Maas-et-al:ARTIGO APRENDIZAGEM MOTORA

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Tutorial
Princípios da Aprendizagem Motora no Tratamento

de Distúrbios Motores da Fala
Edwin Maas
Universidade do Arizona, Tucson
Donald A.Robin
Centro de Ciências da Saúde da Universidade do Texas em San Antonio, e
Honors College, Universidade do Texas San Antonio
Shannon N. Austermann Hula Skott
E. Freedman San
Diego State University e University of California, San Diego
Gabriele Wulf
Universidade de Nevada, Las Vegas
Kirrie J. Ballard
University of Iowa, Iowa City, e University of Sydney, Lidcombe,
Austrália
Richard A. Schmidt
Emérito, Universidade da Califórnia, Los Angeles
Objetivo: Tem havido interesse renovado por parte dos Atenção específica é dada a como esses princípios
fonoaudiólogos em entender como o sistema motor podem ser incorporados ao tratamento de distúrbios
aprende e determinar se os princípios da motores da fala.
aprendizagem motora, derivados de estudos de Conclusões: As evidências da aprendizagem motora
habilidades motoras não falantes, se aplicam ao não falada sugerem que vários princípios podem
tratamento de distúrbios motores da fala. interagir uns com os outros e afetar de forma diferente
O objetivo deste tutorial é apresentar princípios diversos aspectos dos movimentos. Embora poucos
que aprimoram o aprendizado motor para habilidades estudos tenham examinado diretamente esses princípios
motoras não relacionadas à fala e examinar até que na (re)aprendizagem motora da fala, as evidências
ponto esses princípios se aplicam ao tratamento de disponíveis sugerem que esses princípios são
distúrbios motores da fala. promissores para o tratamento de distúrbios motores
Método: Este tutorial revisa criticamente vários da fala. Mais pesquisas são necessárias para determinar
princípios no contexto da aprendizagem motora sem quais princípios se aplicam à (re)aprendizagem
fala, revisando a literatura selecionada das principais motora da fala em populações deficientes.
revistas em aprendizagem motora. A aplicação
potencial desses princípios para a aprendizagem Palavras-chave: aprendizagem motora, distúrbios
motora da fala é então discutida revisando a literatura motores da fala, condições de prática, condições
relevante sobre o tratamento de distúrbios da fala. de feedback
sabe-se que os tratamentos comportamentais promovem a

é claro a partir de pesquisas com animais (por exemplo, reorganização e a plasticidade do cérebro (por exemplo, Johansen-
A plasticidade do cérebro
Nudo, Wise, SiFuenteshumano, mesmo
e Milliken, 1996), em
bemadultos,
como dados Berg et al., 2002; Liotti et al., 2003; Nudo et al., 1996). Compreender
humanos (por exemplo, Liotti et al., 2003; para revisões, consulte como o sistema motor se reorganiza com base na intervenção
Doyon & Benali, 2005; Rijntjes & Weiller, 2002) . Criticamente para os médicos, comportamental pode fornecer informações importantes sobre o tratamento de
Jornal Americano de Fonoaudiologia • Vol. 17 • 277–298 • Agosto de 2008 • Associação Americana de Fala, Linguagem e Audição 277
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Distúrbios motores da fala (MSDs). Este tutorial foi desenvolvido para 2005; McNeil, Robin, & Schmidt, 1997; Robin, Maas, Sandberg, &
preencher um vazio na literatura, revisando criticamente os princípios Schmidt, 2007; Yorkston, Beukelman, Strand & Bell, 1999). É consistente
do aprendizado motor e sua potencial aplicação no tratamento de com uma filosofia prática baseada em evidências (por exemplo,
distúrbios da fala. O foco está nos aspectos comportamentais, e não American Speech-Language Hearing Association, 2005) que o
nos aspectos neurais dos princípios da aprendizagem motora, pois é a tratamento de MSDs seja guiado pelo melhor conhecimento
implementação comportamental que é mais diretamente relevante para disponível sobre o aprendizado de habilidades motoras e que essa
os médicos que trabalham com clientes com MSDs. base de conhecimento inclua evidências de aprendizado motor não
Os MSDs resultam de um déficit na produção da fala decorrente falado pesquisar. Embora seja possível que os princípios da
do comprometimento do sistema motor (Darley, Aronson e Brown, aprendizagem motora afetem a aprendizagem motora da fala e da não
1975; Duffy, 2005). Os MSDs podem ser causados pela interrupção fala de maneira diferente, essa é uma questão empírica que merece
de comandos motores de alto nível, processos neuromusculares ou mais pesquisas.
ambos. MSDs incluem formas de desenvolvimento e adquiridas de Em segundo lugar, não se sabe se os sistemas motores prejudicados
disartria e apraxia da fala (AOS). são sensíveis aos mesmos princípios de aprendizagem que os
A disartria refere-se a “um grupo de distúrbios da fala resultantes de sistemas motores intactos. Os sistemas motores danificados e intactos
distúrbios no controle muscular” (Darley et al., 1975, p. 2), enquanto a podem responder de forma diferente aos princípios da aprendizagem
AOS é considerada um comprometimento do planejamento ou motora. Novamente, esta é uma questão empírica e, na ausência de
programação motora da fala (por exemplo, Ballard, Granier, & Robin , evidências em contrário, os princípios do aprendizado motor em
2000; Darley et al., 1975; McNeil, Doyle e Wambaugh, 2000). sistemas motores intactos podem fornecer uma estrutura para nossos esforços de trata
Evidências de apoio da literatura de fisioterapia sugerem que os
Muitos tratamentos para MSDs visam estabelecer um novo motor princípios da aprendizagem motora melhoram o tratamento de sistemas
rotinas ou restabelecer as antigas, envolvendo assim a aprendizagem motores neurologicamente comprometidos (por exemplo, Hanlon,
motora. Como a produção da fala é uma habilidade motora, a literatura 1996; Landers, Wulf, Wallmann e Guadagnoli, 2005; Van Vliet e
de aprendizagem motora pode fornecer informações importantes Wulf, 2006; ver Krakauer, 2006, para revisão).
sobre como melhorar a (re)aprendizagem/organização do sistema motor
da fala e, em última análise, a qualidade de vida de indivíduos com
Aprendizagem versus desempenho No
MSDs. O aprendizado de habilidades motoras é facilitado por vários
fatores pertencentes à estrutura da prática, seleção de estímulos e estudo da aprendizagem motora, é importante considerar a distinção
natureza do feedback, fatores que são componentes de todos os entre desempenho durante a aquisição e desempenho durante a retenção/
programas de tratamento e, portanto, pertinentes às decisões transferência. Segundo Schmidt e Lee (2005), a aprendizagem motora
clínicas relativas ao tratamento de qualquer cliente individual com uma refere-se a “um conjunto de processos associados à prática ou experiência
MSD. Este tutorial visa (a) detalhar esses fatores, referidos como que leva a mudanças relativamente permanentes na capacidade de
princípios da aprendizagem motora, e (b) revisar até que ponto esses movimento” (p. 302).
princípios foram ou podem ser aplicados à aprendizagem motora da fala, Esta definição implica que a aprendizagem deve ser distinguida da
com ênfase no tratamento dos DME. Ao longo do tutorial, serão melhoria temporária do desempenho, e que a aprendizagem não pode
identificadas lacunas na compreensão atual e direções para pesquisas ser observada diretamente, mas deve ser inferida a partir de mudanças
futuras. no desempenho ao longo do tempo (cf. Schmidt, 1972).
A distinção entre o desempenho durante a aquisição (prática) e a
Antes de nos voltarmos para os princípios da aprendizagem motora, retenção/transferência implica que a aprendizagem, uma mudança
a seção de fundamentos a seguir primeiro discute várias advertências e permanente na capacidade de movimento habilidoso, deve ser medida
conceitos importantes relacionados à aprendizagem motora, delineia por testes de retenção e/ou transferência. A retenção refere-se aos
uma estrutura teórica que gerou grande parte da pesquisa de níveis de desempenho após a conclusão da prática.
aprendizagem motora e relaciona essa estrutura com a linguagem Uma capacidade aprimorada para movimentos habilidosos não deve
motora. controle e MSDs. Na seção final do artigo, várias implicações ser observada apenas durante a prática, mas deve ser mantida ao
clínicas importantes são destacadas e ilustradas com um exemplo longo do tempo. Transferência (generalização) refere-se a se a prática
de caso. de um movimento afeta movimentos relacionados, mas não treinados.
Uma mudança na capacidade também pode ser evidente como
transferência para movimentos semelhantes, mas não treinados. As
Antecedentes Os medidas de retenção e/ou transferência são críticas na pesquisa e na
princípios da aprendizagem motora discutidos neste tutorial prática clínica porque o desempenho durante a prática pode ser
surgiram de estudos envolvendo tarefas motoras não verbais realizadas afetado por fatores que não refletem necessariamente o aprendizado (por
em grande parte por indivíduos com sistemas motores intactos. Assim, exemplo, aquecimento, fadiga, desvio de atenção). A falha em
a extensão desses princípios para tratamento de MSDs enfrenta duas distinguir entre desempenho durante a prática e retenção/
limitações potenciais de generalidade. Primeiro, não se sabe se o controle transferência resultou em uma história de equívocos sobre os princípios
motor da fala é sensível aos mesmos princípios de aprendizagem do da aprendizagem motora e seus efeitos na aprendizagem de habilidades
controle motor não falado. Uma hipótese razoável é que a produção (Schmidt & Bjork, 1992). No entanto, agora está bem estabelecido na
da fala, como uma habilidade motora, é regida por princípios semelhantes literatura de aprendizagem motora que o desempenho durante a prática
de aprendizagem motora. De fato, outros defenderam essa abordagem é um mau preditor de retenção e transferência. Essa distinção entre
em artigos e livros sobre tratamento de MSDs (por exemplo, Duffy, desempenho na prática e retenção/transferência não implica que os
processos de aprendizagem não ocorram durante
278 American Journal of Speech-Language Pathology • Vol. 17 • 277–298 • agosto de 2008

prática. Na verdade, os efeitos diferenciais de várias práticas e Para selecionar as instruções ideais para a musculatura e
condições de feedback aplicadas durante a fase de aquisição fornecem controlar o corpo em uma ampla gama de situações, o sistema motor
informações sobre como ocorre o aprendizado. A mensagem crítica deve conhecer as relações entre as condições iniciais (por exemplo,
para levar para casa é que as mudanças de desempenho durante a posição atual das mãos, distância entre a bola de golfe e o buraco), o
prática não preveem retenção ou transferência, e que o teste após a motor gerado comandos (p. bola acabou no buraco). Na Teoria dos
interrupção da prática é necessário para documentar a eficácia de Esquemas, esse conhecimento é captado em termos de esquemas,
uma determinada abordagem prática. que são representações de memória que codificam as relações entre
A literatura de tratamento fonoaudiológico reconhece as distinções esses tipos de informação, com base na experiência passada com a
de desempenho observadas acima em diferentes termos, explorando produção de ações semelhantes (aquelas que envolvem o mesmo
aquisição (desempenho durante a prática), manutenção (retenção) e GMP). Após cada movimento com um determinado GMP, esses tipos
generalização (transferência) em estudos de tratamento. Dado que o de informações ficam temporariamente disponíveis na memória de
objetivo principal do tratamento não é melhorar o desempenho durante curto prazo e são usados para atualizar ou criar dois esquemas
a sessão de terapia per se, mas maximizar o aprendizado (ou seja, diferentes, a saber, o esquema de recordação e o esquema de
retenção e/ou transferência além da sessão de terapia), este tutorial reconhecimento. O esquema de recordação codifica as relações entre as
enfatizará as medidas de manutenção e generalização sobre os condições iniciais, os parâmetros que foram usados para executar o
dados de aquisição . movimento e o resultado do movimento. Para produzir um
movimento, o sistema fornece ao esquema de rechamada o objetivo
Para facilitar a compreensão dos princípios da aprendizagem do movimento (resultado pretendido) e informações sobre as
motora, um breve esboço de uma proeminente teoria de controle motor condições atuais, a partir das quais o esquema de rechamada calcula
e aprendizagem, chamada Teoria do Esquema (Schmidt, 1975, os parâmetros apropriados.
2003; Schmidt & Lee, 2005), é apresentado abaixo. Existem outras
teorias de controle motor e aprendizado (por exemplo, teoria dos sistemas
dinâmicos; Kelso, 1995; Kelso, Saltzman e Tuller, 1986); no entanto,
está além do escopo deste tutorial revisar e comparar as várias
teorias. A Teoria do Esquema é usada como uma estrutura
organizacional porque tem sido instrumental na condução de O esquema de reconhecimento codifica as relações entre
pesquisas sobre aprendizagem motora no domínio não falado. as condições iniciais, as consequências sensoriais do movimento
e o resultado do movimento. Dado um objetivo de movimento e as
condições iniciais, o esquema de reconhecimento prevê as
Uma teoria de controle motor e aprendizado: consequências sensoriais que ocorrerão se o objetivo do movimento for
alcançado. O esquema de reconhecimento permite, assim, que o
Teoria do Esquema
sistema avalie os movimentos comparando as consequências sensoriais
A Teoria do Esquema (Schmidt, 1975, 2003; Schmidt & Lee, 2005) reais com as consequências sensoriais esperadas de um movimento
assume que a produção de movimentos discretos rápidos envolve correto; uma incompatibilidade entre as consequências reais e
unidades de ação (programas motores) que são recuperados da memória esperadas representa um sinal de erro que é usado para atualizar o
e então adaptados a uma situação particular. esquema de rechamada. Antes que o esquema de reconhecimento
Um programa motor é um conjunto organizado de comandos motores possa ser usado para julgar a precisão do movimento, o sistema deve
que podem ser especificados antes do início do movimento (Keele, primeiro aprender quais consequências sensoriais devem ser
1968). Para explicar o fato de que os movimentos nunca são consideradas “corretas”. Muitas vezes há uma referência clara de
produzidos exatamente da mesma forma, mas ainda assim mantêm correção (por exemplo, uma bola de golfe deve terminar no buraco), mas
suas características essenciais, a Teoria do Esquema assume que há casos em que a referência de correção não está diretamente
os programas motores são generalizados, na medida em que disponível ou interpretável para o aluno, mas depende do feedback de
capturam os aspectos invariantes do movimento. Um programa um instrutor, como ao aprender a dar uma cambalhota no mergulho.
motor generalizado (GMP) é um padrão de movimento abstrato que
especifica o tempo relativo e a força relativa das contrações Nesses casos, o aprendiz deve calibrar as consequências sensoriais
musculares, enquanto o tempo e a força absolutos (e talvez os esperadas com uma referência externa de correção, de modo que o sinal
efetores ou músculos específicos a serem usados no movimento)1 de erro interno possa servir para corrigir erros em tentativas futuras
são especificados por parâmetros ( Schmidt, 1975; Schmidt & Lee, sem feedback externo.
2005). Uma classe geral de movimentos pode ser governada por Finalmente, a Teoria do Esquema assume que uma série de GMPs
um único GMP, que pode ser dimensionado para atender às demandas que ocorrem necessariamente em uma ordem serial específica (como
atuais da tarefa. Por exemplo, uma tacada de golfe envolve um padrão fala ou digitação) podem se tornar integrados ou “fragmentados” em
básico de movimento para trás e para frente (governado pelo GMP), um único GMP maior com grandes quantidades de prática (Schmidt
mas a duração e a amplitude geral desse movimento, bem como os & Lee, 2005). A noção de chunking não é específica da Teoria do
músculos específicos a serem usados (parâmetros), podem depender Esquema e também é incorporada a outros modelos de programação
na distância que a bola de golfe deve percorrer. motora (por exemplo, Klapp, 1995; Sakai, Hikosaka, & Nakamura,
2004; veja Rhodes, Bullock, Verwey, Averbeck, & Page, 2004, para
revisão).
A noção de que a aprendizagem motora estabelece relações
1 entre várias fontes de informação permite várias previsões. Primeiro,
Um efetor é uma parte ou estrutura do corpo que pode ser usada para executar (efetuar) um
movimento. se qualquer um dos quatro tipos de informação é
Maas et al.: Princípios de Aprendizagem Motora 279

indisponível após um movimento, nenhuma atualização de esquema Deve-se notar que vários conceitos-chave da Teoria do Esquema
(aprendizagem) pode ocorrer. Por exemplo, se um aluno não sabe se a (programas motores, relações do tipo esquema) também são
ação produzida foi correta (sem informações sobre o resultado do incorporados no modelo DIVA recente de produção de fala (por exemplo,
movimento), os esquemas não podem ser atualizados. Em segundo Guenther, 2006; Guenther, Ghosh, & Tourville, 2006; Guenther,
lugar, a transferência de aprendizado pode ocorrer para outros Hampson , & Johnson, 1998). As limitações de espaço impedem uma
movimentos baseados no mesmo GMP, porque o aprendizado exposição detalhada do modelo DIVA; os leitores interessados devem
envolve o estabelecimento de regras de esquema (específicas do GMP) consultar Guenther (2006) e Guenther et al. (1998, 2006) para mais
que podem gerar parametrizações mesmo para situações novas (por detalhes.
exemplo, um taco de golfe diferente, uma distância diferente do buraco) .
Em terceiro lugar, a experiência com uma ampla gama de
especificações de parâmetros e resultados de movimento aumentará a MSDs e aprendizagem motora da fala
estabilidade de uma regra de esquema. Finalmente, movimentos Até agora, fornecemos uma estrutura para controle motor e
incorretos também podem fornecer oportunidades de aprendizado e aprendizado em referência a sistemas motores intactos. No entanto, a
permitir o desenvolvimento de mecanismos mais precisos de detecção e correção de erros.em que os princípios de aprendizagem motora se aplicam a
extensão
Um movimento incorreto produz os mesmos tipos de informação que sistemas comprometidos também deve ser considerada. A Teoria do
os movimentos corretos e, portanto, pode ser usado para atualizar o Esquema enfatiza a programação motora e, como tal, parece
esquema. particularmente aplicável a distúrbios da programação motora (por
exemplo, AOS), embora os princípios da aprendizagem motora se
apliquem a qualquer situação em que a aprendizagem motora deva
Controle Motor da Fala e Aprendizagem Dentro de
ocorrer. AOS pode envolver um déficit na ativação e/ou parametrização de GMPs.
uma perspectiva da Teoria do Esquema, a produção da fala Ou seja, ou o GMP está danificado (por exemplo, Aichert & Ziegler, 2004;
envolve GMP e o desenvolvimento de parâmetros que englobam a Clark & Robin, 1998), o esquema que fornece as configurações dos
coordenação de todos os subsistemas de produção da fala. parâmetros está prejudicado (por exemplo, Clark & Robin, 1998; Kent
No entanto, resta especificar quais aspectos dos movimentos da fala & Rosenbek, 1983), ou ambos. Alternativamente, distúrbios no
devem ser considerados GMPs e quais aspectos podem ser processamento do feedback somatossensorial podem interromper a
considerados parâmetros (Ballard et al., 2000). Um GMP pode programação motora porque as informações sobre as condições
corresponder aos comandos motores associados a um fonema, uma iniciais estão indisponíveis ou incorretas (Ballard & Robin, 2007;
sílaba, uma palavra ou mesmo uma frase produzida com frequência Kent & Rosenbek, 1983). Danos ao esquema de reconhecimento podem
(Varley, Whiteside, Windsor e Fisher, 2006; cf. a noção de fragmentação levar a uma detecção de erro ruim (Kent & Rosenbek, 1983), sugerindo
acima). Fatores como velocidade de fala e grau de clareza podem que o feedback aumentado (fornecido pelo médico) sobre a precisão
ser considerados parâmetros relativos ao tempo e amplitude absolutos. pode ser especialmente crítico.
O grupo muscular específico que executará o movimento também pode Os princípios da aprendizagem motora discutidos neste artigo
ser um parâmetro. Por exemplo, as sílabas “torta” e “empate” podem ser também são relevantes para outros MSDs. Primeiro, há evidências
regidas pelo mesmo GMP, diferindo apenas no parâmetro efetor (labial de que a programação motora é interrompida na doença de Parkinson e
vs. alveolar). Em contraste, as sílabas “tie” e “suspiro”, embora na ataxia (Spencer & Rogers, 2005). Em segundo lugar, danos aos
compartilhem o mesmo articulador, podem envolver GMPs diferentes processos de controle motor subsequentes – ou seja, processos
porque diferem na amplitude relativa do movimento (fechamento total subseqüentes à recuperação e parametrização do programa motor (por
versus constrição estreita). exemplo, como na paralisia flácida) – alterarão as relações
estabelecidas entre os comandos motores, as consequências
Essas sugestões prevêem a transferência entre o local de articulação sensoriais e os resultados do movimento. Assim, as especificações
(mesmo GMP), mas não entre os modos de articulação (diferentes motoras pré-mórbidas não produzirão os resultados pretendidos do
GMPs), uma previsão que encontra algum suporte na literatura de movimento, nem as consequências sensoriais reais corresponderão às
tratamento AOS (por exemplo, Austermann Hula, Robin, Maas, consequências sensoriais previstas a partir do objetivo do movimento.
Ballard e Schmidt , no prelo; Ballard, Maas, & Robin, 2007; Wambaugh, Como resultado, o sistema deve modificar os esquemas de
Martinez, McNeil, & Rogers, 1999). recordação e reconhecimento para refletir as novas relações para atingir
A Teoria do Esquema parece fornecer uma estrutura viável para a o objetivo do movimento. A literatura fisioterapêutica fornece algumas
programação motora da fala. Com base no objetivo do movimento (por evidências para a aplicabilidade potencial de vários princípios de
exemplo, a palavra falada “comprar” que é audível para um ouvinte) e as aprendizagem motora a deficiências motoras de nível inferior (não
condições atuais (por exemplo, nível de ruído ambiente, distância do corticais), como no tratamento de hemiparesia após acidente vascular
ouvinte, posição da mandíbula), o GMP associado à sílaba /baI/ é cerebral (por exemplo, Hanlon, 1996) e distúrbios do equilíbrio na
fornecidos com parâmetros apropriados (por exemplo, força muscular doença de Parkinson (Landers et al., 2005).
expiratória para regular o volume) com base no esquema de recordação Como um exemplo de como a teoria pode ser aplicada aos MSDs
estabelecido. As consequências sensoriais do movimento (por além da AOS, foi sugerido que a disartria hipocinética envolve uma
exemplo, informações táteis, proprioceptivas, auditivas) são avaliadas incompatibilidade entre o esforço vocal percebido e o volume
com o esquema de reconhecimento e comparadas com o sucesso percebido, de modo que esses falantes falham em reconhecer que sua
do movimento (por exemplo, a identificação da palavra pelo ouvinte, fala é hipofônica (por exemplo, Dromey & Adams, 2000; Fox, Morrison,
o próprio julgamento do falante de um sinal adequado) . Se o ouvinte não Ramig, & Sapir, 2002). As consequências sensoriais esperadas previstas
entendeu o locutor, um determinado valor de parâmetro deve ser pelo esquema de reconhecimento seriam mal calibradas em relação a
modificado na próxima tentativa. alguma referência externa de correção (por exemplo, um certo mínimo

nível de volume para ser compreendido). Observe que as consequências (estrutura da prática) e Tabela 2 (natureza do feedback). Além disso,
sensoriais reais e esperadas podem, no entanto, corresponder (esses como a literatura de aprendizagem de habilidades motoras normalmente
clientes podem alcançar suas consequências sensoriais esperadas, distingue entre pré-prática e prática, discutimos brevemente a pré-
mas essas consequências esperadas são inadequadas), de modo que prática antes de discutir as condições de prática com mais detalhes.
não haverá sinal de erro que possa ser usado para atualizar o esquema
de recordação para futuras tentativas. Nesse caso, o feedback fornecido
pelo clínico seria fundamental para recalibrar as consequências
sensoriais esperadas, sugerindo que a consideração das condições Pré-prática
de feedback é importante para essa população. Além disso, o esquema As considerações pré-práticas são em grande parte independentes do
de recordação precisará ser atualizado (por exemplo, para aumentar o programa de treinamento específico que é empregado. A pré-prática
volume e reduzir a hipoarticulação), o que pode se beneficiar das destina-se a preparar o aluno para a sessão prática (Schmidt & Lee,
condições de prática que melhoram o aprendizado do esquema. 2005). Objetivos importantes são garantir (a) motivação adequada para
aprender, (b) uma compreensão adequada da tarefa (incluindo quais
Em suma, levantamos a hipótese de que os princípios da aprendizagem motora respostas são consideradas “corretas”) e (c) estimulabilidade para
estendem-se aos sistemas motores da fala prejudicados. As condições respostas aceitáveis (para evitar frustração devido à conclusão
ótimas de prática e feedback provavelmente dependem em parte da incapacidade de produzir o alvo).
natureza e gravidade da deficiência subjacente e da presença de A motivação pode ser aprimorada pela compreensão da
deficiências concomitantes. Uma estrutura recente para otimizar o relevância da tarefa prática para o objetivo geral, melhorar a fala. Se os
aprendizado postula que a extensão do aprendizado depende da clientes entenderem que (e como) as atividades de tratamento são
quantidade de informação disponível e interpretável para o aluno, que projetadas para aumentar o sucesso da comunicação (por exemplo,
depende de fatores como dificuldade funcional da tarefa (quão difícil é melhorando a inteligibilidade da fala) e reduzir o risco de falha na
uma tarefa para um determinado aluno), dificuldade nominal da tarefa comunicação, eles podem ficar mais motivados a se envolver totalmente
(quão difícil é a tarefa, independentemente do aluno) e o nível de nas tarefas de tratamento. Pode-se esperar que selecionar alvos de
habilidade do aluno (Guadagnoli & Lee, 2004). Esse trabalho de tratamento funcionalmente relevantes e incluir o cliente no processo de
estrutura de ponto de desafio capta a ideia de que o aprendizado seleção de alvos aumente a motivação (por exemplo, Strand & Debertine,
só pode ocorrer quando o aluno é desafiado e que o aprendizado pode 2000). A motivação também pode ser melhorada estabelecendo
ser prejudicado se o desafio for grande demais ou insuficiente. A estrutura metas específicas em vez de pedir aos alunos que “façam o melhor que
sugere que cada aluno tem um ponto de desafio no qual a disponibilidade podem” (McNeil et al., 1997). Por exemplo, se o objetivo é reduzir a
e a interpretabilidade da informação são ótimas (o ponto de desafio velocidade da fala para melhorar a inteligibilidade, pode-se definir uma
ideal) e que esse ponto de desafio ideal depende da dificuldade da meta específica em termos de número de palavras por minuto.
tarefa e do nível de habilidade do aluno. Os princípios do aprendizado
motor podem afetar a dificuldade nominal e funcional da tarefa, enquanto Compreender a tarefa é importante para a aprendizagem. As
o nível de habilidade pode estar relacionado à gravidade do instruções da tarefa não devem ser muito longas ou complexas
comprometimento, o que pode influenciar as condições ideais de prática (especialmente no caso de distúrbios de linguagem concomitantes); a
e feedback. superinstrução deve ser evitada (Schmidt, 1991). A modelagem pelo
clínico pode ser útil neste estágio, para que o cliente possa ver e ouvir
Com esse pano de fundo, o restante deste tutorial discute vários como os comportamentos-alvo parecem e soam. Para garantir que o
princípios do aprendizado motor. Como esses princípios dizem respeito aluno entenda a tarefa, ele deve receber uma referência de correção
a efeitos relativos (diferenças entre condições) e não ao efeito (informações sobre quais produções são aceitáveis e quais não são,
absoluto de cada condição, o foco principal está nos estudos que e por quê). Esta informação presumivelmente permite que o aluno ajuste
compararam explicitamente diferentes condições. O tutorial termina os mecanismos internos de detecção de erros. No que diz respeito à
com uma discussão das implicações clínicas das evidências e sugestões fala em particular, é importante garantir habilidades de percepção
para pesquisas futuras. auditiva adequadas; caso contrário, a avaliação da resposta pelo cliente
será prejudicada.
Princípios da Aprendizagem Motora

De início, notamos que esta revisão não pretende ser Estrutura da prática
exaustivo; em vez disso, as evidências representativas serão resumidas.
Quantidade de Prática: Grande Versus Pequeno
Além disso, as limitações de espaço impedem a discussão de vários
fatores descritos mais recentemente que podem ser relevantes para o
Quantidades de prática
tratamento de MSDs, como os efeitos de um modelo auditivo antes do O valor da prática refere-se à quantidade de tempo gasto na prática
movimento (ver Lai, Shea, Bruechert e Little, 2002; CH Shea, Wulf , movimentos de tique. Um grande número de tentativas de prática
Park, & Gaunt, 2001) ou o uso de feedback autocontrolado (ver fornece mais oportunidades para estabelecer relações entre os vários
Chiviacowsky & Wulf, 2005; Janelle, Barba, Frehlich, Tennant, & tipos de informações associadas a cada movimento e, portanto,
Cauraugh, 1997). acredita-se que melhore a estabilidade dos esquemas de recordação
e reconhecimento. Além disso, um grande número de tentativas requer
Os princípios abaixo são divididos naqueles relativos ao muitas instâncias de recuperação dos programas motores, o que pode
estrutura da prática e aqueles relacionados à natureza do feedback automatizar a ativação de GMPs em tentativas futuras.
aumentado. Os resumos são fornecidos na Tabela 1

TABELA 1. Condições de prática.
Doença Opções Descrição Notas Evidências na fala
Prática Pequeno x grande Pequeno: baixo número de tentativas ou Interação potencial com a variabilidade da Nenhuma evidência sistemática
quantia sessões de prática prática (alto número de tentativas
Grande: alto número de tentativas ou de prática constante pode ser
sessões de prática prejudicial ao aprendizado)
Prática de Concentrado Massed: pratica um determinado número de Nenhuma evidência sistemática

distribuição vs. distribuído ensaios ou sessões em pequeno
período de tempo
Distribuído: pratica um determinado número de
tentativas ou sessões durante um período
de tempo mais longo
Constante vs. Constante: prática no mesmo alvo, no Interações potenciais com cronograma de Evidência limitada para o benefício
Variabilidade prática variável mesmo contexto (por exemplo, prática, quantidade, complexidade e da prática variável na
inicial da sílaba /f/ ) variáveis de feedback Efeitos aprendizagem motora da fala
Variável: praticar em diferentes opostos em GMP versus aprendizado intacta; nenhuma evidência
alvos, em diferentes contextos (por exemplo, de parâmetros de MSD
sílaba inicial e final /f/, /z/, /b/ )
Horário Bloqueado x Bloqueado: alvos diferentes praticados em Interações potenciais com quantidade e Evidência limitada para o benefício
de prática aleatório blocos separados e sucessivos ou fases complexidade da prática da prática aleatória, na
de tratamento (por exemplo, tratamento em /f/ aprendizagem motora da fala
antes de iniciar o tratamento em /z/ ) intacta e tratamento para AOS
Aleatório: alvos diferentes praticados misturados Efeitos opostos em GMP versus
(por exemplo, prática em /f/ e /z/ em aprendizado de parâmetros
cada sessão)
foco de Interno x Interno: foco nos movimentos corporais (por O foco deve estar relacionado à tarefa Nenhuma evidência sistemática
atenção externo exemplo, posicionamento articulatório)
Externo: foco nos efeitos dos movimentos Difícil de definir externo para fala
(por exemplo, sinal acústico)
Simples x Simples: sons e sequências sonoras adquiridos Interações potenciais com cronograma de Evidência limitada para benefício
Complexidade alvo complexo anteriormente e fáceis (por exemplo, prática, variáveis de feedback e nível de direcionar itens complexos no
plosivas, sílabas CV) de habilidade do aluno tratamento para AOS
Complexo: sons e sequências sonoras
difíceis, adquiridos posteriormente (por
exemplo, africadas, sílabas CCV)
Observação. As opções que podem melhorar o aprendizado são indicadas em negrito. GMP = programa motor generalizado; DME = distúrbio motor da fala; AOS = apraxia de fala.
TABELA 2. Condições de feedback.
Doença Opções Descrição Notas Evidências na fala
Tipo de KP vs. KR KP: conhecimento da performance, como Interações potenciais com as habilidades de Nenhuma evidência sistemática
feedback um som foi produzido (por exemplo, detecção de erros do aluno
biofeedback)
KR: conhecimento dos resultados,
se um som estava correto
ou incorreto
Frequência Alto vs. Alta: feedback após cada tentativa Interações potenciais com variabilidade Algumas evidências para o benefício de
de feedback baixo/resumo-KR de produção (independente prática, foco de atenção, complexidade frequência de feedback reduzida no
da precisão) e nível de habilidade do aluno e tratamento para AOS e
habilidades de detecção de erros aprendizagem motora da fala na
Baixo: feedback somente após algumas Efeitos opostos no GMP e no disartria hipocinética
tentativas de produção aprendizado de parâmetros
(independente da precisão)
Tempo de Imediato vs. Retorno imediato Interações potenciais com foco Algumas evidências de feedback
feedback atrasado imediatamente após a atencional tardio no tratamento para
tentativa de produção AOS e disartria hipocinética
atrasada: feedback fornecido com
um atraso (por exemplo, 5 s)
Observação. As opções que podem melhorar o aprendizado são indicadas em negrito.

Não-fala. Existem poucos estudos que comparam especificamente testes é benéfico para o aprendizado de habilidades motoras não verbais.
os efeitos diferenciais da quantidade de prática; no entanto, a literatura Nenhuma evidência empírica sobre a quantidade de prática está
existente geralmente mostra que aumentar a quantidade de prática disponível em relação à aprendizagem motora da fala. (Observe que estão
resulta em maior retenção (por exemplo, Park & Shea, 2003, 2005; sendo feitas tentativas para estudar essa variável em outros distúrbios
CH Shea & Kohl, 1991). No entanto, este princípio pode interagir com da comunicação; por exemplo, consulte as revisões do tratamento da
outras condições de prática, potencialmente obscurecendo seu afasia por Basso, 2005 e Robey, 1998.)
benefício. Em particular, há evidências de que, para a prática constante
(na qual exatamente o mesmo movimento é praticado; consulte a
Distribuição Prática: Massa versus
subseção Variabilidade da prática: prática variável versus prática
constante abaixo), uma grande quantidade de prática resulta em Prática Distribuída
retenção e/ou transferência mais pobres do que uma pequena quantidade A distribuição prática refere-se a como um determinado valor (fixo)
de prática, enquanto para a prática variável, uma grande quantidade de prática é distribuído ao longo do tempo (independentemente de a
de prática produz maior aprendizado do que uma pequena quantidade de prática envolver uma programação bloqueada ou aleatória; consulte
prática (por exemplo, Giuffrida, Shea e Fairbrother, 2002; CH Shea e a subseção Programação de Prática: Prática Aleatória versus Prática
Kohl, 1991). Durante a prática constante, as operações de recuperação Bloqueada abaixo). Embora a Teoria do Esquema não faça previsões
do programa motor podem não estar totalmente engajadas em cada sobre a distribuição da prática, esse princípio é incluído porque as
tentativa, porque o programa motor e sua parametrização podem ser evidências sugerem que a prática distribuída (mais tempo entre as
mantidos em um buffer de memória de trabalho de tentativa para tentativas ou sessões de prática) resulta em maior aprendizado do
tentativa, resultando em aprendizagem prejudicada (Lee & Magill, que a prática em massa (menos tempo entre as tentativas ou sessões),
1983, 1985). Um número maior de tentativas em uma condição de com implicações importantes para prática clínica. A distribuição ao longo
prática constante pode levar ao aprendizado de aspectos altamente de vários dias é encontrada com frequência em ambientes clínicos, e
específicos de uma tarefa (produzindo alta precisão durante a a intensidade do tratamento é frequentemente debatida em reuniões de
prática), mas transferência muito limitada (generalização). planos educacionais individualizados.
Não-fala. A distribuição da prática pode ser definida em termos do
Com pouca prática, o padrão de movimento aprendido e sua escala tempo entre tentativas ou entre sessões para o mesmo número de
são relativamente independentes do efetor (p. ) às custas da tentativas práticas. A evidência não verbal sugere fortemente que
transferência para outro efetor (por exemplo, sem benefícios adicionais distribuir a prática por um período mais longo facilita tanto o desempenho
para o braço direito; Park & Shea, 2003, 2005). Uma interpretação é que, imediato quanto a retenção para diferentes tarefas motoras (por
com o aumento do número de tentativas de prática, as propriedades exemplo, Baddeley & Longman, 1978; CH Shea, Lai, Black & Park,
biomecânicas específicas do efetor usado durante a prática podem se 2000; ver Lee & Genovese, 1989 , para uma metanálise). Baddeley e
tornar integradas na representação do movimento (Park & Shea, 2003). Longman (1978) distribuíram a mesma quantidade de prática em uma
Keetch, Schmidt, Lee e Young (2005) sugeriram a possibilidade de que tarefa de entrada de teclado em 15 dias (concentrados) ou 60 dias
um novo GMP se desenvolva para a instância específica altamente (distribuídos) e descobriram que os benefícios da prática distribuída
praticada que otimiza todos os aspectos da tarefa, mas não se transfere persistiram 9 meses após o treinamento, enquanto os ganhos da prática
para outros movimentos semelhantes. em massa se dissiparam logo após o término do treino. Uma possível
explicação é que os benefícios da prática distribuída se devem ao
aumento da oportunidade para processos de consolidação de memória
(Robertson, Pascual-Leone, & Miall, 2004).
Discurso. Embora muitos programas de tratamento da fala
recomendem um grande número de tentativas (por exemplo, Chumpelik, Discurso. Existem poucos dados empíricos sobre os efeitos da
1984; Fox et al., 2002; Rosenbek, Lemme, Ahern, Harris, & Wertz, 1973; distribuição da prática na aprendizagem motora da fala. Com LSVT,
Van Riper & Irwin, 1958; Wambaugh, Kalinyak Fliszar, West, & que envolve prática relativamente massiva (quatro sessões de
Doyle, 1998), não encontramos dados empíricos relacionados a essa tratamento por semana durante 4 semanas; Fox et al., 2002), foram
questão. Por exemplo, o Lee Silverman Voice Treatment (LSVT) inclui observados benefícios a longo prazo (por exemplo, Ramig, Sapir,
grandes quantidades de prática como um componente integral para Countryman, et al., 2001; Ramig , Sapir, Fox, & Countryman, 2001).
este tratamento de fala eficaz para disartria hipocinética (por exemplo, Tais descobertas são positivas, mas a prática distribuída pode ter
Fox et al., 2002; Ramig, Countryman, Thompson e Horii, 1995), mas melhorado ainda mais os resultados. Um estudo recente de Spielman,
não há estudos LSVT que tenham comparado diferentes quantidades Ramig, Mahler, Halpern e Gavin (2007) examinou os efeitos de um
de prática de forma sistemática. Schulz, Dingwall e Ludlow (1999) programa prolongado de LSVT (8 semanas) em 12 indivíduos com
examinaram a aprendizagem motora da fala em indivíduos com disartria secundária à doença de Parkinson. O número e a duração das
disartria atáxica e não conseguiram encontrar uma diferença no sessões de tratamento foram os mesmos do programa típico de 4
desempenho da prática com 30 versus 50 tentativas de prática (uma semanas de LSVT, embora o programa estendido envolvesse mais
pequena quantidade de prática na literatura de aprendizagem motora). tarefas de casa.
No entanto, a diferença no número de tentativas foi relativamente Spielman e colegas observaram melhorias, inclusive em um teste de
pequena e este estudo não incluiu um teste de retenção que seria crítico retenção de 6 meses, comparáveis às obtidas em um estudo anterior
para abordar os efeitos no aprendizado. usando o programa LSVT mais tradicional de 4 semanas (Ramig, Sapir,
Fox e Countryman, 2001).
Em resumo, embora existam algumas restrições ao poder de Em outras palavras, a prática mais distribuída não parece melhorar o
grandes quantidades de prática (por exemplo, sob condições de aprendizado em relação à prática mais massificada. Ao contrário dos
prática constante), em geral um grande número de práticas achados não verbais, não foram observadas diferenças no

quantidade de aprendizado entre versões LSVT tradicionais e aprimora a regra do esquema). Além disso, fornecer prática constante
estendidas. Spielman et ai. (2007) observaram que o programa e variável em duas fases de prática sucessivas, com prática constante
estendido de LSVT aumenta o comprometimento de tempo tanto seguida de prática variável (variável constante), resultou em
para o cliente quanto para o clínico, em particular para o tempo de aprendizado ideal de tempo relativo e absoluto, em comparação
preparação não faturável; isso pode apoiar o uso do programa LSVT com constante-constante, variável variável e variável- condições de
de 4 semanas mais concentrado, uma vez que nenhum ganho prática constante (Lai et al., 2000). Lai et ai. sugeriram que a prática
adicional foi demonstrado para o programa estendido. Embora este constante facilita o aprendizado do padrão de tempo relativo porque
estudo represente um primeiro passo importante na avaliação dos o aluno pode se concentrar nesse aspecto do movimento sem ter que
efeitos da distribuição prática no tratamento de MSDs, mais estudos extrair o padrão de diferentes parametrizações. Uma vez que o GMP é
são necessários para determinar a faixa ideal de distribuição prática estabelecido, a prática variável irá aprimorar a regra do esquema (Lai
para vários MSDs. et al., 2000).
Dados os modelos atuais de tratamento e as demandas de
reembolso no clima atual de assistência à saúde, essa questão requer Finalmente, há evidências de que a variabilidade da prática interage
um estudo futuro cuidadoso. De fato, os tratamentos ambulatoriais com outros princípios de aprendizagem motora, como quantidade
são normalmente fornecidos duas vezes por semana em sessões com de prática (veja acima), frequência de feedback e cronograma
duração de 30 a 60 minutos. No ambiente escolar, o tamanho dos de prática (por exemplo, Giuffrida et al., 2002; CH Shea & Kohl,
casos muitas vezes impede modelos de tratamento mais intensivos. 1991; Wulf & Shea, 2004). Ao usar a prática constante, muitas
Portanto, se for necessária uma distribuição maior ou menor do que a tentativas podem afetar negativamente o aprendizado a longo prazo.
prática atual permite, será necessária uma mudança sistemática. O Além disso, a prática variável parece ser mais eficaz quando as
grau ideal de distribuição pode depender do MSD específico. variantes da tarefa são praticadas em ordem aleatória ou serial, em
vez de em ordem bloqueada (por exemplo, Lee et al., 1985; Sekiya,
Em suma, a prática distribuída facilita tanto a curto prazo Magill, Sidaway e Anderson, 1994; CH Shea, Lai , et al., 2001; mas
desempenho e aprendizagem de longo prazo no domínio não veja Pigott & Shapiro, 1984, para evidências de que apresentar
falado, mas esta questão requer um estudo mais aprofundado no pequenos blocos em ordem aleatória beneficia o aprendizado em
domínio da fala. crianças).
Discurso. Embora tenha havido alguma discussão sobre a
benefícios da prática variável sobre a prática constante em
Variabilidade prática: variável versus
livros didáticos sobre MSDs (por exemplo, Duffy, 2005), apenas um
prática constante
estudo publicado abordou esse princípio na aprendizagem motora da
A prática constante refere-se à prática em apenas uma variante fala normal (Adams & Page, 2000). Adams e Page pediram aos
(parametrização) de um movimento (GMP), enquanto a prática falantes que praticassem o enunciado “Buy Bobby a poppy” com
variável visa mais de uma variante de um determinado movimento (por um tempo de movimento geral específico (duração do enunciado) sob
exemplo, praticar uma tacada de golfe em distâncias variáveis do condições de prática constantes ou variáveis. Um grupo de prática
buraco). A experiência com uma ampla gama de resultados de constante realizou 50 tentativas de prática de uma única duração
movimento, estados iniciais e consequências sensoriais para um de enunciado (2.400 ms, aproximadamente duas vezes mais lenta que
determinado GMP deve resultar em um esquema mais confiável, a velocidade normal de fala), enquanto o grupo de prática variável
porque a variabilidade prática destaca as relações entre esses tipos de realizou 25 tentativas de prática com a duração alvo de 2.400 ms e 25
informações para variações de uma determinada tarefa (Schmidt & tentativas com um enunciado alvo duração de 3.600 ms (usando
Bjork, 1992). Por sua vez, um esquema mais confiável deve facilitar a um cronograma de prática bloqueado). O teste de retenção 2 dias
transferência para outros movimentos da mesma classe geral, mas não depois envolveu apenas o alvo de 2.400 ms.
para movimentos que requerem um GMP diferente. O grupo de prática variável teve erro absoluto maior do que o grupo
Não-fala. O benefício da prática variável sobre a constante foi constante durante a aquisição, mas os grupos não diferiram no final
confirmado para uma variedade de tarefas (por exemplo, Lee, Magill e da fase de aquisição. Criticamente, o grupo de prática constante
Weeks, 1985; Wulf e Schmidt, 1997; ver Van Rossum, 1990, para teve erro absoluto maior do que o grupo variável no teste de retenção,
uma revisão). No entanto, algumas pesquisas sugerem que os apesar do fato de que o grupo constante recebeu duas vezes mais
benefícios da prática variável diferem entre populações e tarefas e tentativas de prática do alvo de 2.400 ms do que o grupo de prática
podem interagir com outros princípios de aprendizagem motora (Lee variável. Esses resultados sugerem que a prática variável beneficia a
et al., 1985; Shapiro & Schmidt, 1982). aprendizagem motora da fala em falantes normais, com relação à
Por exemplo, os efeitos da prática variável podem ser mais robustos parametrização do tempo absoluto, consistente com a evidência da
para crianças, que são menos experientes ou habilidosas aprendizagem motora sem fala.
motoramente do que os adultos (Chamberlin & Lee, 1993; Shapiro &
Schmidt, 1982; mas veja Van Rossum, 1990). Rosenbek et ai. (1973) especularam com base em três estudos
Além disso, a prática constante e variável pode afetar o tempo de caso não controlados que, para AOS, a prática constante pode
relativo (GMPs) e o tempo absoluto (parâmetros) de forma diferente ser benéfica nos estágios iniciais do tratamento ou quando a
(por exemplo, Giuffrida et al., 2002; Lai & Shea, 1998; Lai, Shea, deficiência é grave, enquanto a prática variável pode ser benéfica
Wulf, & Wright, 2000; CH Shea, Lai, Wright, Immink e Black, 2001). em estágios posteriores para facilitar a transferência de habilidades .
Por exemplo, Lai et al. (2000) descobriram que a prática constante Essa sugestão é consistente com os achados de Lai et al. (2000) que
melhorou o tempo relativo, enquanto a prática variável melhorou o indicam que uma ordem de prática constante-variável é ideal para
desempenho do tempo absoluto na transferência (consistente com a aprender todos os aspectos de um movimento. Embora um punhado
previsão de que a prática variável de estudos de tratamento para AOS usando métodos bem controlados

projetos experimentais de sujeito único demonstraram aquisição imprevisibilidade do próximo teste que leva ao benefício sobre a prática
de sons direcionados e transferência para sons não treinados bloqueada, embora haja algumas evidências recentes de que a
usando prática variável (por exemplo, treinamento de sons em prática aleatória fornece benefícios de aprendizagem sobre a prática
diferentes contextos fonéticos; Austermann Hula et al., no prelo; Ballard serial em alguns casos (Osu, Hirai, Yoshioka e Kawato, 2004). CH
et al., 2007; Wambaugh et al. , 1998, 1999), nenhum desses estudos Shea et al. (1990) observaram ainda que os benefícios da prática
comparou condições de prática variável e constante. Assim, mais aleatória se tornaram mais fortes com mais tentativas de prática,
estudos são necessários para determinar os benefícios relativos da sugerindo uma interação com a quantidade de prática. Finalmente, a
prática variável e constante. prática aleatória parece facilitar o aprendizado de sequências de
Em suma, com relação ao aprendizado motor não verbal, a prática movimentos funcionais na hemiparesia após AVC unilateral (Hanlon,
variável parece beneficiar o aprendizado de aspectos absolutos dos 1996), em comparação com a prática bloqueada.
movimentos (regras do esquema), enquanto a prática constante no
início da prática beneficia o aprendizado dos aspectos relativos dos CH Shea e Wulf (2005) observaram que os efeitos do cronograma da
movimentos (GMPs). Algumas evidências de falantes sem prática não são previstos pela Teoria do Esquema e discutiram duas
deficiência sugerem efeitos semelhantes para o aprendizado motor explicações alternativas: a hipótese da reconstrução e a hipótese da
da fala, mas mais pesquisas são necessárias para determinar como a elaboração. De acordo com a hipótese de reconstrução (Lee &
variabilidade da prática se aplica a falantes com deficiência. Magill, 1983; Lee et al., 1985), o benefício da prática aleatória sobre
bloqueio surge da recuperação repetida e construção da resposta. A
hipótese de elaboração (JB Shea & Morgan, 1979) afirma que a
Cronograma de Prática: Prática Aleatória Versus Bloqueada
prática de várias respostas dentro de um bloco (ou seja, prática aleatória)
A prática aleatória refere-se a um esquema de prática em que permite uma maior elaboração das semelhanças e diferenças entre as
diferentes movimentos (ou seja, GMPs) são produzidos em tentativas várias respostas, resultando em uma representação mais detalhada e
sucessivas e onde o alvo para a próxima tentativa não é previsível precisa de cada resposta.
para o aluno (por exemplo, para os alvos A, B e C, um sequência de
tentativa aleatória potencial pode ser ACAB, BCAC, BCAB). A prática Os benefícios da prática aleatória podem ser reduzidos por
bloqueada refere-se a um cronograma de prática em que o aluno fatores que aumentam a dificuldade da tarefa (por exemplo,
pratica um grupo dos mesmos movimentos de alvo antes de iniciar a inexperiência do aluno, maior complexidade da tarefa), talvez devido a
prática no próximo alvo (por exemplo, AAAA, BBBB, CCCC). A uma sobrecarga cognitiva (Wulf & Shea, 2002). A imagem é ainda mais
programação da prática difere da variabilidade da prática de duas complicada por descobertas que indicam efeitos diferenciais do
maneiras. Primeiro, a variabilidade da prática refere-se ao número de cronograma de prática para GMPs e parâmetros (por exemplo, CH Shea,
diferentes movimentos praticados (um para constante, múltiplo Lai, et al., 2001; Wright & Shea, 2001). A aprendizagem do tempo
para variável), enquanto o cronograma de prática requer múltiplos absoluto parece ser aprimorada pela prática aleatória (CH
alvos de movimento que podem ser praticados em ordem aleatória Shea, Lai, et al., 2001; Wright & Shea, 2001), enquanto os efeitos do
ou bloqueada. Em segundo lugar, a variabilidade da prática envolve cronograma de prática no tempo relativo dependem de outros fatores,
diferentes parametrizações de um GMP, enquanto o cronograma da como a natureza do feedback de erro, com maior retenção para
prática envolve diferentes GMPs (por exemplo, Sekiya et al., 1994; prática bloqueada em alguns casos (CH
Wright, Black, Immink, Brueckner e Magnuson, 2004). Observe também Shea, Lai, et al., 2001; mas veja Wright et al., 2004, para evidências
que o cronograma da prática é diferente da distribuição da prática de que a prática aleatória facilita a formação de GMP).
(veja acima): tanto a prática bloqueada quanto a aleatória podem ser CH Shea, Lai, et al. (2001; ver também Lai & Shea, 1998; Lai et al.,
espaçadas mais próximas ou mais distantes no tempo. 2000) propuseram a hipótese de estabilidade para explicar os efeitos
diferenciais da prática aleatória e bloqueada na aprendizagem de
Não-fala. Numerosos estudos mostraram os benefícios de esquemas tempo relativo e absoluto. A hipótese da estabilidade afirma que
de prática aleatórios sobre bloqueados (para retenção) em uma ampla os fatores que promovem a estabilidade do desempenho tentativa a
gama de tarefas (por exemplo, Lee & Magill, 1983; Lee et al., 1985; CH tentativa durante a aquisição (por exemplo, prática bloqueada,
Shea, Kohl, & Indermill, 1990; JB Shea & Morgan, 1979; Wright et al., feedback reduzido, prática constante) promovem o aprendizado de
2004; Wulf & Lee, 1993). padrões de tempo relativo, porque o aluno pode se concentrar nas
JB Shea e Morgan (1979) foram os primeiros a mostrar que os esquemas propriedades invariantes do movimento sem ter que levar em conta
de prática bloqueados melhoraram claramente o desempenho variações adicionais devido a diferentes parametrizações do
durante a prática em relação aos esquemas de prática aleatórios, mas padrão. Uma vez adquirido o GMP, diferentes parametrizações do GMP
que a prática aleatória teve uma clara vantagem durante o teste de podem ser praticadas para melhorar os esquemas. Essa visão sugere
retenção (independentemente do cronograma do teste de retenção). que o aprendizado pode ser otimizado praticando primeiro em ordem
Wright e outros. (2004) mostraram que a prática aleatória, mas não bloqueada e depois em ordem aleatória (semelhante ao estudo de
a prática bloqueada, facilita o “chunking” (uma integração relativamente Lai et al. sobre prática constante versus variável, discutido na seção
permanente de uma sequência de movimentos em uma única unidade). anterior).
Lee e outros. (1985) demonstraram maior transferência seguindo
esquemas de prática aleatórios do que bloqueados. Em um estudo Discurso. Apenas dois estudos compararam diretamente bloqueios
anterior, Lee e Magill (1983) mostraram que tanto um cronograma e prática aleatória na fala (Adams & Page, 2000; Knock, Ballard,
aleatório quanto um cronograma serial (por exemplo, ABC, ABC) Robin & Schmidt, 2000). Adams e Page examinaram esquemas de
resultaram em maior retenção do que um cronograma bloqueado, sem prática aleatórios e bloqueados em falantes sem deficiência (usando
diferenças entre os cronogramas aleatório e serial. Esses achados a mesma tarefa de duração de elocução).
sugerem que é a mudança de alvo de tentativa para tentativa, e não a Embora o grupo de prática aleatória tenha mostrado maior

erro de tempo durante a prática (exceto no último bloco de aquisição), Wulf, Höb, & Prinz, 1998; Wulf, McNevin e Shea, 2001).
o achado crítico foi que o grupo de prática aleatória foi mais preciso Um foco interno envolve a concentração em aspectos do
do que o grupo de prática bloqueada em testes de retenção. movimento, como informações cinéticas, cinemáticas e
somatossensoriais (por exemplo, movimentos do braço em uma
Até o momento, apenas um estudo comparou diretamente os tacada de golfe). Um foco externo envolve a concentração em aspectos
efeitos da apresentação aleatória e bloqueada na aprendizagem externos, mas relevantes para a tarefa, do movimento, como os
motora da fala em falantes com deficiência (Knock et al., 2000). A efeitos do movimento (por exemplo, movimento do taco de golfe)
prática aleatória versus bloqueada foi estudada em 2 indivíduos com para atingir um objetivo (por exemplo, colocar a bola no buraco). O
AOS grave e afasia, usando um desenho de tratamentos alternados objetivo do movimento é diferenciado do efeito do movimento. O
onde diferentes alvos foram pareados com a prática aleatória e objetivo é o mesmo nas condições de foco interno e externo; a
bloqueada, e a retenção foi examinada 1 semana e 4 semanas após diferença entre as condições está em se o aluno se concentra nos
o tratamento. Eles não encontraram diferenças entre as condições aspectos internos (por exemplo, cinéticos, cinemáticos,
durante a aquisição, mas na retenção, ambos os indivíduos mostraram somatossensoriais) do movimento ou nos aspectos externos, mas
uma manutenção pior dos alvos de prática bloqueados do que os relevantes para a tarefa, do movimento (por exemplo, movimento do
alvos de prática aleatórios, que em um caso continuaram a melhorar. taco de golfe). O feedback em ambas as condições também é o mesmo
Essas diferenças foram particularmente evidentes em uma sonda de (por exemplo, ambos os grupos podem ver onde a bola de golfe cai).
retenção de 4 semanas. Não-fala. Um foco de atenção externo facilita um desempenho
Embora essas descobertas sejam encorajadoras, elas exigem mais preciso e menos variável em relação a um foco de atenção
replicação entre indivíduos, transtornos, comportamentos-alvo e interno, tanto durante a prática quanto em testes de retenção e
contextos. Observe que muitos estudos recentes de tratamento para transferência (por exemplo, Hodges & Franks, 2001; Vance, Wulf,
AOS incorporam alguma forma de prática aleatória,2 com alguns McNevin, Töllner, & Mercer, 2004 ; Wulf, Lauterbach e Toole, 1999;
autores reconhecendo explicitamente a importância potencial da prática Wulf et al., 2001; ver Wulf, 2007; Wulf e Prinz, 2001, para revisões).
aleatória (Rose & Douglas, 2006; Strand & Debertine, 2000; Usando uma tarefa de tacada de golfe, Wulf et al. (1999) descobriram
Tjaden, 2000; Wambaugh et al., 1999 ; Wambaugh & Nessler, que um grupo de foco externo pontuou melhor do que um grupo de
2004). Wambaugh et ai. (1999) e Wambaugh e Nessler (2004) foco interno durante a prática e teste de retenção (para o qual
sugeriram que a prática aleatória pode reduzir a ocorrência de nenhuma instrução de foco foi fornecida). Wulf e McNevin (2003)
supergeneralização (substituição de sons praticados por outros sons) mostraram ainda que apenas distrair os alunos novatos (exigindo que
e facilitar a manutenção, talvez por facilitar habilidades eles sombreassem uma narrativa enquanto executavam a tarefa-
discriminatórias (cf. a hipótese de elaboração descrita anteriormente). alvo) não melhorava o aprendizado em relação a um foco interno
(ver também Beilock, Bertenthal, McCoy e Carr, 2004). . Assim, o foco
A prática aleatória assemelha-se mais às situações encontradas na externo deve estar relacionado à tarefa a ser executada.
vida diária (por exemplo, discurso conversacional) do que a
prática bloqueada e, portanto, pode facilitar uma maior transferência Wulf et ai. (2001) propuseram a hipótese de ação restrita
para outros contextos (Ballard, 2001; Wambaugh, Nessler, Bennett e para explicar os efeitos do foco atencional. Sob esse ponto de vista, os
Mauszycki, 2004). O cronograma de prática foi abordado apenas indivíduos que adotam um foco interno de atenção restringem ou
de forma especulativa em outros MSDs (por exemplo, Schulz, Sulc, “congelam” seu sistema motor na tentativa de controlar
Leon e Gilligan, 2000). conscientemente processos motores de outra forma automáticos.
Para resumir, há evidências substanciais de que a prática aleatória Um efeito semelhante foi observado quando os participantes não
melhora o aprendizado motor, conforme indexado por testes de receberam instruções de foco atencional (por exemplo, Wulf et al.,
retenção e transferência no domínio motor não falado. Essa 1998), sugerindo que os alunos podem adotar naturalmente um
conclusão é complicada pela constatação de que a prática aleatória foco interno de atenção. Um foco externo de atenção longe do efetor
beneficia principalmente o aprendizado de aspectos absolutos dos alvo do sistema motor permitiria rotinas motoras mais executadas
movimentos (parâmetros), enquanto a prática bloqueada pode automaticamente, melhorando assim tanto a aquisição quanto o
beneficiar aspectos relativos dos movimentos no início da prática aprendizado. Wulf et ai. (2001) forneceu evidências de processamento
(GMPs; mas consulte Wright et al., 2004) e por a constatação de que mais automático com foco externo do que com foco interno,
o cronograma de prática pode interagir com outros fatores. No mostrando que os tempos de reação dos participantes a uma
domínio da fala, há suporte preliminar para o uso de prática aleatória tarefa secundária eram mais rápidos ao realizar uma tarefa primária
em vez de prática bloqueada para sistemas motores de fala intactos (equilíbrio) com foco externo do que com foco interno. Os benefícios
e prejudicados. de um foco externo em uma tarefa de equilíbrio também foram
observados em indivíduos com doença de Parkinson (Landers et
Foco atencional: foco interno versus foco externo al., 2005).

Finalmente, trabalhos recentes indicam que um foco atencional
Efeitos do foco de atenção na aprendizagem motora têm sido
externo melhora o desempenho de uma tarefa motora oral não falada
considerado por pelo menos um século (Cattell, 1893/1947), mas
(Freedman, Maas, Caligiuri, Wulf, & Robin, 2007).
apenas recentemente estudos empíricos foram relatados (por exemplo,
Discurso. Embora os efeitos do foco atencional se estendam ao
sistema motor-oral (Freedman et al., 2007), nenhum estudo até o
2
A qualificação “alguma forma de” refere-se ao fato de que o bloqueio pode ser momento examinou os efeitos do foco atencional na aprendizagem
aplicado em diferentes níveis, dependendo de como os alvos são definidos. Por
motora da fala. Se tais efeitos de foco atencional se aplicam à
exemplo, Wambaugh et al. (1998, 1999) inseriram diferentes sons no
tratamento sequencialmente (ou seja, bloqueio por som), mas dentro de cada produção de fala, haveria implicações importantes para o tratamento de
som, 10 palavras de tratamento contendo o som foram apresentadas em ordem aleatória. MSDs. Os falantes com MSDs podem se beneficiar de

adotando uma estratégia de foco externo não apenas durante a prática, sem diferenças de grupo para retenção de toda a sequência nem para
mas também em situações de comunicação cotidiana. O alvo ideal transferência para os primeiros 8 elementos separadamente. No entanto,
para o foco externo na produção da fala ainda precisa ser o grupo parte-todo superou o grupo de prática todo-todo em um teste
determinado. A maioria dos estudos sobre os efeitos do foco atencional de transferência envolvendo os últimos 8 elementos da sequência,
na aprendizagem motora não verbal empregou tarefas que envolvem indicando que o grupo todo-todo foi menos flexível do que o grupo
um instrumento (por exemplo, taco de golfe), de modo que a atenção parte-todo em quebrar a sequência de movimento em subsequências .
possa ser direcionada para o movimento do corpo ou para o instrumento.
Embora nenhum desses objetos fisicamente externos esteja No entanto, um estudo recente que examinou a aplicação da prática
normalmente envolvido na produção da fala, um foco na produção parte versus todo para aprender uma habilidade motora cirúrgica
acústica em vez de articuladores de fala na terapia pode ser paralelo complexa, consistindo em vários componentes relativamente separáveis,
às técnicas não falantes. Dado que a fala parece ser planejada no mostrou que a prática da tarefa como um todo resultou em maior
espaço auditivo (Guenther et al., 1998), um foco na acústica pode aprendizado do que a prática parcial (Brydges, Carnahan, Backstein e
estar mais próximo do efeito do movimento do que um foco nos próprios Dubrowski , 2007). Este estudo sugere, portanto, que até mesmo
movimentos da fala. habilidades complexas que consistem em múltiplos componentes
Em resumo, um foco externo relevante para a tarefa tem um forte podem se beneficiar de toda a prática.
demonstrou vantagem de aprendizagem sobre um foco interno no Discurso. Evidências começaram a surgir sugerindo que o
domínio motor não falado, em que um foco externo promove a direcionamento de comportamentos complexos promove o aprendizado
automaticidade do movimento e produz maior retenção/transferência em relação ao direcionamento de comportamentos simples (Ballard
do que um foco interno. Os efeitos do foco atencional no controle & Thompson, 1999; Gierut, 2001, 2007; Kiran, 2007; Kiran & Thompson,
motor da fala e na aprendizagem ainda precisam ser explorados. 2003; Maas, Barlow, Robin e Shapiro, 2002 ; Schneider & Frens, 2005;
Thompson, 2007; Thompson, Ballard & Shapiro, 1998; Thompson &
Shapiro, 2007). Essa evidência se refere principalmente ao
processamento linguístico, como fonologia (Gierut, 2001, 2007;
Complexidade de Movimento: Simples (Parte) Versus
Morrisette & Gierut, 2003; Rvachew & Nowak, 2001, 2003), sintaxe
Complexo (Todo)
(Thompson et al., 1998; Thompson & Shapiro, 2007) e semântica
As habilidades motoras geralmente envolvem vários componentes. É (Kiran, 2007; Kiran & Thompson, 2003), em vez do controle motor
intuitivamente atraente dividir um movimento complexo em suas partes da fala.
componentes durante a prática, para que o aluno possa se Esses estudos demonstram que direcionar comportamentos complexos
concentrar em um único aspecto da habilidade. Essa abordagem é (definidos em termos de estrutura fonológica, sintática ou semântica)
pensada para minimizar a carga cognitiva e evitar a prática facilita a transferência para comportamentos mais simples teoricamente
desnecessária em aspectos da tarefa já dominada. Essa abordagem relacionados (por exemplo, Morrisette & Gierut, 2003; Thompson,
de parte inteira é comum em muitos protocolos de correção de fala e Shapiro, Kiran, & Sobecks, 2003; mas ver Rvachew & Nowak,
foi examinada na literatura de aprendizagem motora. 2001, 2003), sugerindo que a progressão de tratamento frequentemente
usada de comportamentos simples para mais complexos pode ser
Não-fala. Para tarefas que exigem coordenação espaço-temporal menos eficiente do que direcionar itens mais complexos no início do
rápida de diferentes efetores, a aquisição da parte pode não ser tratamento. Essa sugestão é consistente com a ideia fundamental por
transferida para a tarefa como um todo, porque a execução da tarefa trás da estrutura do ponto de desafio (Guadagnoli & Lee, 2004) de que
geral pode alterar a natureza do controle motor necessário, os aprendizes devem ser desafiados para que a aprendizagem ocorra.
especialmente se todo o movimento for governado por um único GMP
(Schmidt e Lee, 2005). Por exemplo, Lersten (1968) relatou que a A questão dos efeitos da complexidade na aprendizagem motora
prática de componentes de um movimento rápido de dois componentes da fala tem recebido pouca atenção, mas é especialmente relevante para
não se transferia para o desempenho de todo o movimento. Mais o debate atual sobre o uso de exercícios motores orais não verbais
recentemente, Hansen, Tremblay e Elliott (2005) compararam a para melhorar a produção da fala (Clark, 2003) e a abordagem de
prática parcial e a prática total para movimentos relativamente curtos. tratamento comum de progressão de tarefas simples a complexas. Os
Embora eles não tenham encontrado nenhuma diferença entre as exercícios motores orais não verbais podem incluir elevações repetidas
condições, o número de tentativas práticas foi pequeno e os da língua, arredondamento dos lábios e exercícios de fortalecimento da
movimentos consistiam em componentes seriais separados com língua (Clark, 2003), sendo que esses movimentos são compartilhados
relativa facilidade, sugerindo que o movimento pode não ter sido e, portanto, generalizáveis para a produção da fala. No entanto, tais
governado por um único GMP, mas sim por uma sequência de GMPs. . movimentos requerem uma coordenação muito mais extensa entre os
sistemas e efetores na produção da fala do que isoladamente.
Há alguma evidência de que movimentos envolvendo componentes
discretos e separáveis podem se beneficiar da prática parcial (por Assim, é improvável que melhorias no controle de tais movimentos orais
exemplo, Mané, Adams e Donchin, 1989; Newell, Carlton, Fisher e isoladamente sejam transferidas para a produção da fala (Clark,
Rutter, 1989; Park, Wilde e Shea, 2004). Park e cols. (2004) examinou 2003). Na ausência de evidências em contrário, parece que, se o
os efeitos da prática parcial versus prática total usando uma tarefa objetivo é melhorar a produção da fala, os comportamentos
de temporização serial envolvendo 16 segmentos de movimento. Um selecionados para tratamento devem envolver fala real ou produções
grupo parte-todo praticou os primeiros 8 elementos no primeiro dia de semelhantes a fala. Pode-se esperar que essa abordagem maximize
prática e todos os 16 elementos no segundo dia, enquanto um grupo a motivação do aluno e o aprendizado da intrincada e afinada
todo-todo praticou toda a sequência de 16 elementos em ambos os coordenação multissistêmica necessária para a fala.
dias. Resultados revelados

Em relação ao tratamento de MSDs, argumentos foram feitos para alvos complexos no tratamento de AOS, mais pesquisas são necessárias para
começar com sons relativamente fáceis e progredir para sons mais difíceis no determinar se e como a complexidade se aplica aos tratamentos de fala.
tratamento de MSDs (por exemplo, Rosenbek et al., 1973). No entanto, até o
momento, apenas dois estudos examinaram diretamente os efeitos da
complexidade do movimento da fala na aprendizagem motora da fala em
indivíduos com MSDs (Maas et al., 2002; Schneider & Frens, 2005). Uma questão Estrutura de Feedback Aumentado
difícil é como definir a complexidade dos movimentos em geral (Guadagnoli & A pesquisa voltada para os efeitos do feedback aumentado (ou seja,
Lee, 2004; Wulf & Shea, 2002) e movimentos de fala em particular (Maas et feedback que é dado além do feedback intrínseco do próprio indivíduo) tem
al., 2002). uma longa história (para revisões, ver Swinnen, 1996; Wulf & Shea, 2004).
Nós nos concentramos na eficácia de diferentes tipos de feedback (conhecimento
Maas et al. (2002) abordou especificamente os efeitos da dos resultados versus conhecimento do desempenho), a influência da frequência
complexidade na aprendizagem motora da fala, fornecendo tratamento em do feedback e o momento do feedback.
pseudopalavras monossilábicas complexas ou simples para 2 participantes
com AOS moderado-grave e afasia. Complexidade foi definida em termos da
distinção parte-todo (estrutura silábica), com grupos de s de três elementos
Tipo de feedback: conhecimento dos resultados versus conhecimento
compondo a condição complexa (por exemplo, spleem) e singletons
do desempenho Existem dois tipos de
formando a condição simples (por exemplo, leem). Cada participante recebeu
tratamento em ambas as condições, em diferentes fases de tratamento. feedback aumentado: conhecimento dos resultados (KR) e
Para um participante, a prática em itens complexos generalizou-se para singletons conhecimento do desempenho (KP; por exemplo, Schmidt & Lee, 2005). O KR
e clusters de dois elementos, enquanto o tratamento singleton resultou apenas é a informação sobre o resultado do movimento, em relação ao objetivo, e é
em ganhos em singletons. O outro participante não demonstrou diferença entre fornecido após a conclusão de um movimento. Muitas vezes, refere-se ao desvio
as duas condições em termos de generalização (generalização para singletons de um objetivo espacial ou temporal, mas também inclui informações mais
apenas em ambas as condições). gerais dadas, por exemplo, por um instrutor ou terapeuta (por exemplo,
“Você errou o alvo”). Em contraste, KP refere-se à natureza ou qualidade do
padrão de movimento. Isso inclui biofeedback, bem como informações
Schneider e Frens (2005) também compararam os efeitos do tratamento qualitativas fornecidas por um instrutor (por exemplo, “Seus lábios não estavam
de itens complexos e simples para 3 indivíduos com AOS moderado e afasia. fechados o suficiente para esse som”). Tanto o KR quanto o KP servem como
Esses autores não definiram a complexidade em termos de distinção parte- base para a correção de erros nas tentativas subsequentes e orientam o
todo, mas em termos do número de gestos diferentes em sequências de quatro executante para o movimento correto.
sílabas (por exemplo, do simples ao complexo: /popopopo/, /popapipÃ/, /
pomodoko/, /pomadikÃ / ). Os resultados indicaram que o treinamento de
sequências mais complexas generalizou a produção de palavras reais, enquanto Não-fala. Estudos de coordenação bimanual indicam que o KP é vantajoso
o treinamento de sequências simples não. quando o objetivo da tarefa é desconhecido (por exemplo, Newell, Carlton e
Antoniou, 1990). No entanto, não parece ser mais benéfico do que o simples
O fato de que os efeitos da complexidade não são evidentes em todos os resultado na formação (KR) quando o objetivo da tarefa é claro (por exemplo,
clientes ou em todos os contextos podem refletir definições inadequadas Swinnen, Walter, Lee, & Serrien, 1993), e pode até ser prejudicial para a
de complexidade motora e diferenças entre indivíduos (por exemplo, idade, aprendizagem quando fornecido durante a tarefa. desempenho (Hodges & Franks,
gravidade, tempo após o início). Os domínios em que os efeitos de complexidade 2001), possivelmente devido ao processamento adicional necessário para integrar
foram replicados, como a sintaxe (Thompson et al., 2003) e a fonologia esta informação no movimento em curso.
(Morrisette & Gierut, 2003), têm métricas relativamente claras e
teoricamente definidas das relações parte-todo, derivadas da teoria lingüística.
No domínio motor (da fala), tais métricas devem aguardar novos desenvolvimentos Discurso. Embora muitas vezes não seja relatado, o tipo de feedback é um
teóricos e empíricos. Em relação às diferenças individuais, a estrutura de componente importante de todos os protocolos de tratamento em MSDs.
pontos de desafio de Guadagnoli e Lee (2004) sugere que a dificuldade da As hierarquias de tratamento geralmente combinam esses tipos de
tarefa (nominal e funcional) e o nível de habilidade do aluno devem ser feedback; KR geral de “correção ou incorreção” é fornecido por feedback verbal
considerados juntos para determinar o ponto de desafio ideal para cada ou pela decisão do clínico de solicitar outra tentativa de produção ou passar
indivíduo. Uma possibilidade é definir o nível de habilidade individual usando para a próxima elicitação de alvo. O KP é inerentemente fornecido em níveis
classificações de gravidade. No entanto, a estrutura do ponto de desafio não da hierarquia em que a indicação e/ou estimulação se torna mais específica
aborda os sistemas de controle motor prejudicados e, portanto, resta para a natureza do erro de desempenho observado, como em “Você precisa
saber se o nível de gravidade está relacionado de maneira significativa ao juntar os lábios para emitir o som corretamente”.
nível de habilidade.
Embora os efeitos de KR versus KP no tratamento da fala não tenham sido

Em resumo, as evidências disponíveis sugerem que os efeitos da prática investigados, os princípios gerais relativos à utilização de KR versus KP no
parcial ou total dependem da natureza da tarefa que está sendo aprendida, aprendizado motor dos membros podem se aplicar ao aprendizado motor da fala.
com vantagens potenciais da prática parcial para movimentos sequenciais com Dado que o KP pode ser mais benéfico quando o aluno não possui uma
componentes facilmente separáveis, e vantagens potenciais da prática total representação interna confiável do objetivo do movimento (Newell et al., 1990),
para movimentos regidos por um único GMP. Embora algumas evidências o tipo de feedback deve ser uma consideração importante no tratamento de
preliminares sugiram benefícios do uso de MSDs. Enfatizando KP para

maximizar a internalização do objetivo do movimento pode ser mais selecionado para esse movimento. Os benefícios do feedback de
benéfico no início do tratamento ou para clientes que não conseguem frequência reduzida no aprendizado de GMP não decorrem da Teoria do
distinguir com segurança as produções corretas das incorretas. O Esquema, mas podem ser explicados pela hipótese de estabilidade (por
feedback KR pode ser crítico mais tarde na terapia e para clientes que exemplo, Lai & Shea, 1998; CH Shea, Lai, et al., 2001). Lembre-se
podem avaliar melhor seus próprios erros. de que a hipótese da estabilidade afirma que a estabilidade tentativa a
Em suma, KR e KP parecem ser igualmente eficazes na maioria tentativa aumenta a capacidade do aluno de extrair padrões de movimento
casos; O feedback KP parece útil quando a tarefa é nova ou pouco invariantes. O feedback frequente induz mais correções tentativa a
clara, mas pode ser prejudicial quando fornecido durante o desempenho. tentativa e, portanto, menos estabilidade do que o feedback de frequência
Nenhum estudo comparou os efeitos de KR e KP na aprendizagem reduzida (Lai & Shea, 1998).
motora da fala. A frequência de feedback também parece interagir com a estimativa
de erro. Usando uma tarefa de produção de força, Guadagnoli e Kohl
(2001) descobriram que o aprendizado foi aprimorado para uma
Frequência de feedback: alta versus baixa
condição de baixa frequência (feedback após 20% das tentativas de
Frequência de Feedback prática), em comparação com uma condição de alta frequência
A frequência de feedback refere-se à frequência com que o feedback (feedback após 100% das tentativas) quando os participantes não
aumentado é fornecido durante a prática. Supõe-se que os esquemas estimaram seus erros antes de receber feedback. No entanto, quando
se desenvolvam em função da experiência anterior com uma tarefa e os participantes foram solicitados a estimar seus erros, o feedback de
as informações de resultado correspondentes (por exemplo, KR, uma 100% resultou em um aprendizado mais eficaz do que o feedback
avaliação gerada internamente do movimento produzido) e, como tal, de 20%. De acordo com Guadagnoli e Kohl, exigir que os participantes
nenhum aprendizado deve ser possível na ausência de informações sobre estimem seus erros os encoraja a se envolver em testes explícitos
o resultado do movimento. de hipóteses sobre a precisão de suas respostas, e o feedback permite
Não-fala. Estudos sobre feedback mostraram uma vantagem para testar tais hipóteses. Eles argumentam que o que o aluno faz antes
esquemas de feedback de baixa frequência (por exemplo, Winstein & de receber KR influencia como tal KR será usado. Assim, essa
Schmidt, 1990). Winstein e Schmidt, usando uma tarefa de interação sugere que o ajuste explícito dos mecanismos internos de
posicionamento de alavanca, forneceram feedback após 100% ou detecção de erros em relação a uma referência externa de correção é
50% das tentativas de prática e descobriram que, embora o desempenho facilitado pelo feedback frequente. Em contraste, quando as estimativas
dos dois grupos não diferisse durante a prática, o grupo de feedback de erro não são especificamente necessárias, os alunos podem ser
de 50% foi mais preciso na retenção do que o grupo 100%. Esse mais indiretamente encorajados a se envolver em tal processamento
achado foi interpretado em termos da hipótese de orientação (por sob condições de feedback reduzido.
exemplo, Salmoni, Schmidt e Walter, 1984; Schmidt, 1991). De acordo
com essa visão, o feedback orienta o indivíduo para o movimento Finalmente, o foco atencional, que pode ser direcionado por feedback
correto, mas o feedback frequente pode ter efeitos negativos. Os alunos aumentado, interage com a frequência de feedback (Wulf, McConnel,
podem se tornar dependentes do feedback se não processarem Gärtner, & Schwarz, 2002). O feedback que direciona a atenção do artista
adequadamente o feedback intrínseco quando o feedback aumentado para os movimentos de seu corpo (feedback de foco interno) geralmente
estiver disponível. é menos eficaz do que o feedback que direciona a atenção para os
Como consequência, eles podem não desenvolver mecanismos efeitos do movimento do artista no ambiente (feedback de foco externo).3
adequados de detecção e correção de erros (esquema de reconhecimento) No entanto, reduzir a frequência de feedback pode diminuir os efeitos
que lhes permitiriam um desempenho eficaz quando o feedback prejudiciais do feedback do foco interno. Em contraste, o feedback de
aumentado fosse retirado. foco externo, mesmo que fornecido com frequência, pode beneficiar o
Embora essas descobertas tenham sido replicadas em outros aprendizado (Wulf et al., 2002).
estudos (por exemplo, Nicholson & Schmidt, 1991), a frequência de
feedback parece interagir com outros fatores, como variabilidade Discurso. Poucos estudos examinaram a frequência de feedback
prática, complexidade da tarefa e foco atencional (por exemplo, Dunham e aprendizagem motora da fala. Diretrizes para entrega de feedback
& Mueller, 1993; Lai & Shea, 1998; Wishart & Lee, 1997; Wulf, Lee & são muitas vezes subespecificadas em protocolos de tratamento
Schmidt, 1994). Os efeitos benéficos da frequência de feedback para MSDs. Os médicos geralmente fornecem feedback imediato e de
reduzida parecem ser mais fracos durante a prática constante do que alta frequência (Ballard et al., 2000). Trabalhos recentes fornecem suporte
durante a prática variável (ver Wulf & Shea, 2004). Os efeitos da preliminar para os benefícios da frequência de feedback reduzida em
frequência de feedback também dependem da complexidade da alto-falantes intactos (Steinhauer & Grayhack, 2000) e alto-falantes com
habilidade (Wulf & Shea, 2002). AOS (Austermann Hula et al., no prelo).
A aprendizagem de habilidades simples pode se beneficiar da Austermann Hula et ai. (Experiência 1) estudou a frequência de
redução do feedback aumentado, mas um feedback mais frequente feedback (100% vs. 60%) na reaprendizagem da fala
pode ser necessário para o aprendizado de habilidades complexas (por
exemplo, Swinnen, Lee, Verschueren, Serrien e Bogaerds, 1997).
3 Observe que esta distinção entre feedback de foco interno e externo não
Curiosamente, o feedback de frequência reduzida parece corresponde à distinção entre KP e KR. KP pode induzir tanto um foco interno
beneficiar o aprendizado de GMP, mas não o aprendizado de parâmetros quanto um foco externo. Por exemplo, em relação a uma tacada de golfe,
(por exemplo, Wulf et al., 1994; Wulf e Schmidt, 1989; Wulf, Schmidt KP pode ser “seu quadril não girou o suficiente” (interno) ou “o taco bateu
e Deubel, 1993). A Teoria do Esquema (Schmidt, 1975) prevê os muito na bola à esquerda” (externo). KR em ambos os casos seria se a
bola acabou no buraco ou a que distância do buraco ela acabou (ou seja, em
efeitos prejudiciais do feedback reduzido no aprendizado de parâmetros
relação ao objetivo do movimento). Além disso, o foco atencional pode ser
porque o aprendizado de parâmetros ocorre apenas quando o resultado direcionado interna ou externamente mesmo na ausência de feedback
do movimento pode ser associado aos parâmetros (através de instruções), ou apenas com KR em ambas as condições de foco.

habilidades em AOS usando um design de tratamentos alternados e evidência preliminar de que o feedback atrasado pode melhorar a
descobriu que o feedback de frequência reduzida melhorou a retenção e a reaprendizagem da fala para alguns indivíduos, já que 1 de 2 participantes
transferência em 2 dos 4 participantes. Questões relacionadas à mostrou retenção aprimorada na condição atrasada.
complexidade do estímulo podem ter afetado os resultados nos outros O feedback resumido é outra manipulação de interesse. O
2 participantes. feedback resumido refere-se ao fornecimento de informações sobre o
Em suma, o feedback de frequência reduzida traz benefícios para desempenho após várias tentativas e, como tal, envolve feedback de
o aprendizado motor, especialmente para o aprendizado de GMP, frequência atrasada e reduzida. Adams e colegas (Adams & Page, 2000;
embora o feedback frequente pareça melhorar o aprendizado de parâmetros. Adams, Page, & Jog, 2002) compararam os efeitos de diferentes
Evidências preliminares sugerem que o feedback de frequência esquemas de feedback resumido na aprendizagem de uma nova tarefa de
reduzida também pode beneficiar o aprendizado motor da fala. duração de fala.
Os participantes receberam uma exibição gráfica da duração de cada
enunciado, após cada tentativa (grupo Resumo-1) ou após cada 5 tentativas
Momento do Feedback: Feedback Imediato Versus
(grupo Resumo-5). Falantes típicos e aqueles com disartria hipocinética
Atrasado O tempo do
demonstraram o mesmo padrão de resultados: o grupo Resumo-1
feedback refere-se a quando o feedback é fornecido em relação ao apresentou redução mais rápida no erro absoluto durante a fase de
desempenho da tarefa. O feedback é normalmente dado após a conclusão aquisição, mas o grupo Resumo-5 apresentou escores de retenção
de um movimento (às vezes chamado de feedback “terminal”), mas pode significativamente melhores.
ser fornecido simultaneamente (feedback “concorrente”). Em suma, o feedback atrasado parece melhorar o aprendizado de
habilidades motoras, facilitando a avaliação interna do movimento. A
Não-fala. Muitos profissionais assumem que o feedback simultâneo ou limitada evidência disponível da aprendizagem motora da fala sugere
o feedback terminal imediato (assim que possível após o movimento) é que o feedback atrasado também pode melhorar a aprendizagem motora
o mais eficaz. Na verdade, o feedback simultâneo é prejudicial para a da fala.
aprendizagem, em comparação com o feedback terminal (por exemplo,
Schmidt & Wulf, 1997; Vander Linden, Cauraugh, & Greene, 1993). O
feedback simultâneo melhora muito o desempenho durante a prática, mas Implicações clínicas e exemplo de caso
resulta em claros decréscimos de desempenho em testes de retenção e
Este tutorial revisou as evidências do aprendizado motor
transferência (por exemplo, Park, Shea e Wright, 2000; Schmidt e Wulf,
literatura, bem como da literatura de tratamento de fala sobre várias
1997; Vander Linden et al., 1993). Da mesma forma, dar feedback
condições de prática. Talvez a principal conclusão que se possa tirar seja
imediatamente é menos eficaz para a aprendizagem do que atrasá-lo por
que, atualmente, existem muito poucas evidências sobre os efeitos
alguns segundos (por exemplo, Swinnen, Schmidt, Nicholson e Shapiro,
dessas condições de prática na aprendizagem motora da fala, tanto
1990). A razão presumida é que o feedback simultâneo e imediato
em falantes neurologicamente intactos quanto em falantes com deficiência.
bloqueia o processamento do feedback intrínseco durante a prática
Como tal, nenhuma recomendação firme pode ser feita neste momento, e
(por exemplo, hipótese de orientação; Salmoni et al., 1984).
mais pesquisas sistemáticas são necessárias para entender melhor os
princípios da aprendizagem motora na aprendizagem motora da fala em
geral e no tratamento de MSDs em particular. No entanto, esta revisão tem
No entanto, há uma exceção a esta regra. Se simultaneamente
várias implicações clínicas importantes, destacadas na seção a seguir.
desde que o feedback induza um foco externo de atenção, ele pode
Finalmente, um exemplo de caso fictício de um indivíduo com AOS é
facilitar o aprendizado (Hodges & Franks, 2001). CH
usado para ilustrar como esses princípios de aprendizado motor podem ser
Shea e Wulf (1999) fizeram com que os participantes praticassem a
aplicados no ambiente clínico.
manutenção do equilíbrio em uma plataforma móvel e forneceram
feedback visual sobre a posição da plataforma. Embora o feedback
simultâneo fosse redundante com o feedback visual e cinestésico dos
Implicações clínicas Um
próprios participantes, ele facilitou o aprendizado, em comparação com
nenhum feedback. O feedback simultâneo presumivelmente beneficiou primeiro ponto importante que emerge desta revisão é que a distinção
o aprendizado porque induziu um foco externo de atenção e serviu como entre desempenho durante a prática versus retenção e transferência é
um lembrete constante para manter esse foco. crítica porque o desempenho durante a prática não necessariamente prevê
retenção ou transferência.
Atrasar a apresentação do feedback terminal por alguns segundos após De fato, fatores que promovem o desempenho durante a prática, como
o final do movimento pode beneficiar o aprendizado (por exemplo, Swinnen prática constante ou feedback imediato, podem de fato ser prejudiciais ao
et al., 1990). Este efeito foi atribuído aos alunos avaliando espontaneamente aprendizado. É importante que os médicos não se deixem enganar
o movimento, com base no feedback intrínseco, no intervalo antes do pelas alterações observadas durante o tratamento. Incorporar testes de
feedback ser fornecido. Além disso, foi demonstrado que instruir retenção e transferência diários ou semanais em programas de tratamento
especificamente os participantes a estimar seus erros após a conclusão para MSDs ajudaria a fornecer evidências mais fortes dos efeitos do
de um movimento melhora ainda mais o aprendizado (por exemplo, tratamento. Embora a obtenção de medidas de acompanhamento de
Guadagnoli & Kohl, 2001; Swinnen et al., 1990). longo prazo seja muitas vezes impossível ou impraticável no cenário
clínico, pode-se usar os primeiros minutos de uma sessão de tratamento
Discurso. O tempo de feedback atraiu pouca atenção em nossa para avaliar a retenção de prazo mais curto (produção de respostas
literatura. Austermann Hula et ai. (no prelo; Experimento 2) examinou os alvo sem sugestões ou feedback) e transferência (produção de itens não
efeitos do feedback imediato versus atrasado (5 s) em 2 indivíduos treinados). Em última análise, medidas de acompanhamento de longo prazo
com AOS. Os resultados oferecidos (por exemplo, 6 meses, 1 ano) são necessárias para

avaliar a eficácia do tratamento, e futuros estudos de tratamento Em terceiro lugar, a natureza de nossas medições afeta criticamente
devem incluir tais testes de acompanhamento de longo prazo nossas conclusões, em particular no que diz respeito à distinção entre
sempre que possível. GMPs e parâmetros. As medidas clínicas de desempenho geralmente
Em segundo lugar, uma das descobertas mais consistentes da são baseadas na precisão perceptiva, com julgamentos binários (por
literatura de aprendizagem motora é que os aspectos relativos (GMP) e exemplo, correto/incorreto) feitos com base na percepção auditiva.
absolutos (parâmetros) dos movimentos geralmente respondem de Embora os julgamentos perceptivos tenham validade ecológica
maneira diferente à prática e às variáveis de feedback. Esses achados importante, essas medidas podem ser fundamentalmente incapazes de
representam sérios dilemas clínicos em relação ao controle motor da capturar diferenças refinadas (Kent, 1996), incluindo melhorias
fala e à seleção de alvos e variáveis de tratamento, pois, para graduais importantes que podem ocorrer ou distinções entre aspectos
implementar condições ótimas de prática e feedback, deve-se relativos e absolutos da produção da fala. O uso de medidas mais
determinar se os alvos de tratamento selecionados envolvem GMPs ou refinadas pode contribuir para uma melhor compreensão do controle
parâmetros. No entanto, determinar GMPs e parâmetros na produção motor subjacente e dos processos de aprendizagem, bem como sua
de fala não é uma questão simples. Conforme observado na seção de relação com a percepção geral. Assim, os médicos podem precisar
antecedentes acima, a natureza dos programas motores da fala considerar o uso de medidas instrumentais de desempenho para
continua sendo um assunto de debate, e é provável que os complementar as medidas perceptivas (por exemplo, Ballard et al.,
programas motores variem dependendo da extensão da prática (por 2007; Schulz et al., 1999, 2000; Tjaden, 2000). Medidas acústicas em
exemplo, Levelt, Roelofs e Meyer, 1999; Varley et al. , 2006, relativo particular podem ser úteis, por exemplo, para avaliar padrões de estresse
à produção da fala; Klapp, 1995; Sakai et al., 2004; Wright et al., 2004, (ver Shriberg et al., 2003; Tjaden, 2000, para exemplos), duração
relativo aos movimentos não falados). absoluta (cf. Adams & Page, 2000) e frequência fundamental. Com
relação à precisão fonêmica, as medidas acústicas potenciais
Uma hipótese é que aspectos como nível de tom, velocidade da fala, incluem tempo de início da voz para plosivas (cf. Ballard et al., 2007) e
clareza e sonoridade são controlados por configurações de parâmetros frequência de energia espectral de pico (cf. Wambaugh, Doyle, West
que dimensionam o padrão de movimento básico capturado nos e Kalinyak, 1995).
programas motores da fala (cf. Perkell et al., 2000). Essa visão é
consistente com o modelo Nijmegen de produção de fala (Levelt et al., Um ponto final a ser observado é que, como clínicos, devemos
1999), segundo o qual as sílabas frequentes são associadas a entender que as condições da prática e o feedback interagem entre si
programas motores pré-compilados e armazenados que são de maneiras complexas. Assim, recomendações como “a prática
parametrizados para taxa, tom, sonoridade e assim por diante (Cholin, aleatória sempre melhora o aprendizado em relação à prática
Levelt , & Schiller, 2006). Assim, apesar do debate contínuo sobre a bloqueada” ou “o feedback de frequência reduzida sempre melhora o
natureza dos programas motores da fala, algumas sugestões aprendizado em relação ao feedback de alta frequência” são
experimentais podem ser oferecidas com base na distinção entre equivocados. Mesmo um princípio intuitivo como “um grande número de
aspectos absolutos e relativos dos movimentos. tentativas de prática melhora o aprendizado” é limitado pela variabilidade
Especificamente, tais objetivos de tratamento como a modificação da prática, pois a prática intensa e constante diminui a retenção. Além
da velocidade ou intensidade da fala, se de fato controlados por um disso, devemos estar cientes de que dois princípios podem entrar
parâmetro, podem se beneficiar da prática variável e aleatória (cf. Adams em conflito entre si. Por exemplo, a prática variável requer múltiplos
& Page, 2000). Por exemplo, se for determinado que diminuir a comportamentos-alvo, o que, dada uma quantidade fixa de tempo
velocidade de fala melhora a inteligibilidade para um determinado de prática, necessariamente limita o número de tentativas práticas que
cliente, então pode-se selecionar várias taxas de fala alvo para um podem ser realizadas para cada um desses comportamentos (Wambaugh
determinado enunciado e obter diferentes taxas de fala alvo em ordem & Nessler, 2004). Até agora, simplesmente não conhecemos as
aleatória. Evidências disponíveis limitadas da literatura de aprendizado prioridades, combinações e ordens ótimas de variáveis práticas que
motor da fala (Adams & Page, 2000; Adams et al., 2002) sugerem que seriam mais eficazes na clínica. Certamente, os clínicos podem não
fornecer feedback de frequência reduzida também melhoraria o querer incluir condições práticas que possam reduzir a aprendizagem
aprendizado do tempo absoluto (ou seja, velocidade da fala). (como observado acima; por exemplo, Strand & Debertine, 2000) até que
Em contraste, um exemplo de GMPs na produção de fala pode ser dados empíricos na (re)aprendizagem motora da fala sejam obtidos.
padrões de acentuação lexical. Essa hipótese é razoável, dado que os
padrões de tonicidade são definidos em termos de proeminência
relativa (em termos de tom, sonoridade, duração) das sílabas em uma
Um Exemplo de Caso
palavra e são mantidos apesar das variações no nível geral do tom,
sonoridade ou duração. Assim, de acordo com esta hipótese, a Nesta seção final, ilustramos como os princípios do aprendizado
aprendizagem de padrões de estresse pode se beneficiar de frequência motor discutidos neste tutorial podem ser aplicados em um exemplo de
reduzida, feedback atrasado e horários de prática bloqueados ou caso fictício de AOS, tendo em mente a ressalva de que a maioria
constantes, pelo menos no início da prática. Uma vez alcançado um dessas sugestões é baseada em evidências de aprendizado motor não
determinado critério de desempenho preciso ou número de sessões, verbal e, portanto, requer testes empíricos no contexto do tratamento de
a prática pode mudar para prática variável, para melhorar ainda mais MSDs. Além disso, deve-se notar que este exemplo não pretende ser
a transferência. A prática variável pode ser bloqueada ou aleatória, rígido ou prescritivo. Em vez disso, a intenção é estimular o pensamento
embora o objetivo da terapia seja reduzir a segmentação da fala causada adicional sobre essas condições de prática e feedback, fornecendo
pelo aumento das durações inter e intrassegmentares, então a prática uma das várias maneiras possíveis de incorporar esses princípios ao
aleatória é necessária para facilitar a concatenação em uma unidade tratamento de MSDs. Um breve histórico de caso e objetivos de longo
maior (por exemplo, Wright et al. ., 2004). prazo para o exemplo de caso são fornecidos

no Apêndice A; um resumo da implementação de uma abordagem de são obtidos usando modelagem, dicas e feedback KP detalhado, para garantir
aprendizagem motora sugerida para este caso é apresentado no Apêndice que o cliente seja capaz de produzir os alvos em circunstâncias ideais. Ao
B. Exemplos de objetivos de tratamento específicos são apresentados após explicar as respostas-alvo, direcionar o foco de atenção do cliente para o som
a discussão da abordagem de aprendizagem motora. resultante, em vez de para as posições e movimentos articulatórios envolvidos,
Como pode ser visto no Apêndice A, os objetivos de longo prazo de Jim pode ser mais eficaz. O feedback KP pode ser usado para direcionar a
incluem a produção de obstruintes no início da palavra, agrupamentos e atenção do cliente para o som (ver nota de rodapé 3); tal foco “externo” pode ser
produção de padrões de tonicidade adequados em palavras dissílabas. facilitado em alguns casos através do uso de exibições acústicas visuais (por
Para cada um desses objetivos, as medidas acústicas podem ser usadas para exemplo, Ballard et al., 2007). Durante a pré-prática, o cliente também pode ser
complementar as medidas perceptivas, para acompanhar o progresso e/ou informado sobre as condições da prática e feedback durante a prática real ou
fornecer feedback mais confiável durante o tratamento (para exemplos componente de “exercício” da sessão.
dessa última abordagem, consulte Ballard et al., 2007 e Tjaden, 2000 ). Por
exemplo, o tempo de início da voz e a proporção de vozeamento podem ser
usados para avaliar a distinção de vozeamento para plosivas e fricativas, A prática real pode começar uma vez que cada tipo de alvo (por exemplo,
respectivamente (Ballard et al., 2007); a presença de schwa intrusivo pode ser um agrupamento inicial de palavras, uma palavra dissílaba) tenha sido
determinada para clusters; medidas de duração silábica proporcional podem produzido corretamente na pré-prática pelo menos uma vez. Durante a fase
ser usadas para avaliar a produção de padrões de tonicidade (por exemplo, de prática, é provável que maximizar o número de tentativas para cada alvo
Tjaden, 2000). melhore o aprendizado. Conforme observado acima, o número de itens alvo
Um primeiro passo é selecionar um número de itens de destino. Alvo é inversamente proporcional ao número de tentativas de prática em cada alvo.
a seleção envolve uma série de considerações, incluindo a relevância Dada a importância de uma grande quantidade de prática, pode ser melhor
funcional para facilitar a motivação e o potencial para maximizar o aprendizado. selecionar menos alvos e praticá-los várias vezes do que selecionar um grande
Por exemplo, há evidências de que o direcionamento de itens mais complexos número de alvos e praticá-los algumas vezes. Por esta razão, apenas um
produz transferência para itens mais simples; neste caso, segmentar palavras pequeno conjunto de alvos, três ou quatro para cada um dos dois objetivos de
com agrupamentos (por exemplo, Brad, caminhão, jogo) pode ser mais tratamento, é proposto no exemplo; esses sete itens podem então ser
eficiente do que segmentar palavras únicas (por exemplo, Jim, jogo, carro). praticados muitas vezes em cada sessão. A produção de outros itens pode
É claro que a relevância funcional também pode ditar a inclusão de itens mais ser avaliada regularmente para determinar o grau de transferência. Claro,
simples (por exemplo, jogo). No exemplo, supõe-se que os alvos do tratamento dependendo do nível de sucesso e tédio experimentado pelo cliente, o
incluam clusters e palavras dissílabas, mas não palavras monossilábicas. Outra conjunto pode ser ampliado durante o tratamento para garantir desafio e
consideração é que a supergeneralização indesejada pode ocorrer se apenas motivação apropriados.
itens de uma classe forem incluídos como alvos (cf. Ballard et al., 2007;
Wambaugh & Nessler, 2004; veja a discussão sobre o cronograma de prática
acima). Assim, mesmo que o cliente no exemplo desvozeie principalmente sons Durante a prática, os itens-alvo devem ser eliciados em ordem aleatória, em
sonoros, a inclusão de sons surdos no tratamento (por exemplo, caminhão) vez de em ordem bloqueada, se possível, de modo que cada tentativa exija a
seria recomendada para evitar a substituição de consoantes sonoras por programação completa do alvo. Uma maneira de implementar uma
consoantes surdas (cf. Ballard et al., 2007). programação aleatória seria criar um número de cartões de estímulo para cada
item (por exemplo, cinco por item), embaralhar os cartões e trabalhar na pilha o
máximo de vezes possível durante a sessão. Dessa forma, cada alvo é
imprevisível e o número total de tentativas de prática por item é controlado.
Além de selecionar alvos de tratamento, também é importante selecionar Se os padrões de acentuação são de fato regidos por GMPs, então um esquema
itens que não serão tratados diretamente, mas que podem ser usados para de prática em que os padrões de acentuação monossilábica e bissilábica
avaliar a transferência. Tal conjunto de transferência pode incluir itens com (iâmbica e trocaica) são apresentados em blocos separados pode produzir
sons ou estruturas semelhantes aos visados no tratamento (por exemplo, maior aprendizado, pelo menos no início da prática. Por exemplo, os
grupos iniciais de palavras como dirigir, trazer, viajar), itens relevantes para os primeiros 10 minutos de prática podem envolver apenas dissílabos iâmbicos, e
objetivos de longo prazo, mas que não foram praticados diretamente (por os 10 minutos seguintes podem envolver alvos monossilábicos, com os
exemplo, palavras CVC como jogo, carro, aposta) e itens não relacionados aos últimos 10 minutos dedicados a dissílabos trocaicos; dentro de cada um desses
alvos do tratamento (por exemplo, agrupamentos finais de palavras como difícil, blocos, os itens-alvo específicos seriam randomizados. Eventualmente, pode-
velho, leste), para que os efeitos específicos do tratamento possam ser se esperar que a randomização total de todos os alvos, que presumivelmente se
determinados. Os efeitos do tratamento seriam demonstrados pela melhora nos aproxima da comunicação do mundo real, promova a transferência.
itens direcionados e relacionados, mas não nos itens não relacionados.
Conforme observado na seção anterior, um breve teste de retenção e
transferência pode ser administrado no início de cada sessão de tratamento
para acompanhar o aprendizado. Esses testes de retenção e transferência Da mesma forma, é provável que a prática variável melhore a transferência.
seriam idealmente administrados sem dicas ou feedback, pois o objetivo de A prática variável pode ser alcançada em diferentes níveis, como alterando a
longo prazo seria que o cliente fosse capaz de produzir os alvos sugestão de elicitação (por exemplo, estímulos ortográficos versus de
independentemente. imagem), alterando a taxa de fala ou volume ou nível de tom dos alvos,
alterando as frases portadoras ou alterando a configuração (por exemplo, sala
Uma vez selecionados os itens de tratamento e transferência, o de clínica vs. refeitório). Essas variações também podem reduzir o tédio
tratamento pode começar. Seguindo a literatura de aprendizagem motora, cada associado à prática de exercícios e, assim, aumentar a motivação.
sessão pode começar com um componente pré-prático no qual as respostas-
alvo são explicadas, uma referência de correção é estabelecida e várias Com relação ao feedback durante a prática, pode-se esperar que reduzir
produções corretas a frequência do feedback melhore o aprendizado.

A fim de fornecer feedback de frequência reduzida de forma confiável doença. Journal of Medical Speech-Language Pathology, 10, 215–
220.
(por exemplo, 60% de todas as tentativas), pode-se criar um
cronograma com todas as tentativas e marcar 60% dessas tentativas Aichert, I., & Ziegler, W. (2004). Frequência silábica e estrutura silábica na
apraxia de fala. Cérebro e Linguagem, 88, 148–159.
para feedback, distribuído aleatoriamente ou de forma atenuada (por
Associação Americana de Fala-Linguagem-Audição. (2005).
exemplo, 100% para os primeiros 10 itens, 90% dos próximos 10 itens, e
Prática baseada em evidências em distúrbios da comunicação
assim por diante; cf. Ballard et al., 2007). Para evitar a antecipação por
[Declaração de posição]. Disponível em www.asha.org/policy.
parte do cliente sobre quais tentativas receberão feedback, vários Austermann Hula, SN, Robin, DA, Maas, E., Ballard, KJ, & Schmidt, RA
cronogramas de feedback podem ser criados e usados em
(no prelo). Efeitos da frequência e do tempo de feedback na aquisição
diferentes sessões de tratamento. Fornecer apenas feedback KR e retenção de habilidades de fala na apraxia de fala adquirida. Journal
(correto/incorreto) nesta fase ajudaria a maximizar o número de tentativas de perfuração.
of Speech, Language and Hearing Research.
Feedback KP mais detalhado pode ser fornecido durante a pré-
prática. Finalmente, fornecer feedback com um atraso de alguns Baddeley, AD, & Longman, DJA (1978). A influência da duração e da
segundos, em vez de imediatamente após a resposta, frequência da sessão de treinamento na taxa de aprendizado da
digitação. Ergonomia, 21, 627-635.
presumivelmente permite a autoavaliação da resposta pelo cliente.
Ballard, KJ (2001). Generalização da resposta na apraxia de
Após o feedback do clínico, o cliente pode ter alguns segundos para
tratamentos fonoaudiológicos: um outro olhar. Journal of
processar esse feedback e compará-lo com sua própria avaliação antes Communication Disorders, 34, 3–20.
de apresentar o próximo objetivo. Ballard, KJ, Granier, J., & Robin, DA (2000). Sob
Para colocar as sugestões acima juntas de forma mais concreta, Permanecendo a natureza da apraxia de fala: teoria, análise e
os objetivos de tratamento de amostra podem ser os seguintes: tratamento. Afasiologia, 14, 969-995.
“Em cada sessão, Jim produzirá as três palavras-alvo CCVC Ballard, KJ, Maas, E., & Robin, DA (2007). tratando
corretamente 80% do tempo no contexto de uma tarefa de nomeação de controle de voz na apraxia de fala com prática variável.
imagens, com ordem de apresentação aleatória, feedback em 60% de Afasiologia, 21, 1195-1217.
todas as produções, atraso feedback e sem modelagem (feito durante Ballard, KJ, & Robin, DA (2007). Influência do contínuo
biofeedback no rastreamento de perseguição mandibular em adultos
a pré-prática)” e “Em cada sessão, Jim produzirá as quatro palavras-
saudáveis e adultos com apraxia mais afasia. Journal of Motor Behavior, 39, 19–28.
alvo CVCVC corretamente 80% do tempo no contexto de uma tarefa de
Ballard, KJ, & Thompson, CK (1999). Tratamento e
nomeação de figuras, com prática bloqueada no início da prática e
generalização da produção de frases complexas no agramatismo.
movendo-se para aleatório pratique assim que o critério for alcançado, Journal of Speech, Language and Hearing Research, 42, 690–
usando feedback atrasado, frequência de feedback reduzida e sem 707.
modelagem (feito durante a pré-prática).” Pode-se acrescentar que Basso, A. (2005). Quão intensivo/prolongado deve ser um tratamento
“no início da prática, pode ser aconselhável apresentar as palavras intensivo/prolongado? Afasiologia, 19, 975-984.
monossilábicas, iâmbicas dissilábicas e trocaicas dissilábicas em Beilock, SL, Bertenthal, BI, McCoy, AM, & Carr, TH
blocos separados (dentro dos quais os alvos são randomizados); à (2004). A pressa nem sempre gera desperdício: experiência, direção
medida que ocorre a melhoria, todos os alvos podem ser randomizados da atenção e velocidade versus precisão na execução de habilidades
sensório-motoras. Psychonomic Bulletin & Review, 11, 373–379.
e as respostas podem ser obtidas em diferentes tarefas e
Brydges, R., Carnahan, H., Backstein, D., & Dubrowski, A.
configurações.
(2007). Aplicação dos princípios de aprendizado motor a tarefas
Em suma, revisamos as variáveis que afetam a aprendizagem motora
cirúrgicas complexas: em busca do cronograma de prática ideal.
da não-fala e sugerimos que, embora essas variáveis tenham recebido Journal of Motor Behavior, 39, 40–48.
poucos testes sistemáticos em nosso campo, elas representam variáveis Cattell, JM (1947). Aufmerksamkeit und reação [Atenção e reação]. Em RS
potencialmente críticas com relação à (re)aprendizagem motora da Woodworth (Ed. & Trans.), Psychological research (Vol. 1, pp. 252–
fala. Muitas dessas variáveis são relativamente fáceis de 255). Lancaster, PA: Science Press.
implementar no tratamento, independentemente do programa de (Trabalho original publicado em 1893).
tratamento específico utilizado, conforme ilustrado no exemplo de caso. Chamberlin, CJ, & Lee, TD (1993). Organizar as condições de prática
Claramente, muito mais pesquisas são necessárias para entender a e projetar a instrução. Em RN Singer, M.
Murphey, & LK Tennant (Eds.), Handbook on research in sport
aplicação dos princípios do aprendizado motor aos MSDs, e esperamos
Psychology (pp. 213–241). Nova York: Macmillan.
que este tutorial ajude a identificar importantes questões de pesquisa
Chiviacowsky, S., & Wulf, G. (2005). O feedback autocontrolado é eficaz
clínica, gerar hipóteses e projetar futuros estudos de tratamento que
se for baseado no desempenho do aluno. Research Quarterly for
contribuirão para melhorar a produção de fala em indivíduos com Exercise and Sport, 76, 42–48.
MSDs. Cholin, J., Levelt, WJM, & Schiller, NO (2006). Efeitos da frequência
silábica na produção da fala. Cognição, 99, 205-235.
Agradecimentos Chumpelik, D. (1984). O sistema de terapia PROMPT: O

Agradecemos a Gayle DeDe por seus comentários úteis sobre uma quadro teórico e aplicações para apraxia de fala desenvolvimental.
versão deste artigo. Seminars in Speech and Language, 5, 139–156.
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Wulf, G., Lee, TD, & Schmidt, RA (1994). Reduzir o conhecimento dos
resultados sobre o tempo relativo versus absoluto: Efeitos diferenciais Autor de contato: Edwin Maas, Departamento de Fala, Linguagem e Ciências
na aprendizagem. Journal of Motor Behavior, 26, 362–369. da Audição, Universidade do Arizona, PO Box 210071, Tucson, AZ
85721-0071. E-mail: [email protected].
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Maas et al.: Princípios da Aprendizagem Motora 297

Apêndice A
Histórico de caso e metas de tratamento para o exemplo de caso (fictício)
História do caso
Jim é um homem de 55 anos que sofreu um derrame há 6 meses. Como resultado, ele tem uma afasia não fluente leve e uma apraxia de fala moderada a grave, de
acordo com os critérios de consenso para AOS (Wambaugh, Duffy, McNeil, Robin e Rogers, 2006). Os erros de fala de Jim são mais proeminentes em consoantes de
pressão (plosivas, fricativas, africadas) e em grupos, especialmente na posição inicial da palavra. Jim freqüentemente desvozeia consoantes sonoras. Jim mora com
sua parceira, Shirley, e juntos eles têm dois filhos, Brad e Violet. Jim concluiu a faculdade comunitária e é gerente de uma pequena oficina mecânica há 20 anos. Ele
gostaria de voltar ao trabalho. Em seu tempo livre, ele gosta de jogar pôquer com seus amigos, ir a jogos de futebol e acampar.
Objetivos de longo prazo (consulte o texto para obter exemplos de objetivos de tratamento)
1. Aumente a produção correta de consoantes de pressão no início da palavra. Ao final do tratamento, Jim produzirá cada africada, fricativa e plosiva correta na posição
inicial da palavra pelo menos 80% do tempo, conforme determinado por meio de julgamentos perceptivos no contexto da leitura de uma lista de 15 palavras CVC em
ordem aleatória sem sugestão ou feedback.
2. Aumentar a produção correta de padrões de acentuação em palavras dissílabas. Ao final do tratamento, Jim produzirá pelo menos 80% das palavras CV(C)CVC
dissílabas (iâmbicas e trocaicas) com tonicidade perceptualmente apropriada, no contexto da leitura de uma lista de 10 palavras dissílabas em ordem aleatória sem
dicas ou feedback.
3. Aumente a produção correta de agrupamentos iniciais de palavras. Ao final do tratamento, Jim produzirá clusters de palavras iniciais corretamente (determinado por
ceptualmente) pelo menos 80% do tempo em palavras CCV(C) monossilábicas, no contexto da leitura de uma lista de 15 palavras CCV(C) em ordem aleatória sem
dicas ou feedback.
Apêndice B
Resumo da Implementação de uma Abordagem de Aprendizagem Motora para o Exemplo de Caso
Pré-prática
Comece cada sessão com a pré-prática, na qual abordará e revisará o seguinte:
— Motivação: Para facilitar a motivação, selecione vários alvos funcionais potenciais junto com o cliente, por exemplo, aqueles relacionados aos nomes de sua família,
seus interesses e seu trabalho. Os exemplos potenciais podem incluir Jim, Shirley, Violet, Brad, jogo, jogo, cartão, chip, futebol, acampamento, carro, sedan, caminhão,
hotel. Desse conjunto, selecione os alvos mais complexos para tratamento, por exemplo, aqueles com clusters (por exemplo, Brad, caminhão, jogo) e duas sílabas (por
exemplo, Shirley, Violet, sedan, hotel). Pode-se esperar que itens mais complexos produzam transferência para palavras mais simples.
—Explicando as respostas-alvo: Quaisquer explicações sobre como os sons são produzidos devem ser fornecidas antes da prática e não durante a prática, onde o
feedback deve estar relacionado apenas à correção de uma resposta. Muitos detalhes durante a prática podem ser uma distração.
—Foco de atenção: Em vez de direcionar a atenção para os movimentos articulatórios envolvidos na produção de um som de fala, direcione o foco para como o alvo deve
soar.
—Estabeleça uma referência de correção: explique os critérios para uma resposta correta, por exemplo, que todos os sons devem ser produzidos, a resposta deve ser
fluente e assim por diante.
—Garantir estimulabilidade: Obtenha pelo menos uma resposta aceitável para cada alvo antes de passar para a fase de prática, para garantir que o alvo esteja dentro do
alcance da capacidade.
Prática
—Grande quantidade de prática: Para (re)estabelecer padrões motores, é necessário produzir um grande número de repetições por alvo. Pode ser melhor selecionar
menos alvos e praticá-los várias vezes do que selecionar um grande número de alvos e praticá-los algumas vezes. Por exemplo, dos alvos potenciais acima, foi
sugerido selecionar três alvos para o segundo objetivo e quatro alvos para o terceiro objetivo e praticar esses sete itens várias vezes em cada sessão. A transferência
para outras palavras de relevância funcional pode ser avaliada de forma intermitente ao longo do tratamento (usando as listas de leitura de final de tratamento indicadas
nos objetivos de longo prazo; Apêndice A).
—Distribuição prática: evidências de aprendizagem motora não falada sugerem que o espaçamento de um determinado número de tentativas e sessões mais
distantes melhora a aprendizagem. No entanto, o único estudo até o momento no domínio da fala sugere que não há diferença entre quatro sessões por semana versus
duas sessões por semana. Atualmente, não se sabe qual é a distribuição prática ideal para o aprendizado motor da fala.
—Prática aleatória: Durante as sessões práticas, os estímulos práticos devem ser apresentados em ordem aleatória e não em ordem bloqueada. Por exemplo, em vez de
obter 10 tentativas de Brad, depois 10 tentativas no caminhão etc., apresente os itens aleatoriamente.
—Variabilidade da prática: variar os alvos e o ambiente da terapia pode facilitar a transferência. Por exemplo, os alvos podem variar alterando o volume ou o tom. O
ambiente da terapia pode ser variado mudando-se para um local diferente na clínica.
—Feedback de baixa frequência: O feedback sobre se os alvos foram produzidos corretamente deve ocorrer apenas em aproximadamente 60% das tentativas práticas,
para evitar a interrupção do processo de aprendizado e o excesso de confiança nos julgamentos do clínico em vez de aprender a se automonitorar.
—Feedback atrasado: o feedback não deve ser dado imediatamente após uma tentativa; o cliente deve ter tempo para auto-avaliar o movimento.
Além disso, um intervalo de tempo também deve ser dado (uma vez que o feedback é fornecido) antes de passar para a próxima produção, para permitir tempo para
comparar a autoavaliação da produção com o julgamento do clínico.

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Princípios da Aprendizagem Motora no Tratamento

sabe-se que os tratamentos comportamentais promovem a

278 American Journal of Speech-Language Pathology • Vol. 17 • 277–298 • agosto de 2008

Maas et al.: Princípios de Aprendizagem Motora 279

280 American Journal of Speech-Language Pathology • Vol. 17 • 277–298 • agosto de 2008

Princípios da Aprendizagem Motora

Maas et al.: Princípios de Aprendizagem Motora 281

TABELA 1. Condições de prática.

Doença Opções Descrição Notas Evidências na fala

Prática de Concentrado Massed: pratica um determinado número de Nenhuma evidência sistemática

TABELA 2. Condições de feedback.

Doença Opções Descrição Notas Evidências na fala

Observação. As opções que podem melhorar o aprendizado são indicadas em negrito.

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Maas et al.: Princípios de Aprendizagem Motora 283

284 American Journal of Speech-Language Pathology • Vol. 17 • 277–298 • agosto de 2008

Maas et al.: Princípios de Aprendizagem Motora 285

Foco atencional: foco interno versus foco externo al., 2005).

286 American Journal of Speech-Language Pathology • Vol. 17 • 277–298 • agosto de 2008

Maas et al.: Princípios de Aprendizagem Motora 287

Embora os efeitos de KR versus KP no tratamento da fala não tenham sido

288 American Journal of Speech-Language Pathology • Vol. 17 • 277–298 • agosto de 2008

Maas et al.: Princípios de Aprendizagem Motora 289

290 American Journal of Speech-Language Pathology • Vol. 17 • 277–298 • agosto de 2008

Maas et al.: Princípios de Aprendizagem Motora 291

292 American Journal of Speech-Language Pathology • Vol. 17 • 277–298 • agosto de 2008

Agradecimentos Chumpelik, D. (1984). O sistema de terapia PROMPT: O

Maas et al.: Princípios de Aprendizagem Motora 293

294 American Journal of Speech-Language Pathology • Vol. 17 • 277–298 • agosto de 2008

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296 American Journal of Speech-Language Pathology • Vol. 17 • 277–298 • agosto de 2008

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Histórico de caso e metas de tratamento para o exemplo de caso (fictício)

Resumo da Implementação de uma Abordagem de Aprendizagem Motora para o Exemplo de Caso

Comece cada sessão com a pré-prática, na qual abordará e revisará o seguinte:

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