Síndromes

Gastrointestinais
e Desidratação na
Infância
Relevância: Muito Alta
Todos as aulas da Mentoria possuem relevância moderada, alta ou muito alta,
baseado na incidência nas provas de residência médica dos últimos 5 anos.
Síndromes Gastrointestinais e Desidratação na Infância

Tema com presença constante na sua prova de pediatria. Portanto, estude com calma e afinco
todos os detalhes que explicitaremos aqui. Não esqueça de complementar o conhecimento com os
flashcards e com as questões, hein! Vamos nessa?

O que preciso saber?

Diarreia
O conceito de diarreia consiste em volume fecal acima de 10 mL/Kg/dia em lactentes (entre 28 dias
de vida até 2 anos) e acima de 200 g/dia em crianças mais velhas. Porém, na prática, é caracterizada
por 3 ou mais evacuações líquidas ou moles em 24 horas.

Classificação da diarreia:

1) Quanto ao tempo de duração:

• Diarreia aguda: com duração de até 14 dias;

• Diarreia persistente: de 14 a 28 dias;
• Diarreia crônica: acima de 28 dias.

2) Mecanismos:

a) Osmótica: quantidade de substâncias osmoticamente ativas grande na luz intestinal,

causando entrada de líquido no lúmen e gerando fezes líquidas ou amolecidas. É um quadro
demarcado por gap osmolar fecal alto, volume fecal menor e melhor com jejum. Pode ser
causado por lesão do enterócito que piore a absorção de carboidratos. Ex: rotavírus ao
destruir o topo das vilosidades, diminuindo a quantidade de dissacaridases, como a lactase.
Sem lactase, a lactose permanece na luz, sendo digerida pelas bactérias intestinais,
formando ácidos orgânicos e gases, de modo que apresentará fezes explosivas, distensão
abdominal e dermatite perianal (devido aos ácidos).
Tá bom, mas o que é Gap osmolar fecal?
É basicamente uma fórmula que utiliza o sódio e o potássio fecais para calcular se a diarreia
é osmótica ou secretória. O cálculo é o seguinte: 290- 2x (sódio + potássio). Se o valor
for maior que 125 mOsm/Kg, a diarreia é osmótica. Se for menor que 50 mOsm/Kg, é
secretora. Calma! Não precisa decorar isso, apenas entender o mecanismo de cada diarreia
e ação de alguns patógenos é o mais cobrado nas provas.

b) Secretora: quadro desencadeado pela presença de substâncias que aumentam o estado

de secreção ativa do epitélio intestinal. O principal exemplo é a diarreia causada por
enterotoxinas bacterianas. Provoca uma diarreia volumosa e que persiste apesar do jejum.
Conforme dito acima, seu gap osmolar fecal é baixo.
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c) Invasiva ou inflamatória: ocorre devido à lesão do epitélio intestinal ou à ação de toxinas

com inflamação e aumento da motilidade. Fezes podem apresentar sangue, muco ou
pus. Geralmente causada por agentes infecciosos como Salmonella, Shigella, amebíase,
Yersinia e Campylobacter.

Vamos explicar melhor agora alguns dos conceitos acima.

Diarreia aguda
Com duração menor que 14 dias, esse tipo de diarreia tem etiologia infecciosa na grande maioria das
vezes.

Etiologia e agentes mais comuns

Viral: febre + náuseas/vômitos + diarreia. Não há muco, sangue ou pus.
Rotavírus: De longo o mais perguntado em provas! Crianças menores que 2 anos são alvo
dessa infecção. Nos primeiros 3 meses de vida dificilmente ocorre, pois os anticorpos maternos
protegem. A cada infecção, o quadro vai ficando menos grave devido à indução de imunidade
cruzada. Ocorre durante todo o ano, sem sazonalidades, exceto nos países temperados, em que
ocorre mais no inverno. Costuma ter período de incubação de cerca de 48 horas, podendo chegar
a 7 dias. Gera diarreia por mecanismos secretor (tem proteína NSP4 que é uma enterotoxina
com essa função) e osmótico (destrói microvilosidades, diminuindo a absorção de sódio e água,
além da diminuição da lactase, impedindo o metabolismo da lactose). Pode gerar intolerância
secundária à lactose por períodos transitórios! Fique atento se na sua questão após o quadro
de diarreia a criança persistir com fezes explosivas e dermatite perianal. O tratamento deve ser
retirada temporária dos alimentos lácteos.
Outros vírus importantes são: Calicivírus, Astrovírus e Adenovírus entérico

Bacteriana: pode ser igual ao quadro viral ou levar a quadros mais graves, com presença de sangue,
muco e/ou pus.

Diarreia com aspecto de etiologia bacteriana

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Escherichia coli

• Enterotoxigênica: endêmica em países em desenvolvimento. Ligada à diarreia dos viajantes.

• Enteropatogênica: causa diarreia persistente em menores de 2 anos.
• Enteroagregativa: segunda causa de diarreia dos viajantes.
• Enteroinvasiva: pode causar disenteria com febre (pode produzir toxina shiga).
• Entero-hemorrágica (produtora de toxina shiga): Ocorre entre 6 meses a 10 anos de idade.
Transmitida por carnes mal cozidas (hambúrger, tipicamente) ou contato interpessoal. Pode
causar colite hemorrágica, porém, NÃO APRESENTA FEBRE na maioria das questões.
Cinco a dez por cento dos pacientes com o quadro de colite hemorrágica podem apresentar
SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA (SHU: Insuficiência renal aguda associada a anemia
hemolítica microangiopática e trombocitopenia), tendo associação deste quadro com o
sorotipo O157:H7 da cepa de E. coli. O achado no esfregaço de sangue periférico da SHU é
a presença de esquizócitos.

Esquizócitos em esfregaço de sangue periférico

Salmonella
Gram-negativas. Dividem-se em tifoides (Salmonella typhi e paratyphi) e as não tifoides (causam
diarreia aguda). Transmissão por meio de alimentos contaminados. Diarreia mucossanguinolenta
com repercussões hemodinâmicas (podendo apresentar sepse, alterações do nível de consciência,
meningismo e convulsões).

Shigella
Gram-negativa. Transmissão por alimentos contaminados e por contato interpessoal. Infectividade
importante, necessitando de 1 cepa apenas para causar infecção. Uma das principais causas
de disenteria no Brasil, ocorrendo mais comumente no segundo e no terceiro anos de vida.
As cepas invadem o intestino e causam inflamação importante locorregional com destruição
tecidual. Pode liberar diversas toxinas, entre elas a toxina de shiga, causando SHU assim como a
E. coli enterro-hemorrágica. Muito correlacionada a alterações do sistema nervoso central como
cefaleia, meningismo, convulsões, letargia, confusão mental, alucinações (podem anteceder
o quadro intestinal de disenteria). Pode haver líquor levemente alterado, entretanto, quadro

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laboratorial dificilmente é de meningite. As complicações incluem: desidratação (mais comum

delas), SIADH (secreção inapropriada de ADH), sepse, coagulação intravascular disseminada,
SHU, colite pseudomembranosa, megacólon tóxico e prolapso retal.

Campylobacter jejuni
Correlaciona-se à síndrome de Guillain-Barré (gravar como Campylobarré por processo mnemônico).

Ilustração da fisiopatologia da síndrome de Guillian-Barré

Yersinia
Correlaciona-se à pseudoapendicite, devido ao quadro de adenite mesentérica que causa.

Vibrio cholerae
Diarreia extremamente aquosa em “água de arroz”. Leva à morte por desidratação em questão de horas.

O tratamento da diarreia bacteriana é feito com antibioticoterapia.

Os antibióticos recomendados são ceftriaxone e ciprofloxacino
até o momento de produção dessa aula.

Protozoários:
Entamoeba histolytica
Pode causar abscesso hepático, megacólon tóxico, perfuração intestinal e peritonite. Grande maioria
dos quadros são assintomáticos.
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Cryptosporidium
Causa diarreia volumosa em pacientes imunodebilitados, como portadores de HIV.

Giardia lamblia
Algumas infecções assintomáticas. CCQ para sua prova é a presença de intolerância secundária
à lactose após a infecção por esse protozoário (semelhante àquela do rotavírus). Tratamento com
metronidazol ou tinidazol. O quadro da giardíase é a presença de diarreia alternada com constipação.

Importante destacar a intolerância secundária à lactose, pois essa tem sido tema de
diversas questões nos últimos anos. Geralmente, esse quadro ocorre após infecção
por rotavírus ou Giardia lamblia. O quadro clínico é a presença de diarreia persistente
(mesmo com melhora clínica da criança) e/ou fezes explosivas com dermatite
perianal.O tratamento para essa condição é a retirada temporária de alimentos lácteos.

CCQ: intolerância à lactose secundária = rotavírus ou Giardia lamblia.

Causas não infecciosas de diarreia e seu diagnóstico diferencial

Intolerância à lactose
Ocorre por um déficit dos níveis de lactase na mucosa intestinal. Sem lactase, a lactose não é
quebrada em galactose e glicose, de modo que esta não consegue ser absorvida pela luz do intestino.
Sem ser absorvida, ela apresenta um poder osmótico grande, deslocando líquido (água e eletrólitos)
para a luz intestinal, o que acaba por causar diarreia crônica explosiva, aumento do peristaltismo
e dor abdominal. A degradação da lactose por bactérias intestinais aumenta a produção de gases,
causando aumento de flatulências e borborigmo. Mesmo com a diarreia crônica, estes pacientes
dificilmente perdem peso ou têm alteração na estatura. Mais comum em crianças mais velhas.
Ocorre aumento da acidez das fezes (diminuição do PH) devido à presença de ácidos não-digeridos.
Seu diagnóstico pode ser feito via exames complementares, como: teste de acidez das fezes, teste
de hidrogênio na respiração (este aumenta 10 a 15 minutos após ingestão de lactose em quantidade
padrão) e teste de intolerância à glicose (mensuração dos níveis de glicemia após uma dose de
lactose padrão em jejum).
A completa alactasia congênita é rara, sendo mais comum a hipolactasia.

Alergia à proteína do leite de vaca

Consiste em um quadro alérgico contra proteínas presentes no leite de vaca. Pode ser IgE mediada
ou não IgE-mediada. O quadro gastrointestinal consiste de prurido oral, náuseas, vômitos, dor
abdominal, cólicas, diarreia crônica e, eventualmente, sangue nas fezes. Geralmente se inicia após
introdução da alimentação complementar.
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Apresenta, também, quadro cutâneo (geralmente urticárias) ou respiratório (prurido nasal,

congestão, rinorreia, dispneia e sibilância) associados, de maneira que devemos questionar
ativamente a presença familiar e pessoal de atopia na anamnese. Estas crianças costumam
apresentar perda de peso e, com o passar do tempo, déficit pôndero-estatural. Mais comum
em crianças mais jovens, até 24 meses, uma vez que ocorre tolerância ao leite de vaca com o
passar dos anos.

O diagnóstico é feito da seguinte forma (nesta ordem):

1. A criança deve apresentar história clínica compatível com a doença;

2. Desaparecimento dos sintomas 1 a 30 dias após exclusão do leite de vaca (urticárias e
lesões de pele costumam sumir mais rápido).
3. Reaparecimento dos sintomas após um teste de provocação oral. O resultado é imediato
em casos mediados por IgE (até 1 hora) e ocorre de duas horas a sete dias em casos
não-mediados.

O tratamento é baseado em estímulo à amamentação, exclusão da proteína alergênica da dieta

e prescrição de alimentação suplementar, caso esteja na faixa etária condizente. Caso esteja em
amamentação exclusiva, manter aleitamento materno e excluir alimentos lácteos da alimentação
da mãe.

Atopia

A principal complicação da diarreia é a desidratação.

Desidratação
Avaliação do estado de hidratação
Existem três classificações que podem cair na sua prova, porém, iremos dar prioridade a duas delas
que apresentam frequência mais elevada nos últimos anos, a da OMS e a do Ministério da Saúde.
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Classificação da OMS

ECTOSCOPIA VEJA NO PACIENTE

NEUROLÓGICO Bem, alerta Irritada, Letárgico ou coma

ou condição geral intranquila

OLHOS Normais Fundos Fundos

SEDE Bebe Sedento, bebe Bebe com dificuldade

normalmente avidamente ou é incapaz de beber

EXAMINE EXAMINE EXAMINE EXAMINE

Sinal da prega Desaparece Desaparece Desaparece muito

rapidamente lentamente lentamente

DIAGNOSTIQUE DIAGNOSTIQUE DIAGNOSTIQUE DIAGNOSTIQUE

Não tem sinais de Se dois ou mais Se dois ou mais

desidratação dos acima: tem acima: tem
desidratação desidratação grave.

TRATE TRATE TRATE TRATE

USE PLANO A PLANO B + PESAR PLANO C + PESAR

O PACIENTE O PACIENTE

Classificação do MS

Avaliar Classificar

2 ou mais dos seguintes:

- Sonolenta ou em coma;
- Olhos fundos; DESIDRATAÇÃO GRAVE
- Não consegue beber ou bebe mal;
- Sinal da prega > 2 segundos.

2 ou mais dos seguintes:

- Inquieta ou irritada;
- Bebe avidamente, com sede; Desidratação
- Olhos fundos;
- Sinal da prega volta lentamente

NÃO HÁ SINAIS PARA CLASSIFICAR

NÃO HÁ DESIDRATAÇÃO
EM QUALQUER UMA DAS ACIMA

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Em outros manuais do MS podemos achar também a necessidade de avaliarmos:

1) Presença de lágrimas: estariam ausentes na desidratação grave;

2) Pulso (na desidratação moderada (B), o pulso estará acelerado ou débil. Já na desidratação
grave (C), o pulso estará débil/ausente).
3) Perfusão capilar periférica ou enchimento capilar: 0 a 3 seg: normal; 3 a 5 seg: desidratada
e >5 seg: desidratação grave (parâmetro mais importante a avaliar em crianças que
apresentem desnutrição mais desidratação, junto com a diurese).

Lembrar do mnemônico da aula ao som da antiga música da Xuxa:

“cabeça, olho, sede e pele! Sede e pele!”
para relembrar pontos importantes para sua prova!

Dentro do tema, um cuidado que se deve tomar é a desidratação grave que evolui
para choque hipovolêmico. Fique atento às questões que trazem a pressão

Agora, veremos uma questão para ilustrar a importância dos conhecimentos a seguir:

(SMS–SP – 2019) Pré-escolar de 4 anos de idade é atendido com história de vômitos (5 episódios)
e diarreia (8 episódios, fezes aquosas) há 24 horas. Apresentou febre (38,5oC). Recusava
alimentos e aceitava apenas água. Mãe refere que o paciente urinou apenas duas vezes nas
últimas 12 horas. A criança apresenta-se algo irritada, com FC=130bpm, pulsos periféricos
palpáveis e tempo de enchimento capilar de 3 segundos. Considerando o quadro clínico, qual a
conduta mais adequada?

(A) Iniciar anti-emético e hidratação endovenosa, em observação na unidade de saúde.

(B) Iniciar solução de rehidratação oral, em observação na unidade de saúde.
(C) Prescrever anti-emético e iniciar hidratação por gastróclise na unidade de saúde
(D) Prescrever solução de reidratação oral em casa.
(E) Iniciar hidratação por gastróclise e transferir para unidade hospitalar.

A resposta estará ao fim do texto...

Escolhendo o plano de tratamento

Plano A: terapia domiciliar para prevenir desidratação e desnutrição
Usado em crianças apenas com diarreia. Consiste em 4 pilares básicos:

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1. Crianças que ainda mamam, devem aumentar a frequência e o tempo de duração das
mamadas;
• Aumente a oferta de líquidos para a criança (se só for A), só necessitando que seja
solução de reidratação caso esteja em processo de melhora de planos B e C.
• Volume a ser ofertado após cada episódio de diarreia: crianças <1 ano: 50-100 mL
de líquido// de 1 ano ou mais: 100-200 mL de líquido. CASO SEJA PELA OMS, a
marcação é acima ou abaixo de 2 anos. Caso a criança vomite, aguardar 10 minutos
e reofertar o líquido de maneira mais lenta.

2. Suplementar zinco por 10 dias, pois este diminui a gravidade, a duração do quadro e a
chance de recorrência de diarreia nos próximos 3 meses. A dose é a seguinte: 10 mg/dia
em menores de 6 meses e 20 mg/dia em maiores de 6 meses.

3. Manter a alimentação habitual: a OMS recomenda que seja adicionada uma refeição além
das habituais por 2 semanas após a resolução do quadro.

4. Orientar acerca dos sinais de gravidade: (1) não conseguir mamar ou se alimentar, (2) piora
do estado geral, (3) aparecimento ou piora da febre, (4) sangue nas fezes e (5) dificuldade
para beber. Caso algum destes esteja presente, buscar auxílio em unidade médica o mais
em breve o possível.

Plano B: usa terapia de reidratação oral (TRO) e deve ser feita em unidade de saúde
Importante lembrar que TRO é feita com a solução de reposição oral, uma solução composta
de 75 mEq/l de sódio, 20 mEq/l de potássio, 65 mEq/l de cloro e 75 mMol/l de glicose. Esta
solução do osmolaridade reduzida é melhor do que a antiga pois: tem menor taxa de perda fecal,
menor frequência de vômitos, menor duração da diarreia e menor necessidade de uso da terapia
IV após iniciar seu uso.

1. Volume de TRO: 75 mL/kg nas primeiras 4 a 6 horas (GRAVAR 50-100 mL por Kg).
Caso não consiga pesar, fazer por idade (apenas caso não consiga pesar!!):
• < 4 meses: 200-600 mL
• 4 – 11 meses: 400-700 mL
• 12-23 meses: 700-900 mL
• 2 – 5 anos: 900-1400 mL

2. Administrar por via oral: não utilizar mamadeiras. A única contraindicação é distensão
abdominal com íleo paralítico! Dessa forma, caso a criança apenas vomite, isso NÃO
é critério para impedir a TRO, de modo que podemos fazer ondansetrona para reduzir
náuseas. O aleitamento materno pode ser mantido.

3. Reavaliar a criança de tempos em tempos com uma reavaliação final no fim do período
de 4 horas, levando em consideração os seguintes:

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• Sinais de desidratação grave: evolua para plano C;

• Sinais de desidratação mantidos: repita plano B, podendo oferecer alimentos;
• Ausência de sinais de desidratação: iniciar plano A, idealmente alimentando a
criança ainda no serviço de saúde e orientando a família como preparar a solução de
reidratação oral em casa.

LEMBRAR QUE A CRIANÇA NÃO DEVE RECEBER ALIMENTOS NAS PRIMEIRAS 4 HORAS
DA TRO, recebendo apenas caso o plano deva ser repetido.

Plano C: com hidratação venosa para pacientes com falha em plano B ou desidratação grave

1. Caso a criança consiga ingerir líquidos enquanto a via intravenosa é estabelecida,

ofertá-los, porém geralmente se encontra em estado comatoso, sendo incapaz de
beber água.

2. Infundir 100 mL/Kg de SF0,9% ou RINGER LACTATO (Este último preferencialmente

segundo a OMS).

3. O tempo de infusão varia de acordo com a idade:

• Se < 1 ano: 30 mL/Kg em 1 hora e, posteriormente, 70 mL/Kg em 5 horas;
• Se > 1 ano: 30 mL/Kg em 30 minutos e, posteriormente, 70 mL/Kg em 2 horas e
30 minutos.

4. Reavalie a criança a cada 30 minutos. Se não houver melhora clínica, aumente a velocidade
de gotejamento.

5. Tão logo a criança consiga ingerir líquidos por via oral, iniciar SRO a 5 mL/kg/h.

Já o MS apresenta um documento com um plano C um pouco mais complexo que consiste em

2 fases (fase de hidratação rápida ou expansão e fase de manutenção e reposição).

Fase de hidratação rápida ou de expansão

a. Menores de 5 anos:
• Iniciar com 20 mL/Kg de peso em 30 min;

b. Maiores de 5 anos:
• Iniciar com SF 0,9% 30 mL/Kg em 30 min;
• Posteriormente, Ringer lactato 70 mL/Kg em 2h e 30 min.

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Fase de manutenção
Com solução de 1 parte de SF0,9% para 4 partes de soro glicosado a 5%:

a. Até 10 kg: 100 mL/Kg;

b. 10 a 20 Kg: 1000 mL + 50 mL para cada Kg entre 10 e 20 Kg;
c. > 20 Kg: 1500 mL + 20 mL para cada Kg acima de 20 Kg.

Fase de reposição
Com solução 1 para 1 de SG 5% e SF 0,9%
a. Iniciar com 50 mL/Kg/dia e reavaliar esta quantidade de acordo com as perdas do
paciente.

Com KCl a 10%:

a. 2 mL para cada 100 mL de volume calculado para manutenção.

Agora ficou fácil respondermos à questão 1! Sabendo que a criança se caracteriza como necessitando
do plano B de abordagem à desidratação pela irritabilidade, a resposta é a letra B, ou seja, iniciar TRO
e manter em observação na unidade de saúde.
Sempre lembrar que, em caso de desidratação grave associada à hipotensão, aventar o
diagnóstico de choque hipovolêmico e iniciar imediatamente a expansão volêmica com SF
0,9% a 20 mL/Kg.

Veja agora uma questão que tenta confundir o tema desidratação grave x choque hipovolêmico da:

(USP-RP) Criança, 6 meses de idade, veio para atendimento de emergência. HMA: apresenta história
de vômitos há 4 dias, febre há 3 dias associada a alteração do hábito intestinal com fezes líquidas com
muco 5 vezes/dia em grande quantidade com piora há 1 dia. EF: em mau estado geral, descorada,
com saliva espessa, olhos encovados, FR: 50 ipm com retrações intercostais e subdiafragmática.
PA: 60 x 30 mmHg, tempo de enchimento capilar de 5 segundos, pulsos periféricos e centrais
fracos. O melhor diagnóstico e a conduta inicial são:

(A) Desidratação de terceiro grau. Hidratação com ½ soro fisiológico e ½ de soro glicosado a 5%.
(B) Desidratação de terceiro grau. Hidratação com 1/3 de soro fisiológico e 2/3 de soro
glicosado a 5%.
(C) Choque hipovolêmico compensado. Expansão com soro fisiológico 20 ml/kg em 5-10 min.
(D) Choque hipovolêmico descompensado. Expansão com soro fisiológico a 20 ml/kg em
5-10 min.

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CCQ (Conteúdo chave da questão)

Diferenciar desidratação grave de choque hipovolêmico e sua classificação

Com as informações citadas no enunciado, a criança não aparenta ter uma desidratação grave?!
Muito cuidado! À medida que a desidratação se agrava há risco do paciente evoluir para um estado
de choque hipovolêmico!
Há sinais claros de choque: dispneia, hipotensão, tempo de enchimento capilar >5 segundo
(hipoperfusão) e diminuição de pulsos centrais. (A e B incorretas)
E agora… choque compensado ou descompensado? No choque descompensado há sinais de
hipoperfusão associado à hipotensão arterial - sinal tardio de choque. De acordo com PALS há
hipotensão sistólica em crianças quando: <70 mmHg (1-12 meses); < 70 + 2 x idade em anos
(1-10 anos); <90 (>10 anos). Portanto, a criança está hipotensa e apresenta choque hipovolêmico
descompensado. A conduta emergencial é a expansão volêmica com 20 ml/kg em 5-10 min!
Portanto, gabarito letra D!

Uso de antibióticos:
Em casos de disenteria, a OMS recomenda a prescrição de ciprofloxacino (de modo a cobrir Shigella).
Há bibliografia que defenda o uso de ceftriaxone como primeira escolha.

Casos suspeitos de cólera com desidratação grave devem receber doxiciclina no caso de adultos e
azitromicina em caso de crianças.

Giardíase sintomática e amebíase (esta última quando disenteria + trofozoítos nas fezes + sem
melhores após tratamento para shigellose) devem receber metronidazol.

Medicações associadas
Antieméticos: ondansetrona.
Dose: de 6m a 2 anos: 2 mg// >2 anos: 4 mg.

Constipação
O conceito de constipação é algo polêmico, de modo que pode ser apenas a ausência de evacuação
por longo prazo (duas semanas ou mais). Já no caso de constipação crônica, verificamos como parte
do conceito, a presença de evacuação associada a dor, com fezes volumosas e acúmulo de grande
material fecal no reto, além do dito acima. Lembre-se que lactentes jovens e recém-nascidos é normal
ficar uma semana sem apresentar evacuação fisiologicamente.
A principal causa de constipação na infância é a constipação funcional.

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Constipação funcional
Quadro multifatorial que comumente ocorre no período entre a amamentação materna exclusiva
e a introdução de alimentos complementares. Geralmente, é precedido por quadro de evacuação
dolorosa. Este, por sua vez, gera uma restrição (intencional ou não) por parte da criança ao ato
de evacuar, causando acúmulo de material fecal no reto e intestino grosso. Em seguida, ocorre
reabsorção da água deste material fecal, tornando-o ainda mais denso.

Desta forma, caso a criança vá evacuar, irá sentir bastante dor, fazendo com que inicie um
comportamento de retenção (fica no canto do quarto agachada, contrai fortemente os glúteos, apoia-
se nas paredes). Conforme aquelas fezes ficam impactadas, fezes menos volumosas podem escapar
de maneira involuntária, ocasionando o chamado “Soiling”.

O toque retal (recomendado apenas se houver apenas 1 critério de Roma (foge ao escopo de nosso
material) e o diagnóstico for incerto) apresentará uma ampola retal dilatada e bastante fezes neste
local. Lembrar que a constipação funcional não costuma causar perda de peso, fissuras anais,
fístulas ou vômitos, de maneira que, caso estejam presentes, verificar outros diagnósticos.

O tratamento consiste em educar a criança e a família quanto à benignidade do quadro, desimpactação

fecal com auxílio medicamentoso (clister por via retal ou óleo mineral por via oral) e treino de toalete
(em crianças maiores que 4 anos). Dieta rica em fibras, aumento da ingestão de água e sucos de
frutas laxativas também podem ser empregados.

Doença de Hirschsprung ou aganglionose intestinal congênita

Consiste no principal diagnóstico diferencial para constipação funcional que cairá em sua prova. É
uma doença demarcada pela ausência do desenvolvimento dos plexos de Meissner e Auerbach no
intestino (em 75% dos casos, esta ausência se restringe ao retossigmoide).

Imagem Radiografia abdominal de criança apresentando Doença de Hirschsprung

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Em sua epidemiologia, verificamos prevalência maior no sexo masculino (4:1), associação com outras
síndromes (Down, entre outras) e malformações. Seu quadro clínico se inicia no período neonatal
com um atraso na eliminação do mecônio maior que 48 horas. Em crianças com lesão apenas
parcial, pode haver a passagem do mecônio, entretanto, esta criança apresentará, em grande parte
das vezes, dificuldade de ganho de peso, déficit estatural e constipação crônica.
Ao exame físico, as crianças que sofrem desta doença costumam apresentar massa palpável em
fossa ilíaca esquerda e hipogástrio, entretanto, sua ampola retal é VAZIA (DIFERENTEMENTE DA
CONSTIPAÇÃO FUNCIONAL QUE TEM AMPOLA RETAL CHEIA)!!
O toque retal pode estimular a saída de fezes em fita ou explosivas.
O diagnóstico pode ser feito por: biópsia retal (2 cm acima da linha denteada que evidenciará ausência
de células ganglionares), manometria anorretal ou enema baritado do intestino (apresentará segmento
agangliônico com calibre muito diminuído e segmento normal bastante dilatado, conhecido como
cone de transição). O tratamento de escolha é a cirurgia para retirada do segmento agangliônico.

Enema baritado em Doença de Hirschsprung

Fibrose cística
Afetando 1 em cada 2500 caucasianos e causada por uma doença genética autossômica recessiva
que ocasionaria um aumento na viscosidade do muco, essa doença será vista na sua prova por meio de
pneumonias (o aumento da viscosidade bloqueia as vias aéreas, propiciando a proliferação bacteriana
– especialmente pseudomonas e estafilococos – levando à infecção crônica, lesão estrutural e óbito
por disfunção respiratória), fezes amolecidas (o ducto pancreático pode ser obstruído pelo muco
espesso, impedindo a chegada de enzimas digestivas ao tubo intestinal, ocasionando esteatorreia e
déficits vitamínicos lipossolúveis (A, D, E, K)) e história de íleo meconial.
O diagnóstico presuntivo é realizado por meio de triagem neonatal com análise dos níveis de
antitripsina imunorreativa (IRT) em amostra colhida nos primeiros 30 dias de vida do Recém
Nascido, uma vez que a disfunção pancreática acabaria por causar aumento dos níveis séricos dessa
substância. O exame confirmatório é feito por meio da dosagem de cloretos no suor, no conhecido
como “Teste do suor”. É positivo quando a concentração de cloreto é maior ou igual a 60mmol/L.
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Síndromes Gastrointestinais e Desidratação na Infância

A criança deve receber suporte multiprofissional, dieta específica, suplementação vitamínica,

fisioterapia respiratória e imunização especial anti-pneumocócica e anti-hemófilos.
Um diagnóstico diferencial importante é a fibrose cística, devendo sempre ser pensada em
casos com a presença de pneumonias de repetição, fezes amolecidas e história de íleo meconial
em sua prova.

Síndromes gastrointestinais na infância

Começaremos essa sessão com uma questão:

(UNIFESP – 2019) Menina de 15 meses de vida recebe aleitamento materno e dieta geral
adequada para a idade. Há 6 meses, apresenta diarreia sem sangue e sem muco, acompanhada
por déficit de ganho de peso. Ao exame físico: descorada, apática, com distensão abdominal, com
hipotrofia da musculatura glútea, ânus sem anormalidades. Qual o diagnóstico mais provável?

(A) Doença celíaca.

(B) Alergia à proteína do leite de vaca.
(C) Doença de Crohn.
(D) Colite ulcerativa.
(E) Síndrome do intestino irritável

A resposta virá após o texto...

Estenose hipertrófica de piloro

Mais comum em crianças do sexo masculino (4H:1M), ocorrendo em aproximadamente 2 a 3.5
a cada 1000 nascidos vivos. Prematuros e primogênitos são mais comumente acometidos.
Sintomas geralmente começam de 3 a 5 semanas de vida, podendo ocorrer raramente após
as 12 semanas. Seu quadro clínico consiste de crianças de 3 a 6 semanas que desenvolvem
vômitos pós-prandiais (conhecidos como “em projétil” na livre tradução do inglês) não
biliosos, seguido por manutenção da fome após o episódio. O exame físico pode apresentar
palpação de massa em piloro que se assemelha a uma azeitona (sendo conhecida como
oliva pilórica) em 92%, entretanto pode estar ausente. Quando o quadro emético acaba por
causar desidratação, podemos verificar alcalose metabólica hipoclorêmica (CCQ clássico) nos
exames complementares. O diagnóstico pode ser feito por meio de ultrassonografia abdominal
e o tratamento pode ser feito por meio de cirurgia (piloromiotomia). Condutas conservadoras e
dilatação por balão já foram descritas, porém são utilizáveis em condições específicas e com
poucas evidências.

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Oliva pilórica evidente em abdome de criança com Estenose Hipertrófica do Piloro

Seu principal diagnóstico diferencial em prova é a atresia duodenal.

Atresia duodenal
Ocorre de 1.3 a 3.5 a cada 10000 nascidos-vivos, sendo que 20% dessas crianças apresentam
anomalias genéticas. Seu quadro se apresenta logo nos primeiros dias de vida, com presença de
vômitos biliosos. Seu diagnóstico é realizado por meio de radiografia abdominal, apresentando o
sinal da dupla bolha (NÃO É PATOGNOMÔNICO).

Sinal da dupla bolha na atresia duodenal

Atresia duodenal Estenose hipertrófica de piloro

Início nos primeiros dias de vida Início às 3 semanas

Vômitos biliosos Vômitos não biliosos

Dica: “A ordem de surgimento segue a ordem alfabética: Atresia duodenal > Estenose hipertrófica.”
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Doença celíaca
Também conhecida como enteropatia sensível à glúten, consiste de uma doença inflamatória
imunomediada causada por sensibilidade ao glúten presente na dieta ou proteínas relacionadas
em indivíduos geneticamente predispostos. Apresenta prevalência aumentada em crianças com
familiares de primeiro grau portadores de doença celíaca, crianças com tireoidite autoimune, diabetes
tipo 1, síndrome de Down, síndrome de Turner, síndrome de Williams ou deficiência seletiva de IgA.
O quadro de diarreia geralmente se inicia após introdução de alimentação complementar e consiste
de dor/distensão abdominal, constipação ou diarreia persistente, déficit pôndero-estatural.
Podem se associar anemia ferropriva, alterações do comportamento, dermatite herpetiforme,
fadiga crônica ou artrite/artralgia.

Dermatite herpetiforme

Sua investigação clínica pode ser iniciada por meio da dosagem sérica de anticorpos
antitransglutaminase e anticorpo antiendomísio. O anticorpo antigliadina também pode ser dosado
na investigação, sendo considerado alternativo. Entretanto, o diagnóstico é confirmado por meio de
endoscopia digestiva alta com biópsia de duodeno apresentando hiperplasia de criptas ou atrofia
vilositária. O tratamento consiste de dieta sem glúten.

CCQ (Conteúdo chave da questão)

Lactente + anemia ferropriva + diarreia crônica + déficit de crescimento é igual a doença celíaca.

Intussuscepção intestinal
Principal emergência abdominal pediátrica em crianças menores que dois anos, a intussuscepção
intestinal é, na maioria das vezes (75% dos casos), idiopática. Seu quadro clínico consiste em
dor abdominal importante, flexão das coxas sobre o abdome e choro incontrolável. Os episódios
costumam ocorrer em intervalos de 15 a 20 minutos, ficando mais grave e mais frequente com o
passar do tempo. Vômitos podem ocorrer. Ao exame físico, pode ser sentida massa com aspecto “em
salsicha” em palpação abdominal. Sangramentos intestinais podem ocorrer com fezes em aspecto
de “geleia de morango”. O diagnóstico pode ser feito por meio de ultrassonografia abdominal com
apresentação do sinal do alvo (ver figura abaixo). Seu tratamento é realizado por meio de enema com
reversão mecânica em quadros estáveis e por meio de cirurgia abdominal em casos instáveis.
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Sinal do alvo

Alça de delgado com intussuscepção na região do jejuno

Hiperplasia adrenal congênita

Com incidência de aproximadamente de 1 a cada 10 ou 20 mil nascimentos, a hiperplasia adrenal
congênita engloba um conjunto de síndrome autossômicas recessivas que se caracterizam por
deficiências na síntese de esteróides adrenais.
O diagnóstico precoce é essencial, sendo realizado pela quantificação da 17-hidroxi-progesterona
(17-OHP) na triagem neonatal. A principal fisiopatologia consiste na conversão da 17-OHP para
11-deoxicortisol por meio da enzima 21-hidroxilase (21-OHD). Na ausência dessa enzima, ocorre um
acúmulo de 17-OHP.
A deficiência da 21-OHD (CAUSA MAIS COMUM DO QUADRO) conta com um espectro de
manifestações clínicas, que podem ser divididas em três formas: forma clássica perdedora de sal,
forma clássica não perdedora de sal e forma não clássica.
Visando a simplificação da imensidade de variações fenotípicas, explicitaremos aqui o quadro de
deficiência da 21-OHD que você pode encontrar em sua prova.
O quadro clínico na sua prova consiste de vômitos persistentes e virilização do genital em meninas
com aumento de clitóris (principalmente em formas clássicas). Pode haver fusão dos lábios da vagina.
Em meninos, podem ser vistos escurecimento do escroto e alargamento do pênis. Pode causar
deficiência estatural por causar fechamento precoce das epífises e puberdade precoce.
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Os exames complementares podem apresentar hipercalemia, hiponatremia e acidose metabólica.

Fique atento!!!
Sempre devemos pensar nesse diagnóstico em crianças com virilização genital (meninas) ou precoce
(meninos) ou déficit pôndero-estatural e puberdade precoce nas provas de residência médica.

Voltando à questão... difícil da UNIFESP cobrando a tríade de um conceito batido em CCQs:

Anemia (criança descorada e apática) + diarreia crônica + déficit do crescimento é igual a doença
celíaca!
Claro que o diagnóstico diferencial da alergia à proteína do leite da vaca é difícil, entretanto conhecendo
nosso CCQ, você não erraria essa questão!
Resposta, letra A!

#JJTop3

Conduta na desidratação.

Diagnóstico diferencial das causas de diarreia crônica.

Doença celíaca e seu diagnóstico.

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