ainda falta entre os profissionais de saú de conhecimento sobre o processo de doaçã o,
acarretando perdas preciosas para aqueles cuja sobrevivência depende de um ó rgã o
transplantado.
Discuta com seu grupo o modelo

A lei brasileira é clara e exige o consentimento da família para a brasileiro de doação de órgãos e tecidos para transp
retirada de ó rgã os e tecidos para transplante, ou seja, a doaçã o é
do tipo consentida e independente da vontade manifestada pelo
doador em vida.
No Estado de Sã o Paulo, a captaçã o de ó rgã os e tecidos para transplante foi repassada em 1998,
pela CNCDO, para as Organizaçõ es de Procura de Ó rgã os (OPOs).
As OPOs sã o entidades constituídas por um ou mais hospitais de
sua área territorial, com atuaçã o regionalizada, que trabalham na
Pesquisa
detecçã o e demais procedimentos para viabilizaçã o do potencial Pesquise onde estão localizadas as OPOS em São Pa
doador de ó rgã os e tecidos.
2
Conhecendo as etapas do processo de doação de órgãos e tecidos para
transplante
A seguir, você conhecerá o processo de doaçã o de ó rgã os e tecidos para transplante. O conheci-
mento desse processo e a execuçã o adequada de suas etapas possibilitam a obtençã o de ó rgã os
e tecidos com segurança e qualidade, a fim de serem disponibilizados para a realização dos
transplantes. As OPOs participam de forma ativa desse processo, como você poderá verificar a
medida que for avançando em seus estudos.
Potencial doador - paciente com diagnóstico de morte encefálica (ME), no qual tenham sido
descartadas contraindicações clínicas que representam riscos aos receptores dos órgãos.
Doador efetivo - é o potencial doador, do qual se extraiu, ao menos, um órgão vascularizado
com finalidade terapêutica de transplante.
Os doadores de órgãos para transplante podem ser de dois tipos:

Doadores vivos - podem ser doadores relacionados consanguíneos até o 4º grau e cônjuge, e
doadores não-relacionados, que só poderão doar mediante autorização judicial. Os órgãos que
podem ser doados são os duplos (rins) ou parte de órgãos (fígado e pulmões), desde que não haja
comprometimento das funções vitais e aptidões físicas ou mentais do doador.
Doadoresfalecidos-sãoaquelescomdiagnósticoconfirmadodemorteencefálicaequeafamíliaautorizou a
doação dos órgãos e tecidos para transplante. Neste caso, pode ser retirado coração, pulmões, fígado,
pâncreas, rins, intestino, córneas, pele, ossos, tendões, cartilagens, válvulas cardíaca, veias e artérias.
Identificação e notificação do potencial doador

A primeira etapa do processo de doação de ó rgã os e tecidos para transplante consiste na
identi- ficaçã o do paciente com suspeita de morte encefá lica, etapa sem a qual as demais ficam
inviabi- lizadas. Para a identificaçã o de pacientes com dano cerebral grave
é utilizada a Escala de Coma de Glasgow (GCS), que é um método
confiá vel quando aplicado em paciente sem sedaçã o e Veja mais informações
hemodinamicamente está vel. sobre a Escala de Coma de Glasgow no texto sobre Tr
Sendo assim, o paciente em coma irreversível, aperceptivo, arreati-

vo, de causa conhecida, com escore na Escala de Coma de Glasgow
igual a três pontos, sem uso de drogas depressoras do sistema nervo central, apresenta requisitos
indicativos de morte encefá lica. Antes de iniciar os exames de confirmaçã o da ME, é essencial que
o médico informe e esclareça aos familiares do paciente sobre os procedimentos que serã o realiza-
dos. Esse cuidado possibilita maior transparência ao processo de doação e transplante.
2
ASPECTOS TÉCNiCOS DA CAPTAÇÃO DE TECiDOS PARA TRANSPLANTE
As facilidades na obtenção dos tecidos estão relacionadas aos seguintes aspectos:

1. A família de todo paciente falecido deve ser imediatamente consultada sobre a possibilidade de
doação de tecidos.
2. Os tecidos podem ser retirados até seis horas após a parada do coração, ou até 12 horas se
o corpo do doador foi mantido sob refrigeração a mais ou menos 2ºC.
3. Não necessita de centro cirúrgico para a extração de córneas; os demais tecidos são
captados, obrigatoriamente, em sala cirúrgica.
4. A retirada das córneas ou globos oculares é um procedimento simples, rápido e não atrasa a
liberação do corpo do falecido para sepultamento.
5. A extração dos tecidos não deforma a aparência do doador.
6. O limite mínimo e máximo de idade para utilização do tecido para fins cirúrgicos e
terapêuticos fica a critério do responsável técnico do banco de tecidos. Para a captação de
córneas, sugere-se idade mínima de dois anos e idade máxima de 80 anos para os
doadores.
7. A córnea pode ficar armazenada por sete a 14 dias após a retirada e os demais tecidos por
meses ou anos.
A seleção dos doadores de tecidos deve atender aos critérios aceitos internacionalmente.
A identificaçã o dos potenciais doadores se dá por meio da notificaçã o passiva (a equipe multipro-
fissional informa à CNCDO a existência do PD) e da busca ativa (o profissional da captaçã o de
ó rgã os identifica o PD através de visita à s unidades de emergência e terapia intensiva).
No Brasil, o nú mero de doadores é insuficiente para atender a demanda crescente dos receptores
que necessitam de um transplante. Dentre as causas podemos citar o pequeno nú mero de
notifi- caçõ es de pacientes em morte encefálica à s CNCDOs, pela recusa familiar à doação ou
pela falta de condiçõ es clínicas dos possíveis doadores.
Lei nº 9.434, art. 13 - é obrigatório para todos os estabelecimentos de saúde notificar às

CNCDOs - Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos da Unidade
Federada o diagnóstico de morte encefálica em pacientes por eles atendidos. Uma vez
identificado o potencial doador, a notificação do mesmo para a CNCDO é de natureza
compulsória.
Cabe ressaltar que a confirmação da morte encefá lica deve ser realizada em todos os pacientes
com sinais clínicos de ME, uma vez que tal diagnó stico nã o tem apenas a finalidade de
disponibilizar ó rgã os para transplante, mas, também, deve ser entendido como sendo parte
da assistência prestada aos pacientes e seus familiares. É direito da família ser esclarecida sobre o
diagnó stico e conhecer a possibilidade de doação de ó rgã os e tecidos para transplante.
2
Confirmação e documentação do diagnóstico de morte encefálica
A morte encefá lica compreende a parada completa e irreversível de todas as funçõ es
neuroló gicas intracranianas, considerando-se tanto os hemisférios cerebrais como o tronco
encefá lico. Essa situaçã o ocorre quando o dano encefá lico é tã o extenso que nã o há possibilidade
para a recupera- çã o funcional e estrutural do encéfalo e o mesmo nã o pode manter a homeostase
interna (funçõ es cardiovasculares, respirató rias, gastrointestinais e controle da temperatura
corporal).
As doenças que, com maior frequência, conduzem ao diagnó stico de ME sã o o acidente vascular
encefá lico (AVE) hemorrá gico ou isquêmico, o traumatismo cranioencefá lico (TCE), tumor
cerebral, encefalopatia apó s hipó xia e outras causas.
O diagnó stico de ME é confirmado por meio de exames clínicos e complementares, conforme
determina a lei nº 9.434 e a Resoluçã o CFM nº 1.480, de 1997. Médicos de qualquer especialidade
podem realizar os exames neuroló gicos de morte encefá lica, sendo que pelo menos um desses
exames deve ser realizado, preferencialmente, por um neurologista ou neurocirurgiã o.
Apó s a realizaçã o dos exames clínicos e complementar de ME,
os médicos devem documentar essa condiçã o em impresso Procure o Termo de Declaração de Morte
Encefálica no site < hc.unicamp.br/servicos/cco/ formular
pró prio, que é padronizado para todo o territó rio nacional
(Termo de Declaraçã o de Morte Encefá lica), conforme modelo
estabelecido pelo CFM.
É de suma importâ ncia enfatizar que a hora do ó bito que deve

constar na declaraçã o de ó bito do paciente com diagnó stico de
morte encefá lica é a hora da conclusã o do diagnó stico. Além
dis-
so, os médicos que realizam os exames comprobató rios de ME não podem pertencer à s equipes
de transplante e captaçã o de ó rgã os. Concomitantemente à confirmação da ME, as equipes mé-
dica e de enfermagem iniciam a manutençã o do PD com o objetivo de ofertar ó rgã os e tecidos
de boa qualidade para transplante.
Manutenção do potencial doador

O maior nú mero de potencial doador encontra-se nos pronto-socorros e Unidades de Terapia
Intensiva. Você, que trabalha nesses setores, tem muito a contribuir para a finalidade do processo
de doaçã o de ó rgã os e tecidos, ao prestar cuidados de enfermagem de forma atenta e segura na
manutençã o do potencial doador. Além do respeito e da ética, esse tipo de cuidado é um ato de
amor e de solidariedade para com o pró ximo.
A morte encefá lica produz no potencial doador uma série de alteraçõ es como perda da respiraçã o
espontâ nea, do equilíbrio hormonal, do controle da temperatura, do balanço hidroeletrolítico,
hemodinâ mico e da pressã o arterial. Essas alteraçõ es podem danificar irreversivelmente a funçã o
dos diferentes ó rgã os, de forma que a manutençã o do PD é fundamental para impedir, diminuir
ou reverter esses distú rbios.
2
Para manter essas funçõ es o mais pró ximo do normal, é necessá rio o
registro e controle contínuo desses parâ metros. Para contribuir com seu
Nesse caso, uma série de açõ es deve ser realizada para a aprendizado, faça um estudo sobre as alterações
manutençã o efetiva do potencial doador, objetivando evitar a parada
cardíaca e viabilizar a utilização dos ó rgãos para transplante. A
assistência prestada ao doador de ó rgã os deve ser semelhante à
assistência prestada ao paciente em estado crítico, em uma Unidade
de Terapia Intensiva (UTI).
Nessas condiçõ es, o paciente necessita ser submetido a vá rios procedimentos, dentre eles: acesso
venoso central para infusã o de drogas e líquidos, além de mensuraçã o da pressã o venosa
central (PVC); monitoração contínua da frequência cardíaca, oximetria de pulso e pressã o
arterial nã o invasiva; sondagem vesical de demora; sondagem gá strica; controle da temperatura;
higiene corporal; aspiraçã o do tubo endotraqueal e das vias aéreas superiores.
Um aspecto importante a ser considerado nos cuidados ao doador de ó rgãos e tecidos é a hipo-
tensã o arterial. Identificada pela pressão arterial média (PAM) inferior a 60mmHg, é o evento
mais frequente nos potenciais doadores e representa o maior desafio durante o cuidado a
esses pacientes. As medidas empregadas para a correçã o da hipotensã o incluem: reposição de
volume intravenoso aquecido a 39ºC (com ringer lactato ou soluçã o isotô nica de cloreto de
só dio), manutençã o da diurese entre 0,5 a 3ml/kg/hora, pressã o venosa central (PVC) de 8 e
12 mmHg (normovolemia), frequência cardíaca de 60 a 120 batimentos por minuto e
hemoglobina maior que 10g/dl.
A reposiçã o volêmica, nã o sendo suficiente para manter o padrã o hemodinâ mico adequado,
faz- se necessá rio o uso de drogas vasoativas como dopamina ou noradrenalina. A
administraçã o deve ser realizada por acesso central em bomba de infusã o contínua.
Os distú rbios hidroeletrolíticos também sã o comuns nos potenciais doadores e a normalizaçã o é
importante para evitar a ocorrência de arritmias, que podem levar à parada cardíaca. As altera-
çõ es com maior ocorrência sã o a hipocalemia (91%), hipofosfatemia (66%), hipernatremia (59%),
hipercalemia (39%), hiponatremia (38%) e diabetes insipidus (9% a 87%). A correçã o desses
distú r- bios deve ser iniciada imediatamente, pois, com frequência, os doadores apresentam
alteraçõ es como, por exemplo, a hipocalemia grave que, se nã o corrigida, pode desencadear
arritmias e até parada cardíaca.
Em alteraçõ es metabó licas, como a hiperglicemia, é necessá rio o con-

trole de glicemia capilar de horá rio e tratamento com insulina Veja mais sobre distúrbios
regular, de acordo com a prescriçã o médica, para manter níveis hidroeletrolíticos e acidose metabólica nos texto
glicêmi- cos entre 100 e 200 mg/dl.
Outra alteração importante é a acidose metabó lica, que pode
produzir uma série de alteraçõ es fisioló gicas nos doadores de
ó rgã os, como diminuição da contratilidade cardíaca (especialmente
com pH abaixo de 7,2), arritmias, redução do fluxo de sangue para
os rins e fígado, di- minuição da resposta cardiovascular às
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catecolaminas; resistência à
2
insulina, que pode levar à hiperglicemia e pode causar ou piorar a poliú ria. O tratamento da
acidose metabó lica consiste na identificaçã o e correçã o da causa e, se necessá rio, na infusã o de
bicarbonato de só dio (NaHCO3). É importante realizar a gasometria arterial e avaliar a
ocorrência de acidose respirató ria, cujo tratamento é feito por meio de mudanças nos parâ metros
do ventilador, como por exemplo, o aumento da frequência respirató ria.
Outro aspecto a ser considerado em doador de ó rgã os e tecidos é que, com a morte encefá lica, o
controle hipotalâ mico de regulaçã o da temperatura corporal é perdido, provocando resfriamento
dos tecidos do corpo. O tratamento da hipotermia consiste em manter a temperatura do doador
acima dos 35ºC, utilizando-se cobertores, manta térmica e infusã o de líquidos aquecidos. Na prá -
tica, frequentemente, observa-se o uso de focos de luz direcionados para a regiã o do tó rax e do
abdome do doador.
Em termos de cuidados, considerar ainda que a inadequada ven-
tilaçã o do doador pode causar dano significativo e levar à perda Veja como manter uma
dos ó rgã os. adequada oxigenação tecidual em paciente com ven
Ressalta-se também a necessidade de investigaçã o de infecçã o em

todos os doadores de ó rgã os e tecidos. A infecção no doador nã o
representa uma contraindicaçã o para a doaçã o dos ó rgãos, mas a
terapia com antibió tico deve ser iniciada nos casos comprovados
ou na suspeita de infecçã o. A duração da terapia dependerá do
agente infeccioso e a conduta deve ser tomada em conjunto com a
equipe de transplante e a Comissã o de Infecçã o Hospitalar. É
Você encontrará
recomendado o uso de antibió ticos de largo espectro para
mais informações sobre infecção hospitalar na Área
prevenir e/ou tratar as infecçõ es.
É importante lembrar ainda que, devido à ausência de reflexo
palpebral, as pálpebras do doador devem ser mantidas fechadas
para evi-
tar o ressecamento da có rnea por exposiçã o à luz. A melhor forma de manter as có rneas viá veis
para transplante é colocando gazes umedecidas com soluçã o salina a 0,9% (soro fisioló gico) ou
usar finas tiras de esparadrapo para manter as pá lpebras cerradas.
Durante o processo de manutençã o do potencial doador de ó rgã os e tecidos para transplante, está
indicada a infusã o intravenosa de soluçã o glicosada. A nutriçã o enteral deve ser iniciada ou
continuada até o momento que o doador for encaminhado para o bloco cirú rgico. A nutriçã o
parenteral nã o está indicada, porém, quando já iniciada a infusã o, ela nã o deverá ser
interrompida.
2
Você já se deu conta de que, para a manutenção do potencial do-
ador, há necessidade de atuaçã o de uma equipe multiprofissional
Pesquise sobre os exames
para o desenvolvimento de atividades específicas e complemen- laboratoriais de rotina do doador de órgãos e tec
tares? Por exemplo, a equipe de enfermagem realiza os controles
de UTI e auxilia a equipe médica no momento da confirmaçã o do
diagnó stico de morte encefá lica; o médico prescreve medicaçõ es e
solicita exames; o serviço social proporciona o acolhimento e su-
porte psicoemocional à família do potencial doador.
IMPORTANTE: todos os pacientes com diagnóstico de morte encefálica devem ser vistos como
potenciais doadores e devem ser notificados à OPO, para que um profissional especializado
possa realizar avaliação.
Avaliação do potencial doador

O coordenador de transplante da OPO (médico ou enfermeiro) avalia as condiçõ es do potencial
doador e a viabilidade dos ó rgã os a serem extraídos, com base na histó ria clínica, antecedentes
médicos e exames laboratoriais.
Apó s avaliação, a família é convocada para entrevista, sendo comunicada a possibilidade da do-
açã o dos ó rgã os e tecidos para transplante.
Entrevista familiar para solicitação do consentimento da doação de órgãos e

tecidos para transplante
A entrevista familiar é definida como sendo uma reuniã o entre os familiares do potencial doador
e um ou mais profissionais da OPO ou da Comissã o Intra-hospitalar de Doaçã o de Ó rgã o e Teci-
dos para Transplante (CIHDOTT), a fim de informar e esclarecer sobre a possibilidade da doaçã o
dos ó rgã os e tecidos para transplante.
O aspecto, possivelmente mais importante no momento da entrevista, consiste em informar e

esclarecer os familiares do potencial doador sobre a possibilidade da doaçã o dos ó rgã os e tecidos
para transplante. Nesse momento, o coordenador intra-hospitalar de transplante (profissional da
OPO ou CIHDOTT) tem um papel-chave.
É essencial que a família do potencial doador entenda que morte encefá lica é morte. Para isso,
alguns aspectos sã o de extrema importância: o profissional precisar ser capacitado a realizar a
entrevista, ter clareza na linguagem, objetividade, transparência e, acima de tudo, respeitar os
princípios éticos e legais.
Muitos fatores influenciam favoravelmente a doação, como, por exemplo, manter os familiares
sempre informados e esclarecidos sobre a evoluçã o do quadro do potencial doador; o bom rela-
2
cionamento entre a equipe multiprofissional e a família; a assistência médica oferecida ao pacien-
te durante a internaçã o e, principalmente, o conhecimento prévio da vontade do falecido.
Vale lembrar que o papel dos profissionais que trabalham com doaçã o de ó rgã os e tecidos para
transplante nã o é convencer a família doar; mas sim, informar e esclarecer sobre a possibilidade
da doaçã o, além de oferecer apoio e conforto diante da perda. O consentimento familiar é a con-
cordâ ncia da família com a doaçã o de ó rgã os e tecidos expressa em documento formal denomi-
nado Termo de Doaçã o de Ó rgã os e Tecidos.
Quando a família autoriza a doaçã o, é feita a notificaçã o do do-

ador à CNCDO, para que a mesma possa realizar a seleçã o dos
Assista ao filme Uma Prova de Amor e, em
receptores. Apó s esse procedimento, o doador é encaminhado grupo, faça uma análise reflexiva sobre os princípios da bio
ao centro cirú rgico, onde acontece a extraçã o dos ó rgã os e te-
cidos e, posteriormente, a liberaçã o do corpo do falecido para
sepultamento.
Informação sobre o doador de múltiplos órgãos

A OPO informa a CNCDO quando o doador já tem toda sua avaliaçã o completa e o mesmo é
viável, através de impresso pró prio, contendo: histó ria clínica, resultado de exames, condiçõ es
hemodinâ micas, medicaçõ es em uso, bem como local e hora da extraçã o dos ó rgã os e tecidos para
transplante.
Seleção dos receptores e identificação das equipes transplantadoras

A partir do cadastro de pacientes receptores em lista ú nica do Sistema Nacional de
Transplantes, a CNCDO emite uma lista de receptores compatíveis com o doador. No caso de
rins e pâncreas, é feita a compatibilidade imunoló gica ou histoló gica.
A CNCDO informa a equipe transplantadora sobre a existência do doador e qual paciente

receptor foi nomeado para receber aquele ó rgã o. Cabe à equipe decidir sobre a utilizaçã o
desse ó rgã o, uma vez que é o médico o conhecedor do estado atual e condiçõ es clínicas de seu
paciente receptor. No caso da não utilizaçã o desse ó rgã o, a CNCDO oferta o mesmo para o
pró ximo receptor em lista de espera.
Extração dos órgãos em centro cirúrgico e liberação do corpo

É o procedimento cirú rgico onde sã o retirados os diferentes ó rgã os e tecidos doados com o pro-
pó sito de beneficiar um ou mais receptores, independente de sua futura viabilidade.
A retirada de ó rgã os e tecidos deve ser realizada em centro cirú rgico bem equipado e com recur-
sos adequados.
2
É de extrema importâ ncia a participaçã o do anestesiologista, de um circulante de sala habilidoso,
bem como a presença do coordenador de sala (profissional da OPO ou CIHDOTT) para que a
cirurgia transcorra sem prejuízos para as equipes de transplantes.
Deve-se ressaltar que, apó s a retirada dos ó rgã os e tecidos, o corpo do doador deve ser recompos-
to condignamente e entregue a família para sepultamento.
O profissional da OPO ou CIHDOTT acompa-

nha os familiares durante essa fase. Os
Na cidade de São Paulo,
profissionais nos serviços de Liberaçã o
particularmente, existe a lei nº 11.479, de 13 de janeiro de 1994, que dispe
Policial, Instituto Médico Legal (morte violenta) Esse benefício consta de uma urna do tipo clássica,
e Serviço de Ve- rificaçã o de Ó bito (ó bito de remoção do corpo e transporte para sepultamento.
causa bem definida) fornecem todas as
orientaçõ es necessá rias sobre a liberaçã o do
corpo do falecido.
Concluindo:
É ético e legal diagnosticar e notificar todos os casos de morte encefálica em hospitais públicos,
filantrópicos e privados para as Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos, conforme
determina a lei nº 9.434, de 1997. O desrespeito à legislação fere os princípios bioéticos da
beneficência, não maleficência, justiça, equidade e autonomia. Além de ser desumano para os
receptores, potenciais doadores e familiares desses pacientes. Sendo assim, o que caracteriza a doação de
órgãos e tecidos para transplante não é a tecnologia e o custo, mas a ética.
2
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2
Reconhecendo os agravos cirúrgicos em urgência e emergência
22. Cuidando do cliente com agravos cirúrgicos em urgência

e emergência
A procura pelos serviços de urgência e emergência nã o se restringe apenas à s emergências
sangrantes como acontece com as vítimas de trauma, em decorrência de acidentes automo-
tores, agressõ es, quedas e outras causas. Outros motivos
igualmente importantes fazem com que o cliente busque
ajuda nestes serviços, como os quadros agudos, Pesquise em seu município/ região a incidência de
necessitando de intervençã o cirú rgica. Muitas vezes, agravos cirúrgicos em urgência e emergência, como hemorr
podem tornar- se uma verdadeira emergência quando a
procura acontece tardiamente. A prioridade no
atendimento desses clientes obedece aos mesmos critérios
usados para qualquer outro problema, sendo fundamental
que a equipe de saú de atue de forma a garantir a
estabilidade hemodinâmica para a sua sobrevivência.
Além disso, é necessá rio que a equipe de enfermagem esteja preparada para atuar de maneira
a prevenir riscos cirú rgicos, aos quais os pacientes estã o sujeitos no processo do cuidado em urgên-
cia e emergência.
Alguns agravos podem se desenvolver de forma silenciosa ou com poucos sintomas, levando o
cliente a procurar ajuda em situaçõ es de extrema gravidade.
Discutiremos a seguir os agravos cirú rgicos de diferentes
naturezas e topografias atendidos com maior frequência nos
serviços de urgência e emergência. A prevenção de riscos cirúrgicos faz parte de uma
das Metas Internacionais de Segurança do Paciente. Para de
(continua)
Abdome agudo hemorrágico
Hemorragia Digestiva
É uma urgência frequentemente atendida nos serviços de
urgência e emergência culminando com hospitalizaçã o do
cliente. A hemorragia digestiva é definida como a perda agu-
da de sangue do aparelho digestó rio, classificada de acordo
com sua localizaçã o em hemorragia digestiva alta (HDA) e
hemorragia digestiva baixa (HDB), e quanto à quantidade
de sangue perdido, sendo denominada:
• Leve: sangramento pequeno, manifestado
por presença de sangue oculto nas fezes.
2
• Moderada: sangramento inferior a 1.500 ml em 24
horas, com pouca repercussã o hemodinâ mica. (continuação)
• Grave: perda sanguínea superior a 1.500 ml, O objetivo deste programa é eliminar
com repercussã o hemodinâ mica importante. cirurgias do lado errado, paciente errado
e procedimento errado. Nessas fases, a
equipe multiprofissional, por exemplo,
A HDA é muito comum e representa cerca de 90% das he- verifica se toda a documentação pré-
operatória (prontuário, exames) está
morragias digestivas, com mortalidade variando entre 8% disponível, se o local da cirurgia está
e 14% e ressangramento em 20% dos casos. As ú lceras marcado corretamente e orienta o
pépti- cas, gastrite hemorrá gica e varizes esofagianas sã o as cliente sobre esse processo (BORK,
principais causas, manifestando-se por hematêmese e/ou 2007).
melena. A perda sanguínea pode ocorrer lentamente ou de Em seu dia-a-dia de trabalho, você aplica
o processo de verificação pré-
forma maciça e brusca e, neste caso, pode levar ao choque operatória? Quais os benefícios avaliados
hipo- volêmico e até a morte. A endoscopia digestiva alta com esta ação?
(EDA) é considerada o melhor método para confirmaçã o da
presença de sangramento ativo, estando indicada em todos
os doentes com HDA. É utilizada também como recurso Pesquise sobre os recursos
terapêutico para realizar a escleroterapia, terapêuticos como a escleroterapia e termocoagulacão, muito u
termocoagulacão e ligadura do coto.
No sangramento de varizes esofá gicas, mesmo apó s en-

doscopia, a passagem do balã o esofá gico está indicada
com intuito de comprimir o sangramento. Quando outros Faça uma revisão quanto aos cuidados de
métodos menos invasivos já foram tentados e nã o se obte- enfermagem ao cliente em uso de balão esofágico. Peça auxílio
ve controle desse sangramento, o tratamento cirú rgico será
necessá rio.
Lembre-se que nã o é indicada a sondagem gá strica em pacientes portadores de varizes de esô fa-
go pela possibilidade causar maior sangramento.
Na HDB, o sangramento manifesta-se por enterorragia, ou seja, presença de sangue vivo nas
fezes ou por sangue oculto nas fezes. As causas mais frequentes são: hemorró idas, fissura anal,
traumatismo anorretal, doença inflamató ria intestinal, doença diverticular, pó lipos intestinais
e tumores de có lon e reto.
A identificaçã o do foco hemorrá gico é feita por meio da retossigmoidoscopia, colonoscopia e
enema opaco; outros exames, como hemograma e coagulograma, poderã o dimensionar a per-
da volêmica. O controle do sangramento é feito pela equipe médica, por meio da colonoscopia,
administrando-se drogas vasoconstritoras e soluçõ es esclerosantes ou, ainda, com a colocaçã o de
clipes metá licos e ligaduras com elá sticos.
A arteriografia é outro método utilizado para infundir drogas vasopressoras ou para fazer a em-
bolizaçã o. Se o sangramento nã o for controlado apesar da colonoscopia e arteriografia, a cirurgia
pode ser o ú nico recurso para este cliente.
2
No atendimento ao cliente com hemorragia digestiva, os
cuidados de enfermagem sã o voltados para a estabilizaçã o
Pesquise sobre os
hemodinâ mica, ofertando oxigênio por má scara de 10-12 exames diagnósticos mais utilizados para localização
litros/minuto, puncio- nando dois acessos calibrosos com
cateter 16G - 14G para reposi- çã o volêmica imediata com
soluçã o isotô nica aquecida a 39ºC e/ ou infusã o de
hemoderivados dependendo da perda sanguínea.
Está indicada a coleta de sangue para exames complementares, in-
cluindo hemograma completo, coagulograma, plaquetas, funçã o
renal, funçã o hepá tica, HIV, eletró litos e tipagem.
Os parâ metros hemodinâ micos sã o rigorosamente controlados por meio de monitoraçã o da pres-
sã o arterial (PA), frequência cardíaca (FC), oximetria de pulso e sondagem vesical de demora
para avaliação da resposta ao tratamento instituído.
A alteraçã o do nível de consciência pode estar associada ao hipofluxo sanguíneo cerebral devi-
do à instabilidade hemodinâ mica. O controle do sangramento é um parâ metro importante para
quantificar a perda de sangue, sendo importante que você registre e informe quando houver
sangramento excessivo.
Esteja atento quanto à necessidade de entubação traqueal, acesso venoso central e passagem
do balã o esofá gico. Esses procedimentos sã o realizados pelo cirurgiã o e costumam ser indicados
em pacientes com instabilidade hemodinâ mica e risco iminente de morte.
2
Aneurisma de aorta abdominal (AAA)
Para melhor compreensão desta
É a dilataçã o da parede arterial, que ocorre por enfraquecimento
patologia, faça uma revisão sobre a estrutura da artéria ao
da camada média do vaso. A idade, sexo, tabagismo, hiperten-
sã o, hiperlipidemia e histó ria familiar sã o consideradas fatores
de risco para esta doença. Nos ú ltimos dez anos, a mortalidade
global dos portadores de AAA roto foi de 85%. (AUN, 2006)
A principal manifestaçã o clinica é a dor abdominal ou lombar,
A trombose da aorta predispõe
que varia entre moderada e intensa, podendo irradiar para o
a obstrução do sangue para os membros inferiores, diminu
dorso, flanco, regiã o inguinal e regiã o da genitá lia, assimetria
de pulsos periféricos ou pulsos periféricos nã o palpáveis. A
instabilidade hemodinâmica pode se instalar no rompimento
do aneurisma provocando hipotensã o, distensã o abdominal,
palidez e oligú ria.
Por se tratar de um cliente em extrema gravidade, esses sinais
devem ser monitorados por meio dos parâ metros de PA, FC e
oximetria de pulso. A oferta de oxigênio é feita por má scara de Lembre-se
O2 de 10-12 litros/minuto. Proporcione a reposiçã o volêmica e de executar os procedimentos pré-operatórios com segura
o controle do débito uriná rio como já vimos anteriormente. O
tratamento é obrigatoriamente cirú rgico, sendo importante que
você o mantenha em jejum. Realize a tricotomia tó raco-abdo-
minal e faça a reserva de sangue de acordo com as rotinas do
hospital.
Abdome agudo obstrutivo (AAO)

Obstrução intestinal
É a paralisia do trâ nsito do conteú do intestinal por mecanismos diversos. A ausência dos mo-
vimentos peristá lticos impede a propulsã o do conteú do intestinal, levando à ausência das eli-
minaçõ es de gases e fezes. A obstruçã o intestinal é dividida em três grandes grupos: mecâ nica,
funcional e vascular.
Na obstrução mecâ nica, a presença de aderências ou bridas, hérnias abdominais, estenoses
cica- triciais, tumores, corpos estranhos e bolo de á scaris predispõ em a oclusã o parcial ou total
da luz intestinal. Este tipo de obstrução é subdividido em dois grupos: mecâ nica simples (sem
comprometimento da irrigaçã o sanguínea) e estrangulada (quando há comprometimento da
irrigaçã o sanguínea).
Na obstruçã o funcional ocorre a perda da motilidade intestinal, cessando o peristaltismo. Essa
obstrução é considerada o tipo mais frequente, e ocorre apó s cirurgias abdominais, nos casos
de irritaçã o peritoneal induzida por procedimentos como colonoscopia e medicamentos.
2
A isquemia intestinal em consequência do comprometimento da irrigaçã o sanguínea arterial e ou
da drenagem venosa intestinal ocasiona a obstrução vascular.
A sintomatologia varia de acordo com a localizaçã o da obstruçã o, a causa, tempo de evolução,
grau de oclusão parcial ou total e a presença ou ausência de estrangulamento. Na maioria dos
casos, a manifestaçã o clinica é caracterizada por dor tipo có lica, ná useas e vô mitos. Os sinais e
sintomas dependerã o da localização, grau de obstrução, distensã o abdominal e parada na
elimi- naçã o de gases e fezes, podendo nã o ser evidente na fase inicial.
Outras manifestaçõ es nã o específicas podem estar presentes e representam as repercussõ es sistê-
micas da obstruçã o, como febre, dispneia, desidrataçã o e choque.
Colabore com o exame físico do cliente; coloque-o em posiçã o adequada. A inspeção detecta a
presença de cicatrizes, massas abdominais, hérnias e distensã o. É revelado o aumento do
peristaltismo através da ausculta abdominal. Com a evoluçã o do quadro, torna-se
progressivamente diminuído e até ausente. A percussã o é timpâ nica e a palpação evidencia
dor, tensã o e rigidez da parede abdominal. Os toques retal e vaginal, realizados pela equipe
médica, sã o necessários nos casos suspeitos de obstrução intestinal. Alteraçõ es das estruturas
ginecoló gicas podem ser a causa da obstrução intestinal.
Os exames laboratoriais sã o especificamente para quantificar a intensidade das repercussõ es sis-
têmicas. Hemograma, dosagem de eletró litos e dosagem de enzimas, em geral, sã o solicitados.
O diagnó stico é feito através da EDA, colonoscopia e retossigmoidoscopia, que auxiliam na
identi- ficação, localização e grau de obstrução. Outros exames são realizados, como a
radiografia simples de abdome, pois evidencia sinais característicos de acordo com o nível da
obstrução, como disten- são de alças, alças cheias de líquidos e níveis hidroaéreos em diferentes
alturas abdominais.
O enema opaco é ú til na localizaçã o e classificaçã o do grau de obstruçã o. Os exames de ultras-
sonografia e tomografia abdominal podem trazer algumas contribuiçõ es na demonstraçã o das
seguintes alteraçõ es, como o espessamento da parede abdominal e presença de líquido intralu-
minal, sugerindo um processo inflamató rio e fixaçã o em U da alça distendida, o que demonstra
ausência de motilidade pela presença de gá s.
Na obstruçã o total, o tratamento é cirú rgico, com objetivo de evitar os riscos de isquemia e per-
furaçã o da alça intestinal, sendo necessá rio o preparo pré-operató rio de acordo com as rotinas de
cada serviço. Entretanto, o cuidado pré-operató rio é precedido de medidas iniciais que visam à
manutençã o das funçõ es vitais e estabilizaçã o clínica do cliente.
Clientes portadores de doenças do aparelho respirató rio, com distensã o abdominal, podem apre-
sentar agravamento do quadro respirató rio. Nesses casos, a manutençã o da permeabilidade
das vias aéreas, elevaçã o do decú bito e oxigenoterapia se fazem necessá rios.
As condutas iniciais no atendimento desses clientes incluem jejum absoluto, correçã o da volemia
e de distú rbios eletrolíticos, monitorizaçã o do cliente, descompressã o abdominal por meio de
sondagem gá strica ou sondagem retal e o uso de antibió ticos.
2
Em geral, o preparo do paciente a ser encaminhado ao centro cirúrgico é realizado
pelo técnico de enfermagem, que também participa do período trans e pós-operatório.
Em todo esse período, o paciente está sujeito a adquirir uma infecção do sítio cirúrgico
e a equipe de enfermagem tem papel preponderante em sua prevenção. Na Área III, o
texto
Prevenindo a infecção relacionada à assistência de enfermagem trata desse tema e discute as
responsabilidades da equipe de enfermagem na adoção de medidas de prevenção.
Isquemia Mesentérica Aguda

A isquemia mesentérica aguda representa uma catá strofe abdominal associada à alta
mortalidade, apesar dos avanços no diagnó stico e tratamento. “A mortalidade pode chegar
até 80% nas obstruçõ es arteriais” (AUN et al, 2007).
O diagnó stico precoce permite a instituição de medidas terapêuticas agressivas que possam re-
duzir este índice.
A isquemia mesentérica aguda ocorre por oclusã o arterial de trom-
bo ou embolo proveniente da circulaçã o, com maior frequência
em cardiopatas e clientes com doença arterioescleró tica. Qual a relação entre os fatores de risco
de isquemia mesentérica aguda e a presença de trombo
Sã o considerados fatores de risco: idade > 50 anos, doença cardí-
aca vascular ou ateroscleró tica, arritmias cardíacas, hipovolemia,
infarto agudo do miocá rdio recente, sepse e histó ria de embolia
prévia.
Uma vez instalada a isquemia mesentérica aguda, a atividade contrátil do intestino desaparece
(íleo paralítico); apó s algumas horas de evoluçã o, o intestino torna-se cianó tico e edemaciado.
Ocorre o acú mulo de líquido sanguinolento na cavidade peritoneal. Apó s 6 a 12 horas, o intestino
torna-se enegrecido e necrosado (lesã o irreversível).
A apresentaçã o clínica da isquemia mesentérica aguda é extremamente variá vel, dependendo
basicamente do grau de oclusã o vascular, da forma com que ela se instala e de sua natureza. Na
maior parte dos casos é inespecífico nas fases iniciais; em geral, os clientes procuram serviço mé-
dico apó s algumas horas de evoluçã o.
Usualmente queixam-se de dor abdominal intensa, de início sú bito, podendo ser localizada ou
difusa. Outras queixas incluem distensã o abdominal, sangramento gastrointestinal, vô mitos e
diarreia. À medida que a necrose intestinal se desenvolve, surgem sinais de irritação peritoneal
como defesa, rigidez e dor à descompressã o brusca (DB positivo). Obstruçã o intestinal, dor
lombar, choque e distensã o abdominal crescente sã o sinais que aparecem mais tardiamente.
Em resumo, o quadro clínico clá ssico da isquemia mesentérica aguda é de dor abdominal sú bita,
intensa, acompanhada de diarreia e vô mitos. O quadro de embolia costuma ser mais dramá tico
que de trombose, e frequentemente costuma ser insidioso, com evoluçã o mais lenta e sem sinais
característicos.
2
Isquemia mesentérica aguda é uma doença de difícil diagnostico. As manifestaçõ es clínicas sã o
pouco específicas e o exame físico pobre em sinais nos quadros iniciais.
Os exames laboratoriais sã o inespecíficos e insuficientes para estabelecer o diagnó stico. A
radiografia simples abdominal sem alteraçõ es nã o exclui a isquemia mesentérica aguda.
Alguns sinais sã o sugestivos, porém inespecíficos e de aparecimento tardio, como o
espessamento da parede intestinal e pneumoperitô nio. A ultrassonografia abdominal permite
identificar lesõ es como edema da mucosa intestinal, irregularidades da mucosa e dilataçã o. As
oclusõ es vasculares podem ser identificadas na tomografia computadorizada.
A indicaçã o médica para o tratamento da isquemia mesentérica
aguda é a cirurgia, devendo ser realizada assim que estabelecido Pesquise sobre os cuidados de
o diagnó stico e apó s a instituiçã o das medidas iniciais de suporte enfermagem relacionados ao uso de medicamentos
à s funçõ es vitais, que incluem reposiçã o volêmica, descompressã o
abdominal (sondagem gá strica) e antibioticoterapia. O uso de an-
ticoagulantes e vasodilatadores pode ser indicado de acordo com
a conduta médica ou protocolo de cada serviço.
Síndrome Compartimental Abdominal (SCA)

Os ó rgã os abdominais estã o contidos nas diferentes cavidades, di-
vidindo este espaço com outras substâ ncias como sangue, A importância da mensuração da
pressão intra-abdominal (PIA) para o diagnóstico pre
líquido intersticial e a complacência da parede abdominal, Saiba mais, lendo o artigo
gerando uma pressã o intra-abdominal (PIA) menor que 5mmHg Pressão Intra-abdominal em Pacientes com Trauma
em circuns- tâ ncias normais. Condiçõ es excepcionais como pó s-
operató rios de laparotomias, choque e nos quadros de reposiçã o
volêmica agressiva, a pressã o dentro desse compartimento pode
chegar a 20mmHg, instalando-se a hipertensão intra-abdominal
(HIA).
A síndrome compartimental abdominal (SCA) é definida como

a pressã o intra-abdominal sustentada ou repetida maior que
12mmHg, gerando uma má perfusão para dentro desse
compartimento (JUNIOR, 2007).
É classificada em primá ria e secundária. Na primá ria, o aumento
da pressã o acontece em decorrência de lesõ es ou patologias nos
ó rgã os da cavidade abdominal e da cavidade pélvica. Na secundá ria, o aumento é devido a pro-
blemas externos, como acontece nas situaçõ es de sepse, queimaduras e choque, levando à reposi-
çã o volêmica maciça, provocando edema intersticial dentro deste compartimento.
As medidas terapêuticas devem ser tomadas com o objetivo de interromper este processo e
res- taurar a perfusã o orgâ nica. Nas SCA secundá rias, os procedimentos médicos sã o medidas
efetivas, descompressã o gá strica, sedaçã o ou paralisação farmacoló gica.
2
Nas SCA primá ria é indicada a cirurgia de laparotomia descompressiva, optando-se em manter
o abdome aberto, monitorando a PIA. É necessá rio que a equipe de enfermagem monitore os
parâ metros hemodinâ micos dos clientes que apresentam o choque como consequência e atue
na identificaçã o de sinais e sintomas sugestivos da má perfusã o visceral, tais como dor
abdominal intensa e a isquemia.
Abdome agudo inflamatório

Apendicite Aguda
Apendicite é a causa mais comum de abdome agudo cirú rgico, definida como um processo in-
flamató rio do apêndice cecal em decorrência da obstruçã o do lú men apendicular por fecalitos
(pequenas porçõ es de fezes). A presença de fecalitos aumenta a pressã o no interior do
apêndice cecal, levando à alteraçõ es da vascularizaçã o da mucosa, propiciando a invasã o
bacteriana. A evoluçã o da doença ocorre de forma aguda e o tratamento é eminentemente
cirú rgico, baseado nas três fases de evoluçã o da doença.
Na fase serosa, ocorre o edema e congestã o do apêndice. Na purulenta, há o predomínio de ex-
sudato purulento na mucosa. E na flegmonosa é encontrado o exsudato purulento com á reas de
necrose e hemorragia.
Se o cliente nã o for operado na fase inicial (serosa), o processo inflamató rio evolui para as etapas
subsequentes, com contaminaçã o peritoneal inicialmente localizada e, se nã o tratada, leva a um
processo infeccioso generalizado e sepse.
A apresentaçã o clínica da apendicite aguda varia de acordo com a faixa etá ria. Entretanto, os
sintomas de dor, ná useas e vô mitos sã o comuns para todas as faixas etá rias. A apendicite aguda
é uma doença que tem um cará ter de evoluçã o progressivo: quanto maior o intervalo de tempo
entre o início dos sintomas e o tratamento cirú rgico, maior será o índice de complicaçõ es como
peritonite para toda a regiã o pélvica e posteriormente para toda a cavidade abdominal, evoluin-
do para infecçã o generalizada, podendo causar até a morte.
Com base nas queixas e nos achados do exame físico e com auxílio da ultrassonografia abdominal
e tomografia computadorizada de abdome, o médico terá a oportunidade de fazer o
diagnó stico e logo iniciar o preparo para cirurgia.
A cirurgia feita na fase inicial da doença evita complicaçõ es e colabora na recuperaçã o do cliente
num curto período de tempo.
Todas as queixas referidas pelo cliente, ou sinais sugestivos de apendicite percebidos por você
durante a admissã o, poderão contribuir para o diagnó stico precoce, sendo importante que
você registre e comunique ao enfermeiro.
É importante observar o estado geral do cliente, questionar a intensidade e características da dor
abdominal, presença de ná useas e vô mitos, curva térmica, distensã o abdominal, ritmo e caracte-
rística das evacuaçõ es.
2
Mantenha um acesso venoso para administraçã o de antibió ticos, analgésicos e soroterapia até
definiçã o do diagnó stico e o devido jejum. Controle os sinais vitais, mas especialmente a
temperatura, pois a hipertermia é um sinal de infecção.
Os cuidados pré-operató rios abarcam a coleta de amostra de sangue para exames, incluindo he-
mograma, tipagem sanguínea e coagulograma, manutençã o do jejum oral, tricotomia, sondagem
vesical de demora e sondagem gá strica de acordo com o protocolo de cada instituiçã o.
Quadros isquêmicos
Oclusão Arterial Aguda (MMII)
É uma doença resultante da oclusã o sú bita de uma artéria situada em qualquer regiã o do organis-
mo que consequentemente provoca isquemia no territó rio distal por ela irrigado. Neste
capítulo abordaremos apenas as oclusõ es arteriais das extremidades.
As causas mais frequentes de oclusã o arterial aguda (OAA) sã o as embolias e as tromboses arteriais.
As embolias arteriais ocorrem por liberaçã o de êmbolos na circulaçã o, que sã o formados a
partir do desprendimento de fragmentos de trombos situados nas vá lvulas ou na parede das
cavidades cardíacas. Podem também se formar a partir da pró pria placa ateroscleró tica, de
tumores, corpos estranhos e bolhas de ar ou gordura. Os êmbolos, quando atingem a circulaçã o,
obstruem artérias de calibre menor que o tamanho do êmbolo, geralmente no nível das
bifurcaçõ es arteriais.
A causa mais comum de embolia arterial é o infarto agudo do miocá rdio, seguido das doenças
valvulares (estenose mitral), principalmente quando acompanhadas de arritmias cardíacas (fibri-
laçã o atrial crô nica).
As tromboses arteriais ocorrem em artérias doentes, onde a superfície interna apresenta-se alte-
rada pela presença de placas ateromatosas (placas de gordura) irregulares. Essas placas crescem
progressivamente até obstruir a luz do vaso.
A gravidade do quadro clínico e a evoluçã o do cliente estã o diretamente relacionadas ao local da
oclusã o, tornando-se mais grave quando acomete artérias de grande calibre.
A dor é o principal sintoma da OAA. Costuma ser intensa, mas
pode ser fraca ou até ausente nos casos em que a circulaçã o colate- Como a enfermagem pode colaborar na
ral está bem desenvolvida. melhora dos quadros dolorosos de OAA? Discuta co
Palidez, cianose e esfriamento do membro sã o sinais

característi- cos dessa doença. O médico, desta forma, pode
determinar o local da obstruçã o. A palpaçã o dos pulsos
periféricos é fundamental para este diagnó stico.
O Doppler ultrassom pode ser ú til no diagnó stico quando combinado com uma avaliação
clínica cuidadosa. A angiografia mostra a localizaçã o e o grau de obstruçã o arterial. Entretanto,
a dife- renciaçã o entre embolia e trombose por meio deste exame é difícil.
2
O tratamento inicial é clínico, com administraçã o de anticoagulantes, vasodilatadores e analgé-
sicos, com o objetivo de restabelecer o fluxo sanguíneo da artéria atingida, evitar a formaçã o
de novos trombos e aliviar a dor. O anticoagulante utilizado é a heparina e naftidrofuril e
blufomedil sã o os vasodilatadores mais usados. Qualquer tipo de analgésico pode ser utilizado,
a escolha depende da resposta individual do cliente e da intensidade da dor.
Nos casos de trombose arterial, a conduta cirú rgica nem sempre é indicada. Se a viabilidade do
membro estiver assegurada na fase aguda, opta-se para realizar a cirurgia na fase subaguda ou
crô nica, permitindo que o organismo desenvolva uma boa circulaçã o colateral.
Quando o diagnó stico é de embolia arterial, a conduta é sempre cirú rgica. A embolectomia é
uma cirurgia extremamente simples, pouco traumá tica e eficaz na recuperaçã o completa do
cliente. O tratamento da dor é prioridade na admissã o deste cliente, seguido do aquecimento do
membro com algodã o ortopédico e faixa crepe, sendo importante que você mantenha um
acesso venoso salinizado para a administraçã o de analgésicos. O preparo cirú rgico é precedido
ao encaminhamento ao centro cirú rgico.
2
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2
Reconhecendo as situações de emergências obstétricas
23. Atuando nas urgências e emergências obstétricas

As emergências obstétricas sã o relativamente frequentes na rede de atenção à s urgências.
Você, como técnico de enfermagem, deve estar preparado para prestar cuidados dessa
natureza, de acordo com os protocolos institucionais e a legislaçã o de enfermagem. A capacitaçã o
de trabalhadores dos serviços de atenção à s urgências, prevista na Portaria nº 2.048/GM, de 5
de novembro de 2002, propõ e ao técnico de enfermagem o desenvolvimento das seguintes
habilidades nessa á rea específica:
• reconhecer sinais de trabalho de parto normal, parto distócico e todas as complicações
obstétricas na cena da ocorrência;
• descrever ao médico regulador os sinais observados nas pacientes em atendimento;
• estar habilitado para auxiliar no atendimento à gestante em trabalho de parto normal;
• estar habilitado para prestar o atendimento ao RN normal e prematuro; e
• manejar os equipamentos necessários para suporte ventilatório ao RN.
Esperamos que, com os estudos dos conteú dos que compõ em essa unidade, você tenha a
oportunidade de aprimorar sua competência nessa á rea, firmando compromisso efetivo com
a prá tica de enfermagem segura e humanizada.
A atuação de enfermagem nas emergências obstétricas

Este tipo de emergência envolve situaçõ es com muitas variá veis, enfrentadas pela equipe mul-
tidisciplinar em relaçã o à patologia em si e ao aspecto biopsicossocial vivido pela gestante e os
familiares. A identificaçã o precoce para minimizar os riscos de possíveis complicaçõ es, decorren-
tes tanto de uma gestaçã o muito desejada como daquelas resultantes de abortamentos ilícitos, é
um desafio constante. Prestar uma assistência de qualidade vai muito além de aspectos técnicos,
fundamentais para salvar a vida da mã e e da criança.
É essencial que os profissionais desenvolvam a percepção em relaçã o ao que a gestante sente,
muitas vezes associado aos sentimentos de angú stia, medo, tristeza, raiva, vergonha. Além
disso, aspectos como questõ es culturais, econô micas e sociais envolvidas podem contribuir para o
sofrimento familiar e, nã o raro, ao abandono.
2
Entã o, o atendimento em emergência exige da equipe mul-
Algumas modificações
tiprofissional preparo e conhecimento, visando à identifi-
gravídicas são normais, como aumento do débito cardíaco p
cação precoce dos agravos e resolução imediata. Cientes de Outra modificação que pode ocorrer no termo da gestação
que existem limitaçõ es diversas, enfatizamos a
importâ ncia da participaçã o efetiva da equipe
multidisciplinar no atendimento integral a essas pessoas.
Muito mais que executar açõ es técnicas para salvar a vida
de mã es e filhos, possamos também ser competentes
oferecendo uma atençã o holística.
Vamos conhecer um pouco sobre essas condiçõ es e as pri-
meiras açõ es no atendimento emergencial, até que a paciente
receba o atendimento especializado na unidade obstétrica.
Durante o atendimento inicial que, em geral, é realizado
por meio da Unidade Mó vel de Urgência, inicia-se a
avaliação primá ria, em que deve ser verificado o nível de
consciência e estabilidade hemodinâ mica da paciente.
Assegurar-se de que, ao aplicar o A, B, C, as respostas
obtidas sejam adequadas para, então, prosseguir com a
avaliação secundá ria. Verificar os parâmetros vitais,
oximetria e possíveis sinais de choque. Ficar atento aos
Reportar ao texto sobre abordagem na avaliação
sinais iniciais de descompensa- çã o, não esperando pelos
primária e secundária.
sinais tardios para começar a se preocupar.
Inicie a oxigenoterapia, se necessá rio, mantendo a gestante em decú bito lateral esquerdo, quando
possível, a fim de evitar a compressã o, pelo ú tero, da veia cava inferior e da artéria aorta.
Enquanto providencia a monitoração cardíaca e fetal, quando indicados, é importante estabele-
cer diá logo com a cliente procurando saber sobre os antecedentes obstétricos como nú mero de
gestaçõ es, paridade, abortos (GPA), data e tipo do ú ltimo parto e se faz ou nã o
acompanhamento pré-natal. Em caso afirmativo, verificar o cartã o de acompanhamento pré-natal,
atentando para o tipo sanguíneo, especificamente ao fator Rh e à s informaçõ es mais relevantes
nesse momento do atendimento. Todos esses dados auxiliam a equipe assistencial na conduçã o
do caso.
É importante ainda o acompanhamento da dinâmica uterina conforme a idade gestacional, es-
tabelecendo a cronologia dos eventos, como o dia e horá rio do início dos sinais e sintomas, os
cuidados domiciliares promovidos e a evoluçã o.
Acesso venoso e administraçã o de fluidos e medicamentos orientados fazem parte dos
cuidados de enfermagem nessa etapa do atendimento. A coleta de material para exames pode
ser necessá - ria no atendimento em ambiente hospitalar.
Esses sã o, em geral, os cuidados iniciais promovidos à gestante em situaçã o de emergência. Se
o tratamento cirú rgico for recomendado, aplicar os cuidados pré-operató rios, orientando a
família e providenciando o encaminhamento da cliente ao centro cirú rgico/centro obstétrico,
2
conforme preconizado pela instituição.
2
Dentre os diversos agravos que ocorrem na gestaçã o, destacamos os de maior relevâ ncia em
ur- gência e emergência, que incluem as síndromes hemorrá gicas, hipertensivas e o trabalho de
parto propriamente dito.
Síndromes hemorrágicas na gestação

O sangramento vaginal é um indicativo para suspeiçã o de gravidade da evoluçã o gestacional.
Pode advir de causas variadas, entre os períodos da primeira e segunda metade da gestaçã o.
No início da gestaçã o sã o comuns os sangramentos vaginais, que tem como causa a gravidez
ectó - pica, a doença trofoblá stica gestacional e o abortamento. Num período mais avançado, o
sangramento pode indicar descolamento prematuro de placenta ou placenta prévia.
Gravidez Ectópica (GE)

A gravidez ectó pica (GE) é aquela que ocorre fora do ú tero, mais comumente na tuba uterina.
Entretanto, pode acontecer a implantaçã o cervical nos ová rios ou na cavidade abdominal.
Tuba uterina
Ovário
Cavidade
Abdominal
Colo do
úter
o
Os fatores de risco predisponentes estã o relacionados à reproduçã o assistida, ineficá cia do dis-
positivo intra-uterino (DIU), cirurgia prévia nas tubas uterinas, histó rico de GE em gestaçõ es
anteriores, casos de infecçã o por Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis.
Podemos suspeitar da ocorrência de GE em caso de atraso na menstruaçã o, dor abdominal e
sangramento por via vaginal. A mulher pode apresentar sinais de irritaçã o do peritô nio, ruídos
hidroaéreos ausentes ou diminuídos, abdome distendido e doloroso, decorrentes da implantaçã o
e desenvolvimento do ovo fora do local de origem.
A confirmaçã o da GE é baseada na avaliação clínica, por meio de exame ginecoló gico e ultras-
sonografia transvaginal, além dosagens séricas de β-HCG, progesterona, entre outros. Uma vez
confirmada, os tratamentos podem ser clínicos e cirú rgicos.
As condutas clínicas podem ser expectante ou por meio de tratamento medicamentoso. A opçã o ex-
pectante é indicada quando há condiçõ es de esperar a evolução natural da GE. No tratamento
medicamentoso, a droga mais utilizada é o Metotrexato, pois apresenta atividade
2
antitrofoblástica.
2
Na conduta cirú rgica pode ser indicada a ressecçã o segmentar, quando há graves danos no local da
implantaçã o da GE, como sangramento pó s-salpingostomia e necrose local; salpingostomia por via
laparoscó pica, na GE íntegra; e a salpingectomia, que permite a remoção completa do tecido
trofo- blástico, sendo realizada, entre outros, na presença de lesão tubária e gravidez tubá ria
rota.
Doença trofoblástica
A doença trofoblá stica acomete o trofoblasto ou vilosidades placentá rias. É considerada uma for-
ma anormal de gravidez. Nessa condiçã o, o sangramento vaginal é o sintoma mais presente
entre o primeiro e segundo trimestre gestacional.
A doença trofoblá stica pode desenvolver-se como mola hidatiforme (MH), resultante de um
ó vu- lo patoló gico com proliferaçã o da cobertura epitelial das vilosidades coriô nicas,
resultando em uma massa de cisto que se assemelha a um cacho de uvas. Segundo Andrade,
esta é uma compli- cação da gravidez com potencial para evoluçã o para doença com
comportamento maligno.
Na suspeita de MH, confirmada pela ultrassonografia, é realizado o esvaziamento da cavidade
uterina. Procedimentos cirú rgicos e quimioterapia sã o recomendados em caso de manifestação
neoplásica. Por isso, o uso de drogas que provoquem contraçõ es uterinas é evitado, pois a in-
dução de contraçõ es uterinas antes do esvaziamento da mola aumenta o risco de evoluçã o para
doença persistente e de embolizaçã o trofoblá stica para vasos pulmonares.
Ainda que as situaçõ es emergenciais nã o sejam tã o frequentes, estã o presentes a pré-
eclâ mpsia, o hipertireoidismo, a crise tireotó xica e a insuficiência respirató ria apó s esvaziamento
molar, exigindo muita atenção da equipe.
Abortamento
Existem vá rias definiçõ es de abortamento. Segundo Cabar, Pereira e Zugaib (2008), abortamento
é o término da gestaçã o antes da 20ª semana, contada a partir do primeiro dia da ú ltima menstru-
açã o ou o nascimento de fetos com menos de 500g de peso.
Os abortamentos podem ser provocados ou induzidos (AI) e espontâ neos. Durante o processo, o
abortamento pode se apresentar como ameaça de aborto, aborto em curso e aborto inevitá vel.
Quanto ao seu desfecho, o aborto pode ser completo ou in-
completo, e quanto à presença ou nã o de infecçã o no proces- Aborto completo - quando
so de abortamento, pode ser denominado como aborto todo conteúdo gestacional é
expelido do útero.
infe- tado ou nã o-infectado. Observe a presença de Aborto incompleto - quando há retenção de parte do conte
sangramento vaginal e dor abdominal em có lica. Aborto retido - é quando não há eliminação do concepto, a
Vá rias causas explicam a ocorrência de abortamentos, distin-
guindo-se em maternas e aquelas relacionadas ao
concepto. Os fatores maternos estã o relacionados à s
doenças metabó - licas. As causas de abortamentos
espontâ neos, relacionadas ao embrião ou feto, estã o
2
relacionadas principalmente à s al- teraçõ es cromossô micas
deste, acrescido das malformaçõ es.
2
A presença de eliminação contínua de restos ovulares, sangramento vaginal, dor abdominal e
di- lataçã o cervical direcionam o diagnó stico, melhor definido apó s ultrassonografia
transabdominal ou vaginal e exames laboratoriais.
As condutas e os cuidados nas diferentes fases do abortamento podem ser assim descritas:
• Ameaça de abortamento: repouso no leito e uso de analgésicos e antiespasmódicos, e uso de
sedativos para diminuir a ansiedade.
• Abortamento em curso: aceleração do esvaziamento uterino visando diminuição da perda
hemorrágica, da dor e da exposição uterina a agentes infecciosos. Quando a idade gestacional for
inferior a 12 semanas estão indicadas a aspiração a vácuo ou curetagem uterina
• No caso da idade gestacional ser maior que 12 semanas poderão ser feitos o uso de drogas
ocitócicas, objetivando a eliminação completa do feto e anexos, acrescida de curetagem
uterina quando necessário.
• Aborto retido (primeiro trimestre): há opção entre três diferentes condutas: a primeira é
expectante, aguardando resolução espontânea do quadro; reavaliação da cliente em 15 dias,
exceto na presença de dor, sinais de infecção ou sangramento vaginal abundante, que requerem
avaliação imediata. Deve ser tomada uma conduta ativa, seja cirúrgica ou medicamentosa, se o
quadro persistir e não houver resolução espontânea após o período citado.
A segunda conduta é ativa medicamentosa, visando à expulsão completa dos produtos da
concepção. Em geral, é realizada a aplicação de Misoprostol por via vaginal. Não havendo
resolução em 48 horas, a conduta é cirúrgica.
• A terceira opção é a conduta ativa cirúrgica, em que é feita aspiração a vácuo ou curetagem
uterina após 48 horas do início do tratamento medicamentoso, sem eliminação completa do
produto conceptual.
• Abortamento infectado: dever ser realizado esvaziamento rápido da cavidade uterina
concomitante à antibioticoterapia de largo espectro. A histerectomia total está indicada
quando for necessária para o completo controle do quadro infeccioso.
A infecçã o é causa de sérias complicaçõ es em abortos, principalmente quando feitos na clandesti-

nidade, sem condiçõ es assépticas. O quadro infeccioso pode apresentar vá rios níveis em
relação à sua gravidade, que variam desde uma endometrite superficial até um quadro de
sepse.
Febre, presença de secreçã o purulenta e fétida por via vaginal, dor abdominal, aumento
uterino com tonicidade deficiente e decomposiçã o de restos ovulares, em geral, sã o os
principais sinais e sintomas do abortamento infectado.
Dependendo da intercorrência apresentada, o tratamento pode ter uma abordagem clínica ou
cirú rgica. Na abordagem clínica, as principais açõ es sã o reposiçã o volêmica, conforme a necessi-
dade e o controle da infecçã o, com uso de antibioticoterapia de largo espectro, pois na maior parte
dos casos há vá rios tipos de bactérias envolvidas.
2
Na abordagem cirú rgica sã o realizadas as correçõ es cirú rgicas pertinentes, como curetagem do
ú tero, se houver restos ovulares; reparos cirú rgicos das laceraçõ es, sendo que a laparotomia
exploradora é indicada em presença de perfuraçã o uterina para a realizaçã o da revisã o dos ó r-
gã os afetados e devidos reparos. Nestes casos, quando houver infecçã o, em geral, está indicada
a histerectomia.
Na segunda metade da gestaçã o, os sangramentos vaginais podem acontecer devido ao câncer
de colo uterino, trauma vaginal, ruptura uterina, descolamento prematuro de placenta,
placenta prévia, pó lipo cervical e cervicite.
Dentre estas, vamos abordar o descolamento prematuro da placenta e a placenta prévia.
Descolamento prematuro da placenta (DPP)

É uma intercorrência de alta gravidade para o binô mio mã e-filho, pois o descolamento predispõ e
a mã e à hemorragia e o feto ao sofrimento pelo rá pido comprometimento da troca de gases, já
que é por meio da placenta que ocorre o fornecimento de secreçã o endó crina e troca seletiva
de substâ ncias solú veis transportadas pelo sangue, entre mã e e filho.
O DPP é decorrente da separaçã o completa ou parcial, abrupta e intempestiva da placenta, nor-
malmente inserida no corpo uterino, em gestaçã o acima de 20 semanas e antes da expulsão do
feto. Pode ser proveniente de situaçõ es traumá ticas ou nã o. Dentre os traumas causadores estã o os
oriundos da violência física, de acidentes de trânsito, amniocentese, agressão externa e outros.
As causas nã o-traumá ticas abrangem as síndromes hipertensivas,
miomas, polihidrâ mnio, gemelaridade, multiparidade, tabagismo e Polihidrâmnio - poly: muitos;
uso de drogas ilícitas, especificamente cocaína. hydor: água; amnion: âmnio.
Muito líquido amniótico.
Para identificar um possível quadro de DPP, verificar se a gestante
refere que nã o sente movimentaçã o fetal, além de relatar surgimen-
to abrupto de intensa dor abdominal, acompanhada de
sangramento vaginal.
Os sinais e sintomas mais frequentes sã o: ausência dos movimentos fetais; presença de sangra-
mento vaginal e de dor abdominal aguda e sú bita; hipertonia uterina na fase inicial, decorrente
do contato irritativo da fibra muscular do ú tero com o sangue advindo do descolamento e, no de-
correr do processo, hipotonia acompanhado de edema predispondo à perda sanguínea, decorren-
te do miométrio infiltrado de sangue; surgimento de petéquias, hematomas e equimoses devido
à hemostasia comprometida, principalmente na presença de coá gulo retroplacentá rio, fibrinó lise
e CIVD; aumento da PA e FC, com risco para choque hipovolêmico.
O diagnó stico é complementado pela ultrassonografia e auxilia na exclusã o de outras hipó teses
diagnó sticas compatíveis com sangramento vaginal durante a gestaçã o.
As condutas terapêuticas no DPP incluem esvaziamento uterino, visando à prevenção de
coagulopatia e de hemorragias de grande porte. O parto imediato e rápido, em geral, cesá rea,
é indicado quando o feto estiver vivo e viável. A conduta expectante de até seis horas para
parto normal
2
na presença de feto morto ou inviá vel para a idade gestacional, com monitoraçã o dos parâ metros
clínicos maternos; apó s este período está indicada a cesá rea. O rompimento das membranas ovu-
lares é imediato para acelerar ou promover o trabalho de parto, diminuir a embolia por líquido
amnió tico, hemorragia e risco de coagulação intravascular disseminada. A delimitaçã o da á rea
do descolamento, objetivando sua contençã o, é necessá ria. A histerectomia só é realizada quando
há atonia uterina nã o solucionada por outros métodos.
Placenta Prévia (PP)

É a inserçã o total ou parcial da placenta, apó s a 28ª semana de gestaçã o, na porçã o inferior do
ú tero. Pode ocorrer por dificuldades na nidaçã o devido à s condiçõ es desfavoráveis para
implan- taçã o do ovo ou, ainda, por estar imaturo.
Outras condiçõ es que predispõ em a PP sã o os antecedentes de placenta prévia, repetidas
cureta- gens e presença de cicatrizes uterinas, idade materna avançada, tabagismo,
multiparidade, cesá - rea anterior e gemelaridade.
O sangramento vaginal tem surgimento e término abruptos, recorrentes e com tendência a piorar
durante a gestaçã o. Concomitantemente, a gestante pode apresentar dor abdominal. É necessá -
ria a monitorizaçã o e avaliação fetal por meio da cardiotocografia e perfil biofísico fetal,
quando houver sangramento vaginal profuso. A ultrassonografia obstétrica é o exame
complementar de maior relevâ ncia para a visualizaçã o da posiçã o placentá ria. Quanto à mã e, é
preciso observar atentamente o sangramento vaginal e atentar para instabilidade
hemodinâ mica, a fim de identificar sinais de choque.
Placenta Prévia - Posicionamento Placenta prévia parcial Placenta prévia total
Feto Feto
Endométrio Endométrio
Placenta Placenta
Colo do útero Cordão Umbilical Colo do útero Cordão Umbilical
O tratamento difere quanto à idade gestacional. Abaixo de 37 semanas deve-se controlar o san-
gramento, sinais vitais maternos e vitalidade fetal, com a internaçã o da gestante. Entre a 26ª e 34ª
semanas, o amadurecimento pulmonar do feto pode ser acelerado por meio da corticoterapia.
A cesá rea está indicada quando a hemorragia nã o é controlável ou a gestaçã o nã o chegar a
termo. Fique atento apó s a dequitaçã o devido ao miotamponamento com eficá cia reduzida.
2
Síndromes hipertensivas na gestação
Sã o consideradas síndromes hipertensivas da gestaçã o a doença hipertensiva específica na gesta-
çã o (DHEG), hipertensão arterial crô nica (HAC) e associaçã o de DHEG com HAC.
Estas doenças sã o apontadas, em países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, como a
principal causa do ó bito materno. A alta letalidade e morbidade, tanto para a mã e como para
o feto, podem decorrer de sofrimento fetal, prematuridade, morte do feto ou do neonato.
É considerada emergência hipertensiva quando a pressã o
arterial diastó lica atinge valor maior ou igual a 110mmHg Pesquise, nas Diretrizes da Sociedade Brasileira de
Hipertensão Arterial, o valor da pressão arterial sistólica e dia
e é acompanhada de ná useas e/ou cefaleias intensas. É
neces- sá rio controle imediato devido ao risco de morte
iminente da mã e.
O diagnó stico diferencial é estabelecido conforme o apareci-
mento da doença.
O agravamento das síndromes hipertensivas que necessi-
tam de atendimento de emergência, com alto risco de É considerado:
morte tanto para a mã e quanto para o feto, sã o a AC - quando surge antes da gestação ou no início da 20ª sem
DHEG - manifestações após a 20ª semana da gestação, com
eclâ mpsia, a pré- eclâ mpsia grave e a encefalopatia
hipertensiva.
A pré-eclâ mpsia é considerada a maior responsá vel pelas
emergências hipertensivas na gestaçã o, sendo que nã o tem
causa definida. Nela há , de modo amplo, aumento de subs-
tâ ncias vasoconstritoras, lesã o e maior permeabilidade dos
vasos. Como consequência, ocorre aumento da resistência vascular periférica, pressã o arterial
elevada e edema generalizado.
A equipe de enfermagem deve estar atenta, além dos sinais
descritos acima, ao débito uriná rio, à presença de HELLP é um acrônimo utilizado para descrever
proteinú - ria com taxa de filtraçã o glomerular diminuída e a condição em que uma paciente com pré–eclâmpsia ou ecl
á cido ú rico aumentado no sangue. Os sinais de ruptura
hepá tica causada pela síndrome de HELLP podem estar
presentes. Pode ocorrer ainda hipertonia uterina,
descolamento prematuro de placenta, dificuldade para o
crescimento fetal, sofrimento fetal e morte fetal intra-ú tero.
Na eclâmpsia ocorre a convulsã o, sendo atualmente
explica- da como períodos alternados de isquemia e fluxo Recomenda-se que o sulfato
sanguíneo aumentado, presença de espasmos de magnésio, em via endovenosa, seja administrado lentam
intermitentes e comprometimento na autorregulaçã o da
pressã o intracraniana. Ve- rifique as orientaçõ es no
protocolo instituído em seu local de trabalho quanto à
terapêutica com o Sulfato de Magnésio.
2
A encefalopatia hipertensiva caracteriza-se por perda da autorregulaçã o da pressã o intracraniana,
provocando sua elevação e gerando edema de papila, observado pelo exame de fundo de olho,
au- sência dos espasmos intermitentes que estã o presentes na eclâ mpsia e aumento da pressã o
arterial, principalmente o aumento da pressão arterial diastó lica em níveis iguais ou acima de
110mmHg.
É primordial que haja o controle da pressã o arterial por meio de drogas hipotensoras, repouso
e dieta hipossó dica, correçã o da plaquetopenia e prevenção de crises convulsivas com
medicaçã o. As condutas também podem levar ao parto, de acordo com condiçõ es específicas
apresentadas por cada síndrome hipertensiva.
Na identificaçã o das emergências hipertensivas,
monitorize os níveis pressó ricos rigorosamente para a Recomenda-se aferir a pressão arterial duas vezes,
com a gestante em repouso, sentada, a fim de evitar a compres
detecçã o de ele- vaçã o. Fique atento ao aparecimento de
ná useas, queixa de cefaleia intensa, evolução do edema
generalizado e à pre- sença de “espuma” na urina, o que
pode sugerir proteinú ria. Atentar também para
monitoraçã o fetal.
Emergências relacionadas ao parto

O trabalho de parto iminente é uma situaçã o que pode acontecer a qualquer momento e, por
vezes, pode necessitar da intervençã o da pessoa mais pró xima a essa parturiente. O tipo de
auxílio a ser prestado, nesse momento, é variá vel, desde a solicitaçã o do serviço de
atendimento pré- hospitalar até a realização do parto propriamente dito.
Entã o, durante o atendimento em emergência pode ser necessá ria a sua colaboraçã o no trabalho
de parto normal, seja em ambiente domiciliar ou na pró pria unidade de emergência. Para tanto,
certificar-se previamente com a parturiente se há histó ria anteriores de partos cesá rias. Em res-
posta positiva, o parto normal pode nã o ser indicado nesse momento e o transporte imediato é
priorizado.
No trabalho de parto iminente, é necessá rio que a equipe assistencial esteja preparada para, ao re-
alizar o exame físico da parturiente e identificar o
adiantado está gio do trabalho de parto, como o
Revise as fases do parto e os cuidados de enfermagem
coroamento da cabeça da criança, colocar a cliente em em cada uma delas.
posição ginecoló gica ou em posição de có coras, na forma
que for mais confortável para a mulher e adequada para o
profissional, na conduçã o do nascimento do bebê. Nesse
estágio, o auxílio no trabalho de par- to é prioritário em
relação ao transporte imediato, cabendo à equipe O kit de parto, conforme protocolo institucional pode
ser constituído um pacote contendo campos estéreis, aventais e
assistencial a realização dos cuidados como veremos em
seguida.
Organizar o material necessá rio, enquanto orienta à futura
2
mamã e e ao familiar que acompanha o nascimento. Se dis-
ponível na ambulâ ncia ou na unidade, utilize o kit de parto.
2
Providenciar acesso venoso, infusã o de fluidos e drogas, oxigenoterapia e monitoraçã o
materno- fetal quando possível.
Promover a higiene perineal da parturiente com á gua e sabã o ou antissépticos disponíveis. Em
seguida, trocar as luvas por outras estéreis, se possível, e posicionar os campos estéreis embaixo
do quadril, sobre a regiã o suprapú bica e coxas.
Durante o nascimento, é necessá rio proteger o períneo com as mã os para evitar o desprendimen-
to brusco da cabeça do RN, prevenindo laceraçõ es perineais. Explicar sobre a importâ ncia das
contraçõ es, ainda que dolorosas, e da boa respiraçã o, em benefício do bebê, nos intervalos
entre as contraçõ es.
Observar que a cabeça da criança faz um leve giro, naturalmente, e indicará a posiçã o dos ombros
a serem dirigidos no nascimento. Nesse momento, é necessá rio segurar a cabeça com as mã os e
abaixá -la cuidadosamente até o desprendimento do ombro superior. Em seguida, elevar a cabeça
com cuidado, promovendo o desprendimento do ombro inferior. Apó s a liberaçã o dos ombros,
a saída do RN pode ser favorecida, mantendo o corpo do bebê apoiado no braço do
profissional. Deitar a criança no mesmo nível da mã e para evitar alteraçõ es de fluxo sanguíneo
até que o cor- dã o umbilical seja seccionado. Secar imediatamente a criança, pois a perda de
calor pode provocar hipotermia no neonato, em razã o da incapacidade de manter um
gradiente térmico está vel.
Mantê-lo aquecido, envolvendo inclusive a cabeça, pois essa
grande á rea é responsá vel por perda de calor significativa. Caso
o RN esteja respirando bem, com choro vigoroso, nã o é Conforme o
protocolo instituído, informações sobre o Apgar pod
necessá rio promover nenhum procedimento invasivo, como Reveja os parâmetros e valores nessa avaliação do R
aspiraçã o de vias aéreas ou remoçã o manual de resíduos em
cavidade oral. Se apresentar sinais de cianose, há necessidade
de oxigenoterapia.
O clampeamento do cordã o umbilical é realizado aproximada-
mente a 15 cm do umbigo da criança, pinçando-se o cordão. A
uma distâ ncia de cerca de 3 cm do ponto pinçado, clampeia-se Quando possível, aguardar pela
novamente, seccionando o cordã o entre os dois pontos pinçados dequitação ainda na residência.
com uma tesoura ou bisturi, protegendo o segmento com gaze Não se deve tracionar o cordão, na
tentativa de acelerar o processo.
para evitar respingos acidentais de sangue do cordã o.
Após a saída, verificar a área correspondente à face
e hemorragia profusa, além de infecção no puerpéri
É importante que a mãe e familiares vejam a criança e que seja
Acondicionar a placenta cuidadosamente em saco p
confirmado o sexo do RN. Em caso de parto domiciliar, o trans-
porte da puérpera pode ser providenciado antes da dequitaçã o,
dependendo das condiçõ es da mã e e criança.
Se possível, coloque as pulseiras de identificaçã o na mã e e na crian-

ça. Na identificaçã o do neonato, além do nome da mã e, incluir o
sexo do RN, a data do nascimento e o horá rio.
Ao chegar ao pronto-socorro, é necessá rio dirigir-se à unidade
específica para os cuidados obstétricos.
2
Em casos de partos com fetos gemelares ou mú ltiplos, a sequência de procedimentos é a mesma
realizada no trabalho de parto com feto ú nico. Entretanto, no momento do trabalho de parto po-
dem acontecer algumas intercorrências, como o sofrimento fetal e distó cias.
O sofrimento do feto ocorre de forma aguda ou crô nica, decorrente de distú rbios na oxigenaçã o,
caracterizados por hipercapnia, hipó xia e acidose. O sofrimento fetal agudo é aquele que ocorre
durante o parto. Sofrimento fetal crô nico é aquele que ocorre antes do parto.
O sofrimento fetal agudo pode ocorrer por vá rias causas, como compressã o do cordã o
umbilical, alteraçõ es transitó rias na parte hemodinâ mica por deficiência na hidrataçã o
materna, anestesia por bloqueio ou hipotensão; desordens na contratilidade uterina ou, ainda,
mã e com distú rbios cardiopulmonares.
A hipó tese de sofrimento fetal ocorre quando a frequência cardíaca fetal está acima de 160 bpm
ou abaixo de 110 bpm, com ritmo irregular ou com diminuiçã o maior que 30 bpm apó s as con-
traçõ es, bem como nas alteraçõ es patoló gicas da frequência cardíaca fetal ou em apresentaçã o
cefá lica associada à presença de mecô nio.
O diagnó stico de sofrimento durante o parto é realizado
mediante a avaliaçã o do estado clínico da gestante, gasometria A monitoração fetal eletrônica
fetal e cardiotocografia. (cardiotocografia) fornece subsídios para avaliação de v
As condiçõ es em que se encontram o feto e a mã e determinarã o

o tratamento mais adequado. As medidas de suporte que
deverã o ser adotadas são a correção do volume intravascular,
das desordens na contratilidade e da hipó xia materna, sempre
observando a manutençã o de decú bito lateral esquerdo da mã e.
As opçõ es de condutas no sofrimento fetal variam conforme a
ca- racterística do líquido amnió tico e presença de mecô nio. Na
vigên- cia de mecô nio espesso associado à bradicardia ou
taquicardia, a
gestante poderá ser preparada para vias rá pidas de parto, como parto cesá rea, quando a dilataçã o
for insuficiente, ou parto fó rcipe, quando a dilatação for completa. Quando o líquido amnió tico
apresentar-se claro ou houver mecô nio fluído e a dilataçã o for insuficiente, deve-se identificar
se o padrã o é suspeito de sofrimento fetal agudo ou se o padrã o é terminal.
No caso de padrã o suspeito, em que um dos sinais é a taquicardia ou bradicardia fetal, devem-
se promover medidas de suporte como oxigenar a mã e por meio de máscara de O2, expandir o
volume intravascular e realizar mudanças de decú bito. Se os batimentos cardiofetais nã o
melho- rarem, a cesá rea é indicada. No padrã o terminal, a bradicardia ou taquicardia grave
requer como conduta a cesá rea de emergência.
É imprescindível a sincronicidade da equipe multiprofissional nesta situaçã o. A equipe de
enfermagem precisa conhecer e monitorar atentamente os parâ metros descritos anteriormente
para prestar cuidados adequados, como atentar para cuidados para a diminuiçã o da ansiedade
materna, além da percepção em relação à s alteraçõ es do quadro de sofrimento fetal suspeito
ou confirmado, com intervençã o imediata.
Ao nascimento, é primordial que haja uma aspiraçã o cuidadosa da oro e nasofaringe do RN, a
fim de evitar a aspiraçã o de mecô nio.
2
Distócias
Distó cia significa parto anô malo, que transcorre patologicamente, perturbado em sua
dinâ mica, mecanicamente embaraçado ou tendo o agravante de intercorrência imprevisível. O
termo tem origem grega, dys: mal, e tokos: parto. (REZENDE, 2002)
Nessas situaçõ es, durante o atendimento pré-hospitalar, o técnico de enfermagem promoverá
açõ es relacionadas à monitoraçã o da mã e e da criança, apenas até a chegada à unidade obstétrica
mais pró xima, devido à necessidade de profissionais especializados para realizar as intervençõ es
necessá rias.
Dentre as apresentaçõ es fetais, a mais comum é a cefá lica fletida, cor-
respondendo de 95% a 96% dos casos, sendo a menos sujeita à distó cia Rever anatomia e
durante o trabalho de parto e parto. mecanismo do parto normal e os diversos tip
Entretanto, podem ocorrer alteraçõ es na apresentaçã o que dificultam a

evoluçã o do trabalho de parto, como distó cia de ombro, apresentaçã o
pélvica e cabeça derradeira, além do prolapso de cordã o.
Vamos ver alguns aspectos de cada situaçã o.
Distócia de ombro
A distó cia de ombro ocorre quando, apó s a saída do pó lo cefá lico, o ombro anterior encrava
acima da sínfise pú bica. Manobras utilizadas normalmente para o término do parto nã o
funcionam, porque a cabeça se encolhe entre a vulva e o períneo, logo apó s o polo
cefálico ter se desprendido.
As distó cias de ombro estã o relacionadas ao feto com peso
maior que 4kg, mã e com idade avançada, pó s-termo, diabetes, A ação deve ser rápida por
que quando o pólo cefálico se desprende, há
ocorrên- cia de gestaçã o anterior com distó cia de ombro e
gravidez com excesso no ganho de peso.
As complicaçõ es podem ser maternas e fetais. Dentre as maternas,
pode ocorrer lesã o de canal de parto, rotura do ú tero e atonia
uterina. E quanto à s complicaçõ es fetais, fratura de ú mero e
clavícula, lesã o do plexo braquial, anó xia e morte fetal.
O trabalho coordenado da equipe é fundamental para evitar anó -
xia do feto, por meio de sistematizaçã o de açõ es rápidas.
2
Durante estas manobras, o pescoço do feto precisa ser manejado com cautela, sem flexã o e
traçã o fortes, a fim de evitar traumatismos tanto para a mã e quanto para o filho.
A B C
Segmentos da distócia no parto pélvico

Apresentação pélvica é quando há insinuaçã o do pó lo pélvico no estreito superior.
Segun- do Rezende, o parto em apresentaçã o pélvica é tido como o parto das dificuldades
crescen- tes, porque na medida em que os segmentos do corpo fetal vã o se
desprendendo, maiores sã o os problemas.
A classificaçã o da apresentaçã o pélvica pode ser completa, onde o feto assume a atitude
fisioló gica, com as coxas fletidas e aconchegadas ao abdome e as pernas fletidas e junto
à s coxas; ou incompleta, sendo esta subdividida em três modos distintos: modo de pés
(pernas e coxas em extensã o completa), modo de joelhos (coxas estendidas e pernas fletidas
sobre as coxas) e modo de ná degas (pernas estiradas e todo membro inferior rebatido de
encontro à parede anterior do tó rax).
A apresentaçã o pélvica traz consigo as dificuldades e o mau prognó stico do parto. A mor-
talidade perinatal também é maior nestas situaçõ es. O parto em apresentaçã o pélvica se
decompõ e em três partos: cintura pélvica, cintura escapular e cabeça derradeira.
A apresentação pélvica pode ser causada por polihidrâmnio, gemelaridade, placenta
prévia, vício pélvico, anomalias do cordão umbilical, malformação uterina, prematuridade
e má for- maçã o fetal.
O parto vaginal, na apresentaçã o pélvica, é permitido em algumas condiçõ es, como
ausên- cia de cicatriz uterina e doença materna associada; peso fetal entre 2.500 e 3.500g,
apresenta- çã o pélvica completa ou modo de ná degas, e outros, acrescido da assistência de
uma equipe multiprofissional competente. Na ausência destas condiçõ es, o parto cesá rea
é indicado.
3
Prolapso ou precedência de cordão
É a descida do cordã o umbilical à frente ou lateralmente à apresentaçã o fetal, com sua exteriori-
zaçã o na vagina ou vulva, logo apó s a rotura espontâ nea das membranas ou amniotomia.
A bradicardia apó s a contraçã o é o sinal imediato que a compressã o do cordã o acarreta, causando
hipó xia ao feto, acompanhada de vá rias alteraçõ es hemodinâ micas. A ultrassonografia muitas
vezes é necessá ria para confirmar a vida do feto.
A conduta é de parto imediato na presença de feto vivo, viá vel e ausência de má s formaçõ es
letais. O parto cesá rea deve ser a opçã o imediata quando nã o há dilataçã o, na apresentaçã o anô -
mala e na presença de membranas íntegras.
A equipe deve agir de forma rápida e precisa. Posicione a parturiente nas posições genupeitoral ou de
Trendelemburg, pois a elevação do quadril evita o agravamento da compressão do cordão. Durante
o transporte da gestante ao centro obstétrico, o toque vaginal deve ser realizado pelo obstetra, com
o objetivo da descompressão do cordão. A equipe de enfermagem deve estar perceptiva às reações
maternas, como angústias e incertezas, pois pode haver desfechos com feto morto ou, ainda, vivo com
má formação.
Finalizando esta etapa de nosso estudo sobre urgências e emergências obstétricas, sabemos
que as elevadas taxas de mortalidade materna ainda representam um desafio à saú de pú blica
em nosso país. Ao garantir o acesso seguro ao evento da maternidade, é permitido à s mulheres
nã o somente o exercício dos direitos reprodutivos, mas de concretizaçã o do desejo de ser mã e
e da pró pria condiçã o de cidadania.
Embora o risco de ó bito tenha se reduzido no Brasil com a ampliaçã o do acesso ao pré-natal e
ao parto institucional, ainda há muito a fazer. Para evitar os danos maternos em muitas
mulheres, é fundamental o pronto e adequado atendimento à s emergências obstétricas,
contribuindo para garantir à gestante uma assistência mais ética, humana, afetiva e efetiva.
3
Bibliografia
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das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 2. ed. São Paulo: Manole,
2008.
REZENDE, J. Obstetrícia. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
3
Reconhecendo situações de urgência e emergência em saúde
mental
24. Cuidando do cliente com agravos mentais em urgência

e emergência
Apesar da crescente demanda em serviços de atençã o à s urgências de pessoas com problemas clí-
nicos agudos de natureza psíquica e graus variá veis de sofrimento psíquico, ainda sã o poucos
os serviços preparados para oferecer assistência que correspondam à s reais necessidades da
pessoa. Ainda sã o muito fortes os laços que nos prendem ao modelo que predominou por
décadas a fio, em que a pessoa com transtorno mental era encarcerada em manicô mio,
esvaziado em direitos, inclusive de manifestar-se sobre a condução de sua pró pria vida. Vemos
ainda na sociedade, e nos pró prios serviços de saú de nã o especializado, a pessoa com
transtorno mental ser tratada com indiferença ou hostilidade e desaprovaçã o. Esse cená rio
mostra que atender pessoas em situaçõ es de crise, com transtorno mental ou em situaçã o de
urgência e emergência, requer investimento na capacitaçã o de profissionais que atuam nesses
serviços.
Para estabelecer uma relação com um individuo, é necessário considerá-lo independente-

mente daquilo que pode ser o rótulo que o define. Relaciono-me com uma pessoa não pelo
nome que tem, mas por aquilo que é. Assim, quando digo: este indivíduo é um
esquizofrê- nico (com tudo quanto o termo implica, por razões culturais), relaciono-me
com ele de um modo particular, sabendo que a esquizofrenia é uma doença contra a qual
nada se pode fazer: minha relação não irá além daquilo que se espera diante da
“esquisofrenicidade” do meu interlocutor.
(...) O diagnóstico tem o valor de um juízo discriminatório, o que não significa que
procu- remos negar o fato de que o doente seja, de alguma forma, um doente
(BASAGLIA, 1985, p. 28).
Acerca de emergência psiquiá trica, o Ministério da Saú de refere como sendo uma condiçã o
clíni- ca em que um transtorno mental agudo ou subagudo vem a causar alteração de
comportamento grave a ponto de colocar em risco a integridade física e moral da pessoa ou de
terceiros, necessitando de intervençã o terapêutica imediata (BRASIL, 2004).
Segundo a Associaçã o Americana de Psiquiatria (APA), citada por Mercker (2007), a
emergência psiquiá trica é uma situaçã o que inclui um distú rbio agudo do pensamento,
comportamento, humor ou relacionamento social, que requer intervençã o imediata, julgada
necessá ria pelo paciente, família ou comunidade.
3
A lei nº 10.216/2001 assegura os direitos e a proteçã o das
Com a reforma psiquiátrica
pessoas acometidas de transtorno mental, sem qualquer
brasileira, instituída pela lei nº 10.216/2001, nova estrutura vem
forma de discriminaçã o, preconizando o resgate da cidada-
nia deste sujeito e sua reabilitaçã o psicossocial, tendo como
meta sua reinserçã o social. Reconhece as responsabilidades
do Estado para a assistência aos portadores de transtornos
mentais e transtornos associados ao consumo de á lcool e
outras drogas.
Em 2004, a necessidade de
Pesquise em seus municípios sobre articulaçã o entre a rede de
serviços de referência para atendimento psiquiátrico de emergência e o itinerário terapêutico.
atenção à saú de mental e as
equipes do Serviço de Aten-
dimento Mó vel de Urgência
(Samu) levou o Ministério
da Saú de a realizar a primeira Oficina Nacional de Atençã o à s
Urgências em Saú de Mental (ocorrida em Aracaju, no Sergipe), com o objetivo de assentar as
primeiras bases para o diá logo e a articulaçã o entre a Política Nacional de Atençã o à s
Urgências e a Política Nacional de Saú de Mental, no sentido de fortalecer e ampliar as açõ es de
saú de mental no
SUS. Apesar dessa iniciativa, que propõ e o matriciamento, a su-
Matriciamento é pervisã o, a capacitaçã o continuada, o atendimento compartilhado
de casos
descrito como um planejamento da organização e apoio
dos serviços à regulação,
com base numa estruturaalém dematricial,
de tipo estabelecer
cruzandoum protocolo
projetos e funções, e sobre uma gest
Nesse procedimento, prevê- mínimo de atenção à s urgências psiquiá tricas, a realidade
se a construção de momentos relacionais nos quais se estabelece troca de saberes entre profissionais de diferentes serviços envolvidos no cuidado com
desses serviços ainda constitui um desafio para todos
O objetivo do matriciamento é garantir que as equipes se vinculem aos pacientes e se responsabilizem pelas ações desencadeadas no processo de assis
profissionais da á rea de saú de.
3
Para atender a demanda dessa natureza é necessá ria
Medidas terapêuticas - atitude que o profissional deve desenvolver
uma equipe multiprofissional qualificada, contando
configurando uma postura empática, aceitação da pessoa assistida,
também com a participaçã o de técnicos de enferma- Empatia - colocar-se no lugar do outro não como doente, mas como
gem preparados, com conhecimentos de clínica mé- Comunicação terapêutica - forma de comunicação entre duas pess
dica, de farmacologia, psicopatologia, técnicas de co- Ambiente terapêutico - recinto adequado onde a pessoa assistida s
municaçã o terapêutica e contençã o física/mecânica.
Além disso, o autocontrole é fundamental devido ao
alto nível de estresse que traz esse tipo de atendimento
a toda a equipe.
É importante que o técnico de enfermagem zele pelo
ambiente terapêutico, que inclui as medidas terapêuti-
cas e a comunicaçã o terapêutica, bem como ambiente
livre de materiais que possam causar acidentes para
o paciente e a equipe. A psicoeducaçã o deve permear
o ambiente.
Considerando o conceito de ambiente terapêutico, como você ambientaria uma sala em uma
unidade de emergência psiquiátrica no pronto-socorro de um hospital geral?
Cuidando de paciente com tentativa e ideação suicida

É possível que você que trabalha em unidade de atenção à s urgências já tenha participado no
atendimento a pacientes com tentativa de suicídio.
A ideaçã o ou tentativa de suicídio constitui uma das mais graves emergências psiquiá tricas.
Fre- quentemente, a procura de atendimento de emergência diante de uma tentativa de suicídio
ocorre em serviços gerais de saú de, e nã o no especializado.
A ideação e a tentativa de suicídio, em geral, estã o
associados a manifestaçõ es de comportamento de- Substância psicoativa - são drogas
correntes de transtorno bipolar do humor, depressão sintetizadas fora do organismo e, quando consumida, trará alteraçã
(incluindo depressã o pó s-parto), uso de substâ ncias

psicoativa, transtorno orgâ nicos (delirium), alteraçõ es
no conteú do do pensamento, senso percepção e as
decorrentes da ansiedade aguda com intenso
sofrimento,
sensaçã o de desesperança e desamparo com sentimentos de ambivalência entre a sobrevivência
e a angustia insuportá vel.
Dentre os transtornos citados, destacamos o transtorno depressivo como o mais relevante
para a ideaçã o e tentativa de suicídio. A depressã o é um transtorno do humor e tem como
caracterís- ticas básicas o humor deprimido, afeto voltado para a tristeza, hipoatividade física e
intelectual, distú rbio do sono e do apetite, apatia, desanimo, isolamento social, perda do
interesse do prazer e da vida como um todo.
3
Nos quadros depressivos com sintomas psicó ticos pode haver agitaçã o psicomotora e o
aparecimento de ansiedade generalizada. Esses pacientes buscam o atendimento no pronto-
socorro, com queixas clínicas inespecíficas, como dores generalizadas, parestesias e distú rbios
gastrintestinais, sem relatar, de forma espontâ nea, os sintomas depressivos. O paciente
depressivo sofre muito com seu estado e requer muita atenção por parte da equipe que o
atende, principalmente devido aos riscos inerentes aos comprometimentos clínicos e aos
pensamentos de autoeliminaçã o.
Os cuidados de enfermagem à pessoa com tentativa ou ideaçã o suicida deve levar em consideraçã o
as características da pessoa e o quadro psíquico que se encontra. Preconiza uma abordagem holísti-
ca, contemplando aspectos bioló gicos, psicoló gicos, ambiental, social e espiritual (MELLO, 2008).
Se a pessoa atendida na emergência apresentar um alto grau de
intençã o suicida e/ou seu comportamento demonstrar isso, en- Estudos mostram que dois terço da
população com transtorno depressivo apresentam ideaç
tã o, o primeiro passo é mantê-lo vivo. A supervisã o e o controle
de pacientes potencialmente suicidas devem ser discutidos com
a equipe multiprofissional para que as condutas a serem
tomadas sejam uniformes.
Algumas medidas podem ser eficazes para prevenir o suicídio,

como manter-se vigilante e pró ximo ao paciente mesmo que Atenção ao início de tratamento
aparentemente demonstre melhora do quadro, checar a farmacológico com antidepressivo. Nos primeiros 15 dia
ingestão de medicamentos para que nã o os armazene para
utilizá -los em tentativa de suicídio, valer-se de estratégias de
comunicaçã o terapêu- tica para ajudar o paciente a verbalizar
suas ideias e seus sentimentos, mantendo-se atento ao
conteú do expresso para avaliar o potencial para o ato suicida.
Cuidar de paciente com ideaçã o ou tentativa de suicídio traz um
desgaste emocional muito grande para o profissional, de maneira que suas emoçõ es e
sentimentos precisam também ser trabalhadas para que, apó s uma tentativa ou consumação
de suicídio, o profissional nã o fique com sentimento de culpa, raiva e impotência, e saiba lidar
melhor com estas situaçõ es abrindo, assim, perspectivas para um melhor cuidado à s pessoas
que nã o veem sentido na pró pria vida. Esse tipo de comportamento fará o diferencial para o
profissional que lida com atendimento de suicidas.
Simule junto a seus colegas de sala uma situação de atendimento a uma pessoa em um pronto-
socorro que apresente tentativa ou ideação suicida. Após, discuta com seus colegas. Peça
auxílio ao professor.
3
Cuidando de paciente com transtorno psicótico
A psicose é um processo pelo qual a pessoa apresenta alucinaçõ es, delírios e desorganizaçã o
do pensamento, caracterizando a perda da realidade. Normalmente, a pessoa apresenta
discurso desconexo e incoerente, comportamento inadequado. Dentre as vá rias doenças
psiquiá tricas e clínica que a pessoa pode apresentar, destacamos a esquizofrenia, o transtorno
bipolar do humor, a depressã o refratá ria, a psicose por induçã o de drogas psicoativas e os
quadros orgâ nicos.
A etiologia e a fisiologia ainda sã o desconhecidas; acredita-se que a predisposição bioló gica e
fatores ambientais contribuem para o aparecimento tanto abrupto como insidioso da psicose.
O atendimento de emergência normalmente é causado pelo aparecimento de sinais e sintomas
abruptos dos transtornos psicó ticos, incluindo agitação psicomotora e agressividade. É de suma
importância que a equipe de atendimento tenha conhecimento dos sinais e sintomas da psicose
e saiba usar as ferramentas da abordagem terapêutica para o atendimento desse grupo de
pacientes.
O tratamento emergencial é sempre medicamentoso e, dependendo da intensidade do quadro,
à s vezes é preciso contençã o física para impedir tanto a auto como a heteroagressã o. Nesse caso,
é recomendá vel seguir um protocolo de atendimento elaborado pela instituiçã o prestadora da
assistência.
Os esforços iniciais sã o no sentido de acalmar o paciente com uma abordagem firme e segura.
Com tom de voz calmo, dizer que o mesmo está num lugar seguro e que todos da equipe estã o
procurando ajudá -lo. Entretanto, é importante que ele saiba sobre comportamentos nã o aceitos
no local de atendimento. Nã o expressar ansiedade, irritabilidade ou medo da pessoa que está
sendo assistida, assim como evitar enfrentamentos e situaçõ es de ser agredido, sã o atitudes que
auxiliam no tratamento.
Estando a situaçã o controlada, orientar a pessoa, se possível, e os familiares sobre seu estado e
encaminhá -lo para continuidade ao atendimento no serviço de origem.
Cuidando de Paciente com Agitação Psicomotora e Agressividade

Muitos pacientes chegam aos serviços de emergência agitados e/ou agressivos, porém nem todos
se tornarã o violentos. É importante que você esteja atento,pois pacientes nessas condiçõ es exigem
observaçã o constante.
O paciente violento, sem condiçõ es de abordagem verbal, neces-
sita de contençã o física rápida até que a medicaçã o faça efeito. Você se recorda de quando foi a última
vez que você cuidou de paciente com esse comporta
A contençã o física é utilizada a fim de evitar que o paciente co-
loque em risco sua integridade física ou de qualquer pessoa ao
seu redor. É também uma forma de tratamento, desde que seja
utilizada como ú ltimo recurso terapêutico, quando nã o se con-
segue uma abordagem verbal e contençã o química eficaz. Sã o
indicadas em casos que envolvam agitaçã o psicomotora inten-
3
sa, risco de auto e heteroagressã o, paciente sedado ou resistente ao sono com risco de queda.
3
Ao realizar o procedimento, mantenha o respeito à pessoa, lembrando que a segurança do pa-
ciente que está em jogo. É importante que você explique o motivo pelo qual está sendo contido.
As contençõ es serão removidas assim que o paciente estiver calmo ou sedado.
Os episó dios de agitaçã o e/ou agressividade sã o, talvez, as situaçõ es mais perturbadoras e destruti-
vas encontradas pelos profissionais num serviço de emergência. Em sua maioria, a pessoa é trazida
pelo resgate e, neste caso, já foi exercido certo controle. Você deve ter observado que quando o
paciente é trazido pelos familiares, acompanhantes ou policiais a abordagem é mais difícil.
Agitaçã o psicomotora é um quadro inespecífico onde a pessoa apresenta aumento da
excitabilidade, inquietaçã o motora e irritabilidade, na maioria das vezes acompanhadas de
agressividade física e verbal.
O comportamento violento ou ameaçador que seja causado por problemas psiquiá tricos necessita
de uma equipe capacitada para atender a pessoa que se encontra nessas condiçõ es, sobretudo,
para evitar lesõ es corporais a si pró prio e aos demais envolvidos.
É importante que durante os quadros de agitação psicomotora e agressividade o técnico

de enfermagem esteja atento, colocando em ação os cuidados que visem a segurança e seu
restabelecimento, como acompanhamento direto, empregando técnicas de comunicação terapêutica,
administração de medicamentos monitorando sua ingestão e efeitos colaterais, controle dos
sinais vitais devido à alteração dos parâmetros pelo uso de psicofármacos, avaliação frequente
das contenções físicas, cuidados com a alimentação, hidratação, higiene, prevenção de úlceras por
pressão, comunicação de alterações do estado do paciente ao enfermeiro ou ao médico, registro dos
cuidados prestados e do comportamento manifestado pelo paciente.
Quando o medicamento for administrado por via parenteral, é

necessário que os sinais vitais sejam verificados com maior fre-
Complemente seus estudos e saiba mais
quência, no mínimo a cada 30 minutos nas primeiras seis
sobre psicofármacos, realizando pesquisa sobre esse grupo
horas. Lembrar que os psicofármacos podem causar sedação
excessiva, andar cambaleante e hipotensã o.
As drogas neurolépticas/antipsicó ticas podem produzir outros
efeitos colaterais pronunciados como rigidez muscular, tremo-
res, incontinência motora, particularmente nas pernas (acatisia).
Pesquise sobre a técnica de contenção física e mecânica e os cuidados de enfermagem,

considerando os aspectos legais e éticos envolvidos nesse processo. Em grupo, faça uma
dramatização em sala de aula. Peça auxílio do professor durante toda a etapa do
trabalho.
3
Cuidando de paciente com intoxicação e abstinência por álcool e outras drogas
psicoativas
Você sabia que o abuso de á lcool e outras drogas sã o considerados um problema de saú de pú bli-
ca mundial? As consequências deste uso abusivo sã o poderosos e determinantes para o aumento
da mortalidade da populaçã o jovem no mundo inteiro.
O atendimento de pacientes com intoxicaçã o ou quadros de absti-
nência por drogas psicoativas requer da equipe conhecimento espe- Drogas psicoativas - são substâncias
sintetizadas fora do organismo que, uma vez consum
cífico a respeito dos sinais e sintomas, do uso crô nico, da dependên- Abuso de drogas - uso abusivo de qualquer substân
cia e do abuso de determinadas substâ ncias e dos diferentes níveis
de intervençã o que serã o estabelecidos no momento do atendimen-
to. O acolhimento, tanto do paciente como da família, é importante
e influencia nos resultados finais do atendimento emergencial e da
continuidade do tratamento fora do pronto-socorro.
Para isso, a equipe de enfermagem e os demais profissionais
envolvidos no atendimento devem esvaziar-se de preconceitos
ao usuá- rio de drogas e sempre lembrar que dependência de
drogas, seja ela licita ou ilícita, é uma doença psíquica e, se tratada,
adequadamente trará grandes resultados.
Como integrante da equipe, o técnico de enfermagem presta cuidados que lhe compete como
profissional, nas açõ es de: acolhimento da pessoa e do familiar, buscando se informar sobre o
tipo de droga que a pessoa usou ou está abstinente; atentar para sinais e sintomas de
intoxicaçã o como hipotermia, taquicardia ou bradicardia, hipertensão ou hipotensã o,
alteraçõ es no nível de saturaçã o de oxigênio e taxa de glicemia; propiciar acesso venoso
calibroso se houver necessidade de hidrataçã o endovenosa. Em A sonolência é um
situaçõ es de agitaçã o psicomotora, a abordagem terapêutica e con- dado importante a ser observado e, quando present
tençã o física podem se tornar necessá rias.
Em relaçã o à medicaçã o, é importante lembrar que a administra-
çã o de psicotró pico requer a verificaçã o prévia dos sinais vitais,
principalmente os benzodiazepínicos, devido aos riscos de parada
cardiorrespirató ria.
Considerar ainda que alguns sinais e sintomas de abstinência como irritabilidade, inquietação,
agitaçã o psicomotora, agressividade e crise convulsiva sã o esperados para quem parou de usar
drogas abruptamente.
Apó s o período crítico, orientar o paciente e familiar sobre os
Assista ao filme 28
riscos de usar drogas e os meios de tratamento dentro da rede dias. Discuta com os colegas de turma, refletindo so
de atenção à saú de mental. É necessá rio encaminhar o paciente
para prosseguir o tratamento, sempre com a consulta
previamente agendada.
3
Cuidando do paciente com quadro de confusão mental
A confusã o mental ou delirium é um quadro de origem orgâ nica e suas causas sã o diversas, como
acidente vascular cerebral, infecçõ es, neoplasias e traumas de origens variadas, intoxicaçõ es ou
abstinências de drogas psicoativas.
Você pode ter observado que o comportamento varia de pessoa para pessoa, porém, todos têm
uma diminuiçã o do nível de consciência, que afeta a capacidade de perceber com clareza o
mundo exterior, tem desorientaçã o em relaçã o a si mesmo e ao ambiente externo, pode ter
quadro delirante, caracterizado por alucinaçõ es, geralmente assustadoras, que tornam a
pessoa agitada, agressiva e com expressã o apavorada. Além disso, nã o consegue gravar
orientaçõ es recebidas recentemente, porém, lembra-se de fatos passados muito tempo atrás.
Muitos pacientes sã o atendidos no pronto-socorro com quadros de confusã o mental e sã o
tratados como quadros psiquiá tricos. Para que erros assim nã o aconteçam, é de suma
importâ ncia o diagnó stico diferencial. Uma equipe de enfermagem bem treinada ajudará
elucidar o diagnó stico do paciente, com procedimentos simples como verificaçã o de sinais
vitais, verificaçã o de taxa de glicose (dextro) e um bom exame físico.
Nos quadros de confusã o mental, o paciente pode apresentar períodos de lucidez. Nesse momen-
to, é importante acolher o mesmo e explicar o que esta acontecendo. Os sinais e sintomas
tendem a desaparecem com o tratamento clínico e psiquiá trico.
O cuidado de enfermagem tem como objetivo identificar as causas do quadro e corrigi-las.
Além disso, visa também oferecer e manter um ambiente terapêutico no qual o paciente se sinta
seguro e orientado. Pacientes nesse estado estã o com autonomia comprometida, de modo que é
necessá - rio prover cuidados básicos como higienização, alimentaçã o, eliminaçõ es fisioló gicas.
Disponha o ambiente com sinalizaçã o, ter reló gio e calendá rio para promover a orientaçã o
têm- poro-espacial. É importante que um familiar permaneça junto ao paciente para que lhe
proporcione maior tranquilidade e que contribua na reorientaçã o. Procure explicar ao paciente
todos os procedimentos a cada cuidado desenvolvido e repetir quantas vezes for necessá rio devido
ao seu déficit de memó ria. Nas situaçõ es de delírios, alucinaçõ es, ilusõ es, oferecer apoio.
Utilize técnicas terapêuticas de comunicação com perguntas diretas, frases curtas e, ao repetir
uma pergunta, fazê-la com as mesmas palavras. Em caso de agitaçã o psicomotora, é necessário
que a equipe avalie se há indicaçã o de contençã o física
Nã o se esqueça que a observaçã o e o registro de dados em situaçõ es que envolvem paciente com
confusã o mental; é de suma importâ ncia para o processo de diagnó stico e de tratamento.
3
Cuidando de paciente com transtornos de ansiedade
Até certo ponto, a ansiedade é normal e faz parte de nossas vidas. É um fator de motivaçã o e de
preparo para receber ou participar de um novo evento em nossa vida. Já a ansiedade
patoló gica interfere de modo negativo na vida da pessoa, causando perturba-
çõ es nas atividades mais simples do dia-a-dia. É importante lembrar
As causas mais comuns de ansiedade patoló gica sã o aquelas re- que ansiedade é um transtorno mental grave. Assim
lacionadas à depressã o, que frequentemente se apresenta com
sintomas de ansiedade, resultante de crise pessoal, de desastre e
doenças físicas.
Os transtornos ansiosos mais relevantes nas emergências sã o os
ataques de pânico e transtornos de ansiedade generalizados. Os
ataques de pânico têm início sú bito, com ansiedade intensa, sensaçã o de morte iminente,
acompanhados por palpitaçõ es, desconforto precordial, vertigem, parestesias, tremores,
sudorese. São medos patoló gicos desproporcionais ao estímulo e pode focalizar-se sobre
qualquer coisa que, de algum modo, sugirá morte, doença ou desastre. Os pacientes com
transtorno de pâ nico geralmente desenvolvem fobias, medo de ficar em locais onde o socorro nã o
estaria disponível. Transtornos de ansiedade generalizados são preocupaçõ es irreais e excessivas
acerca de circunstância de vida.
Você,
muito como integrante
para amenizar da equipe
a difícil deo enfermagem,
situaçã podese
em que o paciente contribuir
encontra por meio de açõ es como o diálogo, explicand
Faça uma discussão em grupo sobre
algumas técnicas simples de relaxamento e exercício
Cuidando de paciente com transtorno pós-traumático

Sobreviventes de acidentes, bem como vítimas de agressã o, estupro, assaltos, ferimentos por
arma branca e de fogo, podem desenvolver sintomas psicoló gicos angustiantes e desgastantes.
Ocasionalmente, estes sintomas podem levar ao desenvolvimento
de problemas psiquiá tricos mais sérios.
No serviço de emergência, a assistência de enfermagem tem o Para refletir sobre
o estresse assista ao filme A última Saída. Faça uma
objetivo de amenizar a situação traumá tica atuando no
tratamento de ferimentos, se presente, promovendo um ambiente
acolhedor e oferecendo apoio ao paciente e aos familiares. Assim
que possível, encaminhá -lo para o serviço especializado.
3
Bibliografia
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BRASIL. Lei nº 10.216, de 06 de abril de 2001. Dispõ e sobre a proteçã o e os direitos das pessoas
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TEIXEIRA, M. B. et al. Manual de enfermagem psiquiátrica. Sã o Paulo: Atheneu, 1997.
3
Área III
Fundamentando a
Assistência de Enfermagem
em Urgência e Emergência
nos Princípios de Segurança
do Paciente
3
3
Área III
Fundamentando a Assistência de Enfermagem em
Urgência e Emergência nos Princípios de Segurança
do Paciente
Essa á rea de ensino foi organizada com o propó sito de promover a articulaçã o entre os
conhecimentos sobre a segurança do paciente e do trabalhador de saú de e a sua prá tica
profissional. En- tendemos que sã o conhecimentos que fundamentam as nossas açõ es para uma
assistência segura de enfermagem, qualquer que seja o campo de atuaçã o em saú de.
Embora muitas questõ es relacionadas à segurança do paciente sejam discutidas nos
programas de formaçã o e de atualizaçã o profissional, a incorporação desses saberes ainda se
mostra insuficiente na prá tica, considerando-se os riscos que os pacientes sofrem quando
submetidos aos procedimentos de diagnó stico e de recuperaçã o da sua saú de. Proporcionar
assistência segura ao paciente é dever de todo profissional e de instituiçõ es prestadoras de serviços
de saú de, em especial do profissional de enfermagem, a fim de evitar as iatrogenias do cuidado
de enfermagem.
Ao realizar os estudos sobre a assistência de enfermagem em situaçõ es de urgência e emergência
organizadas na Á rea II, você precisou fundamentar muitas açõ es em conhecimentos contidos na
Á rea III. A propó sito, a separaçã o dos conteú dos por á reas teve apenas cará ter didá tico, pois en-
tendemos que os diversos conhecimentos se integram e sã o mobilizados quando agimos diante
de uma situaçã o. Partindo do pressuposto de que os fundamentos técnico-científicos específicos
para atender as urgências sã o tratados na Á rea II e considerando-se o cará ter interdisciplinar da
segurança do paciente abordado na Á rea III, propomos a articulaçã o entre ambos por meio de
“chamadas” inseridas no corpo dos textos, integrando e complementando os conhecimentos nos
momentos oportunos.
Desse modo, ao realizar os estudos dessa á rea de conhecimento, você estará desenvolvendo com-
petência para prestar assistência de enfermagem fundamentada nos princípios de segurança
do paciente, na prevençã o de riscos ocupacionais e ao cuidado com o meio ambiente, em
situaçõ es de urgência e emergência.
Para que isso aconteça, é necessário que desenvolva as seguintes habilidades:

• Aplicar medidas de prevenção de infecção relacionada à assistência a saúde em situações de
urgência e emergência;
• Identificar os riscos ocupacionais em urgência e emergência;
• Identificar os riscos de lesão ao cliente durante o processo do cuidar em urgência e emergência; e
• Identificar riscos de acidentes com produtos químicos e radioativos e cuidados com o ambiente.
3
São conhecimentos relacionados às habilidades:
• Epidemiologia das Infecções Hospitalares.
• Higienização das mãos. Precauções padrão e precauções adicionais.
• Prevenção e controle de infecção do trato urinário, respiratório, da ferida cirúrgica e traumática,
do acesso vascular e da corrente sanguínea.
• Limpeza, desinfecção e descontaminação do ambiente de saúde.
• Processamento de artigos hospitalares.
• Riscos relacionados ao trabalho em urgência e emergência.
• Imunização do trabalhador.
• Acidente com perfurocortante e exposição desprotegida a fluidos corpóreos.
• Riscos de queda, risco de flebite.
• Atenção ao cliente com necessidades especiais e mobilidade reduzida.
• Gerenciamento de resíduos.
• Gerenciamento e cuidados com os produtos químicos e radioativos.
Fundamentando a assistência segura ao paciente

25. Promovendo a segurança do paciente
À primeira vista, falar sobre assistência segura ao paciente pode lhe causar estranheza, pois pare-
ce um assunto tã o ó bvio a ponto de nã o merecer sua atençã o. Entretanto, a segurança do paciente
é uma preocupaçã o que vem crescendo na ú ltima década, sendo internacionalmente reconhecida
como componente importante da qualidade em saú de.
Segundo a OMS, “segurança do paciente é a reduçã o do risco de um dano
desnecessá rio associado com o cuidado à saú de ao mínimo aceitá vel. O
míni- mo aceitá vel se refere a uma noçã o coletiva dada pelo conhecimento
dispo- nível, fontes de informação disponíveis a contexto social econô mico
e social, no qual o cuidado é realizado contra o risco de não se tratar ou de
realizar outro tratamento” (WHO, 2009), ou seja, este risco é relativo, mas
precisa ser medido e sempre diminuído.
Registro de dados sobre danos associados à assistência à saú de é ainda muito escasso em
nosso meio. Entretanto, sabemos que nã o sã o tã o raro incidentes como a administração de
medicaçã o em via, dose, horá rio ou paciente errado, queda, lesõ es cutâ neas por falta de
cuidados, cirurgia em parte errada do corpo, entre outros. Segundo Carvalho, as dificuldades
para relatos de erros prejudicam sua avaliaçã o, nã o havendo nú mero real de erros
documentados. Considera-se que fatores como medo de puniçõ es, demissã o, sentimento de
culpa e as preocupaçõ es com a gravidade do erro, sã o as causas mais frequentes de
subnotificaçã o do erro.
Em maio de 2002, na 55ª Assembleia Mundial da Saú de, adotou-se a Resoluçã o nº 5.518, que
solicitava aos Estados membros da Organizaçã o das Naçõ es Unidas (ONU) que tivessem muita
atençã o ao problema da segurança do paciente e que estabelecessem ou fortalecessem os sistemas
de saú de para melhorar a segurança do paciente e a qualidade dos serviços de saú de.
3
Dois anos depois se conformou uma rede internacional - Aliança Mundial para a Segurança do
Paciente - para ajudar desenvolver a política da segurança do paciente e sua prá tica em todos
os países membros da ONU. A Aliança Mundial para a Segurança do Paciente identificou dez
á reas de atuaçã o, das quais se destaca o desenvolvimento de Soluçõ es para a Segurança do
Paciente, estabelecendo-se metas para nortear os serviços de saú de nessa questã o.
Entendemos que a adoção de medidas que visam prevenir ou reduzir risco e dano ao paciente
decorrentes do processo de cuidado à saúde é uma necessidade e responsabilidade de todos que
atuam nesse processo. É importante que haja esforços no sentido de consolidar uma cultura da
segurança dentro das organizações de saúde.
As metas internacionais de segurança do paciente são:

1. identificar os pacientes corretamente;
2. melhorar efetivamente a comunicação entre
profissionais da assistência;
3. melhorar a segurança de medicações de alta vigilância; Pesquise sobre as metas internacionais
4. assegurar cirurgias com local de intervenção correto, de segurança do paciente e faça uma reflexão sobre o
procedimento correto e paciente correto;
5. reduzir o risco de infecções associadas aos cuidados de saúde;
6. reduzir o risco de lesões aos pacientes, decorrentes de quedas.
Faça uma lista sobre os problemas existentes em seu local de trabalho relacionado à segurança
do paciente e discuta com seu grupo de estudo. Procure soluções viáveis e apresente-as ao
professor a fim de verificar a pertinência.
26. Prevenindo risco de lesão ao cliente no processo de cuidar

Nã o causar lesã o ao paciente durante o cuidado é uma preocupaçã o constante do profissional
de saú de. Para prevenir eventos adversos relacionados ao processo de cuidar é necessá rio que se
reconheçam quais sã o os riscos aos quais o paciente está exposto, por meio da avaliação de
risco. Sã o chamados eventos adversos em saú de “as injú rias nã o intencionais decorrentes da
atenção à saú de nã o relacionada à evoluçã o natural da doença de base, que ocasionam lesõ es nos
pacientes acometidos, prolongamento do tempo de internaçã o e/ou morte.” (SILVA, 2009).
O risco expressa uma probabilidade de possíveis danos que podem ser entendidos como lesõ es
à s pessoas, danos aos equipamentos, à s instalaçõ es, ao meio ambiente, perda de material em pro-
cesso, ou reduçã o da capacidade de produçã o (FIOCRUZ, 2010).
3
A avaliaçã o de risco de queda, de flebite e de ú lcera de pressã o, sua prevençã o e medidas cor-
retivas para evitar que estes eventos ocorram repetidas vezes sã o indicadores de qualidade da
assistência de enfermagem. Para todos estes eventos, a avaliação do risco do paciente a
qualquer destes eventos é a principal forma de prevenção.
Dentre os eventos adversos associados ao processo de cuidar em enfermagem, a infiltraçã o,
obs- truçã o ou flebite em acesso venoso periférico antes de 72 horas de punçã o (53,8%), ú lcera
por pressã o (30,8%), queda (7,7%) e perda de sonda nasoenteral (7,7%), foram apontados como
sendo os mais frequentes em pesquisa realizada em cem prontuá rios de pacientes idosos
hospitalizados (SANTOS, 2009). Outros eventos adversos decorrentes do cuidado de
enfermagem e bastante comuns sã o os erros de medicaçã o e de identificaçã o do paciente.
O potencial de risco para erros de medicação na urgência e emergência está associado à grande
quantidade de medicamentos administrados por vias diversas, entre elas a endovenosa, exigindo
que o profissional esteja atento ao cá lculo preciso e ao preparo de drogas vasoativas.
Erros de identificaçã o do paciente podem ocorrer durante todas as fases do diagnó stico ou
tratamento. Uma série de condiçõ es facilita estes erros, como o paciente estar sedado ou ter
debilida- des sensoriais, mudança de quarto, leito ou lugar dentro do hospital, entre outros. Um
sistema de identificaçã o que nã o dependa do paciente pode ajudar a prevenir este evento adverso.
A maioria dos hospitais opta pela pulseira de identificaçã o, que deve se verificada antes de
realizar cada procedimento. Desta forma, é necessá rio que o profissional esteja seguro de que é
para aquele paciente que se destina o cuidado a ser prestado e certifique que ele está
recebendo todo o cuidado que de fato deve receber.
Lembrar que o profissional de saúde deve ter certeza de prestar a assistência certa ao paciente certo.
Um evento adverso que corresponde a uma proporçã o significativa dos acidentes em serviços
de saú de é a queda de paciente. Na sua grande maioria, poderia ser evitada por uma avaliação
de risco de o paciente vir a sofrer uma queda.
A prevençã o de queda nã o possui medidas padronizadas, pois, em cada estabelecimento, este
evento tem epidemiologia e causas pró prias. Portanto, a notificaçã o de quedas é um importante
passo na prevençã o de novas quedas.
Dentre as causas mais comuns de queda no ambiente hospitalar, podemos destacar o uso de
medicamentos que podem alterar o equilíbrio ou estado de alerta do paciente, pacientes com
problemas de marcha e equilíbrio, pó s-operató rio imediato, piso ou superfície escorregadia, altu-
ra da cama, uso de grades rebaixadas e idade do paciente. Em geral, as quedas ocorrem mais no
banheiro e ao tentar sair ou subir na cama. Em serviços de urgência e emergência, devemos
estar atentos aos pacientes que utilizaram á lcool ou drogas, uma vez que interferem no
equilíbrio.
Outra preocupação é com a gravidade das quedas. Como nem sempre os danos podem ser
avaliados por um exame físico simples, é necessá rio que apó s a queda o paciente seja avaliado,
segundo
3
as normas da instituição. Sabemos que as lesõ es podem repercutir em traumatismos sérios
para o paciente, sendo importante a sua notificaçã o.
Para evitar uma queda, o mais importante é avaliar o risco do paciente em cair e auxiliá -lo nas
tarefas que apresentam maior risco.
Outra possibilidade de lesã o importante a ser estudada para a
sua atuaçã o como técnico especialista em urgência e emergência São encontrados na literatura vários
é o risco de flebite. A flebite pode ser definida como inflamaçã o fatores de riscos para flebite, dos quais se destacam
ou infecção das veias periféricas caracterizada por eritema, dor,

en- durecimento, calor, rubor ou cordã o palpá vel no sentido da
veia. É causada principalmente pela presença de dispositivo de
infusã o periférica e aplicaçã o endovenosa de drogas irritativas.
Trataremos aqui somente de eventos adversos relacionados à s
veias periféricas, pois as infecçõ es relacionadas ao uso de cateteres
centrais você verá adiante em Infecçã o da Corrente Sanguínea.
Separamos os eventos adversos do acesso venoso central e
periférico porque tanto os fatores de risco como as medidas
preventivas variam dependendo do tipo de acesso vascular que o
paciente possui.
Aproximadamente 30% a 50% dos pacientes submetidos à punçã o periférica prolongada (> 48
horas) apresentarã o algum grau de flebite (WEBSTER et al., 2008).
ATENÇÃO! O primeiro sinal que aparece é a dor no local da punção.
Para prevenir a flebite em seu dia-a-dia de trabalho, é importan-

te avaliar o local de inserção do cateter, palpando sobre o
curativo ou inspecionando visualmente se o curativo for Faça uma revisão sobre os sinais e
sintomas de flebite.
transparente. Se na palpação você suspeitar de flebite, é Peça auxílio ao professor.
necessário remover o curativo e realizar a inspeção visual.
Recomenda-se remover o cateter peri- férico se houver sinais de
flebite, infecçã o ou, ainda, se o cateter nã o estiver funcionando
bem.
Qualquer episó dio de flebite deve ser anotado em seu prontuá rio, incluindo o local de punçã o e
os sinais que o paciente apresentou. A anotaçã o ajudará na avaliação quanto ao risco do
paciente ter outras flebites e também eventualmente na necessidade de outra forma de acesso
venoso.
Em continuidade aos nossos estudos, destacamos que a ú lcera de pressã o é considerada um indica-
dor de qualidade da assistência de enfermagem em pacientes com mobilidade reduzida. Cerca
de 75% das pessoas que têm ú lcera de pressã o têm mais de 65 anos, mas jovens com problemas
neuro- ló gicos também podem ser afetados. A prevalência da ú lcera de pressão varia muito com
o tipo de serviço. Em hospitais de pacientes agudos, esta taxa está entre 4,7% e 32%, já nos
3
serviços de saú de de longa permanência, a prevalência varia de 8,5% a 22% (BLUESTEIN;
JAVAHERI, 2008).
3
Observe que a causa da úlcera de pressão, como o próprio nome diz, é uma pressão exagerada sobre
um ponto do corpo, geralmente proeminências ósseas. Esta pressão pode ser feita por um curto
período de tempo com grande força (ex. restrição do paciente na cama, posicionamento cirúrgico ou
por longos períodos com pequena força [próprio peso do paciente sobre uma parte do corpo], que
causam isquemia e lesão nos tecidos).
As regiõ es do corpo mais afetadas por este tipo de lesã o sã o sacro, maléolo, calcâ neo e
trocâ nte- res. As principais causas intrínsecas relacionadas ao paciente sã o baixa mobilidade,
desnutriçã o, comorbidades e idade. Entre as causas extrínsecas, citamos, em paciente acamado, a
pressã o exercida na pele pelo peso do corpo sobre o colchão, principalmente em saliências
ó sseas; fricçã o da pele do paciente no ato de movê-lo sobre a cama; e umidade causada por
incontinência, suor ou drenagem.
Como medidas de prevenção, ressaltamos a importâ ncia da avaliação do paciente quanto à
probabilidade de vir a desenvolver uma ú lcera de pressã o. Há vá rias escalas para medir este
tipo de risco e a mais conhecida é a escala de Braden. Além da avaliação de risco, é importante
o reposi- cionamento frequente do paciente, nã o elevando a cama mais de 30º, e o uso de
equipamento e acessó rios que diminuam a pressã o sobre as regiõ es do corpo que estã o
vulnerá veis.
É muito importante que cada estabelecimento tenha seus pró prios dados que, sistematizados,
possibilitam a avaliaçã o e a implementaçã o de medidas que visam reduzir os índices de ú lcera
de pressã o. Nesse processo, a notificaçã o é fundamental, pois é por meio dela que os dados sã o
obtidos e que permitirá os estudos necessá rios para a resoluçã o do problema.
Analisando as principais causas que podem provocar danos ao paciente, qual sua atitude, como
técnico de enfermagem, em situações de risco na urgência e emergência?
3
27. Prevenindo a infecção relacionada à assistência a saúde
Como você pode notar, o tema que estudaremos tem íntima relaçã o com quase todas as ativi-
dades que você realiza na prestaçã o de cuidados de enfermagem ao paciente, seja no hospital,
unidade básica de saú de, ambulató rio, clínica especializada, entre outros.
Propomos com esse estudo que, a partir da compreensã o da epidemiologia das infecçõ es hos-
pitalares e da identificaçã o de riscos de infecção associados aos procedimentos requeridos
pelo paciente, você possa proporcionar-lhe cuidado de enfermagem com qualidade e
segurança, segundo preceitos éticos.
Para o alcance desse propó sito, é preciso que se tenha alguns conhecimentos prévios que você
adquiriu ao realizar o curso técnico de enfermagem, como noçõ es de microbiologia, técnicas
bá- sicas de enfermagem, enfermagem médico-cirú rgica e saú de coletiva. Dessa maneira, à
medida que formos avançando em nosso programa, iremos direcioná -lo para realizar revisã o
de alguns conteú dos necessá rios para o entendimento do assunto a ser tratado, que você
poderá realizar sozinho ou em grupo, sob a coordenaçã o do professor.
Epidemiologia das infecções relacionadas à assistência a saúde

Já vimos que reduzir o risco de infecçõ es associadas aos cuidados de saú de faz parte das metas
internacionais de segurança do paciente.
No Brasil, o desenvolvimento de uma política pú blica voltada para
o controle de infecçã o hospitalar ganha impulso na década de 1980.
É nesse período que surgem os primeiros atos normativos, como Você pode observar
a Portaria MS nº 196/83, com recomendaçõ es aos hospitais para no hospital em que trabalha se o programa definido
criaçã o de Comissã o de Controle de Infecçã o Hospitalar (CCIH), Reflita sobre como essas ações se inter-relacionam c
e investimento em programas de capacitaçã o de profissionais de

saú de, de acordo com as diretrizes do Ministério de Saú de.
Atualmente, a vigilâ ncia e o controle das infecçõ es hospitalares
(IH) sã o regulamentados pela Portaria nº 2.616, de 12 de maio
de 1998. Além da obrigatoriedade da manutençã o pelos
hospitais do país, de programa de controle de infecçõ es
hospitalares (PCIH) e de CCIH, estabelece as competências e as
diretrizes para seu efetivo controle nos serviços de saú de.
A propó sito, você se lembra do significado de infecção associada à assistência a saú de?
Vamos começar pelo nome. Antigamente utilizá vamos o termo infecção hospitalar, depois com
o desenvolvimento dos sistemas de saú de em todo o mundo e com os novos tratamentos
dispo- níveis, realizados em nível ambulatorial, mudou-se o nome para infecção relacionada à
assistência a saúde (Iras), que engloba todo o tipo de cuidado e paciente. Muitas definiçõ es
podem ser utilizadas para Iras, porém, em nossos estudos, estamos adotando a definiçã o
descrita na Portaria
3
nº 2.616/98, que trata a infecçã o hospitalar como sendo “aquela adquirida apó s a admissã o do
paciente e que se manifesta durante a internaçã o ou apó s a alta, quando puder ser relacionada
com a internaçã o ou procedimentos hospitalares”.
Para ser considerada como hospitalar, a infecçã o não deve estar
Infecção comunitária
presente ou em incubaçã o por ocasiã o da admissão. Se estiver (IC) é aquela constatada ou em incubação no ato de adm
presente na admissã o, deve estar temporalmente associada com
hospitalizaçã o anterior ou a procedimento realizado em outra ins-
tituiçã o de saú de. Esses critérios diferenciam a infecçã o hospitalar
da infecção comunitária.
As Iras sã o divididas por topografias, ou seja, por sítio onde ocorrem e geralmente estão rela-
cionadas a um procedimento invasivo. Assim, as infecçõ es mais monitoradas pelas comissõ es
de controle de infecção hospitalar sã o infecção de corrente sanguínea, infecção do trato
uriná rio, pneumonia e infecção do sitio cirú rgico.
Entretanto, as Iras podem acometer qualquer parte do corpo do paciente.
Antes de prosseguir, complemente seus estudos fazendo uma revisão sobre o conceito de
infecção e cadeia do processo infeccioso, considerando fatores relacionados ao agente infeccioso,
reservatório, fonte de infecção, modo de transmissão e hospedeiro susceptível. Peça ajuda do
professor se necessário.
Para que ocorra a transmissã o de Iras, sempre tem que estar presente uma fonte de infecção
que pode ser um paciente, um visitante ou um profissional de saú de infectado, uma via de
transmis- sã o e um hospedeiro susceptível.
Aos fatores relacionados ao meio chamamos fatores extrín-

secos, como, por exemplo as mã os contaminadas de um
Junto ao seu
pro-quefissional
grupo de trabalho, faça uma lista de fatores extrínsecos favorecem ade saú de.
infecção E aos
hospitalar fatores
no serviço relacionados
de urgência e emergênciaàe,
s em seguida, discuta
condiçõ es de saú de do paciente chamamos fatores
intrínsecos, que incluem todas as condiçõ es de
susceptibilidade do paciente como estado nutricional,
idade, doenças degenerativas e crô nicas, alteraçõ es
metabó licas. Nesse aspecto, as açõ es visando diminuir os
riscos de transmissã o de infecçã o sã o bastante limitadas.
A principal via de transmissão de infecção hospitalar continua sendo as mãos dos profissionais de
saúde, que atuam na assistência ao paciente nas instituições de saúde.
3
As Iras, em geral, sã o causadas por microorganismos e
A escabiose ou sarna é uma dermatose causada pela espécie
os mais importantes no ambiente hospitalar são as
Sarcoptes scabiei, da classe dos aracnídeos. Ao infestar a pele, p
bactérias, seguidos pelos vírus e fungos, alguns
aracnídeos e, por fim, os protozoá rios.
Faça uma revisão sobre vírus, bactérias, fungos e protozoários, destacando suas características,
a relação com o homem e o meio ambiente, e o controle dos microorganismos na área de saúde.
As bactérias mais comuns sã o os cocos gram-positivos e os bacilos gram-negativos. Identificar a

que grupo as bactérias pertencem é bastante importante, pois é o primeiro indicativo para o tra-
tamento com antimicrobianos. Dentro do hospital, os cocos gram-positivos mais comuns sã o os
Staphilococus aureus, os Staphilococcus coagulase negativo e os Enterococcus. Entre as bactérias gram-
negativas destacam-se as Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Klebsiella e Echerichia coli.
Os vírus podem ser classificados de vá rias maneiras e uma delas está relacionada à forma de
transmissã o. Assim, temos os vírus transmitidos pelo sangue, que sã o os vírus das hepatites B
e C e o vírus do HIV; os vírus transmitidos pelas secreçõ es respirató rias, como o vírus da gripe
sazonal; o vírus influenza A pandêmico H1N1; o vírus da varicela e os transmitidos por contato
oral-fecal ou ingestã o que, no ambiente hospitalar, estã o representados principalmente pelo ro-
tavírus e vírus da hepatite A. Já entre os fungos, os mais importantes sã o as Candidas albicans e as
Candidas nã o albicans e os fungos filamentosos como aspergillus. A presença de parasitas da classe
dos aracnídeos pode causar surpresa, entretanto, a escabiose ou sarna é um problema importan-
te em estabelecimentos de saú de de longa permanência. Os protozoá rios só estã o relacionados
à infecçã o hospitalar quando há quebra grosseira de técnica asséptica ou iatrogenia como, por
exemplo, uso de hemoderivados sem a qualidade exigida.
Além dos pató genos, é importante que o técnico de enfermagem conheça as formas de
transmis- sã o das Iras, pois a responsabilidade por sua prevenção e controle é de toda a equipe
que atende o paciente.
Lembre que a transmissã o das Iras pode ocorrer por contato direto ou indireto com fô mites, mã os
dos profissionais de saú de, artigos contaminados ou pelo ar. As infecçõ es de transmissã o por/
pelo ar podem ser divididas em dois grupos: as transmitidas a uma curta distância ou gotícula,
ou seja, aproximadamente 1 metro da fonte de infecção (paciente ou profissional de saú de
doente) ou aquelas transmitidas por aerossol ou a longa distâ ncia, em que as partículas
infecciosas se mantêm no ar mesmo longe da fonte de infecção.
Além destas formas de contagio, há também a transmissã o via sangue e fluidos corpó reos con-
taminados; este tipo de transmissão deve ser considerada a principal preocupaçã o dentro do
ambiente hospitalar.
3
Assim, antes de iniciar o cuidado a um paciente, é necessário que o profissional de saúde avalie os
riscos daquele cuidado, protegendo tanto a si quanto ao paciente, usando as medidas de prevenção e
controle de infecção.
Alguns fatores podem ou nã o facilitar o desenvolvimento de infecção hospitalar e estã o relacio-

nados ao pató geno, ao hospedeiro e ao processo de cuidar do paciente.
Relacionado ao pató geno, encontramos os fatores de virulência, que sã o características pró prias
dos microorganismos, que os fazem ser capazes de infectar outro organismo e, no nosso caso, o
paciente ou profissional de saú de. Os fatores de virulência trazem uma vantagem ao
microorganismo.
Os fatores de virulência podem ter uma grande habilidade de adesã o ou colonizaçã o ou, ainda,
a produçã o de uma toxina ou resistência, por exemplo, a resistência aos antimicrobianos.
Quanto mais virulento for o microorganismo, maior a chance dele causar uma doença no
hospedeiro.
O hospedeiro tem, por sua vez, formas de resistir a infecçõ es, em geral a pele, as mucosas e o
sistema imunoló gico sã o responsá veis por esta defesa. Entretanto, alguns fatores como a
doença de base, idade, tabagismo, ser imunocomprometido, fazer uso de alguns medicamentos
e ser diabético pode afetar esta resposta, ficando o paciente susceptível à infecção ou
colonizaçã o por microorganismos. E a colonizaçã o por microorganismos sempre precede uma
infecção.
O cuidado que prestamos ao paciente traz consigo alguns riscos, principalmente o uso de dispositivos
invasivos, que torna o paciente mais vulnerável à infecção. Por exemplo, o uso de cateteres vasculares
abre um acesso direto entre o meio externo e a corrente sanguínea do paciente, tornando-o susceptível
à infecção de corrente sanguínea; os pacientes com sonda vesical de demora têm um risco aumentado
de infecção do trato urinário, em ventilação mecânica de ter pneumonia, assim como aqueles que
foram submetidos à cirurgia. Todos expostos à infecção por quebra das barreiras naturais de defesa do
organismo. Portanto, apesar destes procedimentos serem extremamente importantes para o cuidado
do paciente, podem causar muitos danos a ele.
Por isto, as medidas que visam evitar as infecçõ es hospitalares concentram-se principalmente nos
fatores inerentes ao cuidado e, invariavelmente, relacionadas aos procedimentos invasivos.
Um paciente usando qualquer um dos dispositivos médicos citados tem maior chance de adquirir
Iras que outro que esteja internado sem uso desses dispositivos.
3
Vigilância Epidemiológica das Infecções Relacionadas à Assistência a Saúde.
A vigilâ ncia epidemioló gica consiste em um conjunto de açõ es que proporciona o conhecimen-
to, a detecçã o ou prevenção de qualquer mudança nos
fatores determinantes e condicionantes de saú de in- O Estado de São Paulo, desde 2004, possui um sistema de informaç
dividual ou coletiva, com a finalidade de recomendar para este fim. Portanto, podemos acessar os dados estaduais no sit
e adotar as medidas de prevençã o e controle das do-
enças ou agravos (FORTES, 2009). É um processo
que envolve vários elementos, dentre eles: definiçã o
dos eventos a serem pesquisados; coleta de dados;
processamento, aná lise e interpretaçã o dos dados
coletados; e divulgaçã o dos dados.
A vigilâ ncia epidemioló gica das Iras nos permite co-

nhecer o perfil epidemioló gico desse agravo na insti- No Brasil, o controle de IH é
coordenado em âmbito federal pela Anvisa e, no Estado de São Paul
tuiçã o e nas diferentes unidades como pediatria,
clíni- ca cirú rgica, UTI, entre outros. Além disso, é
possível identificar surtos e fornecer informaçõ es
como principais topografias, agentes etioló gicos,
aumento ou di- minuiçã o dos índices de infecção,
dentre outros.
As Iras sã o um problema mundial. Os indicadores de

A todo o momento, mais de 1,4 milhões de pessoas em todo o mundo hospitalar sã o geralmente relacionados aos
infecção
sofrem de infecções adquiridas em hospitais. Estima-se que, nos países desenvolvidos, entre 5% e 10% dos pacientes admitidos em Unidades de Te
25% nos países em desenvolvimento. Em ambientes de altoprocedimentos invasivos,
risco, tais como Unidades principal
de Terapia Intensiva,fator deumrisco
mais de terço para
dos pacientes podem
se contrair uma Iras. Além das infecçõ es
relacionadas aos procedimentos invasivos, outro
problema importante sã o os surtos de IH, que
afetam muitos hospitais e comunidades.
As IH sã o caras ao sistema de saú de e estima-se que
o custo de um paciente que adquire infecção
hospitalar é 2,5 vezes maior do que de um paciente
que não tem IH (WHO, 2008). O tipo mais frequente
de infecção hospitalar é infecção do trato urinário
(ITU) (36%), seguido de infecção de sítio cirú rgico
(ICS) (20%), infecção de corrente sanguínea (ICS)
(15%) e a pneumonia (11%). Entre- tanto, é importante
saber que alguns tipos de infecção, como ICS e a
pneumonia, associada ao ventilador mecâ - nico têm
impacto mais grave que outros em termos de
mortalidade e extracustos (WHO, 2009).
3
As taxas de IH nã o são facilmente compará veis, pois cada hospital,
O termo densidade
Estado ou país coleta os dados de uma forma e têm definiçõ es
de incidência permite avaliar a intensidade de exposiç
diferentes, o que impossibilita a comparaçã o. Para que os dados
sejam comparáveis, é necessá rio que se utilize a mesma definiçã o
do que é cada tipo de Iras.
Como já falamos muitas vezes, os indicadores de Iras mais impor-
tantes estã o relacionados aos procedimentos invasivos pelo risco
que estes apresentam e sã o: densidade de incidência de pneumonia
associada à ventilaçã o, densidade de incidência de infecçã o uriná ria
associada à sonda vesical de demora, densidade de incidência infec-
çã o sanguínea associada a cateter central e para pacientes cirú rgicos
taxas de infecção em cirurgias limpas.
O nú mero de infecçõ es hospitalares depende da metodologia de busca das mesmas, assim, os
serviços de saú de que possuem CCIH com profissionais capacitados e dedicados à vigilância
epi- demioló gica das Iras (vigilâ ncia ativa) apresentam um nú mero maior de infecçõ es do que
aqueles que dependem da notificaçã o espontâ nea de outros profissionais de saú de (vigilâ ncia
passiva).
Quando se realiza vigilâ ncia ativa, estima-se que consiga identificar 70% mais de casos de Iras do
que a vigilâ ncia passiva.
Assim, para se comparar os dados de infecçã o de duas instituiçõ es de saú de ou agrupá -los, é
necessá rio saber qual é a definiçã o de Iras utilizada e qual a forma de vigilâ ncia epidemioló gica
destas infecçõ es.
3
Aplicando medidas de prevenção de infecção relacionada à assistência a saúde
Ao iniciar os estudos dessa á rea, você viu que reduzir os riscos de infecçã o relacionados à assis-
tência à saú de faz parte das metas internacionais de segurança do paciente. Pode verificar ainda
que a equipe assistencial, ao mesmo tempo em que é o principal elemento da cadeia de transmis-
sã o de infecçã o, atribui-se a ela o papel preponderante na sua prevençã o e controle.
Lembre que como técnico de enfermagem, destacamos a importâ ncia de seu compromisso com
a segurança do paciente, zelando para que os cuidados de enfermagem sejam realizados de
acordo com os princípios básicos de prevenção e controle de infecçõ es.
Ao tratarmos desse assunto, buscamos criar espaço para reflexã o sobre as prá ticas
profissionais que prevalecem em nosso meio e, ao mesmo tempo reavaliarmos, as nossas açõ es
como possibilidades para um cuidar mais humano, responsá vel e ético. Entendemos que o
técnico de enfermagem que tem incorporado os princípios de assistência segura ao paciente se
destaca pela qualidade de suas açõ es, seja em relação ao ambiente de trabalho, manuseio de
artigos e equipamentos hospitalares e ao processo de cuidar. Assim sendo, aplica com zelo as
medidas de prevenção de infecção durante o tratamento do paciente, atento a todos os
aspectos, por mais simples que lhe pareçam, como, por exemplo, a correta higiene das mã os.
Ao negligenciar esta prá tica tã o simples, muitos profissionais da equipe acabam sendo
responsá veis pela disseminaçã o de pató genos entre os pacientes e no ambiente de saú de,
perpetuando a cadeia de transmissã o.
As medidas de prevenção e controle de infecção também têm como objetivo tornar a
assistência segura para o profissional de saú de. Ao cuidar de alguém com uma enfermidade
transmissível sem os devidos cuidados, o profissional está sujeito a contrair a doença, o que, na
maioria das vezes, pode ser evitado pelo uso correto destas medidas.
A higiene das mãos é a medida isolada mais eficiente Faça revisão por meio de pesquisa sobre a higiene das mãos,
destacando como e quando realizar essa prática. Procure distingui
para evitar a transmissão das Iras. Esta medida foi, por Realize a higiene das mãos com água e sabão. Peça para um coleg
este motivo, considerada importante o bastante para o site: < higienizacao_maos/apresentacao.htm>.
ser o primeiro desafio global na segurança do paciente
da OMS. A higiene das mãos é a base da chamada
precaução padrão.
A higiene das mãos pode ser realizada com água e
sabão ou com gel alcoólico (conhecido comercialmente
como álcool gel).
A substituição do uso da água e sabão para o álcool gel
tem como principal vantagem a disponibilidade e, por
consequência, adesão dos profissionais de saúde a esta
prática.
3
Veja na ilustraçã o os cinco momentos fundamentais para a higiene das mã os.
Ao realizar a higiene das mã os, nestes momentos o profissional de saú de estará contribuindo
para reduzir o risco de o paciente vir a ter uma infecção hospitalar.
Como vimos, a higiene das mã os é a base da precauçã o padrã o. Você se lembra o que é precauçã o
padrã o?
Sã o as medidas de proteçã o adotadas por todos os profissionais, em relaçã o a todos os pacientes,
visando evitar qualquer tipo de contato com sangue e fluidos corpó reos (através da pele nã o ín-
tegra, mucosas ou acidentes com perfurocortantes). Fluidos corpó reos incluem todos os tipos de
secreçõ es e excreçõ es, exceto suor. As principais medidas de precauçã o padrã o sã o higienizar as
mã os antes e depois do contato com o paciente e o uso de luvas para contato com pele nã o íntegra,
mucosas ou fô mites contaminados.
Quando for possível prever respingo de sangue ou secreçõ es, utilizar má scara e protetores oculares.
2
Antes da
realização de
1 procedimento
asséptico
Antes de
contato com o 4
paciente
Após contato
com o paciente
3
Após risco de 5
exposição a Após contato
fluidos corpóreos com áreas
próximas ao
paciente
Disponível em: <http://new.paho.org/bra/index.php?option=com_content&task=view&id=883&Itemid=686&limit=1&limitstart=2>
Partindo da sua experiência profissional, você poderia afirmar que os profissionais de saúde
fazem uso adequado de luvas?
3
Precauções adicionais
Além das medidas de precauçõ es padrã o, você deve ter observado ou cuidado de pacientes que
necessitam de precauçõ es adicionais como forma de romper a cadeia de transmissão da infecção.
As precauçõ es adicionais sã o normas baseadas nas vias de transmissã o. Sã o indicados para pa-
cientes com infecção altamente transmissível (confirmada ou suspeita) ou para
microrganismos de importâ ncia epidemioló gica, como os microorganismos resistentes a
antimicrobianos.
As precauçõ es adicionais sã o sempre adotadas com as precauçõ es padrã o, ou seja, mantêm uso
de luvas, higiene das mã os, uso de má scara e de protetor ocular se houver risco de respingo, e
adicionam-se cuidados especiais com base na forma de transmissã o da doença que o paciente
apresenta. As precauçõ es adicionais sã o: precauçõ es de contato e precauçõ es respirató rias, sejam
por gotículas ou aerossó is.
As precauçõ es de contato serã o instituídas quando o paciente tiver uma enfermidade transmitida
por contato direto ou indireto. É necessá rio acomodar o paciente em quarto privativo quando
possível, vestir luvas e avental para contato direto com o paciente, usar má scara e protetor ocular
quando houver risco de respingos. Sã o exemplos de infecçõ es que necessitam deste tipo de cui-
dado as causadas por bactérias multirresistentes, feridas com drenagem intensa, febres hemorrá -
gicas e casos de infestaçõ es como pediculose e escabiose.
As precauçõ es por gotículas serã o instituídas quando o paciente tiver uma doença transmitida
pelo ar por partículas maiores que cinco micra que atingem apenas 90cm a partir da fonte. A reco-
mendaçã o é colocar o paciente em quarto privativo; se nã o for possível, colocá -lo em quarto com
outros pacientes que tenham a mesma doença; usar má scara cirú rgica em distâ ncia menor que
um metro. Sã o exemplos de doenças que exigem este cuidado as meningites bacterianas, difteria,
coqueluche, caxumba, rubéola, gripe sazonal ou pandêmica.
As precauçõ es por aerossol serã o instituídas quando o paciente tiver uma doença transmitida
pelo ar por partículas menores que cinco micra, que se mantêm suspensas no ar por longo
perío- do de tempo. É necessá rio colocar o paciente em quarto privativo e, se nã o for possível,
em quar- to com outros pacientes que tenham a mesma doença. O quarto deve ter sistema de
troca de ar forçado com, no mínimo, seis trocas por hora, ou boa ventilaçã o natural. Deve-se
utilizar má scara com alta capacidade de filtraçã o (HEPA ou N95) ao entrar no quarto. Sã o
exemplos de doenças que exigem este cuidado a tuberculose e o sarampo.
A partir dos estudos sobre a higienizaçã o das mã os, precauçã o padrã o e adicional, você pode
concluir que as medidas de prevenção que foram abordadas estã o centradas principalmente
na equipe assistencial. Entretanto, sabemos que os artigos médico-hospitalares também po-
dem ser importante veículo de disseminaçã o de pató genos e causar infecçã o em pacientes.
Faremos, a seguir, uma breve revisã o, destacando alguns aspectos sobre a limpeza e proces-
samento de artigos.
Antes de qualquer artigo ser desinfetado ou esterilizado, este tem que ser obrigatoriamente limpo
com á gua, sabã o com escovas ou em má quina automatizada para esta finalidade.
3
Processamento de artigos médico-hospitalares
Os artigos médico-hospitalares compreendem instrumentos de naturezas diversas utilizados na
assistência médico-hospitalar, incluindo materiais ou instrumentais cirúrgicos, utensílios de refeição,
acessórios de equipamentos, materiais de assistência respiratória e outros.
Para simplificar, seguimos a classificação de artigos médico-hospitalares, segundo o risco potencial de
transmitir infecção proposto por Spaulding. Essa categorização é importante para a implementação
de medidas relativas à esterilização e desinfecção, considerando-se os riscos de infecção existentes no
uso desses artigos pelos pacientes. Sob esse aspecto, os artigos médico-hospitalares são classificados
em (Guideline for Isolation Precautions, 2007):
Artigos críticos – são aqueles que penetram através da pele e mucosas, atingindo os tecidos subepiteliais,
sistema vascular e cavidades estéreis bem como todos os que estejam diretamente conectados com este
sistema. Como exemplo, podemos citar artigos como equipo de soro, bisturi, agulhas e pinças de
biopsia.
Artigos semicríticos – são todos aqueles que entram em contato com a pele não íntegra ou com
mucosas íntegras. Ex: espéculo vaginal e otoscópio, termômetro retal ou esofágico.
Artigos não críticos - são todos aqueles que entram em contato com a pele íntegra do paciente como
escovas, lixas, estetoscópio, termômetro, esfigmomanômetro, talheres, entre outros.
Faça revisão sobre o processo de desinfecção. Reveja os diversos níveis de desinfecção, destacando para
cada nível quais são os principais artigos médico-hospitalares indicados, relacionando-os aos principais desinfetantes utilizados nos serviços de saúd
Faça revisão sobre o processo de esterilização. Reveja os principais métodos de esterilização utilizados nos serviços de saúde e os cuidados para a m
Finalmente, além da equipe assistencial e os artigos médico-hospitalares, outro aspecto associado

à prevençã o de infecçã o relacionada à assistência a saú de é o ambiente, cená rio onde tudo isso
acontece. Protocolos de limpeza e desinfecçã o auxiliam na prevenção de infecçõ es.
3
Ressaltamos que, em relação ao risco de transmissão de infecções,
as áreas dos serviços de saúde são classificadas com base nas
atividades realizadas em cada setor. Esta classificação auxilia
em algumas estratégias contra a transmissão de infecções,
além de facilitar a elaboração de procedimentos para limpeza e
desinfecção. Desta forma, as áreas administrativas apresentam
menores riscos que os locais onde são manipulados artigos
contaminados ou onde os pacientes são atendidos.
São consideradas áreas críticas os ambientes onde existe
risco aumentado de transmissão de infecção, pela realização
de procedimentos invasivos, ou pela grande quantidade
de matéria orgânica manipulada ou, ainda, pelo estado
imunológico do paciente.
As áreas semicríticas são aquelas ocupadas por pacientes e as área
não críticas, as demais áreas do hospital.
Elabore uma lista

de todas as áreas/ serviços que existe no hospital em que você trabalha. Em seguida, procure classificá-las considerando o conceito de área cr
Discuta em grupo sobre a rotina de limpeza concorrente e terminal que é utilizada no serviço de saúde onde você trabalha. Considere os segu
e desinfetantes utilizados. Faça pesquisa bibliográfica revendo os pontos que geraram dúvidas e apresente-os ao grupo e ao professor.
Atuando na prevenção e no controle das principais síndromes infecciosas

relacionadas à assistência a saúde
Vimos que as infecçõ es relacionadas à assistência a saú de
(Iras) sã o consideradas um evento adverso que pode ser
Você já pensou em
gerado pela pró pria assistência. Vimos também que as Iras quantos procedimentos invasivos você realiza em um dia de
3
sã o divididas por topografias, ou seja, por sítio onde ocor-
rem e geralmente estã o relacionadas a um procedimento
invasivo. Consequentemente, as infecçõ es mais monitora-
das pelas comissõ es de controle de infecçã o hospitalar são
infecçã o do trato respirató rio (pneumonia), infecçã o de cor-
rente sanguínea, infecçã o do trato uriná rio, pneumonia e
infecção do sitio cirú rgico.
3
Infecção do trato respiratório (pneumonia)
A pneumonia relacionada à assistência à saú de ocorre em pa-
cientes submetidos ou nã o à ventilaçã o mecâ nica. Destes, a Grupos especiais de pacientes apresentam
in- cidência maior está associada à ventilaçã o mecâ nica. maior incidência de infecção
respiratória hospitalar (ANVISA, 2000):
Nã o é a infecçã o hospitalar que ocorre em maior nú mero se com trauma torácico, apresentam taxas variando entre 20 e
comparada a outras síndromes, entretanto, é uma complica- com trauma craniano e internados em UTI neurocirúrgica, t
çã o séria e, entre as Iras, é a que tem o maior nú mero de morte com câncer e transplantados de medula óssea, taxas de 20%
cirurgia torácica ou de abdômen, superior de 3,8 a 17,5%.
associadas. A infecção associada à ventilação mecânica tem íntima relaç
Veja que ao inserir o tubo endotraqueal no paciente está se
impedindo uma série de reflexos protetores do sistema respi-
rató rio, aumentando a chance do paciente ter uma Iras. Além
disso, o paciente que está em ventilação mecânica em geral se
encontra clinicamente em estado grave, sendo assim, mais
sus- ceptível a contrair infecção.
Você deve se recordar, em estudos de anatomia e fisiologia
humana, que as vias aéreas inferiores sã o estéreis. A principal
via de infecção é a aspiraçã o de bactérias, que colonizam o
tra-
to respirató rio superior. Em pessoas sadias, as bactérias gram-negativas raramente colonizam
estas regiõ es, entretanto, em paciente hospitalizados e principalmente entubados, esta coloni-
zaçã o aumenta rapidamente.
A colonizaçã o nestes locais se dá por aspiraçõ es de
microorganismos orofaríngeos, pela translocaçã o A translocação bacteriana
bacteriana, por inala- çã o de aerossó is contendo bactérias ou, é passagem de bactérias a partir do lúmen gastrointestinal.
menos frequente, pela disseminaçã o hematogênica. A
proteçã o do trato respirató rio se inicia pelo nariz, as cordas
vocais e a angulaçã o dos brô - nquios (barreira física). Ao
tossir, o paciente pode eliminar eficazmente grande nú mero
de bactérias. A pró xima proteçã o encontrada sã o os cílios das Pesquise quais os fatores que interferem
células epiteliais respirató rias e o muco com vá rias nos mecanismos normais de defesa do trato respiratório e p
substâ ncias bactericidas, entre elas a IgA e a lisozima. Na
presença de microrganismo, as células fagocitá - rias digerem
as partículas inaladas e as eliminam através do movimento
mucociliar.
Dentro do ambiente hospitalar, os principais pató genos que
causam pneumonias sã o as bactérias gram-negativas (ex.: Pseu-
domonas aeruginosa, Proteus spp., e Acinetobacter spp.) e gram-positivas (ex. Staphylococcus aureus).
Alguns fatores intrínsecos contribuem para a ocorrência de pneumonia, como baixa defesa
orgâ - nica, aspiraçã o de refluxo gá strico pelo paciente com entubaçã o endotraqueal e sonda
nasogá strica estando na posição supina, imobilizaçã o devido ao trauma, cirurgias de cabeça e
pescoço, pe- netraçã o direta de microorganismos decorrentes de equipamentos respirató rios e
3
disseminaçã o hematogênica por endocardite, flebite, entre outros.
3
Como fatores extrínsecos que podem ser fonte de
Outros fatores que
infecçã o, destacamos o uso de equipamentos de as-
podem favorecer a pneumonia: Medicamentos como imunossupressore
sistência ventilató ria sem a devida desinfecçã o antineoplásicos podem comprometer a defesa do
ou esterilizaçã o, a utilizaçã o de líquidos não paciente, aumentando a susceptibilidade à pneumonia.
estéreis para procedimentos de nebulizaçã o e A presença do tubo endotraqueal elimina o sistema ciliar de filtração do
manuseio inadequado dos pacientes pelos
diferentes profissionais de saú de envolvidos
nos cuidados.
Juntamos, assim, fatores intrínsecos e extrínsecos
que contribuem para colocar o paciente em risco
de adquirir pneumonia hospitalar.
Ao cuidar de paciente com ventilaçã o mecâ nica, é importante que a equipe de enfermagem esteja
atenta aos sinais indicativos de infecçã o, como hipertermia, tosse e dispneia, além das caracte-
rísticas da secreçã o traqueal. É necessá rio que essas informaçõ es sejam anotadas no prontuá rio
do paciente. A seguir, apontamos as recomendaçõ es da Center Desease Control (CDC) para pre-
vençã o de pneumonias, entretanto, lembramos que, em geral, as instituiçõ es de saú de possuem
protocolos implantados pelo Serviço de Controle de Infecçã o Hospitalar (SCIH).
Em relação ao uso do respirador, manter a cabeceira da cama elevada a 30º-45º,
principalmente para pacientes com sonda enteral; usar entre pacientes circuitos esterilizados ou
com desinfecçã o de alto nível; utilizar á gua esterilizada para umidificaçã o, trocando a cada 24
horas e desprezan- do a á gua anterior. Desprezar os condensados acumulados no circuito,
utilizando luvas e higie- nizando as mã os apó s o procedimento.
Se outros equipamentos de assistência ventilató ria, tais como ambu, má scara ou fio- guia
forem utilizados, lembrar de usar entre pacientes equipamentos esterilizados ou com
desinfecçã o de alto nível. O sistema de nebulizaçã o (má scara, circuito e frasco) será trocado a
cada 48 horas e os inaladores limpos e desinfetados a cada uso e mantidos em embalagem
plá stica (mesmo junto ao leito ou maca).
O procedimento de entubaçã o em qualquer serviço de saú de é realizado com uso de luvas
estéreis, má scara, ó culos e avental para evitar respingos. Evitar a contaminaçã o da câ nula (uti-
lizar sempre esterilizada) e do fio-guia (esterilizado ou desinfetado e mantido em embalagem
fechada e limpa).
Recomenda-se que a manipulação do cuff da câ nula endotraqueal seja sempre precedida da
aspiraçã o orofaríngea, para que nã o ocorra a aspiraçã o de secreçõ es que ficam acumuladas
pró ximas a glote.
Para prevenir a pneumonia hospitalar, é importante que o técnico de enfermagem esteja
atento aos princípios da técnica asséptica para realizar a aspiraçã o traqueal. Indica-se: lavar as
mã os antes e apó s o procedimento; usar luvas esterilizadas, ó culos protetores e má scara cirú rgica;
utilizar sondas de aspiraçã o esterilizadas e com calibre adequado (nã o ultrapassar a metade do
calibre da câ nula traqueal); aspirar a cavidade nasal e oral do paciente apó s a aspiraçã o da
câ nula traqueal se usar a mesma sonda. A higiene da cavidade oral do paciente periodicamente
é um procedimento simples, que previne a colonizaçã o de bactérias na orofaringe.
3
Em outros procedimentos, como a realização de traqueostomia, é importante que seja feita
com técnica asséptica e em sala cirú rgica, exceto em casos de urgência, porém, utilizando a
mesma técnica.
Fique atento aos pacientes imobilizados por trauma, pois pode ocorrer a aspiraçã o de vô mitos,
sangue ou secreçõ es.
Em seu local de trabalho, você tem atuado de forma a prevenir a infecção respiratória?
Infecção da corrente sanguínea

As infecçõ es de corrente sanguínea estã o, em geral, relacionadas ao uso de cateteres venosos.
Ao instalar um cateter em um paciente, abrimos uma comunicaçã o entre seu sistema circulató rio e
o exterior. Estas infecçõ es sã o graves e sua ocorrência aumenta a estadia do paciente no
hospital e o custo financeiro e social.
Já sã o conhecidas muitas medidas eficazes de prevenção para controlar este problema.
As infecçõ es relacionadas a cateteres foram abordadas em Prevenindo Risco de Lesão ao Cliente no
Processo de Cuidar. Aqui, discutiremos as medidas de prevençã o relacionadas ao uso de cateteres
venosos centrais (CVC).
Sã o cinco os principais momentos de contaminaçã o ou colonizaçã o do CVC. Primeiro e mais
importante é durante sua instalaçã o. Neste momento, se a pele nã o foi devidamente preparada
com o uso de antisséptico, ocorre a contaminaçã o do CVC pelo contato com a pele. O segundo, e
também muito frequente, é a contaminação durante a abertura do sistema de infusã o como,
por exemplo, durante a troca do equipo ou infusã o de soluçõ es com seringa. Daí a
importâ ncia de se manter a técnica asséptica durante o manuseio das linhas venosas. O
terceiro é o uso de um CVC previamente contaminado como, por exemplo, por problema de
esterilizaçã o do produto. O quarto é a infusã o de soluçã o venosa contaminada, que ocorre por
diversos motivos como, por exemplo, sua formulaçã o ou manipulaçã o de forma inadequada.
Finalmente, o quinto momento é a transmissã o de pató geno de um sítio distante da infecção,
conhecida como via hematogênica.
Em pelo menos metade das UTIs de Sã o Paulo, as infecçõ es de corrente sanguínea relacionadas
a cateteres venosos centrais ocorrem em 4,8 de cada 1.000 pacientes com cateteres por dia1. Se
considerarmos que o uso de CVC é bastante frequente, pode-se estimar o risco de infecção a
pacientes submetidos a esse procedimento. Os maiores riscos de infecçã o estã o associados aos
cateteres centrais de curta permanência.
Os cateteres venosos centrais podem ser agrupados de diversos modos; um deles é pelo tempo
de permanência no paciente e, assim, sã o divididos em cateter de curta permanência e de longa
permanência. Os cateteres de curta permanência sã o os cateter single-lumen, duplo lú men e triplo
lú men, e os de inserção percutâ nea periférica (PICC), já os cateteres de longa permanência sã o
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os cateteres tunelizados ou implantáveis, usados geralmente por pacientes que fazem diá lise
ou pacientes oncoló gicos. A punçã o do cateter de longa permanência totalmente implantável é
feita pelo enfermeiro.
As medidas para prevenir ICS podem ser divididas entre medidas para a inserção do cateter e
medidas para a manutençã o do cateter.
Mãos dos profissionais de saúde
Microbiota da pele do paciente Contaminação da conexão

Coco Gram+
Contaminação do fluido infundido
Enterobactérias não-fermentadores
Contaminação durante a inserção

Coco Gram+
Disseminação hematogênica
Cocos Gram+ Bacilos Gram-Cândida
Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/rm_controle/opas_web/modulo5/pre_corrente2.htm>
As medidas para inserçã o do cateter sã o a escovaçã o cirú rgica das mã os com clorexidina de-
germante e paramentaçã o cirú rgica do médico e uso de má scara cirú rgica pelo circulante.
Em relaçã o ao paciente, deixá -lo em posiçã o adequada e confortá vel para o procedimento e
utilizar campos cirú rgicos estéreis e grandes. Ou seja, paramentaçã o completa do paciente e do
médico.
Em relaçã o à s medidas de manutençã o do CVC, utiliza-se a antissepsia do canhã o ou conector
com á lcool 70% antes de cada acesso. Troca-se os equipos a cada três dias e, se houver a utiliza-
çã o de lípides, nutriçã o parenteral total, sangue e derivado, a troca deve ser feita a cada uso ou,
no má ximo, em 24 horas. Mantenha o curativo limpo, inspecione diariamente o local de punçã o
e faça antissepsia preferencialmente com clorexidina alcoó lica.
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Na infecção do Trato Urinário (ITU)
Aa Infecçõ es do Trato Uriná rio (ITU) sã o as infecçõ es hospitalares mais prevalentes nos hospitais.
Apesar da pequena gravidade para o paciente, estas infecçõ es sã o responsá veis pelo aumento
do tempo de internaçã o com todas as consequências que isto tem para o serviço de saú de e
paciente. Aproximadamente 80% dos pacientes que apresentam ITU nos hospitais fazem uso
do cateter uriná rio. (ANVISA, 2000)
A inserçã o e a manutençã o da sonda vesical de demora sã o procedimentos
que os técnicos de enfermagem realizam rotineiramente. Como visto em seu Faça uma
revisão sobre a técnica
curso de habilitaçã o, a bexiga é considerada um ó rgã o estéril, apesar das de instalação de SVD.
vias uriná rias baixas nã o serem. Portanto, é necessá rio seguir medidas para
evitar a colonizaçã o e posterior infecçã o do trato uriná rio alto.
Normalmente, o fluxo de urina “varre as bactérias” que migram em direçã o a bexiga. Quando
inserimos uma SVD em um paciente, impedimos a micçã o, que é responsá vel por eliminar
mecanicamente as bactérias que colonizam as vias uriná rias baixas.
Com a SVD, os microorganismos podem alcançar a
bexiga seguindo o trajeto do cateter pela
superfície externa e pela mucosa uretral. É a via
extraluminal,
Meato uretral que ocorre principalmente por contaminaçã o do ca-
(extraluminal)
teter durante sua colocaçã o. A outra via é a
intraluminal, com migraçã o retró grada de
Junção entre bactérias pelo lú men do tubo coletor e do cateter,
cateter e tubo coletor acontece principalmente pela falta de zelo em
(intraluminal) relação à técnica asséptica, como abertura do
sistema de drenagem ou contaminaçã o da urina na
Tubo de drenagem bolsa coletora quando esta é colocada
(intraluminal)
indevidamente no chã o ou no momento de
desprezar a urina.
As bactérias como E. coli, Pseudomonas aeruginosas, Klebsiella pneumoniae e Enterococsus sp são prin-
cipais agentes para ITU em pacientes com cateter vesical. Também a Candida spp (fungos) vem
surgindo como agente importante em ITU.
O risco de ITU aumenta dependendo do tempo de permanência da SVD. Por exemplo, para cada
dia com permanência do sistema fechado de drenagem aumenta em 3% a 10% a chance de se
contrair ITU, podendo chegar a 50% em 15 dias e 100% em 30 dias.
Na vigência de ITU, o paciente poderá apresentar disú ria, desconforto abdominal, febre e altera-
çã o na característica da urina a ser observada e anotada por você diariamente.
Fique atento à s medidas para prevenir a ITU associada à SVD e relacionadas ao cuidado de
enfermagem, como evitar a sondagem vesical rotineira de conveniência e retirar SVD o mais
precocemente possível, usar sondagem vesical de demora (SVD) somente quando clinicamente
3
necessá ria, sendo indicado a sondagem vesical intermitente ou “uripem”, e higienizar as mã os
imediatamente antes e apó s manipulação da SVD e bolsa coletora.
3
Quanto à técnica da passagem de sonda vesical, realize a higiene íntima com á gua e sabã o, faça
a antissepsia do períneo com antisséptico tó pico, utilize técnica asséptica durante todo o proce-
dimento: material de cateterismo e luvas esterilizadas; lubrificar a sonda com produto estéril de
uso ú nico. Lembre-se de passar a sonda já conectada ao sistema coletor fechado. A fixaçã o é feita
em homem na regiã o suprapú bica lateralizada e mulher na face interna da coxa.
A manutençã o da SVD para evitar infecção é feita utilizando o sistema fechado para drenagem
da urina, mantendo-o sem dobras, evitando interromper o fluxo uriná rio, a nã o ser que
estritamente necessá rio. Manter o sistema de drenagem abaixo do nível da bexiga e fazer higiene do
meato uri- ná rio diariamente durante o banho. Deve-se evitar a lavagem da SVD em situaçõ es
de obstrução; nesse caso, realizar a troca da SVD. Se imprescindível, lavar e usar técnica
asséptica: desinfetar a conexão sonda-coletor com álcool 70%, usar luvas esterilizadas para
abrir o sistema e protegê-lo com campo estéril. Usar EPI.
Em um hospital geral foi detectado que a principal infecção no mês foi a ITU, nas unidades
com pacientes acometidos por trauma raquimedular.
Quais os fatores que colaboraram para a instalação da ITU e quais as consequências para o
serviço de saúde e os pacientes?
Na infecção do sítio cirúrgico (ISC)

A infecçã o de sítio cirú rgico (ISC) é o tipo de IH que apresenta o maior custo e é a principal in-
fecçã o hospitalar entre os pacientes cirú rgicos. Em geral, é a segunda infecçã o mais prevalente
nos hospitais cirú rgicos. Os procedimentos cirú rgicos sã o procedimentos médicos, entretanto, a
equipe de enfermagem cumpre papel importante na prevençã o destas infecçõ es, tanto durante o
preparo do paciente para a cirurgia, no período intra-operató rio, quanto no cuidado com curati-
vos e drenos no pó s-operató rio.
Diferentes trabalhos apontam índices gerais de ISC de 2,6% a 11%, maior nos procedimentos po-
tencialmente contaminados ou previamente infectados e nos pacientes com comorbidades
(diabetes, doença pulmonar obstrutiva crô nica, obesos etc.), tabagistas ou em extremos de
idade.
As ISC, sendo a segunda maior causa de infecçã o hospitalar, correspondem a aproximadamente
16% do total das infecçõ es hospitalares. Entretanto, pela gravidade e seu alto custo, é sempre uma
grande preocupaçã o nos serviços de saú de evitar as infecçõ es de sítio cirú rgico.
É considerada ISC, quando diagnosticada em até 30 dias do procedimento, se nã o houve im-
plantaçã o de pró teses; caso seja implantada, será considerada IH em até um ano depois do ato
cirú rgico.
A ISC pode ser classificada quanto a sua topografia, sendo considerada superficial, quando en-
volve a pele e o tecido celular subcutâ neo na incisão. Profunda quando envolve tecidos profun-
dos, como mú sculos e ó rgã os.
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Destacamos as principais fontes de ISC sendo o paciente, a equipe cirú rgica, o ambiente e os
materiais e equipamentos. Em geral, ela é causada por microorganismos que colonizam a pele
do paciente. Nas ISC de cirurgias limpas, encontramos principalmente os cocos gram-positivos
e os bacilos gram-negativos aeró bios e anaeró bios.
Como para todas as infecçõ es discutidas anteriormente, são várias as medidas para evitar as
infec- çõ es de sítio cirú rgico. Entre elas, podemos destacar as de responsabilidade da equipe de
enfermagem, tais como evitar a tricotomia e, se os pelos interferirem no procedimento cirú rgico,
realizar no má ximo até duas horas antes da cirurgia com tricotomizador elétrico, na menor
á rea possível. O banho pré-operató rio em cirurgias eletivas deve ser realizado o mais pró ximo
da cirurgia com sa- bã o com antisséptico, degermar a pele com clorexidina degermante
2% ou PVPI degermante 10% (1% iodo livre) e realizar antissepsia
de pele com clorexidina alcoó lica 0,5% ou PVPI alcoó lica 10% (1%
Pesquise sobre a patogenia da ISC,
iodo livre). O sítio cirú rgico deve ser protegido com campos esté- relacionada ao intra-operatório. Peça auxílio ao professo
reis preferencialmente impermeá veis. Todo material a ser utilizado
no procedimento cirú rgico deve ser estéril.
Quanto ao curativo, é importante manter a incisão cirú rgica protegida com curativo estéril
(gaze e micropore ou filme absorvente) nas primeiras 24 horas. Trocar o curativo com técnica
asséptica nas primeiras 24 - 48 horas. Apó s 24 horas, a camada de fibrina em geral já está
formada, prevenindo o acesso de microorganismos aos tecidos mais profundos.
Quanto aos drenos, é necessário trocar o curativo com técnica asséptica, mensurando o débito
periodicamente. Evitar traçã o, drenagem inadequada ou refluxo do material drenado de volta
à cavidade.
Tornar o procedimento cirú rgico mais seguro, inclusive evitando que se tenha uma infecção de
ferida operató ria é o Segundo Desafio Global da OMS pela segurança do paciente.
Pense no quanto você tem contribuído em seu local de trabalho para evitar a ISC. Quais são os
principais desafios em tornar o procedimento cirúrgico cada vez mais seguro?
3
Bibliografia
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cap. 62, p.1141-55.
3
Prevenindo riscos no trabalho em saúde
28. Prevenindo riscos no trabalho em saúde

Os técnicos de enfermagem, assim como a grande maioria dos profissionais de saú de,
encontram em seu trabalho situaçõ es de risco à pró pria saú de, que chamamos de riscos
ocupacionais. O risco mais comum dentro de uma instituição de saú de é o risco bioló gico,
porém, dependendo do setor em que trabalha, o profissional pode estar igualmente exposto a
riscos químicos e físicos.
A prevençã o e avaliaçã o dos riscos relacionados ao trabalho em saú de sã o regidas em nosso país
pela Portaria MTE nº 485, de 11 de novembro de 2005 (DOU de 16 de novembro de 2005 – Seçã o
1) NR-32 - Segurança e Saú de no Trabalho em Serviços de Saú de.
A chamada Norma Regulamentadora NR-32 determina que todos os serviços de saú de tenham
disponíveis para seus funcioná rios um programa de prevenção de riscos ambientais (PPRA)
que, além do previsto na NR-09, deve conter no mínimo a identificaçã o dos riscos bioló gicos mais
pro- váveis, em função da localização geográ fica e da característica do serviço de saú de e seus
setores, e a avaliaçã o do local de trabalho e do trabalhador em relaçã o a estes riscos. Segundo
NR-09, os riscos estã o agrupados de acordo com sua natureza e a padronizaçã o das cores,
conforme você pode observa na tabela abaixo:
GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4 GRUPO 5

VERDE VERMELHO MARROM AMARELO AZUL
Risco físico Risco químico Risco biológico Risco ergonômico Risco de acidentes
ou risco mecânico
Ruído, vibração, Substâncias Microorganismo Inadequação de Arranjo físico

radiação, químicas em estado bactérias, equipamentos e e disposição
temperatura sólido, líquido, vírus, fungos, mobiliários em de material
extrema, pressão gasoso, poeira, protozoários relação ao biotipo inadequado no
anormal, umidade névoa, neblina, do trabalhador, ambiente, piso
fumaça, fumo postura escorregadio,
inadequada, ausência de
levantamento e sinalização,
transporte de peso iluminação
incorreto inadequada, má
conservação de
equipamentos
Fonte: Fundap, 2009.
Identifique quais são os principais riscos aos quais você está exposto em seu local de trabalho,
no exercício de suas funções. Proponha sugestões na resolução dos problemas identificados e
discuta em pequenos grupos.
3
Esses cuidados visam assegurar que todo trabalhador de saú de tenha condiçõ es adequadas de re-
alizar seu trabalho. Isso implica em compromisso do empregador em oferecer condiçõ es seguras
de trabalho, que inclui: fornecimento, sem ô nus para o empregado, de vestimentas adequadas
e confortá veis ao trabalhador de saú de com riscos de exposiçã o a agentes bioló gicos e com
locais apropriados para fornecimento de vestimentas limpas e para deposiçã o de usadas;
fornecimento de EPIs, descartáveis ou nã o, e em nú mero suficiente nos postos de trabalho;
conservaçã o e a higienização dos materiais e instrumentos de trabalho; fornecimento de
recipientes e meios de transporte adequados para materiais infectantes, fluidos e tecidos
orgâ nicos; e capacitaçã o dos trabalhadores.
Cabe ao trabalhador de saú de zelar pelo uso correto e racional dos EPIs e vestimentas
utilizadas em suas atividades laborais para que haja efetiva proteçã o à sua saú de. É vedado seu
uso fora do local de trabalho.
Desde a publicaçã o da NR-32, os serviços de saú de vêm se adequando aos seus preceitos, em
busca de ambiente mais seguro para o trabalhador. O descumprimento da NR-32 pode incidir
multas, aplicadas legalmente com base na Portaria nº 44, do MTE, de abril de 2008, e a NR-28.
A prevenção de riscos ocupacionais no trabalho em saú de, como podem notar, resulta do
esforço conjugado de empregadores e de trabalhadores, cuja efetiva aplicaçã o das normas
pressupõ e a integraçã o da Comissã o Interna de Prevençã o de Acidentes (Cipa), Comissã o de
Saú de do Tra- balhador (COMSAT), Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e em
Medicina do Trabalho (SESMT) e Comissã o de Controle de Infecçã o Hospitalar (CCIH), entre
outras.
Um aspecto importante relacionado aos riscos ocupacionais no trabalho em saú de é a alta inci-
dência de acidentes com material perfurocortante e de agravos causados pela exposiçã o
desprotegida. A verdadeira dimensã o do problema, entretanto, é difícil de ser avaliada,
considerando-se que o nú mero desses acidentes é sempre uma estimativa da realidade, pois
nem sempre o profissional que se acidenta procura o atendimento no serviço de saú de
ocupacional da instituiçã o que trabalha. Além da subnotificaçã o, outro problema é a carência
de informaçõ es a respeito de acidentes entre os trabalhadores que atuam em vá rios serviços
de saú de como instituiçõ es de longa permanência para idosos, clínicas de atendimento
ambulatorial, serviços de atendimento domiciliar (home care), serviços de atendimento de
emergência e consultó rios particulares.
Dados do National Surveillance System for Health Care Workers (Nash) mostram que a equipe de en-
fermagem é que sofre o maior nú mero de acidentes com perfurocortantes (43%), seguida de mé-
dicos (28%) e técnicos (15%). Aponta ainda que os acidentes ocorrem mais frequentemente apó s
o uso e antes do descarte de um perfurocortante (40%), durante seu uso em um paciente (41%) e
durante ou apó s o descarte (15%) (RAPPARINI, 2010). Estudo realizado por Chiodi (2007) sobre
acidentes de trabalho com material bioló gico entre trabalhadores de unidades de saú de pú blica
mostra que a categoria auxiliares e técnicos de enfermagem sã o a mais vitimadas (67,7%), sendo
que 80,6% foram resultantes de acidentes com agulhas.
Segundo Damaceno (2006), as principais causas de acidente, segundo opiniõ es dos entrevistados,
3
sã o descuido, nã o adoçã o das medidas preventivas, pressa e gravidade dos pacientes.
3
Muito importante ressaltar que, apesar dos profissionais de saú de estarem sempre mais preocu-
pados com ao vírus do HIV, os vírus da hepatite C e Hepatite B (se o profissional nã o foi vacina-
do) também podem ser transmitidos durante um acidente com perfurocortante e causam doenças
tã o graves quanto a AIDS.
Segundo NR-32, os trabalhadores que utilizarem perfurocortantes devem ser os responsá veis por
seu descarte, sendo vedados o reencape e a desconexã o manual das agulhas.
Outra medida importante é desprezar a agulha em caixa apropriada para material perfurocortan-
te. Estas caixas seguem uma normalizaçã o federal e a RDC 306, que obriga aos estabelecimentos
de saú de ter as caixas disponíveis.
O descarte seguro é uma prética segura de cuidado. Finalmente, caso ocorra um acidente com
objeto perfurocortante ou exposiçã o desprotegida a sangue ou fluidos corpó reos, o profissional
de saú de deve procurar o SESMT. Nem sempre há risco real de se contrair uma doença apó s
exposiçã o, por isto, deve ser avaliado o tipo de exposiçã o (respingo, perfuraçã o, corte), o tipo de
material bioló gico a qual se foi exposto e a condiçã o vacinal do profissional de saú de e se possível
do paciente.
Pesquise em seu local de trabalho a rotina em vigor para o profissional de saúde que se acidentou com
objeto perfurocortante ou exposição desprotegida a sangue ou fluidos corpóreos.
E os riscos de exposição ocupacional em serviços de urgência e emergência?

Como já tivemos a oportunidade de ver, dentre os riscos ocupacionais, há predominâ ncia dos
riscos bioló gicos nos serviços de saú de. Compete aos profissionais de saú de adotar medidas de
precauçã o padrã o ou adicionais para evitar exposiçã o desnecessária. Entretanto, na atençã o ao
paciente em situaçã o de urgência e emergência, é possível que o profissional de saú de se negli-
gencie em certos momentos destes cuidados e, portanto, também da sua pró pria proteçã o. Devem
ser tomados os mesmos cuidados para cuidar do paciente no pré-hospitalar ou intra-
hospitalar. As medidas de precauçõ es devem ser utilizadas conforme o risco de exposiçã o à
infecção prová - vel, suspeita ou confirmada.
Como nem sempre sabemos se o paciente tem algum tipo de infecção, devemos sempre estar
atentos e utilizar as precauçõ es padrã o para todos os pacientes.
Se o serviço de saú de nã o possui muitos recursos materiais, deve-se priorizar o uso de EPIs
para situaçõ es de risco verdadeiro. O uso racional de EPIs é um dever do profissional de saú de
para que se tenha a disposiçã o sempre que necessá rio. Cabe ao gestor assegurar sua
disponibilidade em quantidade e qualidades, visando à segurança do trabalhador.
Considerando que, em geral, no atendimento pré-hospitalar é o momento da contençã o de
fluidos e sangue, o profissional de saú de deve utilizar todos os EPIs recomendados para
precauçã o padrã o. Reiteramos a necessidade do uso de luvas, avental de manga longa e im-
permeável, má scara e protetor de olhos, além de higienizar as mã os antes e depois do contato
3
com o paciente. As medidas de precauçõ es respirató rias para paciente com infecção, suspeita
ou confirmada, por um agente que se transmite por via respirató ria como, por exemplo, a
tuberculose ou o sarampo.
No atendimento intra-hospitalar, o profissional de saú de deve estar atento ao pronto
reconhecimento de doenças infecciosas. A hipó tese diagnó stica de uma doença transmitida
por ar ou por contato requer que os profissionais utilizem as medidas de precauçõ es adicionais
adequadas
Por exemplo, um paciente com uma síndrome gripal, sem diagnó stico e tossidor em uma sala
de espera, pode transmitir a doença a outros pacientes, aos funcioná rios da recepçã o e
também aos profissionais de saú de. Como nem sempre é possível o isolamento destes
pacientes, eles devem utilizar mascara cirú rgica e devem ser mantidos a, pelo menos, um
metro dos outros pacientes.
No atendimento intra-hospitalar, é possível uma avaliaçã o de risco e, portanto, o uso racional das
medidas de proteçã o.
Você está no pronto atendimento e recebe um paciente com história recente de emagrecimento,
tossindo e expectorando sangue. Que medidas de precaução e quais EPIs você utilizaria?
Adotando medidas de prevenção e controle de doenças imunopreveníveis no

trabalho em saúde
Vimos em estudos anteriores que você, que trabalha nos serviços de saú de como técnico de en-
fermagem, tem riscos de adquirir doenças infectocontagiosas ao entrar em contato diá rio com
pacientes, resíduos orgâ nicos, materiais e equipamentos contaminados. A vacinação do traba-
lhador de saú de é um aspecto importante para a prevenção de doenças imunopreveníveis,
visto que algumas doenças podem ser adquiridas no exercício da profissã o. Segundo a NR-32,
deve ser fornecido a todo trabalhador dos serviços de saú de, gratuitamente, vacinas contra
difteria e tétano (dT), hepatite B e aquelas estabelecidas no PCMSO. A vacinaçã o deve ser
registrada no prontuá rio clínico individual e fornecida ao trabalhador comprovante das
vacinas recebidas.
Portanto, ter um programa de vacinação é um dever do serviço de saú de. Infelizmente, nem to-
das as doenças sã o imunopreveníveis. Além da vacina contra a hepatite B e dT, outras podem
ser incluídas no esquema de vacinaçã o do trabalhador, como contra sarampo, gripe sazonal,
gripe pandêmica, coqueluche, meningite e pneumonia, entre outras. O profissional de saú de
tem acesso a estas vacinas nas UBSs e, muitas vezes, no serviço de saú de ocupacional do
serviço de saú de onde trabalha.
A adesã o dos profissionais de saú de à vacinaçã o é, em geral, muito baixa. Em estudo com tra-
balhadores de enfermagem sobre fatores que interferem na adesã o ao esquema vacinal contra
3
hepatite B, ressalta-se a falta de informaçã o sobre a mesma e os riscos causados por ela (32,34%)
e a falta de tempo (18,72%), dentre as mais citadas (CARVALHO, 2004).
3
Os profissionais de saú de apresentam baixa adesã o à s campanhas de vacinaçã o. Entretanto, pelo
risco aumentado de se contrair doenças infecciosas, e dada a natureza e a importâ ncia social de
seu trabalho, é sempre uma categoria prioritá ria para receber as vacinas.
O calendá rio de vacinas brasileiro é bastante atualizado e considerado um sucesso como
política pú blica de saú de. As vacinas que estã o incluídas no calendário sã o disponibilizadas a
todos os profissionais nas unidades básicas de saú de.
O controle de qualidade das vacinas é realizado pelo laborató rio produtor e deve obedecer a
critérios padronizados, estabelecidos pela OMS. Apó s aprovaçã o em testes de controle do labo-
rató rio produtor, cada lote de vacina é submetido à aná lise no Instituto Nacional de Controle
de Qualidade em Saú de (INCQS), do Ministério da Saú de. Só depois a vacina é liberada para
uso, garantida sua segurança, potência e estabilidade.
Pesquise sobre o calendário de vacinação do adulto e idoso e verifique se você está em dia com
seu esquema vacinal. Peça auxílio ao professor.
29. Reconhecendo riscos de acidentes com produtos

químicos, biológicos e radioativos e cuidados com o ambiente
Classicamente, os resíduos só lidos sã o divididos em dois
grupos. Os resíduos da classe I, denominados como peri- Alguns conceitos importantes no tema resíduos são:
Manejo - o manejo dos resíduos sólidos é entendido como a aç
gosos, sã o aqueles que, em função de suas propriedades
Acondicionamento - consiste no ato de embalar os resíduos seg
físicas, químicas ou bioló gicas, podem apresentar riscos à Identificação - consiste no conjunto de medidas que permite o
saú de e ao meio ambiente. Estes resíduos sã o assim
classificados por possuírem uma ou mais das seguintes
propriedades: inflamabilidade, corrosividade,
reatividade, toxicidade e patogenecidade. Entre os
resíduos perigosos estã o os resíduos bioló gicos e os
metais pesados. Ambos expõ em pessoas e ambiente a
um risco de contaminaçã o potencialmente perigoso.
Os resíduos classe II sã o denominados nã o perigosos.
Por este motivo, a legislaçã o brasileira é bastante espe-
cífica e completa no tema sobre manejo de resíduos dos
serviços de saú de. A Resoluçã o da Diretoria Colegiada
- RDC 306, de 07 de dezembro de 2004, trata especifica-
mente deste tema. Esta RDC contempla também as obri-
gaçõ es do serviço de saú de sobre a saú de ocupacional e
treinamento dos funcioná rios em relação ao tema.
3
Segundo esta legislaçã o, os resíduos sã o agrupados em:
• Grupo A (potencialmente infectantes) – sã o resíduos que contêm agentes bioló gicos que apre-
sentam risco de infecçã o. Ex: bolsa de sangue contaminada.
• Grupo B (químicos) – incluem nesse grupo os resíduos que contenham substâncias químicas
capazes de causar doenças ou contaminaçã o ao meio ambiente. Ex: medicamentos para
tratamento de câ ncer, reagentes para laborató rio e substâ ncias para revelaçã o de filmes de
raio-X.
• Grupo C (rejeitos radioativos) – incluem nesse grupo os materiais que contenham radioa-
tividade em carga acima do padrão e que nã o possam ser reutilizados. Ex: iodo radioativo,
tecnécio.
• Grupo D (resíduos comuns) – composto por qualquer lixo que nã o tenha sido contaminado
ou que possa provocar acidentes. Ex: gesso, materiais passíveis de reciclagem e papéis.
• Grupo E (perfurocortantes) – nesse grupo, incluem os objetos e instrumentos que possam
perfurar ou cortar. Ex: lâ minas, bisturis, agulhas e ampolas de vidro.
Nessa unidade, trataremos dos resíduos do grupo A e E.

Os resíduos do grupo A sã o os que apresentam maior volume nos
serviços de saú de. Estima-se que, por dia, sejam produzidos no Brasil Faça uma lista dos principais
4,1 mil toneladas de resíduo nos serviços de saú de. Os maiores resíduos do grupo A e a apresente ao professor.
riscos de acidente ocorrem devido à s falhas no acondicionamento ou
segre- gaçã o especialmente dos resíduos perfurocortantes.
Os resíduos do grupo E sã o os materiais perfurocortantes para os quais a segregação e o acon-
dicionamento sã o fundamentais para que se evite acidentes. Segundo recomendaçõ es da RDC
306, os materiais perfurocortantes devem ser descartados separadamente, no local de sua
gera- çã o, imediatamente apó s o uso ou necessidade de descarte, em recipientes rígidos e
resistentes à punctura, ruptura e vazamento, com tampa, devidamente identificados,
atendendo aos parâ - metros referenciados na norma NBR nº 13.853/97, da ABNT, sendo
expressamente proibido o esvaziamento desses recipientes para o seu reaproveitamento. As
agulhas descartá veis devem ser desprezadas juntamente com as seringas, quando descartá veis,
sendo proibido reencapá -las ou proceder a sua retirada manualmente.
Você, que atua como técnico de enfermagem nos serviços de saú de, certamente reconhece sua
responsabilidade e os cuidados que se deve ter com esses tipos de resíduos, que sã o
produzidos sistematicamente durante o processo de cuidar.
Todo o serviço de saú de tem que ter um programa de gerenciamento de resíduo, que deve ser
responsá vel pelo treinamento de todos os funcioná rios do hospital neste tema. É importante asse-
gurar que todos os profissionais que trabalham no serviço, mesmo os que atuam temporariamen-
te ou nã o estejam diretamente envolvidos nas atividades de gerenciamento de resíduos,
conhe- çam o sistema adotado para o gerenciamento de resíduos só lidos e a prá tica de sua
segregaçã o. Além disso, reconhecer os símbolos, expressõ es escritas, padrõ es de cores adotados e
conhecer a localização dos abrigos de resíduos, auxiliam a prevenir os acidentes.
3
Veja se você reconhece os símbolos abaixo:
Dando continuidade, abordaremos agora alguns aspec-

tos relacionados aos resíduos do grupo B e C,
respectivamente, os produtos químicos e rejeito
radioativo.
Alguns estabelecimentos de saú de possuem
serviços ou unidades especializadas que utilizam
radiofá r-
Resíduo Perfurocortante
VIDRO macos ou sementes radioativas ou mesmo utilizam
produtos químicos como, por exemplo, o éter ou o
VERDE
clorofó rmio. Nestas situaçõ es, devemos ter

PLÁSTICO cuidados especiais para o manuseio e descarte do
VERMELHO
pró prio produto ou de seus resíduos.
Perigo Os rejeitos radioativos devem ser segregados pelo

PAPEL
AZUL elemento químico na origem, pois, antes de seu desti-
no final, haverá um período de decaimento da radia-
çã o para depois ser descartado com demais
METAL
AMARELO resíduos.
Um conceito importante em termos de rejeito radio-
ORGÂNICO ativo é o de decaimento. Decaimento radioativo é
Fonte: Ministério da Saúde.
MARROM
o tempo que o composto demora em deixar de ser
Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2006. radioativo. Cada elemento químico tem um período
diferente de decaimento.
Os rejeitos radioativos só lidos devem ser acondicionados em recipientes de material rígido, forra-
dos internamente com saco plástico resistente e identificados conforme a recomendação da RDC
306. Os rejeitos radioativos líquidos devem ser acondicionados em frascos de até dois litros ou
em bombonas de material compatível com o líquido armazenado, sempre que possível de
plá stico, resistentes, rígidos e estanques, com tampa rosqueada, vedante, acomodados em
bandejas de material inquebrável e com profundidade suficiente para conter, com a devida
margem de segurança, o volume total do rejeito. Os materiais perfurocortantes contaminados
com radionuclídeos (elementos radioativo) devem ser descartados separadamente no local de
sua geraçã o, imediatamente apó s o uso, em recipientes estanques e rígidos, com tampa,
devidamente identificados, sendo expressamente proibido o esvaziamento desses recipientes
para seu reaproveitamento. As agulhas descartáveis devem ser desprezadas juntamente com as
seringas, sendo proibido reencapá-las ou proceder sua retirada manualmente.
A exposiçã o ocupacional deve estar de acordo com os limites estabelecidos na norma NN-3.01
da Comissã o Nacional de Energia Nuclear (CNEN). Quando o tratamento for realizado na área
de manipulação, devem ser utilizados recipientes individuais blindados por chumbo. Quando
feito em sala de decaimento, esta deve possuir paredes blindadas ou os rejeitos radioativos
devem estar acondicionados em recipientes individualizados com blindagem.
3
Todos os funcioná rios que manipulam ou estã o expostos à radiaçã o devem utilizar dosímetro,
que deve ser verificado mensalmente para evitar exposiçã o desnecessá ria.
3
Exposição em situação de emergência
Somente pessoas capacitadas devem prestar socorro em caso de acidente com material radioa-
tivo. Quando a dose má xima a ser recebida na situaçã o de emergência for superior a metade da
dose má xima anual, somente voluntá rios podem empreender açõ es de resgate. Nesses casos,
esses voluntá rios devem ser informados, com antecedência, dos riscos associados à saú de e
devem ser treinados para as açõ es que possam ser necessá rias.
Os produtos do grupo B englobam uma série de produtos químicos com diferentes
propriedades físico-químicas, ou seja, um á cido apresenta um risco diferente para a saú de e o
meio ambiente do que um á lcool. Portanto, para conhecer os riscos que cada produto químico
traz consigo é ne- cessá rio verificar na Ficha de Informaçõ es de Segurança de Produtos
Químicos.
Os resíduos líquidos devem ser acondicionados em recipientes constituídos de material compatí-
vel com o líquido armazenado, resistentes, rígidos e estanques, com tampa rosqueada e
vedante. Devem ser identificados. Os resíduos só lidos devem ser acondicionados em
recipientes de material rígido, adequados para cada tipo de substâ ncia química, respeitadas
as suas características físico-químicas e seu estado físico, e identificados.
Nos estabelecimentos de saú de sã o utilizados muitos produtos químicos. Os resíduos contendo
substâ ncias químicas, que podem apresentar risco à saú de pú blica ou ao meio ambiente, devem
ser contidos dependendo de suas características de inflamabilidade, corrosividade, reatividade e
toxicidade. Portanto, as medidas de controle em um acidente com produto químico depende do
produto. Alguns só precisam ser secos com um pano ou papel absorvente como, por exemplo o
á lcool 70%, enquanto outros precisam ser recolhidos e enviados para empresas especializadas em
descarte destes produtos.
Principais produtos químicos utilizados em serviços de saúde:

Produtos hormonais e produtos antimicrobianos, citostáticos, antineoplásicos, imunossupressores,
digitálicos, imunomoduladores, antirretrovirais, quando descartados por serviços de saúde,
farmácias, drogarias e distribuidores de medicamentos ou apreendidos e os resíduos e insumos
farmacêuticos.
Resíduos de saneantes, desinfetantes, desinfetantes; resíduos contendo metais pesados; reagentes
para laboratório, inclusive os recipientes contaminados por estes.
Efluentes de processadores de imagem (reveladores e fixadores).
Efluentes dos equipamentos automatizados utilizados em análises clínicas
Demais produtos considerados perigosos, conforme classificação da NBR 10.004 da ABNT (tóxicos,
corrosivos, inflamáveis e reativos).
3
Bibliografia
AGÊ NCIA NACIONAL DE VIGILÂ NCIA SANITÁ RIA. Manual de gerenciamento de resíduos
de serviços de saúde. Brasília: Ministério da Saú de, 2006. (Série A - Normas e Manuais Técnicos)
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CARVALHO, S. F. Adesão dos trabalhadores de enfermagem à vacina contra hepatite B. 2004.
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FUNDAÇÃ O NACIONAL DA SAÚ DE. Manual de normas de vacinação. 3. ed. Brasília: Minis-
tério da Saú de, 2001.
RESOLUÇÃ O da Diretoria Colegiada - RDC nº. 306, de 07 de dezembro de 2004. Dispõ e sobre
o regulamento técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saú de. Disponível em:
<http://www.opas.org.br/gentequefazsaude/bvsde/bvsacd/cd49/regula306.pdf>. Acesso em:
25 fev. 2010.
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Nível Técnico para a Área da Saúde no Estado de São Paulo

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Curso de especialização profissional de nível técnico em enfermagem – livro do aluno:

1. Enfermagem - Estudo. 2. Reciclagem profissional – Saúde. 3. Trabalhadores em saúde.

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Luiz Roberto Barradas Barata

A atenção às urgências e emergências no SUS.......................................................................18

Atendimento em urgência e emergência...............................................................................41

Reconhecendo os agravos clínicos em urgência e emergência.............................................70

Reconhecendo os agravos traumáticos em urgência e emergência....................................162

Reconhecendo os agravos cirúrgicos em urgência e emergência.........................................235

Reconhecendo as situações de emergências obstétricas....................................................246

Reconhecendo situações de urgência e emergência em saúde mental...............................261

Fundamentando a assistência segura ao paciente...............................................................274

Prevenindo riscos no trabalho em saúde.............................................................................299

Área I Área II Área III

Para a elaboraçã o do currículo, consideramos as competências do perfil profissional de conclusã o

Este livro didático foi especialmente idealizado para você.

EXERCÍCIOS, INFORMAÇÃO REFLEXÃO, INTEGRAÇÃO DAS

Constituem conhecimentos técnico-científicos necessá rios para o alcance da competência e das

1. Saúde no Brasil: marcos históricos e o SUS

A organizaçã o da rede de serviços de saú de, de forma regionalizada

Fazem parte do SUS as equipes de Saú de da Família; as Unidades Bá sicas de

“Portanto, é interessante lembrar que o movimento de reforma sanitária, originado no

O Sistema Único de Saúde e o Pacto pela Saúde

Porém, estes critérios nã o garantiam a integraçã o de açõ es entre os municípios em planejamento

O Pacto pela Saú de está composto pelas seguintes dimensõ es:

• atenção à saúde do idoso;

Com a assinatura do Termo de Compromisso de Gestã o, coube aos municípios a responsabili-

Composiçã o Regional da Saú de, segundo macrorregiã o, Departamento Regional de Saú de

Macrorregião DRS Região de Saúde Número de municípios População 2009

2. Política Nacional de Atenção às Urgências

Política Nacional de Atenção às

Segundo o Conselho Federal de Medicina, em sua Resoluçã o CFM

Organização de redes assistenciais

Faça uma pesquisa sobre a organização do atendimento às urgências em sua região,

Como já vimos, viabilizar a distribuiçã o de assistência à saú de de

Humanização no atendimento dos pacientes

Aspectos relevantes da humanizaçã o:

Nos serviços pré-hospitalares e hospitalares de urgência, as diretrizes para a implantaçã o da

Sua implantaçã o requer iniciativas quanto à adequaçã o da estrutura física e logística,

Qualificação e educação permanente dos profissionais de saúde

promover profundo processo de capacitação e de educação permanente dos trabalhadores da

Portaria MS/GM nº 737, de 16 de maio de 2001 - Política Nacional de Redução da Morbimortalidade

Portaria nº 2.048/GM, de 5 de novembro de 2002 - Institui o Regulamento Técnico dos Sistemas

Portaria nº 1.863/GM, de 29 de setembro 2003 - Institui a Política Nacional de Atenção às

Portaria nº 1.864/GM, de 29 de setembro de 2003 - Institui a Rede Nacional Samu 192.

Portaria GM nº 2.072, de 30 de outubro 2003 - Institui o Comitê Gestor Nacional de Atenção às

Portaria GM nº 1.828, de 2 de setembro de 2004 - Institui incentivo financeiro para adequação da

Portaria nº 3.125/GM, de 7 de dezembro de 2006 - Institui o Programa de Qualificação da