Processo de Enfermagem

Profa. Enf.
Clara Soranso
Sistematização da Assistência de Enfermagem e Processo de Enfermagem
SAE PROCESSO DE ENF.
Organiza o trabalho profissional Instrumento metodológico

quanto ao método, pessoal e que orienta o cuidado
instrumentos, tornando possível a profissional de Enfermagem
operacionalização do Processo de e a documentação da
Enfermagem. prática profissional.
Profa. Enf. Clara Soranso
SAE
Procedimentos Operacionais Padrão
Treinamentos da equipe
Implantação do Processo de Enfermagem.
PROCESSO DE ENF.
“A Enfermagem é uma ciência que deve ter referenciais teóricos que
possam guiar o cuidado prestado e para tanto, torna-se fundamental a
utilização do Processo de Enfermagem (PE)” (Oliveira et al, 2015)
PROCESSO DE ENF.
No Brasil, na segunda metade da década de 60, Wanda de Aguiar Horta
apresentou um modelo de PROCESSO DE ENFERMAGEM com seis etapas,
a saber:
1. histórico de enfermagem,
2. diagnóstico de enfermagem,
3. plano assistencial,
4. prescrição de enfermagem,
5. evolução e
6. prognóstico.
DIAGNÓSTICO MÉDICO DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Um julgamento clínico sobre a resposta

de um indivíduo, de uma família ou de
Problemas com a anatomia ou a uma comunidade aos problemas de
fisiologia. Exemplo: doenças ou saúde reais ou potenciais e aos
traumatismo. Inclui também processos de vida. Exemplo: respostas
transtornos comportamentais e humanas: como as pessoas reagem a
cerebrais complexos uma doença ou à paternidade
/maternidade; mudanças na saúde ou
circunstancias de vida
PROCESSO DE ENF.
O que é ESSENCIAL:
Conhecimento pessoal;
Raciocínio Lógico;
Uso de novas e avançadas tecnologias;

Ética;
Empatia;
Humanização;
Experiência,
Integralidade;
habilidade técnica e não-técnica; Segurança do Paciente;
Autenticidade no relacionamento Independência do Paciente;
interpessoal; Registro
PROCESSO DE
ENFERMAGEM
O Técnico de Enfermagem e o Auxiliar de

Enfermagem, segundo o disposto na Lei nº
7.498/86, e do Decreto 94.406/87, podem
participar da execução do Processo de
Enfermagem (PE), naquilo que lhes couber, sob a
supervisão e orientação do Enfermeiro.

ANAMNSE
Entrevista inicial onde o profissional de Enfermagem faz perguntas ao

paciente, sobre o o histórico da doença, a recorrência, doenças hereditárias ou
qualquer outra informação relevante para o tratamento.
ANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM
Registro de informações realizados pela equipe de Enfermagem relativas ao
paciente. As anotações devem ser organizadas de forma CRONOLÓGICA e
padronizadas.
A finalidade é assegurar a comunicação entre os membros da equipe de
saúde, garantir a continuidade dos planos de cuidados e das informações
nas 24 horas, a qualidade da assistência, a segurança do paciente/ cliente
e da equipe de cuidado.
ANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM
AS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM SÃO DOCUMENTOS COM VALIDADE
LEGAL.
Do ponto de vista legal, somente o que foi registrado pode ser

considerado executado
ANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM
• todos os cuidados prestados e avaliações realizadas, abrangendo sinais e
sintomas identificados por meio da observação e os referidos pelo
paciente/cliente;
• sinais vitais mensurados;
• intercorrências e medidas adotadas;
• respostas dos paciente/clientes às ações realizadas;
• atendimento às prescrições de enfermagem e médica;
• cuidados de rotina, encaminhamentos ou transferência de setor, entre outros
ANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM
As anotações são realizadas no prontuário, que por sua vez tem como
finalidade:
• Atender às Legislações vigentes;
• garantir a continuidade da assistência;
• prezar pela segurança do paciente;
• assegurar a segurança dos profissionais;
• Subsidiar o ensino e a pesquisa;
• Permitir auditorias.
ANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM
POSSO COPIAR E COLAR NO PRONTUÁRIO ELETRÔNICO?
Poder até pode, mas sempre releia e verifique se as informações estão

ATUALIZADAS e COMPLETAS.
REGRAS PARA
ANOTAÇÃO DE ENF
• Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e
cronológicas;
• Devem ser precedidas de data e hora, contendo o carimbo e a rubrica do
profissional;
• Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços, ou seja, deve
ser sequencial;
• Não é permitido escrever a lápis ou utilizar corretivo líquido;
• Deve conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já
padronizados como rotina ou cuidados individualizados;
REGRAS PARA
ANOTAÇÃO DE ENF
• Registrar intercorrências;
• Constar as respostas do paciente/cliente frente aos cuidados
prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas
observados;
• Devem ser registradas imediatamente após o cuidado prestado,
orientação fornecida ou informação obtida junto ao paciente/cliente e/
ou familiar/acompanhante;
REGRAS PARA
ANOTAÇÃO DE ENF
• Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm,
etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma;
• Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);
• Conter apenas abreviaturas padronizadas pela instituição;
• Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento
científico.
• Anotar as condições gerais do paciente/cliente: consciência; humor e atitude; higiene
pessoal; estado nutricional; coloração da pele; dispositivos em uso (ex.: cateteres e como
se encontram suas inserções e fixações; curativos e seu aspecto visível externamente);
queixas do paciente/cliente (tudo o que ele refere, dados informados pela família ou
responsável);
REGRAS PARA
ANOTAÇÃO DE ENF
Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem

anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome
distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para a
obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico
prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro.
ANOTAÇÃO DE ENF
Todos os cuidados prestados (prescrições médicas e de

enfermagem cumpridas) ou transferências de setor, entre outros;
Sinais e sintomas – incluem os identificados por meio da
observação simples e pelo relato do paciente/cliente.
Intercorrências – incluem os fatos ocorridos com o paciente/cliente
e medidas adotadas;
Respostas dos paciente/cliente às ações realizadas.
ANOTAÇÃO DE ENF
Situação 1: 9:00 Paciente está bem. Seguem os cuidados de

enfermagem.
Reflita: Essa anotação de enfermagem está completa e precisa?

Promove comunicação efetiva com a equipe de enfermagem e com
demais profissionais? Permite a continuidade da assistência? Fornece
dados que possam subsidiar auditorias ou evidência legal?
ANOTAÇÃO DE ENF
Situação 2:
O profissional de enfermagem Humberto estava realizando banho no leito e solicitou
que a profissional Miriã instalasse o antibiótico prescrito para seu paciente.
Miriã instalou o medicamento, porém não registrou a ação e solicitou que João
checasse a prescrição médica e realizasse a anotação referente a essa medicação.
ANOTAÇÃO DE ENF
O artigo 5º da Constituição Federal determina a inviolabilidade da

intimidade, vida privada, honra e imagem das pessoas (BRASIL, 1988).
Portanto, nada deve ser registrado que possa ferir esses princípios
invioláveis de um paciente/cliente, como os termos “queixoso” e “mal
educado”.

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Um julgamento clínico sobre a resposta

O Técnico de Enfermagem e o Auxiliar de

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Entrevista inicial onde o profissional de Enfermagem faz perguntas ao

Do ponto de vista legal, somente o que foi registrado pode ser

Poder até pode, mas sempre releia e verifique se as informações estão

Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem

Todos os cuidados prestados (prescrições médicas e de

Situação 1: 9:00 Paciente está bem. Seguem os cuidados de

Reflita: Essa anotação de enfermagem está completa e precisa?

O artigo 5º da Constituição Federal determina a inviolabilidade da

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