Anotacao e Evolucao de Enfermagem

Rone Felipe
Enfermagem em Foco
Licenciado para - Guatavo Mafessoni zuffo - 05837857940 - Protegido por Eduzz.com

Quem escreve:
Oi, sou o enfermeiro Rone Felipe, idealizador do perfil

@enfermagemfoco. Sou graduado em enfermagem pela Universidade
Federal de Sergipe/ Campus Lagarto desde 2018 e pós-graduado em
Enfermagem do Trabalho, Saúde da Família e Enfermagem de
Urgência e Emergência. Elaborei esse e-book para te auxiliar no
momento de passar os dados da consulta para o prontuário.
Ah, conheçam minha lojinha:

www.enfermagemfoco.com
ATENÇÃO: Esse produto é protegido por direitos autorais, sendo

totalmente proibida a comercialização, compartilhamento ou
reprodução das imagens e texto. A violação de direitos sobre esse
documento é CRIME (art. 184 do código penal brasileiro), com pena
de 3 meses a 4 anos de reclusão ou multa.
Mas você que comprou fique despreocupado! Obteve a licença para

impressão e uso pessoal!

SUMÁRIO:
Anotação de enfermagem Cuidados imediatos com o RN
Evolução de enfermagem Cuidados no pré-parto
Procedimentos de enfermagem: Cuidados na sala de parto
Admissão Cuidados no pós-parto
Alta Drenagem de tórax
Administração de medicamentos Glicemia Capilar
Aspiração oral Hemodiálise
Aspiração traqueal Higiene do paciente: Banho
Acesso venoso Higiene do couro cabeludo
Auxílio na dieta Higiene íntima
Teste do pezinho Higiene oral
Exame citopatológico Imobilização
Condutas de segurança ao paciente Inalação/ Nebulização
Consulta de enfermagem Medidas antropométricas
Contenção no leito Mudança de decúbito
Controle da dor Nutrição parenteral
Classificação de risco Óbito
Curativos Retirada de pontos
Cuidados com estomas Sinais vitais
Cuidados com os pés Vacina

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
As Anotações de Enfermagem fornecem dados que irão subsidiar o

enfermeiro no estabelecimento do plano de cuidados / prescrição de
enfermagem; suporte para análise reflexiva dos cuidados
ministrados; respectivas respostas do paciente e resultados
esperados e desenvolvimento da Evolução de Enfermagem.
Assim, a Anotação de Enfermagem é fundamental para o

desenvolvimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem
(SAE – Resolução Cofen n. 358/2009), pois é fonte de informações
essenciais para assegurar a continuidade da assistência. Contribui,
ainda, para a identificação das alterações do estado e das condições
do paciente, favorecendo a detecção de novos problemas, a avaliação
dos cuidados prescritos e, por fim, possibilitando a comparação das
respostas do paciente aos cuidados prestados.
Regras importantes para a elaboração das Anotações de

Enfermagem, entre as quais:
1. Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e

identificação do profissional com o número do Coren, conforme
consta nas Resoluções Cofen 191/2009 e 448/2013 em seu art.
6º, ao final de cada registro:
O uso do carimbo pelos profissionais da Enfermagem é facultativo!

2. Observar e anotar como o paciente chegou:
a) Procedência do paciente (residência, pronto - socorro,

transferência de outra instituição ou outro setor intra-
hospitalar);
b) Acompanhante (familiar, vizinho, amigo, profissional de saúde);
c) Condições de locomoção (deambulando, com auxílio, cadeira de

rodas, maca, etc.);
3. Observar e anotar as condições gerais do paciente:
Nível de
Humor e atitude
consciência
Higiene Estado nutricional

Coloração da pessoal
pele
Dispositivos em uso:
jelco, sondas,
Queixas do paciente curativos...
4. Anotar orientações efetuadas ao paciente e familiares. Ex.:

Jejum, coleta de exames, inserção venosa, etc.;

5. Dados do Exame Físico;
6. Cuidados realizados;
7. Intercorrências;
8. Efetuar as anotações imediatamente após a prestação do cuidado;
9. Não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou

espaços;
10. Não é permitido escrever a lápis ou utilizar corretivo líquido;
11. Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas,

pontuais e cronológicas;
12. Conter sempre observações efetuadas, cuidados prestados, sejam

eles os já padronizados, de rotina e específicos;
13. Constar as respostas do paciente diante dos cuidados prescritos

pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados;
14. Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação

fornecida ou informação obtida;
15. Devem priorizar a descrição de características, como tamanho

mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma;
16. Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito,
pouco, etc.);
17. Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;
18. Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram
maior aprofundamento científico.

Assim, pode-se resumidamente evidenciar que as Anotações de
Enfermagem deverão ser referentes a:
Todos os cuidados prestados: incluindo o atendimento às

prescrições de enfermagem e médicas cumpridas, além dos
cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas,
encaminhamentos ou transferência de setor, entre outros;
Sinais e sintomas: todos os identificados por meio da simples

observação e os referidos pelo paciente. Os sinais vitais
mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os
valores exatos aferidos, e nunca utilizar somente os termos
“normotenso, normocárdico, etc.”
Intercorrências: incluem fatos ocorridos com o paciente e medidas

adotadas;
Respostas dos pacientes às ações realizadas;
O registro deve conter subsídios para permitir a continuidade do

planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e
para o planejamento assistencial da equipe multiprofissional.

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Inicialmente faz-se necessário diferenciar as Anotações de

Enfermagem da Evolução. Conforme observa-se no quadro abaixo
pode-se afirmar que:
Anotação de enfermagem Evolução de enfermagem

Dados brutos Dados analisados
Elaborada por toda a equipe de
Privativo do enfermeiro
enfermagem
Referente a um momento Referente ao período de 24 horas
Dados processados e
Dados pontuais
contextualizados
Registra a reflexão e análise de
Registra uma observação
dados
A Resolução do Conselho Federal de Enfermagem considera que a

SAE deve ser realizada em todos os ambientes em que seja realizado
o cuidado de enfermagem. Destacam-se as 5 etapas:
I – Coleta de dados de enfermagem (Histórico de enfermagem);
II – Diagnóstico de enfermagem;
III – Planejamento de Enfermagem;
IV – Implementação;
V – Avaliação de Enfermagem.

AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
Este processo representa o instrumento de trabalho do enfermeiro

com objetivo de identificação das necessidades do paciente
apresentando uma proposta ao seu atendimento e cuidado,
direcionando a Equipe de Enfermagem nas ações a serem realizadas.
A Evolução de Enfermagem é um dos componentes do Processo de

Enfermagem. Trata-se de um processo que representa
desenvolvimento de um estado a outro. Para efetuar a Evolução, o
enfermeiro necessita reunir dados sobre as condições anterior e
atuais do paciente e família para, mediante análise, emitir um
julgamento; mudanças para piora ou melhora do quadro, manutenção
das situações ou surgimento de novos problemas.
O enfermeiro, ao aplicar o Processo de Enfermagem como

instrumento para orientar a documentação clínica, busca o
desenvolvimento de uma prática sistemática, interrelacionada,
organizada com base em passos preestabelecidos e que possibilite
prestar cuidado individualizado ao paciente.

REGRAS GERAIS:
A Evolução de enfermagem e uma atribuição privativa do enfermeiro,

além de se constituir em um dever, de acordo com o Código de Ética
e demais legislações pertinentes. Para ser considerado um documento
legal e necessário:
Constar, obrigatoriamente, data, hora, tempo de internação, diagnostico de

enfermagem, assinatura e numero do Coren;
Discriminar, sequencialmente, o estado geral, considerando: neurológico,

respiratório, circulatório, digestivo, nutricional, locomotor e geniturinário;
Procedimentos invasivos, considerando: entubações orotraqueais,

traqueostomias, sondagens nasogástrica e enterais, cateterizações venosas,
drenos, cateteres;
Cuidados prestados aos pacientes, considerando: higienizações, aspirações,

curativos, troca de drenos, cateteres e sondas, mudanças de decúbito, apoio
psicológico e outros;
Descrição das eliminações considerando: secreções traqueais, orais e de lesões,

débitos gástricos de drenos, de ostomias, fezes e diurese, quanto ao tipo,
consistência, odor e coloração;

Deve ser realizada diariamente;
A Evolução deve ser realizada referindo-se às últimas 24 horas, baseandose

nas respostas diante das intervenções preestabelecidas por meio da prescrição
de enfermagem, bem como quanto aos protocolos em que o paciente está
inserido, mantido ou sendo excluído;
Deve ser refeita, em parte ou totalmente na vigência de alteração no estado do

paciente, devendo indicar o horário de sua alteração;
Deve apresentar um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os

problemas a serem abordados nas 24 horas subsequentes;
Deve constar os problemas novos identificados;
Utilizar-se de linguagem clara, concisa e exata, com ausência de códigos

pessoais e abreviaturas desconhecidas.

PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM:
o que anotar?
Admissão:
Nome completo do paciente, data e hora da admissão; •

Procedência do paciente;
Condições de chegada (deambulando, cadeira de rodas, etc.);
Nível de consciência: Lucidez/Orientação;
Presença de acompanhante ou responsável;
Condições de higiene;
Presença de lesões prévias e sua localização: feridas corto-

contusas, hematoma, úlceras de pressão ou crônicas, e outras;
Descrever deficiências, se houver;
Uso de próteses ou órteses, se houver;
Queixas relacionadas ao motivo da internação;
Procedimentos / cuidados realizados, conforme prescrição ou

rotina institucional (mensuração de sinais vitais, punção de
acesso venoso, coleta de exames, contenção, etc.);
Orientações prestadas;
Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento.

Alta:
Data e horário;
Condições de saída (deambulando, maca ou cadeira de rodas,

presença de lesões, nível de consciência, presença de
dispositivos como sonda vesical de demora, cateter de duplo
lúmen, etc.);
Procedimentos / cuidados realizados, conforme prescrição ou

rotina institucional (mensuração de sinais vitais, retirada de
cateter venoso, etc.);
Orientações prestadas;
Entrega do rol de pertences e valores ao paciente ou

acompanhante;
Transporte para o domicílio: da instituição ou próprio;

Administração de medicamentos:
Via Parenteral:
Registrar o local onde foi administrado:
M – glúteo, deltoide, vasto lateral, etc.;
EV – antebraço, dorso da mão, membro inferior, etc.;
SC – abdome, região posterior do braço, coxa, etc.;
ID – face interna do antebraço ou face externa do braço.
Em todos os casos, não esquecer de fazer referência ao lado

em que o medicamento foi administrado, esquerdo ou direito.
No caso de administrar medicamento através de um dispositivo

já existente, como duplo lúmen, acesso venoso periférico,
injetor lateral do equipo ou outro, anotar por onde foi
administrado o medicamento endovenoso.
Via Oral:
Registrar dificuldade de deglutição;
Presença de vômitos, etc.

Via Retal:
Registrar tipo de dispositivo utilizado;
Em caso de supositório, registrar se foi expelido e providências

adotadas.
Para todas as vias observar os registros apontados abaixo:
Rejeição do paciente;
No caso de não administrar medicamento, apontar o motivo;
Queixas;
Intercorrências e providências adotadas;
Aspiração Oral:
Data e hora;
Motivo;
Característica e quantidade da secreção;
Nome completo e n. do Coren do profissional que executou o

procedimento.

Aspiração Traqueal (enfermeiro):
Data e hora;
Motivo;
Localização (VAS, traqueostomia ou tubo endotraqueal);
Característica e quantidade da secreção;
Na traqueostomia, anotar o tipo e n. da cânula e as condições da

pele;
Registrar a necessidade de troca e limpeza da endocânula de

traqueostomia;
Anotar intercorrências e providências adotadas;
Nome completo e n. do Coren do profissional que executou o

procedimento.
Acesso Venoso:
Data e hora da punção;
Motivo da punção (inicial ou troca);
Local;
Condições do local da punção (pele e rede venosa local);
Número de punções;

Tipo e calibre do cateter;
Salinização / heparinização;
Medida de segurança adotada (tala ou contensão);
Queixas;
Nome e Coren do responsável pelo procedimento.
Auxílio na Dieta:
Data e hora do procedimento;
Tipo de dieta;
Aceitação da dieta: total, parcial ou recusa;
Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação);
Dieta zero: motivo;
Necessidade de auxílio;
Queixas;

Teste do Pezinho:
Data e hora da realização do procedimento;
Reação apresentada pela criança;
Alteração apresentada no local da punção;
Registrar as orientações feitas à mãe;
Intercorrências e/ou providências adotadas;
Nome completo e Coren do responsável pelos procedimentos.
Exame Citopatológico:
Motivo do procedimento;
Data de coleta do último preventivo;
Data e hora da última menstruação;
Registrar data da menarca, coitarca;
Registrar história obstétrica (número e tipo de parto / aborto);
Registrar o número do espéculo;
Aspecto da área examinada;
Presença e caracterização de odor e/ou secreção anormal;

Prescrição realizada, se necessário;
Queixas da paciente;
Orientações;
Condutas de Segurança ao Paciente:
Data e hora dos cuidados;
Nível de consciência (lucidez, orientação);
Relatar necessidade de contenção no leito;
Necessidade da presença de acompanhante;
Necessidade de grades (justificar);
Identificação de alergia / intolerância;
Identificação de condições / patologias prévias que requeiram

cuidados especiais (diabetes, hipertensão, hemofilia, uso de
anticoagulante);
Relatar necessidade de dieta zero;
Queixas;

Consulta de Enfermagem:
Sinais e sintomas;
Histórico de enfermagem;
Diagnóstico de enfermagem;
Planejamento da assistência de enfermagem;
Prescrição de enfermagem;
Evolução de enfermagem;
Contenção no Leito:
Motivo da contenção;
Tipo;
Queixas;

Controle da Dor:
Data e hora da avaliação;
Localização (se aplicável);
Anotar presença de edemas, distensão abdominal, entre outros;
Escala de dor de acordo com a faixa etária e rotina da

instituição;
Score – valor aferido;
Intercorrências e/ou providências adotadas para alívio da dor;
Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento
Classificação de Risco:
Situação / queixa / duração; breve histórico (relatado pelo

paciente, familiar ou testemunhas);
Alergias;
Sinais vitais de acordo com o protocolo adotado;
Registro da saturação de O2 quando requerido;
Sinais objetivos identificados;
Resultado de exames realizados (glicemia, eletrocardiograma,

etc.);

Registrar o resultado da classificação;
Encaminhamento do paciente conforme classificação;
Curativos:
Local da lesão e sua dimensão;
Data e horário;
Sinais e sintomas observados (presença de secreção, coloração,

odor, quantidade, etc.);
Relatar necessidade de desbridamento;
Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo,

presença de dreno, etc.);
Material prescrito e utilizado;
Relatar o nível de dor do paciente ao procedimento, a fim de

avaliar necessidade de analgesia prévia;
Cuidado com Estomas:
Data e horário;
Local do estoma;

Tipo de cuidado prestado (aspiração, irrigação, limpeza, troca
de dispositivo, curativo);
Se houver drenagem de secreção / excreção, anotar

características e quantidade;
Intercorrências do procedimento e providências adotadas;
Relatar necessidade de avaliação por outro profissional;
Queixas;
Orientações para o autocuidado;
Cuidado com os Pés:
Data e hora;
Condições dos pés (hidratação, coloração, higiene e lesões);
Motivo do cuidado (lesão, pé diabético, higiene e conforto);
Tipo de cuidado prestado (higiene, limpeza, massagem e

curativo);
Relatar necessidade de avaliação por outro profissional;
Queixas;

Cuidados Imediatos com RN:
Data e hora exatas do nascimento;
Tipo do parto;
Apgar;
Características e quantidade da secreção aspirada por via oral

/ nasal;
Anotar se RN é a termo, pré-termo e pós-termo;
Característica do vérnix;
Sexo do RN;
Peso;
Identificação;
Registrar coloração da pele;
Anotar a realização do Credé e da Vitamina K;
Anotar medidas antropométricas (peso, comprimento,

perímetro cefálico, perímetro torácico e abdominal);
Registrar coleta de sangue do coto umbilical;
Anotação do clampeamento umbilical e característica do coto;
Anotar data e hora do encaminhamento ao berçário;
Nome completo e Coren do profissional.

Cuidados no Pré-Parto:
Anotar data e hora da admissão da gestante no pré-parto;
Nome do médico / enfermeiro responsável pela internação;
Registrar as condições que a gestante chegou ao pré-parto, se

deambulando, em cadeira de rodas ou maca;
Identificação do acompanhante;
Anotar dados dos sinais vitais;
Verificar e anotar informações relativas ao pré-natal;
Informações da gestante relativas às contrações;
Informações da gestante se houve perda de líquidos, sangue, ou

urina;
Anotar procedimentos realizados, tais como: tricotomia,

assepsia, lavagem intestinal e outros;
Dados sobre o acesso venoso, tais como: localização, material

utilizado, data e hora da realização;
Data e hora de encaminhamento à sala de parto;
Queixas;
Nome completo e Coren do profissional que realizou os

procedimentos

Cuidados na Sala de Parto:
Anotar data e hora da admissão da gestante na sala de parto;
Nome do médico / enfermeiro responsável pelo procedimento;
Verificar e anotar informações referentes ao preparo da

gestante;
Anotar data e hora do nascimento;
Anotar o Apgar do RN;
Anotar o sexo e medidas antropométricas;
Data e hora da transferência para a enfermaria / apartamento;
Anotar intercorrências e providências adotadas;
Queixas;
Nome, número do Coren e função do profissional de

enfermagem que executou os cuidados.
Cuidados no Pós-Parto:
Data e hora da admissão da puérpera;
Anotar a loquiação;

Anotar a involução uterina;
Anotar medicamentos administrados;
Anotar intercorrências tais como: palidez, sudorese,

sangramento excessivo, sonolência, hematomas e ou edemas na
ferida operatória ou episiorrafia, e providências adotadas;
Anotar débito urinário em caso de cesária;
Anotar presença de tampão vaginal e/ou retirada;
Observar e anotar a presença de colostro;
Anotar higiene realizada;
Queixas;
Nome completo e número do Coren do profissional que executou

os cuidados
Drenagem de Tórax:
Local da inserção do dreno;
Aspecto da pele no local da inserção;
Aspecto e característica da secreção drenada – serosa,

hemática, purulenta, com sedimentos;
Volume drenado;

Volume do selo d’água;
Oscilação;
Troca e tipo do curativo;
Troca do frasco;
Intercorrências e/ou providências adotadas – contaminação do

material e/ ou sistema, desconexão acidental, etc.;
Glicemia Capilar:
Data e hora da realização do exame;
Condição do paciente (jejum, alimentado);
Aspecto da polpa digital;
Desconforto decorrente da perfuração necessária para obter a

gota de sangue;
Local da pulsão (dedo, mão);
Valores da glicemia capilar (Mg/dl);
Orientações efetuadas;
Nome completo e Coren do responsável pelos procedimentos

Hemodiálise:
Data do procedimento;
Registrar se o procedimento é de rotina ou caso agudo;
Registrar dados sobre o peso e sinais vitais e a glicemia capilar,

quando indicado;
Registrar as condições da fístula ou local de implantação do

cateter;
Curativo realizado;
Registrar troca de capilar caso ocorra;
Hora de início e término do procedimento;
Queixas do paciente;
Higiene do Paciente: Banho
Tipo de banho (imersão, aspersão, de leito);
Tempo de permanência no banho de imersão, tolerância e

resistência do paciente;

Aspersão (deambulando, cadeira de banho, auxílio);
No leito, verificar a ocorrência de alterações de pele, alergia ao

sabão, hiperemia nas proeminências ósseas;
Realização de massagem de conforto, movimentação das

articulações, aplicação de solução para prevenção de úlceras;
Higiene do Couro Cabeludo:
Condições do couro cabeludo e dos cabelos;
Solução / tratamento utilizados;
Higiene Íntima:
Motivo da higiene íntima;
Aspecto do aparelho genital;

Presença de secreção, edema, hiperemia, lesões, formações
verrucosas;
Higiene Oral:
Presença de prótese total / parcial (caso seja necessária sua

retirada, identificar e entregar ao responsável da família ou do
hospital);
Condições de realização da higiene (fez só, auxiliado ou

realizado pelo profissional);
Sinais e sintomas observados (hiperemia, condição da arcada

dentária, etc.);
Nome completo e Coren do responsável pelos procedimentos
Imobilização:

Localização anatômica;
Motivo da imobilização;
Aspecto do membro / local imobilizado (hematomas, ferida

cirúrgica);
Tipo de procedimento realizado (tala, tala gessada, gesso e

outras);
Material utilizado para o procedimento;
Inalação/ Nebulização:
Queixas: dispneia, fadiga, tosse, espirro, sibilo, soluço, suspiro;
Cor da pele e mucosas;
Padrão respiratório do paciente: frequência, ritmo, etc;
Comportamento geral;
Uso dos músculos acessórios, batimento de asas nasais;
Comprometimento da função cerebral: falta de discernimento,

confusão mental, desorientação, vertigem, síncope e torpor;

Medida Antropométrica:
Anotar data e hora da realização da medida antropométrica;
Anotar as queixas do paciente, se houver;
Registrar as intercorrências durante o procedimento;
Registrar as medidas aferidas de forma exata: peso, altura,

circunferência abdominal, perímetro cefálico do RN;
Registrar anormalidades quando observadas em qualquer dos

parâmetros mensurados;
Anotar nome completo, número do Coren do profissional que

efetuou os procedimentos e os registros.
Mudança de Decúbito:
Existência prévia ou no decurso da internação de lesão de pele;
Posição – decúbito dorsal, ventral, lateral direito / esquerdo;
Medidas de proteção adotadas;

Nutrição Parenteral:
Data do procedimento;
Hora de início e término;
Aspecto e condições da área de inserção do cateter;
Volume administrado;
Registrar a limpeza do cateter e solução utilizada;
Óbito:
Data e horário;
Identificação do médico que o constatou;
Rol de valores e pertences do corpo e a quem foi entregue;
Comunicação do óbito ao(s) setor(es) responsável(eis);
Procedimentos pós-morte (higiene, tamponamento, curativos)
Identificação do corpo;
Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.);
Horário de saída do corpo do setor;

Retirada de Pontos:
Tempo de sutura;
Tipo da sutura;
Local da ferida;
Aspectos da ferida;
Curativo e material utilizado;
Orientação ao paciente;
Sinais Vitais:
Registrar dados aferidos;
Queixas;
Estado geral do paciente;

Vacina:
Idade;
Tipo de vacina, dosagem;
Via e local da administração;
Número de doses;
Reação no local da aplicação;
Orientação quanto ao cuidado com o local da aplicação;
Orientações: tipo de vacina e data para o retorno;

Os registros de enfermagem são essenciais para o processo do
cuidar. Além de possibilitar uma comunicação segura entre os
profissionais de enfermagem e a equipe de saúde, servem ainda
a inúmeras finalidades relacionadas ao ensino, pesquisa,
esclarecimento de processos éticos e judiciais, bem como para
a avaliação da qualidade da assistência prestada, entre outros.
Gostou do e-book? Poste e marque a gente: @enfermagemfoco

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