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ANAMNESE INFANTIL

Nome:________________________________________________________________

Idade: _____________________ Data de nascimento: __________________________

Masculino ( ) Feminino ( ) Escolaridade: ___________________

Endereço: __________________________________ N° _____ Bairro _____________

Cidade: _____________________ Estado:__________ CEP:___________________

Telefones:________________________

Nome do Responsável:___________________________________________________
Grau de parentesco: _____________________________________________________
Telefone:_______________________________________________________________

Data: __/__/____

Nome do Terapeuta:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

1. Motivo da procura pelo atendimento terapêutico:______________________________

2. Alguma doença? Sintomas:

Não Sim

3. Momentos em que piora e/ou tem crises:

Mudança de temperatura
Briga dos pais e/ou outros familiares
Ausência da figura materna
Ausência da figura paterna
Não sabe informar
Outros:

4. Está em uso de tratamento farmacológico:

Não
Sim – quais medicamentos?

5. A criança já fez terapia holística? Já utilizou florais?

Não
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Sim – quando e motivo:

_______________________________________________________________________________

6. Os pais moram juntos

Não
Sim
7. A GRAVIDEZ foi planejada:
Não
Sim

8. Como decorreu o período da gestação?

_______________________________________________________________________________

É o primeiro filho do casal? Se não for, informe a ordem da criança diante dos irmãos (se é
segundo, terceiro filho):

9. N° de IRMÃOS e idades:
_____________________________________________________________
Falecimento de algum irmão:
Não
Sim (quando, idade da criança, motivo):__________________________________________
Relacionamento da criança com os irmãos (investigar como é):
1(Pouco)____2(Raro)____3(Bom)____4(Muito Bom)____5(O)

12. A mãe da criança teve algum ABORTO (investigar em todas as respostas positivas):
Não
Sim: Naturais
Provocados
Tentou mas não obteve sucesso

13. A criança faz amizades facilmente:

Não
Sim

Prefere brincar:
Sozinho
Com outras crianças. Distrações preferidas:
_______________________________________________________________________________

A criança briga muito:

não
Sim (investigar):
_______________________________________________________________________________

14. NASCIMENTO da criança:

Em casa
No hospital

Assistido por pediatra?

Não
Sim
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Parto:
Normal
Cesariana
Fórceps

15. Há presença de (investigar em que situações específicas ocorrem e desde quando):

Distúrbios do sono:
Insônia
Acorda no meio da noite
Sonambulismo
Bruxismo
Fala dormindo
Pesadelos
Sono agitado
Enurese: Noturna Diurna
Chupa dedos
Gagueja
Tem dificuldades para falar
Dificuldade de compreensão
Roe unhas
Baba enquanto dorme
Sudorese durante o sono
Convulsões
Desmaios
Cefaléia
Um sonho que se repete:
Estados depressivos
Ansiedade
Angústia
Desesperos
Medos
Timidez
Perfeccionismo
Tensão
Dores de estômago
Labilidade de humor
Estresse (físico e emocional?)
Outros:

16. RELIGIÃO da criança:

De quem recebe orientação religiosa?
______________________________________________________________________________

Como a criança percebe Deus na sua

vida?__________________________________________________________________________

A criança tem o hábito de

rezar/orar?______________________________________________________________________

17. FILIAÇÃO – RELACIONAMENTO

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Pai:
_______________________________________________________________________________
Idade: ____________
Grau de instrução e profissão:
_____________________________________________________________
Tem trabalho: Não Sim
Óbito: Não Sim

Relacionamento da criança com o pai (investigar como é): 1(P)____2(R)____3(B)____4(MB)____5(O)

Mãe:
_______________________________________________________________________________
Idade: ____________
Grau de instrução e profissão:
_______________________________________________________________________________
Tem trabalho: Não Sim
Óbito: Não Sim

Relacionamento da criança com a mãe (investigar como é):1(P)____2(R)____3(B)____4(MB)____5(O)

18. Relacionamento da criança com os AVÓS (investigar presença dos avós na vida da criança e
discriminar entre avós paternos e maternos): 1(P)____2(R)____3(B)____4(MB)____5(O)

19. EM CASA
A criança reside com:
Os pais Mãe Pai Avó Irmãos Outros:

Quantas pessoas moram

juntas?_______________________________________________________________________

A criança quer ajudar, se interessa pelas atividades da casa: Não Sim

20. Criança toma sol regularmente:

Não Sim – quando?-
_____________________________________________________________________________

21. A criança permanece mais tempo:

Dentro de casa No quintal

22. Parentes próximos (investigar grau de parentesco, patologia, como foi realizado tratamento
etc.):
Problemas respiratórios
Alergias
“Nervoso”
Débil mental
Alcoolista
Usuário de drogas
Fumante
Suicídio
Homicídio
Outros:
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23. Como a mãe percebe a criança (qualidades e defeitos que atribui à criança):

24. Como a mãe percebe a si mesma (qualidade e defeitos que atribui a si mesma):

25. Como a criança ocupa o seu tempo (descrever um dia comum na vida da criança):

26. Acontecimentos importantes na vida da criança:

27. História sexual (investigar se necessário, caso haja suspeita de abuso):

28. TRAUMAS (situações traumáticas na vida da criança):________________________________

29. PERSPECTIVAS (ideais, objetivos e desejos da criança):

30. Outras queixas e/ou informações: _______________________________________________

31. Procedimentos terapêuticos a serem adotados:

Somente Terapia Floral para a criança

Terapia Floral para a criança e para a mãe
Floral para a criança + Indicação de acompanhamento médico ou psicológico
Terapia Reiki para criança
Terapia Reiki para criança e para a mãe
Terapia Reiki para a criança + Indicação de acompanhamento médico ou psicológico
Outras técnicas terapêuticas-Descritas abaixo:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

32. Início do atendimento / acompanhamento terapêutico: __/__/_ __

Fim do atendimento / acompanhamento terapêutico: __/__/___

33. Alta terapêutica: __/__/___

34. Se necessário acrescentar observações

______________________________________
Assinatura do Terapeuta Holístico
________________________________________
Este é um modelo, a partir do qual poderão adaptar à realidade dos seus utentes e à sua necessidade.