Anexo III Ficha de Inscricao 2024

me SERVIÇO SOCIAL DO COMÉRCIO – SESC
ADMINISTRAÇÃO REGIONAL NO ESTADO DO AMAPÁ – DR/AP
ANEXO III
FICHA DE INSCRIÇÃO/MATRÍCULA 2024 - ESCOLA SESC/AP
EDUCAÇÃO INFANTIL
DADOS DO(A) ALUNO(A):

Nome Completo: Melinda Lobato Ferreira
Turma:
Turno de Preferência: Manhã
Data de Nascimento: 23/04/2021
RG ou Dados da Certidão de Nascimento: 005074 01 55 2021 1 00284 271 0085171 54
Nº do CPF: 097.744.942-45
NIS (caso beneficiário do bolsa família):
Cor/Raça: ( ) Branca ( ) Preta (x) Parda ( ) Amarela ( ) Indígena ( ) Não declarada
Endereço residencial/CEP: 68903950
Pais casados entre si? ( ) sim (x) não
Caso os pais sejam separados ou divorciados, o regime de guarda é: ( ) compartilhada entre
ambos (x) exclusivo da mãe ( ) exclusivo do pai
( ) outro __________________________________________________________________
Nome da Mãe: Aline Lobato Ferreira

Nº do CPF: 056.486.542-78
Local de Trabalho (nome/endereço/telefone): vitaminosa ferreira
End: Rua saturno 852, jardim marco zero / 11 971069109
E-mail para contato: [email protected]
Telefone de Contato (fixo e celular): 96991737542
Nome do Pai: sem pai
Nº do CPF:
Local de Trabalho (nome/endereço/telefone):
E-mail para contato:

Telefone de Contato (fixo e celular):
Tem irmão matriculado na Escola?
Nome: Série Turno
1.
2.
3.
Responsável legal que assinará a autodeclaração e o termo de compromisso:
(Nome/CPF)
Oneide Marques Lobato 921.835.22-91
Observações:
SERVIÇO SOCIAL DO COMÉRCIO – SESC
ADMINISTRAÇÃO REGIONAL NO ESTADO DO AMAPÁ – DR/AP
DADOS DE SAÚDE DO(A) ALUNO(A)
É conveniado em algum plano de Saúde? Qual?

não
Tem algum problema de saúde crônico?
não
Tem alergia(s)? Qual(is)?
não
Já recebeu diagnóstico médico de deficiência? Qual?
não
Apresenta alguma dificuldade motora, auditiva, visual, cognitiva, emocional ou de
aprendizagem?
não
Está em tratamento médico? Se sim, qual tratamento e para que doença/condição?
não
Está fazendo uso de alguma medicação, de forma temporária ou contínua? Qual?
Quando encerrará o uso (se temporária)?
não
A Caderneta de vacinação está atualizada?
sim
É acompanhado por algum psicólogo, terapeuta ocupacional, psicopedagogo ou
fonoaudiólogo?
não
Em caso de emergência para quem a Escola deve ligar? E em qual número?
96991737542
Em caso de emergência na Escola, a criança será encaminhada para a UPA mais
próxima. Existe algum hospital de emergência para o qual o aluno(a) deve ser levado(a)
preferencialmente? Qual? (caso o aluno (a) possua plano de saúde).
não
Existe alguma outra informação a respeito da saúde do aluno que o responsável queira
fazer constar desta ficha?
não
DADOS COMPLEMENTARES
Listar os nomes das pessoas autorizadas a realizar a condução e acompanhamento
do(a) aluno(a) (chegada e saída da escola) – Maiores de 18 anos.
Nome Grau de Parentesco Telefone
Aline Lobato ferreira Mae 96991737542
Lindomar pena ferreira avô
Oneide marques lobato avó
Ruan lobato ferreira tio
Declaro serem verdadeiras todas as informações por mim prestadas nesta ficha e informo ser
o (a) responsável legal pelo (a) aluno (a).
Sr(a). ______________________________________________________________________
Responsável legal do (a) aluno (a) identificado nesta ficha.
Macapá, 22 de dezembro de 2023.

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ADMINISTRAÇÃO REGIONAL NO ESTADO DO AMAPÁ – DR/AP

DADOS DO(A) ALUNO(A):

Nome da Mãe: Aline Lobato Ferreira

E-mail para contato:

DADOS DE SAÚDE DO(A) ALUNO(A)

É conveniado em algum plano de Saúde? Qual?

Macapá, 22 de dezembro de 2023.

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