Especialização em Gerontologia

Universidade do Oeste Paulista - UNOESTE

Comunicação, disfagia e
envelhecimento

2022
 Debora Godoy Galdino
• Fonoaudióloga clínica
• Formada em Fonoaudiologia
pela FOB-USP
• Mestre e Doutora em
Bioengenharia (área de
Tecnologia em saúde) pela
EESC/FMRP/IQSC - USP
• Experiência como docente na
graduação e pós graduação
• Especializada em voz e
disfagia
Fonoaudiologia
 Áreas da Fonoaudiologia

– Audiologia
– Disfagia
– Fluência
– Fonoaudiologia do trabalho
– Fonoaudiologia educacional
– Fonoaudiologia neurofuncional
– Gerontologia
– Linguagem
– Motricidade orofacial
– Neuropsicologia
– Saúde coletiva
– Voz
Fonoaudiologia e Gerontologia
 Fonoaudiologia X Gerontologia

• Atendimento domiciliar,
• consultório,
• clínica privada,
• Unidades Básicas de Saúde (UBS),
• Centros de Reabilitação (CER),
• Centros de Atenção Psicossocial (CAPS),
• hospitais,
• ambulatórios de especialidades,
• instituições de longa permanência para idosos,
• Núcleos de Apoio à Saúde e à Família (NASF),
• empresas prestadoras de serviços em saúde,
• secretarias de saúde e de educação,
• empresas de consultoria,
• dentre outros.
7
 8

Profa. Dra. Debora Godoy Galdino

Doenças degenerativas
 Parkinson
Sintomas fonoaudiológicos

• Disartria hipocinética

• Disfagia
– 50% dos casos

• Memória prejudicada
– Idade avançada, medicamentos, depressão e
ansiedade, demência
 Parkinson
Sintomas fonoaudiológicos
• Linguagem alterada
– Afetada em relação ao aspecto lexical (demora na
evocação) e fonético

• Dificuldade em movimentos rápidos e

sequencializados (lábios e língua)
 ELA – Sintomatologia
fonoaudiológicos
• Fraqueza muscular generalizada

• Flacidez e atrofia

• Disfagia

• Sialorréia

• Disfonia

• Disartria flácida
– Lentidão, fraqueza, imprecisão articulatória, incoordenação do sist.
Estomatognático

11
 Demências

• Causa mais comum de declínio das

funções mentais do idoso no mundo

12
 Sintomas

• Deficit de memória para fatos recentes

• Problemas de expressão da lggem
• Dificuldades com atividades intelectuais,
como leituras, cálculos,..
• Desorientação espacial e temporal
• Senso de julgamento alterado
• Incapacidade para raciocínio abstrato
• Guardar objetos em locais inapropriados
13
 Sintomas

• Não reconhecimento de parentes próximos

• Alterações de humor ou de comportamento
• Podem ocorrer fases de depressão, agitações, psicoses e
alucinações visuais
• Diminuição da iniciativa
• Incapacidade de executar os atos mais simples, vestir, tomar
banho...
• Incontinência urinária e fecal
• Comportamentos inadequados em público
• Ficar acamado ou em cadeira de rodas
14
 Exames neurológicos

• Nas fases iniciais todos os exames inclusive a

Tomografia e a RM costumam ser normais

• Em fases mais avançadas, poderá haver

diminuição do volume cerebral
– Atrofia

• As vezes o SPECT e o Pet scan podem dar

normal 15
 Quadro clínico

• Manifestação inicial é a dificuldade de memória

– Esquece de executar tarefas importantes como pagar
contas, cumprir compromissos, coisas que antes não
aconteciam

• Prejuízos na memória, afetando simultaneamente

outra função intelectual
– Lggem, capacidade de cálculo e/ou aprendizado,...

• Início de difícil percepção, devido à característica

gradual 16
 Quadro clínico

• Outros distúrbios vão surgindo quase que imperceptíveis...

– Dificuldades em contas e cumprimento de obrigações

profissionais
– Confusão na hora de obedecer ordens
– Se perde em trajetos já conhecidos
– Esquece panela no fogão acesso
– Dificuldades de comunicação
– Não lembra nome de objetos simples e de pessoas conhecidas
– Dificuldade para ler e escrever

17
 Quadro clínico
• Tardiamente surgem os sintomas mais graves e
incapacitantes

– Não reconhece pessoas da família

– Medo de ficar sozinho
– Alterações no ciclo do sono
– Alucinações
– Delírios
– Ilusões
– Agitação psicomotora com acessos de intensa
agressividade 18
 Quadro clínico

• Nos estágios terminais, além da piora

progressiva de todos os sintomas, inicia-se o
processo de declínio físico geral
– Emagrecimento acentuado
– Fraqueza muscular com atrofia severa
– Perda do controle de esfincteres
– Incapacidade de asseio pessoal
– Perda da capacidade de andar
19
 Características clínicas observadas em
pacientes com DA (Mac-Kay et al, 2003)
Primeira fase Segunda fase Terceira fase
Memória Déficits na memória recente e Sensível déficit de memória e Funções intelectuais
remota aprendizagem globalmente deterioradas

Personalidade Irritabilidade, hostilidade, Indiferença, hostilidade, Desorganização

apatia, frustação julgamento social pobre,
baixa afetividade

Comunicação Desordens no conteúdo da Conteúdo desordenado, Globalmente deteriorada,

lggem, disfonia, déficit no disnomia e alguns deficits, ecolalia, perseveração e
raciocínio linguístico estruturais que prejudicam a mutismo
coesão

Habilidades visuo- Construção incorreta, Desorientação espacial, Deterioração generalizada

espaciais desorientação topográfica construções pobres,
dificuldades perceptivas
Solução de problemas Necessita de auxílio na Total dependência
resolução dos mais simples
problemas

Sistema motor Geralmente normal com alguns Inquietação Rigidez na região dos
sinais extrapiramidais quadris e postura em flexão
 21

Profa. Dra. Debora Godoy Galdino

Avaliação da cognição
 22

MEEM – Mini-exame
do estado mental
 23

Outras escalas e avaliações

• Escala CDR
• Rancho de los amigos
• Mini cog
• MoCa
• Exame cognitivo de Addenbrooke (ACE-R)
• Escala de Lawton (vida diária)
Profa. Dra. Debora Godoy Galdino

LINGUAGEM E AFASIA
 Linguagem x fala

• Distúrbios de linguagem
– Desvios/ dificuldades nas habilidades
relacionadas à compreensão e/ou emissão da
linguagem nos aspectos:
• Sintáticos
• Semânticos
• Pragmáticos
• Fonológicos

26

Giacheti (2001)
 Linguagem

• Os distúrbios de linguagem comprometem o uso

da lggem para o fim comunicativo, capacidade de
produzir e compreender enunciados
gramaticalmente estruturados e/ou
semanticamente apropriados

• Distúrbios de linguagem
– Ligados à fase de planejamento e formulação, assim
como a compreensão

27
 Afasia
• Distúrbio da lggem secundário à uma lesão cerebral em
pessoa previamente hábil nesta função

• Perda ou deficiência da lggem provocada por dano

cerebral

• Perda completa ou parcial da capacidade de expressar

seu pensamento por meio de sinais acústicos, visuais
e/ou motores, e/ou compreendê-los
 Afasia

• Somente com uma avaliação completa

da lggem é que podemos classificar as
afasias e estabelecer condutas
terapêuticas adequadadas
 Afasia

• Classificação

• Variabilidade dos distúrbios de lggem

entre pacientes
– Dificuldade na clínica
• Diagnóstico
 Avaliação

• Avaliação da fala espontânea

– Fluente ou não fluente

• Compreensão da lggem falada

– Cuidado na hora da avaliação, levar em
consideração a dificuldade de fala ou
coordenação do paciente
• Ex: aponte uma caneta, isso é uma caneta?....
– Nomeação em sequência
 Avaliação
Características Não fluente Fluente
(lesões anteriores) (lesões posteriores)
Velocidade Lenta (<50 ppm) Normal (100-200)
Esforço Notável esforço Produção normal
Articulação Disártrica Normal
Comprimento da frase Curta (1-2 palavras) Normal (5-8 palavras)
Prosódia Disprosódia Normal
Conteúdo Perda das palavras de Perda das palavras
função substantivas
Parafasias Relativamente rara Relativamente frequente
 Avaliação

• Repetição

• Nomeação

• Leitura

• Escrita
 34

Avaliação

• Token test – versão reduzida

• Teste de Reabilitação das afasias
• Teste de Boston
 Avaliação
• Exames adicionais
– Habilidades de desenhar
– Reconhecimento dos dedos
– Orientação direita/esquerda
– Cálculos
– Montar quebra-cabeça
– Orientação geográfica em mapas
– Habilidade de vestir-se
– Reconhecer rostos familiares
– Atenção
– Memória
 36

Processos a serem avaliados

• Compreensão/expressão da lggem oral
– Fala espontânea
– Fala automática
– Associativas (café com..., abro o livro para ...)
• Compreensão da linguagem oral
– Palavras
– Frases simples
– Frases complexas
– Interpretação de conceitos
• Compreensão / retenção/ memória
 37

Processos a serem avaliados

• Raciocínio
– Compreensão de absurdos
– Compreensão ordens
• Expressão da lggem oral
– Antônimos
– Denom. Imagens
– Denominação de ações
– Nomeação de partes do corpo
– Nomeação números
• Evocação
 38

Processos a serem avaliados

• Organização da lggem oral
– Def. palavras
– Organização sintaxe
– Criação frases
– Descr. Imagens
• Repetição
– Palavras simples
– Palavras complexas
– Frases curtas
– Frases complexas
 39

Processos a serem avaliados

• Leitura
– Letras, Sílabas, Rótulos, Palavras, Frases/texto
• Cópia
– Letras, palavras, frases, memória, números
• Soletração
– Audiovisual, audiográfica, audiovisomotora,
organização metafórica
• Ditado
– Letras, palavras, frases / textos
 40

Processos a serem avaliados

• Automatismo escrita
– Assinatura, lggem automática/numeração,
alfabeto, lggem associativa/frases
• Compreensão lggem escrita
– Letras, palavras, frases complexas, frases
conceito espacial, números
• Compreensão/ raciocínio lggem escrita
– Compreensão questionário escrito, texto lido,
ordem escrita
–
 41

Processos a serem avaliados

• Expressão lggem escrita
• Nomeação escrita
• Evocação escrita
• Organização lggem escrita
– Sintaxe e escrita, frases escrita, síntese escrita
 Afasia

• Não-fluente – fluente

• Expressiva - receptiva

• Motora – sensorial

• Anterior – posterior
 Afasia

• Receptiva ou sensorial
– Lesões mais posteriores
– Dificuldade em compreender e formular
conceitos
– Fala fluente
• Palavras ininteligíveis
 Afasia

• Expressiva ou motora
– Lesões nas áreas anteriores da linguagem
– Dificuldade em transformar conceitos em
sons significativos
– Fala não fluente
 Classificação das afasias
• As classificações são de acordo com a base teórica do
pesquisador
– Neurofisiológica, linguística, zina anatômica afetada

• Classificação de boston
– Afasia de Broca
– Afasia de Wernicke
– Afasia de condução
– Afasia Global
– Afasia transcortical motora
– Afasia transcortical sensorial
– Afasia transcortical mista
– Afasia anômica
 Afasia de Broca
• Afasia motora, eferente, de expressão e verbal

– Não fluente
– Mutismo inicial
– Redução do uso da lggem
– Dificuldade de evocação
– Estereotipias (movimentos ou sons repetitivos)
– Repetição prejudicada
– Compreensão preservada
– Fala lenta, silabada
– Agramatismo telegráfico (dificuldade na estruturação de frases)
– Parafrasias fonêmicas e fonéticas (alteração na produção do som)
– Pode ser acompanhada por apraxia verbal e/ou disartria
 Afasia de Broca

• Escrita similar à fala

– Cópia melhor que escrita espontânea e ditado
– Letras grandes e malformadas
– Deficiência na leitura em voz alta
– Compreensão leitura preservada

• Lesões extensas e variadas

• Envolvendo o centro expressivo da fala (porção
inferior do hemisfério dominante esquerdo)
 Afasia transcortical motora
• Ausência de fala espontânea
• Não fluente
• Diminuição da iniciativa, apenas responde perguntas
• Tempo de latência aumentado (anomias)
• Produção da fala limitada
• Discurso repetitivo e disfluente
• Agramatismo
• Linguagem automática preservada
• Preservação da repetição (não ecolálica)
• Compreensão preservada
 Afasia de Wernicke
• Afasia sensitiva, de compreensão ou gramatical

• Fluente
• Articulação e melodia normais (prosódia)
• Deficiência na compreensão da lggem oral e escrita
• Conteúdo anormal, afetado pela substituição de palavras
• Neologismos (troca todos os fonemas da palavra)
• Jargão sem sentido
• Logorréia
• Pouca capacidade de nomear e repetir
• Perturbações gestuais
 Afasia de Wernicke
• Irritabilidade
• Linguagem escrita
– Conteúdo anormal – combinação não adequada
– Escrita jarganográfica
– Caligrafia adequada
– Compreensão da leitura comprometida
• Queixa principal
– Deficit do campo visual

• Lesão têmporo-parietal: sempre alteração posterior

 Afasia de condução

• Evolução da afasia de Wernicke

• Fluente
• Compreensão mais preservada
• Anomia clássica
• Pausas, hesitações
• Parafrasias literais (troca as palavras)
• Deficiência na repetição
 Afasia transcortical sensorial
• Fluente
• Compreensão prejudicada, só entende palavras muito
frequentes
• Preservação da repetição – ecolálica
• O paciente não compreende o que está repetindo
• Ecolalia – traço mais marcante
• Neologismos
• Jargão
• Parafrasia semântica
• Discurso incoerente
• Anomia severa
 Afasia global

• Todas as funções importantes da

linguagem estão seriamente afetadas
• Afasia não fluente
• Falha da compreensão e expressão
• Tendência a um estaedo de mutismo
• Fatigabilidade
 Afasia global

• Sinais neurológicos
– Perda sensorial
– Hemiplegia
– Deficit de campo visual
– Distúrbios da atenção
– Quadros de disfagias graves associados

• Lesões extensas envolvendo

principalmente estruturas corticais Broca e
Wernicke
 Afasia transcortical mista

• Rara
• Não fluente
• Repetição preservada
• Redução da fala espontânea
• Deficiência da compreensão
• Perda dos aspectos voluntários da lggem
• Perda da iniciativa
• Fala de séries preservadas
 Afasia transcortical mista

• Lggem automática preservada

• Dificuldades para nomear
• Neologismos ou parafrasias semânticas
• Leitura em voz alta, escrita e
compreensão da leitura comprometida

• Isolamento
 Afasia anômica

• Fluente
• Lggem espontânea e fácil
• Discurso vago
• Anomia é o traço mais marcante
• Boa capacidade de repetição
• Compreensão preservada
• Escrita e leitura relativamente boas
• Recuperação da afasia de Wernicke ou
condução
 AFASIA

• 50% dos casos – decorrente do AVE

• Pode ser causada também por tumor,

trauma de crânio, infecção do SNC..

• Pacientes com afasia

– 70% não retorna ao trabalho
– 72% afasta-se dos amigos
 Primeiro contato com o paciente

• Observar as reações do paciente e

familia frente à nova situação

• Estado físico e psicológico do paciente

• Como acontecem as situações de

comunicação entre familia e paciente
 Primeiro contato com o paciente

• Identificar as habilidades residuais do

paciente

• Observar o estado de motivação e

colaboração da família e do paciente,
em relação ao atendimento fono

• Quem cuida do paciente?

 Diagnóstico X prognóstico

• Estão interligados, porém o prognóstico

nunca é rígido
 O que vai contribuir para o
prognóstico?

• Idade do paciente
• Período de recuperação espontânea
• Colaboração da família
• Colaboração do paciente
• Personalidade do paciente e problemas
emocionais
• Motivação do paciente
• Local e extensão da lesão
• Deficits associados
 Terapia fonoaudiológica

• Iniciar logo que o paciente esteja preparado

fisicamente
• As necessidades mais evidentes e imediatas
devem ser o ponto de partida da reeducação
• Enfocar a recepção e a produção da
linguagem conjuntamente, utilizando os
orgãos sensoriais menos danificados
 Terapia fonoaudiológica

• A familia pode estimular, ajudar e

incentivar o afásico

• Não se deve isolar do convívio, nem

coloca-lo em situação estressante como
uma reunião com muitas pessoas
falando ao mesmo tempo
 Dicas: Como falar com o afásico

• Falar de forma clara e pausada

• Dirigir-se a ele

• Uma pessoa falar de cada vez

 Dicas: Como falar com o afásico

• Qualquer objeto que lhe for dado deverá ser

acompanhado pelo nome, pronunciado
claramente

• Não comentar sobre seu problema de

comunicação em sua presença, achando que
ele não está compreendendo
 Dicas: Como falar com o afásico

• Falar com o paciente de acordo com sua

idade

• Não interrompê-lo quando estiver tentando

falar algo. Deve-se manter a calma e
compreensão
 Estratégias que auxiliam a família na
comunicação
• Fazer perguntas em que as respostas sejam sim ou não

• Dar tempo a pessoa para responder

• Evitar falar sobre conceitos abstratos

• Repetir frases quando necessário e com as mesmas palavras

• Mostrar à família como agir com o paciente e explicar que as

mudanças não são intencionais

68
 Manifestações afásicas encontradas

• Alterações na linguagem oral e escrita

• Alterações emocionais
– Labilidade de humor

• Alterações comportamentais
– Comportamentos inadequados em ambiente social e familiar
– Perde a noção de regras sociais

• Dificuldades de evocação: anomias, parafasias, perífrase

• Dificuldades articulatórias

69
Profa. Dra. Debora Godoy Galdino

DISTÚRBIOS DE FALA
 LINGUAGEM X FALA

Fala
• Ato motor

• Impulsos nervosos
– Provenientes das áreas motoras do cérebro

• Contração muscular
– Mm lábios, maxilares, língua, faringe, laringe e mm
71
respiratórios
 Distúrbios de fala

• Correspondem às alterações que afetam os

padrões de pronúncia ou produção dos sons da
língua.

• Estão ligados principalmente às fases de

programação e/ou execução neuromotora

72
 Disartrias

• Transtornos da expressão verbal causado por

alteração no controle muscular dos mecanismos de
fala

• Compreende as disfunções motoras da respiração,

fonação, ressonância, articulação e prosódia

• Tanto nos movimentos voluntários quanto

involuntários

73
 Disartria

• Decorrentes de:
– TCE
– AVC
– Tumores benignos e malignos do cérebro, cerebelo
ou tronco cerebral
– Enfermidades infecciosas, metabólicas, tóxicas ou
degenerativas do sistema nervoso
– Parkinson; ELA, Alzheimer...

74
 Disartria - sintomatologia

• Alterações do ritmo da fala

– Bradiartria – aumento do tônus, articulação
presa, incoordenação, rigidez e lentidão
– Taquiartria – aceleração do movimento,
incoordenação e rapidez

• Perturbações da emissão vocal

75
 Disartria - sintomatologia
• Mecanismos de articulação imperfeito ou deficitário
– Existe distorção na emissão dos fonemas
– Omissão de certos fonemas
– Substituição dos pontos articulatórios

• Mecanismos de mastigação prejudicados

– Alteração do tônus

• Deficiência respiratória
– Ritmo respiratório deficiente
– Capacidade diminuida
– Frequência respiratória anormal
76
 Hipocinética

Mista Flácida

Disartria

Atáxica Espástica

Hipercinética
77
 Disartria flácida
• Lesão do neurônio motor inferior
• Voz soprosa, rouca
• Diminuição do tônus
• Consoantes imprecisas
• Hipernasalidade
• Funções alteradas: Incompetência fonatória, na
ressonância e prosódia
• Miastenia Gravis, Paralisia Bulbar

https://www.youtube.com/watch?v=dy8WvykiLto&index=4&list=PL4DMcQgJETACsJqWCYBbJcRJs
4kueYTaz 78
https://www.youtube.com/watch?v=HXlyv_SlxIo
 Disartria espástica

• Lesão neurônio motor superior

• Voz tensa-estrangulada
• Tonicidade excessiva
• Consoantes imprecisas, vogais distorcidas
• Hipernasalidade
• Acompanha geralmente espasticidade e reflexos
musculares anormais
• TCE

https://www.youtube.com/watch?v=IXxruuFwue8
79
 Disartria Hipocinética

• Voz rouca, soprosa e trêmula

• Imprecisão articulatória
– Rigidez, velocidade de fala alterada, tremor de
lábios e língua
• Diminuição da prosódia
• Relacionada à Parkinson

https://www.youtube.com/watch?v=0noKAlppepw
 Disartria Hipercinética
• Voz áspera
• Distorção na articulação das vogais
• Interrupção articulatória irregular
• Alterações prosódicas
• Incompetência dos ressonadores

• Casos de Coréia, Atetos e Distonia

• Lesão do sist. Extrapiramidal

• https://www.youtube.com/watch?v=zqJT0iaR5vA&index=3
&list=PL4DMcQgJETACsJqWCYBbJcRJs4kueYTaz

81
 Disartria atáxica

• Voz áspera
• Monoaltura e monointensidade
• Imprecisão articulatória
– Velocidade de fala lentificada, tremor de lábios e
língua
• Variação da prosódia
• Lesões cerebelares
• Lembra fala de bêbado

https://www.youtube.com/watch?v=RsU4XiT6Z5A
 Disartria mista

• Apresenta alterações de diversos tipos

de disartria no mesmo quadro

• ELA, Esclerose múltipla, TCE

83
https://www.youtube.com/watch?v=UReHYG_dL60
 Respiração

Deglutição
Reabilitação Voz
fonoaudiológica

Articulação
84
Profa. Dra. Debora Godoy Galdino

APRAXIA DE FALA
 86

Apraxias

• Liepmann (1905) foi o primeiro autor a

estudar a apraxia

Distúrbio na habilidade de realizar um

movimento voluntário, sem alteração
de força, sensorial, de coordenação ou
compreensão

Liepmann, 1905 apud Landry e Spaulding, 1999)

 87

Apraxia

Apraxia • Dificuldade na sequencialização de um movimento

voluntário
• Pode ser causada por um distúrbio na organização
ideatória conceitual de um movimento

• Alteração na realização de movimentos voluntários, mesmo

sem alteração conceitual
Apraxia • Tipicamente, pacientes com apraxia ideomotora são hábeis
em tarefas automáticas, mas têm dificuldade em realizar
ideomotora um movimento voluntário sob comando
• A apraxia não-verbal ou orofacial e a apraxia de fala ou
verbal são tipos de apraxia ideomotora.

Liepmann, 1905 apud Landry e Spaulding, 1999)

 Apraxia de fala
• Alterações relacionadas com a
produção da fala

• Decorrente de alterações neurológicas

As apraxias são
frequentemente
descritas como
manifestação
das demências

Kareken et al., 1998

 Apraxia de fala

Dificuldade na realização de
movimentos voluntários de
língua, lábios, mandíbula, laringe
e musculatura facial, apesar de
uma relativa preservação da
força muscular e da normalidade
em movimentos automáticos
como tossir, mastigar ou deglutir
 Apraxias - avaliação

• Protocolo de avaliação da apraxia verbal e

não-verbal de Martins e Ortiz (2004)
• Avaliação fonético-fonológica
• Comum encontrar:
– Erros de articulação
– Repetição fonêmica
– Alterações sequênciais
– Omissões
– Adições
90
– Substituições
91
 92

• Fonoaudiólogo

Cera (2011)
Martins, Ortiz (2004)
 93

Apraxia - Avaliação
• Cera utilizou em seu estudo sobre apraxias em
DA a tarefa de agilidade oral do teste de
Boston

– 6 tarefas de agilidade não-verbal

• Realizar por comando verbal ou imitação

– 7 tarefas de agilidade verbal

• Repetir rapidamente a palavra dita pelo examinador

Goodglass e Kaplan (1983)

 Agilidade não- • Normalidade - 8,7 (dp 2,2)
verbal • Pontuação máxima - 12

Cera (2011)
Agilidade • Normalidade - 12,1 (dp 1,9)
Radanovic, Mansur, Scaff (2004) verbal • Pontuação máxima - 14
 Compreensão
– utilizar os
recursos da
fala do
paciente

Atividades
Motivação
planejadas

Terapia

Intervenção Monitorame
precoce nto
95
 Exemplos

• https://www.youtube.com/watch?v=mcA
Uhqyp3yk

• https://www.youtube.com/watch?v=bZ7
pnmd9UHI

96
Profa. Dra. Debora Godoy Galdino

PRESBIFONIA
https://www.youtube.com/watch?v=UQfnEkhBZTo
 Voz na senescência

• As alterações mais frequentes do

envelhecimento são:
– Acurácia
– Velocidade
– Resistência
– Estabilidade
– Força
– Coordenação
– Capacidade respiratória
– Condução nervosa 99
 Voz na senescência

• São encontradas basicamente 2 alterações

anatômicas:
– Calcificação e ossificação gradual das cartilagens
laríngeas (ao redor dos 65 anos)
– Atrofia dos músculos laríngeos intrínsecos

100
 Exemplos de presbifonia

• https://www.youtube.com/watch?v=3JWTaaS7LdU
• https://www.youtube.com/watch?v=5Pze_mdbOK8&li
st=OLAK5uy_m_KUNnRJGIEOavCncxPqsFQR2djG
1yNvo

• https://www.youtube.com/watch?v=J00--yLxQ70
• https://www.youtube.com/watch?v=JSPLipATxww
Profa. Dra. Debora Godoy Galdino

PRESBIFAGIA
E DISFAGIA
 Alimentação

• Alimentação é importante não apenas

para suprimento das calorias mas
também para prazer

• Pessoas com dificuldades na

alimentação apresentam problemas
físicos e emocionais
 Deglutição
• A deglutição é resultante de um complexo
mecanismo neuromotor, sendo necessária
coordenação em cada fase para que se resulte em
um efetivo transporte do alimento da boca até o
estômago

• Dividida em 4 fases
– Fase oral preparatória
– Fase oral ou voluntária da deglutição
– Fase faríngea
– Fase esofágica
 Fase oral ou preparatória

• Vontade de comer
– Paladar
– Cheiro

• Manipulação do alimento na boca

• Mastigação

• Propriocepção
– Consistências, textura,
volume e sabor
 Fase oral propriamente dita

• Voluntária

• Quando a língua impulsiona o alimento para trás até que

o reflexo da deglutição seja disparado

• Movimento da lingua ascendente e para trás, em

movimento propulsivo que dará início à deglutição
faríngea.
• Após, a língua se movimenta de forma descendente e
anteriormente para ampliar a cavidade faríngea e ao
mesmo tempo empurrar o bolo alimentar.

• EFV também participa para não ocorrer escape

 Fase faríngea

• Transporte do bolo através da faringe

• Importante
– Transporte eficiente do
bolo alimentar
– Proteção das vias aéreas
 Fase faríngea

• Fechamento EVF

• Contrações dos músculos constritores de faringe (superior,

médio e inferior)

• Anteriorização e elevação do osso hióide e estruturas

conectadas à laringe

• Fechamento glótico

• Abertura do esfíncter superior do esôfago (ESE)

 Fase esofágica

• Peristalse esofágica que carrega o bolo

através do esôfago até o estômago.

• Ondas peristálticas primárias e

secundárias, determinadas por contrações
seqüenciais, as quais são iniciadas pelos
constritores da faringe.

• Involuntária.
 Presbifagia X Disfagia

• Presbifagia - Envelhecimento

• Disfagia – Doença de base

• Ambas levam ao risco

– Desnutrição
– Desidratação
– Aspiração
 112

Pneumonia aspirativa

• Aspiração é definida como a inalação de

conteúdo gástrico ou orofaríngeo na
laringe e trato respiratório inferior
 Presbifagia

• Processo natural de envelhecimento que

compromete a fisiologia da deglutição

– Tempo de trânsito oral aumentado

• Demora no processo de mastigação e deglutição
– Xerostomia
– Saliva espessa
– Próteses dentárias
– Higiene oral
 Presbifagia
• Achados

– Redução da força e mobilidade muscular

– Mudança no paladar
– Escolha por alimentos mais moles
• Relacionado ao problema dentário e diminuição da
força mastigatória
– Predisposição ao RGE
– Reflexo de tosse reduzido
– Medicações
 Mudanças na deglutição
• Mastigação e deglutição

– Precisa de mais tempo que as outras

pessoas para se alimentar
– Engole mais de uma vez a cada porção de
alimento na boca
– Tosse com frequência
– Redução do clearance orofaríngeo
gerando estase alimentar
• Risco para disfagia
 Presbifagia

Cardoso (2012)
 Mudanças no paladar

• A partir da 6ª década, sendo o paladar

para salgado e amargo, os que declinam
mais acentuadamente.

• A diminuição do volume de saliva provoca

perda de percepção do paladar doce.
 118

Presbifagia

“O escape posterior tardio ocorre

predominantemente na consistência líquida,
em população mais idosa e sem predomínio
de gênero”
 119

Disfagia X Sarcopenia

• Síndrome geriátrica
– Perda progressiva e generalizada da massa do

músculo esquelético, força e qualidade

associada ao envelhecimento
 120

Disfagia X Sarcopenia

• Afeta principalmente pessoas idosas, a partir dos

65 anos.
– Prevalência de 5% nas pessoas com mais de
65 anos
– Uma a cada duas pessoas com mais de 80

anos
 Disfagia
• Alteração em qualquer ato da deglutição

• Tratamento multiprofissional
– Fonoaudiologia (fundamental)
– Otorrinolaringologia
– Pneumologia
– Gastroenterologia
– Nutrição
– Psicologia
– Neurologia
– Fisioterapia respiratória
 Disfagia

235 milhões de idosos

15% dos idosos acima de
sofrerão com desordens
65 anos tem disfagia
da deglutição em 2050

A disfagia está associada

a piora nutricional,
desidratação,
complicações pulmonares
e piora na qualidade de
vida
 Disfagia

• O fonoaudiólogo deve avaliar e tratar a

disfagia, além de devolver ao paciente o prazer
de se alimentar junto de seus familiares

• Risco
– Desidratação
– Desnutrição
– Aspiração
• Morte
 Disfagia

• Alterações na fase oral e/ou faríngea -

Disfagias Orofaríngeas.
– As disfagias tratadas terapeuticamente pelo
fonoaudiólogo

• Alterações na fase esofágica - Disfagias

Esofágicas
– Tratadas pelo médico gastroenterologista.
 Causas da disfagia
• Anatômicas
– Alterações anatômicas, tumores, operações e radioterapia;

• Neurológicas
– AVE, poliomelite bulbar, ELA, Parkinson, Paralisia Cerebral (PC) e
tumor;

• Muscular
– Distrofia Muscular oculofaríngea, Distrofia Miotônica e Miastenia
Grave;

• Discinesia e distonia tardias

• Xerostomia
 Disfagia X Presbifagia
• A terapia fonoaudiológica é fundamental

– Melhorar tônus muscular, precisão e a funcionalidade das

partes moles envolvidas no processo da deglutição
– Estimulação das vias aferentes para eliciação de um
reflexo eficaz da deglutição.

• O processo terapêutico é único para cada paciente

– Necessidade de avaliação individual
 Disfagia - avaliação
• Avaliação Funcional:
– O paciente é observado durante uma refeição, desde a obtenção do
alimento até após a deglutição completa do bolo.

• São testadas três consistências de alimento:

– Líquido
– Pastoso (fino e grosso)
– Sólido.

• Observar a presença ou não de sinais clínicos de aspiração,

controle do bolo na cavidade oral, mobilidade da laringe e qualidade
vocal após a deglutição.
 Disfagia - avaliação

• Videodeglutofluoroscopia (VFD)
• Videoendoscopia (VED)

• Radiografias, nasofibroscopia,
videodeglutofluoroscopia, cintilografia,
eletromiografia de superfície
– Diagnóstico e feed-back
 Videoendoscopia da deglutição

• Vantagens
– Baixo custo
– Feita no leito (portátil)
– Ausência de radiação
 Videoendoscopia da deglutição

• Desvantagem
– Não visualiza fase oral nem transição
faringoesofágica
– Dificuldade em quantificar a aspiração
 Videofluoroscopia da deglutição

• Vantagens
– Dinâmica
– Analisa fases oral e faríngea
– Não-invasivo
– Baixo custo
– Quantifica a aspiração
 Videofluoroscopia da deglutição

• Desvantagens
– Radiação
– Não é adequado para avaliar
anormalidades estruturais
– Alto custo
 Avaliação fonoaudiológica

• Identificar os pacientes de risco

• Avaliar a dinâmica da deglutição

– Possibilidade de via oral segura
• Consistência, manobras e volumes de oferta
– Planejamento de exames objetivos
– Definição de conduta
• Via de alimentação (sonda/oral)
• Equipe multidisciplinar
Protocolo de risco
• PARD

• Ausculta cervical

• Voz molhada

• Elevação laríngea

• Saturação de oxigênio
– 4% saturação
 135

Disfagia - avaliação
• Itens importantes a serem observados:
– Qualidade vocal
– Ausculta cervical
– Frequência cardíaca e respiratória
– Saturação
– Nível de consciência
– Orientação
– Compreensão
 Disfagia - avaliação

– Aspectos cognitivos - nível de consciência e

capacidade de responder a comandas verbais -
alterações de comportamento que possam afetar
o nível de atenção.

• Nunca oferecer alimento ao paciente

inconsciente ou confuso
 Disfagia – avaliação
– Estado nutricional
– Doenças pulmonares crônico-obstrutivas, cirurgias envolvendo a
área de cabeça e pescoço ou trato gastrointestinal
– Medicações que afetam a deglutição
– Ocorrências de perda de peso, mudanças de apetite, boca seca, dor de
garganta ou na cavidade oral, regurgitação

– Estado respiratório - existem sintomas respiratórios que podem estar

diretamente relacionados à disfagia, como: tosse crônica, respiração
encurtada, e episódios asmáticos.

– Traqueostomia - pesquisar tipo, tamanho e uso ou não de cuff, insuflado

ou desinsuflado, cor e consistência da secreção.
 Disfagia - avaliação
Indicadores de possível presença de aspiração

– Atenção reduzida
– Resposta à estimulação reduzida
– Ausência de deglutição
– Ausência de tosse
– Excesso de secreção
– Diminuição de força e alcance dos movimentos orais,
faríngeos e laríngeos
– Pneumonias aspirativas em geral são indicadoras de
disfagia.
– Queda de saturação
 139

Profa. Dra. Debora Godoy Galdino

Protocolos disfagia
EAT -10
• Triagem do risco
de disfagia

Em caso de pontuação
igual ou superior a 3, o
paciente deverá ser
encaminhado para
avaliação fonoaudiológica
especializada.
MNA
 MNA resumida
• Risco nutricional
– Qualquer
profissional da
saúde
Escalas de ingestão oral
Escalas de ingestão oral
Escalas de ingestão oral
 Disfagia – Tratamento Fonoaudiológico
• Terapia direta

– Introdução do alimento por via oral e reforço dos

comportamentos apropriados durante a deglutição
– Treino da deglutição com saliva e alimentos em
diferentes consistências, volumes, temperaturas e
sabores.
– Trabalho com posturas compensatórias naqueles
pacientes com perdas estruturais ou funcionais
importantes.
– ETTG
 Disfagia – Tratamento Fonoaudiológico

• Terapia indireta

– Estimular os reflexos de proteção (tosse e vômito) e

deglutição, evitando a aspiração de saliva e preparando
para o retorno da alimentação por via oral
– Exercícios de voz e mo
– Eletroestimulação
– Laser de baixa intensidade
– Bandagem elástica
– Incentivo respiratório
 148

Disfagia - Treino respiratório

Parceria Fono X Fisio

 149

Disfagia - tratamento
Parceria Odonto X Fono
- Higiene oral
- Próteses dentárias
Adaptação da alimentação
 Tipos de espessantes alimentares
• Base de amido
– Cuidado diabetes
• Base de goma xantana
 152

Adaptação de utensílios
1. Colher funda
a. Favorece função labial
b. Reduz escoamento do alimento
c. Desafio na reabilitação

2. Colher rasa
a. Favorece apreensão (ainda mais quando
inclinada)
b. Bom em casos de hipomobilidade e hipotonia
de orbiculares
 153

Parceria Fono X Nutri

 154

Profa. Dra. Debora Godoy Galdino

Vias de alimentação
 155

Vias de alimentação

1. Via oral

2. Via Enteral
a. Sonda nasogástrica
b. Gastrostomia
c. Jejunostomia

3. Via parenteral
a. Intravenosa
 156

Via oral

• Livre ou com adaptações

 157

Sonda nasogástrica

1. Aberta - Sifonagem
a. Drenagem dos líquidos intragástricos

2. Fechada - Gavagem
a. Apenas para alimentação
 158

Sonda nasogástrica

• Utilizar no cuidado agudo

• Prejudica a elevação laríngea
• Aumenta risco de disfagia
• Requer cuidados
– Retirada
– Trocas
 159

Sonda nasoentérica

• Posição
– Duodeno - pós-pilórica -Nasoduodenais
– Jejuno - Nasojejunais

• Longa duração

• Menos desconforto ao paciente

• Necessita de fio guia e RX para

confirmar o posicionamento
 160

Gastrostomia - Jejunostomia

• Não restringe via oral **

• Procedimento cirúrgico
 161

Profa. Dra. Debora Godoy Galdino

Dicas para disfagia

 162

Dicas para disfagia

1. Postura sentada - 90 graus

2. Manter posição por pelo menos 30
minutos para evitar que resíduos da
alimentação adentrem VAI
3. Apoio planta dos pés
4. Só oferecer alimento se o paciente não
conseguir comer sozinho
5. Evitar distratores
6. Cabeça ligeiramente abaixada
 Dicas para disfagia

1. Evitar alimentos secos

2. Comer alimentos mais umedecidos
3. Evitar se alimentar com duas
consistências (sólida e líquida) ao
mesmo tempo
4. Comer devagar
5. Observar o idoso ao se alimentar
1. Sonolento, cianótico, confuso
 164

Dicas para disfagia

1. Chips de gelo
2. Protocolo água livre *
3. Carbonatação
4. Mudanças na temperatura e sabor
5. Higiene oral
6. Adaptação de utensílio
 165

Profa. Dra. Debora Godoy Galdino

Consistências alimentares
 Consistências de alimentação

• Líquido fino
– Agua
• Líquido espessado
– Néctar
• Pastoso fino
– Mel
• Pastoso grosso
– Pudding
 Nova terminologia IDDSI

• Padronização global para consistências

• IDDSI (International Dysphagia Diet
Standardization Initiative)
https://www.youtube.com/watch?v=--KHFRql39M&list=PLa8-lAnKo0KYX524EQbTM3thWS9G2SCC6
https://www.youtube.com/watch?v=5vQzueOjgsM&list=PLa8-lAnKo0KYX524EQbTM3thWS9G2SCC6&index=3
https://www.youtube.com/watch?v=WuM-KCoBv4M&list=PLa8-lAnKo0KYX524EQbTM3thWS9G2SCC6&index=4
https://www.youtube.com/watch?v=BcYuDst-t14&list=PLa8-
lAnKo0KbXKHgo1U8vwXihv5ahAMKj&index=2
https://www.youtube.com/watch?v=BcYuDst-t14&list=PLa8-lAnKo0KbXKHgo1U8vwXihv5ahAMKj&index=2
https://www.youtube.com/watch?v=1wfODug5BmQ&list
=PLa8-
lAnKo0KbXKHgo1U8vwXihv5ahAMKj&index=3
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