Processo de Trabalho de Parto e Parto

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PALAVRAS-CHAVE
Altura da apresentação
Apagamento
Apresentação
Atitude
Descida
Dilatação
Doula
Duração
Frequência
Insinuação
Intensidade
Moldagem
Posição
Situação

Objetivos de aprendizagem
Após a conclusão do capítulo, o leitor será capaz de:
1. Relacionar os sinais premonitórios de trabalho de parto.
2. Comparar e estabelecer as diferenças entre o trabalho de parto verdadeiro e o trabalho de parto falso.
3. Categorizar os fatores essenciais que influenciam o trabalho de parto e o parto.
4. Analisar os movimentos cardinais do trabalho de parto.
5. Avaliar as respostas maternas e fetais ao trabalho de parto e ao parto.
6. Classificar as fases do trabalho de parto e os principais eventos de cada fase.
7. Caracterizar as alterações fisiológicas/psicológicas normais que ocorrem durante as quatro fases do trabalho de parto.
8. Formular o conceito de dor relacionando-o com a mulher em trabalho de parto.

Kathy e Chuck têm aguardado ansiosamente o nascimento de seu primeiro filho, por um tempo que lhes
parece uma eternidade. Quando Kathy finalmente sentiu contrações em seu abdome, ela e Chuck correram
para a maternidade. Depois que a enfermeira obstetra terminou uma anamnese completa e o exame físico,
ela informou a Kathy e seu marido que ela teve um “falso trabalho de parto” e que eles deveriam voltar para
casa até que ela estivesse em trabalho de parto verdadeiro.

Reflexões

Apoio físico e emocional intenso promove uma experiência de parto positiva e memorável.

INTRODUÇÃO
O processo de trabalho de parto e o parto envolvem mais do que dar à luz uma pessoa. Ocorrem diversos eventos
fisiológicos e psicológicos que culminam no nascimento de uma criança e na formação ou expansão de uma família. Este
capítulo descreve o trabalho de parto e o parto como um processo. Aborda o início do trabalho de parto, os sinais
premonitórios do trabalho de parto (incluindo os verdadeiros e os falsos), os principais fatores que influenciam o trabalho
de parto e o parto, as respostas materna e fetal ao processo de trabalho de parto e as quatro fases do trabalho de parto.
Neste capítulo também identificam-se os fatores essenciais relacionados a cada fase do trabalho de parto.

INÍCIO DO TRABALHO DE PARTO

Trabalho de parto é um evento fisiológico que engloba um conjunto sequencial e integrado de modificações no miométrio,
na decídua e no colo do útero que ocorre gradativamente durante um período de dias a semanas É difícil determinar
exatamente por que o trabalho de parto começa e o que o desencadeia. Embora várias teorias tenham sido propostas para
explicar o início e a manutenção do trabalho de parto, nenhuma delas foi comprovada cientificamente. Acredita-se que o
trabalho de parto seja influenciado por uma cascata de eventos, incluindo estiramento do útero causado pelo feto e pelo
volume de líquido amniótico, supressão da progesterona com dominância de estrogênio, sensibilidade aumentada à
ocitocina e aumento da liberação de prostaglandinas.
Uma teoria sugere que o trabalho de parto é iniciado por uma alteração na razão estrogênio:progesterona. Durante o
último trimestre da gestação, os níveis de estrogênio aumentam e os de progesterona diminuem. Essa alteração resulta em
aumento do número de junções comunicantes do miométrio. As junções comunicantes são proteínas que conectam as
membranas celulares e facilitam a coordenação entre as contrações uterinas e o estiramento do miométrio (Norwitz, 2015).
Embora as evidências fisiológicas do papel da ocitocina em iniciar o trabalho de parto sejam inconclusivas, o número
de receptores de ocitocina no útero aumenta no final da gestação. Isso promove maior sensibilidade à ocitocina. O
estrogênio, cujos níveis também estão subindo, aumenta a sensibilidade do miométrio à ocitocina. A elevação dos níveis
de ocitocina no sangue materno, em conjunto com a elevação nos níveis de cortisol fetal, que sintetiza prostaglandinas,
iniciam as contrações uterinas. A ocitocina também auxilia na estimulação da síntese de prostaglandinas por meio dos
receptores na decídua. As prostaglandinas promovem contrações adicionais, amolecimento do colo do útero, indução das
junções comunicantes e sensibilização do miométrio, resultando em dilatação do colo do útero (abertura ou alargamento
do óstio do útero) progressiva. As contrações uterinas têm duas funções principais: dilatar o colo do útero e “empurrar” o
feto através do canal de parto (Funai & Norwitz, 2015).

SINAIS PREMONITÓRIOS DO TRABALHO DE PARTO

Antes do início do trabalho de parto, o corpo da gestante passa por várias mudanças em preparação para o nascimento do
feto. As mudanças que ocorrem muitas vezes levam a sinais e sintomas característicos que sugerem que o trabalho de
parto está próximo. Esses sinais e sintomas premonitórios podem variar, e nem todas as mulheres experimentam todos
eles.

Alterações do colo do útero

Antes do início do trabalho de parto, ocorrem amolecimento e possível dilatação do colo do útero, com a descida da
apresentação fetal para a pelve. Essas alterações podem ocorrer de 1 mês a 1 hora antes do real início do trabalho de parto.
Conforme o trabalho de parto se aproxima, o colo do útero passa de uma estrutura alongada para um segmento delgado
curto. As fibras colágenas do colo do útero sofrem rearranjo enzimático e tornam-se fibras menores e mais flexíveis, que
facilitam a absorção de água, resultando em um colo mais macio e distensível. Essas mudanças são consequência dos
efeitos das prostaglandinas e da pressão das contrações de Braxton Hicks. O amadurecimento e o amolecimento do colo do
útero são essenciais para o apagamento e a dilatação do colo do útero, refletindo o aumento da degradação do colágeno que
antes era inibida pela progesterona (Grant, Strevens, & Thornton, 2015).

Descida
A descida ocorre quando a apresentação fetal começa a descer para a pelve materna. O útero “desce” e se desloca para uma
posição mais anterior. O formato do abdome se modifica como resultado da mudança no útero. Com essa descida, a
gestante geralmente observa que sua respiração fica muito mais fácil e que há diminuição do refluxo gastresofágico. No
entanto, pode queixar-se de aumento da pressão pélvica, cãibras nas pernas, edema postural nos membros inferiores e
desconforto na região lombar. Pode notar um aumento da secreção vaginal e da frequência miccional. Em primíparas, a
descida pode ocorrer 2 semanas ou mais antes do início do trabalho de parto, enquanto nas multíparas pode não ocorrer até
que o trabalho de parto comece (Cheng & Caughey, 2015a).

Aumento do nível de energia

Algumas mulheres relatam aumento súbito em sua energia antes do trabalho de parto. Isso às vezes é chamado de
nidificação, porque muitas mulheres concentram essa energia em se preparar para o parto, limpar, cozinhar, preparar o
quarto do filho e passar mais tempo com as outras crianças da família. O aumento do nível de energia geralmente ocorre
24 a 48 horas antes do início do trabalho de parto. Acredita-se que seja decorrente do aumento na liberação de epinefrina
causado pela redução da progesterona (Jordan et al., 2014).

Saída do tampão sanguinolento

No início ou antes do trabalho de parto, o tampão mucoso que preenche o canal cervical durante a gestação é expelido, em
decorrência do amolecimento do colo do útero e do aumento da pressão exercida pela apresentação fetal. Esses capilares
cervicais rompidos liberam um pouco de sangue, que se mistura com o muco resultando em secreções róseas conhecidas
como tampão sanguinolento.

Contrações de Braxton Hicks

As contrações de Braxton Hicks, que podem ser sentidas durante a gestação, tornam-se mais fortes e mais frequentes.
Essas contrações consistem tipicamente em sensação de retesamento ou tração na parte superior do útero. Ocorrem
basicamente no abdome e na região inguinal e espalham-se gradualmente para baixo antes do relaxamento. Em
contrapartida, as contrações do trabalho de parto verdadeiro são mais comumente sentidas na região lombar. Essas
contrações ajudam a mover o colo do útero de uma posição posterior para anterior. Também ajudam na maturação e no
amolecimento do colo do útero. No entanto, as contrações são irregulares e diminuem com a deambulação, com a micção,
com a ingestão de alimentos, com o aumento da ingestão de líquidos ou com a mudança de posição.
As contrações de Braxton Hicks geralmente duram cerca de 30 segundos, mas podem persistir por até 2 minutos.
Conforme o parto se aproxima e o útero se torna mais sensível à ocitocina, a frequência e a intensidade dessas contrações
aumentam. No entanto, se as contrações durarem mais de 30 segundos e ocorrerem em frequência superior a 4 a 6 vezes
por hora, aconselhe a mulher a entrar em contato com seu médico para que ela possa ser avaliada por um possível trabalho
de parto prematuro, especialmente se estiver com menos de 38 semanas de gestação.

Anote!
Um recém-nascido com 34 a 36 semanas completas de idade gestacional é identificado como “pré-termo tardio” e
apresenta muitos dos mesmos problemas de saúde que outros recém-nascidos pré-termo (Horgan, 2015).

Ruptura espontânea das membranas amnióticas

A ruptura das membranas amnióticas e coriônicas com perda de líquido amniótico antes do início do trabalho de parto é
denominada ruptura prematura de membranas fetais (RPMF) ou corioamniorrexe prematura. Ocorre em 8 a 10% das
mulheres com gestações a termo e a maioria delas entra em trabalho de parto espontaneamente em 24 horas (King et al.,
2015). A ruptura das membranas pode resultar em um jato súbito ou em extravasamento constante de líquido amniótico.
Embora muito líquido amniótico seja perdido quando ocorre a ruptura, este é produzido de modo contínuo para assegurar a
proteção do feto até o nascimento.
Após a ruptura do saco amniótico, não há mais barreira de proteção contra infecções e uma infecção ascendente pode
ocorrer. Além disso, se a insinuação não tiver ocorrido, existe o perigo de prolapso do cordão umbilical com a súbita
liberação de líquido e pressão com a ruptura das membranas. Devido à possibilidade dessas complicações, aconselhe a
gestante a notificar o obstetra e buscar avaliação.

Considere isto
Eu sempre me vi como uma mulher digna e me comportava de modo a demonstrá-lo, pois assim fui criada.
Minha mãe e minha avó sempre me ensinaram que eu deveria manter uma boa aparência, vestir-me bem e
não fazer nada que me fizesse passar vergonha em público. Vivi de acordo com as expectativas delas até a
ocorrência de um incidente no final da minha primeira gestação. Lembro-me de que, de acordo com minha
idade gestacional, já tinha ultrapassado a data estimada para o parto; era verão e eu estava com muito
calor. Decidi ir até o mercado comprar um sorvete. Enquanto andava pelos corredores do supermercado, de
repente minha bolsa estourou e o líquido desceu pelas minhas pernas, formando uma poça no chão. Como
não queria passar vergonha e lembrei que a minha mãe sempre disse que devo manter sempre as
aparências, eu estiquei rapidamente o braço e “acidentalmente” derrubei um frasco grande de picles que
estava na prateleira bem em cima da poça de líquido amniótico. Enquanto eu caminhava apressadamente
para longe daquela bagunça sem meu sorvete, ouvi pelo alto-falante da loja: “Funcionário da limpeza, favor
comparecer ao corredor 13”.
Reflexões: Tendemos a viver de acordo com aquilo que nos é ensinado; neste caso, essa mulher sentiu
necessidade de disfarçar que sua bolsa tinha rompido. Em muitas mulheres a ruptura das membranas
amnióticas ocorre antes do início do trabalho de parto; por isso, não é incomum que isso aconteça em
público. Quais são os riscos após a ruptura das membranas? Que medidas a gestante deve tomar para
minimizar esses riscos? Como o enfermeiro confirma que as membranas dessa gestante estão mesmo
rompidas?

TRABALHO DE PARTO VERDADEIRO VERSUS TRABALHO DE PARTO

FALSO
O trabalho de parto falso é uma condição que ocorre durante as últimas semanas de algumas gestações; são sentidas
contrações uterinas irregulares, mas o colo do útero não é afetado. Em contrapartida, o trabalho de parto verdadeiro é
caracterizado por contrações que ocorrem em intervalos regulares, que aumentam em frequência, duração e intensidade. As
contrações verdadeiras provocam dilatação progressiva do colo do útero e apagamento do mesmo. A Tabela 13.1 resume
as diferenças entre o trabalho de parto verdadeiro e o falso. Falso trabalho de parto, trabalho de parto prodrômico e
contrações de Braxton Hicks são os termos utilizados para denominar as contrações que não contribuem de modo
mensurável para o parto, que é o objetivo final. A diferenciação entre trabalho de parto verdadeiro e trabalho de parto falso
é uma habilidade de avaliação essencial para a enfermagem e que é aprimorada com a experiência.

Tabela 13.1 Diferenças entre o trabalho de parto verdadeiro e o

falso.

Parâmetros Trabalho de parto verdadeiro Trabalho de parto falso

Cronologia das Regulares, tornando-se Irregulares, não
contrações progressivamente mais ocorrendo muito
próximas uma da outra, próximas entre si
geralmente a intervalos de 4
a 6 min, com duração de 30
a 60 s

Força das Tornam-se progressivamente Frequentemente fracas,

contrações mais fortes; geralmente a não se intensificam
gestante sente pressão progressivamente ou
vaginal se alternam (uma
contração forte
seguida por uma mais
fraca)

Desconforto Começa nas costas e irradia Sentido habitualmente

da circunferencialmente até o na frente do abdome
contração abdome

Alteração com As contrações persistem, não As contrações podem

a atividade importa quais mudanças de cessar ou abrandar
posição sejam feitas ao deambular ou
mudar de posição

Ficar ou ir? Fique em casa até que as Beba líquidos e caminhe

contrações ocorram com para ver se há alguma
intervalo de 5 min, durem 45 mudança na
a 60 s e sejam fortes o intensidade das
suficiente para que não seja contrações; se as
possível conversar durante contrações
uma contração – então vá diminuírem de
para o hospital ou intensidade depois de
maternidade um desses dois, fique
em casa

Adaptada de Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Spong, C. Y.,

Dashe, J. S., Hoffman, B. L., et al. (2014). Williams’ obstetrics (24th ed.).
New York, NY: McGraw-Hill Education; King, T. L., Brucker, M. C., Kriebs,
J. M., Fahey, J. O., Gegor, C. L., & Varney, H. (2015). Varney’s
midwifery (5th ed.), Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning.; e Tharpe,
N. L., Farley, C. L., & Jordan, R. (2016). Clinical practice guidelines for
midwifery & women’s health (4th ed.). Sudbury, MA: Jones & Bartlett.

Muitas gestantes temem ser enviadas do hospital para casa por causa de falso trabalho de parto. Todas as gestantes
ficam ansiosas quando sentem as contrações, mas devem ser informadas de que o trabalho de parto pode ser um processo
longo, especialmente no caso de primeira gestação. Incentive a mulher a pensar no falso trabalho de parto ou nos “sinais
pré-trabalho de parto” como algo positivo, porque fazem parte de todo um contínuo que é o trabalho de parto. Na primeira
gestação, o colo do útero pode levar até 20 horas para se dilatar completamente (Cunningham et al., 2014).
Lembra-se de Kathy e Chuck, o casal ansioso que chegou ao hospital cedo demais? Kathy tinha certeza de
que estava em trabalho de parto e agora está confusa. Que explicações e orientações antecipatórias devem
ser oferecidas a esse casal? Qual termo descreveria as contrações que ela apresentou?

FATORES QUE INFLUENCIAM O PROCESSO DE TRABALHO DE PARTO

Tradicionalmente, os fatores críticos que afetam o processo de trabalho de parto e parto são os seguintes:

1. Via de passagem (canal do parto)

2. Feto e placenta (“passageiros”)
3. Força (contrações)
4. Posição (materna)
5. Resposta psicológica.

Esses fatores críticos são comumente aceitos e discutidos pelos profissionais de saúde. No entanto, cinco outros
fatores também influenciam o processo de trabalho de parto:

1. Filosofia (pouca tecnologia, mais humanização)

2. Parceiros (pessoas que prestam apoio)
3. Paciência (cronologia natural)
4. Preparação da gestante (base de conhecimentos em relação ao parto)
5. Manejo da dor (medidas de conforto).

Esses cinco fatores adicionais são úteis para o planejamento da assistência à família em trabalho de parto. Esses
fatores focados na paciente são uma tentativa de fomentar o manejo do trabalho de parto utilizando mais humanização,
paciência, suporte, conhecimento e controle da dor.

Via de passagem
A via de passagem de parto é o trajeto que o feto precisa percorrer para um parto vaginal. Em comparação com os outros
primatas, o parto é notavelmente difícil nos seres humanos, porque a cabeça do recém-nascido é grande em relação às
dimensões da pelve materna. É composta pela pelve materna e pelos tecidos moles. Dos dois, no entanto, a pelve óssea
materna é mais importante, porque é relativamente inflexível (com exceção do cóccix). Tipicamente, a pelve é examinada e
medida durante o primeiro trimestre da gravidez, muitas vezes na primeira consulta com o obstetra, para identificar
quaisquer anormalidades que poderiam dificultar um parto vaginal sem intercorrências. À medida que a gestação avança,
os hormônios relaxina e estrogênio fazem com que os tecidos conjuntivos se tornem mais relaxados e elásticos, e as
articulações se tornem mais flexíveis para preparar a pelve materna para o parto. Além disso, os tecidos moles contribuem
habitualmente para o trabalho de parto.

Pelve óssea
A pelve óssea materna pode ser dividida em partes verdadeira (menor) e falsa (maior). A pelve falsa (ou superior ou
maior) é constituída pelas partes superiores alargadas dos dois ossos ilíacos com suas concavidades e as asas da base do
sacro. A pelve falsa é separada da verdadeira por uma linha imaginária traçada a partir do promontório do sacro na parte
posterior até o aspecto superior da sínfise púbica na parte anterior da pelve. Essa linha imaginária é chamada de linha
terminal. A pelve falsa encontra-se acima dessa linha imaginária; a pelve verdadeira encontra-se abaixo dela (Figura 13.1).
A pelve verdadeira é a passagem óssea pela qual o feto precisa descer. É composta de três planos: a abertura superior da
pelve, a cavidade pélvica (pelve média) e a abertura inferior da pelve.

ABERTURA SUPERIOR DA PELVE

A abertura superior da pelve possibilita a entrada na pelve verdadeira. É delimitada pelo promontório do sacro na parte
posterior, pelo ílio nas laterais e pela face superior da sínfise púbica anteriormente (Jones & Lopez, 2014). A abertura
superior da pelve é mais larga na face transversal (lateralmente) do que na face anteroposterior.

CAVIDADE PÉLVICA
A cavidade pélvica (pelve média) ocupa o espaço entre as aberturas superior e inferior da pelve. É por esse espaço curvo
que o feto precisa passar para chegar ao ambiente externo. Conforme o feto passa por essa pequena área, seu tórax é
comprimido, fazendo com que o líquido e o muco do pulmão sejam expelidos. Isso remove o líquido que ocupa o espaço,
possibilitando que o ar entre nos pulmões com a primeira respiração do recém-nascido.

ABERTURA INFERIOR DA PELVE

A abertura inferior da pelve é limitada pela tuberosidade isquiática, borda inferior da sínfise púbica e ponta do cóccix. Em
comparação com a abertura superior da pelve, a abertura inferior é mais ampla anteroposteriormente. A abertura inferior
da pelve precisa ser ampla o suficiente para possibilitar a passagem do feto. Para garantir a adequação da abertura inferior
da pelve ao parto vaginal, avaliam-se as seguintes medidas pélvicas:

• Diâmetro diagonal (segundo a Terminologia Anatômica) da abertura superior da pelve (distância entre a face anterior
do promontório do sacro e a face anterior da margem inferior da sínfise púbica)
• Diâmetro transverso ou da tuberosidade isquiática da abertura inferior da pelve (distância na face medial e mais
inferior das tuberosidades isquiáticas, ao nível do ânus; habitualmente se utiliza a medida de um palmo (22 cm) ou de
um punho cerrado para obter essa medida)
• Diâmetro verdadeiro ou obstétrico (distância estimada a partir do valor do diâmetro diagonal; subtrai-se 1,5 cm do
diâmetro diagonal).

Para mais informações sobre as medidas pélvicas, consulte o Capítulo 12.

Se a medida do diâmetro diagonal for de pelo menos 11,5 cm e o diâmetro verdadeiro for igual ou superior a 10 cm
(1,5 cm a menos do que o diâmetro diagonal, ou cerca de 10 cm), então a pelve é suficientemente grande para possibilitar
o parto vaginal de um feto de tamanho normal.

FIGURA 13.1 Pelve óssea.

Formato da pelve
Além das dimensões, o formato da pelve da mulher é um fator determinante para o parto vaginal. Cada plano da pelve tem
um formato que é definido pelos diâmetros anteroposterior e transverso. A pelve é classificada em quatro formatos
principais: ginecoide, antropoide, androide e platipeloide (Figura 13.2).
PELVE GINECOIDE
O formato ginecoide é considerado como a pelve feminina verdadeira, e aproximadamente 40% das mulheres apresentam
esse formato; é muito menos comum em homens (Fischer & Mitteroecker, 2015). O parto vaginal é mais favorável com
esse tipo de pelve, porque sua abertura superior é arredondada e a abertura inferior é ampla. Esse formato oferece os
diâmetros ideais nos três planos da pelve. Esse tipo de pelve possibilita a rotação interna fetal precoce e completa durante
o trabalho de parto.

PELVE ANTROPOIDE
A pelve antropoide é comum em homens e mais comum em mulheres não brancas. Aproximadamente 25% das mulheres
têm pelve androide (Marani & Koch, 2014). A abertura superior da pelve é oval e o sacro é longo, resultando em uma
pelve profunda (mais ampla anteroposteriormente do que lateralmente). O parto vaginal é mais favorável com esse formato
de pelve do que com os formatos androide ou platipeloide (Tharpe, Farley, & Jordan, 2016).

PELVE ANDROIDE
A pelve androide é considerada a pelve de formato masculino e caracteristicamente afunilado. Aproximadamente 20% das
mulheres têm pelve androide (Cunningham et al., 2014). A abertura superior da pelve tem o formato de coração e os
segmentos posteriores são reduzidos em todos os planos pélvicos. A descida da cabeça fetal para a pelve é lenta e
frequentemente o feto não consegue rodar. O prognóstico para o trabalho de parto é ruim, subsequentemente resultando em
cesariana.

PELVE PLATIPELOIDE
A pelve platipeloide ou plana é o tipo menos comum de estrutura pélvica em homens e mulheres, com incidência
aproximada de 3% (King et al., 2015). A cavidade pélvica é rasa, mas se alarga na abertura inferior, dificultando a descida
do feto pela cavidade pélvica. O prognóstico para o trabalho de parto é ruim, ocorrendo frequentemente parada da evolução
na abertura superior da pelve. Não é favorável ao parto vaginal, a menos que a cabeça do feto consiga passar pela abertura
superior da pelve. As mulheres com esse tipo de pelve geralmente precisam de cesariana.
Um princípio importante é que a maioria das pelves não pertence claramente a um dos tipos, mas ocorrem
naturalmente como tipos mistos. Muitas mulheres têm uma combinação desses quatro tipos básicos de pelve, sem que
duas pelves sejam exatamente iguais. Independentemente do formato da pelve, o feto pode nascer por via vaginal se o
tamanho e o posicionamento forem compatíveis. A parte mais estreita do feto tenta alinhar-se com a dimensão mais
reduzida da pelve (p. ex., parte biparietal com os diâmetros interespinhosos, o que significa que o feto geralmente tende a
girar até a porção mais ampla da pelve).
 FIGURA 13.2 Formatos de pelve. A. Ginecoide. B. Androide. C. Antropoide. D. Platipeloide.

Tecidos moles
Os tecidos moles da passagem consistem em colo do útero, músculos do assoalho pélvico e vagina. No apagamento, o
colo do útero se torna mais delgado para possibilitar que a apresentação fetal desça para a vagina.

Anote!
O processo de apagamento e dilatação do colo do útero é semelhante ao processo de tirar uma camisa de gola alta pela
cabeça.

Os músculos do assoalho pélvico ajudam o feto a rodar anteriormente conforme ele avança pelo canal do parto. Os
tecidos moles da vagina se expandem para acomodar o feto durante o parto.

Passageiros
O feto (com a placenta) é o “passageiro”. A cabeça (tamanho e ocorrência de moldagem), a atitude (grau de flexão do
corpo), a situação (relação entre as partes do corpo), a apresentação (primeira parte do corpo), a posição (correlação com a
pelve materna), a altura de apresentação e a insinuação fetais são fatores importantes, que têm impacto sobre o desfecho
final do processo de parto.

Cabeça fetal
A cabeça fetal é a maior estrutura fetal, tornando-a um importante fator para o trabalho de parto e o parto. Muitas vezes é
encontrada uma variação considerável na dimensão e no diâmetro do crânio do feto.
 Comparada à de um adulto, a cabeça do feto é grande em relação ao restante do corpo, sendo habitualmente
responsável por 25% da área de superfície corporal (Martin, Fanaroff, & Walsh, 2014). Os ossos que compõem a face e a
base do crânio são fundidos e essencialmente fixos. No entanto, os ossos que formam o restante do crânio (dois ossos
frontais, dois ossos parietais e um osso occipital) não são fundidos, mas moles e flexíveis, com espaços entre as lâminas
ósseas. Essas aberturas, que são espaços membranosos entre os ossos do crânio, são chamadas de suturas. As interseções
dessas suturas são denominadas fontanelas (fontículos, segundo a Terminologia Anatômica). As suturas são importantes
porque possibilitam que os ossos cranianos se sobreponham a fim de ajustar o formato da cabeça (alongando) quando as
contrações uterinas ou a pelve óssea materna exercerem pressão sobre ela. Alguns diâmetros se encurtam, enquanto outros
se alongam conforme a cabeça é moldada durante o processo de trabalho de parto e parto. Essa maleabilidade do crânio
fetal reduz as dimensões do crânio do feto em 0,5 a 1 cm (King et al., 2015). Após o nascimento, as suturas se fecham
conforme os ossos crescem e o encéfalo alcança o seu crescimento pleno.
A forma alterada (alongada) do crânio fetal ao nascer em decorrência da sobreposição dos ossos cranianos é conhecida
como moldagem. Junto com a moldagem, também pode haver acúmulo de líquido no couro cabeludo (bossa
serossanguinolenta) ou acúmulo de sangue sob o couro cabeludo (céfalo-hematoma), distorcendo ainda mais a forma e a
aparência da cabeça fetal. A bossa serossanguinolenta pode ser descrita como o edema do couro cabeludo na parte que se
apresenta. Esse inchaço cruza as linhas de sutura e desaparece dentro de 3 a 4 dias. O céfalo-hematoma consiste no
acúmulo de sangue entre o periósteo e o osso que ocorre algumas horas após o nascimento. O céfalo-hematoma não cruza
as linhas de sutura e, geralmente, é reabsorvido durante as 6 a 8 semanas seguintes (Collins & Reed, 2014).

Anote!
Os pais podem ficar preocupados com a distorção da cabeça de seu recém-nascido. No entanto, garanta que a forma
oblonga é apenas temporária, o que geralmente é o necessário para reduzir sua ansiedade.

As suturas também auxiliam na identificação da posição da cabeça do feto durante o exame de toque vaginal. A Figura
13.3 mostra um crânio fetal. Durante o exame ginecológico, a palpação dessas suturas pelo examinador revela a posição da
cabeça do feto e o grau de rotação que ocorreu.
As fontanelas anterior e posterior também são úteis para ajudar a identificar a posição da cabeça do feto. Possibilitam
a moldagem do crânio e são importantes quando da avaliação do recém-nascido. A fontanela anterior é a famosa “moleira”
do recém-nascido. É um espaço em forma de losango que mede entre 1 e 4 cm. Permanece aberta durante 12 a 18 meses
após o nascimento para possibilitar o crescimento do encéfalo (Verklan & Walden, 2014). A fontanela posterior
corresponde à anterior, mas está localizada na parte de trás da cabeça do feto e é triangular. Essa fontanela se fecha 8 a 12
semanas após o nascimento e apresenta, na média, 1 a 2 cm em seu maior diâmetro (Weber & Kelley, 2014).
Os diâmetros do crânio do feto são uma consideração importante durante os processos de trabalho de parto e o parto.
Esses diâmetros são medidos entre os vários marcos do crânio. Os diâmetros incluem occipitofrontal, occipitomental,
suboccipitobregmático (Figura 13.4) e biparietal (ver Figura 13.3). Os dois diâmetros mais importantes que podem afetar
o processo de parto são o suboccipitobregmático (aproximadamente 9,5 cm a termo) e o biparietal (cerca de 9,25 cm a
termo). O diâmetro suboccipitobregmático, medido a partir da base do occipital ao centro da fontanela anterior,
corresponde ao menor diâmetro anteroposterior do crânio do feto. O diâmetro biparietal é o maior diâmetro transversal do
crânio fetal: é a distância entre os dois ossos parietais. Em uma apresentação cefálica (de cabeça), que ocorre em 95% de
todos os partos a termo, se o feto se apresenta em uma posição flexionada com o queixo apoiado no tórax, encontram-se
as menores e melhores dimensões do crânio para um parto vaginal. Se a cabeça do feto não estiver totalmente flexionada
no momento do parto, o diâmetro anteroposterior aumenta. Esse aumento da dimensão pode impedir a entrada do crânio
fetal na pelve materna.
 FIGURA 13.3 Crânio fetal.

FIGURA 13.4 Diâmetros do crânio fetal.

Atitude fetal
A atitude fetal é outra consideração importante relacionada ao “passageiro”. A atitude fetal refere-se à postura (flexão ou
extensão) das articulações e à relação das partes fetais entre si. No início do trabalho de parto, a atitude fetal mais comum
é com todas as articulações flexionadas – o dorso do feto se mostra arredondado, o queixo toca o tórax, as coxas estão
flexionadas em direção ao abdome e os joelhos estão flexionados (Figura 13.5). Essa posição fetal normal é a mais
favorável ao parto vaginal, com apresentação dos menores diâmetros fetais à pelve.
Quando o feto chega à pelve com atitudes anormais (não fletida ou estendida), sua posição não fletida pode aumentar o
diâmetro da apresentação fetal conforme ela avança através da pelve, aumentando a dificuldade do parto. Uma atitude em
extensão tende a levar a maiores diâmetros do crânio do feto, o que pode dificultar o parto.
Situação fetal
A situação fetal refere-se à relação entre o eixo mais longo (coluna vertebral) do feto e o eixo longo (coluna vertebral) da
mãe. Existem três situações fetais principais: longitudinal (a mais comum), transversal (Figura 13.6) e oblíqua.

FIGURA 13.5 Atitude fetal: flexão completa. Observe que o menor diâmetro se apresenta à pelve.

A situação longitudinal ocorre quando o eixo longitudinal do feto está paralelo ao da mãe (coluna fetal lado a lado com
a coluna da mãe). A posição transversal ocorre quando o eixo longitudinal do feto está perpendicular ao eixo longo da mãe
(coluna do feto transversalmente ao abdome materno, cruzando sua coluna). Na situação oblíqua, o eixo longitudinal do
feto está inclinado em relação à abertura superior da pelve (óssea) e não se consegue palpar nenhuma parte fetal. De modo
geral, a situação oblíqua é transitória e ocorre durante a conversão entre as outras situações (longitudinal e transversa).
Um feto em situação transversal ou oblíqua não é capaz de nascer por via vaginal (Cunningham et al., 2014).

Apresentação fetal
A apresentação fetal refere-se à parte do corpo do feto que chega primeiro à abertura superior da pelve (a “parte que se
apresenta”). Essa é a parte fetal que se encontra sobre a abertura superior da pelve ou óstio do útero. Saber qual parte fetal
está vindo primeiro no parto é fundamental para planejar e iniciar as intervenções apropriadas.
 As três apresentações fetais mais comuns são: cefálica (cabeça primeiro), pélvica (pelve primeiro) e de ombro
(escápula primeiro). A maioria dos recém-nascidos (95%) vem ao mundo em uma apresentação cefálica; as apresentações
pélvicas representam 3% dos nascimentos a termo; e as apresentações de ombro representam aproximadamente 2%
(Tharpe et al., 2016).

FIGURA 13.6 Situação fetal. A. Longitudinal. B. Transversal.

Na apresentação cefálica, a parte que se apresenta geralmente é o occipúcio da cabeça fetal (Figura 13.7). Essa
apresentação é também chamada de apresentação de vértice. As variações da apresentação de vértice incluem as
apresentações em bregma, fronte e face.

APRESENTAÇÃO PÉLVICA
Ao termo, aproximadamente 97% dos fetos giram ativamente para a apresentação cefálica. É determinada por palpação
abdominal (Hofmeyr, 2015). A apresentação pélvica ocorre quando as nádegas ou os pés do feto entram primeiro na pelve
materna e o crânio fetal entra por último. Essa apresentação anormal exibe vários desafios no momento do parto.
Primeiramente, a maior parte do feto (crânio) sai por último e pode “enganchar-se” ou prender-se à pelve. Além disso, o
cordão umbilical pode ser comprimido entre o crânio fetal e a pelve materna depois de o tórax fetal ter nascido, porque a
cabeça é a última a sair. Ademais, ao contrário do crânio fetal duro, as nádegas são moles e não tão efetivas como
dilatador do colo do útero durante o trabalho de parto, em comparação com a apresentação cefálica. Por fim, existe a
possibilidade de traumatismo à cabeça em consequência da falta de oportunidade para a moldagem.
Os tipos de apresentação pélvica são determinados pelo posicionamento das pernas do feto (Figura 13.8). Na
apresentação pélvica franca (50 a 70%), as nádegas se apresentam primeiro, com ambas as pernas estendidas em direção à
face. Na apresentação pélvica total ou completa (5 a 10%), o feto está sentado com as pernas cruzadas sobre o colo do
útero. Na apresentação podálica ou incompleta (10 a 30%), uma ou ambas as pernas se apresentam. As apresentações
pélvicas estão associadas a prematuridade, placenta prévia, multiparidade, anormalidades uterinas (miomas) e algumas
anomalias congênitas, como hidrocefalia (Hofmeyr, 2015). A apresentação pélvica franca pode resultar em parto vaginal,
mas as apresentações pélvicas completas, podálica e incompleta geralmente exigem a realização de cesariana.

APRESENTAÇÃO DE OMBRO
A apresentação de ombro ou distocia de ombro ocorre quando os ombros do feto se apresentam em primeiro lugar, com a
cabeça oculta entre eles. Clinicamente, os sinais de distocia de ombro aparecem enquanto a parturiente está fazendo força
para baixo (esforço expulsivo), na medida em que a cabeça do recém-nascido avança lentamente através do canal do parto
e emerge no períneo e depois retorna à vagina. São comumente referidos como “sinal da tartaruga”. As chances de uma
apresentação de ombro são de 1 em 300 nascimentos (Cunningham et al., 2014). O feto está em posição transversal, com
o ombro como a parte que se apresenta. As condições associadas à distocia do ombro incluem a placenta prévia, a
prematuridade, o número elevado de partos, a ruptura prematura de membranas, a gestação múltipla ou as anomalias
fetais. Se a apresentação de ombro for identificada antes do início do trabalho de parto, habitualmente será necessário um
parto cesáreo, mas a decisão dependerá da idade gestacional, do tamanho do feto, da posição da placenta e da ruptura das
membranas (Sharshiner & Silver, 2015).

FIGURA 13.7 Variações da apresentação fetal cefálica. A. Vértice. B. Bregma. C. Fronte. D. Face.

FIGURA 13.8 Apresentações pélvicas. A. Pélvica franca. B. Pélvica completa. C. Pélvica podálica com prolapso de
um pé. D. Pélvica podálica com prolapso de dois pés.

Posição fetal
A posição fetal descreve a relação entre um determinado ponto da parte do feto que se apresenta a um determinado ponto
da pelve materna (King et al., 2015). Os marcos anatômicos das partes do feto que se apresentam incluem o osso occipital
(O), que designa a apresentação cefálica; o queixo (mento [M]), que designa uma apresentação de vértice; as nádegas
(sacro [S]), que designam uma apresentação pélvica; e a escápula (acrômio [A]), que designa uma apresentação de ombro.
Além disso, a pelve materna é dividida em quatro quadrantes: anterior direito, anterior esquerdo, posterior direito e
posterior esquerdo. Esses quadrantes designam se a apresentação fetal está direcionada para frente, para trás, para a
esquerda ou para a direita da pelve. A posição fetal é determinada em primeiro lugar identificando a parte que se apresenta
e, em seguida, o quadrante materno para o qual a apresentação fetal está voltada (Figura 13.9). A posição é indicada por
uma abreviatura de três letras, como se segue:

• A primeira letra representa a parte específica da apresentação fetal: O para occipúcio, S para sacro (nádegas), M para
mento (queixo). A para acrômio e D para dorso (refere-se às costas do feto) ao denotar a posição fetal em
apresentações de ombro (Cheng & Caughey, 2015a)
• A segunda letra define a localização da parte que se apresenta em relação à porção anterior (A) ou posterior (P) da
pelve materna. Se a parte que se apresenta está voltada para a lateral da pelve materna, a apresentação fetal é dita
 transversal (T)
• A terceira letra define se a parte que se apresenta está inclinada para o lado esquerdo (E) ou direito (D) da pelve
materna.

FIGURA 13.9 Exemplos de posições fetais na apresentação de vértice. A situação é longitudinal em todas as
ilustrações. A atitude é de flexão. Observe que as ilustrações maiores são a vista anterior da gestante. As menores
são a vista com a mulher em decúbito dorsal reclinado.

Por exemplo, se o occipúcio estiver voltado para o quadrante anterior esquerdo da pelve, então a posição é denominada
occipitoanterior esquerda e é registrada como OAE.

Anote!
A posição OAE atualmente é a mais frequente (e mais favorável) para o parto, seguida pela posição occipitoanterior direita
(OAD). O posicionamento fetal possibilita que a cabeça do feto contorne os diâmetros da pelve materna. As posições OAE
e a OAD são ideais para um parto vaginal.

A posição occipitoposterior pode levar a um parto longo e difícil, e as outras posições podem ou não ser compatíveis
com o parto vaginal.
Altura da apresentação fetal
A altura da apresentação fetal refere-se à relação entre a parte que se apresenta e as espinhas isquiáticas pélvicas
maternas. A altura da apresentação fetal é medida em centímetros e é representada como um sinal de menos (–) ou de mais
(+), dependendo da sua localização abaixo ou acima das espinhas isquiáticas. Tipicamente, as espinhas isquiáticas são a
parte mais estreita da pelve e o ponto natural de medição do progresso do parto.
A altura zero (0) é designada quando a apresentação fetal está na altura das espinhas isquiáticas maternas. Quando a
apresentação fetal está acima das espinhas isquiáticas, a distância é registrada com alturas negativas. Quando a
apresentação fetal está abaixo das espinhas isquiáticas, a distância é registrada com alturas positivas. Por exemplo, se a
parte que se apresenta está 1 cm acima das espinhas isquiáticas, é documentada como sendo uma altura de –1; se a
apresentação fetal estiver 1 cm abaixo das espinhas isquiáticas, é documentada como sendo uma altura +1.
Uma maneira fácil de entender esse conceito é pensar em termos de cumprimento de meta, que nesse caso é o parto. Se
o feto estiver se movendo para baixo (passando as espinhas isquiáticas) e indo em direção a cumprir a meta de parto, então
a altura é positiva e os números em centímetros aumentam de +1 a +4. Se o feto não passou pelas espinhas isquiáticas,
então a altura é negativa e os números em centímetros crescem de –1 a –4. Quanto mais longe a apresentação fetal estiver
do exterior, maior é o número negativo (–4 cm). Quanto mais perto a apresentação fetal estiver do exterior, maior é o
número positivo (+4 cm). A Figura 13.10 mostra as alturas da apresentação fetal.

Insinuação fetal
A insinuação (ou encaixe) fetal indica a entrada do maior diâmetro da parte fetal que se apresenta (habitualmente a cabeça
do feto) no menor diâmetro da pelve materna (Alexander et al., 2014). Diz-se que o feto está “encaixado” na pelve quando
a parte que se apresenta chega à altura 0. A insinuação é determinada pelo exame ginecológico.
 FIGURA 13.10 Alturas da apresentação fetal.

O maior diâmetro da cabeça fetal é o biparietal. Estendese de uma proeminência parietal à outra. É um importante fator
para a passagem pela pelve materna. Em primigestas, a insinuação tipicamente ocorre 2 semanas antes do termo, enquanto
nas multíparas a insinuação pode ocorrer várias semanas antes do início do trabalho de parto ou pode não ocorrer até o
início do trabalho de parto.

Anote!
O termo flutuante é usado quando a insinuação não ocorreu, porque a parte que se apresenta está livremente móvel acima
da abertura superior da pelve.

Movimentos cardinais do trabalho de parto

O feto passa por muitas mudanças de posição conforme se desloca pela via de passagem. Essas mudanças de posição são
conhecidas como movimentos cardinais do trabalho de parto. São movimentos intencionais, específicos e muito precisos
que possibilitam que o menor diâmetro da cabeça do feto passe pelo diâmetro correspondente da estrutura pélvica materna.
Embora os movimentos cardinais sejam conceituados como separados e sequenciais, tipicamente são concomitantes
(Figura 13.11).

INSINUAÇÃO
A insinuação ocorre quando o maior diâmetro transversal da cabeça no vértice (diâmetro biparietal) passa pela abertura
superior da pelve (geralmente altura de apresentação 0). A cabeça geralmente entra na pelve com a sutura sagital alinhada
com o diâmetro transverso.
 FIGURA 13.11 Movimentos cardinais do trabalho de parto.

DESCIDA
A descida é o movimento descendente da cabeça do feto até que esta esteja na abertura superior da pelve. A descida ocorre
intermitentemente com as contrações e é provocada por uma ou mais das seguintes forças:

• Pressão do líquido amniótico

• Pressão direta do fundo do útero sobre as nádegas ou a cabeça do feto (dependendo de qual parte está localizada na
parte superior do útero)
• Contração dos músculos abdominais (segundo estágio)
• Extensão e retificação do corpo fetal.

A descida fetal ocorre durante todo o trabalho de parto, terminando com o parto. Nesse momento, a parturiente sente
desconforto, mas é incapaz de isolar esse movimento fetal específico de seu desconforto geral.

FLEXÃO
A flexão ocorre conforme o vértice encontra a resistência do colo do útero, das paredes da pelve ou do assoalho pélvico.
Como resultado, o queixo é posto em contato com o tórax fetal, e o diâmetro que se apresenta é modificado de
occipitofrontal para suboccipitobregmático (9,5 cm), levando à apresentação do menor diâmetro de crânio fetal às
dimensões pélvicas maternas.

ROTAÇÃO INTERNA
Depois da insinuação, conforme a cabeça desce, sua parte inferior (geralmente o occipúcio) encontra resistência de um
lado do assoalho pélvico. Como resultado, a cabeça roda cerca de 45° anteriormente em relação à linha média, sob a
sínfise. Esse movimento é conhecido como rotação interna. A rotação interna alinha o diâmetro anteroposterior da cabeça
com o diâmetro anteroposterior da abertura inferior da pelve. Alinha o eixo longo da cabeça fetal com o eixo longo da
pelve materna. A parte mais larga da pelve materna é o diâmetro anteroposterior, portanto o feto precisa rodar para se
acomodar à pelve.

EXTENSÃO
Com a descida adicional e flexão completa da cabeça, a nuca (base do occipúcio) fica sob a sínfise. A resistência do
assoalho pélvico faz com que a cabeça do feto se estenda, de modo que possa passar por baixo do arco púbico.
A extensão ocorre depois de a rotação interna estar completa. A cabeça emerge graças à extensão sob a sínfise púbica,
juntamente com os ombros. A fontanela anterior, a testa, o nariz, a boca e o queixo saem de modo sucessivo.

ROTAÇÃO EXTERNA OU RESTITUIÇÃO

Depois que a cabeça saiu e está livre de resistência, ela gira, fazendo com que o occipúcio se mova cerca de 45° de volta à
sua posição original para a esquerda ou para a direita (restituição). A sutura sagital retoma então sua relação de ângulo reto
com o diâmetro transverso (biacromial) dos ombros (ou seja, a cabeça se realinha à posição do dorso no canal de parto).
A rotação externa da cabeça fetal possibilita que os ombros rodem internamente para se ajustar à pelve materna.

EXPULSÃO
A expulsão do restante do corpo ocorre de modo mais suave após a saída da cabeça e das partes anterior e posterior dos
ombros (Cheng & Caughey, 2015a). Ver a Figura 13.3, que mostra um crânio fetal.

Força
O estímulo primário do trabalho de parto é a contração uterina. As contrações uterinas causam dilatação e apagamento
completos do colo do útero durante o primeiro estágio do trabalho de parto. O estímulo secundário do trabalho de parto
envolve o uso da pressão intra-abdominal (contrações musculares voluntárias) exercida pela parturiente quando ela
empurra e faz força para baixo durante o segundo estágio do trabalho de parto.

Contrações uterinas
As contrações uterinas são involuntárias e, por conseguinte, não podem ser controladas pela parturiente,
independentemente de serem espontâneas ou induzidas. As contrações uterinas são rítmicas e intermitentes, com um
período de descanso entre elas. Essa pausa possibilita que a parturiente e os músculos uterinos descansem. Além disso,
essa pausa restaura o fluxo sanguíneo para o útero e para a placenta, temporariamente reduzido durante cada contração
uterina.
Essas contrações são responsáveis pelo adelgaçamento e pela dilatação do colo do útero, além de impulsionar a
apresentação fetal para o segmento inferior do útero. O canal do colo do útero diminui de 2 cm do comprimento para uma
estrutura semelhante a um papel fino; esse apagamento é descrito em termos percentuais, de 0 a 100%. Em primigestas, o
apagamento começa tipicamente antes do início do trabalho de parto e geralmente começa antes da dilatação; em
multíparas, no entanto, tanto o apagamento quanto a dilatação podem não começar até que o trabalho de parto aconteça
(Figura 13.12). Ao exame clínico, pode-se encontrar o seguinte:

• Um canal cervical com 2 cm de comprimento seria descrito como 0% apagado

• Um canal cervical com 1 cm de comprimento seria descrito como 50% apagado
• Um canal cervical com 0 cm de comprimento seria descrito como 100% apagado.

A dilatação é dependente da pressão da parte que se apresenta e da contração e retração do útero. O diâmetro do óstio
do útero aumenta de menos de 1 cm para cerca de 10 cm para possibilitar o parto. Quando o colo do útero está totalmente
dilatado, já não é palpável ao exame de toque vaginal. As descrições podem incluir o seguinte:

• Óstio do útero fechado: dilatação de 0 cm

• Óstio do útero entreaberto: dilatação de 5 cm
• Óstio do útero totalmente aberto: dilatação de 10 cm.

Durante o início do trabalho de parto, as contrações uterinas são descritas como leves, duram cerca de 30 segundos e
ocorrem aproximadamente a cada 5 a 7 minutos. Conforme o trabalho de parto evolui, as contrações duram mais tempo
(60 segundos), ocorrem com maior frequência (de 2 a 3 minutos de intervalo) e são descritas como de intensidade
moderada a alta. Cada contração tem três fases: incremento (acúmulo de contração), pico (ponto de maior intensidade) e
decremento (relaxamento das fibras musculares uterinas; Figura 13.13).
As contrações uterinas são monitoradas e avaliadas de acordo com três parâmetros:

1. Frequência: refere-se à frequência com que as contrações ocorrem, sendo medida do início de uma contração até o
início da contração seguinte
2. Duração: refere-se a quanto tempo a contração dura, sendo determinada do início de uma contração ao seu final
3. Intensidade: refere-se à força de contração determinada pela palpação manual ou medida por um cateter interno de
pressão intrauterina. O cateter é posicionado na cavidade uterina através do colo do útero após as membranas terem
rompido. O cateter descreve a intensidade pela mensuração da pressão do líquido amniótico dentro do útero, em
milímetros de mercúrio. Não é recomendado para uso rotineiro em mulheres em trabalho de parto que sejam de baixo
risco, devido ao potencial risco de infecção e lesão à placenta ou ao feto. Em metanálise envolvendo mais de 2.000
parturientes, os pesquisadores encontraram aumento do número de partos cirúrgicos e verificaram que não há
vantagem em usar cateteres de monitoramento da pressão intrauterina interna em comparação com monitoramento
externo durante a estimulação do trabalho de parto (Milton, Chelmow, & Ramus, 2015).

Pressão intra-abdominal
O aumento da pressão intra-abdominal (contrações musculares voluntárias) comprime o útero e aumenta a potência das
forças expulsivas das contrações uterinas (Grant et al., 2015). A coordenação dessas energias em uníssono promove o
nascimento do feto e a expulsão das membranas fetais e da placenta do útero. A interferência nessas energias (como
quando a parturiente é muito sedada ou está extremamente ansiosa) pode comprometer a efetividade dessas energias.

FIGURA 13.12 Apagamento e dilatação do colo do útero. A dilatação do colo do útero é expressada em
centímetros. A. Colo do útero não apagado ou dilatado. B. 50% do colo do útero apagado. C. 100% do colo do
útero apagado. D. Colo do útero totalmente dilatado (10 centímetros de dilatação).

FIGURA 13.13 As três fases de uma contração uterina.

Posição materna
O posicionamento para o trabalho de parto e o parto normais mudou. Até aproximadamente 250 anos atrás, as mulheres
eram representadas em quadros e descritas em ensaios como dando à luz na posição sentada com os quadris flexionados,
de cócoras ou, menos comumente, em pé ou de joelhos. Essas posições mantinham a flexão na articulação do quadril e
retificavam um pouco a pelve (Nieuwenhuijze et al., 2014). Nos últimos 250 anos, por motivos pouco claros, evoluiu-se
para as posições de decúbito dorsal e de litotomia, que foram atribuídas à medicina ocidental. A medicalização do parto
reduziu a oportunidade da parturiente adotar uma posição espontânea preferida em vez de o decúbito dorsal. Historiadores
médicos dizem que a evolução foi para facilitar o uso do fórceps, para promover o poder do homem sobre a mulher e para
a conveniência após a administração da anestesia (Marani & Koch, 2014).
Apenas recentemente o posicionamento materno durante o parto foi objeto de pesquisas bem controladas. Evidências
científicas já mostraram que posições inertes em decúbito dorsal durante o trabalho de parto não são saudáveis (Gizzo et
al., 2014). No entanto, apesar dessa evidência em contrário, muitas mulheres ainda ficam imóveis em decúbito dorsal
durante o trabalho de parto. Alguns dos motivos da persistência dessa prática incluem as convicções de que:

• As mulheres em trabalho de parto precisam conservar energia e não se cansar

• O enfermeiro não pode acompanhar o paradeiro da gestante que deambula livremente
• É a preferência do profissional de saúde
• O feto pode ser mais bem monitorado nessa posição
• O decúbito dorsal facilita o toque vaginal e o ajuste das restrições externas
• O leito é “onde se deve estar” em um ambiente hospitalar
• A posição é mais conveniente para o profissional de saúde que fará o parto
• As parturientes estão “conectadas a coisas” que impedem seu movimento (Hanson & VandeVusse, 2014).

Embora muitas instituições afirmem que todas as gestantes podem adotar uma posição de conforto durante a sua
experiência de trabalho de parto, muitas delas ficam em decúbito dorsal durante esse período. As gestantes devem ser
incentivadas a assumir qualquer posição que seja confortável para elas. Em um estudo recente, randomizado e controlado,
o uso de uma bola no formato de amendoim (bola amendoim) durante o trabalho de parto reduziu a duração do trabalho de
parto e aumentou a taxa de partos vaginais. A bola em formato de amendoim foi associada a uma incidência
significativamente menor de partos cirúrgicos (cesarianas). Ela pode ser uma intervenção de enfermagem potencialmente
bem-sucedida e ajudar na progressão do trabalho de parto e no apoio ao parto vaginal para parturientes sob anestesia
epidural (Tussey et al., 2015).

Anote!
Se a única mobília existente é uma cama, é isso o que a mulher vai usar. Quartos equipados com cadeiras confortáveis,
pufes e outros móveis para o parto possibilitam que a mulher escolha entre várias posições e se sinta livre para se
movimentar durante o trabalho de parto.

Mudar de posição e movimentar-se durante o trabalho de parto oferece vários benefícios. A posição materna pode
influenciar o tamanho e os contornos da pelve. A mudança de posição e a deambulação influenciam as articulações da
pelve, o que pode facilitar a descida e a rotação do feto. O agachamento aumenta os diâmetros das aberturas superior e
inferior da pelve, enquanto ficar em posição ajoelhada remove a pressão sobre a veia cava materna e ajuda o feto a rodar
de uma posição posterior para uma anterior para facilitar o parto (Budin, 2015). O uso de qualquer posição vertical ou
lateral, em comparação com as posições em decúbito dorsal ou de litotomia, poderá:

• Reduzir a duração do primeiro estágio do trabalho de parto

• Reduzir a duração do segundo estágio do trabalho de parto
• Reduzir o número de partos assistidos (vacuoextrator e fórceps)
• Reduzir o número de episiotomias e lacerações perineais
• Contribuir para diminuir os padrões anormais de frequência cardíaca fetal
• Aumentar o conforto/reduzir os pedidos de medicação para dor
• Aumentar a sensação de controle por parte da parturiente
• Alterar o formato e o tamanho da pelve, o que auxilia na descida do feto
• Auxiliar a gravidade a mover o feto para baixo (Cox & King, 2015).

Usar as pesquisas disponíveis pode resultar em melhores desfechos, mais profissionalismo e prática baseada em
evidências para as práticas relacionadas com a maternidade. As diretrizes do National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) recomendam que as parturientes sejam desencorajadas a permanecer em decúbito dorsal ou semidorsal
durante o trabalho de parto. Elas devem ser encorajadas a adotar qualquer posição na qual se sintam confortáveis, porque o
decúbito dorsal está associado a trabalho de parto mais prolongado, aumento dos partos cirúrgicos, aumento da dor e
incidência aumentada de anormalidades da frequência cardíaca fetal. A Cochrane apoia a orientação atual de posições do
NICE (Camorcia, 2015).

Resposta psicológica
A gestação pode ser uma das experiências mais marcantes da vida da mulher. A experiência do parto vai além dos aspectos
fisiológicos: influencia a autoconfiança, a autoestima, a perspectiva de vida, os relacionamentos e os filhos da mulher. Seu
estado de espírito (psique) durante todo o processo é fundamental para trazer um desfecho positivo para ela e sua família.
Os fatores que promovem uma experiência de parto positiva incluem:

• Informações claras sobre os procedimentos

• Apoio; não estar sozinha
• Sensação de domínio, autoconfiança
• Confiança na equipe de saúde
• Reação positiva à gestação
• Controle pessoal da respiração
• Preparação para a experiência de parto.

Ter um bom conhecimento de si mesma e receber apoio significativo de terceiros muitas vezes pode ajudar a mulher a
gerenciar bem o trabalho de parto. Tipicamente o conhecimento de estar segura e protegida promove uma sensação de
controle e capacidade de suportar os desafios da experiência de dar à luz. A ansiedade e o medo, no entanto, diminuem a
capacidade da mulher de lidar com os desconfortos do trabalho de parto. As catecolaminas maternas secretadas em
resposta à ansiedade e o medo podem inibir o fluxo sanguíneo uterino e a perfusão placentária. Em contrapartida, o
relaxamento pode acelerar o processo natural de trabalho de parto (Leonard, 2015). Preparar-se mentalmente para o parto é
importante para que a mulher consiga colaborar com as forças naturais do trabalho de parto, e não lutar contra elas.

Filosofia
Nem todo mundo vê o parto do mesmo modo. Existe um continuum filosófico no modo de enxergar o trabalho de parto,
que vai do conceito de trabalho de parto como um processo mórbido até o conceito de processo normal. Uma filosofia
pressupõe que as gestantes não conseguem controlar a experiência do parto de modo adequado e, portanto, precisam de
acompanhamento e manejo constante de especialistas. A outra filosofia pressupõe que as mulheres são capazes e dotadas
de razão, podendo participar ativamente de sua experiência de parto.
Atualmente, o sistema de saúde dos EUA parece estar inclinando-se à filosofia antiga, aplicando intervenções
tecnológicas para a maioria das gestantes que ingressa no sistema hospitalar. Para muitas mulheres, dar à luz em um
hospital no século XXI se tornou uma “intervenção intensiva” – concebida para iniciar, continuar e concluir o trabalho de
parto por meio de intervenção médica, em vez de possibilitar o desenrolar normal do processo de parto. Os avanços nos
cuidados médicos melhoraram a segurança para as mulheres com gestação de alto risco. No entanto, o uso rotineiro de
terapia intravenosa, monitoramento eletrônico fetal, indução e anestesia epidural não necessariamente melhorou os
desfechos de parto para todas as mulheres (Leonard, 2015). Talvez seja apropriada uma filosofia intermediária, de
intervenção quando as circunstâncias o exigirem, enquanto se pesam os riscos e benefícios antes de fazê-lo.
Durante a década de 1970, a maternidade centrada na família foi elaborada em resposta à reação do consumidor à
despersonalização do parto. A esperança deslocouse da filosofia de “tecnologismo” para a personalização com o propósito
de humanizar o parto. Atualmente, o termo parto centrado na família é mais apropriado para designar abordagens com
baixa tecnologia e alta humanização, solicitadas por muitas mulheres em idade fértil que consideram o parto um processo
normal.
Os enfermeiros obstetras defendem partos centrados na família, e sua participação no processo de parto está associada
à redução das intervenções desnecessárias quando em comparação ao procedimento conduzido por obstetras. Os
enfermeiros obstetras incentivam um processo normal de parto, em que a parturiente usa seus próprios instintos e sinais
corporais durante o trabalho de parto. Em suma, os enfermeiros obstetras empoderam as mulheres no ambiente de parto
(Casey et al., 2015).
Não importa qual a filosofia seguida, o ideal é que todos os envolvidos no processo de nascimento – do profissional
de saúde à mãe – compartilhem da mesma filosofia para o processo.

Parceiros
As mulheres querem receber apoio e cuidados atenciosos durante o trabalho de parto e o parto. Os cuidadores podem
transmitir apoio emocional ao oferecer a sua presença contínua e palavras de encorajamento. Em todo o mundo, poucas
mulheres são deixadas totalmente sozinhas no trabalho de parto: a norma para a maioria das culturas é fornecer apoio
emocional, físico ou espiritual durante o parto. De acordo com enquete Listening to Mothers Initiative III survey da
Childbirth Connection, quase todas as mulheres (99%) relataram ter recebido algum tipo de cuidados solidários durante o
trabalho de parto (Edmonds, Cwiertniewicz, & Stoll, 2015). Um parceiro carinhoso pode usar massagens, toque leve,
acupressão, ficar de mãos dadas, carícias e relaxamento; pode ajudar a parturiente a comunicar suas necessidades aos
funcionários e pode fornecer uma presença reconfortante contínua. Tudo isso traz algum grau de conforto para a
parturiente (Capogna, 2015). Embora a presença de um ente querido no momento do parto forneça um apoio emocional
especial, o parceiro pode ser alguém que ofereça suporte à parturiente ao longo da experiência. Para muitas mulheres, os
ingredientes essenciais para um parto seguro e satisfatório incluem uma sensação de empoderamento e o sucesso em lidar
com a experiência ou transcendê-la, além de ter encorajamento sólido e positivo de um companheiro.
Em todo o mundo, as mulheres costumam apoiar outras mulheres no parto. Doula é uma palavra grega que significa
“serva” ou “cuidadora”. Atualmente, descreve a mulher que oferece apoio emocional e prático à gestante ou ao casal antes,
durante e após o parto. A doula acredita em “ser mãe da mãe”, mas o suporte clínico continua sendo trabalho do
enfermeiro obstetra ou da equipe de saúde (Ahlemeyer & Mahon, 2015). A presença contínua de uma mulher treinada
reduz a necessidade de medicação para alívio da dor, o uso de extração a vácuo ou fórceps e a necessidade de cesariana. O
apoio contínuo também foi associado a discreta redução da duração do trabalho de parto. A doula, que é uma companheira
experiente do trabalho de parto, oferece apoio emocional e físico e orientações à parturiente e ao seu parceiro durante toda
a experiência de trabalho de parto e parto.
Um estudo recente realizado nos EUA descobriu que os cuidados de enfermagem diminuem a probabilidade de
avaliações negativas da experiência de parto, de sentimentos de tensão durante o trabalho de parto e de o trabalho de parto
ser considerado pior do que o esperado. Também foram relatados menos traumatismos perineais, redução nas dificuldades
da maternidade e diminuição na probabilidade de interromper precocemente o aleitamento materno. O apoio contínuo dos
enfermeiros incluía tranquilização, encorajamento, elogios e explicações (Iravani et al., 2015).
Tendo em vista as muitas vantagens do apoio intraparto, as parturientes devem sempre ter a opção de receber o apoio
de parceiros, seja de enfermeiros, doulas, entes queridos ou familiares. Seja quem for o(a) parceiro(a) de apoio, ele(a)
deve fornecer presença contínua, além de conforto e encorajamento práticos à parturiente. O objetivo integrado de dar
suporte às parturientes é criar uma experiência positiva para ela e, ao mesmo tempo, preservar a saúde física e psicológica
dela.

Paciência
O processo de parto é demorado. Se fosse dado mais tempo para que as mulheres passassem pelo trabalho de parto
naturalmente, sem intervenção, a taxa de cesariana provavelmente seria reduzida. Em um estudo, o apoio contínuo
fornecido pelos enfermeiros obstetras durante o trabalho de parto reduziu a duração do trabalho de parto e o número de
cesarianas; esse modelo de apoio deve estar disponível para todas as mulheres (Cox & King, 2015). A literatura sugere
que adiar as intervenções pode propiciar o período de tempo suficiente para que o trabalho de parto evolua e reduzir a
necessidade de intervenções cirúrgicas (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG], 2014b; Society
for Maternal-Fetal Medicine [SMFM], 2014).
O Healthy People 2020 tem dois objetivos relacionados com cesarianas nos EUA:

1. Reduzir a taxa de cesarianas nas mulheres de baixo risco (a termo, com feto único, em apresentação cefálica) que
estão tendo seu primeiro filho dos atuais 26,5% para 23,9% dos nascidos vivos
2. Reduzir a taxa de cesarianas nas mulheres que já foram submetidas a cesariana dos atuais 90,8% para 81,7% dos
nascidos vivos (U. S. Department of Health and Human Services, 2010).

Estamos muito longe de alcançar esses objetivos – a taxa atual de cesariana nos EUA, 32,7% (cerca de um em cada
três nascimentos), é a mais elevada desde que esses dados começaram a ser coletados a partir das certidões de nascimento
em 1989. A taxa de natalidade por cesariana está associada a aumento das taxas de morbidade e mortalidade materno-
fetais, bem como a prolongamento da internação e aumento dos custos com cuidados de saúde (Centers for Disease
Control and Prevention [CDC], 2014a).
É difícil prever como um trabalho de parto evoluirá e, portanto, igualmente difícil determinar quanto tempo vai durar.
Não existe nenhuma maneira de estimar a provável potência e frequência das contrações uterinas, o quanto o colo do útero
vai amolecer e dilatar e o quanto a cabeça fetal se moldará para se ajustar ao canal de parto. Não é possível saber de
antemão se as complexas rotações fetais necessárias para um trabalho de parto eficiente ocorrerão de modo apropriado.
Todos esses fatores são incógnitas quando a gestante entra em trabalho de parto.

Indução do trabalho de parto

Na área da saúde, há uma tendência a tentar manipular o processo de trabalho de parto por meios clínicos, com a ruptura
artificial das membranas (amniotomia) e a aceleração do trabalho de parto com ocitocina (Kriebs, 2015). A taxa de indução
do parto dobrou nos EUA desde a década de 1990 (Moses, 2015).
Aproximadamente uma em cada quatro gestantes tem seu trabalho de parto induzido ou acelerado com fármacos
estimulantes do útero ou são submetidas à ruptura artificial de membranas para acelerar o seu progresso; as induções
precoces a termo (na 37a e na 38a semana) também aumentaram. Pode-se realizar uma amniotomia (ruptura artificial das
membranas fetais) para acelerar ou induzir o trabalho de parto quando as membranas não se romperam espontaneamente.
Isso possibilita que a cabeça do feto entre em contato mais direto com o colo do útero para dilatá-lo. Esse procedimento é
realizado com a cabeça do feto na altura –2 ou mais baixa, com o colo do útero dilatado em pelo menos 3 cm. Também é
utilizada ocitocina sintética (Pitocin®) para induzir ou acelerar o trabalho de parto pela estimulação das contrações uterinas.
É administrada uma infusão secundária no acesso intravenoso primário com uma bomba de infusão titulada de acordo com
a atividade uterina.
A indução eletiva do trabalho de parto está sendo praticada ativamente nos EUA, apesar dos conhecidos riscos
associados. Ela pode levar ao nascimento muito precoce do feto, ao trabalho de parto longo, à exposição a um
medicamento de alto risco com seus potenciais efeitos colaterais, à realização de cesariana desnecessária e à morbidade
materna e neonatal. A indução eletiva engloba uma cascata de intervenções correlatas, como a obtenção de acesso
intravenoso, monitoramento fetal eletrônico contínuo, confinamento ao leito, amniotomia, agentes farmacológicos
estimulantes do trabalho de parto, analgésicos parenterais e anestesia regional, cada um com seu próprio conjunto de
complicações e potenciais riscos. Esses riscos se aplicam a todas as gestantes submetidas ao procedimento; no entanto,
para as nulíparas com menos de 41 semanas de gestação com um colo de útero desfavorável, o principal risco é a
realização de cesariana após a indução de parto malsucedida, com o potencial de morbidade materna e neonatal e aumento
dos custos de saúde. Quando é realizada uma cesariana, é mais provável que os partos subsequentes também sejam
cirúrgicos (Caughey, 2014). Evidências convincentes indicam que a indução eletiva do trabalho de parto pode aumentar o
risco de cesariana, especialmente em nulíparas (Le Ray et al., 2015). A indução eletiva do trabalho de parto em nulíparas
está associada a aumento da taxa de cesariana, hemorragia pós-parto, reanimação neonatal e hospitalizações mais
prolongadas, sem melhora do desfecho neonatal (Glavind & Uldbjerg, 2015). A crença é que muitas cesarianas poderiam
ser evitadas se fosse permitido que as mulheres ficassem mais tempo em trabalho de parto e que o processo de parto
natural concluísse o trabalho de parto. O tempo de espera mais longo (usando a intervenção da paciência) geralmente
resulta em menos intervenções.
O ACOG atribuiu o drástico aumento nas induções em parte à pressão das mulheres, conveniência para os médicos e
questões relacionadas à responsabilidade legal. Outro motivo para o aumento das induções inclui a disponibilidade de
melhores agentes para promover relaxamento do colo do útero e uma atitude mais relaxada em relação a indicações
secundárias de indução. A instituição recomenda uma “abordagem cautelosa” em relação à indução eletiva até que ensaios
clínicos possam confirmar o uso mais liberal das induções ao trabalho de parto (ACOG, 2014b). As indicações clínicas
atuais para induzir o trabalho de parto incluem:

• Ruptura espontânea das membranas amnióticas e coriônicas sem início do trabalho de parto
• Feto grande que provavelmente não conseguirá avançar na pelve materna
• Restrição do crescimento fetal quando é necessária intervenção externa
• Gestação de mais de 42 semanas
• Hipertensão arterial, diabetes melito ou doença pulmonar materna
• Infecção uterina (March of Dimes, 2015).

Quando a parturiente sente vontade de fazer força para baixo, começam os esforços expulsivos. A maioria das
mulheres responde muito bem às mensagens de seu corpo sem ser orientada pelo enfermeiro. Uma abordagem indireta
mais natural possibilita que a mulher espere e faça força para expulsar quando sentir vontade. Ter paciência e deixar a
natureza seguir seu curso reduzirá a incidência de estresse fisiológico na mãe, o que resulta em menos traumatismo ao seu
tecido perineal.

Preparação da gestante | Orientação perinatal

As orientações pré-natais básicas podem ajudar as gestantes a lidar com o processo de trabalho de parto e a sentirem-se no
controle da experiência de dar à luz. A literatura indica que, se a gestante estiver preparada antes da experiência de trabalho
de parto e parto, é mais provável que o trabalho de parto se mantenha normal ou natural (sem a necessidade de intervenção
médica) (Byrne et al., 2014). Há também cada vez mais evidências indicando que a gestante bem preparada, com suporte
adequado do trabalho de parto, tem menor probabilidade de precisar de analgesia ou anestesia e é improvável que precise
de cesariana (Hoang, 2014).
As orientações pré-natais informam a gestante sobre a experiência de parto e melhoram a sensação de controle. Desse
modo, a gestante consegue ter participação ativa durante a experiência de trabalho de parto e parto (Jordan et al., 2014).
As pesquisas também sugerem que a preparação pré-natal influencia os desfechos psicossociais intraparto e pós-parto
(Budin, 2014). Por exemplo, as orientações pré-natais abrangendo palestras de informação com os pais tiveram um efeito
significativo sobre a ansiedade e os ajustes pós-parto. Em um estudo recente de mulheres hispânicas que frequentavam um
programa comunitário de educação pré-natal, os pesquisadores constataram que muitas mulheres apresentavam angústia
devido ao que não sabem a respeito da gravidez, resultando em um anseio por aprender e compreender mais. Todavia, elas
não desejam sacrificar sua identidade cultural (Fitzgerald, Cronin, & Boccella, 2015). Em outro estudo com casais somali,
a maioria não ia às aulas de pré-natal porque a religião deles não permite que homens e mulheres estudem no mesmo local
e é proibido aos homens observar fotografias e vídeos de mulheres nuas (Wojnar, 2015). Se o ambiente educacional pré-
natal fosse mais respeitoso com as crenças dos casais somali, o comparecimento melhoraria. Esses achados têm
implicações importantes para os profissionais de enfermagem que dão aulas a gestantes de diversas culturas. As
orientações pré-natais devem ser consideradas oportunidades para fortalecer as famílias, fornecendo orientações
preventivas e melhorando as competências para a vida dos membros da família. Em suma, as orientações pré-natais
ajudam a promover famílias saudáveis durante a transição para a parentalidade e além dela (Woods & Chesser, 2015).
 Há cada vez mais evidências de que as gestantes usam ervas para induzir trabalho de parto e também durante o
trabalho de parto para aliviar a dor. O desejo de ter controle sobre a própria saúde tem sido citado como o motivo mais
forte para as mulheres usarem fitoterápicos. Algumas das ervas usadas incluem Caulophyllum thalictroides, também
conhecida como blue cohosh, que é usada para induzir contrações uterinas; Cimicifuga racemosa e Caulophyllum
thalictroides, Rubus idaeus (framboesa), óleo de rícino e óleo de prímula para promover amadurecimento do colo do útero
e indução de trabalho de parto, e Chanlibao (CLB, fitoterápico chinês) para encurtar o segundo estágio do trabalho de
parto por meio de fortalecimento das contrações (Ramasubramaniam et al., 2015). Constatou-se que o uso de fitoterápicos
durante o trabalho de parto foi benéfico para algumas mulheres ao abrandar o trabalho de parto sem efeitos colaterais, mas
não há estudos clínicos que comprovem a segurança e a efetividade dos fitoterápicos.

Anote!
Aprender sobre o trabalho de parto e o parto possibilita que as gestantes e seus parceiros expressem suas necessidades e
preferências, aumentando a sua confiança e melhorando a comunicação entre eles e a equipe.

Manejo da dor
O trabalho de parto e o parto, embora sejam processos fisiológicos normais, podem causar muita dor. A dor durante o
trabalho de parto é uma experiência quase universal. Controlar o desconforto uterino sem prejudicar o feto e o trabalho de
parto é o foco principal do manejo da dor durante o parto. A dor é uma experiência subjetiva que envolve uma complexa
interação de influências fisiológicas, psicossociais, espirituais, culturais e ambientais (Van der Gucht & Lewis, 2015). Os
valores culturais e os comportamentos aprendidos influenciam a percepção e a resposta à dor, assim como a ansiedade e o
medo, os quais tendem a exacerbar a sensação de dor (Jones, 2015). O desafio para os profissionais de saúde é encontrar a
combinação certa de métodos de manejo de dor/enfrentamento de modo a mantê-la aceitável, ao mesmo tempo que o efeito
negativo sobre o feto é minimizado e se mantêm a fisiologia normal do trabalho de parto, o vínculo materno-infantil, a
amamentação e a percepção da parturiente em relação ao trabalho de parto (King et al., 2015). O Capítulo 14 apresenta
uma ampla discussão do manejo da dor durante o trabalho de parto e o parto.

RESPOSTAS FISIOLÓGICAS AO TRABALHO DE PARTO

O trabalho de parto é o processo pelo qual o canal de parto é preparado para possibilitar a passagem do feto da cavidade
uterina para o meio exterior. Durante a gestação, a progesterona secretada pela placenta suprime as contrações espontâneas
do útero normal, mantendo o feto no útero. Além disso, o colo do útero permanece de consistência firme e não
complacente. A termo, no entanto, ocorrem alterações no colo do útero, que se torna mais amolecido. Além disso, as
contrações uterinas tornam-se mais frequentes e regulares, sinalizando o início do trabalho de parto.
O processo de trabalho de parto envolve uma série de contrações musculares uterinas rítmicas, involuntárias e
geralmente bastante desconfortáveis. As contrações promovem encurtamento, apagamento e dilatação do colo do útero,
além da ruptura das membranas fetais. Contrações uterinas com 30 mmHg ou mais de intensidade promovem a dilatação
do colo do útero. Em seguida, acompanhadas por contrações reflexas e voluntárias dos músculos abdominais (movimentos
de empurrar), as contrações uterinas resultam na expulsão do feto (Grant et al., 2015). Durante o trabalho de parto, a
parturiente e o feto passam por várias adaptações fisiológicas.

Respostas maternas
Várias respostas fisiológicas ajudam a parturiente a adaptar-se ao processo de trabalho de parto. Esse processo influencia
vários sistemas do corpo da parturiente, que reagem por meio de inúmeros mecanismos compensatórios. As respostas
fisiológicas maternas incluem:
• A frequência cardíaca aumenta em 10 a 20 bpm
• O débito cardíaco aumenta em 12 a 31% durante o primeiro estágio do trabalho de parto e em 50% durante o segundo
estágio
• A pressão arterial aumenta em até 35 mmHg durante as contrações uterinas em todos os estágios do trabalho de parto
• A contagem de leucócitos do sangue aumenta para 25.000 a 30.000/mm3, talvez em decorrência do traumatismo
tecidual
• A frequência respiratória aumenta e mais oxigênio é consumido, por causa do aumento do metabolismo
• A motilidade gástrica e a absorção de alimentos diminuem, o que aumenta o risco de náuseas e vômitos durante o
estágio de transição do trabalho de parto
• O esvaziamento e o pH gástricos diminuem, aumentando o risco de vômitos com aspiração
• A temperatura corporal sobe um pouco, possivelmente devido a aumento na atividade muscular
• Ocorrem dores/cãibras musculares em virtude da sobrecarga do sistema musculoesquelético
• A taxa de metabolismo basal aumenta e os níveis sanguíneos de glicose diminuem por causa do estresse do trabalho de
parto (Cheng & Caughey, 2015a).

A capacidade da gestante de adaptar-se ao estresse do trabalho de parto é influenciada pelo seu estado psicológico e
físico. Entre os muitos fatores que afetam a sua capacidade de enfrentamento estão:

• Experiências de parto prévias e seus desfechos (complicações e desfecho dos partos anteriores)
• Experiência da gestação atual (planejada versus não planejada, desconfortos experimentados, idade, estado de risco
gestacional, doença crônica, ganho de peso)
• Considerações culturais (valores e crenças em relação ao estado de saúde)
• Sistema de suporte (presença e apoio de um parceiro querido durante o trabalho de parto)
• Preparação para o parto (participação em aulas de preparação para o parto e prática de técnicas de respiração
controlada)
• Exercícios durante a gestação (músculos tonificados; capacidade de ajudar com os esforços expulsivos)
• Expectativas em relação à experiência de parto (considerar o parto como um evento importante ou estressante)
• Nível de ansiedade (a ansiedade excessiva pode interferir no progresso do trabalho de parto)
• Medo do trabalho de parto e de perder o controle (o medo pode aumentar a percepção da dor, exacerbando ainda mais o
temor)
• Fadiga e cansaço (não está pronta para o desafio/duração do trabalho de parto) (King et al., 2015).

Respostas fetais
Embora o foco durante o trabalho de parto seja a avaliação das adaptações maternas, também ocorrem várias adaptações
fisiológicas no feto. O feto passa pelo trabalho de parto junto com a mãe. Se o feto for saudável, o estresse do trabalho de
parto geralmente não tem efeitos adversos. O enfermeiro precisa estar atento a qualquer anormalidade na adaptação do feto
ao trabalho de parto. As respostas fetais ao trabalho de parto incluem:

• Acelerações e pequenas desacelerações periódicas da frequência cardíaca fetal relacionadas com o movimento fetal,
com a pressão uterina e com as contrações uterinas
• Diminuição da circulação e da perfusão para o feto, secundária às contrações uterinas (um feto saudável consegue
compensar essa diminuição)
• Aumento da pressão arterial de dióxido de carbono (PCO2)
• Diminuição dos movimentos respiratórios fetais durante o trabalho de parto
• Diminuição da pressão de oxigênio fetal, associada à diminuição da pressão parcial de oxigênio (PO2) (Verklan &
Walden, 2014).
Anote!
As alterações respiratórias durante o trabalho de parto ajudam a preparar o feto para a respiração extrauterina
imediatamente após o nascimento.

ESTÁGIOS DO TRABALHO DE PARTO

O trabalho de parto é tipicamente dividido em quatro estágios: dilatação, expulsivo, expulsão da placenta e restauração.
A Tabela 13.2 resume os principais acontecimentos de cada estágio.
O primeiro estágio é o mais longo: começa com a primeira contração verdadeira e termina com a dilatação completa
(abertura) do colo do útero. Como esse estágio dura bastante tempo, é dividido em três fases, de acordo com a dilatação
progressiva do colo do útero.
O segundo estágio do trabalho de parto, ou estágio expulsivo, começa quando o colo do útero está totalmente dilatado
e termina com a expulsão do feto. O estágio expulsivo pode durar de alguns minutos a horas. As contrações ocorrem
tipicamente a cada 2 a 3 minutos, com uma duração de 60 a 90 segundos, e são fortes à palpação. A parturiente geralmente
se concentra nos esforços expulsivos durante essa fase.
O terceiro estágio, ou expulsão da placenta, inicia-se depois da expulsão do feto e termina com a separação e a
expulsão da placenta. As contrações uterinas contínuas fazem tipicamente com que a placenta seja expelida em 5 a 30
minutos. Se o recém-nascido estiver estável, o vínculo entre a parturiente e o recém-nascido ocorre durante esse estágio
por meio de toque, sustentação e contato físico.
O quarto estágio, ou estágio de restauração ou pósparto imediato, dura de 1 a 4 horas após o nascimento. Nesse
período, o corpo da parturiente começa a estabilizar-se depois do intenso esforço do trabalho de parto e da eliminação dos
produtos da concepção. O quarto estágio muitas vezes não é reconhecido como um estágio do trabalho de parto verdadeiro,
mas como um período crítico de transição fisiológica materna, bem como um momento de criação de vínculo da nova
família. Durante esse estágio é realizado monitoramento cuidadoso da parturiente e do recém-nascido (Green, 2015).

Primeiro estágio
Durante o primeiro estágio do trabalho de parto, a mudança fundamental subjacente ao processo é a dilatação progressiva
do colo do útero. Essa dilatação é avaliada subjetivamente pelo toque vaginal e é expressada em centímetros. O primeiro
estágio termina quando o colo do útero está dilatado em 10 cm de diâmetro e é grande o suficiente para possibilitar a
passagem de uma cabeça fetal de tamanho médio. A ruptura das membranas fetais, ou bolsa das águas, ocorre
habitualmente durante o primeiro estágio, mas pode ter ocorrido anteriormente ou pode até mesmo só ocorrer quando da
expulsão do feto. Para a primigesta, o primeiro estágio do trabalho de parto dura cerca de 12 horas. No entanto, esse
período de tempo pode variar amplamente; para a multípara, costuma durar apenas a metade disso.

Tabela Estágios e fases do trabalho de parto.

13.2

Primeiro Segundo estágio Terceiro estágio Quarto

estágio estágio

Descrição De 0 a 10 cm Da dilatação Dequitação e expulsão da 1 a 4 h após

de dilatação completa (10 placenta; geralmente leva a
do colo do cm) até a 5 a 10 min, mas pode expulsão
útero; expulsão do feto; demorar até 30 min do feto;
período
 consiste em pode durar até 3 de
três fases h adaptação
fisiológica
materna

Fases Fase latente (0 Fase Dequitação da

a 3 cm de pélvica(período placenta:desprendimento
dilatação) de descida do da placenta da parede
feto) uterina
• Dilatação do
colo do Fase Expulsão da
útero de 0 a perineal(período placenta:saída da
3 cm de esforços placenta pela abertura
expulsivos vaginal
• Apagamento
ativos)
do colo do
útero: de 0 a • Nulípara:
40% duração de até
1 h; multípara:
• Nulípara:
duração de até
duração de
30 min
até 9 h;
multípara: • Frequência das
duração de contrações: a
até 5 a 6 h cada 2 a 3 min
ou menos
• Frequência
das • Duração da
contrações: contração: 60 a
a cada 5 a 90 s
10 min
• Intensidade da
• Duração da contração: forte
contração: à palpação
30 a 45 s
• Forte vontade
• Intensidade de empurrar
da durante o final
contração: do período
leve à perineal
palpação

Fase ativa (4 a
7 cm de
dilatação)

• Dilatação do
colo do
útero de 4 a
7 cm
 Apagamento
• do colo do
útero: de 40
a 80%

• Nulípara:
duração de
até 6 h;
multípara:
duração de
até 4 h

• Frequência
das
contrações:
a cada 2 a 5
min

• Duração da
contração:
45 a 60 s

• Intensidade
da
contração:
moderada à
palpação

Fase de
transição(8
a 10 cm de
dilatação)

• Dilatação do
colo do
útero de 8 a
10 cm

• Apagamento
do colo do
útero: de 80
a 100%

• Nulípara:
duração de
até 1 h;
multípara:
duração de
até 30 min
 Frequência
• das
contrações:
a cada 1 a 2
min

• Duração da
contração:
60 a 90 s

• Intensidade
da
contração:
forte à
palpação

Adaptada de Cheng, Y. W., & Caughey, A. B. (2015a). W., & Caughey, A. B. (2011). eMedicine.
Retirada de http://emedicine.medscape.com/article/260036-overview; Cunningham, F. G.,
Leveno, K. J., Bloom, S. L., Spong, C. Y., Dashe, J. S., Hoffman, B. L., et al. (2014). Williams’
obstetrics (24th ed.). New York, NY: McGraw-Hill Education; e King, T. L., Brucker, M. C.,
Kriebs, J. M., Fahey, J. O., Gegor, C. L., & Varney, H. (2015). Varney’s midwifery (5th ed.).
Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning.

Durante o primeiro estágio do trabalho de parto, as gestantes geralmente percebem a dor visceral das cólicas
abdominais difusas e as contrações uterinas. A dor durante o primeiro estágio do trabalho de parto é primariamente
decorrente da dilatação do colo do útero e do segmento inferior do útero e da distensão (alongamento) dessas estruturas
durante as contrações. O primeiro estágio é dividido em três fases: latente ou inicial, ativa e de transição.

Fase latente ou inicial

A fase latente ou inicial do trabalho de parto dá origem aos familiares sinais e sintomas do trabalho de parto. Essa fase
começa com o surgimento das contrações regulares e termina com o início da rápida dilatação do colo do útero. O
apagamento do colo do útero ocorre durante essa fase e o colo do útero se dilata de 0 para 3 cm.
As contrações geralmente ocorrem a cada 5 a 10 minutos, duram 30 a 45 segundos e são descritas como leves à
palpação pelo enfermeiro. A intensidade é avaliada pressionando-se o fundo de útero durante uma contração para ver se
pode ser modificado pelos dedos da mão do enfermeiro. A capacidade de endentar o fundo de útero no ponto máximo da
contração indicaria, tipicamente, uma contração leve. O apagamento do colo é de 0 a 40%. A maioria das gestantes fala
muito durante esse período, descrevendo as contrações como de intensidade semelhante às cólicas menstruais. As
gestantes podem permanecer em casa durante esse período, entrando em contato com o obstetra para informá-lo do início
do trabalho de parto.
Para a nulípara, a fase latente dura tipicamente cerca de 9 horas; para a multípara, cerca de 6 horas (Cheng & Caughey,
2015a). Durante essa fase, as gestantes estão apreensivas, mas animadas com o início de seu trabalho de parto após o
longo período de gestação.

Lembra-se do casal que foi enviado da maternidade de volta para casa? Três dias depois, Kathy acordou
com uma sensação de umidade e intenso desconforto nas costas, que se espalhava pelo abdome. Ela
decidiu dar uma caminhada, mas as contrações não diminuíram. Em vez disso, continuaram a ocorrer a
intervalos de poucos minutos e aumentaram de intensidade. Ela e Chuck decidiram voltar à maternidade do
hospital. Houve uma diferença na localização do desconforto de Kathy dessa vez? Que mudanças o
enfermeiro da triagem encontrará em Kathy caso se trate de um trabalho de parto verdadeiro?

Fase ativa
A fase ativa do trabalho de parto engloba o período de tempo desde o aumento da velocidade de dilatação do colo do útero
(final da fase latente do trabalho de parto) até a finalização da dilatação do colo do útero. A dilatação do colo do útero
começa a ocorrer mais rapidamente durante a fase ativa. O colo do útero habitualmente se dilata de 4 a 7 cm, ocorrendo
apagamento de 40 a 80%. Essa fase pode durar até 6 horas na nulípara e 4,5 horas na multípara (Leap & Hunter, 2015). O
feto desce mais para a pelve. As contrações se tornam mais frequentes (a cada 2 a 5 minutos) e prolongadas (45 a 60
segundos). O desconforto da parturiente se intensifica (contrações moderadas a fortes à palpação). A parturiente fica mais
focada e se concentra mais em si mesma, envolvida no sério trabalho de parto. Ela limita as interações com as pessoas do
quarto. Se a parturiente e seu parceiro tiverem frequentado aulas de preparação para o parto, começarão a usar as técnicas
de relaxamento e de respiração ritmada que aprenderam para lidar com as contrações. A taxa de dilatação típica da nulípara
é de 1,2 cm/h, enquanto na multípara é de 1,5 cm/h (Cunningham et al., 2014).

Fase de transição
A fase de transição é a última fase do primeiro estágio do trabalho de parto. Durante essa fase, a dilatação do colo do útero
desacelera, progredindo de 8 para 10 cm, com apagamento de 80 a 100%. A fase de transição é a mais difícil para a
parturiente e, felizmente, a mais breve, com duração de aproximadamente 1 hora no primeiro parto e possivelmente 15 a
30 minutos nos partos sucessivos (Tharpe et al., 2016). Durante a fase de transição, as contrações são mais fortes (a
consistência do útero se torna dura à palpação), mais dolorosas, mais frequentes (a cada 1 a 2 minutos) e duram mais
tempo (60 a 90 segundos). A velocidade média de descida fetal é de 1 cm/h em nulíparas e 2 cm/h em multíparas. A
pressão sobre o reto é grande e há um forte desejo de contrair os músculos abdominais e fazer força para baixo.
Outros sintomas maternos durante a fase de transição incluem náuseas e vômitos, tremores nas extremidades, dor nas
costas, aumento da apreensão e irritabilidade, movimentos inquietos, aumento na liberação de secreção sanguinolenta pela
vagina, incapacidade de relaxar, sudorese, sensação de perda de controle e sensação de opressão (a mulher pode dizer:
“não aguento mais”) (Cunningham et al., 2014).

Ao examinar Kathy, a enfermeira descobre que a gestante está com 4 cm de dilatação e 50% do colo
apagado, com ruptura das membranas amnióticas. Esses achados de avaliação colocam Kathy em qual
fase e estágio do trabalho de parto?

Segundo estágio
O segundo estágio do trabalho de parto (período expulsivo) começa com o apagamento e a dilatação completa (10 cm) do
colo do útero e termina com o nascimento do feto. Enquanto o estágio anterior do trabalho de parto consistiu basicamente
no adelgaçamento e na abertura do colo do útero, esse estágio consiste no deslocamento do feto ao longo do canal de parto
e para fora do corpo da parturiente. Os movimentos cardinais do trabalho de parto ocorrem durante a fase inicial da
descida passiva, no segundo estágio do trabalho de parto.
As contrações ocorrem a cada 2 a 3 minutos, duram 60 a 90 segundos e são descritas como fortes à palpação. A
duração média do segundo estágio do trabalho de parto em uma nulípara é de aproximadamente 1 hora; a duração é de
menos da metade desse tempo para as multíparas. Durante esse estágio expulsivo, a parturiente geralmente se sente mais
no controle e menos irritável e agitada. Ela está focada nos esforços expulsivos. De modo geral, a urgência da parturiente
de fazer força para baixo é sentida quando existe contato direto com o assoalho pélvico. Os receptores de estiramento na
parede da vagina, no reto e no períneo comunicam a pressão do feto descendo no canal de parto e isso, juntamente com o
aumento da pressão abdominal, provoca a urgência avassaladora de fazer força para baixo nas parturientes (Camorcia,
2015).
Esforços expulsivos
O segundo estágio do trabalho de parto apresenta duas fases (pélvica e perineal), relacionadas com a existência e as
características do desejo materno de impulsionar o feto e com as condições obstétricas relacionadas com a descida fetal. A
fase inicial do segundo período é denominada fase pélvica, porque é nessa fase que a cabeça fetal está se acomodando à
pelve, rodando e avançando no sentido descendente. A fase tardia é denominada fase perineal, porque é nesse momento
que a cabeça do feto está na parte mais baixa da pelve e está distendendo o períneo. A ocorrência de um forte desejo de
fazer força para baixo caracteriza a fase tardia do segundo estágio e também tem sido chamada de fase de impulsão ativa
(Cheng & Caughey, 2015b).
A fase perineal tardia ocorre quando a parturiente sente uma enorme vontade de fazer força para baixo conforme a
cabeça do feto desce e distende o períneo. O períneo se torna abaulado e há aumento na liberação de tampão sanguinolento.
A cabeça fetal torna-se evidente na abertura vaginal, mas desaparece entre as contrações. Quando a parte superior da
cabeça já não regride entre as contrações, diz-se que a cabeça está coroada. O feto gira enquanto manobra para sair.
Atualmente, as evidências mostram que o trabalho de parto na verdade evolui mais lentamente do que pensávamos no
passado. Muitas mulheres poderiam precisar de um pouco mais de tempo durante o trabalho de parto para dar à luz por via
vaginal em vez de ser feito um parto cirúrgico (ACOG, 2014c). O segundo estágio geralmente dura até 3 horas na
primípara e até 1 hora nos partos subsequentes (Figura 13.14).

ESFORÇOS EXPULSIVOS ESPONTÂNEOS VERSUS ESFORÇOS

EXPULSIVOS DIRECIONADOS
Há duas maneiras de conduzir o segundo estágio do trabalho de parto: os esforços expulsivos espontâneos (obedecendo à
urgência espontânea da parturiente) e os esforços expulsivos direcionados (esforços expulsivos orientados pelo cuidador).
Os esforços expulsivos espontâneos representam o modo natural de manejo do segundo estágio do trabalho de parto. No
entanto, nos últimos tempos e em decorrência da analgesia peridural, os médicos frequentemente recorrem aos esforços
expulsivos direcionados, sem levar em conta as repercussões negativas que esse método tem sobre a mulher e seu feto.
Há cada vez mais evidências de que o manejo do segundo estágio, particularmente os esforços expulsivos, é um fator
de risco modificável nos desfechos perinatais a longo prazo (ACOG, 2014b). A pesquisa apoia abordagens fisiológicas
espontâneas para os cuidados durante o segundo estágio do trabalho de parto, entretanto, muitas mulheres em ambientes
hospitalares ainda recebem orientação de profissionais de enfermagem para realizar a manobra de Valsalva (prender a
respiração) prolongada enquanto fazem força para baixo assim que o colo do útero está totalmente dilatado.
Tradicionalmente, as gestantes eram ensinadas a prender a respiração e contar até 10, inspirar novamente, fazer força para
baixo novamente e repetir esse processo várias vezes durante uma contração. Já foi constatado que esse estilo vigoroso e
sustentado de esforços expulsivos provoca alterações hemodinâmicas na parturiente e interfere nas trocas de oxigênio entre
ela e o feto. Além disso, está associado a danos ao assoalho pélvico: quanto mais intenso for o esforço, maiores são os
danos ao assoalho pélvico.
Na prática clínica, os profissionais da saúde às vezes resistem em adiar o início dos esforços expulsivos para depois
de o segundo estágio do trabalho de parto ter começado, por causa da crença de que isso prolongará o trabalho de parto. O
adiamento dos esforços expulsivos da parturiente durante o segundo estágio do trabalho de parto até ela sentir a urgência
de fazê-lo possibilita o uso ótimo da energia materna, não tem efeitos prejudiciais para a parturiente e resulta em melhora
da oxigenação fetal (Osborne & Hanson, 2014). Pesquisas mostram que adiar os esforços expulsivos para até 90 minutos
após a dilatação completa do colo do útero resulta em uma importante diminuição do intervalo de tempo que as
parturientes passam fazendo força para baixo, sem prolongamento significativo do tempo total do segundo estágio do
trabalho de parto (King et al., 2015). As pesquisas não apoiam a política de orientar a parturiente a fazer esforço para
baixo durante o trabalho de parto (esforços expulsivos) e algumas evidências sugerem que isso seja prejudicial. Por isso,
essa prática deve ser abandonada (Brodric, 2014). O protocolo mais recente da Association of Women’s Health, Obstetric
and Neonatal Nurses (AWHONN, 2014) recomenda um método de glote aberta em que o ar é liberado enquanto a
parturiente faz o esforço expulsivo, para evitar o acúmulo de pressão intratorácica. Isso também apoia os esforços
expulsivos involuntários da parturiente (Holvey, 2014). Defende-se a adoção de uma abordagem fisiológica e controlada
pela parturiente dos esforços expulsivos (King et al., 2015).
 Os comportamentos demonstrados pelas parturientes durante esse período incluem a colaboração com os esforços
expulsivos; utilizar o seu próprio padrão e técnica de esforço expulsivo em resposta às sensações que experimenta; fazer
força para baixo com a glote aberta de acordo com as contrações; esforços expulsivos com variações na intensidade e na
duração; esforços expulsivos com intensidade progressiva; e usar várias posições, de modo a aumentar o progresso e o
conforto. Essa abordagem contrasta com o manejo empregado atualmente, que utiliza limites de tempo arbitrários e
esforços expulsivos direcionados. Os profissionais de enfermagem que atuam no atendimento a mulheres no terceiro
estágio do trabalho de parto precisam elaborar uma abordagem baseada em evidências que reconheça e reforce a capacidade
inata das mulheres de dar à luz e evitar o direcionamento do comportamento de esforço expulsivo (Reed, 2015).
A promoção da descida passiva é uma estratégia alternativa para o manejo do segundo estágio do trabalho de parto
quando a parturiente recebeu anestesia epidural. Usando essa abordagem, o feto desce e nasce sem que a parturiente
precise colaborar com os esforços expulsivos.

FIGURA 13.14 Sequência de parto, desde o coroamento até a saída total do recém-nascido. A. Início do
coroamento da cabeça fetal. Observe o abaulamento do períneo. B. Fim do coroamento. Observe que a cabeça
fetal está aparecendo, com a face para baixo. Esta é a posição OA normal. C. Conforme a cabeça se estende, pode-
se observar que o occipício (parte inferoposterior da cabeça) está voltado para a lateral direita da mãe – posição
OAD. D. Movimento cardinal de extensão. E. Os ombros passaram. Observe como a cabeça foi girada de modo a
 estar alinhada com os ombros – o movimento cardinal de rotação externa. F. O corpo facilmente segue os
ombros. G. O recém-nascido é segurado pela primeira vez. (© B. Proud.)

Terceiro estágio
O terceiro estágio do trabalho de parto começa com a saída do recém-nascido e termina com a separação e a expulsão da
placenta. Consiste em duas fases: a separação e a expulsão da placenta. Em todo o planeta, aproximadamente 800
mulheres morrem a cada dia de causas que podem ser prevenidas relacionadas ao parto. A causa isolada mais comum é
sangramento profuso que pode matar a puérpera em questão de horas se os cuidados não forem instituídos de imediato. O
manejo imediato e efetivo é crucial para salvar as vidas dessas mulheres e medidas preventivas podem ser iniciadas no
terceiro estágio do trabalho de parto. Ainda existe controvérsia em relação à adoção de manejo ativo ou manejo expectante
do terceiro estágio do trabalho de parto. Ver boxe Prática baseada em evidências 13.1.

Dequitação da placenta
Depois que a criança nasce, o útero continua se contraindo vigorosamente e consegue então se retrair, diminuindo
consideravelmente de tamanho. Essas contrações fazem com que a placenta se desprenda da parede uterina. Os sinais de
dequitação a seguir indicam que a placenta está pronta para sair:

• O fundo do útero move-se para cima na cavidade abdominal

• O cordão umbilical se alonga
• Repentinamente sangue escorre pela abertura vaginal
• O útero muda de formato, tornando-se globular.

A expulsão espontânea da placenta ocorre de uma de duas maneiras: a face fetal (lado cinza-claro) se apresenta
primeiro (chamado de mecanismo de Schultz, face lisa e brilhante) ou a face materna (de coloração vermelho-escura) se
apresenta primeiro (denominado mecanismo de Duncan).

Expulsão da placenta
Após o desprendimento da placenta da parede uterina, as contrações uterinas continuam até fazer com que a placenta seja
expelida em 2 a 30 minutos, a menos que haja tração externa leve para auxiliar. Após a expulsão da placenta, o útero é
massageado pelo obstetra ou pelo enfermeiro obstetra até que sua consistência se torne firme, para que os vasos
sanguíneos uterinos se contraiam, minimizando a possibilidade de hemorragia. A perda normal de sangue é de
aproximadamente 500 mℓ no parto vaginal e 1.000 mℓ na cesariana. A perda de mais de 1.000 mℓ de sangue é considerada
grave (Pavord & Maybury, 2015).
Se a placenta não for eliminada espontaneamente, o médico auxilia na sua remoção por meio de extração manual. Após
a expulsão, o médico inspeciona se a placenta está íntegra e o enfermeiro confirma se todas as suas partes estão presentes.
Se alguma parte ainda estiver ligada à parede do útero, isso coloca a parturiente em risco de hemorragia pós-parto, pois se
torna um elemento que ocupa espaço físico e interfere na capacidade do útero de se contrair de modo pleno e efetivo.

Quarto estágio
O quarto estágio (período de Greenberg) começa com a conclusão da expulsão da placenta e das membranas e termina com
a adaptação fisiológica inicial e a estabilização da parturiente (1 a 4 horas após o nascimento). Esse estágio inicia o
período pós-parto. A parturiente geralmente se sente em paz e excitada, está bem acordada e inicialmente fica muito
falante. O processo de criação de vínculo começa com a inspeção do recém-nascido e com o desejo de segurá-lo e
amamentá-lo. O fundo do útero da parturiente deve estar firme e bem contraído. Tipicamente está localizado na linha
média, entre o umbigo e a sínfise púbica, mas depois se eleva lentamente até a altura do umbigo durante a primeira hora
após o parto (Jordan et al., 2014). Se a consistência do útero se tornar pastosa, é preciso massagem para mantê-lo firme.
Os lóquios (secreção vaginal) são vermelhos, misturados a pequenos coágulos, e o fluxo é moderado. Se a parturiente foi
submetida a uma episiotomia durante o segundo estágio do trabalho de parto, esta deve estar intacta, com as bordas
aproximadas e limpas, sem evidências de vermelhidão ou edema.

Prática baseada em evidências 13.1

Manejo ativo em comparação com manejo expectante de mulheres em trabalho de parto.

ESTUDO
Após a saída do feto, o útero continua se contraindo e isso promove o descolamento da placenta da parede
do útero. A seguir, a placenta é expelida sem intervenção externa. Isso é denominado manejo expectante
do terceiro estágio do trabalho de parto. O manejo ativo do terceiro estágio do trabalho de parto envolve a
administração profilática de um agente uterotônico (para contrair o útero), o clampeamento precoce do
cordão umbilical (antes do desaparecimento das pulsações do cordão umbilical) e a aplicação de tração ao
cordão umbilical associada a contrapressão sobre o útero para expelir a placenta. O manejo ativo foi
realizado para tentar reduzir a hemorragia pós-parto, um importante fator contribuinte para a mortalidade
materna. O objetivo desse estudo foi comparar a efetividade do manejo ativo em comparação com o manejo
expectante do terceiro estágio do trabalho de parto.

Achados
Foram analisados sete estudos envolvendo 8.247 mulheres. Por causa da heterogeneidade clínica da
amostra, efeitos aleatórios foram usados na análise. O manejo ativo mostrou uma redução significativa da
perda sanguínea primária superior a 500 m ℓ e subsequente anemia. Todavia, reduziu o peso do recém-
nascido e elevou os níveis de pressão arterial da mãe. No todo, a qualidade das evidências foi baixa e mais
dados são necessários para conferir fidedignidade aos achados.

Implicações para a enfermagem

Embora essa revisão não tenha evidências de alta qualidade, o manejo ativo do terceiro estágio do trabalho
de parto reduziu o risco de hemorragia pós-parto, mas foram identificados efeitos adversos. As mulheres
devem receber informações sobre os benefícios e os danos dos dois métodos para poderem fazer escolhas
informadas. Tendo em vista as preocupações com o clampeamento precoce do cordão umbilical e os efeitos
adversos potenciais dos agentes uterotônicos, é importante observar cuidadosamente os componentes do
terceiro estágio do manejo e empreender as modificações necessárias para obter os melhores desfechos.

Adaptado de Begley, C. M., Gyte, G. M, Devane, D., McGuire, W., & Weeks, A. (2015). Active versus
expectant management for women in the third stage of labor. Cochrane Database of Systematic
Reviews, 2015, 3, CD007412.

O foco durante esse estágio é monitorar atentamente a parturiente para evitar hemorragias, distensão da bexiga e
trombose venosa. Habitualmente, a parturiente está com sede e com fome durante esse período e pode pedir comida e
bebida. Sua bexiga está hipotônica e, portanto, a parturiente tem percepção limitada para reconhecer que está com a bexiga
cheia ou urinar. Geralmente monitoram-se os sinais vitais, o volume e a consistência da secreção vaginal (lóquios) e o
fundo do útero a cada 15 minutos durante pelo menos 1 hora. A mulher vai sentir desconfortos que lembram cãibras
durante esse período, devido à contração do útero.

CONCEITOS FUNDAMENTAIS
O trabalho de parto é uma interação complexa e multifacetada da gestante com o feto. Assim, é difícil
determinar exatamente por que o trabalho de parto começa e o que o desencadeia
Antes do início do trabalho de parto, o corpo da gestante passa por várias mudanças, muitas vezes
levando a sinais e sintomas característicos que sugerem que o trabalho de parto está próximo. Essas
mudanças incluem alterações do colo do útero, descida do feto, aumento dos níveis de energia,
 eliminação de tampão sanguinolento, contrações de Braxton Hicks e ruptura espontânea das
membranas amnióticas
O trabalho de parto falso ocorre durante as últimas semanas de algumas gestações. São sentidas
contrações uterinas irregulares, mas o colo do útero não é afetado
Os fatores essenciais para o trabalho de parto e o parto são os seguintes: via de passagem (canal de
parto), passageiros (feto e placenta), força (contrações), posição (materna), resposta psicológica,
filosofia (baixa tecnologia, alta humanização), parceiros (cuidadores que dão suporte), paciência
(cronologia natural), preparação da gestante (base de conhecimentos em relação ao parto) e controle
da dor (medidas de conforto)
O tamanho e o formato da pelve da mulher são fatores determinantes para um parto vaginal. A pelve
feminina é classificada de acordo com quatro formatos principais: ginecoide, antropoide, androide e
platipeloide
O processo de trabalho de parto é composto por uma série de contrações musculares uterinas rítmicas,
involuntárias e geralmente bastante desconfortáveis que provocam encurtamento (apagamento) e
abertura (dilatação) do colo do útero, além da ruptura das membranas fetais. Os parâmetros relevantes
das contrações uterinas são a frequência, a duração e a intensidade
Os diâmetros do crânio fetal variam consideravelmente, com alguns diâmetros se encurtando e outros
se alongando conforme a cabeça é moldada durante o processo de trabalho de parto e parto
A dor durante o trabalho de parto é uma experiência quase universal para as gestantes. Ter um forte
conhecimento de si mesma e receber apoio significativo de terceiros muitas vezes pode ajudar as
gestantes a gerenciar bem o trabalho de parto e reduzir a sensação de dor
É importante que as gestantes se preparem mentalmente para o parto, para que possam trabalhar em
associação às forças naturais do trabalho de parto e não contra elas
À medida que evolui o trabalho de parto, ocorrem diversas respostas fisiológicas que ajudam a
gestante em sua adaptação ao processo de trabalho de parto
O trabalho de parto é tipicamente dividido em quatro estágios, com diferentes durações
Durante o primeiro estágio, a mudança fundamental subjacente ao processo é a dilatação progressiva
do colo do útero. É dividido em três fases: latente, ativa e de transição
O segundo estágio do trabalho de parto vai da dilatação completa (10 cm) e do apagamento do colo do
útero até o nascimento da criança
O terceiro estágio inclui o desprendimento e a dequitação da placenta. Consiste em duas fases: a
separação e a expulsão da placenta
O quarto período começa depois da expulsão da placenta e das membranas e termina com a
adaptação fisiológica inicial e a estabilização da parturiente (1 a 4 horas)

Referências bibliográficas e leitura sugerida

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Exercícios sobre o capítulo

QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA

1. Para determinar a frequência das contrações, o enfermeiro determinaria qual das seguintes opções?
a. Do início de uma contração até o início da contração seguinte
b. Do início de uma contração até o final da mesma contração
c. Do pico de uma contração até o pico da contração seguinte
d. Do final de uma contração até o início da contração seguinte

2. Que situação fetal é mais propícia para um parto vaginal espontâneo?

a. Transversa
b. Longitudinal
c. Perpendicular
d. Oblíqua

3. Qual das observações a seguir sugere que esteja ocorrendo o desprendimento da placenta?
a. O útero para de se contrair completamente
b. As pulsações do cordão umbilical param
c. O útero assume um formato globular
d. A pressão arterial materna cai

4. Enquanto o enfermeiro explica a diferença entre o trabalho de parto verdadeiro e o falso em sua aula
de parto, ele afirma que a principal diferença entre eles é:
a. O nível de desconforto é maior no trabalho de parto falso
b. Ocorrem alterações cervicais progressivas no trabalho de parto verdadeiro
c. Há sensação de náuseas no trabalho de parto falso
d. Há mais movimento fetal no trabalho de parto verdadeiro

5. O período mais curto, porém mais intenso, do trabalho de parto é o:

a. Período latente
b. Período ativo
c. Período de transição
d. Período de expulsão da placenta

6. Uma gestante em trabalho de parto é admitida à sala de trabalho de parto e parto com 6 cm de
dilatação. Em qual período da primeira fase do trabalho de parto ela se encontra?
a. Latente
b. Ativo
c. Transição
d. Precoce

7. Qual avaliação indicaria que a gestante se encontra em trabalho de parto verdadeiro?

a. As membranas se romperam e o líquido é claro
b. A apresentação fetal está encaixada e não flutuante
c. O colo do útero está com 4 cm de dilatação e 90% apagado
d. As contrações duram 30 segundos e ocorrem a cada 5 a 10 minutos

8. Intervenções que são subutilizadas na promoção de parto normal. Selecione todas as opções que se
apliquem.
a. Nutrição oral e líquidos no trabalho de parto
 Glote aberta enquanto a parturiente faz força para baixo (esforço expulsivo) no segundo estágio do
b.
trabalho de parto
c. Contato da pele da mãe com a pele do recém-nascido após o parto para fomentar o vínculo entre
eles
d. Amniotomia (ruptura artificial das membranas amnióticas e coriônicas) rotineira
e. Indução de trabalho de parto com ocitocina sintética administrada por via intravenosa
f. Episiotomia rotineira para abreviar o trabalho de parto

9. A preparação fisiológica para o trabalho de parto seria demonstrada por:

a. Redução das contrações de Braxton Hicks sentidas pelas gestante
b. Ganho ponderal e aumento de apetite da gestante
c. Dor quando o feto se encaixa na pelve verdadeira
d. Aceleração da frequência cardíaca fetal e aumento dos movimentos do feto

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO

1. Cindy, uma primigesta de 20 anos de idade, liga para a maternidade onde você trabalha como
enfermeiro e relata que acha que está em trabalho de parto, porque está sentindo as dores de parto. A
data prevista para o parto dela é nessa semana. Ela recebeu cuidados pré-natais de enfermeiros
obstetras durante a gestação.
a. De que informações adicionais você precisa para responder de modo adequado?
b. Que sugestões/recomendações você faria a ela? c. Que orientações precisam ser dadas à
gestante para orientá-la na tomada de decisão?
d. Por quais outros sinais premonitórios de trabalho de parto o enfermeiro poderia perguntar?
e. Quais manifestações seriam encontradas se Cindy estivesse em trabalho de parto verdadeiro?

2. Você foi designado para ministrar uma palestra de orientação para mulheres no terceiro trimestre de
gestação da comunidade, a fim de prepará-las para o parto que se aproxima. Prepare um esboço de
temas que devem ser abordados.

ATIVIDADES DE ESTUDO

1. Durante uma reunião de discussão de casos clínicos, compartilhe com outros estudantes de
enfermagem como as forças essenciais do trabalho de parto influenciaram na duração e no processo
de parto de uma parturiente que ficou sob seus cuidados.

2. Os movimentos cardinais do trabalho de parto incluem quais dos seguintes? Selecione todas as opções
que se apliquem.
a. Extensão e rotação
b. Descida e insinuação
c. Apresentação e posição
d. Atitude e situação
e. Flexão e expulsão

3. Entreviste uma parturiente da unidade materno-infantil que deu à luz nas últimas horas. Peça-lhe que
descreva sua experiência e analise os fatores psicológicos que podem ter influenciado seu processo de
trabalho de parto.

4. Na ilustração a seguir, identifique os parâmetros de contração uterina marcando um “X” nos pontos em
que o enfermeiro mediria a duração da contração.
ESTUDO DE CASO

Moritza tem 20 anos de idade e procura o ambulatório de pré-natal com o namorado para consulta na
39asemana de gestação. Esta é a primeira gravidez dela e ela não compareceu a algumas das consultas de
pré-natal. Até o momento, a gravidez transcorreu sem eventos dignos de nota, mas ela está preocupada
com o trabalho de parto iminente e como ela saberá quando ir para a maternidade. Ela se sente
despreparada para o trabalho de parto e admite que tem medo da dor, porque muitas de suas amigas e
seus familiares compartilharam histórias de “horror” sobre o trabalho de parto. Moritza também admite que
tem medo da punção venosa que será feita na maternidade. Ela deseja um parto vaginal fisiológico.

AVALIAÇÃO
Moritza foi cuidadosa consigo mesma durante a gravidez e só ganhou 10 kg. Ela não compareceu a
nenhuma das aulas de preparação para o parto oferecidas gratuitamente pelo departamento de saúde,
portanto, tem muitas perguntas sobre o trabalho de parto e o parto. A frequência cardíaca do feto é 140
bpm, o feto está ativo à palpação e a gestante não apresenta edema postural nos membros inferiores. O
exame de urina foi negativo para glicose e proteína. Hoje o peso dela é 65 kg.

Encontre questões sobre esse caso no material suplementar online deste livro.
Respostas da seção Exercícios sobre o capítulo

Capítulo 13 | Processo de Trabalho de Parto e Parto

QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA

1. A resposta correta é A. A frequência é medida desde o início de uma contração até o início da contração seguinte. A
duração de uma contração é medida do início de uma contração ao término da mesma contração. A intensidade de
duas contrações é medida comparando-se o pico de uma contração ao pico da contração seguinte. O intervalo de
repouso é medido do final de uma contração ao início da contração seguinte.
2. A resposta correta é B. A situação longitudinal coloca o feto em posição vertical, o que seria mais propício para um
parto vaginal espontâneo. A situação transversal não possibilita um parto vaginal, porque o feto está em posição
perpendicular à coluna materna. A situação perpendicular descreve a situação transversa, que não seria propícia para
um parto espontâneo. A situação oblíqua não possibilitaria um parto vaginal espontâneo, porque o feto não caberia na
pelve materna nessa posição.
3. A resposta correta é C. Depois de a placenta se desprender da parede uterina, o formato do útero passa de discoide
para globular. O útero continua se contraindo durante todo o processo de separação da placenta e o cordão umbilical
continua pulsando durante vários minutos após ter ocorrido a separação da placenta. A pressão arterial materna não é
afetada pela separação da placenta, porque o volume de sangue materno aumentou drasticamente durante a gestação
para compensar a perda de sangue durante o parto.
4. A resposta correta é B. Ocorrem alterações progressivas no colo do útero no trabalho de parto verdadeiro. Isso não
acontece no trabalho de parto falso.
5. A resposta correta é C. A fase de transição do primeiro estágio do trabalho de parto se dá quando as contrações
ocorrem com 1 a 2 minutos de intervalo e a dilatação final está acontecendo. A fase de transição é a mais difícil e,
felizmente, a mais curta para a gestante, com duração de aproximadamente 1 hora no primeiro nascimento e, talvez,
15 a 30 minutos nos partos sucessivos. Muitas mulheres não são capazes de lidar bem com a intensidade desse curto
período, ficam agitadas e solicitam medicamentos para a dor. Durante a fase latente, as contrações são leves. A
mulher está em trabalho de parto prematuro e consegue lidar com as contrações esporádicas. Essa fase pode durar
horas. A fase ativa envolve contrações moderadas que possibilitam um breve período de descanso entre elas,
capacitando a gestante a enfrentar a próxima contração. Essa fase pode durar horas. A fase de expulsão da placenta
ocorre durante o terceiro estágio do trabalho de parto. Após a separação da placenta da parede uterina, contrações
uterinas continuadas fazem com que a placenta seja expelida. Embora essa fase possa durar de 5 a 30 minutos, a
intensidade da contração é menor do que a da fase de transição.
6. A resposta correta é B. A dilatação do colo do útero de 6 cm indica que a mulher está na fase ativa do primeiro
estágio do trabalho de parto. Nessa fase, o colo do útero se dilata de 3 para 7 cm, com apagamento de 40 a 80%.
Durante a fase latente, o colo do útero se dilata de 0 para 3 cm. Durante a fase de transição, a dilatação do colo do
útero é de 8 para 10 cm. O primeiro estágio do trabalho de parto é dividido em três fases: latente, ativa e de transição.
Não existe fase precoce.
7. A resposta correta é C. O trabalho de parto verdadeiro é caracterizado por contrações que ocorrem em intervalos
regulares, que aumentam em frequência, duração e intensidade. Essas contrações provocam dilatação e apagamento
progressivos do colo do útero. Assim, um colo do útero com dilatação de 4 cm e apagamento de 90% indica um
trabalho de parto verdadeiro. A ruptura das membranas pode ocorrer antes do início do trabalho de parto, no início do
trabalho de parto ou em qualquer momento durante o trabalho de parto e, assim, não é indicativa de trabalho
verdadeiro. O encaixe ocorre quando a apresentação fetal chega à altura de apresentação 0; isso ocorre tipicamente 2
semanas antes do termo em primigestas e várias semanas antes do início do trabalho do parto ou apenas no início do
 trabalho de parto em multíparas. As contrações de trabalho de parto verdadeiras duram 30 a 60 segundos e ocorrem
aproximadamente a cada 4 a 6 minutos.
8. As respostas corretas são A, B e C porque todas são intervenções baseadas em evidências que são apropriadas em
termos fisiológicos e não colocam a puérpera e o recém-nascido em risco. O consumo de alimentos sólidos e líquidos
sem resíduos proporciona hidratação e nutrição e traz conforto às parturientes. O jejum durante o trabalho de parto
aumenta a produção de ácido gástrico. A manutenção da glote aberta enquanto a parturiente faz força para baixo torna
mais natural essa manobra. O contato pele a pele promove a criação do vínculo entre a mãe e o recém-nascido. As
alternativas incorretas seriam D, E e F porque são métodos artificiais de acelerar o processo de trabalho de parto que
colocam a parturiente e o recém-nascido em risco. Amniotomia pode se associar a prolapso do cordão umbilical e
desacelerações da frequência cardíaca fetal. A episiotomia está associada a aumento de ocorrência de lacerações de
terceiro e quarto graus, desconforto e retardo da cicatrização. A indução do trabalho de parto com ocitocina pode
provocar contrações tetânicas e hipoxia fetal.
9. A resposta correta é C porque, à medida que o trabalho de parto se aproxima, o feto desce para a pelve verdadeira da
gestante em preparação para o parto. A gestante tem sensação de peso na parte inferior da pelve e apresenta polaciúria
quando o feto adota a posição na pelve verdadeira. A alternativa A é incorreta porque ocorre aumento das contrações
uterinas à medida que o trabalho de parto se instala. A alternativa B é incorreta porque a maioria das mulheres
apresenta perda ponderal e redução do apetite perto do início do trabalho de parto. A alternativa D é incorreta porque
o feto encontra-se em um espaço limitado próximo ao termo e tem pouco espaço para se mover. A frequência cardíaca
fetal permaneceria dentro da faixa da normalidade de 110 a 160 bpm, a menos que ocorra algum problema.

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO

1.
a. De que informações adicionais você precisa para responder de modo adequado?
• Questione qual a frequência e a duração das contrações
• Pergunte há quanto tempo ela sente as “dores de parto”
• Questione sobre quaisquer outros sinais que ela possa ter apresentado, como eliminação do tampão mucoso
sanguinolento, descida do feto, dor nas costas, ruptura de membranas e assim por diante
• Pergunte se a deambulação tende a aumentar ou diminuir a intensidade das contrações
• Pergunte quando foi a última vez que ela sentiu um movimento fetal
• Pergunte a que distância ela está da maternidade
• Pergunte se ela tem uma pessoa de apoio em casa com ela.
b. Que sugestões/recomendações você faria a ela?
• Oriente-a a ficar no conforto do lar o maior tempo possível
• Aconselhe-a a deambular tanto quanto possível para ver o efeito sobre as contrações. Além disso, diga-lhe
para beber líquidos para se hidratar
• Revise as medidas não farmacológicas de conforto que ela pode tentar em casa
• Diga a ela para se manter em contato com a equipe da maternidade, informando-a sobre como está.
c. Que orientações precisam ser dadas à gestante para orientá-la na tomada de decisão?
• Ensine-a a calcular a frequência e a duração das contrações
• Oriente-a a esperar até que as contrações ocorram com 5 minutos de intervalo ou que as membranas se
rompam para vir à maternidade
• Diga-lhe para vir à maternidade quando ela não for mais capaz de conversar durante uma contração
• Reforce todas as orientações ao seu parceiro de apoio.
d. Por quais outros sinais premonitórios de trabalho de parto o enfermeiro poderia perguntar?
• Ela já experimentou a sensação de que o feto está descendo?
• Seu nível de energia se alterou (aumentou) no último dia ou próximo disso?
• Ela percebeu a descida de um tampão mucoso sanguinolento pela vagina?
• Ela teve episódios de diarreia nas últimas 48 horas?
 • A sua “bolsa de águas” se rompeu ou ela detectou alguma perda de líquido?
e. Quais manifestações seriam encontradas se Cindy estivesse em trabalho de parto verdadeiro?
Haveria dilatação e apagamento progressivos do colo do útero se estivesse ocorrendo um trabalho de parto
verdadeiro. A dor da contração também não seria aliviada com a caminhada e começaria nas costas e irradiaria
em torno do abdome em direção à porção anterior. As contrações também ocorreriam regularmente, tornando-se
mais próximas, geralmente com 4 a 6 min de intervalo, e durariam de 30 a 60 s. Se ela estiver experimentando
um falso trabalho de parto, um leve apagamento do colo do útero pode ser observado, mas sem dilatação.
2. Os tópicos a abordar no programa de orientações à comunidade incluem:
• Informações sobre os estágios do trabalho de parto, incluindo o que esperar
• Explicação dos riscos e benefícios de quaisquer procedimentos de intervenção que possam ser realizados
durante o processo de trabalho de parto
• Informações sobre as medidas de alívio da dor disponíveis
• Métodos de envolvimento e participação durante o processo de trabalho de parto e parto pelo parceiro/
doula/familiar
• Informações sobre as variáveis que podem modificar ou influenciar a evolução do trabalho de parto,
incluindo as orientações pré-operatórias para uma cesariana.

ATIVIDADES DE ESTUDO
1. Nessa conversa devem ser descritos o feto, a força de contração, a via de passagem, a posição e a resposta
psicológica das gestantes que passam pelo trabalho de parto designadas para os estudantes e como cada um desses
fatores afeta a duração e os estágios do trabalho de parto.
2. As respostas A, B e E estão corretas. Os movimentos fundamentais do feto no trabalho de parto incluem somente o
encaixe, a descida, a flexão, a rotação interna, a extensão, a rotação externa e a expulsão. As outras opções descrevem
as várias posições fetais.
3. Essa discussão variará de acordo com a experiência de trabalho de parto e parto das mulheres. Os fatores
psicológicos que poderiam ser abordados podem incluir experiências anteriores de nascimento, idade, desconfortos da
gestação, crenças culturais, expectativas para essa experiência de nascimento, preparação para o parto, e eficácia e
participação do sistema de apoio.
4. Para a duração, o “X” é colocado no início de uma contração e no final da mesma contração.

ESTUDO DE CASO
1. Quais são os sinais prodrômicos de trabalho de parto que Moritza deveria conhecer?
2. Quando Moritza deveria ser instruída a ir para o hospital?
3. Quais são os prós e contras de instalar rotineiramente um acesso IV durante o trabalho de parto?
Resposta: Os sinais e sintomas comuns sugestivos de progressão fisiológica ao trabalho de parto são os seguintes:
sensação de pressão na parte inferior da pelve, que pode indicar descida do feto; eliminação do tampão mucoso (rolha
de Schroeder) associada a alterações do colo uterino; aumento das contrações de Braxton Hicks, intermitentes quando
a paciente fica de repouso; ruptura das membranas amnióticas; secreção mucosa vaginal aumentada e percepção
materna de aumento da disposição física. Moritza deve ser instruída a ficar em casa enquanto as membranas
amnióticas estiverem intactas, não houver sangramento, o feto se movimentar normalmente e ela se sentir confortável
durante suas tarefas de casa. Quando as contrações ocorrerem a intervalos de 3 a 5 minutos, persistirem, no mínimo,
por 1 minuto e estiverem neste ritmo há, no mínimo, 1 hora, ou a paciente não conseguir mais caminhar
confortavelmente, então ela deve pensar em ir para o hospital. Durante o trabalho de parto, a infusão de soluções IV é
prescrita para repor nutrição e hidratação que antes eram negadas durante o trabalho de parto. O acesso venoso pode
ser necessário para gestantes de alto risco e deve ser usado. Como essa paciente é considerada de baixo risco, deve-se
permitir que ela coma pequenas porções de alimento e beba pequenos goles de líquidos durante seu trabalho de parto.

Plano de cuidados
1. De quais instruções adicionais Moritza precisa para preparar-se para seu trabalho de parto?
2. Qual é o papel que seu namorado pode desempenhar quando ela entrar em trabalho de parto?
3. Como o enfermeiro descreveria para Moritza o parto fisiológico normal?
4. Quais fatores podem impedir o nascimento fisiológico? Resposta: O enfermeiro deve revisar com Moritza os quatro
estágios do trabalho de parto, descrevendo as características de cada um e o que ela deve esperar de cada estágio. Seu
namorado pode ajudá-la com medidas de conforto, como trazer roupas secas, massagear suas costas e dar-lhe
estímulos durante todo o processo do trabalho de parto. O nascimento fisiológico normal poderia ser caracterizado
pelos seguintes elementos: início espontâneo do trabalho de parto; expulsão vaginal do feto e da placenta;
sangramento mínimo; contato direto da mãe com o recém-nascido logo depois do parto; e preservação da família
unida depois do nascimento. Entre os fatores que podem interferir no nascimento fisiológico estão indução artificial
do trabalho de parto; ambiente pouco favorável ao trabalho de parto (inclusive familiares, amigos e equipe); privação
nutricional (alimentos e líquidos durante o trabalho de parto); episiotomia; cesariana e separação da unidade familiar
depois do nascimento, impedindo o período de criação de vínculo entre a puérpera e o recém-nascido.
Questões múltipla escolha

1. Uma gestante chega ao pronto-socorro porque acha que está em trabalho de parto. A
enfermeira determina que a cliente está em trabalho de parto verdadeiro quando a avaliação
das contrações revela qual das seguintes opções?
A. Contrações que enfraquecem quando a mulher muda de posição
B. Contrações que irradiam das costas para a parte inferior do abdome
C. Contrações que ocorrem em um padrão irregular
D. Contrações que duram cerca de 20 a 30 segundos

Concluir questão

2. Ao rever a história de uma mulher em trabalho de parto, a enfermeira observa que a cliente
tem a pelve em forma de funil. A enfermeira identifica essa forma pélvica como qual das
seguintes?
A. Androide
B. Ginecoide
C. Antropoide
D. Platipeloide

Concluir questão

3. Ao ensinar a um grupo de estudantes a respeito das estruturas do crânio do feto, a

enfermeira descreve a fontanela anterior (ou fontículo anterior, segundo a Terminologia
Anatômica). Qual das seguintes características ela incluiu?
A. Forma triangular
B. Localizada na parte posterior da cabeça do feto
C. Tamanho de aproximadamente 2 a 3 cm
D. Fecha-se 8 a 12 semanas após o nascimento

Concluir questão

4. A avaliação revela que o comprimento do colo do útero da mulher é de aproximadamente 1

cm. A enfermeira documentaria isso como:
A. 0% apagado
B. 75% apagado
C. 50% apagado
D. 100% apagado

Concluir questão
5. Um feto está na posição STE. A enfermeira interpreta isso como indicação de qual das
seguintes partes como a apresentação fetal?
A. Cabeça fetal
B. Queixo
C. Ombro
D. Nádegas

Concluir questão

6. A enfermeira está medindo uma contração desde o início até o final do relaxamento da
mesma, documentando isso como qual dos seguintes itens?
A. Intensidade da contração
B. Duração da contração
C. Frequência da contração
D. Pico da contração

Concluir questão

7. Qual das seguintes atitudes seria menos efetiva na promoção de um desfecho positivo para a
gestante em trabalho de parto?
A. Promover à gestante sensação de controle
B. Fornecer informações claras sobre os procedimentos
C. Deixar que a gestante passe um tempo sozinha
D. Incentivar a gestante a usar técnicas de relaxamento

Concluir questão

8. Na primeira hora após o nascimento, a enfermeira esperaria encontrar o fundo do útero da

puérpera:
A. Entre o umbigo e a sínfise púbica
B. Um dedo abaixo do umbigo
C. 2 cm acima do umbigo
D. Na altura do umbigo

Concluir questão

9. A enfermeira observa que a cabeça do feto está na abertura vaginal e não regride entre as
contrações. Ela interpreta esse achado como qual dos seguintes?
A. Coroamento
B. Encaixe
C. Descida
D. Restituição
 Concluir questão

10. Ao explicar a uma classe o motivo de o trabalho de parto começar, a enfermeira comenta que
existem várias teorias propostas para isso, embora nenhuma tenha sido comprovada
cientificamente. Qual das seguintes é uma delas?
A. Variação na razão estrogênio/progesterona
B. Redução no número de receptores de ocitocina
C. Redução no nível de estrogênio
D. Redução das prostaglandinas, resultando em contrações do miométrio

Concluir questão

11. Uma cliente liga para a clínica pedindo para ser avaliada. Ela afirma que, quando foi se deitar
na noite passada, o feto estava alto no abdome, mas esta manhã parece que desceu. Depois
de fazer várias perguntas, você explica que isso provavelmente é decorrente do(a):
A. Início do trabalho de parto
B. Placenta prévia
C. Descida fetal
D. Ruptura de membranas

Concluir questão

12. Conforme a cliente se aproxima de sua data estimada para o parto, é importante ressaltar que
ela deve procurar avaliação após a ruptura espontânea das membranas, decorrente do(a):
A. Potencial parto rápido do feto
B. Potencial placenta prévia
C. Aumento do risco de infecção
D. Aumento do risco de apresentação pélvica

Concluir questão

13. Qual dos seguintes hormônios a enfermeira espera que faça com que o tecido conjuntivo
pélvico se torne mais relaxado e elástico, em preparação para o trabalho de parto?
A. Progesterona
B. Relaxina
C. Ocitocina
D. Prolactina

Concluir questão

14. Um novo pai está alarmado com o formato da cabeça de seu recém-nascido. Você o lembra de
que isso é decorrente:
 A. Da extrema pressão sofrida pela cabeça na cúpula vaginal
B. De um defeito congênito
C. De um trabalho de parto prolongado
D. Da sobreposição dos ossos cranianos nas linhas de sutura

Concluir questão

15. Durante o exame, o médico menciona que o feto tem boa atitude. Você explica aos pais que
isso significa o que?
A. A postura do feto para o parto envolve flexão de todas as articulações
B. O feto está cooperando com o trabalho de parto
C. A cabeça do feto está se apresentando primeiro
D. O feto está em uma postura com os braços ao lado do corpo e as pernas estendidas

Concluir questão

16. Uma jovem de 19 anos chega ao hospital em trabalho de parto avançado. O exame revela que
o feto está em posição pélvica franca. Você explica à cliente que isso significa o que?
A. O feto está sentado de pernas cruzadas sobre o colo do útero
B. Uma perna está se apresentando
C. As nádegas se apresentam primeiro, com ambas as pernas estendidas contra o rosto
D. Um braço está se apresentando

Concluir questão

17. Ao exame, a enfermeira determina que o feto está com altura da apresentação –1. Ela explica
que isso significa que está:
A. 1 cm abaixo das espinhas isquiáticas
B. 1 cm acima das espinhas isquiáticas
C. 1 cm abaixo do púbis
D. 1 cm acima do púbis

Concluir questão

18. Ao discutir o trabalho de parto com a cliente e seu parceiro, eles perguntam qual a melhor
posição para dar à luz. Você lhes fornece informações sobre uma pesquisa que mostrou que
qual das seguintes é melhor?
A. Na posição mais confortável para a mãe
B. Em decúbito dorsal, com os pés em estribos
C. Na posição agachada
D. Na posição de semi-Fowler
 Concluir questão

19. Você foi convidada a apresentar informações a um grupo de líderes da comunidade a respeito
dos problemas de saúde da mulher. Ao preparar sua palestra, você inclui quais objetivos
do Healthy People 2020?
A. Incentivar as mulheres que já realizaram cesariana a sempre realizarem uma
B. Reduzir a taxa de cesarianas no caso de nascimentos de baixo risco
C. Certificar-se de que o atendimento pré-natal inclua imunizações
D. Garantir que todos os casais recebam aconselhamento pré-concepção

Concluir questão

20. Um jovem casal está ansioso para o nascimento de seu filho. Ao discutir as opções, você
explica que a indução eletiva do trabalho de parto em nulíparas está associada aos seguintes
fatores, exceto:
A. Aumento das taxas de cesariana
B. Períodos de internação mais curtos
C. Hemorragia pós-parto
D. Reanimação neonatal

Concluir questão

21. Como enfermeira da unidade de trabalho de parto e parto, você reconhece que a cliente está
bem preparada e tem um bom suporte ao trabalho de parto quando ela demonstra todas,
exceto qual das seguintes opções?
A. Menor probabilidade de necessidade de analgesia
B. Menor probabilidade de necessidade de anestesia
C. Improbabilidade de precisar de cesariana
D. Precisa de alguém para controlar a situação

Concluir questão

22. Ao monitorar uma mulher em trabalho de parto, qual dos seguintes itens não é esperado que
ocorra?
A. Aumento do débito cardíaco em 50% durante a primeira etapa
B. Aumento da frequência cardíaca em 10 a 20 bpm
C. Aumento da frequência respiratória
D. Aumento da pressão arterial em até 35 mmHg

Concluir questão
23. Uma cliente está na fase de transição do trabalho de parto. Qual(is) dos seguintes itens a
enfermeira tem maior probabilidade de encontrar? (Selecione todos que se aplicam.)
A. Forte desejo de empurrar
B. Apreensão misturada com excitação
C. Contrações que ocorrem a cada 3 min
D. Irritabilidade com inquietação
E. Dilatação do colo do útero de 6 cm

Concluir questão

24. Após ministrar uma aula sobre o parto, você reconhece que os estudantes compreenderam o
que foi apresentado após escolherem corretamente qual(is) dos seguintes fatores como
passível(is) de afetar o processo de trabalho de parto? (Selecione todos que se aplicam.)
A. Local (place)
B. Participação
C. Potência (força da contração)
D. Passageiro
E. Paciência

Concluir questão

25. Liste os movimentos cardinais de trabalho de parto a seguir na ordem correta.

A. Encaixe
B. Flexão
C. Rotação interna
D. Extensão
E. Expulsão

Concluir questão
 Conduta de Enfermagem durante o Trabalho de Parto e o Parto
14

PALAVRAS-CHAVE
Acelerações
Alterações periódicas da linha de base
Analgesia/anestesia neuraxial
Artefato
Coroamento
Desaceleração
Episiotomia
Linha de base da frequência cardíaca fetal
Manobras de Leopold
Monitoramento eletrônico fetal (MEF)
Variabilidade da linha de base

Objetivos de aprendizagem
Após a conclusão do capítulo, o leitor será capaz de:

1. Examinar as medidas utilizadas para avaliar o estado da mãe durante o trabalho de parto e o parto.
2. Diferenciar as vantagens e desvantagens do monitoramento fetal interno e externo, incluindo a utilização adequada de
cada um.
3. Escolher as intervenções de enfermagem apropriadas para lidar com padrões de frequência cardíaca fetal não
tranquilizadores.
4. Delinear o papel do profissional de enfermagem na avaliação fetal.
5. Avaliar as várias estratégias de promoção do conforto e alívio da dor usadas durante o trabalho de parto.
6. Resumir os dados de avaliação coletados no momento da admissão à unidade perinatal.
7. Relacionar as avaliações continuadas envolvidas em cada estágio do trabalho de parto e do parto.
8. Analisar o papel do enfermeiro durante o processo de trabalho de parto e parto.

Sheila, em trabalho de parto ativo, foi admitida à unidade de trabalho de parto e parto. Ela progrediu para a
fase de transição (dilatação de 8 cm) e está sentindo cada vez mais desconforto. Ela começou a usar um
padrão respiratório de ritmo padronizado, mas agora está se debatendo no leito do hospital.

Reflexões

Enfermeiros sábios nem sempre são os que ficam calados, mas os que sabem quando calar durante o milagre do
nascimento.

INTRODUÇÃO
O processo de trabalho de parto e parto inclui eventos que mudam a vida de muitas mulheres. Os enfermeiros precisam ser
respeitosos, acessíveis, incentivadores, solidários e profissionais ao lidar com todas as parturientes. A conduta de
enfermagem para o trabalho de parto e o parto envolve a avaliação, as medidas de conforto, o apoio emocional, as
informações e instruções, a defesa e o apoio ao parceiro. Prestar a mais alta qualidade de assistência à maternidade
depende de o enfermeiro valorizar a experiência de parto e reconhecer que se trata de uma experiência que muda a vida das
mulheres e de suas famílias; a prática de enfermagem acolhedora engloba habilidades técnicas e comportamentos
compassivos; dar assistência que protege, promove e apoia o parto fisiológico; proporcionar os melhores cuidados
baseados em evidências e reconhecer a disparidade de saúde e a diversidade cultural em todas as mulheres atendidas para
melhorar a sua experiência de parto ao longo do tempo, entre as instituições e nas diversas áreas da saúde. Um dos
componentes da assistência baseada em evidências e da assistência centrada na mulher consiste nas preferências da
paciente para orientar os cuidados durante o processo do parto. Em um estudo recente foram avaliadas as demandas e as
expectativas das mulheres durante o trabalho de parto e o parto. Sete tópicos emergiram: demandas fisiológicas (nutrição,
ambiente local, higiene, conforto e privacidade); necessidades psicológicas (empatia e ativismo, suporte emocional e
encorajamento constantes); demanda por informações (sobre o trabalho de parto e as políticas do hospital); necessidades
de comunicação (médico e acompanhante do parto); demandas relacionadas a autoestima (sensação de valor, confiança,
participação nas decisões); necessidades em relação a segurança (tranquilização de temores) e demandas clínicas (analgesia
e prevenção de intervenções desnecessárias durante o trabalho de parto e o parto) (Iravani et al., 2015). É importante que
os profissionais de enfermagem identifiquem as expectativas e as necessidades das mulheres que estão sob seus cuidados
de modo a empoderá-las para participar plenamente da experiência do parto.
A saúde das mães e de seus filhos é de fundamental importância, tanto como um reflexo do estado de saúde atual de
um grande segmento de nossa população como um preditor da saúde da próxima geração. O United States Department of
Health and Human Services [USDHHS] (2010) aborda a saúde materna em dois objetivos: reduzir a taxa de mortalidade
materna e diminuir as doenças e complicações maternas decorrentes da gestação (complicações durante o trabalho de parto
e o parto hospitalizado). Além disso, outros dois objetivos incluem aumentar a proporção de gestantes que recebe
atendimento pré-natal adequado e precoce. A meta em desenvolvimento visa aumentar a proporção de gestantes que
frequentam uma série de aulas de preparação para o parto. (Ver Capítulo 12 para mais informações sobre esses objetivos.)
Este capítulo fornece informações sobre a conduta de enfermagem durante o trabalho de parto e o parto. Inicialmente
discutem-se os elementos essenciais para uma análise aprofundada da situação materna e fetal durante o trabalho de parto e
o parto. Segue-se uma descrição detalhada dos principais métodos para promover o conforto e proporcionar o controle da
dor durante o processo de trabalho de parto e parto. O capítulo termina juntando todas as informações com uma discussão
sobre os cuidados de enfermagem específicos para cada estágio do trabalho de parto, incluindo os dados que precisam ser
obtidos na avaliação de admissão, os métodos para analisar o progresso do trabalho de parto durante seu primeiro estágio
e as principais medidas de enfermagem que incidem sobre a avaliação materna e fetal e o alívio da dor em todos os
estágios do trabalho de parto.

AVALIAÇÃO MATERNA DURANTE O TRABALHO DE PARTO E O PARTO

Durante o trabalho de parto e o parto, utilizam-se diversas técnicas para avaliar o estado materno. Essas técnicas
proporcionam uma fonte contínua de dados para determinar a resposta da gestante e seu progresso no trabalho de parto.
Assim:

• Avalie os sinais vitais maternos, incluindo temperatura, pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória e
dor, que são os componentes primários do exame físico e da avaliação continuada
• Também reveja o prontuário do atendimento pré-natal para identificar fatores de risco que possam contribuir para
diminuição na circulação uteroplacentária durante o parto
• Se não houver sangramento vaginal na admissão, realiza-se um exame de toque vaginal para avaliar a dilatação do colo
do útero, sendo monitorada periodicamente conforme necessário para acompanhamento do progresso
• Avalie a dor materna e a efetividade das estratégias de seu manejo em intervalos regulares durante o trabalho de parto e
o parto.

Exame de toque vaginal

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda exames vaginais a intervalos de 4 horas para avaliação rotineira e
identificação de retardo no trabalho de parto ativo (2014). Embora nem todos os enfermeiros realizem exames de toque
vaginal nas gestantes em trabalho de parto nas diferentes instituições em que trabalham, a maioria dos que atuam em
hospitais comunitários o fazem porque os médicos não estão habitualmente presentes nas salas de trabalho de parto e
parto. Como a maioria dos recém-nascidos nos EUA nasce em hospitais comunitários, o enfermeiro realiza exames de
toque vaginal juntamente com os enfermeiros obstetras e os médicos (American Hospital Association, 2015).

Anote!
O exame de toque vaginal é uma habilidade de avaliação que leva tempo e experiência para ser desenvolvida; somente a
execução na prática clínica com frequência fará com que o nível de habilidade do examinador melhore.

O objetivo do exame de toque vaginal é avaliar a quantidade de dilatação do colo uterino, o percentual de apagamento
do colo do útero e a condição das membranas, além de reunir informações sobre a apresentação, a posição, a altura da
apresentação, o grau de flexão da cabeça fetal e a existência de tumefação ou moldagem do crânio fetal (Figura 14.1).
Prepare a gestante informando-a sobre o procedimento, quais informações serão obtidas com o exame, como ela pode
ajudar no processo, como ele será realizado e quem o realizará.
A gestante tipicamente fica em decúbito dorsal durante o exame de toque vaginal. Esse exame é realizado com cuidado,
preocupando-se com o conforto da gestante. Caso se trate do exame de toque vaginal inicial para verificar o estado das
membranas, utiliza-se água como lubrificante.
Depois de calçar luvas estéreis, o examinador insere seus dedos indicador e médio no introito vaginal. Em seguida,
palpa o colo do útero para avaliar sua dilatação, apagamento e posição (p. ex., posterior ou anterior). Se o colo do útero
apresentar algum grau de abertura, pode-se avaliar a parte fetal que se apresenta, a posição fetal, a altura da apresentação e
a existência de moldagem. Além disso, pode-se avaliar as membranas, que são descritas como intactas, protrusas ou
rompidas.
Na conclusão do exame de toque vaginal, os resultados são conversados com a gestante e seu parceiro para atualizá-los
do andamento do trabalho de parto. Além disso, os achados são documentados eletronicamente ou por escrito e
comunicados ao obstetra responsável pelo caso.
 FIGURA 14.1 Exame de toque vaginal para determinar o grau de dilatação e apagamento do colo do útero.

Dilatação e apagamento do colo do útero

A dilatação (abertura) e o grau de apagamento (adelgaçamento) do colo do útero são importantes parâmetros avaliados
durante o exame de toque vaginal, em que o colo do útero é palpado com o dedo enluvado. Embora esse achado seja um
pouco subjetivo, examinadores experientes tipicamente chegam a resultados semelhantes. A largura da abertura do colo do
útero determina a dilatação; o comprimento do colo avalia o apagamento. O apagamento e a dilatação são utilizados para
avaliar as alterações cervicais, como se segue:

• Apagamento:
• 0%: o canal cervical tem 2 cm de comprimento
• 50%: o canal cervical tem 1 cm de comprimento
• 100%: o canal cervical está fechado
• Dilatação:
• 0 cm: o óstio do útero está fechado
• 5 cm: o óstio do útero está dilatado em 50%
• 10 cm: o óstio do útero está totalmente dilatado e pronto para a passagem do feto.

As informações fornecidas por esse exame servem como base para determinar em que estágio do trabalho de parto a
mulher está e qual deve ser o cuidado que ela receberá a seguir.

Descida fetal e apresentação fetal

Além dos achados de dilatação e apagamento do colo do útero, o exame de toque vaginal também pode determinar a
descida fetal (altura da apresentação) e qual é a apresentação fetal. Durante esse exame, utiliza-se o dedo indicador
enluvado para palpar o crânio fetal (em caso de apresentação de vértice) ou as nádegas (em caso de apresentação pélvica)
pela abertura do colo do útero. Avalia-se a altura da apresentação em relação às espinhas isquiáticas maternas e a
apresentação fetal. Essas espinhas não são protrusões salientes, mas proeminências rombas na cavidade pélvica. As
espinhas isquiáticas servem como pontos de referência e são consideradas a altura da apresentação zero. Se a apresentação
fetal for palpada acima das espinhas isquiáticas maternas, atribui-se um número negativo; se for palpada abaixo delas,
atribui-se um número positivo, indicando quantos centímetros abaixo da altura da apresentação zero a parte está (ver
o Capítulo 13 para uma discussão mais detalhada).
O que se espera durante o trabalho de parto é a descida fetal progressiva (–5 a +4), ou seja, movimento descendente de
modo oportuno das alturas de apresentação negativas para a altura da apresentação zero, até as alturas da apresentação
positivas. Se a descida fetal progressiva não ocorrer, pode existir desproporção entre a pelve materna e o feto, o que
precisa ser investigado.

Ruptura das membranas

A integridade das membranas pode ser determinada durante o exame de toque vaginal. Tipicamente, se intactas, as
membranas serão palpadas como uma protuberância macia que é mais proeminente durante a contração. Se as membranas
se romperam, a gestante pode ter relatado um jato repentino de líquido. A ruptura das membranas também pode ocorrer
como um fluxo lento de líquido. Quando as membranas rompem, o foco prioritário deve ser avaliar a frequência cardíaca
fetal (FCF) para identificar uma desaceleração, que pode indicar compressão do cordão umbilical secundária ao seu
prolapso. Se as membranas estiverem rompidas quando a gestante chegar ao hospital, o médico deve verificar quando a
ruptura ocorreu. A ruptura de membranas prolongada aumenta o risco de infecção para a gestante e para o feto em
decorrência da ascensão dos microrganismos patológicos vaginais. Os sinais de infecção intrauterina aos quais se deve
estar alerta incluem a febre materna, a taquicardia fetal e materna, o mau cheiro da secreção vaginal e o aumento na
contagem de leucócitos.
Para confirmar a ruptura das membranas corioamnióticas, coleta-se uma amostra da vagina, que é testada com swab de
nitrazina (corante amarelo que se torna azul na presença de líquido amniótico) para determinação do pH do líquido. O
líquido vaginal é flácido, enquanto o líquido amniótico é alcalino e tinge o papel de nitrazina de azul. Às vezes, porém,
podem ocorrer resultados falso-positivos, especialmente em mulheres que apresentam grande quantidade de tampão
sanguinolento, porque o sangue é alcalino. As membranas provavelmente estão intactas se o papel de nitrazina permanecer
de amarelo a verde-oliva, com pH entre 5 e 6. Por outro lado, provavelmente estão rompidas se o papel de nitrazina se
tornar azul-esverdeado a azul-escuro, com pH variando de 6,5 a 7,5 (Tharpe, Farley, & Jordan, 2016).
Se o teste de nitrazina for inconclusivo, pode-se usar um teste adicional para confirmar a ruptura das membranas,
chamado de teste de cristalização (fern test). Nesse teste, coleta-se uma amostra de líquido vaginal, que é colocada em uma
lâmina de microscópio e deixada secar. Utilizando um microscópio, examina-se a lâmina à procura de um padrão de
cristalização característico que indica a presença de líquido amniótico.

Avaliação das contrações uterinas

O estímulo primário do trabalho de parto são as contrações uterinas, que são involuntárias. As contrações uterinas
aumentam a pressão intrauterina, tensionando o colo do útero. Essa tensão leva à dilatação e ao afinamento do colo do
útero, o que por sua vez força o feto a passar pelo canal do parto. As contrações uterinas normais têm uma fase de
contração (sístole) e outra de relaxamento (diástole). A contração se assemelha a uma onda, movendo-se para baixo em
direção ao colo do útero e para cima em direção ao fundo do útero. Cada contração começa com um acúmulo (incremento),
gradualmente alcançando um pico (intensidade máxima) e depois relaxando (decréscimo). Cada contração é seguida por
um intervalo de repouso, que termina quando começa a contração seguinte. No auge da contração (pico), todo o útero está
se contraindo, com a maior intensidade na região do fundo do útero. Segue-se então uma fase de relaxamento, que ocorre
simultaneamente em todo o útero.
As contrações uterinas durante o parto são monitoradas pela palpação e por equipamento eletrônico. A avaliação das
contrações inclui a frequência, a duração, a intensidade e o tônus uterino de repouso (ver Capítulo 13 para uma discussão
mais detalhada). Contrações uterinas de 30 mmHg ou mais de intensidade iniciam a dilatação do colo do útero. Durante o
trabalho de parto ativo, sua intensidade geralmente alcança 50 a 80 mmHg. O tônus de repouso normalmente está entre 5 e
10 mmHg no início do trabalho de parto e entre 12 e 18 mmHg no trabalho de parto ativo (Hiersch et al., 2015).
Para avaliar a intensidade da contração palpando o fundo do útero, o examinador deve colocar as pontas dos dedos no
fundo do útero e descrever a sensação: semelhante à ponta do nariz (leve), semelhante ao queixo (moderada) ou à fronte
(forte). A palpação da intensidade é um julgamento subjetivo da capacidade de compressão da parede uterina; atribui-se a
ela um termo descritivo (leve, moderada ou forte) (Figura 14.2).

Anote!
É necessária prática clínica frequente para ganhar acurácia na avaliação da intensidade das contrações uterinas.

O segundo método utilizado para avaliar a intensidade das contrações uterinas é o monitoramento eletrônico, quer
interno ou externo. Ambos os métodos proporcionam medida razoável da intensidade das contrações uterinas. Embora às
vezes o monitor fetal externo seja utilizado para estimar a intensidade das contrações uterinas, essa não é uma ferramenta
de avaliação tão acurada.

FIGURA 14.2 Enfermeira palpa o fundo do útero da gestante durante uma contração.

Realização das manobras de Leopold

As manobras de Leopold são um método para determinar a apresentação, a posição e a situação do feto por meio de
quatro etapas específicas. Esse método envolve a inspeção e a palpação do abdome materno como modo de rastreamento
de má apresentação fetal. Espera-se uma situação longitudinal, e a apresentação pode ser cefálica, pélvica ou de ombro.
Cada manobra responde a uma pergunta:

• Manobra 1: Que parte fetal (cabeça ou nádegas) está localizada no fundo do útero (parte de cima do útero)?
• Manobra 2: Para qual lado da mãe as costas do feto estão voltadas? (Os batimentos cardíacos fetais são mais bem
auscultados nas costas do feto)
• Manobra 3: Qual é a apresentação fetal?
• Manobra 4: A cabeça do feto está flexionada e encaixada na pelve?
 As manobras de Leopold são descritas no boxe Procedimento de enfermagem 14.1. Ver também o Capítulo 12.

AVALIAÇÃO DO FETO DURANTE O TRABALHO DE PARTO E O PARTO

A avaliação fetal determina o bem-estar do feto ou os sinais que indicam comprometimento. Avaliam-se as características
do líquido amniótico, mas a avaliação fetal se concentra primariamente na determinação do padrão de FCF. A análise do
sangue do cordão umbilical e a estimulação do couro cabeludo fetal são avaliações adicionais, realizadas conforme
necessário caso os padrões de FCF sejam questionáveis.

Análise do líquido amniótico

O líquido amniótico deve ser claro quando as membranas estiverem rompidas. A ruptura das membranas corioamnióticas
pode ser espontânea ou artificial por meio de amniotomia (um gancho de plástico descartável denominado amniótomo é
usado para perfurar o saco amniótico). O líquido amniótico turvo ou de odor fétido indica infecção. Um líquido
esverdeado pode indicar que o feto eliminou mecônio em decorrência de hipoxia transitória, gestação prolongada,
compressão do cordão umbilical, restrição do crescimento intrauterino (RCIU), hipertensão arterial, diabetes ou
corioamnionite; no entanto, considera-se uma ocorrência normal se o feto estiver em uma apresentação pélvica. Se for
determinado que o líquido amniótico meconial é decorrente de hipoxia fetal, as equipes obstétrica e pediátrica trabalham
juntas para evitar a síndrome de aspiração de mecônio. Isso exigiria a aspiração após o nascimento da cabeça, antes de a
criança respirar e, talvez, a aspiração traqueal direta após o nascimento se o índice de Apgar for baixo. Em alguns casos,
utiliza-se uma amnioinfusão (introdução de soro fisiológico estéril aquecido ou solução de lactato de Ringer no útero) para
diluir o mecônio moderado a intenso liberado no útero para ajudar na prevenção da síndrome de aspiração de mecônio.

PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 14.1

Realização das manobras de Leopold

Objetivo: determinar a apresentação, a posição e a situação fetal

1. Coloque a gestante em decúbito dorsal e fique de pé ao lado dela.
2. Realize a primeira manobra para determinar a apresentação fetal.
a. De frente para a cabeça da gestante, coloque as duas mãos sobre o abdome para determinar a
posição fetal no fundo do útero.
b. Palpe as nádegas, que são macias e irregulares (indica uma apresentação cefálica); palpe a cabeça,
que é rígida, lisa e arredondada (indica uma apresentação pélvica).
3. Realize a segunda manobra para determinar a posição fetal.
a. Ainda de frente para a gestante, mova as mãos para baixo pelas laterais do abdome para palpar em
qual dos lados estão as costas (são rígidas e lisas à palpação).
b. Continue palpando para determinar em qual dos lados os membros estão localizados (nódulos
irregulares, com chutes e movimentos).
4. Realize a terceira manobra para confirmar a apresentação fetal.
a. Mova as mãos para baixo pelas laterais do abdome até encontrar o segmento inferior do útero e
palpe a área logo acima da sínfise púbica.
b. Afaste o polegar dos dedos a um palmo de distância e segure a parte que se apresenta aproximando
os dedos.
c. Palpe a parte que se apresenta. Se for a cabeça, será redonda, firme e flutuante; se forem as
nádegas, serão macias e irregulares.

5. Realize a quarta manobra para determinar a atitude fetal.

a. Vire-se de modo a ficar de frente para os pés da paciente e use as pontas dos três primeiros dedos
de cada mão para palpar o abdome.
b. Mova os dedos um em direção ao outro aplicando pressão para baixo em direção à sínfise púbica.
Se você palpar uma área rígida no lado oposto das costas do feto, o feto está em flexão, porque você
 está palpando o queixo. Se a área rígida estiver no mesmo lado das costas, o feto está em extensão,
porque a área palpada é o occipúcio.

Além disso, observe como suas mãos se movem. Se elas se aproximam com facilidade, a cabeça do feto
não desceu para a abertura superior da pelve da gestante. Se as mãos não se aproximam e param por
causa da resistência, a cabeça fetal está encaixada na abertura superior da pelve da gestante (Walker &
Sabrosa, 2014).

Análise da FCF
A análise da FCF é uma das principais ferramentas de avaliação utilizadas para determinar indiretamente o estado de
oxigenação fetal. A avaliação da FCF pode ser feita de modo intermitente usando um fetoscópio (um estetoscópio
modificado ligado a um capacete) ou um dispositivo Doppler (ultrassonografia) ou continuamente com um monitor fetal
eletrônico colocado externa ou internamente. O objetivo do monitoramento da FCF é reduzir a mortalidade/morbidade por
meio de identificação oportuna de agravos hipóxicos fetais e eliminação ou modificação desses agravos ou possibilitar o
nascimento seguro do feto antes de ocorrer lesão irreversível por asfixia (Hastings, 2015).

Monitoramento intermitente da FCF

O monitoramento intermitente da FCF envolve a ausculta por meio de um fetoscópio ou um aparelho Doppler portátil que
emite ondas de ultrassonografia que ricocheteiam no coração fetal, produzindo ecos ou cliques que refletem a sua
frequência (Figura 14.3). Tradicionalmente, um fetoscópio era utilizado para avaliar a FCF, mas foi constatado que um
dispositivo Doppler portátil tem sensibilidade superior à do fetoscópio. A ausculta intermitente da FCF é uma opção
aceitável para parturientes de baixo risco, embora seja subutilizada no ambiente hospitalar. Recentemente várias
organizações profissionais propuseram o uso de ausculta intermitente como meio de promoção de partos fisiológicos
(Wisner, 2015), deste modo, atualmente é usada em alguns ambientes clínicos. Ver boxe Prática baseada em evidências
14.1 para mais informações.

Anote!
O aparelho Doppler para detectar a FCF tem um custo relativamente baixo, sendo usado em hospitais, em partos
domiciliares e em maternidades rotineiramente. Muitos profissionais de enfermagem os utilizam em seus locais de
trabalho.

O monitoramento intermitente da FCF possibilita que a gestante se movimente durante o primeiro estágio do trabalho
de parto. Como ela não está conectada a um monitor fetal eletrônico estacionário, fica livre para se movimentar e mudar de
posição à vontade. No entanto, o monitoramento intermitente não fornece um registro contínuo da FCF e não documenta
como o feto responde ao estresse do trabalho de parto (a menos que a avaliação seja feita durante a contração). A melhor
maneira de avaliar o bem-estar fetal seria começando a ouvir a FCF no final da contração (não após uma), de modo que
possam ser detectadas desacelerações tardias. Contudo, a pressão do dispositivo durante uma contração é desconfortável e
pode impedir a gestante de usar seus padrões de respiração ritmada.

FIGURA 14.3 Enfermeira usando um aparelho Doppler portátil para avaliar a frequência cardíaca fetal.

A ausculta intermitente da FCF pode ser usada para detectar a FCF de base e o ritmo, além das alterações da linha de
base. No entanto, não consegue detectar a variabilidade e os tipos de desacelerações, como o monitoramento eletrônico
fetal (MEF) o faz (Wisner, 2015). Durante a ausculta intermitente para estabelecer uma linha de base, a FCF é avaliada
por um minuto após uma contração. A partir de então, a menos que haja um problema, auscultar por 30 segundos e
multiplicar o valor por dois é suficiente. Se a gestante apresentar mudança na condição durante o trabalho de parto, as
avaliações por auscultação devem ser mais frequentes. As mudanças na condição incluem ruptura de membranas ou
aparecimento de sangramento. Além disso, as avaliações mais frequentes ocorrem após períodos de deambulação, exame
de toque vaginal, administração de medicamentos para a dor ou outros eventos clinicamente importantes (King et al.,
2015).

Prática baseada em evidências 14.1

Monitoramento fetal durante o parto.

ESTUDO
O monitoramento eletrônico fetal (MEF) é um método muito empregado de avaliar as condições fetais
durante o trabalho de parto e se tornou um componente central dos cuidados intraparto. Atualmente, o MEF
é o método mais frequentemente usado para avaliar o feto durante o trabalho de parto, sem evidências
significativas que sugiram efeitos benéficos. Os médicos dispendem energia e tempo valiosos tentando
caracterizar e distinguir diferentes tipos de desaceleração da FCF, embora a maioria desses tipos
comprovadamente mostre pouca associação com acidose fetal. O propósito dessa revisão foi determinar se
o MEF contínuo melhorou os desfechos perinatais em comparação com a ausculta intermitente.

Achados
Uma revisão Cochrane de 13 estudos, que incluíram mais de 37.000 mulheres, constatou que o MEF
contínuo não promoveu melhora significativa da taxa de mortalidade perinatal (taxa de risco = 0,86; intervalo
de confiança = 0,59 a 1,23) ou taxa de paralisia cerebral (taxa de risco = 1,75; intervalo de confiança = 0,84
a 3,63) em comparação com a ausculta intermitente. Contudo, houve um aumento significativo de
cesarianas (taxa de risco = 1,63; intervalo de confiança = 1,29 a 2,07) e partos vaginais instrumentalizados
(taxa de risco = 1,15; intervalo de confiança = 1,01 a 1,33).

Implicações para a enfermagem

Apesar da falta de evidências científicas que apoiem o uso rotineiro de MEF para reduzir desfechos
perinatais adversos, seu uso é quase universal no ambiente hospitalar e, muito provavelmente, contribuiu
para a elevação das taxas de cesarianas. Os profissionais de enfermagem estão em uma posição única
para influenciar o método de monitoramento usado no trabalho de parto, oferecendo a ausculta intermitente
às parturientes de baixo risco e solicitando aos obstetras que incluam essa opção de monitoramento. A
interação significativa da ausculta intermitente pode ajudar os profissionais de enfermagem a restabelecer o
contato com as parturientes e com a essência da prática de enfermagem.

Adaptado de Cahill, A. G., & Spain, J. (2015). Intrapartum fetal monitoring. Clinical Obstetrics and
Gynecology, 58(2), 263–268.

A FCF é mais claramente ouvida nas costas do feto. Em uma apresentação cefálica, a FCF é mais bem auscultada no
quadrante inferior do abdome materno. Na apresentação pélvica, é auscultada na altura da cicatriz umbilical materna ou
acima dela (Figura 14.4). Com a progressão do trabalho de parto, a localização da FCF vai mudar conforme o feto desce
para a pelve materna para o nascimento. Para garantir que a frequência cardíaca materna não seja confundida com a FCF,
palpa-se o pulso radial da gestante ao mesmo tempo que a FCF é auscultada pelo abdome.
No caso de parturientes de baixo risco, a FCF e as características das contrações devem ser avaliadas a intervalos de
15 a 30 minutos durante o trabalho de parto ativo e a cada 5 a 15 minutos durante os esforços expulsivos, bem como antes
e após quaisquer exames vaginais, ruptura das membranas corioamnióticas, medicação administrada e deambulação no
quarto (Freeman, 2015).
 FIGURA 14.4 Locais para ausculta da frequência cardíaca fetal de acordo com a posição do feto. A. Occipitoanterior
esquerda (OAE). B. Occipitoanterior direita (OAD). C. Occipitoposterior esquerda (OPE). D. Occipitoposterior direita
(OPD). E. Sacroanterior esquerda (SAE).

O boxe Procedimento de enfermagem 12.1 lista em detalhes as etapas para a utilização de um aparelho Doppler para
avaliação da FCF. Em suma, aplica-se um pouco de gel hidrossolúvel no abdome da gestante ou na sonda de
ultrassonografia antes de auscultar com o aparelho Doppler, a fim de promover a transmissão da onda sonora.
Habitualmente, a FCF é mais bem auscultada nos quadrantes abdominais inferiores da gestante; se a FCF não for
encontrada rapidamente, pode ser útil localizar o dorso do feto realizando as manobras de Leopold.
Embora o método intermitente de determinação da FCF possibilite que a gestante se movimente durante o trabalho de
parto, as informações obtidas não fornecem um panorama completo do bem-estar fetal em todos os momentos. Isso leva a
questionar qual é a condição fetal durante os momentos em que não está sendo avaliada. Para as gestantes consideradas de
baixo risco de complicações, esse período sem avaliação não é um problema. No entanto, para a gestante de alto risco não
diagnosticada, pode ser aterrorizante.

DIRETRIZES PARA A AVALIAÇÃO DA FCF

As organizações profissionais estadunidenses estabeleceram diretrizes gerais para avaliação da frequência cardíaca,
baseadas nas evidências existentes. O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), o Institute for
Clinical Systems Improvement (ICSI) e a Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN)
publicaram orientações destinadas a auxiliar os médicos no atendimento de pacientes em trabalho de parto. Suas
recomendações são apoiadas por grandes estudos controlados. As seguintes diretrizes para a avaliação da FCF foram
recomendadas:

• Avaliação inicial contínua durante 10 a 20 minutos ao ser admitida à área de trabalho de parto/parto
• Avaliação do risco pré-natal e de trabalho de parto em todas as gestantes
• Realização de ausculta intermitente a cada 30 minutos durante o trabalho de parto ativo na gestante de baixo risco e a
cada 15 minutos na gestante de alto risco
• Durante o segundo estágio do trabalho de parto, a cada 15 minutos no caso de parturientes de baixo risco e a cada 5
minutos no caso de parturientes de alto risco, e durante os esforços expulsivos (Agency for Healthcare Research and
Quality [AHRQ, 2014]; Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses [AWHONN], 2015; Institute
for Clinical Systems Improvement [ICSI], 2015a).

RESULTADOS BASEADOS EM EVIDÊNCIAS | MONITORAMENTO

ELETRÔNICO FETAL VERSUS AUSCULTA INTERMITENTE
Em vários estudos clínicos randomizados que comparam a ausculta intermitente com o monitoramento eletrônico, tanto em
gestantes de alto quanto de baixo risco, não foi encontrada diferença na morte fetal intraparto. No entanto, em todos os
estudos foi consistentemente mantida uma relação enfermeiro-paciente de 1:1 durante o trabalho de parto (ICSI, 2015a).
Isso sugere que é essencial que haja um número adequado de funcionários em caso de monitoramento intermitente da FCF
para garantir desfechos ideais para a mãe e para o feto. Não há evidências suficientes para indicar situações específicas em
que o monitoramento eletrônico contínuo da FCF possa resultar em melhores desfechos quando comparado à avaliação
intermitente. No entanto, em gestações que envolvem risco aumentado de morte perinatal, paralisia cerebral ou
encefalopatia neonatal, e quando a ocitocina é usada para indução ou aceleração, recomenda-se que seja usado o MEF
contínuo em detrimento da ausculta fetal intermitente (Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada, 2015).

Monitoramento eletrônico fetal contínuo

O monitoramento eletrônico fetal (MEF) detecta o pulso fetal por meio de um dispositivo Doppler que percebe e analisa
os movimentos dos tecidos usando ultrassom. O dispositivo tem um transdutor que é capaz de enviar e receber ondas
ultrassônicas. As ondas ultrassônicas atravessam o gel de acoplamento acústico, depois os tecidos corporais e acabam
sendo refletidas pelos tecidos. Os ecos refletidos rápidos são analisados e o software na máquina determina a FCF. O
MEF é o método preconizado de acompanhamento do feto durante o parto nas gestações de alto risco. Apesar dos
questionamentos em relação a sua eficácia e da controvérsia sobre o aumento das taxas de partos cirúrgicos associados ao
seu uso, a tococardiografia (TCG) contínua ainda é o método predominante de monitoramento fetal atual (Nageotte, 2015).
As indicações para instituir monitoramento fetal contínuo durante o trabalho de parto estão documentadas nas diretrizes do
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Essas incluem parturientes recebendo infusão por via
intravenosa (IV) de ocitocina; parturientes recebendo analgesia epidural e várias condições relacionadas com
comprometimento da saúde fetal ou materna – ruptura prolongada das membranas corioamnióticas (> 24 horas),
hipertensão arterial moderada (> 150/100 mmHg), retardo confirmado no primeiro ou no segundo estágio do trabalho de
parto e a existência de mecônio (National Institute for Health and care Excellence [NICE], 2014).
No MEF utiliza-se um aparelho para produzir um traçado contínuo de FCF. Quando o dispositivo de monitoramento
está posicionado, é produzido um som a cada batimento cardíaco. Além disso, é produzido um registro gráfico do padrão
de FCF. O objetivo primário do MEF é fornecer informações sobre a oxigenação fetal e evitar lesões fetais que poderiam
ocorrer em resultado do prejuízo na oxigenação fetal durante o trabalho de parto. O objetivo do MEF é detectar
precocemente alterações na FCF, antes que se tornem prolongadas e profundas. A hipoxia fetal é demonstrada por
alteração do padrão de frequência cardíaca, que é incontestavelmente a etiologia mais comum de lesão e morte fetais que
pode ser evitada por vigilância materna ideal durante o parto e por intervenções precoces (Cox & King, 2015).
Os métodos atuais de MEF contínuo foram introduzidos nos EUA durante a década de 1970, especificamente para uso
em gestantes consideradas de alto risco. No entanto, a utilização desses métodos aumentou gradualmente, e, por fim, eles
passaram a ser utilizados em outras gestantes além daquelas em risco elevado. Esse aumento do uso tornou-se
controverso, porque se suspeita que esteja associado à constante elevação nas taxas de realização de cesariana, sem
diminuição associada da incidência de paralisia cerebral (Omo-Aghoja, 2015). Muitos estudos sugerem que, quando
comparado à ausculta intermitente padronizada, o uso do MEF contínuo intraparto parece aumentar o número de partos
pré-termo e cirúrgico, mas não tem efeitos significativos na redução da incidência de morte ou dano neurológico intraparto
a longo prazo. Quando a gestante é admitida à unidade de trabalho de parto, instala-se um monitor fetal, sendo a FCF
monitorada continuamente. Um impulso para isso é a natureza contenciosa da sociedade atual, mas os benefícios não
foram comprovados cientificamente. Ao MEF foi dada importância excessiva nos casos que acabam na justiça. Antes de
considerar supostos erros nos eventos do parto, é necessário ter melhor compreensão da neurobiologia desenvolvimental e
das limitações dos biomarcadores atuais (Freeman, 2015). Até o presente momento, o MEF contínuo não é um método
baseado em evidências para determinar as condições de saúde fetal.
Com o MEF, há um registro contínuo da FCF: não existem intervalos sem avaliação, como há na ausculta
intermitente. O conceito de auscultar e avaliar cada batimento cardíaco do feto para possibilitar uma intervenção precoce
parece lógico. Em contrapartida, no entanto, a utilização do monitoramento contínuo pode limitar a movimentação da mãe
e levá-la a permanecer em decúbito dorsal, o que reduz a perfusão placentária. Apesar das críticas, o MEF continua sendo
um método acurado para determinar a condição de saúde do feto, fornecendo uma impressão momento a momento do
estado da FCF.
Vários grupos dentro da comunidade médica têm criticado o uso do monitoramento fetal contínuo a todas as gestantes,
sejam de alto ou de baixo risco. As preocupações com a eficiência e a segurança do MEF de rotina no trabalho de parto
levaram a reuniões de especialistas nos EUA para recomendar que esse monitoramento seja limitado a gestações de alto
risco. No entanto, seu uso em gestações de baixo risco continua no mundo todo (Maso et al., 2015). Esse continua sendo
um importante tema de pesquisas.
O MEF contínuo pode ser realizado externamente (indiretamente) com o equipamento conectado à parede abdominal
materna, ou internamente (diretamente) com o equipamento ligado ao feto. Ambos os métodos proporcionam uma
impressão contínua da FCF, mas diferem em sua especificidade. A eficácia do controle eletrônico fetal depende da
interpretação exata dos traçados, independentemente do método usado (externo versus interno).

MONITORAMENTO CONTÍNUO EXTERNO

No monitoramento externo, ou indireto, aplicam-se dois transdutores de ultrassonografia, cada um dos quais está ligado a
uma cinta em torno do abdome da gestante. Eles são semelhantes aos transdutores do aparelho de Doppler portátil. Um
transdutor é denominado tocotransdutor, um dispositivo sensível à pressão que é aplicada contra o fundo do útero. Esse
transdutor detecta alterações na pressão uterina e converte a pressão registrada em um sinal eletrônico que é registrado em
papel especial (Farine, 2015). O tocotransdutor é colocado sobre o fundo uterino na área de maior contratilidade para
monitorar as contrações uterinas. O outro transdutor de ultrassonografia registra a FCF basal, a variabilidade a longo
prazo, as acelerações e as desacelerações. Ele é posicionado sobre o abdome da gestante, na linha média entre a cicatriz
umbilical e a sínfise púbica. O diafragma do transdutor de ultrassom é movido para um dos lados do abdome até obter um
som forte e, em seguida, é conectado à segunda cinta elástica. Esse transdutor converte os movimentos cardíacos fetais em
bipes e os registra em papel milimetrado (Figura 14.5).
Fornecem-se bons dados contínuos a respeito da FCF. O monitoramento externo pode ser usado enquanto as
membranas ainda estão intactas e o colo do útero ainda não está dilatado, mas também pode ser usado em caso de
membranas rompidas e colo do útero dilatado. É um exame não invasivo que pode detectar mudanças relativas na pressão
abdominal entre o tônus de repouso e as contrações uterinas. O monitoramento externo também determina a duração e a
frequência aproximada das contrações, proporcionando um registro permanente da FCF (Casanova, 2015).
Contudo, o monitoramento externo pode restringir os movimentos da gestante. Também não é capaz de detectar a
variabilidade a curto prazo. Podem ocorrer perturbações de sinal devido a obesidade materna, má apresentação fetal e
movimentos do feto, bem como pelos artefatos. O termo artefato é usado para descrever variações irregulares ou ausência
de FCF no registro de monitoramento fetal em decorrência de limitações mecânicas do monitor ou interferência elétrica.
Por exemplo, o monitor pode captar transmissões de rádio da faixa do cidadão, usada por caminhoneiros nas estradas
próximas, e traduzi-las em um sinal. Além disso, podem ocorrer lacunas na tira do monitor periodicamente, sem qualquer
explicação.

FIGURA 14.5 Aparelho de monitoramento eletrônico fetal externo contínuo aplicado à gestante em trabalho de
parto.

MONITORAMENTO CONTÍNUO INTERNO

O monitoramento contínuo interno geralmente é indicado para gestantes ou fetos considerados de alto risco. As possíveis
condições incluem gestação múltipla, movimentação fetal diminuída, FCF anormal à ausculta, RCIU, febre materna, pré-
eclâmpsia, trabalho de parto disfuncional, parto pré-termo ou condições clínicas (como diabetes melito ou hipertensão
arterial). Envolve a colocação de um eletrodo em espiral na parte fetal que se apresenta, geralmente a cabeça, para avaliar a
FCF, e um transdutor de pressão internamente dentro do útero para registrar as contrações uterinas (Figura 14.6). O
eletrodo fetal em espiral é considerado o método mais acurado para detectar características e padrões cardíacos fetais, pois
envolve a recepção de um sinal diretamente do feto (Nageotte, 2015). Em algumas instituições de saúde, enfermeiros
especializados treinados podem colocar o eletrodo em espiral na cabeça fetal quando as membranas estiverem rompidas
para avaliar a FCF, mas não colocam o cateter de pressão intrauterina no útero. O monitoramento interno não precisa
incluir ambos os dispositivos (o cateter de pressão intrauterina e o eletrodo no couro cabeludo). Um eletrodo no couro
cabeludo do feto pode ser utilizado para monitorar o ritmo cardíaco fetal sem monitoramento da pressão intrauterina
materna.
 FIGURA 14.6 Monitoramento eletrônico fetal contínuo interno.

Tanto a FCF quanto a duração e o intervalo das contrações uterinas são registrados em papel milimetrado. Esse
método possibilita a avaliação da frequência cardíaca basal e das alterações no ritmo e padrão.
Quatro critérios específicos devem ser atendidos para que esse tipo de monitoramento seja utilizado:

• Ruptura de membranas
• Dilatação do colo do útero de pelo menos 2 cm
• Apresentação fetal baixa o suficiente para possibilitar a colocação do eletrodo no couro cabeludo
• Disponibilidade de profissional qualificado para inserir o eletrodo espiral (ICSI, 2015b).

Comparado com o monitoramento externo, o monitoramento interno contínuo consegue detectar acuradamente as
mudanças e a variabilidade (variação a partir da linha de base) a curto prazo (momento a momento) e as arritmias
cardíacas fetais. Além disso, as alterações na posição e os movimentos maternos não interferem na qualidade do traçado.

Determinação dos padrões de FCF

Por causa dos custos crescentes de processos judiciais relacionados à asfixia durante o parto e a complexidade progressiva
das populações obstétricas, tornou-se obrigatório que todos os enfermeiros responsáveis pelo atendimento de parturientes
sejam treinados de modo adequado na interpretação e na documentação dos traçados de tococardiografia, além de
conhecerem muito bem as diretrizes das intervenções baseadas na avaliação do traçado e da situação clínica geral. Os
parâmetros de avaliação da FCR incluem a frequência cardíaca de base e sua variabilidade, a presença de acelerações,
desacelerações periódicas ou episódicas e as mudanças e tendências de padrões de FCF ao longo do tempo. O enfermeiro
precisa ser capaz de interpretar os vários parâmetros para determinar se o padrão de ritmo cardíaco fetal é de categoria I,
que é fortemente preditivo de estado acidobásico fetal normal no momento da observação e não necessita de
intervenção; categoria II, que não é preditivo de estado acidobásico fetal anormal, mas demanda avaliação e
monitoramento contínuo; ou categoria III, que é preditivo de estado acidobásico fetal anormal no período da observação e
requer avaliação e intervenções imediatas, como administrar oxigênio à mãe, mudá-la de posição, interromper os fármacos
para aceleração do trabalho de parto e/ou tratar a hipotensão materna (Freeman, 2015). A Tabela 14.1 resume essas
categorias.

LINHA DE BASE DA FCF

A linha de base da frequência cardíaca fetal refere-se à FCF média que ocorre durante um segmento de 10 minutos que
não inclui variações periódicas ou episódicas da frequência, como uma taquicardia ou bradicardia. É avaliada quando a
gestante não tem contrações e o feto não está passando por mudanças episódicas na FCF. A linha de base da FCF normal
varia entre 110 e 160 bpm (National Institute of Child Health and Human Development [NICHD], 2015). A FCF de linha
de base normal pode ser obtida por ausculta, ultrassonografia ou Doppler, ou por um eletrodo fetal interno direto contínuo.

Tabela 14.1 Interpretação dos padrões de FCF.

Categoria I: Preditiva de estado acidobásico fetal normal e não

normal requer intervenção:

• Frequência cardíaca de base (110 a 160 bpm)

• Variabilidade moderada da linha de base

• Existência ou não de acelerações

• Existência ou não de desacelerações precoces

• Ausência de desacelerações tardias ou variáveis

• Pode ser monitorado com ausculta intermitente

durante o parto

Categoria II: Não preditiva de estado acidobásico fetal anormal,

indeterminado mas demanda avaliação e monitoramento
continuado:

• Ocorrência de taquicardia fetal (> 160 bpm)

• Bradicardia (< 110 bpm), não acompanhada de

ausência de variabilidade da linha de base

• Variabilidade de linha de base ausente, não

acompanhada por desacelerações recorrentes

• Variabilidade mínima ou importante

• Desacelerações tardias recorrentes com

variabilidade moderada da linha de base

• Desacelerações recorrentes variáveis

acompanhadas de variabilidade mínima ou
moderada da linha de
base; overshoots ou shoulders (acelerações
variáveis associadas a desacelerações variáveis)

• Desacelerações prolongadas > 2 min, mas < 10

min
 Categoria III: Preditiva de estado acidobásico fetal anormal e
anormal requer intervenção:

• Ocorrência de bradicardia fetal (< 110 bpm)

• Desacelerações tardias recorrentes

• Desacelerações variáveis recorrentes – redução

de seu número ou desaparecimento das mesmas

• Padrão sinusoidal (linha de base plana, ondulada)

Adaptada de Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal

Nurses [AWHONN]. (2015). Fetal heart monitoring: Principles and
practices. Washington, D.C.: AWHONN; Cibils, L. A. (2014). Electronic
fetal-maternal monitoring: Antepartum/intrapartum (2nd ed.). New York,
NY: Springer Publishers; Hersh, S., Megregian, M., & Emeis, C. (2014).
Intermittent auscultation of the fetal heart rate during labor: An opportunity
for shared decision making. Journal of Midwifery & Women’s Health, 59,
344–349; e Martin, R. J., Fanaroff, A. A., & Walsh, M. C. (2014). Neonatal-
perinatal medicine (10th ed.). Philadelphia, PA: Elsevier Health Sciences.

A bradicardia fetal ocorre quando a FCF mantém-se abaixo de 110 bpm por 10 minutos ou mais (Maso et al., 2015).
Pode ser a resposta inicial à asfixia de um feto saudável. As causas da bradicardia fetal podem incluir hipoxia fetal,
hipoglicemia materna prolongada, acidose fetal, administração de analgésicos à mãe, hipotermia, agentes anestésicos
(epidurais), hipotensão materna, hipotermia fetal, compressão prolongada do cordão umbilical e bloqueio atrioventricular
(BAV) fetal congênito (Nageotte, 2015). A bradicardia pode ser benigna se for um evento isolado, mas é considerada um
mau sinal quando acompanhada por diminuição da variabilidade da linha de base e desacelerações tardias.
A taquicardia fetal consiste em uma FCF de linha de base superior a 160 bpm com duração de 10 minutos ou mais
(NICHD, 2015). Pode representar uma resposta compensatória inicial à asfixia. Outras causas de taquicardia fetal incluem
hipoxia fetal, febre materna, desidratação materna, amnionite, fármacos (p. ex., cocaína, anfetaminas, nicotina),
hipertireoidismo materno, ansiedade materna, anemia fetal, prematuridade, infecção fetal, hipoxia crônica, anomalias
congênitas, insuficiência cardíaca fetal e arritmias fetais. A taquicardia fetal é considerada um mau sinal se acompanhada
por diminuição da variabilidade e desacelerações tardias (Yuan, 2015).

VARIABILIDADE DA LINHA DE BASE

A variabilidade da linha de base é definida como flutuações irregulares na linha de base da FCF; é medida como a
amplitude do ponto máximo ao ponto mínimo, em batimentos por minuto (Sholapurkar, 2015). Representa a interação dos
sistemas nervosos simpático e parassimpático. A interação constante (efeito de ação e reação) dos sistemas parassimpático
e simpático na FCF provoca mudança momento a momento da FCF. Como a variabilidade é, em essência, o resultado
combinado da função dos ramos do sistema nervoso autônomo, sua ocorrência implica que os dois ramos estão
trabalhando e recebendo oxigênio suficiente (Timmins & Clark, 2015). Assim, a variabilidade é uma das características
mais importantes da FCF. A variabilidade é descrita nestas quatro categorias:

• Faixa de flutuação indetectável

• Faixa de flutuação observada < 5 bpm
• Faixa de flutuação entre 6 e 25 bpm
• Faixa de flutuação > 25 bpm.
 A variabilidade ausente ou mínima geralmente é causada por acidemia fetal secundária a insuficiência uteroplacentária,
compressão do cordão umbilical, feto pré-termo, hipotensão materna, hiperestimulação uterina, descolamento prematuro
da placenta ou arritmia fetal. As intervenções para melhorar o fluxo sanguíneo uteroplacentário e a perfusão pelo cordão
umbilical incluem posicionar a gestante em decúbito lateral, aumentar a velocidade de infusão de líquidos IV para
melhorar a circulação materna, administrar oxigênio (8 a 10 ℓ/min por máscara), considerar o monitoramento fetal interno,
documentar os achados e relatá-los ao médico. Pode ser necessária preparação para o parto cirúrgico se não ocorrer
alteração alguma depois de tentadas as intervenções.
A variabilidade moderada indica que os sistemas nervosos autônomo e central do feto estão bem desenvolvidos e bem
oxigenados. É considerada um bom sinal de bem-estar fetal e está correlacionada com ausência de acidose metabólica
significativa (Figura 14.7).
A variabilidade acentuada ocorre quando há flutuação de mais de 25 batimentos na linha de base da FCF. Suas causas
incluem prolapso ou compressão de cordão umbilical, hipotensão materna, hiperestimulação uterina e descolamento
prematuro da placenta. As intervenções incluem determinar a causa, se possível, posicionar em decúbito lateral, aumentar
a taxa de infusão de líquidos IV, administrar oxigênio (8 a 10 ℓ/min por máscara), interromper a infusão de ocitocina,
observar mudanças no traçado, considerar o monitoramento fetal interno, comunicar um padrão anormal ao médico e
preparar-se para um parto cirúrgico se não forem observadas mudanças no padrão (Freeman, 2015).
A variabilidade da FCF é um importante indicador clínico, sendo preditiva do equilíbrio acidobásico fetal e da
perfusão tecidual cerebral. É influenciada pelo estado de oxigenação fetal, débito cardíaco e efeitos de fármacos (King et
al., 2015). Como o sistema nervoso central é insensível à hipoxia e à acidose, a FCF diminui até que surja um padrão de
linha de base sem flutuação. A perda da variabilidade pode estar associada a um desfecho ruim.

Anote!
O MEF externo não consegue avaliar de modo acurado a variabilidade. Portanto, se o monitoramento externo mostrar uma
linha de base que está se tornando uniforme, devese considerar o uso de um eletrodo interno em espiral para obter um
panorama mais acurado do estado de saúde fetal.
 FIGURA 14.7 Exemplos de tiras de monitoramento fetal. A. Variabilidade a longo prazo (média ou
moderada). B. Variabilidade mínima. C. Variabilidade moderada. D. Variabilidade acen tuada.

ALTERAÇÕES PERIÓDICAS DA LINHA DE BASE

As alterações periódicas da linha de base são mudanças temporárias e recorrentes feitas em resposta a um estímulo,
como uma contração. A FCF pode apresentar padrões de aceleração ou desaceleração em resposta à maior parte dos
estímulos. As acelerações fetais são elevações transitórias abruptas na FCF acima da linha de base que perduram menos
de 30 segundos do início ao ponto máximo. Estão associadas à estimulação do sistema nervoso simpático. São claramente
visíveis, com elevações na FCF de mais de 15 bpm acima da linha de base; sua duração é superior a 15 segundos, mas
inferior a 2 minutos (NICHD, 2015). Geralmente são consideradas tranquilizadoras e não exigem intervenções. As
acelerações denotam movimentação e bem-estar fetal e são a base para o teste sem estresse.

Domínio de conceito

Reação à alteração da FCF causada por sofrimento fetal durante o trabalho de parto

Durante possível sofrimento fetal associado a perda da variabilidade, desacelerações tardias e

taquicardia fetais, a simples mudança da posição da parturiente não constitui medida adequada.
O enfermeiro deve notificar o obstetra imediatamente.

A desaceleração consiste na queda transitória na FCF provocada pela estimulação do sistema nervoso parassimpático.
As desacelerações são descritas por sua forma e associação com a contração uterina. São classificadas somente como
precoces, tardias e variáveis (Figura 14.8).
As desacelerações precoces são claramente visíveis e geralmente simétricas; caracterizam-se por uma diminuição
gradual na FCF em que o nadir (ponto mais baixo) ocorre no pico da contração. Raramente diminuem mais do que 30 a 40
bpm abaixo da linha de base. Tipicamente, o aparecimento, o nadir e a recuperação da desaceleração ocorrem ao mesmo
tempo que o início, o pico e a recuperação da contração. São mais frequentemente vistas durante a fase ativa de qualquer
trabalho de parto normal, durante os esforços expulsivos, o coroamento e a extração a vácuo. Acredita-se que sejam
decorrentes da compressão da cabeça fetal que resulta em uma resposta vagal reflexa com uma desaceleração resultante na
FCF durante as contrações uterinas. As desacelerações precoces não são indicativas de sofrimento fetal e não requerem
intervenção.
As desacelerações tardias são quedas transitórias, visualmente aparentes e geralmente simétricas da FCF, que ocorrem
após o pico da contração. A FCF não retorna aos valores de base até bem depois de a contração ter terminado. Ocorre um
atraso entre o momento da desaceleração e o nadir da contração uterina. As desacelerações tardias estão associadas à
insuficiência uteroplacentária, que ocorre quando o fluxo sanguíneo dentro do espaço intervilositário é diminuído, a ponto
de haver depressão do miocárdio ou hipoxia fetal (Martin, Fanaroff, & Walsh, 2014). As condições que podem diminuir a
perfusão uteroplacentária com resultantes desacelerações incluem a hipotensão materna, a hipertensão gestacional, o
envelhecimento prematuro da placenta secundário ao diabetes e pós-maturidade, a hiperestimulação via infusão de
ocitocina, o tabagismo materno, a anemia e a doença cardíaca. Estes implicam algum grau de hipoxia fetal. As
desacelerações tardias recorrentes ou intermitentes são sempre de categoria II (indeterminadas) ou categoria III
(anormais), independentemente da grandeza da desaceleração. Os episódios agudos com variabilidade moderada têm maior
probabilidade de serem corrigidos, enquanto os episódios crônicos com perda da variabilidade têm menor probabilidade
(Martin, Fanaroff, & Walsh, 2014). No Boxe 14.1 são destacadas as intervenções para padrões de categoria III.

FIGURA 14.8 Desacelerações. A. Precoce. B. Variável. C. Tardia.

As desacelerações variáveis se manifestam como quedas abruptas claramente visíveis abaixo da linha de base na FCF;
elas têm uma forma imprevisível na linha de base da FCF, possivelmente não demonstrando qualquer relação consistente
com as contrações uterinas. A forma das desacelerações variáveis pode ser em U, V ou W, ou pode não se assemelhar a
outros padrões (Cahill & Spain, 2015). As desacelerações variáveis geralmente ocorrem de modo abrupto, com uma
desaceleração rápida. É o padrão de desaceleração mais comumente encontrado na gestante em trabalho de parto, sendo
geralmente transitório e corrigível (Ugwumadu, 2015). As desacelerações variáveis estão associadas à compressão do
cordão umbilical. No entanto, são classificadas como sendo de categoria II ou III, de acordo com a alteração associada na
variabilidade da linha de base (ICSI, 2015a). O padrão de desaceleração variável consistentemente relacionado com as
contrações, com um retorno lento à linha de base da FCF, exige acompanhamento e avaliação adicionais.
As desacelerações prolongadas são declínios abruptos na FCF de pelo menos 15 bpm que duram mais de 2 minutos,
mas menos de 10 (NICHD, 2015). A frequência normalmente cai para menos de 90 bpm. Muitos fatores estão associados
a esse padrão, incluindo a compressão prolongada do cordão umbilical, o descolamento prematuro da placenta, o prolapso
de cordão umbilical, a posição materna em decúbito dorsal, o exame de toque vaginal, a coleta de sangue fetal, as
convulsões maternas, a anestesia regional ou a ruptura uterina (ACOG & SMFM 2014). As desacelerações prolongadas
podem ser tratadas por meio da identificação e correção da causa subjacente.

BOXE 14.1
INTERVENÇÕES PARA PADRÕES DE CATEGORIA III

• Notifique o médico sobre o padrão e obtenha prescrições adicionais, certificando-se de documentar

todas as intervenções e seus efeitos sobre o padrão de FCF
• Interrompa a ocitocina ou outros agentes uterotônicos, conforme descrito pelo protocolo da instituição,
se estiverem sendo administrados
• Coloque a paciente em decúbito lateral esquerdo ou direito, com o joelho no tórax ou em quatro apoios,
para aumentar a perfusão placentária ou aliviar a compressão do cordão umbilical
• Administre oxigênio via máscara facial não reinalante para melhorar a oxigenação fetal
• Aumente a taxa de infusão de líquidos IV para melhorar o volume intravascular e corrigir a hipotensão
arterial materna
• Avalie a paciente por quaisquer causas contribuintes subjacentes
• Tranquilize a paciente de que as intervenções são para efetuar mudança no padrão
• Modifique a força expulsiva no segundo estágio do trabalho de parto para melhorar a oxigenação fetal
• Documente todas as intervenções e quaisquer alterações nos padrões de FCF
• Prepare-se para um parto cirúrgico rápido se o padrão não for corrigido em 30 minutos

Adaptado de American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG]. (2014). Safe prevention of the
primary cesarean delivery. Obstetric Care Consensus 1, Obstetrics & Gynecology, 123, 693–711; Freeman,
R. K. (2015). Intrapartum fetal heart rate monitoring. Protocols for high-risk pregnancies: An evidence-
based approach (pp. 418–422, 6th ed.). John Wiley & Sons; e Cahill, A. G., & Spain, J. (2015). Intrapartum
fetal monitoring. Clinical Obstetrics and Gynecology, 58(2), 263–268.

O padrão sinusoidal é descrito como tendo um padrão claramente visível de onda senoidal plana na linha de base da
FCF, com uma frequência de ciclo de 3 a 5 bpm que persiste durante mais de 20 minutos. É atribuído a uma perturbação
no controle da FCF pelo sistema nervoso central (SNC) e ocorre quando há um grau extremo de hipoxia secundária a
anemia fetal e hipovolemia. É sempre considerado um padrão de categoria III. Para corrigi-lo, pode ser necessária uma
transfusão fetal intrauterina (Nageotte, 2015).
A obtenção de combinações de padrões de FCF pelo MEF durante o trabalho de parto não é rara. Os padrões de
categoria II e III são mais importantes se forem mistos, persistirem por longos períodos ou tiverem desacelerações tardias
prolongadas frequentes, variabilidade ausente ou mínima, taquicardia ou bradicardia e desacelerações variáveis abaixo de
60 bpm prolongadas. A probabilidade de comprometimento fetal é maior se os padrões de categoria II e III estiverem
associados a variabilidade da linha de base diminuída ou padrões de contração anormal (ICSI, 2015a).

Outros métodos de avaliação fetal

Em situações que sugerem uma possibilidade de comprometimento fetal, como padrões de FCF de categoria II ou III,
podem ser utilizados testes auxiliares adicionais, como a análise do sangue do cordão umbilical e a estimulação do couro
cabeludo fetal, para confirmar os resultados da FCF e auxiliar no planejamento das intervenções.
Anote!
Nos últimos anos, o uso da amostragem de couro cabeludo do feto diminuiu, sendo substituído por técnicas que fornecem
informações semelhantes. Já foi constatado que tem baixo valor preditivo positivo (VPP) para hipoxia intraparto e revisões
sistemáticas recentes não notificaram evidências de benefício em termos de redução das taxas de cesariana
(Chandraharan, 2014).

Análise do sangue do cordão umbilical

A mortalidade e a morbidade infantil e neonatal, incluindo a paralisia cerebral, muitas vezes são atribuídas à acidose fetal,
tal como definido por um valor de pH baixo no sangue do cordão durante o nascimento. A análise acidobásica do sangue
do cordão umbilical retirado ao nascimento é um método objetivo de avaliar a condição do recém-nascido, identificando a
presença de hipoxia e acidemia intraparto. Esse teste é considerado um bom indicativo da oxigenação e da condição
acidobásica fetal ao nascimento (Martin, Fanaroff, & Walsh, 2014). A média da variação normal do pH vai de 7,2 a 7,3.
Os valores de pH são úteis para o planejamento de intervenções ao recém-nascido com baixa pontuação no Apgar de 5
minutos ao nascer, restrição significativa do crescimento fetal, padrões de categoria II e III durante o trabalho de parto,
prolapso do cordão umbilical, ruptura uterina, febre materna, descolamento prematuro da placenta, líquido amniótico
meconial e parto pós-termo (Gujral & Nayar, 2015). As intervenções necessárias para o recém-nascido comprometido
podem incluir o fornecimento de um ambiente extrauterino ideal, líquidos, oxigênio, medicamentos e outros tratamentos.

Estimulação do couro cabeludo fetal

Um método indireto utilizado para avaliar a oxigenação do feto e o equilíbrio acidobásico a fim de identificar uma hipoxia
fetal é a estimulação do couro cabeludo fetal ou a estimulação vibroacústica. Se o feto não tiver reservas adequadas de
oxigênio, o dióxido de carbono se acumula, levando à acidemia e à hipoxemia. Esses estados metabólicos são refletidos
em padrões anormais de FCF, bem como em inatividade fetal. A estimulação fetal é realizada para promover o movimento
fetal esperando que as acelerações da FCF acompanhem o movimento.
O movimento fetal pode ser estimulado com um estimulador vibroacústico (laringe artificial) aplicado ao abdome da
gestante e ligado por 3 a 5 segundos para produzir som e vibração ou colocando um dedo enluvado no couro cabeludo fetal
e aplicando pressão firme. Um feto bem oxigenado responderá movimentando-se quando estimulado (por estímulos táteis
ou por ruídos), em conjunto com uma aceleração no ritmo cardíaco de 15 bpm acima da linha de base com duração inferior
a 15 segundos. Essa aceleração na FCF reflete um pH superior a 7 e um feto com SNC intacto. A estimulação do couro
cabeludo fetal não é realizada se o feto for prematuro ou se a gestante tiver infecção intrauterina, diagnóstico de placenta
prévia (o que pode levar à hemorragia) ou febre (o que aumenta o risco de infecção ascendente) (King et al., 2015). Se não
houver resposta aceleratória do feto com a estimulação do couro cabeludo e nem com a estimulação vibroacústica, é
necessária avaliação fetal adicional.
Os profissionais de enfermagem têm um papel essencial na avaliação das condições maternas e fetais durante o
trabalho de parto, na vigilância continuada, na iniciação de medidas corretivas, quando indicadas, e na reavaliação. Um
atributo vital da vigilância pela enfermagem é que se trata de um processo sistemático de avaliação, intervenção e
reavaliação.

PROMOÇÃO DE CONFORTO E CONTROLE DA DOR DURANTE O

TRABALHO DE PARTO
A dor durante o trabalho de parto é uma experiência universal, embora sua intensidade possa variar. A dor do trabalho de
parto é uma experiência diferente para cada mulher por causa de vários fatores contribuintes, a saber, fisiológicos,
emocionais, sociais e culturais. Ainda que o trabalho de parto e o parto sejam vistos como processos naturais, podem
produzir dor e desconforto significativos. As causas físicas da dor durante o trabalho de parto incluem a distensão do colo
do útero, a hipoxia do músculo uterino devido à diminuição na perfusão durante as contrações, a pressão sobre a uretra, a
bexiga e o reto, e a distensão dos músculos do assoalho pélvico (Leonard, 2015).
A dor durante o trabalho de parto é um fenômeno fisiológico. A etiologia da dor durante o primeiro estágio do trabalho
de parto está associada a isquemia do útero durante as contrações. No segundo estágio do trabalho de parto, a dor é
provocada pelo estiramento da vagina e do períneo e pela compressão das estruturas pélvicas. A percepção de dor da
gestante pode ser influenciada por suas experiências anteriores com dor, fadiga, antecipação da dor, genética, sistema de
apoio positivo ou negativo, presença e incentivo do profissional de saúde, ambiente de trabalho de parto e parto,
expectativas culturais, nível de estresse emocional e ansiedade. A percepção da intensidade e das características da dor
durante o trabalho de parto se modifica à medida que o trabalho de parto progride e isso está associado a alterações
comportamentais na parturiente (Liu, Fernando, & Mon, 2015).
As técnicas utilizadas para controlar a dor no trabalho de parto variam de acordo com a área geográfica e a cultura. Por
exemplo, algumas mulheres dos Apalaches (cordilheira que se estende do Canadá ao estado do Alabama) acreditam que
colocar um machado ou uma faca sob a cama da parturiente pode ajudar a “cortar a dor do parto”; assim, a gestante dessa
etnia pode querer fazê-lo no ambiente hospitalar (Bowers, 2015). Gestantes asiáticas, latinas e judias ortodoxas podem
solicitar que as próprias mães, e não seus maridos, fiquem com elas durante o parto; os maridos não participam
ativamente do processo de nascimento. Gestantes de origem Cherokee, Hmong e japonesa muitas vezes permanecem em
silêncio durante o trabalho de parto e não se queixam de dor, porque expressá-la não é apropriado em suas culturas. Nunca
interprete o silêncio da gestante como ausência de dor. O conceito de dor e a expressão de dor durante o trabalho de parto
têm significados diferentes para mulheres de culturas diferentes. Entre os pontos que o enfermeiro precisa levar em conta
quando atende mulheres de culturas diferentes estão o uso de um intérprete qualificado para a comunicação sobre a dor,
oferecer e dar suporte (alívio da dor) de modo culturalmente aceitável e avaliação frequente da dor (Wojnar & Narruhn,
2016).
A imigração para outro país é um processo estressante de reajuste e mudanças. A comunicação verbal efetiva e a
compreensão de indícios sociais não verbais são cruciais quando se atendem pessoas de diferentes culturas. Famílias de
diferentes culturas chegam às unidades de trabalho de parto e parto com as mesmas necessidades e desejos de todas as
famílias. Dê-lhes o mesmo respeito e acolhimento mostrados a todas as famílias. Certifique-se de que tenham uma
experiência de parto de alta qualidade: defenda seus valores religiosos, étnicos e culturais, e integre-os ao cuidado.
Hoje em dia, as gestantes têm muitas escolhas não farmacológicas e farmacológicas seguras para o controle da dor
durante o trabalho de parto, que podem ser usadas separadamente ou em combinação. As abordagens farmacológicas são
direcionadas para a eliminação da sensação física de dor durante do trabalho de parto, enquanto as abordagens não
farmacológicas são direcionadas principalmente para a prevenção do sofrimento.
O enfermeiro está em uma posição ideal para proporcionar informações claras, equilibradas e concisas às mulheres em
idade fértil em relação a medidas farmacológicas e não farmacológicas que efetivamente aliviam a dor. Os padrões de
controle da dor descritos pela Joint Commission exigem que a dor seja avaliada em todas as gestantes admitidas em uma
unidade de saúde. A atenção à dor que ocorre durante o trabalho de parto e o parto deve ser uma prioridade dos cuidados
de todos os profissionais de enfermagem (Jones et al., 2015). Uma ferramenta de avaliação da dor denominada Coping
with Labor Algorithm usa o ciclo “Planejar, Fazer, Verificar e Atuar” do formato FOCUS em parturientes. Essa
ferramenta constitui um meio de documentação da dor e correlaciona a dor com as intervenções de enfermagem
(Roberts et al., 2010). Assim, é importante que os profissionais de enfermagem estejam bem informados sobre as mais
recentes pesquisas científicas em relação às modalidades de alívio da dor no trabalho de parto. Desse modo, o enfermeiro
se certifica de que a parturiente tenha informações acuradas e imparciais sobre medidas eficazes de alívio da dor, a fim de
assegurar que ela determine o que consiste um nível aceitável de dor para ela no trabalho de parto e para possibilitar que
ela escolha seu método preferido de alívio da dor.

Medidas não farmacológicas

As medidas não farmacológicas podem incluir apoio contínuo ao trabalho de parto, hidroterapia, hipnose, deambulação e
mudanças de posição da parturiente, estimulação elétrica transcutânea dos nervos (TENS), acupuntura e acupressão,
técnicas envolvendo focalização da atenção e visualização mental, toque terapêutico e massagem, técnicas respiratórias
e effleurage. A maioria desses métodos se baseia na teoria das “comportas da dor”; essa teoria sugere que a estimulação
física local pode interferir nos estímulos álgicos, fechando um hipotético portão na medula espinal, bloqueando assim os
sinais de dor e impedindo que eles cheguem ao encéfalo (McGeary, Swanholm, & Gatchel, 2015). Há tempos o padrão de
cuidado do enfermeiro da unidade de trabalho de parto tem sido primeiro fornecer ou estimular várias medidas não
farmacológicas antes de passar para as intervenções farmacológicas.
As medidas não farmacológicas geralmente são simples, seguras e baratas. Muitas dessas medidas são ensinadas nas
aulas de preparação para o parto, e as gestantes devem ser encorajadas a experimentar vários métodos antes do trabalho de
parto real. Diversas medidas precisam ser praticadas previamente para obter melhores resultados e ser coordenadas com o
parceiro/treinador. O enfermeiro fornece apoio e incentivo à mulher e ao seu parceiro, usando métodos não
farmacológicos. Embora as gestantes não consigam controlar conscientemente as contrações, podem dominar o modo
como respondem a elas, aumentando assim a sensação de controle. Ver boxe Prática baseada em evidências 14.2 para mais
informações.

Apoio contínuo ao trabalho de parto

O apoio contínuo ao trabalho de parto consiste em oferecer presença constante à parturiente, prestando apoio emocional,
medidas de conforto, defesa, informações e aconselhamento, e apoio ao parceiro. Trata-se de uma estratégia baseada em
evidências e não farmacológica associada a redução das taxas de cesariana (Jackson & Gregory, 2015). A família da
parturiente, a parteira, o enfermeiro, a doula ou qualquer outra pessoa próxima da parturiente pode proporcionar essa
presença contínua. A acompanhante pode ajudar a mulher a deambular, a reposicionar-se e a usar técnicas respiratórias.
Também pode ajudar com o uso da acupuntura, massagem, musicoterapia ou toque terapêutico. Durante o curso natural do
parto, a capacidade funcional da parturiente é limitada pela dor, e ela muitas vezes tem dificuldades para tomar decisões. A
acompanhante pode ajudar a parturiente a tomá-las, com base no que ela sabe sobre o plano de parto e os desejos pessoais
da mulher.
Pesquisas confirmaram o valor do apoio contínuo versus intermitente no trabalho de parto em termos de menos partos
cirúrgicos, partos cesáreos e pedidos de medicação para dor. O suporte contínuo ao trabalho de parto exerce
comprovadamente efeitos benéficos na mãe e no recém-nascido basicamente por causa da redução da ansiedade durante a
experiência do trabalho de parto. A maioria das mulheres expressou maior satisfação com suas experiências de dar à luz
(Iravani et al., 2015).

Anote!
A presença humana é de valor imensurável para fazer com que a parturiente se sinta segura.

Hidroterapia
A hidroterapia é uma medida não farmacológica que pode envolver uma ducha ou a imersão em uma banheira comum ou
de hidromassagem. Quando a ducha é o método selecionado de hidroterapia, a parturiente permanece em pé ou se senta em
uma cadeira de banho sob um chuveiro com água morna, deixando a água deslizar suavemente sobre seu abdome e suas
costas. Se for escolhida uma banheira de hidromassagem, a parturiente submerge na água morna para promover
relaxamento e alívio do desconforto. Quando a parturiente entra na água tépida, o calor e a flutuabilidade ajudam a liberar
a tensão muscular e podem promover uma sensação de bem-estar (Taghavi, Barband, & Khaki, 2015). A água morna
fornece estimulação calmante dos nervos cutâneos, promovendo vasodilatação, reversão da resposta nervosa simpática e
redução das catecolaminas (Dalal, 2015). As contrações geralmente são menos dolorosas em água morna, pois o calor e a
flutuabilidade da água exercem um efeito relaxante. Uma pesquisa recente detectou que as mulheres submetidas à
hidroterapia apresentaram redução significativa nas taxas de parto cirúrgico, um segundo estágio do trabalho de parto mais
curto, redução da necessidade de analgésicos e menor incidência de traumatismo perineal (Taghavi, Barband, & Khaki,
2015). A pesquisa concluiu que a hidroterapia durante o trabalho de parto auxilia significativamente nesse processo,
minimiza o uso de medicamentos analgésicos, oferece alívio rápido e de curta duração da dor e alívio da ansiedade,
devendo ser considerada um auxílio seguro e efetivo ao parto (Taghavi, Barband, & Khaki, 2015).

Prática baseada em evidências 14.2

Efetividade de aromaterapia e biofeedback na promoção do desfecho do trabalho de parto durante

o parto de primigestas.

ESTUDO
A dor do trabalho de parto é descrita como a dor mais intensa que as mulheres já sentiram em toda a sua
vida. Quando se considera a analgesia durante o trabalho de parto, existem várias opções e cada uma tem
vantagens e desvantagens diferentes dependendo das expectativas e preferências da parturiente. Muitas
parturientes gostariam de não usar medicamentos ou métodos invasivos para controle da dor por causa do
impacto negativo potencial nos fetos durante o trabalho de parto. A dor intensa deflagra uma resposta de
estresse que pode ter efeitos deletérios na mãe e no feto. O propósito desse estudo foi avaliar o efeito de
aromaterapia (óleos essenciais de plantas são massageados na pele e inalados) e biofeedback (a
parturiente era solicitada a vivenciar os sons cardíacos fetais e a variação nas contrações e
conscientemente regulá-las) na promoção dos desfechos do trabalho de parto.

Achados
Seiscentas mulheres nulíparas foram escolhidas aleatoriamente e designadas para um grupo que recebeu
aromaterapia (n = 200), para um grupo que recebeu biofeedback (n = 200) ou para um grupo-controle (n =
200). Os pesquisadores classificaram a dor usando uma escala analógica visual de dor durante o trabalho
de parto. Sessenta e nove por cento de casos no grupo da aromaterapia expressaram que esta foi útil,
aliviou a dor e promoveu bem-estar emocional durante o trabalho de parto. Biofeedback também foi efetivo
na redução da dor e da duração do trabalho de parto em comparação com o grupo-controle.

Implicações para a enfermagem

Os resultados desse estudo indicaram que o uso de aromaterapia e biofeedback como métodos não
farmacológicos foram efetivos na redução da percepção de dor e da duração do trabalho de parto das
parturientes. Como intervenções de enfermagem não farmacológicas, são de fácil administração, custo-
efetivas, inofensivas e atraentes para as parturientes sem aparentes efeitos adversos maternos ou
neonatais.

Adaptado de Janula, R., & Mahipal, S. (2015). Effectiveness of aromatherapy and biofeedback in
promotion of labor outcome during childbirth among primigravidas. Health Science Journal, 9(1), 1–5.

Diversas opções de hidroterapia estão disponíveis, de banheiras comuns a banheiras de hidromassagem e duchas,
combinadas a baixa iluminação e música. Muitos hospitais oferecem duchas e banheiras de hidromassagem a parturientes
para alívio da dor. No entanto, nos EUA a hidroterapia é mais comumente praticada nas casas de parto gerenciadas por
parteiras. A recomendação para iniciar a hidroterapia é que a gestante esteja em trabalho de parto (mais de 5 cm de
dilatação) para evitar a desaceleração das contrações em decorrência do relaxamento muscular. As membranas amnióticas
podem estar intactas ou rompidas. A parturiente é encorajada a ficar na banheira ou no chuveiro enquanto se sentir
confortável. A temperatura da água não deve exceder a temperatura corporal.
A hidroterapia é uma opção efetiva de manejo da dor para muitas parturientes. As mulheres que passam por uma
gestação saudável podem optar por recebê-la. Os potenciais riscos associados à hidroterapia incluem hipertermia,
hipotermia, alterações da frequência cardíaca materna, taquicardia fetal e parto subaquático não planejado. Os benefícios
incluem redução da dor, alívio da ansiedade e promoção de sensação de controle durante o trabalho de parto (Nutter,
2016).
Deambulação e mudanças de posição
A deambulação e as mudanças de posição durante o trabalho de parto são outra medida de conforto extremamente útil.
Historicamente, as gestantes têm adotado várias posições durante o trabalho de parto, raramente usando o decúbito dorsal
até a primeira metade do século XX. Os médicos preferem o decúbito dorsal durante o trabalho de parto, mas sem
evidências que demonstrem sua adequação. Uma recente revisão sistemática da base de dados Cochrane relata que há
evidências de que a deambulação e as posições ortostáticas no primeiro estágio do trabalho de parto reduzem sua duração e
não parecem estar associadas a aumento na quantidade de intervenções nem a efeitos negativos no bem-estar das
parturientes e dos fetos. Na posição ortostática a gravidade direciona o peso do feto e do líquido amniótico para baixo,
dilatando sucessivamente o colo do útero e o canal de parto. Constatou-se que as contrações uterinas se mostraram mais
bem espaçadas, mais fortes e mais eficientes na dilatação do colo do útero quando a parturiente fica em posição ortostática
em comparação ao decúbito dorsal (Cox & King, 2015). No primeiro estágio do trabalho de parto, as parturientes devem
ser encorajadas a assumir qualquer posição que lhes for mais confortável (Cheng & Caughey, 2015a).
Mudar de posição com frequência (mais ou menos a cada 30 minutos) – sentar, deambular, ficar ajoelhada, em pé,
deitada, em quatro apoios e usar uma bola suíça – ajuda a aliviar a dor (Figura 14.9). As mudanças de posição também
ajudam a acelerar o trabalho de parto, adicionando os benefícios do efeito da gravidade e da mudança no formato da pelve.
Uma pesquisa concluiu que a posição adotada pela parturiente e a frequência das mudanças de posição exercem profundo
efeito sobre a atividade e a eficiência uterinas. Possibilitar que a parturiente assuma uma posição de conforto
frequentemente facilita uma rotação fetal favorável pela alteração no alinhamento entre a parte que se apresenta e a pelve.
Conforme a parturiente continua mudando de posição de acordo com seu conforto, é proporcionada a apresentação ideal
(King et al., 2015). O decúbito dorsal deve ser evitado, uma vez que pode interferir no progresso do trabalho de parto,
causar compressão da veia cava e diminuir o retorno venoso ao coração.
Oscilar o peso corporal de um lado para outro, balançar ou fazer outros movimentos rítmicos também podem ser
reconfortantes. Se o trabalho de parto estiver evoluindo lentamente, deambular pode acelerá-lo de novo. Posições verticais
– como caminhar, ajoelhar-se inclinando para frente ou fazer o movimento de avanço na bola suíça – dão à maioria das
parturientes maior sensação de controle e movimento ativo do que apenas ficar deitada. A Tabela 14.2 destaca algumas das
posições mais comuns que podem ser usadas durante o trabalho de parto.

Acupuntura e acupressão
A acupuntura e a acupressão podem ser usadas para aliviar a dor durante o trabalho de parto. Embora os estudos
controlados utilizando esses métodos sejam limitados, existem evidências adequadas de que ambos são úteis no alívio da
dor associada ao trabalho de parto e ao parto. No entanto, os dois métodos exigem a presença de um acupunturista
treinado, e essa pessoa não está disponível em muitas instituições de parto (Halpern & Garg, 2015).
A acupuntura envolve a estimulação de pontos-gatilho-chave com agulhas. Essa modalidade de medicina chinesa é
praticada há aproximadamente 3.000 anos. Os ensinamentos chineses clássicos afirmam que existem meridianos ou canais
de energia (qi) em todo o corpo que, quando em equilíbrio, regulam as funções do corpo. A dor reflete o desequilíbrio ou
obstrução do fluxo de energia. O objetivo da acupuntura é restaurar a energia, diminuindo assim a dor (Adams et al.,
2015). A estimulação dos pontos-gatilho provoca a liberação de endorfinas, reduzindo a percepção da dor.
A acupressão envolve a aplicação de pressão firme com um dedo ou massagem utilizada na acupuntura para reduzir a
sensação de dor. A intensidade da pressão exercida é importante. A intensidade da pressão é determinada pelas
necessidades da mulher. Segurar e apertar a mão da parturiente pode estimular o ponto mais comumente empregado nas
duas técnicas. Alguns pontos de acupuntura são encontrados ao longo da coluna vertebral, no pescoço, nos ombros, nos
dedos dos pés e nas regiões plantares. A compressão ao longo da lateral da coluna vertebral pode ajudar a aliviar a dor nas
costas durante o trabalho de parto (Figura 14.10) (Mollart, Adam, & Foureur, 2015). Uma revisão da Cochrane
Collaboration detectou que a acupuntura realmente reduz a dor do trabalho de parto, aumentando a satisfação com o
manejo da dor e reduzindo o uso de tratamento farmacológico. No entanto, são necessárias mais pesquisas (Simkin &
Klein, 2015).
 FIGURA 14.9 Várias posições que podem ser adotadas durante o trabalho de parto. A. Deambulação. B. Inclinação
para frente. C. Sentar em uma cadeira. D. Uso de uma bola suíça.

Termoterapia e crioterapia
As aplicações superficiais de calor e/ou frio, de vários modos, são abordagens populares entre as mulheres em trabalho de
parto. São fáceis de usar, de baixo custo, não demandam prática anterior e têm efeitos colaterais negativos mínimos
quando usadas corretamente. O calor é tipicamente aplicado nas costas, na região inferior do abdome, na região inguinal
e/ou no períneo da parturiente. As fontes de calor incluem bolsas de água quente, meias cheias de arroz aquecido,
compressas mornas (pano embebido em água morna e espremido), almofada elétrica, cobertor aquecido e banho ou ducha
morna. Além de ser utilizado para o alívio da dor, o calor é usado para aliviar calafrios ou tremores, diminuir a rigidez
articular, reduzir o espasmo muscular e aumentar a extensibilidade do tecido conjuntivo (Liu, Fernando, & Mon, 2015).
Habitualmente, a crioterapia (uso terapêutico do frio) é aplicada às costas, ao tórax e/ou ao rosto da mulher durante o
trabalho de parto. As modalidades de crioterapia incluem uma bolsa ou luva cirúrgica cheia de gelo, bolsa de gel
congelado, gelo para campismo, garrafa plástica cheia de gelo, toalha embebida em água fria, latas de refrigerante
refrigeradas em gelo e, até mesmo, sacos de legumes congelados. As bolsas “instantâneas” de crioterapia, muitas vezes
disponíveis em hospitais, geralmente não são frias o suficiente para efetivamente aliviar a dor do trabalho de parto. As
parturientes que estão com frio geralmente precisam sentir-se aquecidas antes que possam tolerar confortavelmente o uso
de uma bolsa de crioterapia. Latas de refrigerante geladas e rolos de massa cheios de gelo dão o benefício adicional da
pressão mecânica quando pressionados sobre a coluna lombar. O frio tem os efeitos adicionais de aliviar os espasmos
musculares e reduzir a inflamação e o edema (Tharpe, Farley, & Jordan, 2016).

Tabela 14.2 Posições comuns a

serem adotadas
durante o trabalho
de parto e o parto.
Posição ortostática • Aproveita a força
da gravidade
durante e entre
as contrações

• Faz com que as

contrações
pareçam menos
dolorosas e sejam
mais produtivas

• Ajuda o feto a
alinhar-se
paralelamente
com o ângulo da
pelve materna

• Ajuda a aumentar
o desejo de fazer
esforços
expulsivos
durante o
segundo estágio
do trabalho de
parto

Deambulação • Tem as mesmas

vantagens da
posição
ortostática

• Causa alterações
nas articulações
pélvicas,
ajudando o feto a
passar pelo canal
de parto

Posição ortostática, inclinando-se para frente por • Tem as mesmas

sobre o parceiro, a cama ou a bola suíça vantagens da
posição
ortostática

• É uma boa
posição para
massagem nas
costas
 • Pode ser mais
repousante do
que ficar em pé

• Pode ser usada

com o monitor
fetal eletrônico

Dança lenta (gestante em pé, com os braços em • Apresenta as

volta do pescoço do parceiro, cabeça apoiada mesmas
sobre o tórax ou ombro dele; as mãos do vantagens da
parceiro massageiam a coluna lombar da deambulação
gestante; a gestante pode balançar o corpo de
• A massagem nas
acordo com a música e respirar no mesmo
costas ajuda a
ritmo, se isso ajudar)
aliviar a dor nesse
local

• O ritmo e a
música ajudam a
gestante a relaxar
e proporcionam
conforto

Avanço (lunge) (ficar em pé diante de uma • Alarga um lado

cadeira de espaldar reto, com um pé no da pelve (o lado
assento e o outro joelho e o outro pé na em direção ao
lateral; oscilar o joelho e o quadril elevados e avanço)
avançar para os lados repetidamente durante
• Incentiva a
uma contração, segurando cada avanço por 5
rotação do feto
segundos; o parceiro segura a cadeira e
auxilia no equilíbrio) • Também pode ser
feito em uma
posição ajoelhada

Sentada com as costas retificadas • Ajuda a promover

o repouso

• Aproveita melhor
as vantagens do
efeito da
gravidade do que
a posição deitada

• Pode ser usada

com o monitor
fetal eletrônico
Semirreclinada (colocar a cabeceira do leito em • Tem as mesmas
um ângulo de 45°, utilizando travesseiros para vantagens que a
apoio) posição sentada

• É uma posição
fácil se a gestante
estiver no leito

Sentada no vaso ou na cadeira sanitária • Tem as mesmas

vantagens que a
posição sentada

• Pode ajudar a
relaxar o períneo
e possibilitar
esforços
expulsivos
efetivos

Balançar em uma cadeira • Tem as mesmas

vantagens que a
posição sentada

• Pode ajudar a
acelerar o
trabalho de parto
(movimento de
balanço)

Sentada, inclinada para frente com apoio • Tem as mesmas

vantagens que a
posição sentada

• É uma boa
posição para
massagem nas
costas

Quatro apoios, sobre mãos e joelhos • Ajuda a aliviar a

dor nas costas

• Ajuda o feto a
rodar na posição
posterior

• Possibilita a
oscilação pélvica
e o movimento do
corpo
 Alivia a pressão
• sobre as
hemorroidas

Possibilita
•
exames de toque
vaginal

• Às vezes, é a
posição preferida
pela gestante
com lombalgia
para fazer os
esforços
expulsivos

Ajoelhada, inclinada para frente e apoiada no • Apresenta as

assento de uma cadeira, cabeceira do leito em mesmas
posição elevada ou bola suíça vantagens da
posição de quatro
apoios

• Coloca menos
pressão sobre os
punhos e as
mãos

Decúbito lateral • É uma posição

muito boa para o
repouso e
conveniente para
muitos tipos de
intervenções
médicas

• Ajuda a reduzir a
pressão arterial
elevada

• Pode promover o
progresso do
trabalho de parto
quando alternado
com a
deambulação

• É útil para
retardar um
segundo estágio
 do trabalho de
parto muito rápido

• Evita a síndrome
de hipotensão
supina da
gravidez
(compressão da
veia cava inferior)

• Pode melhorar o
controle sobre os
esforços
expulsivos

• Elimina a pressão
sobre as
hemorroidas

• Facilita o
relaxamento entre
as contrações

Agachamento • Pode aliviar a dor

nas costas

• Aproveita a força
da gravidade

• Demanda menos
esforços
expulsivos

• Amplia a abertura
inferior da pelve
em
aproximadamente
28%

• A pressão é
distribuída
uniformemente
sobre o períneo,
reduzindo a
necessidade de
realização de
episiotomia

• Pode ajudar o
feto a virar e
 descer em um
parto difícil

• Ajuda se a
gestante não
sentir vontade de
fazer esforço para
baixo

• Possibilita a
liberdade de
transferir o peso
para o conforto

• Oferece uma
vantagem ao
empurrar, já que
o tronco superior
pressiona a parte
superior do útero

Agachamento apoiado (gestante se recosta no • Demanda que o

parceiro, que apoia a mulher sob os braços e parceiro faça
sustenta todo o seu peso; ficar em pé entre as bastante força
contrações)
• Alonga o tronco,
possibilitando
mais espaço para
que o feto
manobre até
chegar à posição

• Incrementa a
ação da
gravidade

Suspensa (parceiro sentado na cabeceira do leito • Apresenta as

ou encosto da cadeira com os pés apoiados mesmas
no apoio de braço da cadeira e as coxas vantagens do
afastadas; a gestante recosta-se entre as agachamento
pernas do parceiro, colocando os braços apoiado
flexionados sobre as coxas dele; o parceiro
• Demanda menos
apoia as laterais da gestante com suas coxas;
força física do
a gestante abaixa-se e solta todo o seu peso
parceiro
sobre o parceiro; ficar em pé entre as
contrações)

Adaptada de Gizzo, S., Di Gangi, S., Noventa, M., Bacile, V., Zambon, A.,
& Nardelli, B. (2014). Women’s choice of positions during labor: Return to
the past or a modern way to give birth? A cohort study in Italy. BioMed
Research International, 2014, 638093,
doi: http://dx.doi.org/10.1155/2014/638093; Hanson, L., & VandeVusse, L.,
(2014). Supporting labor progress toward physiologic birth. Journal of
Perinatal & Neonatal Nursing, 28(2), 101–107; e Magowan, B., Owen, P., &
Thomson, A. (2014). Clinical obstetrics & gynecology (3rd ed.). St. Louis,
MO: Saunders Elsevier.

Até o momento, nenhum estudo controlado e randomizado avaliou o uso de calor e frio, portanto, é necessário estudo
adicional para determinar se uma das abordagens é eficaz. Com as precauções de segurança adequadas, a termoterapia e a
crioterapia oferecem conforto e alívio; seu uso deve ser ditado pelos desejos e respostas da parturiente.

FIGURA 14.10 Enfermeira massageando as costas da parturiente durante uma contração, enquanto ela deambula
durante o trabalho de parto.
Focalização da atenção e visualização mental
A focalização da atenção e a visualização mental usam muitos dos sentidos e a mente para focalizar em estímulos. A
parturiente pode focalizar em estímulos táteis, como toque, massagens ou carícias. Pode focalizar em estímulos auditivos,
como músicas, murmúrios ou estímulos verbais. Os estímulos visuais podem ser qualquer objeto do quarto, ou a
parturiente pode imaginar uma praia, uma montanha, uma lembrança feliz ou até mesmo as contrações do músculo uterino
forçando o colo a se abrir e o feto pressionando para baixo para abrir o colo do útero. Algumas parturientes se concentram
em uma atividade mental específica, como uma canção, cantiga, contagem reversa ou versículo da Bíblia. A respiração, o
relaxamento, o pensamento positivo e a visualização positiva funcionam bem para as mulheres em trabalho de parto. O uso
dessas técnicas impede que as informações sensoriais percebidas durante a contração cheguem à área de dor no córtex
cerebral (Capogna, 2015a).

Effleurage e massagem
A effleurage consiste em um toque leve, deslizante e superficial no abdome, no ritmo da respiração, durante as contrações.
É usada como uma técnica de relaxamento e distração do desconforto. As cintas de monitoramento fetal externo podem
interferir em sua realização.
A effleurage e a massagem usam o sentido do tato para promover relaxamento e alívio da dor. A massagem funciona
como uma modalidade de alívio da dor pelo aumento da produção de endorfinas no corpo. As endorfinas reduzem a
transmissão de sinais entre as células nervosas, diminuindo assim a percepção de dor. Como os estímulos dos receptores
táteis chegam ao encéfalo mais rápido do que os dos receptores de dor, a massagem – em qualquer parte do corpo – pode
bloquear a mensagem de dor para o encéfalo. Além disso, percebeu-se que o toque leve libera endorfinas e induz a um
estado relaxado. O toque e a massagem também distraem a parturiente do desconforto. A massagem envolve a
manipulação dos tecidos moles do corpo. É comumente usada para ajudar a relaxar os músculos tensos e para promover
relaxamento e tranquilidade. A massagem ajuda a aliviar a dor porque promove relaxamento, inibe a transmissão sensorial
nas vias de dor ou melhora o fluxo sanguíneo e a oxigenação dos tecidos (Neetu & Panchal, 2015).

Técnicas respiratórias
O uso consciente da respiração pela parturiente tem o poder de influenciar profundamente em seu trabalho de parto e em
como ela participa do processo. A primeira ação em qualquer situação é respirar fundo. A respiração afeta os pulmões,
imediatamente sinalizando o sistema nervoso. O sistema nervoso responde enviando mensagens que impactam todo o
nosso sistema psicofisiológico. Essas mensagens nos afetam física, emocional e mentalmente. Se mudarmos o modo
como respiramos, modificamos o conjunto de mensagens e reações em toda a nossa experiência mente-corpo (Cheng &
Caughey, 2015a).
As técnicas respiratórias efetivamente promovem relaxamento e alívio da dor por meio do uso da distração. Se a
parturiente estiver se concentrando na respiração rítmica lenta, ela não consegue focalizar totalmente na dor da contração.
As técnicas respiratórias são frequentemente ensinadas nas aulas de preparação para o parto (ver Capítulo 12 para mais
informações).
A respiração controlada ajuda a reduzir a dor experimentada pelo condicionamento do estímulo-resposta. A parturiente
escolhe um ponto focal dentro de seu ambiente para olhar durante o primeiro sinal de uma contração. Essa focalização
produz um estímulo visual que vai diretamente para o encéfalo. A parturiente toma uma inspiração profunda de limpeza,
que é seguida pela respiração rítmica. Comandos verbais de seu parceiro fornecem um estímulo auditivo contínuo ao seu
encéfalo. Os benefícios da prática da respiração controlada incluem:

• A respiração se torna uma resposta automática à dor

• A respiração aumenta o relaxamento e pode ser usada para lidar com as tensões diárias da vida
• A respiração tem efeito calmante durante o trabalho de parto
• Respirar proporciona uma sensação de bem-estar e é uma medida de controle
• A respiração traz propósito a cada contração, tornando-a mais produtiva
• A respiração fornece mais oxigênio para a parturiente e para o feto (American Pregnancy Association, 2015).
 Muitos casais aprendem a respiração de ritmo padronizado durante as aulas de preparação para o parto. Três padrões
podem ser ensinados, cada um começando e terminando com a respiração de limpeza ou com suspiro depois de cada
contração uterina. No primeiro padrão, também conhecido como respiração em ritmo lento, a gestante inspira lentamente
pelo nariz e expira pela boca. A frequência respiratória tipicamente é de 6 a 9 incursões por minuto. No segundo padrão, a
gestante inspira e expira pela boca a uma frequência de quatro incursões respiratórias a cada 5 segundos. A frequência
pode ser acelerada para duas respirações por segundo para ajudála a relaxar. O terceiro padrão é semelhante ao segundo
padrão, exceto que a respiração é interrompida após algumas incursões respiratórias por uma expiração forçada pela boca.
Todos os ciclos são mantidos iguais e rítmicos e podem se acelerar à medida que as contrações aumentam de intensidade
(Lindholm & Hildingsson, 2015).
Muitos treinadores de parto não recomendam técnicas respiratórias específicas e nem tentam ensinar os pais a respirar
de uma maneira “certa” durante o trabalho de parto e o parto. Os casais são encorajados a encontrar estilos respiratórios
que melhorem seu relaxamento e a usá-los. Há inúmeros benefícios para a respiração controlada e rítmica no parto
(descritos anteriormente) e muitas mulheres optam por essas técnicas para gerenciar seu desconforto durante o trabalho de
parto.

Medidas farmacológicas
Com variados graus de sucesso, gerações de gestantes têm procurado modos de aliviar a dor do parto. As medidas
farmacológicas de alívio da dor durante o trabalho de parto incluem a analgesia sistêmica e a anestesia regional ou local.
As mulheres observaram mudanças drásticas nas opções farmacológicas de controle da dor ao longo dos anos. Os métodos
evoluíram de morder um pedaço de madeira para controlar a dor, passando pela indução de “sono crepuscular” durante o
trabalho de parto (resultando em amnésia) até uma abordagem farmacológica mais complexa como analgesia
epidural/intratecal. A analgesia sistêmica e a analgesia/anestesia regional tornaram-se menos comuns, enquanto as técnicas
de analgesia/anestesia neuroaxial mais recentes envolvendo um bloqueio motor mínimo têm se tornado mais populares.
A analgesia/anestesia neuraxial consiste na administração de agentes analgésicos (opioides) ou anestésicos (capazes de
provocar perda de sensibilidade em uma área do corpo) de modo contínuo ou intermitente no espaço epidural ou intratecal,
para aliviar a dor. A analgesia epidural em doses baixas e ultrabaixas, a analgesia raquidiana e a analgesia raquiepidural
combinadas têm substituído a tradicional epidural para o parto. A analgesia neuraxial não interfere no progresso ou no
desfecho do trabalho de parto. Assim, não há necessidade de adiar o seu uso até a fase ativa do trabalho de parto (Grant et
al., 2015). Essa mudança nas técnicas de manejo da dor possibilita que a gestante seja uma participante ativa no trabalho
de parto.

Anote!
Independentemente de qual abordagem é usada durante o trabalho de parto, a gestante tem o direito de escolher os
métodos de controle da dor que mais bem se adéquem a ela e satisfaçam suas necessidades.

Analgesia sistêmica
A analgesia sistêmica envolve a utilização de um ou mais fármacos administrados por via oral, intramuscular ou IV; esses
fármacos são distribuídos por todo o corpo pelo sistema circulatório. Dependendo do método de administração utilizado, o
efeito terapêutico de alívio da dor pode ocorrer dentro de minutos e durar várias horas. As complicações mais importantes
associadas ao uso dessa classe de fármacos é a depressão respiratória. Portanto, as gestantes que recebem esses
medicamentos necessitam de monitoramento cuidadoso. Os opioides administrados perto do momento do parto podem
causar depressão do SNC no recém-nascido, sendo necessária a administração de naloxona para reverter os efeitos
depressores dos opioides.
Diversas categorias de fármacos podem ser utilizadas para a analgesia sistêmica:
• Opioides, como o butorfanol, a nalbufina, a meperidina, a morfina ou a fentanila
• Antieméticos, como a hidroxizina, a prometazina ou a proclorperazina
• Benzodiazepínicos, como o diazepam ou o midazolam.

O boxe Orientação sobre medicamentos 14.1 destaca alguns dos principais fármacos usados para a analgesia sistêmica.
Os analgésicos sistêmicos são, tipicamente, administrados por via parenteral, em geral utilizando um acesso
intravenoso existente. Quase todas as medicações administradas durante o trabalho de parto atravessam a placenta e
exercem efeito depressor sobre o feto; portanto, é importante que a parturiente receba a menor dose de medicação
sistêmica que alivie o desconforto sem causar dano ao feto (Cheng & Caughey, 2015a). Historicamente, os opioides têm
sido administrados por enfermeiros; contudo, na última década, tem havido um aumento do uso da analgesia intravenosa
controlada pela paciente. Nesse sistema, a parturiente recebe um dispositivo com um botão ligado a uma bomba
computadorizada conectada ao acesso intravenoso. Quando ela deseja analgesia, ela aperta o botão e a bomba administra
um valor predefinido de medicação. Esse sistema dá à parturiente uma sensação de controle sobre seu próprio tratamento
da dor e participação ativa no processo de parto.

OPIOIDES
Os opioides são fármacos semelhantes à morfina que são mais efetivos para o alívio da dor moderada a grave.
Tipicamente os opioides são administrados por via intravenosa. Todos os opioides são lipofílicos e atravessam a barreira
placentária, mas não afetam o progresso do trabalho de parto na fase ativa. Os opioides estão associados a depressão
respiratória neonatal, diminuição do estado de alerta, inibição da sucção e atraso na alimentação efetiva (King et al., 2015).
Os opioides diminuem a transmissão de impulsos da dor ao ligar-se a um receptor nas vias que transmitem os sinais
de dor ao encéfalo. O efeito é o aumento da tolerância à dor e a depressão respiratória relacionada à diminuição na
sensibilidade ao dióxido de carbono (Skid-more-Roth, 2015). Todos os opioides são bons analgésicos. No entanto, pode
ocorrer depressão respiratória tanto na parturiente quanto no feto, dependendo da dose administrada. Também podem
causar diminuição na variabilidade da FCF, identificada no monitoramento fetal. Essa mudança de padrão da FCF
geralmente é transitória. Outros efeitos colaterais sistêmicos incluem náuseas, vômitos, prurido, retardo no esvaziamento
gástrico, sonolência, hipoventilação e depressão do recémnascido. Para reduzir a incidência deste último, o parto deve
ocorrer 1 a 4 horas após a administração, para evitar que o feto receba a concentração máxima (Cheng & Caughey, 2015a).

Orientação sobre medicamentos 14.1

Agentes comumente utilizados para a analgesia sistêmica.

Tipo Fármaco Comentários

Opioides Morfina 2 a 5 Pode ser administrada por via

mg IV IV ou epidural

Atravessa rapidamente a
placenta, provoca diminuição
na variabilidade da FCF

Pode causar depressão dos

SNC materno e neonatal

Diminui as contrações uterinas

Meperidina 25 Pode ser administrada por via

a 75 mg IV IV, intratecal ou epidural, com
 absorção máxima pelo feto 2 a
3 h após a administração

Pode causar depressão do

SNC

Diminui a variabilidade da FCF

Butorfanol 1 a É administrado por via IV

2 mg IV a cada
É rapidamente transferido
2a4h
através da placenta para o
feto

Causa depressão respiratória

neonatal

Nalbufina 10 a É administrada por via IV e

20 mg IV provoca menos náuseas e
vômitos na parturiente

Provoca diminuição na
variabilidade da FCF,
bradicardia fetal e depressão
respiratória

Fentanila 50 a É administrada por via IV ou

100 μg IV epidural

Pode causar hipotensão

materna, depressão
respiratória materna e fetal

Atravessa rapidamente a
placenta

Antieméticos Hidroxizina 50 Não alivia a dor, mas reduz a

a 100 mg IM ansiedade e potencializa os
efeitos dos analgésicos
opioides; não pode ser
administrada por via IV

É usada para diminuir as

náuseas e os vômitos

Prometazina 25 É usada para efeito

a 50 mg IV ou antiemético quando
IM combinada a opioides

Provoca sedação e reduz a

apreensão

Pode contribuir para a

hipotensão materna e
 depressão neonatal

Proclorperazina Frequentemente administrada

5 a 10 mg IV com o sulfato de morfina para
ou IM o sono durante a fase latente
prolongada; neutraliza as
náuseas que os opioides
podem produzir

Benzodiazepínicos Diazepam 2 a 5 É administrado para

mg IV potencializar o alívio da dor
proporcionado pelos opioides
e para causar sedação

Pode ser usado para

interromper as convulsões da
eclâmpsia

Diminui náuseas e vômitos

Pode causar depressão

neonatal; portanto, deve ser
usada a menor dose possível

Midazolam 1 a Não é utilizado para efeito

5 mg IV analgésico, mas amnésico

É usado como complemento à

anestesia

É excretado no leite materno

Adaptado de Cheng, Y., & Caughey, A. B. (2015a). Normal labor and

delivery. Retirado de http://emedicine.medscape.com/article/260036-
overview#aw2aab6b2; King, T.L., Brucker, M.C., Kriebs, J. M., Fahey, J. O.,
Gegor, C. L., & Varney, H. (2015) Varney’s midwifery (5th ed.). Burlington,
MA: Jones & Bartlett Learning; e Skidmore-Roth, L. (2015). Mosby’s 2015
nursing drug reference (28th ed.). St. Louis, MO: Mosby Elsevier.

Um estudo recente relatou que os opioides parenterais proporcionaram algum alívio da dor no trabalho de parto, mas
estão associados a angústia respiratória do recém-nascido. A satisfação materna com a analgesia por opioides pareceu
moderada, na melhor das hipóteses (Kerr, Taylor, & Evans, 2015).
Os antagonistas de opioides, como a naloxona, são administrados para reverter os efeitos de depressão do SNC,
incluindo a depressão respiratória causada pelos opioides. Os antagonistas de opioides também são utilizados para reverter
os efeitos colaterais dos opioides neuroaxiais, como prurido, retenção urinária, náuseas e vômitos, sem diminuir
significativamente a analgesia (Skidmore-Roth, 2015). Consulte um guia atualizado de fármacos para mais detalhes sobre
essas categorias de agentes.

ANTIEMÉTICOS
Os fármacos antieméticos são usados em combinação com um opioide para diminuir as náuseas e vômitos e reduzir a
ansiedade. Esses fármacos adjuntos potencializam a efetividade do opioide, de modo que pode ser administrada uma dose
menor. Também podem ser utilizados para maximizar a sedação. A prometazina pode ser administrada por via intravenosa,
mas a hidroxizina tem de ser administrada por via oral ou por injeção intramuscular em um músculo volumoso. Esses
fármacos não influenciam a evolução do trabalho de parto, mas ambos podem causar diminuição na variabilidade da FCF e
possível depressão neonatal (Skidmore-Roth, 2015). A proclorperazina é tipicamente administrada por via intravenosa ou
intramuscular com o sulfato de morfina para o sono durante a fase latente prolongada. Ela neutraliza as náuseas associadas
aos opioides (King et al., 2015).

BENZODIAZEPÍNICOS
Os benzodiazepínicos são usados para efeitos tranquilizantes e como um sedativo leve. O diazepam também é
administrado por via intravenosa para interromper as convulsões resultantes da eclâmpsia. Pode ser administrado para
acalmar a parturiente que está fora de controle, possibilitando assim que ela relaxe o suficiente para que possa participar
efetivamente de seu processo de trabalho de parto, em vez de lutar contra ele. O lorazepam também pode ser utilizado por
seu efeito tranquilizante, mas leva ao aumento da sedação (Skidmore-Roth, 2015). O midazolam, também administrado
por via intravenosa, promove uma boa amnésia, mas não analgesia. É mais comumente usado como um complemento à
anestesia. O diazepam e o midazolam causam depressão do SNC, tanto na parturiente como no neonato.

Analgésicos inalatórios
O óxido nitroso é conhecido pela maioria das pessoas como “gás do riso”. Para a dor associada ao trabalho de parto,
mistura-se gás óxido nitroso (50%) com oxigênio (50%) e essa mistura é inalada via máscara facial ou bocal. O óxido
nitroso começou a ser usado recentemente nos EUA, mas seu uso é disseminado na Europa e no Canadá há muitos anos.
De modo geral, as pacientes relataram satisfação com o uso do óxido nitroso para alívio da dor associada ao trabalho de
parto. Um fator adicional que poderia contribuir para a redução da percepção de dor é o controle da administração pela
parturiente (autoadministração). A autoadministração não apenas empodera as mulheres, mas também atua como
mecanismo de segurança porque é quase impossível ocorrer superdosagem quando é autoadministrado (Halpern & Garg,
2015). Os efeitos adversos potenciais da mistura N2O/O2 incluem náuseas e vômitos, tontura e disforia, embora sejam
raros. Nenhuma anormalidade da FCF foi atribuída ao seu uso (Badve & Vallejo, 2015).

Analgesia/anestesia regional
A analgesia/anestesia regional proporciona alívio da dor sem perda da consciência. Envolve o uso de anestésicos locais,
com ou sem opioides agregados, para trazer alívio da dor ou entorpecimento por meio de efeitos do fármaco sobre a
medula espinal e as raízes nervosas.
A analgesia obstétrica regional geralmente se refere a uma perda parcial ou completa da sensibilidade dolorosa abaixo do
nível de T8 a T10 da medula espinal (Stocks & Griffiths, 2015).
As vias para o alívio regional da dor incluem o bloqueio epidural, a raquiepidural combinada, a infiltração local, o
bloqueio pudendo e a analgesia/anestesia intratecal (espinal). As vias locais e pudendas são usadas durante o parto para a
episiotomia (incisão cirúrgica no períneo para facilitar o nascimento); as vias epidural e intratecal são utilizadas para o
alívio da dor durante o trabalho de parto ativo e o parto. A principal vantagem das técnicas regionais de controle da dor é
que a parturiente pode participar do processo de nascimento e ainda assim ter um bom controle da dor.

ANALGESIA EPIDURAL
As mulheres que solicitam analgesia epidural no trabalho de parto o fazem quando sentem que precisam de alívio da dor e
algumas fazem essa solicitação em um estágio bem precoce do trabalho de parto. A analgesia epidural para o trabalho de
parto e o parto envolve a injeção de um anestésico local (p. ex., lidocaína ou bupivacaína) e um analgésico opioide (p. ex.,
morfina ou fentanila) no espaço epidural lombar. Passa-se então um pequeno cateter por meio da agulha epidural para
proporcionar um acesso contínuo ao espaço epidural para manutenção da analgesia durante o trabalho de parto e o parto
(Figura 14.11). A analgesia epidural aumenta a duração do segundo estágio do trabalho de parto e pode aumentar a
incidência de parto vaginal assistido com instrumentos, bem como a administração de ocitocina (Camorcia, 2015). Nos
EUA, aproximadamente 60% das parturientes recebem analgesia epidural durante o trabalho de parto, mas uma em cada
oito mulheres que recebem analgesia epidural durante o trabalho de parto precisam de outros métodos de alívio da dor.
Nas regiões urbanas, muitos hospitais exibem taxas de até 90% de realização de analgesia epidural (Capogna, 2015b).
Uma anestesia epidural envolve a injeção de um fármaco no espaço epidural, localizado externamente à dura-máter,
entre essa membrana e o canal medular. Tipicamente, o espaço epidural é adentrado com uma agulha entre a terceira e a
quarta vértebras lombares, sendo inserido um cateter no espaço epidural. A anestesia epidural pode ser usada tanto para o
parto vaginal quanto para a cesariana. A analgesia epidural evoluiu de um bloqueio regional provocando a perda completa
da sensibilidade à analgesia com bloqueio mínimo. A efetividade da analgesia epidural depende da técnica e dos fármacos
utilizados. Teoricamente, os anestésicos locais epidurais poderiam bloquear toda a dor do trabalho de parto, se usados em
grandes volumes e altas concentrações. No entanto, o alívio da dor é equilibrado com outros objetivos, como deambular
durante o primeiro estágio do trabalho de parto, fazer esforços expulsivos de modo eficaz no segundo estágio e minimizar
os efeitos colaterais maternos e fetais.

FIGURA 14.11 Inserção de um cateter epidural. A. Insere-se uma agulha no espaço epidural. B. Introduz-se um
cateter no espaço epidural; a agulha é então removida. O cateter possibilita que a medicação seja administrada de
modo intermitente ou contínuo para aliviar a dor durante o trabalho de parto e o parto.

A anestesia epidural é contraindicada para as gestantes com história prévia de cirurgia ou alterações na coluna
vertebral, defeitos de coagulação, doenças cardíacas, obesidade, infecções e hipovolemia. Também é contraindicada para a
gestante que está recebendo terapia anticoa gulante.
As complicações incluem náuseas e vômitos, hipotensão, febre, prurido, injeção intravascular, febre materna, reação
alérgica e depressão respiratória. Os efeitos sobre o feto durante o trabalho de parto incluem sofrimento fetal secundário à
hipotensão materna (Ibrahim et al., 2015). Assegurar que a parturiente evite ficar em decúbito dorsal após a colocação do
cateter epidural ajuda a minimizar a hipotensão.
O acréscimo de opioides, como a morfina ou a fentanila, ao anestésico local ajuda a diminuir o bloqueio motor obtido.
Podem-se utilizar bombas de infusão contínua para administrar a analgesia epidural, possibilitando que a parturiente
mantenha o controle e administre uma dose em bolus conforme necessário (Patkar et al., 2015).

ANALGESIA RAQUIEPIDURAL COMBINADA

Outra técnica epidural é a analgesia raquiepidural combinada (REC). Essa técnica envolve a inserção de uma agulha
epidural no espaço epidural e, subsequentemente, a inserção de uma agulha espinal de pequeno calibre por meio da agulha
epidural no espaço subaracnóideo. Um opioide, sem um anestésico local, é injetado dentro desse espaço. A agulha é então
removida da coluna vertebral e é inserido um cateter epidural para uso posterior.
A REC é vantajosa devido ao seu rápido início de alívio da dor (em 3 a 5 minutos), que pode durar até 3 horas.
Também possibilita que a função motora da gestante permaneça ativa. A capacidade de fazer esforços expulsivos durante o
segundo estágio do trabalho de parto é preservada, porque o reflexo de fazer força para baixo não é perdido e sua potência
motora permanece intacta. A REC proporciona maior flexibilidade e confiabilidade ao trabalho de parto do que a analgesia
raquidiana ou epidural isolada (Stocks & Griffiths, 2015). Quando comparada à analgesia epidural ou raquidiana
tradicional, que muitas vezes mantém a parturiente restrita ao leito, a REC lhe possibilita deambular (walking epidural).
Uma recente revisão Cochrane comparou a analgesia combinada espinal-epidural com a anestesia epidural tradicional e
com dose baixa no trabalho de parto. A revisão identificou que a analgesia combinada espinal-epidural foi associada a
maior incidência de prurido, mas uma incidência menor de retenção urinária e necessidade de analgesia de resgate que a
analgesia epidural. Além disso, a analgesia combinada espinal-epidural promovia alívio da dor mais rapidamente e não
houve diferenças nos desfechos do trabalho de parto (Heesen et al., 2015). A deambulação durante o trabalho de parto
exerce alguns efeitos benéficos: ajuda a controlar melhor a dor, encurta o primeiro estágio do trabalho de parto, aumenta a
intensidade das contrações e diminui a possibilidade de um parto vaginal instrumentalizado ou cesariana.
Embora as gestantes que recebem REC consigam deambular, muitas vezes elas optam por não o fazer por causa da
sedação e fadiga. Muitas vezes, os médicos não incentivam nem ajudam as parturientes a deambular por medo de lesões.
O enfermeiro precisa avaliar se é seguro deambular, o que inclui que a parturiente não apresente hipotensão postural e
tenha força normal nas pernas, demonstrando uma curvatura parcial do joelho enquanto em pé; o enfermeiro também
precisa estar com a paciente o tempo todo durante a deambulação (Capogna, 2015b). Atualmente, os anestesiologistas
estão realizando anestesias epidurais que possibilitam a deambulação usando técnicas de infusão contínua, bem como REC
e analgesia epidural controlada pela paciente (Grant et al., 2015).
As complicações incluem hipotensão materna, injeção intravascular, bloqueio intratecal acidental, cefaleia pós-punção
acidental da dura-máter, bloqueio inadequado ou falho, febre materna e prurido. A hipotensão e as alterações associadas da
FCF são gerenciadas com o posicionamento da gestante (posição de semi-Fowler), hidratação intravenosa e suplementação
de oxigênio (Ibrahim et al., 2015).

ANALGESIA EPIDURAL CONTROLADA PELA PACIENTE

A analgesia epidural controlada pela paciente (AECP) envolve a utilização de um cateter epidural permanente ligado a uma
bomba de infusão de medicação programada de tal modo que possibilita que a parturiente controle a dosagem. Esse
método dá à parturiente uma sensação de controle sobre sua dor e possibilita que ela alcance um nível de analgesia que
seja individualmente aceitável. Quando comparada à analgesia epidural tradicional, a AECP fornece analgesia equivalente
com menor uso de anestésico, taxas mais baixas de suplementação e maior satisfação da paciente (Van De Velde, 2015).
Na AECP, a parturiente usa um dispositivo portátil conectado a um agente analgésico ligado a um cateter epidural.
Quando pressiona o botão, é administrada uma dose em bolus do agente por meio do cateter, para reduzir a dor. Esse
método lhe possibilita gerenciar a sua dor por si própria, sem ter de pedir a um membro da equipe que o faça. As
evidências apoiam o uso da AECP que parece resultar em maior satisfação materna e menor uso total de medicação
(Sng et al., 2015).

INFILTRAÇÃO LOCAL
A infiltração local envolve a injeção de um anestésico local, como a lidocaína, nos nervos perineais superficiais para
anestesiar a área perineal. Essa técnica é utilizada pelo médico ou pelo enfermeiro obstetra imediatamente antes de realizar
uma episiotomia ou antes de suturar uma laceração. A infiltração local não modifica a dor das contrações uterinas, mas
anestesia a área próxima à episiotomia ou laceração. A infiltração local não causa efeitos colaterais à mulher ou ao recém-
nascido.

BLOQUEIO DO NERVO PUDENDO

O bloqueio do nervo pudendo refere-se à injeção de um anestésico local (p. ex., bupivacaína, ropivacaína) nos nervos
pudendos próximos de cada espinha isquiática. Fornece alívio da dor na região inferior da vagina, na vulva e no períneo
(Figura 14.12).
O bloqueio pudendo é usado para o segundo estágio do trabalho de parto, episiotomia ou parto vaginal cirúrgico com
uso de fórceps ou vacuoextrator. Deve ser administrado cerca de 15 minutos antes de quando se prevê que será necessário,
para garantir seu efeito pleno. Geralmente é utilizada uma abordagem transvaginal para injetar o agente anestésico no ramo
do nervo pudendo ou próximo a ele. As complicações maternas e fetais são incomuns.

ANALGESIA/ANESTESIA RAQUIDIANA
A técnica raquidiana (intratecal) de manejo da dor envolve a injeção de um agente anestésico de sufixo “caína” (p. ex.,
procaína, bupivacaína, lidocaína), com ou sem opioides, no espaço subaracnóideo para fornecer alívio da dor durante o
trabalho de parto vaginal ou durante a cesariana. O espaço subaracnóideo é uma área preenchida por líquido localizada
entre a dura-máter e a medula espinal. A anestesia espinal é frequentemente usada para cesarianas eletivas e de
emergência. As contraindicações são semelhantes às de um bloqueio epidural. As reações adversas da parturiente incluem
hipotensão e cefaleia pós-punção acidental da dura-máter.

Considere isto
Quando eu estava esperando meu primeiro filho, estava determinada a entrar com o pé direito e fazer tudo
certo. Eu era uma enfermeira obstetra experiente e na minha cabeça fazer tudo certo era o comportamento
esperado. Eu já estava 2 semanas além da minha data esperada para o parto e estava cada vez mais
preocupada. Naquele dia em particular, fui trabalhar com dor nas costas, mas não sentia contrações.
Consegui terminar meu turno, mas me sentia completamente exausta. Enquanto caminhava para o carro
no estacionamento do hospital, a bolsa das águas estourou e senti um líquido quente correr pelas minhas
pernas. Voltei para dentro para ser internada para esse evento tão aguardado.
Embora eu tivesse ajudado milhares de mulheres a passar pela experiência de parto, eu agora estava
deitada no leito, não em pé ao lado dele. Meu marido e eu tínhamos praticado as técnicas respiratórias para
lidar com o desconforto do trabalho de parto, mas esse “desconforto” em minha mente era maior do que eu
podia tolerar. Portanto, apesar de minhas melhores intenções de fazer tudo certo, dentro de uma hora eu
implorei por um analgésico para aliviar a dor. Embora a medicação tenha eliminado parte da minha dor, eu
ainda sentia cada contração e agora podia realmente entender o significado da palavra “trabalho de parto”.
Embora eu quisesse ter um parto natural sem qualquer medicação, eu sei que eu era uma participante ativa
da experiência de parto do meu filho, e isso é o que significava “fazer tudo certo” para mim!
Reflexões: A noção do que é certo varia para cada in divíduo. Como enfermeiro, é necessário apoiar
isso, seja o que for. O objetivo é ter um desfecho positivo da experiência de parto; os meios para alcançá-lo
são o menos importante. Como o enfermeiro pode apoiar a parturiente na tomada de decisões pessoais
para alcançar um desfecho saudável? Todas as mulheres “estão falhando” se pedirem medicação para dor
para tolerar o trabalho de parto? Como o enfermeiro pode ajudar a mulher a superar esse estigma de ser
uma “covarde”?
 FIGURA 14.12 Bloqueio do nervo pudendo.

A injeção subaracnóidea isolada de opioides, uma técnica denominada opioides intratecais, vem ganhando popularidade
desde que foi introduzida na década de 1980. Um narcótico é injetado no espaço subaracnóideo, proporcionando alívio
rápido da dor, mas conservando as funções motora e sensitiva (Sng, Kwok, & Sia, 2015). Administra-se um narcótico
intratecal durante a fase ativa (mais de 5 cm de dilatação) do trabalho de parto. Comparados ao bloqueio epidural, os
opioides intratecais são fáceis de administrar, demandam menor volume de medicação, promovem excelente relaxamento
muscular, proporcionam alívio da dor de início rápido, têm menor probabilidade de causar depressão respiratória neonatal
e não causam bloqueio motor (Badve & Vallejo, 2015). Embora o alívio da dor seja rápido com essa técnica, é limitado
pela duração de ação do narcótico, que pode ser de apenas algumas horas e não durar todo o período de trabalho de parto.
Podem ser necessárias medidas adicionais para sustentar o controle da dor.

Anestesia geral
A anestesia geral é tipicamente reservada para cesarianas de emergência, quando não há tempo suficiente para administrar
anestesia raquidiana ou epidural, ou se a parturiente tem contraindicação ao uso da anestesia regional. Pode ser iniciada
rapidamente e promove rápida perda de consciência. A anestesia geral pode ser administrada por injeção intravenosa e/ou
por inalação de agentes anestésicos. Comumente, administra-se tiopental, um barbitúrico de ação rápida, ou propofol, por
via intravenosa para induzir perda da consciência. Isso é seguido pela administração de um relaxante muscular. Depois que
a parturiente é intubada, administram-se óxido nitroso e oxigênio. Também pode ser administrado um agente halogenado
volátil para provocar amnésia (Cheng & Caughey, 2015a).
Todos os agentes anestésicos atravessam a placenta e afetam o feto. A complicação primária da anestesia geral é a
depressão fetal, juntamente com relaxamento uterino e possíveis vômitos e aspiração materna. As complicações da
anestesia geral são, em geral, consequentes a aspiração materna ou incapacidade de intubar a parturiente. A incidência
dessas complicações diminuiu bastante graças ao aprimoramento das técnicas (Hawkins, 2015).
Embora o anestesiologista administre os vários agentes anestésicos gerais, o enfermeiro precisa ter conhecimento
sobre os aspectos farmacológicos dos fármacos utilizados e precisa estar ciente do manejo das vias respiratórias.
Assegura-se que a parturiente está em dieta zero e tem um acesso intravenoso pérvio. Além disso, administre um antiácido
oral não particulado (p. ex., ácido cítrico/citrato sódico) ou um inibidor da bomba de prótons (pantoprazol) conforme
prescrito para reduzir a acidez gástrica. Auxilie colocando uma cunha sob o quadril direito da gestante para deslocar o
útero gravídico e evitar a compressão da veia cava no decúbito dorsal. Quando o feto for retirado do útero, auxilie a equipe
perinatal no fornecimento de cuidados de suporte.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM DURANTE O TRABALHO DE PARTO E O

PARTO
O parto, processo fisiológico fundamental para toda a existência humana, é um dos eventos culturais, psicológicos,
espirituais e comportamentais mais significativos na vida de uma mulher. Embora o ato de dar à luz seja um fenômeno
universal, é uma experiência única para cada mulher. A avaliação contínua e as intervenções apropriadas durante o trabalho
de parto são fundamentais para a promoção de um desfecho positivo para a família.
O papel do enfermeiro é garantir um ambiente seguro para a parturiente e seu recém-nascido. Os enfermeiros começam
avaliando a parturiente e o feto durante os procedimentos de admissão na instituição de saúde e continuam a fazê-lo ao
longo do trabalho de parto. É essencial fornecer orientações antecipatórias e explicar cada procedimento (monitoramento
fetal, terapia intravenosa, administração de medicamentos e reações esperadas) e o que vai acontecer a seguir. Isso
preparará a parturiente para os desafios físicos e emocionais, ajudando, assim, a reduzir a sua ansiedade. Reconhecer os
membros de seu sistema de apoio (familiares ou parceiro) ajuda a aliviar seus medos e preocupações, auxiliando-os a,
assim, cumprir seu papel de apoiadores. Saber como e quando avaliar uma parturiente durante as várias etapas do trabalho
de parto é essencial para todos os enfermeiros da área de trabalho de parto e parto para garantir uma experiência materna
positiva e um recém-nascido saudável.
Um dos principais focos do atendimento à parturiente durante o trabalho de parto e o parto é ajudá-la a manter o
controle sobre sua dor, emoções e ações, sendo uma participante ativa. O enfermeiro pode ajudar e apoiar a parturiente a
envolver-se ativamente na sua experiência de parto possibilitando que tenha um tempo para conversar, oferecendo
companhia, ouvindo seus problemas e preocupações, prestando atenção às suas necessidades emocionais e oferecendo
informações para ajudá-la a entender o que está acontecendo em cada etapa do trabalho de parto.

Conduta de enfermagem durante o primeiro estágio do trabalho de parto

Dependendo de em qual estágio do trabalho de parto a gestante se encontre quando chegar à instituição de saúde, o
enfermeiro determinará parâmetros de avaliação da condição materno-fetal e o plano de assistência. O enfermeiro
fornecerá cuidados de enfermagem de suporte de pouca tecnologia e maior humanização durante o primeiro estágio do
trabalho de parto, ao internar a mulher e guiá-la à sala de trabalho de parto e parto. O enfermeiro geralmente é o primeiro a
realizar observações, fazer intervenções, tratamentos e, muitas vezes, o manejo de trabalho de parto no setor perinatal do
hospital. A assistência de enfermagem durante essa etapa inclui coletar uma história de admissão (revendo o prontuário do
pré-natal); verificar os resultados dos exames laboratoriais de rotina e eventuais exames especiais feitos durante a
gestação, como biopsia de vilosidade coriônica, amniocentese, estudos genéticos e perfil biofísico; questionar a gestante a
respeito de sua preparação para o parto (plano de parto, aulas de preparação realizadas, habilidades de enfrentamento); e
realizar o exame físico da gestante para estabelecer valores de referência para comparação futura.
 As principais intervenções de enfermagem incluem:

• Identificar a data estimada de nascimento da gestante e o prontuário do pré-natal

• Confirmar a história pré-natal da gestante para determinar a condição de risco fetal
• Determinar a altura do fundo do útero para confirmar a idade gestacional e o crescimento fetal
• Realizar as manobras de Leopold para determinar a posição, a situação e a apresentação fetais
• Verificar a FCF
• Realizar o exame de toque vaginal (conforme o caso) para avaliar o progresso da dilatação e o apagamento do colo do
útero
• Instruir a paciente e seu parceiro das técnicas e equipamentos de monitoramento
• Avaliar a resposta fetal e a resposta da FCF às contrações e o tempo de recuperação
• Interpretar as tiras de monitoramento fetal
• Verificar a linha de base da FCF à procura de acelerações, variabilidade e desacelerações
• Reposicionar a paciente para obter um padrão de FCF ideal
• Reconhecer problemas na FCF e iniciar medidas corretivas
• Verificar se a coloração do líquido amniótico está alterada por mecônio, seu odor e volume
• Confortar a gestante durante todo o período de exames e o trabalho de parto
• Documentar o horário em que os membros da equipe foram notificados em caso de problemas
• Conhecer as intervenções apropriadas em caso de anormalidades nos padrões de FCF
• Apoiar as decisões da gestante em relação à realização ou não de intervenções
• Avaliar o sistema de apoio e condição de enfrentamento da gestante com frequência.

Além dessas intervenções para promover desfechos ideais para a gestante e o feto, o enfermeiro tem a obrigação de
documentar acuradamente e em tempo hábil os cuidados prestados. A documentação acurada e oportuna ajuda a diminuir o
risco de processos legais (responsabilidade profissional), minimizar o risco de lesões evitáveis às gestantes e aos fetos
durante o trabalho de parto e preservar os familiares (Simpson, 2015). As diretrizes para registrar os cuidados incluem a
documentação:

• De todos os cuidados prestados, para comprovar que as normas foram cumpridas

• Das conversas com todos os profissionais de saúde, incluindo os horários em que foram notificados
• Das intervenções de enfermagem antes e após a notificação do médico
• Do uso da cadeia de comando e da resposta em cada nível
• De todas as folhas de evolução e formulários para confirmar os cuidados prestados
• De todas as orientações fornecidas à parturiente e a resposta a elas
• De fatos, não de opiniões pessoais
• De descrições detalhadas de qualquer desfecho adverso
• Da avaliação de enfermagem inicial, de todos os encontros e do plano de alta
• De todas as conversas telefônicas (Callahan, 2016).

Esse padrão de documentação é necessário para evitar litígios ou para defender-se deles, que são prevalentes nessa
área de cuidado.

Avaliação da gestante no momento da admissão

O enfermeiro geralmente é o primeiro profissional de saúde a entrar em contato com a gestante, por telefone ou
pessoalmente. Deve verificar se a gestante está em trabalho de parto verdadeiro ou falso e se ela precisa ser internada ou
enviada para casa. Na admissão à unidade de trabalho de parto e parto, as maiores prioridades incluem avaliar a FCF,
verificar a dilatação/apagamento do colo do útero e determinar se as membranas se romperam ou estão intactas. Esses
dados de avaliação orientarão o pensamento crítico no planejamento do atendimento à paciente.
 Se o contato inicial for por telefone, é importante que o enfermeiro estabeleça uma relação terapêutica com a mulher.
Falar em um tom compassivo e calmo facilita isso. O enfermeiro que realiza rastreamento por telefone precisa ter
experiência clínica suficiente e definições claras de suas responsabilidades para possibilitar a tomada de decisões sólidas.
Ao realizar uma avaliação por telefone, inclua perguntas sobre o seguinte:

• Data estimada de nascimento, para determinar se está a termo ou pré-termo

• Movimento fetal (frequência nos últimos dias)
• Outros sinais premonitórios de trabalho de parto experimentados
• Número de partos, gestações e experiências de parto prévias
• Tempo do início do trabalho de parto ao nascimento em trabalhos de parto anteriores
• Características das contrações, incluindo sua frequência, duração e intensidade
• Surgimento de qualquer tampão mucoso sanguinolento vaginal
• Estado das membranas (rompidas ou intactas)
• Se há adultos que a apoiam em casa ou se ela está sozinha.

Ao falar com a gestante por telefone, revise os sinais e sintomas que denotam um trabalho de parto
verdadeiro versus falso e sugira várias posições que ela pode adotar para proporcionar conforto e aumentar a perfusão
placentária. Também sugira deambular, receber uma massagem e tomar um banho morno para promover o relaxamento.
Delineie quais alimentos e líquidos são apropriados para ingestão no início do trabalho de parto. Durante o telefonema,
ouça as preocupações da gestante e responda a todas as perguntas de modo claro.
Reduzir o risco de processos de responsabilidade civil e impedir lesões evitáveis para as gestantes e para os fetos
durante o trabalho de parto e o parto podem ser conseguidos por meio da adesão a dois princípios básicos da prática
clínica: (1) usar as evidências aplicáveis e/ou normas e diretrizes publicadas como base do tratamento e (2) sempre que
uma escolha clínica for apresentada, optar pela segurança da gestante (Miller, 2014). Com esses dois princípios em mente,
aconselhe a gestante ao telefone a contatar o obstetra para obter mais instruções ou ir à instituição para ser avaliada, uma
vez que a exclusão do trabalho de parto verdadeiro e possíveis complicações materno-fetais não pode ser feita de modo
acurado pelo telefone. As responsabilidades de enfermagem adicionais associadas à avaliação por telefone incluem:

• Consultar o prontuário do pré-natal da gestante para avaliar o estado de paridade, a data estimada de nascimento e os
eventos adversos
• Ligar para o médico para informar-lhe da situação da gestante
• Preparar-se para a internação na unidade perinatal para garantir a atribuição de funcionários adequados
• Notificar o setor de internação da possível admissão.

Se o primeiro encontro do enfermeiro com a gestante for pessoalmente, realiza-se uma avaliação para determinar se ela
deve ser internada na unidade perinatal ou enviada para casa até que seu trabalho de parto avance mais. Os achados das
pesquisas recentes sugerem que é duas vezes mais provável que as gestantes internadas antes de entrar em trabalho de
parto ativo sejam medicadas com ocitocina e deem à luz via cesariana em comparação com as gestantes internadas em
trabalho de parto ativo (Neal et al., 2014). Os profissionais de enfermagem precisam fazer avaliações cuidadosas da
progressão do trabalho de parto antes de fazer a internação das gestantes para reduzir as admissões precoces e aumentar a
segurança do trabalho de parto e os desfechos do parto.
Entrar em uma instituição de saúde muitas vezes é um evento intimidante e estressante para as gestantes, pois é um
ambiente desconhecido. Dar à luz pela primeira vez é um evento crucial na vida da maioria delas. Portanto, demonstre
respeito ao abordar a gestante, ouça atentamente e expresse interesse e preocupação. Os enfermeiros precisam valorizar e
respeitar as gestantes e promover sua autoestima e sensação de controle, possibilitando-lhes participar da tomada de
decisões. Dar-lhes autonomia razoável em suas decisões de parto, apoiar seus valores pessoais, conhecê-las de modo
holístico e usar uma comunicação afetuosa aumentará a satisfação das pacientes (Ivory, 2014).
A avaliação de admissão inclui anamnese, exame físico, avaliação fetal, exames laboratoriais e avaliação do estado
psicológico. Habitualmente a instituição tem um formulário que pode ser usado durante todo o trabalho de parto e o parto
para documentar os achados da avaliação (Figura 14.13).
ANAMNESE E AVALIAÇÃO CULTURAL DA GESTANTE
A anamnese deve incluir dados biográficos típicos, como o nome e a idade da gestante e o nome do médico que fará o
parto. Outras informações que são coletadas são motivos da internação, como trabalho de parto, realização de cesariana ou
observação de uma complicação; os dados do registro pré-natal, incluindo a data prevista para o parto, a história da
gestação atual e os resultados de quaisquer exames laboratoriais e diagnósticos, como tipo sanguíneo, fator Rh e status de
estreptococos do grupo B; história obstétrica e de gestações anteriores; história patológica pregressa e história familiar;
orientações pré-natais; lista de medicamentos; fatores de risco, como diabetes melito, hipertensão arterial e tabagismo,
consumo de bebidas alcoólicas ou drogas ilícitas; plano de controle da dor, história de potencial violência doméstica;
história de partos pré-termo prévios; alergias; hora em que ingeriu alimentos pela última vez; método escolhido para a
alimentação da criança; nome do obstetra (ou parteira) e do pediatra.

FIGURA 14.13 Exemplo de formulário de documentação utilizado para internação na unidade perinatal. (Usada
com permissão. Briggs Corporation, 2001.)
 É importante averiguar essas informações para que possa ser elaborado um plano individualizado de cuidado à mulher.
Se, por exemplo, ainda faltarem 2 meses para a data estimada de nascimento da gestante, é importante determinar essa
informação para que possam ser iniciadas intervenções para interromper o trabalho de parto imediatamente ou solicitar a
presença da equipe de cuidados intensivos perinatais. Além disso, se a gestante tem diabetes melito, é fundamental
monitorar os níveis de glicose dela durante o parto, preparar-se para um parto cirúrgico em caso de distocia do trabalho de
parto e alertar o berçário de potencial hipoglicemia após o nascimento. Ao coletar informações importantes sobre cada
gestante que atende, o enfermeiro pode ajudar a melhorar os desfechos para todos os envolvidos.
Não deixe de observar as emoções, o sistema de apoio, a interação verbal, os aspectos culturais e o idioma falado, a
linguagem corporal e a postura, a acuidade perceptiva e o nível de energia da gestante. Essas informações psicossociais
fornecem indícios sobre o estado emocional, a cultura e os sistemas de comunicação da gestante. Por exemplo, se a
gestante chegar à sala de trabalho de parto e parto extremamente ansiosa, sozinha e incapaz de se comunicar no mesmo
idioma que a equipe, como o enfermeiro pode atender às suas necessidades e planejar seus cuidados de modo adequado?
Somente por meio do exame físico e da avaliação psicossocial de cada gestante o enfermeiro pode tomar decisões sábias
em relação aos cuidados adequados. Nesse caso, seria necessário um intérprete para ajudar no processo de comunicação
entre os funcionários e a mulher para iniciar o cuidado adequado.
É importante reconhecer e tentar entender as diferenças culturais em gestantes com origens culturais distintas das do
enfermeiro. As atitudes em relação ao parto são fortemente influenciadas pela cultura em que a gestante foi criada. Como
resultado, em cada sociedade, atitudes e valores específicos moldam os comportamentos da parturiente. É importante
conhecer esses comportamentos. Ao realizar uma avaliação cultural durante o processo de admissão, faça perguntas (Boxe
14.2) para ajudar a planejar um cuidado culturalmente competente durante o trabalho de parto e o parto.

EXAME FÍSICO
O exame físico geralmente inclui uma avaliação geral dos sistemas do corpo da gestante, incluindo o estado de hidratação,
os sinais vitais, a ausculta das bulhas cardíacas e dos sons pulmonares e a aferição da altura e do peso. O exame físico
também inclui as seguintes avaliações:

1. Nível de dor e comportamentos de enfrentamento demonstrados

2. Atividade uterina, incluindo frequência, duração e intensidade das contrações
3. Condição fetal, incluindo a frequência cardíaca, a posição e a altura da apresentação
4. Dilatação e grau de apagamento do colo do útero
5. Estado das membranas (intactas ou rompidas)
6. Avaliar os sinais vitais: temperatura, pulso, frequência respiratória e pressão arterial
7. Realizar as manobras de Leopold para determinar a situação fetal
8. Medição da altura do fundo do útero
9. Capacidade de deambular com segurança.

BOXE 14.2
PERGUNTAS PARA PRESTAR CUIDADOS CULTURALMENTE COMPETENTES DURANTE O
TRABALHO DE PARTO E O PARTO
• Onde você nasceu? Há quanto tempo vive no país?
• Que idiomas você fala e lê?
• Quem são as principais pessoas que a apoiam?
• Quais são suas práticas religiosas?
• Como você vê a gestação?
• Existem precauções especiais ou restrições que sejam importantes?
• O parto é considerado uma experiência particular ou social?
 • Como você gostaria de lidar com o desconforto de seu trabalho de parto?
• Quem a apoiará no trabalho de parto?

Adaptado de Bowers, P. (2015). Cultural perspectives in childbearing. Nursing Spectrum. Retirado

de http://ce.nurse.com/ce263-60/cultural-perspectives-in-childbearing; e Anderson, L. (2014). Cultural
competence in the nursing practice. Nursetogether. Retirado de http://www.nursetogether.com/cultural-
competence-in-the-nursing-practice.

Esses parâmetros de avaliação formam uma base com a qual o enfermeiro pode comparar todos os valores futuros ao
longo do trabalho de parto. Os resultados devem ser semelhantes aos encontrados nos períodos pré-gestacional e
gestacional da mulher, com exceção da frequência cardíaca, que pode estar elevada em decorrência de seu estado de
ansiedade com o trabalho de parto que começa.

EXAMES LABORATORIAIS
Na admissão, normalmente fazem-se exames laboratoriais para se estabelecer uma linha de base. Embora os exames
específicos possam variar entre as instituições, geralmente incluem-se exame de uma amostra de urina de jato limpo e um
hemograma completo. Pode ser necessária a tipagem sanguínea e a análise do fator Rh se os resultados destes forem
desconhecidos ou não estiverem disponíveis. Além disso, se os resultados dos exames a seguir não estiverem incluídos na
história prénatal materna, pode então ser necessário realizá-los. Estes incluem rastreamento de sífilis, hepatite B
(HBsAg), rastreamento de estreptococo do grupo B, teste do vírus da imunodeficiência humana (HIV) (se a mulher der
seu consentimento) e possível rastreamento de drogas ilícitas, se a história for sugestiva.
Os estreptococos do grupo B (EGB) são microrganismos gram-positivos que colonizam o sistema genital feminino e o
reto e são encontrados em 10 a 30% de todas as mulheres saudáveis (King et al., 2015). Essas mulheres são portadoras
assintomáticas, mas podem causar doenças por EGB no recém-nascido por meio da transmissão vertical durante o trabalho
de parto e da transmissão horizontal após o nascimento. A taxa de mortalidade de recém-nascidos infectados varia de
acordo com o momento de início (precoce ou tardio). Os fatores de risco para EGB incluem febre materna durante o parto,
ruptura de membranas prolongada (> 12 a 18 horas), nascimento anterior de um recém-nascido infectado e bacteriúria por
EGB na gestação atual.
O Centers for Disease Control and Prevention (CDC), o ACOG e a American Academy of Pediatrics têm diretrizes
que aconselham o rastreamento universal de EGB em mulheres na 35a à 37a semana de gestação e antibioticoterapia
intraparto para as portadoras de EGB. Essas novas diretrizes reafirmam a principal estratégia de prevenção – rastreamento
pré-natal universal de estreptococos do grupo B e profilaxia intraparto com antibióticos para mulheres de alto risco com
cultura positiva. Também são incluídas novas recomendações para métodos laboratoriais para identificação de colonização
por estreptococos do grupo B durante a gravidez, algoritmos para rastreamento e profilaxia intraparto para gestantes em
trabalho de parto pré-termo e ruptura prematura das membranas amnióticas e coriônicas, recomendações atualizadas de
profilaxia para mulheres com alergia à penicilina e um algoritmo revisado para os cuidados a serem prestados para recém-
nascidos (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2014). As infecções maternas associadas a EGB incluem
corioamnionite aguda, endometrite e infecções urinárias. As manifestações clínicas neonatais incluem pneumonia e sepse.
As portadoras de EGB identificadas recebem profilaxia antibiótica IV (penicilina G ou ampicilina) no início do trabalho de
parto ou à ruptura de membranas.
O ACOG, o CDC, a AWHONN e a United States Preventive Services Task Force recomendam que seja oferecido um
teste de rastreamento para anticorpos anti-HIV a todas as mulheres grávidas em sua primeira consulta pré-natal,
novamente durante o terceiro trimestre se tiverem comportamentos de alto risco e à admissão ao setor de trabalho de parto
e parto. O CDC estima que 50.000 pessoas contraiam HIV nos EUA a cada ano e 250.000 pessoas tenham infecção por
HIV não diagnosticada (CDC, 2015).
Se não for conhecida a sorologia para HIV, a gestante admitida ao setor de trabalho de parto e parto deve passar por
um teste rápido de HIV. Para reduzir a transmissão perinatal, as mulheres soropositivas recebem zidovudina (2 mg/kg IV
durante 1 hora e, em seguida, uma infusão de manutenção de 1 mg/kg/h até o parto) ou uma dose única de 200 mg de
nevirapina por via oral no início do trabalho de parto; o recém-nascido recebe zidovudina (ZDV), também conhecida como
azidotimidina [AZT]) por via oral (2 mg/kg de peso corporal a cada 6 horas), que deve ser continuada por 6 semanas
(Verklan & Walden, 2014). Para reduzir ainda mais o risco de transmissão perinatal, o ACOG e o United States Public
Health Service recomendam que as gestantes infectadas com HIV e que tenham carga viral plasmática de mais de 1.000
cópias por mililitro sejam aconselhadas em relação aos benefícios da cesariana eletiva. Se nenhuma intervenção clínica for
feita, a taxa de transmissão vertical de HIV para o feto pode variar de 15 a 45% (Ashimi et al., 2015).
As intervenções adicionais para reduzir o risco de transmissão incluem evitar o uso de um eletrodo no couro cabeludo
para o monitoramento fetal ou fazer uma coleta de sangue do couro cabeludo fetal para mensurar o pH, atrasar a
amniotomia, incentivar a alimentação com fórmula após o nascimento e evitar procedimentos invasivos, como fórceps ou
vacuoextrator. O enfermeiro salienta a importância de todas as intervenções e o objetivo de reduzir a transmissão do HIV
ao recém-nascido.

Avaliação continuada durante o primeiro estágio do trabalho de parto

Após ser completada a avaliação de admissão e a gestante e seu acompanhante serem orientados em relação à sala de pré-
parto, ao equipamento e aos procedimentos, a avaliação continua (alterações sugestivas de que o trabalho de parto esteja
evoluindo conforme esperado). Avalie o conhecimento, a experiência e as expectativas da mulher em relação ao trabalho de
parto. Tipicamente, a pressão arterial, a frequência cardíaca e a frequência respiratória são avaliadas a cada hora durante a
fase latente do trabalho de parto, a menos que a situação clínica determine que os sinais vitais sejam avaliados com mais
frequência. Durante as fases ativa e de transição, os sinais vitais são avaliados a cada 30 minutos. A temperatura é aferida
a cada 4 horas durante a primeira etapa do trabalho de parto e a cada 2 horas após as membranas terem rompido para
detectar uma elevação que indicaria uma infecção ascendente.
Periodicamente, realizam-se exames de toque vaginal para acompanhar o progresso do trabalho de parto. Esses dados
de avaliação são compartilhados com a gestante, para reforçar que ela está progredindo em direção à meta, que é o
nascimento. Monitoram-se a frequência, a duração e a intensidade das contrações uterinas a cada 30 a 60 minutos durante
a fase latente, a cada 15 a 30 minutos durante a fase ativa e a cada 15 minutos durante a transição. Observe as mudanças
nas características das contrações conforme o trabalho de parto progride e informe a mulher de seu progresso. Determine
continuamente o nível de dor e a capacidade da gestante de enfrentá-la e utilize técnicas de relaxamento de modo efetivo.
Quando as membranas se romperem, de modo espontâneo ou artificial, avalie a FCF e a coloração, o odor e o volume
do líquido amniótico. Avalie a FCF de modo intermitente ou contínuo por meio do monitoramento eletrônico. Durante a
fase latente do trabalho de parto, avalie a FCF a cada 30 a 60 minutos; na fase ativa, avalie-a pelo menos a cada 15 a 30
minutos. Além disso, não se esqueça de avaliar a FCF antes da deambulação, de qualquer procedimento e da administração
de analgesia ou anestesia à mãe. A Tabela 14.3 resume as avaliações realizadas na primeira etapa do trabalho de parto.

Lembra-se de Sheila, do caso mencionado no início do capítulo? Qual é o papel do profissional de

enfermagem com Sheila no trabalho de parto ativo? Quais medidas de conforto adicionais o enfermeiro do
setor de trabalho de parto pode oferecer a ela?

Intervenções de enfermagem
As intervenções de enfermagem durante o processo de admissão devem incluir:

• Questionar quais são as expectativas da paciente em relação ao processo de parto

• Prestar informações sobre o trabalho de parto, opções de controle da dor e técnicas de relaxamento
• Prestar informações sobre o equipamento de monitoramento fetal e os procedimentos necessários
• Monitorar a FCF e identificar padrões que necessitem de intervenção
• Monitorar os sinais vitais da parturiente para obter uma linha de base para comparação posterior
• Tranquilizar a parturiente informando que o progresso do seu trabalho de parto será monitorado atentamente e que os
cuidados de enfermagem se concentrarão em garantir o bem-estar fetal e materno contínuo.
 Conforme a parturiente evolui no decorrer do primeiro estágio do trabalho de parto, as intervenções de enfermagem
passam a incluir:

• Incentivar o parceiro da parturiente a participar

• Atualizar a parturiente e seu parceiro do progresso do trabalho de parto
• Orientar a parturiente e seu parceiro à unidade de trabalho de parto e parto e explicar todos os procedimentos de parto
• Fornecer líquidos sem resíduos (p. ex., pedaços de gelo) quando necessário ou solicitado
• Manter o aporte de líquido por via parenteral da parturiente na velocidade prescrita, se ela tiver um acesso IV
• Instituir ou incentivar medidas de conforto, como massagens nas costas, panos frios na testa, mudanças de posição
frequentes, deambulação, duchas, dança lenta, reclinação sobre uma bola suíça, posicionamento em decúbito lateral ou
contrapressão na região lombar (Diretrizes de ensino 14.1)
• Incentivar o envolvimento do parceiro nas técnicas respiratórias

Tabela 14.3 Resumo das avaliações durante o primeiro estágio do

trabalho de parto.

Avaliaçõesa Fase latente (0 a Fase ativa (4 a 7 Transição (8 a 10

3 cm) cm) cm)

Sinais vitais (pressão A cada 30 a 60 A cada 30 min A cada 15 a 30

arterial, frequência min min
cardíaca, frequência
respiratória)

Temperatura A cada 4 h; com A cada 4 h; com A cada 4 h; com

maior maior maior
frequência se frequência se frequência se
as membranas as membranas as membranas
estiverem estiverem estiverem
rompidas rompidas rompidas

Contrações (frequência, A cada 30 a 60 A cada 15 a 30 A cada 15 min por

duração, intensidade) min por min por palpação ou
palpação ou palpação ou continuamente
continuamente continuamente se em MEF
se em MEF se em MEF

Frequência cardíaca fetal A cada hora por A cada 30 min A cada 15 a 30

Doppler ou por Doppler ou min por
continuamente continuamente Doppler ou
se em MEF se em MEF continuamente
se em MEF

Exame de toque vaginal Inicialmente no Conforme Conforme

momento da necessário necessário
admissão para para monitorar para monitorar
determinar a a progressão a progressão
etapa e
 conforme do trabalho de do trabalho de
necessário, parto parto
com base nos
sinais
maternos para
documentar a
progressão do
trabalho de
parto

Comportamento/psicossocial A cada encontro A cada encontro A cada encontro

com a com a com a
paciente: paciente: paciente:
falante, centrada no desencorajada,
animada, trabalho de irritada,
ansiosa parto; cheia de sentindo-se
energia e fora de
tranquila controle,
nesse capacidade de
momento enfrentamento
reduzida

a
A frequência das avaliações é ditada pelo estado de saúde da parturiente e do feto e
pode ser alterada se alguma dessas condições mudar. MEF = monitoramento eletrônico
fetal.
Adaptada de King, T. L., Brucker, M. C., Kriebs, J. M., Fahey, J. O., Gegor, C. L., & Varney,
H. (2015). Varney’s midwifery (5th ed.). Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning; and
Green, C. J. (2016). Maternal newborn nursing care plans (3rd ed.). Burlington, MA: Jones
& Bartlett Learning.

• Auxiliar a parturiente e seu parceiro a se concentrarem nas técnicas respiratórias

• Orientar a parturiente a respeito do desconforto, que vai ser intermitente e de duração limitada, pedindo a ela para
descansar entre as contrações para preservar sua força e incentivando-a a utilizar atividades que a distraiam para tirar o
foco das contrações
• Trocar as roupas de cama e o avental da parturiente, conforme necessário
• Manter a área perineal limpa e seca
• Apoiar as decisões da parturiente em relação ao controle da dor
• Monitorar os sinais vitais maternos com frequência e relatar quaisquer valores anormais
• Assegurar que a parturiente realize a respiração profunda de limpeza antes e depois de cada contração, para melhorar
as trocas gasosas e a oxigenação para o feto
• Orientar a parturiente e seu parceiro em relação à necessidade de repouso e ajudá-los a planejar estratégias para
conservar as forças
• Monitorar a linha de base, as acelerações, a variabilidade e as desacelerações da FCF
• Verificar a condição da bexiga e incentivar a parturiente a urinar pelo menos a cada duas horas
• Reposicionar a parturiente conforme necessário para obter um padrão ideal de frequência cardíaca
• Comunicar os pedidos da parturiente aos funcionários apropriados
• Respeitar a privacidade da mulher, cobrindo-a quando apropriado
• Permanecer com a parturiente, não a deixando sozinha por longos períodos
• Ser paciente com o padrão natural do trabalho de parto para dar tempo às mudanças
• Incentivar a parturiente a se movimentar ao longo do trabalho de parto para aumentar seu nível de conforto
• Apagar as luzes do quarto durante o período de fazer forças de expulsão e solicitar a todos que falem baixo, a fim de
manter um ambiente calmo e centrado
• Relatar quaisquer desvios do normal ao médico, para que as intervenções possam ser iniciadas precocemente para
serem efetivas (Green, 2016; Lucas et al., 2015; Nagtalon-Ramos, 2014).

Ver boxe Plano de cuidados de enfermagem 14.1.

Diretrizes de ensino 14.1

Posicionamento durante a primeira etapa do trabalho de parto

• Deambulação com o apoio do parceiro (adiciona a força da gravidade às contrações para promover a
descida fetal)
• Posição de dança lenta, com a gestante apoiando-se no parceiro (adiciona a força da gravidade às
contrações e promove o apoio e a participação ativa do parceiro)
• Deitada em decúbito lateral, com travesseiros entre os joelhos para o conforto (oferece uma posição
tranquila e melhora o fluxo de oxigênio para o útero)
• Semissentada no leito ou em um sofá, recostada no parceiro (reduz a dor nas costas, porque o feto
desloca-se para frente, para longe do sacro)
• Sentada em uma cadeira com um pé no chão e outro em uma cadeira (muda a forma da pelve)
• Inclinada para frente apoiada no estrado de uma cadeira, mesa ou leito ou de joelhos com o tronco
sobre uma bola suíça (reduz a dor nas costas, aumenta a força da gravidade para promover a
descida; possível alívio da dor se o parceiro puder aplicar pressão sacral)
• Qualquer posição que a gestante escolher para o trabalho de parto e para dar à luz deve ser
encorajada
• Sentada em uma cadeira de balanço ou em uma bola suíça, deslocando o peso para trás e para frente
(proporciona conforto, porque o movimento de balanço é suave; utiliza a força da gravidade para
ajudar na descida fetal)
• Posição de avanço, deslocando o peso para trás e para frente com o pé sobre uma cadeira durante a
contração (usa a força da gravidade por estar ereta; aumenta a rotação do feto por meio do balanço)
• Posição com os joelhos no tórax, em abdução de quadril (ajuda a aliviar o desconforto nas costas)
(Gizzo et al., 2014; Tharpe et al., 2016)

Conduta de enfermagem durante o segundo estágio do trabalho de parto

O manejo do segundo estágio do trabalho de parto segue, com frequência, rotinas baseadas na tradição em vez de práticas
baseadas em evidências. As evidências atuais para o manejo do segundo estágio do trabalho de parto apoiam as práticas de
retardo dos esforços expulsivos pela parturiente, esforços expulsivos espontâneos (não direcionados) e posições
escolhidas pela parturiente (Cox & King, 2015). Para conseguir ajudar as pacientes durante o segundo estágio do trabalho
de parto, o enfermeiro precisa ter uma compreensão abrangente de fisiologia e estar ciente das mais recentes pesquisas
baseadas em evidências e aplicá-las a sua prática clínica (Green, 2016).
A assistência de enfermagem durante o segundo estágio do trabalho de parto centra-se em apoiar a parturiente e seu
parceiro na tomada de decisões ativas sobre seu cuidado e manejo do trabalho de parto, implementar estratégias para
prolongar a fase passiva inicial de descida fetal, apoiar os esforços involuntários de fazer força para baixo, fornecer
orientações e assistência e utilizar posições maternas que possam melhorar a descida e reduzir a dor (King et al., 2015).
No passado, as gestantes davam à luz sem ajuda, seguindo os sinais dados por seus corpos; por isso, o papel do
enfermeiro deve ser o de suporte da parturiente no método escolhido por ela para fazer os esforços expulsivos e incentivá-
la a confiar em seu instinto materno de quando e como fazer força para baixo.
Se não ocorrerem complicações, o enfermeiro não deve controlar esse estágio do trabalho de parto, mas empoderar a
parturiente a alcançar uma experiência gratificante. A principal razão para orientar as parturientes a fazer força para baixo é
encurtar o segundo estágio do trabalho de parto. Uma prática ainda comum em muitas unidades de trabalho de parto é
treinar as parturientes a fazer esforços expulsivos com a glote fechada a cada contração a partir de 10 cm de dilatação, uma
prática que não é apoiada por pesquisas. As pesquisas sugerem que dirigir os esforços expulsivos durante o segundo
estágio pode ser acompanhado por declínio significativo do pH fetal e pode causar danos aos músculos e nervos mater-nos
se as forças forem realizadas muito precocemente (Reed, 2015). Encurtar a fase de esforços expulsivos ativos e alongar a
fase inicial de descida passiva pode ser conseguido incentivando-se a parturiente a não fazer força para baixo até que ela
sinta um forte desejo de fazê-lo e até que a descida e a rotação da cabeça fetal estejam bem avançadas. O esforço expulsivo
efetivo pode ser conseguido ajudando a parturiente a assumir uma posição mais ereta ou de cócoras. Dar suporte aos
esforços expulsivos espontâneos e incentivar as parturientes a escolher o seu próprio método de fazê-lo deve ser aceito
como a melhor prática clínica (Cheng & Caughey, 2015b).

Plano de cuidados de enfermagem 14.1

Aspectos gerais de uma mulher na fase ativa do primeiro estágio do trabalho de

parto

Candice, uma gestante de 23 anos de idade, Gesta I, Para 0 (GI, P0), foi admitida na unidade de
trabalho de parto e parto com 39 semanas de gestação, tendo contrações de intensidade
moderada a cada 5 a 6 minutos. Um exame de toque vaginal revelou que o colo do útero está 80%
apagado e com dilatação de 5 cm. A apresentação fetal (vértice) está em altura de apresentação
0, e suas membranas se romperam espontaneamente há 4 horas, em casa. Ela foi internada e foi
introduzido um cateter intravenoso para hidratação e acesso vascular. Foi colocado um monitor
fetal externo. A FCF é de 140 bpm e é regular. Seu parceiro está ao seu lado. Candice está agora
na fase ativa do primeiro estágio do trabalho de parto e seus achados de avaliação são os
seguintes: colo do útero com dilatação de 7 cm e 80% apagado; contrações moderadas a fortes
que ocorrem regularmente, a cada 3 a 5 minutos, com duração de 45 a 60 segundos; altura de
apresentação 0 ao exame ginecológico; FCF mais bem auscultada abaixo do umbigo, a 140 bpm;
tampão mucoso vaginal rosado ou sanguinolento; atualmente apreensiva, focada em si, com
aumento da dependência; expressa preocupação em relação à capacidade de lidar com a dor;
capacidade limitada de seguir instruções.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: ansiedade relacionada com o processo de trabalho de parto e parto e

medo do desconhecido relacionado com a primeira experiência da paciente.

Identificação e avaliação dos resultados

A paciente manterá a calma e o controle, conforme evidenciado pela capacidade de tomar decisões e
utilizar estratégias de enfrentamento positivas.

Intervenções: promover estratégias positivas de enfrentamento

• Fornecer orientações sobre o processo de trabalho de parto para aliviar a ansiedade

• Orientar a parturiente em relação ao ambiente físico e equipamentos conforme necessário, para
mantê-la informada dos acontecimentos
• Encorajar a verbalização de sentimentos e preocupações para reduzir a ansiedade
• Ouvir atentamente a parturiente e seu parceiro para demonstrar interesse e preocupação
• Informar à parturiente e ao parceiro os procedimentos/processos padrão para garantir a compreensão
adequada dos eventos e procedimentos
• Atualizar a parturiente com frequência do progresso e do status do trabalho de parto para proporcionar
um reforço positivo para as ações
• Reforçar as técnicas de relaxamento e fornecer instruções, se necessário, para auxiliar no
enfrentamento
• Incentivar a participação do parceiro no papel de treinador; adequar o papel para facilitar a
participação do parceiro no processo de trabalho de parto, fornecendo apoio e incentivo à paciente
• Fornecer sua presença e permanecer com a parturiente tanto quanto possível, para proporcionar
conforto e apoio

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: dor aguda relacionada com as contrações uterinas e alongamento do

colo uterino e do canal de parto.

Identificação e avaliação dos resultados

A paciente manterá um nível aceitável de dor e desconforto, conforme evidenciado por declarações de
alívio da dor, classificação da dor em 2 ou menos na escala de classificação da dor e ausência de efeitos
adversos da analgesia ou anestesia na paciente e no feto.

Intervenções: promover o alívio da dor

• Monitorar os sinais vitais, observando os sinais de dor e pedindo à parturiente que classifique a sua
dor em uma escala de 0 a 10, para proporcionar uma linha de base para comparação
• Estimular a parturiente a urinar a cada 1 a 2 h para diminuir a pressão de uma bexiga cheia
• Auxiliar a parturiente a mudar de posição com frequência para aumentar o conforto e promover o
progresso do trabalho de parto
• Incentivar o uso da distração para reduzir o foco sobre a dor da contração
• Sugerir o balanço pélvico, a massagem ou a contrapressão nas costas para reduzir a dor
• Ajudar com o uso de técnicas de relaxamento e respiração para promover o relaxamento
• Usar adequadamente o toque (massagem nas costas) quando desejado pela parturiente para
promover o conforto
• Integrar o uso de medidas não farmacológicas para o alívio da dor, como água quente, bola suíça ou
outras técnicas para facilitar o alívio da dor
• Administrar agentes farmacológicos conforme prescrito, quando solicitado, para controlar a dor
• Fornecer confiança e encorajamento entre as contrações para promover a autoestima e a participação
contínua no processo de trabalho de parto

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: risco de infecção relacionado com múltiplos exames de toque vaginal
após a ruptura das membranas e trauma tecidual.

Identificação e avaliação dos resultados

A paciente não apresentará infecção, conforme evidenciado pela ausência de sinais e sintomas de
infecção, sinais vitais e FCF dentro de parâmetros aceitáveis, resultados de exames laboratoriais dentro
dos limites normais e líquido amniótico claro e sem odor.

Intervenções: prevenir infecções

• Monitorar os sinais vitais (a cada 2 h após a ruptura das membranas e a FCF com frequência,
conforme protocolo, para possibilitar a detecção precoce de problemas; relatar casos de taquicardia
fetal (sinal precoce de infecção materna) para garantir o tratamento imediato
 • Prestar cuidados perineais frequentes e fornecer absorventes íntimos para manter uma boa higiene
perineal
• Trocar as roupas de cama e o avental da mulher, conforme necessário, para manter a limpeza
• Certificar-se de que os exames de toque vaginal são realizados somente quando necessário, para
evitar a introdução de patógenos na cavidade vaginal
• Monitorar os resultados dos exames laboratoriais, como a contagem de leucócitos, para avaliar por
meio de elevações que indiquem infecções
• Usar uma técnica asséptica em todos os procedimentos invasivos para evitar a transmissão de
infecções
• Utilizar boas técnicas de lavagem das mãos antes e após os procedimentos e adotar as precauções
padrão conforme apropriado para minimizar o risco de transmissão de infecções
• Registrar as características do líquido amniótico – coloração, odor – para estabelecer uma linha de
base para comparação

As lacerações perineais podem ocorrer durante o segundo estágio do trabalho de parto, quando a cabeça fetal surge
através do introito vaginal. A extensão da laceração é definida pela profundidade: a laceração de primeiro grau prolonga-se
pela pele; a de segundo grau prolonga-se até os músculos do corpo perineal; a de terceiro grau continua até o músculo do
esfíncter anal; e a de quarto grau envolve também a parede retal anterior. Deve-se dar especial atenção às lacerações de
terceiro e quarto graus para evitar incontinência fecal. Os fatores de risco para as lacerações de terceiro e quarto graus
incluem nuliparidade, origem asiática ou das ilhas do Pacífico, feto macrossômico, parto vaginal com fórceps ou
vacuoextrator, episiotomia e segundo estágio do trabalho de parto prolongado. O maior índice de massa corporal esteve
associado a menos lacerações (Sides et al., 2015). O médico responsável deve reparar quaisquer lacerações durante o
terceiro estágio do trabalho de parto.
Episiotomia é uma incisão feita no períneo para aumentar a abertura vaginal e, teoricamente, encurtar o segundo
estágio do trabalho de parto. Medidas alternativas, como compressas quentes e massagens contínuas com óleo, têm sido
bem-sucedidas no alongamento da região perineal para evitar sua laceração. Enfermeiros obstetras podem fazer e reparar
as episiotomias, mas frequentemente usam medidas alternativas, se possível.

Anote!
O uso limitado de episiotomia é preconizado pelo ACOG por causa dos riscos desse procedimento e dos benefícios
incertos do uso rotineiro (Friedman et al., 2015).

A episiotomia mediana tem sido a mais comumente realizada nos EUA, porque pode ser facilmente reparada e causa
menos dor. A aplicação de compressas aquecidas e/ou a realização de massagem perineal intraparto estão associadas à
diminuição do traumatismo na área perineal e à redução na necessidade de episiotomia (Green, 2016). A realização
rotineira de episiotomia tem declinado, porque o uso irrestrito foi desencorajado pelo ACOG. A exceção seria evitar
lacerações maternas ou acelerar partos difíceis. As taxas de laceração do esfíncter anal com o parto vaginal espontâneo
diminuíram, provavelmente refletindo o decréscimo no uso da episiotomia. O declínio no parto vaginal com fórceps ou
vacuoextrator corresponde a um aumento acentuado no número de cesarianas, o que pode indicar que os profissionais de
saúde estão preferindo realizar cesarianas a partos difíceis (Faisal-Cury et al., 2015). A Figura 14.14 mostra os locais de
episiotomia.

Avaliação continuada durante o segundo estágio do trabalho de parto

A avaliação é contínua durante o segundo estágio do trabalho de parto. As políticas hospitalares ditam o tipo e o intervalo
de tempo específico das avaliações, bem como a maneira como são documentadas. A avaliação envolve identificar os
sinais típicos do segundo estágio do trabalho de parto, incluindo:

• Aumento da apreensão ou irritabilidade

• Ruptura espontânea das membranas
• Aparecimento repentino de suor acima do lábio superior
• Aumento da eliminação de tampão mucoso sanguinolento
• Emissão de grunhidos baixos pela parturiente
• Queixas de pressão retal e perineal
• Início dos esforços expulsivos involuntários.

Outras avaliações contínuas incluem frequência, duração e intensidade da contração; sinais vitais maternos a cada 5 a
15 minutos; resposta fetal ao trabalho de parto conforme indicado pelas tiras de monitoramento da FCF; coloração, odor e
volume de líquido amniótico quando as membranas se romperem; e condição de enfrentamento da mulher e de seu parceiro
(Tabela 14.4).
A avaliação também se concentra em determinar o progresso do trabalho de parto. Os sinais associados incluem
abaulamento do períneo, separação dos lábios da vulva, avanço e recuo da cabeça do feto durante e entre os esforços
expulsivos e coroamento (a cabeça fetal é visível na abertura vaginal; Figura 14.15).
Realiza-se um exame de toque vaginal para determinar se é adequado que a mulher faça forças de expulsão. É
apropriado se o colo do útero estiver totalmente dilatado (10 cm) e se a mulher sentir vontade de fazê-las.

FIGURA 14.14 Locais de episiotomia. A. Episiotomia mediana. B. Episiotomias mediolaterais esquerda e direita.

Intervenções de enfermagem
As intervenções de enfermagem durante essa etapa estão focadas em motivar a parturiente, ajudando no posicionamento e
incentivando-a a usar toda a sua força para empurrar o feto para o mundo exterior e dando-lhe retorno sobre o seu
progresso. Se a parturiente estiver fazendo força para baixo e não houver evolução do trabalho de parto, sugira que ela
mantenha os olhos abertos durante as contrações e olhe para onde o feto está saindo. Mudar de posição frequentemente
também ajudará na evolução do trabalho de parto. Posicione um espelho para que a parturiente possa visualizar o processo
de parto e quão bem-sucedidos são os seus esforços expulsivos; isso pode ajudar a motivá-la.

Tabela 14.4 Resumo das avaliações durante o segundo, o

terceiro e o quarto estágios do trabalho de parto.

Avaliaçõesa Segundo Terceiro estágio Quarto

estágio do do trabalho de estágio do
trabalho de parto (expulsão trabalho de
parto (expulsão da placenta) parto
do neonato) (recuperação)
Sinais vitais (pressão A cada 5 a 15 A cada 15 min A cada 15 min
arterial, frequência min
cardíaca, frequência
respiratória)

Frequência cardíaca fetal A cada 5 a 15 Escore de Apgar Avaliação

min por de 1 e 5 min cefalocaudal
Doppler ou completa do
continuamente recém-
se em MEF nascido;
sinais vitais
a cada 15
min, até que
esteja
estável

Contrações/útero Palpar ambos Observar se há Palpar se a

separação da consistência
placenta é firme e
qual sua
posição a
cada 15 min
na primeira
hora

Esforços expulsivos/fazer Auxiliar em cada Nenhum Nenhum

força para baixo esforço

Secreção vaginal Observar se há Avaliar se há Avaliar a cada

sinais de sangramento 15 min a
descida – após a firmeza do
abaulamento expulsão fundo do
do períneo, útero
coroamento

Comportamento/psicossocial Observar a cada Observar a cada Observar a

15 min: 15 min: muitas cada 15
cooperativa, vezes sente min:
focada no alívio depois geralmente
trabalho de de ouvir o animada,
empurrar o choro do falante,
feto para fora recémnascido; desperta;
mais calma quer
segurar o
recém-
nascido,
 ficar perto
dele e
inspecionar
seu corpo

a
A frequência das avaliações é ditada pelo estado de saúde da parturiente e do feto e
pode ser alterada se alguma dessas condições mudar. MEF = monitoramento eletrônico
fetal.
Adaptada de Holvey, N. (2014). Supporting women in the second stage of labor. British
Journal of Midwifery, 22(3), 182–186; American Hospital Association. (2014). RNs role in
labor and delivery. Retirada de http://www.aha.org/search?
q=RNs+role+in+labor+and+delivery&start-date; e Wenner, L. (2015). It’s the little
things. Nursing for Women’s Health, 19(2), 203-204.

FIGURA 14.15 Coroamento.

 Durante o segundo estágio do trabalho de parto, uma posição ideal seria aquela que abre a cavidade pélvica o máximo
possível, proporciona uma via suave para a descida do feto através do canal vaginal, tira vantagem da gravidade para
ajudar o feto a descer e dá à parturiente a sensação de estar segura e no controle do processo de trabalho de parto
(Capogna, 2015a). Algumas sugestões de posições para o segundo estágio incluem:

• Litotomia com os pés apoiados em estribos: posição mais conveniente para os profissionais de saúde, embora os
achados na prática baseada em evidências não apoiem essa posição em termos fisiológicos
• Semissentada com travesseiros debaixo dos joelhos, braços e costas
• Em decúbito lateral ou lateral reclinado, com o dorso arqueado e a coxa do membro inferior que está mais alta apoiada
pelo parceiro
• Sentada no banquinho de parto: abre a pelve, potencializa a força da gravidade e ajuda a fazer esforços expulsivos
• Agachamento/agachamento com suporte: dá à parturiente sensação de controle
• Ajoelhada no leito com as mãos e os joelhos confortavelmente afastados.

Outras intervenções de enfermagem importantes durante o segundo estágio incluem:

• Fornecer continuamente medidas de conforto, como higiene oral, incentivar mudanças de posição, trocar a roupa de
cama e absorventes e proporcionar um ambiente tranquilo e focado
• Orientar a parturiente em relação às posições e técnicas de esforços expulsivos a seguir:
• Fazer força para baixo somente quando sentir vontade de fazê-lo
• Adiar os esforços para até 90 minutos depois da dilatação completa
• Usar os músculos abdominais ao empreender os esforços expulsivos
• Fazer esforços curtos de 6 a 7 segundos
• Concentrar a atenção na região do períneo para visualizar o feto
• Relaxar e conservar a energia entre as contrações
• Fazer vários esforços expulsivos a cada contração
• Fazer esforços para baixo com a glote aberta e expirar lentamente (Petrocnik & Marshall, 2015)
• Continuar monitorando as contrações e os padrões de FCF para identificar problemas
• Fornecer orientações breves e diretas ao longo dessa etapa
• Continuar fornecendo apoio psicossocial, tranquilizando e instruindo a parturiente
• Facilitar a posição vertical para incentivar o feto a descer
• Continuar avaliando a pressão arterial, a frequência cardíaca, a frequência respiratória, as contrações uterinas, os
esforços de expulsão, a FCF e o estado de enfrentamento da paciente e de seu parceiro
• Fornecer controle da dor, se necessário
• Proporcionar presença contínua
• Elogiar os esforços da paciente
• Preparar e auxiliar no parto:
• Notificar o médico do prazo estimado para o nascimento
• Preparar a mesa de parto e posicionar a parturiente
• Preparar a região perineal de acordo com o protocolo da instituição
• Oferecer um espelho e ajustá-lo para que a parturiente possa visualizar o parto
• Explicar todos os procedimentos e apresentar todos os equipamentos à parturiente e a seu parceiro
• Providenciar os instrumentos necessários para o parto, mantendo a esterilidade
• Usar precauções padrões durante o processo do parto para evitar jorros de líquidos corporais
• Registrar o horário do nascimento, o horário da expulsão da placenta e o tipo de parto
• Receber e transportar o recém-nascido para um ambiente aquecido ou cobri-lo com manta aquecida enquanto ele
está sobre o abdome da parturiente
• Prestar os cuidados iniciais e avaliar o recém-nascido (ver a seção Parto, adiante).
Sheila agora está com dilatação completa e sente um forte desejo de fazer força para baixo. Como o
enfermeiro pode ajudá-la em seus esforços expulsivos? Que intervenções adicionais o enfermeiro do setor
de trabalho de parto pode oferecer a Sheila nesse momento? Além de incentivar Sheila a descansar entre
os esforços expulsivos e elogiá-la pelo desempenho, qual é o papel do enfermeiro durante o processo de
nascimento?

PARTO
O segundo estágio do trabalho de parto termina com a expulsão do feto do útero. A posição materna para o parto varia da
posição padrão de litotomia a decúbito lateral, cócoras, em pé ou ajoelhada, dependendo do local de nascimento, da
preferência da mulher e do protocolo padrão. Uma vez que a parturiente esteja posicionada para o parto, limpe a vulva e a
área perineal. O obstetra então assume o comando depois de colocar óculos de proteção, máscara, avental e luvas e realizar
a higiene das mãos.
Quando a cabeça do feto surgir, o médico explorará o pescoço fetal para ver se o cordão umbilical está enrolado nele.
Se estiver, o cordão será deslizado por sobre a cabeça para facilitar o parto. Assim que a cabeça surgir, o médico aspirará
primeiro a boca do recém-nascido com uma seringa (porque o recém-nascido é um respirador nasal obrigatório) e, em
seguida, as narinas, para evitar a aspiração de muco, líquido amniótico ou mecônio (Figura 14.16). O cordão umbilical é
duplamente clampeado e cortado entre as pinças pelo obstetra ou pelo parceiro(a) da parturiente, se ele(ela) assim o
desejar. Com o primeiro choro do recém-nascido, termina o segundo estágio do trabalho de parto. As informações sobre
os cuidados da parturiente que passa por um parto cirúrgico encontram-se no Capítulo 21.

Além de incentivar Sheila a descansar entre os esforços expulsivos e elogiá-la pelo desempenho, qual é o
papel do enfermeiro durante o processo de nascimento?

CUIDADOS IMEDIATOS AO RECÉM-NASCIDO

Após a expulsão do útero, o recém-nascido é colocado sob calor radiante, é secado, examinado, enrolado em cobertores
aquecidos e colocado sobre o abdome da parturiente para ganhar calor e proximidade. Em algumas instituições de saúde, o
recém-nascido é colocado sobre o abdome da parturiente logo após o nascimento e coberto com manta aquecida, sem ser
seco nem examinado. Em qualquer um dos casos, a estabilidade do recém-nascido dita onde são prestados os cuidados
imediatos. O enfermeiro também pode ajudar a parturiente a amamentar seu recém-nascido pela primeira vez.
A avaliação do recém-nascido começa no momento do nascimento e continua até que ele receba alta. Secar e fornecer
calor ao recém-nascido evita a perda de calor por evaporação, é essencial para auxiliar a termorregulação e ajuda a fornecer
estímulos. Colocar o recém-nascido sob uma fonte de calor radiante e colocar uma touca reduzirá ainda mais a perda de
calor após a secagem.
 FIGURA 14.16 Aspiração do recém-nascido logo após a expulsão do útero.

Avalie o recém-nascido atribuindo uma pontuação de Apgar de 1 e 5 minutos. O índice de Apgar avalia cinco
parâmetros: (1) frequência cardíaca (ausente, lenta ou rápida); (2) esforço respiratório (ausente, choro fraco ou choro bom
e forte); (3) tônus muscular (flácido ou vivo e ativo); (4) resposta a estímulos irritantes; e (5) cor – que medem a
adaptação cardiorrespiratória do recém-nascido após a saída do útero. Os parâmetros são organizados do mais importante
(frequência cardíaca) ao menos importante (coloração). O recém-nascido recebe uma pontuação de 0 a 2 em cada um dos
cinco parâmetros. O objetivo da pontuação de Apgar é avaliar o estado fisiológico do recém-nascido; consulte o Capítulo
18 para mais informações sobre essa pontuação.
Fixe pulseiras de identificação no punho e no tornozelo do recém-nascido que correspondam à pulseira no punho da
parturiente, para garantir a identidade do recém-nascido. Esse processo de identificação é completado na sala de parto,
antes de algué m sair do local. Algumas instituições de saúde também tiram uma foto do recém-nascido logo após o
nascimento para a identificação em caso de rapto (National Center for Missing and Exploited Children [NCMEC], 2015).
 Outros tipos de sistemas de segurança de recém-nascidos podem ser usados para evitar os raptos. Alguns sistemas têm
sensores ligados à pulseira de identificação ou pinça do cordão umbilical do recém-nascido. Um alarme é disparado se a
pulseira ou braçadeira ativar receptores próximos da saída da instituição. Outros têm um alarme que é ativado quando o
sensor é removido do recém-nascido (Figura 14.17). Mesmo com o uso de sensores eletrônicos, os pais, a equipe de
enfermagem e os funcionários da segurança são responsáveis por promover estratégias de prevenção e garantir a segurança
e a proteção de todos os recém-nascidos (NCMEC, 2015). Os enfermeiros podem ajudar na prevenção de raptos de recém-
nascidos orientando os pais sobre os riscos de rapto, utilizando pulseiras com números iguais na criança, instruindo os
casais a manterem seu recém-nascido em sua linha direta de visão dentro de seu quarto de hospital em todos os momentos,
tirando fotografias coloridas do seu filho, usando crachás de identificação com fotografias coloridas, desencorajando os
pais/familiares de publicar avisos de nascimento em meios de comunicação públicos com o nome da mãe e endereço,
controlando o acesso ao berçário/unidade pós-parto com portas trancadas e utilizando etiquetas de segurança infantil ou
sistemas de alarme de rapto (NCMEC, 2015).

Sheila deu à luz uma menina saudável de 3.400 g. Ela está ansiosa para segurar e cuidar de seu
recémnascido. Quais são os cuidados iniciais ao neonato? Como o enfermeiro pode atender às
necessidades tanto do recém-nascido quanto de Sheila, que está esgotada, mas ansiosa para ficar com sua
filha?

Conduta de enfermagem durante o terceiro estágio do trabalho de parto

Durante o terceiro estágio do trabalho de parto, fortes contrações uterinas continuam em intervalos regulares, sob a in
fluên cia contínua da ocitocina. As fibras da musculatura uterina se encurtam ou retraem a cada contração, levando à
redução gradual no tamanho do útero, que ajuda a separar a placenta de seu local de inserção. O terceiro estágio é
concluído quando a placenta é expulsa. A assistência de enfermagem durante o terceiro estágio do trabalho de parto se
concentra primariamente nos cuidados e na avaliação imediata do recém-nascido e em observar se há descolamento da
placenta, estando disponível para ajudar na expulsão da placenta, registrando o momento, e na verificação de sua
integridade. O enfermeiro também deve fazer a avaliação por meio de palpação do útero antes e depois da expulsão da
placenta.
 FIGURA 14.17 Um exemplo de sensor de segurança colocado no braço do recém-nascido.

Três hormônios desempenham papéis importantes no terceiro estágio do trabalho de parto. Durante esse estágio, a
parturiente apresenta picos de ocitocina e endorfinas, enquanto os altos níveis de epinefrina que ocorreram durante o
segundo estágio do trabalho de parto para auxiliar na expulsão do feto começam a cair. O hormônio ocitocina provoca
contrações uterinas e ajuda a parturiente a adotar comportamentos maternais instintivos, como segurar o recém-nascido
próximo ao corpo e abraçá-lo.
O contato pele com pele imediatamente após o nascimento e a primeira tentativa do recém-nascido de amamentação
aumentam ainda mais os níveis de ocitocina materna, fortalecendo as contrações uterinas que ajudarão a placenta a separar-
se e o útero a contrair-se para evitar hemorragias. As endorfinas, opioides naturais do corpo, promovem um estado
alterado de consciência e ajudam a bloquear a dor. Além disso, a queda do nível de epinefrina em relação ao segundo
estágio, que havia mantido a parturiente e o recém-nascido alertas no primeiro contato, faz com que a maioria das
mulheres estremeça e sinta frio logo após o parto.

Anote!
Um papel essencial do enfermeiro durante esse período é proteger o processo hormonal natural, garantindo um contato
sem pressa e sem interrupção entre a mãe e o recém-nascido, fornecendo mantas aquecidas para evitar tremores e
possibilitando o contato pele com pele e o aleitamento inicial.

Avaliação continuada durante o terceiro estágio do trabalho de parto

A avaliação durante o terceiro estágio do trabalho de parto inclui:

• Monitoramento da separação da placenta, observando os seguintes sinais:

• Contração firme do útero
• Mudança no formato do útero, de discoide para globular ovoide
• Saída súbita de jato de sangue escuro pela abertura vaginal
• Estiramento do cordão umbilical que se projeta da vagina
• Exame da integridade da placenta e das membranas fetais pela segunda vez (o primeiro exame foi realizado pelo
médico) (Figura 14.18)
• Avaliação à procura de traumatismo perineal, como os seguintes, antes de permitir que o médico obstetra deixe a sala:
• Fundo do útero firme, com gotejamento de sangue vermelho-vivo: laceração
• Fundo do útero de consistência amolecida, com fluxo de sangue vermelho: atonia uterina
• Fundo do útero de consistência amolecida, com sangue escuro e coágulos: retenção da placenta
• Inspeção do períneo para avaliar a condição da episiotomia, caso tenha sido realizada
• Avaliação à procura de lacerações perineais e garantia de seu reparo pelo obstetra.

Intervenções de enfermagem
As intervenções durante o terceiro estágio do trabalho de parto incluem:

• Descrever o processo de separação da placenta para o casal

• Orientar a parturiente a fazer força para baixo quando os sinais de separação forem aparentes
• Administrar um agente ocitócico, se prescrito e indicado, após a expulsão da placenta
• Fornecer apoio e informações sobre a episiotomia e/ou laceração, se aplicável
 FIGURA 14.18 Placenta. A. Lado fetal. B. Lado materno.

• Limpar e ajudar a parturiente a ficar em uma posição confortável após a saída do feto e da placenta, tendo o cuidado de
retirar simultaneamente as duas pernas dos estribos (se usados), para evitar estiramentos
• Avaliar os conhecimentos da gestante sobre aleitamento materno para determinar as demandas educacionais
• Instruir a paciente em relação à pegada, ao posicionamento, à sucção e à deglutição do recém-nascido
• Reposicionar a maca para servir como maca de recuperação, se for o caso
• Ajudar na transferência para a área de recuperação, se for o caso
• Fornecer aquecimento, reposicionando cobertores aquecidos sobre a mulher
• Aplicar uma bolsa de gelo à área perineal para proporcionar conforto à episiotomia, se indicado
• Explicar quais avaliações serão realizadas durante a próxima hora e oferecer reforço positivo para as ações
• Determinar quaisquer necessidades
• Monitorar o estado físico materno, avaliando:
• Sangramento vaginal: volume, consistência e coloração
• Sinais vitais: pressão arterial, frequência cardíaca e frequência respiratória, avaliadas a cada 15 minutos
• Fundo do útero, cuja consistência deve estar firme, na linha média e ao nível do umbigo
• Registrar todos os dados do parto e garantir a assinatura do médico responsável
• Documentar o parto no livro de nascimentos (registro oficial da instituição que descreve todos os nascimentos),
detalhando quaisquer desvios do habitual.

Conduta de enfermagem durante o quarto estágio do trabalho de parto

O quarto estágio do trabalho de parto começa depois que a placenta é expulsa e dura até 4 horas após o nascimento, tempo
durante o qual ocorre a recuperação. Esse período de recuperação pode ocorrer no mesmo quarto em que a parturiente deu
à luz, em uma área de recuperação separada ou em seu quarto após o parto. Durante essa fase, o corpo da parturiente
começa a passar pelas muitas mudanças fisiológicas e psicológicas que ocorrem após o nascimento. O foco da conduta de
enfermagem durante o quarto estágio do trabalho de parto envolve a observação atenta e frequente à procura de
hemorragia, o fornecimento de medidas de conforto e a promoção do vínculo familiar.

Avaliação
As avaliações durante o quarto estágio centram-se nos sinais vitais da parturiente, na condição do fundo do útero e da área
perineal, no nível de conforto, no volume de lóquios e no estado da bexiga. Durante a primeira hora após o parto, os sinais
vitais são mensurados a cada 15 minutos e depois a cada 30 minutos durante a hora seguinte, se necessário. A pressão
arterial da parturiente deve permanecer estável e dentro da faixa normal após o parto. A queda dos níveis tensionais pode
indicar hemorragia uterina, enquanto a elevação poderia sugerir pré-eclâmpsia.
Em geral, a frequência cardíaca é tipicamente mais baixa (60 a 70 bpm) do que durante o trabalho de parto. Isso pode
estar associado ao decréscimo no volume sanguíneo após a separação da placenta. Uma frequência cardíaca elevada pode
ser sinal precoce de perda de sangue. A pressão arterial geralmente retorna ao seu nível pré-gestacional e, portanto, não é
um indicador precoce confiável de choque. A febre é indicativa de desidratação (inferior a 38°C) ou infecção (acima de
38,3°C), que pode envolver o sistema geniturinário. A frequência respiratória geralmente está entre 16 e 24 incursões por
minuto, com ritmo regular. A respiração não deve ser trabalhosa, a menos que haja uma condição respiratória preexistente.
Avalie a altura, a posição e a consistência do fundo do útero a cada 15 minutos durante a primeira hora após o
nascimento. A consistência do fundo deve manter-se firme para evitar sangramento excessivo após o parto. O fundo do
útero deve ser firme (ter o tamanho e a consistência de uma toranja), estar localizado na linha média e abaixo do umbigo.
Se não estiver firme (se estiver amolecido), massageie suavemente até que o esteja (ver boxe Procedimento de
enfermagem 22.1 para mais informações). Quando for obtida firmeza, pare de massagear.

Anote!
Se o fundo do útero estiver deslocado para a direita da linha média, suspeite que a causa seja uma bexiga cheia.

As áreas vaginal e perineal estão bastante distendidas e edemaciadas após o parto vaginal. Avalie o períneo, incluindo a
episiotomia, caso tenha sido realizada, à procura de possível formação de hematoma. Suspeite de hematoma se a
parturiente relatar dor excruciante ou não conseguir defecar ou se for observada massa na região perineal. Também
examine à procura de hemorroidas, que podem causar desconforto.
Avalie o nível de conforto da mulher com frequência para determinar a necessidade de analgesia. Peça à mulher que
classifique a sua dor em uma escala de 0 a 10, sendo que ela deve relatar dor inferior a 3. Se for maior, é necessária uma
avaliação mais aprofundada para certificar-se de que não existem quaisquer divergências contribuindo para seu
desconforto.
Avalie a secreção vaginal (lóquios) a cada 15 minutos durante a primeira hora e a cada 30 minutos na hora seguinte.
Palpe o fundo do útero ao mesmo tempo para determinar a sua firmeza e para ajudar a estimar o volume de secreção
vaginal. Além disso, palpe se a bexiga está cheia, uma vez que muitas mulheres que receberam anestesia epidural
apresentam diminuição da sensibilidade na região vesical. A parturiente elimina um volume grande de urina a cada micção.
A palpação da bexiga da mulher após cada episódio de micção contribui para avaliá-la e para assegurar o esvaziamento
completo. A bexiga cheia deslocará o útero para as laterais da linha média e potencializará uma hemorragia secundária à
consistência amolecida do útero.

Intervenções de enfermagem
As intervenções de enfermagem durante o quarto estágio poderiam incluir:

• Fornecer apoio e informações à parturiente em relação à episiotomia e correspondentes medidas de alívio da dor e de
autocuidado
• Aplicar uma bolsa de gelo no períneo da parturiente para promover o conforto e reduzir o inchaço
• Ajudar com os cuidados de higiene e perineais; orientar a parturiente a usar o frasco de irrigação perineal após cada
troca de absorvente e micção; ajudar a parturiente a vestir um roupão limpo
• Monitorar o retorno da sensibilidade e da capacidade de urinar (se tiver sido utilizada anestesia regional)
• Incentivar a parturiente a urinar utilizando as estratégias de deambular até o banheiro, ouvir o som de água corrente ou
despejar água morna sobre a área perineal com o frasco de irrigação perineal
• Monitorar os sinais vitais, o fundo do útero e o lóquios a cada 15 minutos e documentá-los
• Avaliar se há hemorragia pós-parto e retenção urinária por meio de palpação uterina
• Promover o conforto, oferecendo analgesia para a dor pós-parto e cobertores quentes para reduzir os calafrios
• Oferecer líquidos e alimentação, se desejados
• Incentivar o vínculo materno-infantil, proporcionando privacidade à família
• Estar bem informada e ser sensível às práticas culturais típicas após o parto
• Ajudar e incentivar a parturiente a amamentar, se ela optar por fazê-lo, durante o período de recuperação, para
promover o aumento da consistência do útero (a liberação de ocitocina pela neuro-hipófise estimula as contrações
uterinas)
• Ensinar a parturiente a avaliar a firmeza do fundo de útero periodicamente e a massageá-lo se estiver amolecido
• Descrever o fluxo de lóquios e os parâmetros normais a serem observados no período pós-parto
• Ensinar técnicas de segurança para impedir o rapto do recém-nascido
• Demonstrar o uso do assento de banho portátil como uma medida de conforto para o períneo se ela tiver uma laceração
ou uma episiotomia
• Explicar as medidas de conforto/higiene e quando usá-las
• Ajudar na deambulação ao sair do leito pela primeira vez
• Fornecer informações sobre a rotina da unidade materno-infantil ou berçário para a sua estadia
• Observar se existem sinais precoces de criação do vínculo materno-infantil: toque com a ponta dos dedos ou palma da
mão para envolver a criança (Leonard, 2015; Green, 2016).

O papel dos profissionais de enfermagem durante o trabalho de parto e o parto é privilegiado, ou seja, o papel de dar
suporte às mulheres em um dos momentos mais vulneráveis de suas vidas – o momento de dar à luz. O foco dos
profissionais de enfermagem durante esse período deve ser dar suporte, proteger, defender e empoderar as parturientes.
Além disso, os profissionais de enfermagem devem fornecer informações que permitam que a mulher perceba suas
aspirações e metas, tomando decisões baseadas em escolhas informadas. Os profissionais de enfermagem fazem uma
grande diferença na vida das parturientes com pequenos gestos.

CONCEITOS FUNDAMENTAIS

O enfermeiro presta apoio físico e emocional durante o processo de trabalho de parto e parto para
ajudar a parturiente a alcançar seus objetivos

Quando a gestante é internada na unidade de trabalho de parto e parto, o enfermeiro que a interna
deve analisar e avaliar a situação de risco da gestação e iniciar as intervenções necessárias para
prestar o melhor cuidado a ela
Realizar uma avaliação de admissão inclui coletar a história de saúde materna; realizar um exame
físico da gestante e do feto, incluindo o seu estado emocional e psicossocial; e obter os exames
laboratoriais necessários
A atuação do enfermeiro na avaliação fetal durante o trabalho de parto e o parto inclui a
determinação e a interpretação dos sinais e sintomas de um possível comprometimento do bem-estar
fetal. É essencial determinar o padrão de FCF e avaliar as características do líquido amniótico
A FCF pode ser avaliada de modo intermitente ou contínuo. Embora o método intermitente possibilite
que a parturiente se movimente durante o trabalho de parto, as informações obtidas desse modo não
fornecem um panorama completo do bem-estar fetal momento a momento
Os parâmetros de avaliação da FCF são classificados como linha de base da frequência cardíaca,
variabilidade da linha de base e mudanças periódicas na frequência cardíaca (acelerações e
desacelerações)

O enfermeiro que monitora a parturiente precisa saber em qual categoria está o padrão de FCF, de
modo que possam ser instituídas as intervenções apropriadas
Se o padrão de FCF for de categoria III, o enfermeiro deve notificar o médico e obter prescrições
adicionais, certificando-se de documentar todas as intervenções e seus efeitos sobre o padrão de
FCF
Além de interpretar os achados da avaliação e iniciar intervenções adequadas à paciente em trabalho
de parto, deve-se realizar uma documentação precisa e atempada de modo contínuo
 Atualmente existem muitas escolhas farmacológicas e não farmacológicas seguras para o controle da
dor durante o parto. Estas podem ser utilizadas in di vidualmente ou em combinação, uma em
complemento à outra
A conduta de enfermagem para a gestante em trabalho de parto inclui medidas de conforto, apoio
emocional, informações e instrução, defesa e apoio ao parceiro
A assistência de enfermagem durante o primeiro estágio do trabalho de parto inclui a coleta de uma
história de admissão (revisão do prontuário do pré-natal), a verificação dos resultados dos exames
laboratoriais de rotina e exames especiais realizados durante a gestação, questionar a mulher sobre
sua preparação para o parto (plano de parto, aulas de preparação para o parto, habilidades de
enfrentamento) e realizar um exame físico da mulher para determinar valores de base para
comparação futura

A assistência de enfermagem durante o segundo estágio do trabalho de parto centra-se em apoiar a

parturiente e seu parceiro na tomada de decisões ativas sobre seu cuidado e manejo do trabalho de
parto, implementar estratégias para prolongar o início da fase passiva de descida fetal, apoiar os
esforços involuntários de fazer força para baixo, prestar apoio e assistência e incentivar o uso de
posições maternas que possam acelerar a descida e reduzir a dor
A assistência de enfermagem durante o terceiro estágio do trabalho de parto se concentra
principalmente nos cuidados e avaliação imediata do recém-nascido e em estar disponível para ajudar
na saída da placenta e verificação de sua integridade
O foco da conduta de enfermagem durante o quarto estágio do trabalho de parto frequentemente
envolve observar se a parturiente apresenta hemorragia, promover medidas de conforto e promover o
vínculo da família

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Exercícios sobre o capítulo

QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA

1. Quando uma parturiente apresenta dilatação total, que instrução seria mais efetiva para ajudá-la no
sentido de incentivar esforços expulsivos efetivos?
a. Prender a respiração e fazer força para baixo durante toda a contração
b. Usar respiração torácica no momento da contração
c. Arfar e soprar durante cada contração
d. Esperar até que sinta vontade de fazer força para baixo

2. Durante o quarto estágio de trabalho de parto, o enfermeiro avalia a mulher em intervalos frequentes
após o nascimento. Que dados da avaliação poderiam causar maior preocupação ao enfermeiro?
a. Volume moderado de lóquios vermelho-escuros no absorvente íntimo
b. Fundo uterino palpável à direita do umbigo
c. Temperatura oral de 38,1°C
d. Área perineal ferida e edemaciada sob a compressa de gelo

3. Ao gerenciar a dor de uma gestante em trabalho de parto, o enfermeiro deve:

a. Certificar-se de que os agentes administrados não prolongam o trabalho de parto
b. Saber que todas as medidas de alívio da dor são semelhantes
c. Apoiar as decisões e solicitações da gestante
d. Não recomendar métodos não farmacológicos

4. Ao cuidar de uma paciente na fase ativa do trabalho de parto, sem monitoramento eletrônico fetal
contínuo, o enfermeiro deve avaliar intermitentemente a FCF a cada:
a. 15 a 30 minutos
b. 5 a 10 minutos
c. 45 a 60 minutos
d. 60 a 75 minutos

5. O enfermeiro observa a ocorrência de acelerações transitórias fetais na derivação de monitoramento

fetal. Qual intervenção seria mais adequada?
a. Reposicionar a paciente em decúbito lateral esquerdo
b. Começar a administrar oxigênio a 100% via máscara facial
c. Documentar esse padrão como normal
d. Chamar o médico imediatamente

6. Ao final do segundo estágio do trabalho de parto, o enfermeiro esperaria qual dos seguintes eventos?
a. O colo do útero está totalmente dilatado e apagado
b. Descolamento e expulsão da placenta
c. Feto expulso do útero e colocado sobre o tórax da mãe
d. Parturiente solicita medicamento para dor

7. Qual das seguintes práticas não seria incluída em um parto fisiológico?

a. Indução precoce do trabalho de parto antes da 39a semana de gravidez
b. Liberdade de movimento para a parturiente
c. Presença contínua e suporte durante todo o trabalho de parto
d. Encorajar esforço expulsivo espontâneo quando surgir o anseio para fazê-lo

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO

1. Uma primigesta de 20 anos de idade, a termo, chega à maternidade em trabalho de parto (5 cm de
dilatação e colo 80% apagado, altura da apresentação de –1), com ruptura de membranas. Ela afirma
que quer um parto “completamente natural”, sem medicação. Seu parceiro está com ela e parece
ansioso, mas solidário. Na avaliação de admissão, a história pré-natal da paciente é normal; os sinais
vitais estão dentro dos limites normais; a FCF via Doppler varia entre 140 e 144 bpm e é regular.
a. Com base nos dados de avaliação e na solicitação da gestante de não receber medicamentos,
quais intervenções não farmacológicas você poderia oferecer a ela?
b. Quais posições podem ser sugeridas para facilitar a descida do feto?

2. Várias horas depois, a paciente se queixa de náuseas, vira-se para seu parceiro e diz a ele com raiva
para não tocá-la e ir embora.
a. Que avaliação precisa ser feita para determinar o que está acontecendo?
b. Que explicação você pode oferecer ao parceiro da paciente sobre a mudança de comportamento
da parturiente?

ATIVIDADES DE ESTUDO

1. Compartilhe experiências em uma reunião de discussão de casos clínicos sobre as intervenções de

manejo da dor para as pacientes que lhe foram designadas. Compare e avalie a efetividade dos
diferentes métodos utilizados, o comportamento materno observado e o desfecho neonatal em termos
de pontuação de Apgar.

2. No monitor cardíaco fetal, o profissional de enfermagem percebe uma elevação da linha de base do feto
com o aparecimento das contrações. Essa elevação descreveria um(a) _______.

3. Compare e estabeleça as diferenças entre uma casa de parto local e uma sala de parto de um hospital
da comunidade em termos de técnicas de controle da dor e monitoramento fetal utilizados.

4. Selecione um site direcionado para futuros pais e faça uma análise crítica das informações fornecidas
em termos de escolaridade e quantidade de publicidade.

ESTUDO DE CASO
Uma gestante a termo, com 30 anos de idade, procura o setor de emergência do hospital por causa de dor
abdominal. Esta é sua primeira gravidez e ela está acompanhada pelo parceiro e pela irmã que estava muito
ansiosa. A idade gestacional é de 40 semanas e 6 dias com base na última ultrassonografia. Todos os
exames de sangue feitos ao longo da gravidez foram normais. Mais cedo no mesmo dia ela eliminou
secreção vaginal vermelho-escura semelhante a muco, seguida por cólicas irregulares semelhantes a
cólicas menstruais. Duas horas antes ela eliminou um jorro de líquido claro pela vagina e, desde então, tem
se sentido mal. Ele ingeriu dois comprimidos de paracetamol em casa para a dor, mas agora está
angustiada e veio ao hospital para avaliação.

AVALIAÇÃO

Durante o exame físico, a gestante se mostrava calma entre os episódios de dor. Sua pressão arterial era de
130/80 mmHg, e sua frequência de pulso era de 100 bpm. O enfermeiro sentiu o movimento fetal. A
frequência cardíaca fetal era de 142 bpm. A altura do fundo de útero era, à palpação, de 37 cm, e a
apresentação fetal era cefálica. O exame com espéculo mostrou líquido transparente acumulado no fórnice
posterior da vagina. Quando o líquido foi colocado em uma lâmina de vidro apresentou um padrão de
samambaia. O exame de toque vaginal revelou que o colo do útero está totalmente apagado e com
dilatação de 4 cm. A cabeça fetal está 2 cm acima das espinhas isquiáticas. No exame vaginal não foi
palpada a cabeça fetal nem houve moldagem da cabeça fetal.

Encontre questões sobre esse caso no material suplementar online deste livro.
Respostas da seção Exercícios sobre o capítulo

Capítulo 14 | Conduta de Enfermagem durante o Trabalho de Parto e o Parto

QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA

1. A resposta correta é D, porque a força de expulsão não direcionada, com base nas pesquisas atuais, leva aos melhores
desfechos para a mãe e para o feto. Prender a respiração e empurrar durante toda a contração reduz o fluxo sanguíneo
e a oxigenação para o feto. A respiração torácica não é efetiva, uma vez que não aumenta a pressão abdominal para
ajudar o útero a se contrair. Em vez de fazer força para baixo, que não é necessário para expulsar o feto, preconiza-se
movimento de arfar e soprar.
2. A resposta correta é B. Uma bexiga urinária cheia provoca o deslocamento do útero acima dela, o que resulta em
sangramento aumentado em decorrência do estado não contraído do útero. Massagear o útero vai ajudar a deixá-lo
firme, mas não vai ajudar a trazê-lo de volta para a linha média, uma vez que a bexiga cheia está ocupando o espaço
que o útero normalmente assumiria. Não é necessário notificar o obstetra, a menos que a puérpera continue tendo
dificuldade miccional e o útero permaneça deslocado. A localização normal do útero no quarto estágio do trabalho de
parto é na linha média. O deslocamento sugere bexiga urinária cheia, o que não é considerado um achado normal.
3. A resposta correta é C. Todo o foco da experiência do trabalho de parto e do parto é para que a família tome as
decisões, não os cuidadores. O papel do enfermeiro é respeitar e apoiar as decisões. As decisões sobre o manejo da
dor não são baseadas na duração dos vários estágios do trabalho de parto, mas, sim, no que proporciona o alívio
efetivo da dor para a parturiente. As medidas de alívio da dor são diferentes. Cada indivíduo reage de maneira
distinta e única às várias medidas de alívio da dor. Não recomendar medidas não farmacológicas demonstra
preconceito por parte do enfermeiro; não se trata de uma decisão que o enfermeiro deva tomar, mas, sim, a paciente.
4. A resposta correta é A. Várias organizações profissionais de saúde da mulher publicaram diretrizes a respeito do
momento das avaliações intermitentes da FCF durante a fase ativa do trabalho de parto. A recomendação atual é que a
FCF seja avaliada intermitentemente a cada 15 min durante a fase ativa do trabalho de parto.
5. A resposta correta é C. As acelerações fetais denotam sistema nervoso central intacto e níveis de oxigenação
adequados, conforme demonstrado pelo aumento da frequência cardíaca associado à movimentação do feto. As
acelerações são de padrão tranquilizador, então não há necessidade de intervenção. Reposicionar a paciente em
decúbito lateral esquerdo seria uma intervenção adequada para um padrão de desaceleração tardia. A administração de
oxigênio a 100% por máscara facial seria apropriada para um padrão de desaceleração tardio ou variável. Visto que as
acelerações fetais são de padrão tranquilizador, não é necessário prescrição médica; o obstetra também não precisa ser
notificado desse padrão tranquilizador.
6. A resposta correta é C porque, por definição, o segundo estágio do trabalho de parto começa com dilatação completa
do colo do útero (10 cm) e termina com a expulsão do feto. A alternativa A é incorreta porque o colo do útero está
plenamente dilatado no início do estágio 2, não ao fim deste. A alternativa B é incorreta, dado o fato de que o terceiro
estágio do trabalho de parto é definido como o período após a expulsão do feto até a expulsão da placenta. A
alternativa D é incorreta porque a maioria das parturientes solicita, tipicamente, analgesia na fase ativa do trabalho de
parto no estágio 1.
7. A resposta correta é A porque a indução artificial do trabalho de parto, em vez de esperar pelo início do trabalho de
parto espontâneo, não resulta em parto fisiológico. Deve-se permitir que a natureza siga seu curso sem indução
artificial do trabalho de parto. As alternativas B, C e D contribuem para práticas fisiológicas de parto.

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO

1.
 a. Com base nos dados de avaliação e na solicitação da gestante de não receber medicamentos, quais
intervenções não farmacológicas você poderia oferecer a ela?
• Técnicas de relaxamento progressivo, que incluem localizar e em seguida liberar a tensão de um grupo
muscular de cada vez, até que o corpo todo esteja relaxado
• Imaginação visual, como fazer com que a mulher mentalize um local relaxante, longe do desconforto do
trabalho de parto
• Música para exercer um efeito calmante, bem como distrair ou focar a atenção para desviá-la do processo
de trabalho de parto; concentrar-se em um som ou ritmo ajuda a liberar a tensão e promover o relaxamento
• Massagem/acupressão para aumentar o relaxamento, melhorar a circulação e reduzir a dor do trabalho de
parto; contrapressão na região lombar para ajudar a aliviar a dor lombar
• Técnicas respiratórias para estratégias efetivas de focalizar a atenção, a fim de melhorar os mecanismos de
enfrentamento durante o trabalho de parto.
b. Quais posições podem ser sugeridas para facilitar a descida do feto?
• Posições verticais, como ao caminhar, oscilar, dançar devagar com o parceiro ou inclinar-se sobre uma bola
de parto, aumentarão o conforto e usarão a força da gravidade para facilitar a descida fetal
• Ajoelhar e inclinar-se para a frente ajudará a aliviar a dor nas costas
• A oscilação pélvica na posição de quatro apoios e a posição de avanço com um pé elevado sobre uma
cadeira podem ajudar na rotação interna do feto e na aceleração de um trabalho de parto lento.
2.
a. Que avaliação precisa ser feita para determinar o que está acontecendo?
O enfermeiro deve fazer um exame vaginal para confirmar que Carrie está na fase de transição (de 8 a 10 cm de
dilatação).
b. Que explicação você pode oferecer ao parceiro de Carrie sobre a mudança de comportamento da
parturiente?
Explique ao parceiro da gestante que ela está na fase de transição do primeiro estágio do trabalho de parto e que
seu comportamento é típico, visto que ela está tendo contrações fortes com frequência. Tranquilize-o dizendo
que ele não deve levar em consideração os comentários de Carrie, mas ficar no recinto e ser solidário a ela.

ATIVIDADES DE ESTUDO
1. Essas informações variam de acordo com o que a paciente relata ao estudante. Os planos irrealistas de manejo da dor
precisam ser identificados e aqueles válidos e baseados em evidências devem ser apresentados à paciente. Os
equívocos também podem ser esclarecidos.
2. Aceleração – elevação da frequência cardíaca fetal acima dos valores basais; um padrão de categoria I, que é normal.
3. Os achados variam de uma instituição para outra, mas o estudante pode encontrar um uso mais liberal de técnicas não
farmacológicas na casa de parto em comparação com o ambiente hospitalar e o uso mais frequente de hidroterapia e
deambulação para aliviar o desconforto. Além disso, a avaliação intermitente utilizando um Doppler portátil
provavelmente é empregada com mais frequência na casa de parto em comparação com o hospital, onde o
monitoramento eletrônico fetal contínuo é prevalente.
4. Vários sites sobre parto apresentam informações muito básicas sobre o evento e tentam alcançar um público com
níveis diversos de escolaridade. Muitos desses sites fazem propaganda de inúmeros produtos voltados à gestação e à
criança.

ESTUDO DE CASO
1. Qual seria sua suspeita quanto à causa da dor abdominal da paciente?
2. A paciente está em trabalho de parto falso ou verdadeiro?
3. Com base na história da paciente, o que poderia indicar que ela está em trabalho de parto normal?
Resposta: Trabalho de parto é o processo por meio do qual ocorre o nascimento e requer contrações uterinas com
frequência, duração e intensidade suficientes para apagar e dilatar o colo uterino. O trabalho de parto normal
 evidencia-se pelo início de contrações dolorosas com dilatação progressiva da cérvice e descida do segmento de
apresentação fetal. A dor abdominal da paciente é secundária às contrações uterinas. Ela está em trabalho de parto
verdadeiro, porque teve alterações cervicais associadas às contrações. A paciente apresentou várias alterações normais
sugestivas de trabalho de parto – ruptura das membranas, eliminação do tampão mucoso em consequência das
contrações uterinas; a frequência do pulso estava acelerada em consequência da dor; a altura do fundo de útero
diminuiu, porque a cabeça do feto desceu para a pelve verdadeira e ela eliminou líquido amniótico da cavidade
uterina.

Plano de cuidados
1. Qual é a conduta apropriada para essa paciente?
2. A paciente deveria ser classificada em risco alto ou baixo, e de que forma isto determinaria os cuidados prestados?
3. Em qual estágio do trabalho de parto a paciente está?
4. Qual é o papel do enfermeiro no primeiro estágio do trabalho de parto?
Resposta: O esperado seriam avaliação e reavaliação contínuas com modificação do plano de cuidados ao longo de
todo o trabalho de parto. A gestação e o trabalho de parto até agora são de baixo risco, porque não há evidência de
qualquer distúrbio fetal ou materno que exija cuidados intensivos. A paciente não precisa de monitoramento fetal
contínuo e deve ter permissão para ingerir alimentos leves e líquidos, se quiser. O feto precisa ser avaliado quanto ao
bem-estar por ausculta intermitente por 1 minuto completo depois de uma contração, ao menos a cada 15 minutos no
primeiro estágio do trabalho de parto. Essa paciente está no primeiro estágio do trabalho de parto, ou seja, fase ativa
do trabalho de parto. Quando o trabalho de parto começa, a dilatação esperada é de cerca de 1 cm por hora. Se isso
não ocorrer ou se o bem-estar fetal estiver em risco, pode ser necessária intervenção médica. Quando os resultados
das reavaliações continuam na faixa normal, não é necessária qualquer intervenção médica. O papel do enfermeiro
durante o primeiro estágio do trabalho de parto poderia consistir em monitorar a pressão arterial de hora em hora, a
frequência cardíaca fetal a cada 30 minutos, estimular os progressos alcançados pelo casal, fornecer medidas de
conforto se a paciente quiser, apoiar a decisão da paciente quanto ao controle da dor; respeitar a necessidade de
privacidade da gestante, sendo paciente com o processo fisiológico natural do trabalho de parto; e relatando quaisquer
variações do normal ao profissional de saúde apropriado.
Questões múltipla escolha

1. A enfermeira testa o pH do líquido encontrado no exame de toque vaginal e determina que as

membranas da gestante já se romperam quando o resultado é qual das seguintes opções?
A. 5
B. 5,5
C. 6
D. 6,5

Concluir questão

2. A enfermeira está analisando o padrão de contração uterina e identifica o ápice de

intensidade, documentando-o como qual das seguintes opções?
A. Acúmulo
B. Pico
C. Relaxamento
D. Diástole

Concluir questão

3. A enfermeira determina que a frequência cardíaca fetal (FCF) é, em média, cerca de 140 bpm
ao longo de um período de 10 min. Ela identifica isso como qual das seguintes opções?
A. Bradicardia fetal
B. Variabilidade a curto prazo
C. Variabilidade da linha de base
D. Linha de base da FCF

Concluir questão

4. Ao avaliar os padrões de frequência cardíaca fetal, qual das seguintes opções alertaria a
enfermeira de que pode haver um problema?
A. Desacelerações prolongadas
B. Desacelerações variáveis
C. Desacelerações precoces
D. Acelerações

Concluir questão

5. Ao exame, a enfermeira determina que a cliente está com 50% de apagamento. Isso significa
que:
A. O canal do colo do útero mede 2 cm de comprimento
 B. O canal do colo do útero mede 1 cm de comprimento
C. O canal do colo do útero mede 1,5 cm de comprimento
D. O canal do colo do útero mede 2,5 cm de comprimento

Concluir questão

6. Uma gestante em trabalho de parto que está recebendo um opioide para alívio da dor vai
começar a receber prometazina. A enfermeira determina que esse fármaco é efetivo quando a
mulher necessita de qual das seguintes atitudes?
A. Aumentar a dilatação do colo do útero
B. Aumentar a sensação de controle
C. Reduzir a ansiedade
D. Diminuir a sedação

Concluir questão

7. Uma mulher está acariciando levemente o abdome no ritmo de sua respiração durante as
contrações. A enfermeira identifica essa técnica como:
A. Acupressão
B. Respiração padronizada
C. Effleurage
D. Toque terapêutico

Concluir questão

8. Durante a primeira hora do quarto estágio do trabalho de parto, a enfermeira avaliaria o fundo
do útero da mulher com que frequência?
A. A cada 5 min
B. A cada 10 min
C. A cada 15 min
D. A cada 20 min

Concluir questão

9. Durante a avaliação, a enfermeira explica que determinados pontos de referência são usados
para avaliar o progresso do parto. Quais são esses pontos?
A. Tuberosidade isquiática
B. Espinhas isquiáticas
C. Sínfise púbica
D. Óstio do colo do útero

Concluir questão
10. Uma cliente chega à maternidade depois que suas membranas se romperam. O foco principal
da enfermeira deve ser:
A. Avaliar à procura de infecções
B. Avaliar a posição fetal
C. Avaliar o conforto materno
D. Avaliar a FCF

Concluir questão

11. Você está atendendo uma cliente de baixo risco em trabalho de parto. Durante o segundo
estágio, você avalia a FCF com que frequência?
A. A cada 15 min
B. A cada 10 min
C. A cada 5 min
D. A cada 20 min

Concluir questão

12. O médico está analisando se uma gestante de alto risco deve ser avaliada por monitoramento
interno contínuo. Qual dos seguintes não é um critério que influencia nessa decisão?
A. Ruptura das membranas
B. Dilatação do colo do útero de pelo menos 2 cm
C. Inserção de eletrodo espiral por um funcionário qualquer
D. A apresentação fetalestá visível

Concluir questão

13. Ao avaliar o andamento do trabalho de parto, você explica que a variabilidade da frequência
cardíaca fetal é moderada. Qual das seguintes opções é a melhor explicação a ser dada aos
pais?
A. O intervalo de flutuação da FCF é indetectável
B. A FCF oscila de 6 a 25 bpm
C. A FCF oscila menos de 5 bpm
D. A FCF oscila mais de 25 bpm

Concluir questão

14. Após o nascimento, você é responsável pela avaliação do pH do cordão umbilical. Você
reconhece que qual dos seguintes seria considerado um pH normal?
A. 7
B. 6,8
C. 7,4
 D. 7,2

Concluir questão

15. Na preparação de um jovem casal para o nascimento iminente de seu filho, a gestante
expressa preocupação a respeito da necessidade de medicamentos para a dor e seus efeitos
sobre o feto. Você explica que, por sua experiência e pesquisas recentes, qual dos seguintes
ajudaria a contribuir para a diminuição da solicitação de medicação para a dor?
A. Sentar-se em uma banheira de água quente
B. Anestesia epidural rápida
C. Apoio contínuo ao longo do processo de trabalho de parto
D. Deitar-se sobre uma compressa de gelo

Concluir questão

16. A massagem é uma técnica não farmacológica efetiva que pode ajudar a diminuir a dor
durante o trabalho de parto. Qual das seguintes opções seria uma contraindicação para ela?
A. Nível de conforto da mulher
B. Erupção cutânea
C. Crenças culturais
D. Opioides já administrados

Concluir questão

17. A cliente está solicitando informações sobre as várias técnicas de manejo da medicação para
a dor disponíveis para decidir qual opção gostaria de escolher para seu parto iminente.
Enquanto reúne as informações, que técnicas você poderia indicar que se tornaram muito
populares e efetivas?
A. Analgesia sistêmica
B. Analgesia/anestesia neuraxial
C. Analgesia peridural
D. Analgesia espinal

Concluir questão

18. Uma mulher recebeu meperidina durante o trabalho de parto para ajudar no controle da dor. A
enfermeira precisaria monitorar o recém-nascido à procura de qual dos seguintes itens
depois do parto?
A. Aumento da agitação
B. Baixo índice de Apgar
C. Diminuição do estado de alerta
D. Aumento no choro
 Concluir questão

19. Uma cliente pediu que um opioide fosse mantido à disposição caso ela precisasse dele para o
controle da dor. Como medida de precaução, a enfermeira também terá prontamente
disponível qual dos seguintes fármacos para reverter os efeitos desse opioide?
A. Nalbufina
B. Hidroxizina
C. Midazolam
D. Naloxona

Concluir questão

20. Ao avaliar a eficácia da analgesia regional obstétrica recebida pela cliente, você reconhece
que ela foi bem-sucedida quando há perda completa da sensibilidade dolorosa em qual nível
da medula espinal?
A. Abaixo de T8
B. Abaixo de T7
C. Abaixo de T6
D. Abaixo de T5

Concluir questão

21. Uma mulher de 19 anos chega ao pronto-socorro nas últimas etapas do trabalho de parto
ativo. A avaliação revela que ela não recebeu atendimento pré-natal. Como parte de sua
análise, um rastreamento rápido à procura de HIV indica que ela é HIV-positiva. Para reduzir a
transmissão perinatal para o bebê, que medicação intravenosa ela deve receber?
A. Zidovudina
B. Tenofovir
C. Maraviroque
D. Nevirapina

Concluir questão

22. A cliente quer evitar uma episiotomia. Que outra técnica a enfermeira sugeriria que ela
tentasse?
A. Praticar exercícios de Kegel durante a gestação
B. Dar à luz em decúbito dorsal
C. Aplicar compressas mornas ao períneo
D. Massagear o períneo diariamente durante o último trimestre

Concluir questão
 Durante o trabalho de parto, ocorre a descida fetal progressiva. Coloque as alturas da
23.
apresentação em sua sequência correta.
A. Altura da apresentação –4
B. Altura da apresentação –2
C. Altura da apresentação 0
D. Altura da apresentação 2
E. Altura da apresentação 4

Concluir questão

24. A enfermeira realizará a manobra de Leopold para determinar a posição do feto. Ordene as
quatro etapas específicas.
A. Determinar a apresentação
B. Determinar a posição
C. Confirmar a apresentação
D. Determinar a atitude

Concluir questão

25. A enfermeira encoraja uma mulher em trabalho de parto a deambular, com base no
entendimento de que isso influencia qual(is) dos seguintes? (Selecione todos que se
aplicam.)
A. Utiliza o auxílio da força da gravidade para movimentar o feto
B. Incentiva a rotação do feto
C. Melhora a eficiência das contrações
D. Aumenta o desejo de empurrar durante o segundo estágio
E. Ajuda a alinhar o feto com o ângulo da pelve
F. Alarga um lado da pelve

Concluir questão