ANEXO I

REQUERIMENTO DE INSCRIÇÃO NO PROCESSO SELETIVO 2024

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM
EDUCAÇÃO DO INSTITUTO DE EDUCAÇÃO/UFMT

SELEÇÃO MESTRADO E DOUTORADO

( ) AMPLA CONCORRÊNCIA ( ) AÇÕES AFIRMATIVAS

Se Ações Afirmativas, assinale abaixo1:

( ) NEGRO/A (AUTODECLARADO/A, PRETO/A OU PARDO/A), ( ) QUILOMBOLA
( ) INDÍGENA ( ) PcDs, ( ) Pessoas TRANS (AUTODECLARADO/A).

Eu,................................................................ ..........................................,............................................,
(Nome completo) (nacionalidade)

Estado civil: ................................................., residente à.......................................................................

............................................., n.°............., Complemento......................................................................,

Bairro.............................................................., CEP........................................................, na cidade de

...................................................., UF.............., telefone residencial ( )..............................., telefone

celular ( ) ..................................., E-mail.........................................................................., portador(a)

de RG n.°........................................................ Órgão Expedidor.....................UF.............. e CPF n.º

............................................................................., ciente e de acordo com o conteúdo do Edital que

divulga as normas que orientam o Processo Seletivo para ingresso no Programa de Pós-Graduação em
Educação do Instituto de Educação da Universidade Federal de Mato Grosso, REQUEIRO inscrição
para o curso de ( ) Mestrado em Educação ( ) Doutorado em Educação,

Linha de Pesquisa .............................................................................................................................

(Indique a Linha de Pesquisa – campo obrigatório)

1
Todas as informações específicas referentes à heteroidentificação/verificação de candidatura a vagas de ação afirmativa
(documentos adicionais necessários ao processo de inscrição, critérios de elegibilidade, etc.) estão descritas na Instrução
Normativa (IN) PROPG - UFMT Nº 4/2023, de 08 de maio de 2023. É de inteira responsabilidade do/a candidato/a a
vagas de ação afirmativa a leitura da referida (IN) no (ANEXO III e seus apêndices), e a inserção dos apêndices necessários
para a inscrição junto ao processo SEI.

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Declaro que ( ) SOU ( ) NÃO SOU pessoa com deficiência.

Especifique a deficiência .......................................................................................................................

Atualmente possui algum vínculo empregatício? ( )SIM ( )Não.

Especifique o vínculo se é contrato temporário, carteira assinada ou funcionário/a público/a

concursado/a: .

Em qual função: .

Assinatura do/a Requerente

Local e Data:...................................., .......... de.............................de 2023.

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