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    Permissão para Trabalho em Altura: Lista de Verificação - Pessoas e Equipamento de Proteção Individual - EPIS

    Enviado por

    Matheus Oliveira
    Este documento é uma permissão de trabalho em altura que requer a verificação de equipamentos de proteção individual, condições de trabalho seguras e treinamento adequado. Ele lista os equipamentos de proteção a serem usados, as tarefas a serem realizadas, os riscos envolvidos e as assinaturas necessárias para aprovação.

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    Matheus Oliveira
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    PERMISSÃO PARA TRABALHO EM ALTURA

    DATA:
    Tipo de Documento: Área Emissora:
    Formulário SESMT

    Executante: Data: / / Início : h Fim: : h


    Outras Permissões que que serão utilizadas para trabalho em Altura:

    Plataforma Elevatória Cadeira Suspensa Escada

    Andaime Telhado

    Localização do Serviço: Requer Observador: SIM NÃO

    Descrição da Atividade:

    Mão de Obra: Interna Externa N. de Pessoas

    Lista de Verificação - Pessoas e Equipamento de Proteção Individual - EPIS


    Cabo guia (aço) Talabarte Simples
    Capacete com Jugular
    Calçado de Segurança Trava Quedas 8mm e 12mm (aço) Talabarte Duplo Y

    Óculos de Segurança Trava Quedas 8mm e 12mm (corda) Ponto de conexão talabarte

    Protetor Auditivo Absorvedor de Mosquetões encaixa rápido


    energia
    Mosquetão Rosca
    Luva de Segurança

    Cabo guia (corda) Cinto de Segurança Paraquedista

    Os EPIs foram pessoalmente verificados e estão em boas condições para realização do trabalho

    Lista de Verificação - Ambiente de Trabalho pelo Executante SIM NÃO N/A


    Existem instruções claras para execução do trabalho em altura?
    O trabalhador é treinado e está autorizado a realizar o serviço?
    A área ao redor do trabalho está bem isolada, identificada e seca, evitando passagem
    de pessoas e veículos?
    A proximidade dos pontos de energia (elétrica, mecânica, pneumática, térmica etc) foram
    analisadas?
    A base de apoio para escadas, andaime, rampa, plataformas, etc., possuem condições
    adequadas?
    Os meios de acesso elevados possuem resistência suficiente para aguentar a carga de
    trabalho a qual estariam sujeitos?
    Os meios de acesso elevados apresentam condições adequadas para uso?

    O ponto onde o talabarte do cinto de segurança está preso é resistente e seguro?

    Existe rede de proteção quando há o risco de queda de objetos?


    Existem cabos de aço para colocação de talabarte do cinto de segurança?
    Os cabos de aço utilizados possuem bitolas adequadas para a atividade que será
    utilizado?
    As placas de advertência estão nítidas?
    Os cabos elétricos visíveis estão em boas condições, existem proteções para evitar
    contato?
    Todos os colaboradores estão de acordo para a execução do serviço?
    Lista de Verificação - Ambiente de Trabalho pelo Executante SIM NÃO N/A
    A equipe foi treinada para o trabalho, está consciente do risco e possuem ASO com
    aptidão para a atividades?
    Existe número suficiente de EPIs para todos os executantes do trabalho?

    Os distanciamentos recomendados estão sendo seguidos?


    Existe ponto de conexão para o cinto de segurança que está independente da
    estrutura?
    Existe cabo guia para colocação de talabarte?
    Energias perigosas que estejam relacionadas com o serviço foram desligadas ou estão
    protegidas por anteparos?
    O local designado para o Monitor do serviço é seguro e permite que o mesmo
    acompanhe o serviço por todo o tempo?
    Os equipamentos de resgate e emergência estão disponíveis?

    O local é classificado como Espaço Confinado?

    Haverá trabalho a quente no local?


    Todos os campos preenchidos pelo executante foram checados e estão atendendo as
    normas de seguridade, conforme assinalado?

    Servidores / Trabalhadores que participarão da Tarefa

    NOME RG VISTO NOME RG VISTO

    Nome Encarregado/Operador do Serviço: Nome Responsável do SEMT pela emissão da PT:

    Assinatura: Assinatura:

    Devolução/Encerramento Data / / Hora: :

    Nome Operador do Serviço: Nome Responsável de SESMT:

    Assinatura: Assinatura:
    Observação:

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