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Tribunal de Justiça de Pernambuco

Poder Judiciário

3ª Câmara Cível - Recife

Avenida Martins de Barros, 593, 3º andar, Santo Antônio, RECIFE - PE - CEP: 50010-230 - F:( )

Processo nº 0065544-05.2017.8.17.2001

REPRESENTANTE: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

REPRESENTANTE: OLMIR JOSE ORSATTO

INTEIRO TEOR

Relator:
ITABIRA DE BRITO FILHO

Relatório:

ÓRGÃO JULGADOR: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

COMARCA: RECIFE – 19ª VARA CÍVEL/SEÇÃO B

TIPO: APELAÇÃO CÍVEL

PROCESSO Nº: PJE 0065544-05.2017.8.17.2001

APELANTE: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: OLMIR JOSÉ ORSATTO

RELATOR: DES. ITABIRA DE BRITO FILHO

RELATÓRIO:

Foi interposta Apelação Cível (ID 6963201) em face de sentença proferida (ID 6963195) nos autos da Ação Ordinária, de nº 0065544-05.2017.8.17.2001, que julgou procedente o pedido, a fim de condenar a seguradora Ré a arcar com as despesas inerentes ao tratamento prescrito pelo médico assistente, conforme laudo apresentado,
preferencialmente com clínica credenciada, ou em estabelecimento indicado pelo consumidor em caso de não haver conveniado que realize o tratamento; bem como condená-la a pagar ao segurado o valor de R$5.000,00 (cinco mil reis) a título de danos morais e ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por
cento) sobre o valor da condenação.

A Unimed, ora primeira Apelante, defende que o contrato pactuado entre as partes utilizaria como parâmetro de cobertura o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e o procedimento solicitado não constaria nessa lista, razão por que não poderia ser compelida a arcar com seus custos.

Afirma que teria autorizado o procedimento, mas sem a técnica de robótica pleiteada, eis que essa não teria a cobertura contratual necessária.

Afirma que teria agido no exercício regular de seu direito, em conformidade com as cláusulas contratuais, não praticando qualquer ilícito capaz de ensejar o dever de indenizar.

Alega que mero aborrecimento não seria indenizável, não logrando êxito, a Agravada, em demonstrar qualquer dano sofrido.

Contrarrazões ao apelo (ID 6963209), pela improcedência do recurso e condenação em honorários recursais.

É o relatório. Inclua-se em Pauta.

Recife,

DES. ITABIRA DE BRITO FILHO

- Relator –

Voto vencedor:

ÓRGÃO JULGADOR: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

COMARCA: RECIFE – 19ª VARA CÍVEL/SEÇÃO B

TIPO: APELAÇÃO CÍVEL

PROCESSO Nº: PJE 0065544-05.2017.8.17.2001

APELANTE: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: OLMIR JOSÉ ORSATTO

RELATOR: DES. ITABIRA DE BRITO FILHO

VOTO:

A presente lide diz respeito à negativa de cobertura securitária pela seguradora, que defende não poder ser obrigada a suportar despesas advindas do procedimento de Prostatovesiculectomia por via Robótica, sob o argumento de que não estaria disposto no Rol de Procedimentos da ANS, possibilidade que seria inerente ao instituto do seguro e
admitida na legislação pertinente.

É oportuno mencionar que, no caso em pauta, todo o tratamento solicitado se revelou como medida indispensável para tratar Adenocarcinoma Prostático, Câncer de Próstata, que acometeu o segurado, mas que possui alta taxa de cura através do tratamento cirúrgico, o qual foi indicado por via robótica pelo médico assistente (ID 6963132).

Restou consignado no laudo médico trazido aos autos que a técnica robótica seria minimamente invasiva, com uma rápida recuperação pós-operatória e taxa de cura oncológica acima de 90% (noventa por cento), com baixíssima taxa de incontinência urinária e elevada recuperação de função erétil quando comparada a técnica aberta convencional.

Não se mostra prudente, portanto, desautorizar a cobertura do tratamento pleiteado, sob mera alegação de que não constaria no rol de serviços obrigatórios da ANS, pois não cabe à seguradora Apelante determinar qual o tratamento médico que deve ser realizado no combate à doença que acomete o enfermo.

Ora, o rol de procedimentos de cobertura obrigatória elaborado pela Agência Nacional de Saúde reveste-se, tão somente, de caráter de cobertura mínima a ser fornecida pelos planos de saúde aos seus segurados, sendo meramente exemplificativo, correspondendo a uma referência básica, não servindo de fundamento para que a seguradora se isente
de prestar toda a assistência indispensável ao tratamento da doença do segurado Apelado.

A atualização desse rol é feita a cada dois anos, aproximadamente. Todavia, a presença ou não de um procedimento no Rol da ANS não permite à seguradora se eximir da responsabilidade ínsita à natureza do contrato.

Assim, reputa-se abusiva a mera negativa ou qualquer cláusula contratual que exima a seguradora da responsabilidade de cobrir as despesas advindas do tratamento solicitado, máxime porque se encontram estritamente vinculadas ao restabelecimento da saúde do segurado, de modo que entender de forma diversa seria, ao meu ver, atentar contra o
próprio objeto do contrato.

Com efeito, a postura da Apelante em querer se eximir da responsabilidade de custear o tratamento solicitado, acaba por impor à relação jurídica um desequilíbrio injustificado, entendendo-se que são nulas as cláusulas contratuais que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade.

Da mesma forma, merece observação a Lei nº 9.656/98, a qual prevê que não podem ser excluídas do seguro as despesas advindas de prescrição médica, no que se observa o dever inequívoco da seguradora em fornecer a cobertura de tratamento necessário à paciente, eis que indispensável ao restabelecimento da sua saúde.

Tem-se, portanto, por abusiva a negativa de cobertura do tratamento requisitado, mesmo por que se encontra estritamente vinculado a remediar a doença grave que acometeu o segurado e, repita-se, imprescindível à segurança de sua saúde e vida.

Sobre o assunto, colaciono o seguinte julgado:

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA - PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA - ROL DA ANS QUE POSSUI SOMENTE AS COBERTURAS MINÍMAS - MÉDICO ASSISTENTE QUE POSSUI LEGITIMIDADE PARA INDICAR O TRATAMENTO ADEQUADO - AFRONTA
AO DIREITO À SAÚDE E AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA - DANO MORAL CARACTERIZADO - INDENIZAÇÃO DEVIDA - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS -RECURSO IMPROVIDO. 1. O rol da ANS não é taxativo, pois contém apenas a referência para a cobertura assistencial
mínima obrigatória nos planos de saúde contratados no território nacional, de maneira que funciona como mero orientador das prestadoras de serviços de saúde. 2. Somente é admitida a intervenção da ANS em favor do consumidor, seja para afastar cláusulas abusivas ou ampliar a proteção contratual. 3. É permitido
ao plano de saúde estabelecer quais as patologias contratualmente cobertas, mas não pode determinar a forma de tratamento a ser empregada, impedindo a utilização de exames, tratamentos ou medicamentos mais modernos e eficazes à melhoria do estado de saúde da segurada. 4. Cabe ao médico responsável pelo caso,
determinar o tratamento apropriado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade do paciente, desta forma, o plano de saúde não está habilitado, tampouco autorizado, a restringir as alternativas cabíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do enfermo. [...]. (AP

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 https://pje.tjpe.jus.br/2g/Processo/ConsultaProcesso/Detalhe/documen...

0034024-27.2017.8.17.2001, TJPE, 5ª Câmara Cível, Des. Rel. Agenor Ferreira de Lima Filho, Jul. em 22/08/2019, sem grifos no original).

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. NEGATIVA DE TRATAMENTO ALEGADO EXPERIMENTAL. PROCEDIMENTO NÃO PRESVISTO NO ROL DA ANS/PARECER CFM. DESCABIMENTO. PARECER DO MÉDICO ASSISTENTE PELA NECESSIDADE E EFETIVIDADE
DO TRATAMENTO. PLANO NÃO ESTÁ AUTORIZADO A RESTRINGIR AS OPÇÕES DE TRATAMENTO. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. AGRAVO NÃO PROVIDO.[...]. II - A listagem da ANS, desde a edição da Lei 9.656/98, é meramente exemplificativa. Uma referência básica para uma cobertura contratual
obrigatória mínima. Não pode servir de fundamento para isentar a operadora de prestar toda a assistência necessária ao tratamento da apelada, com base no melhor juízo do médico assistente. III - Tendo em vista o objeto do contrato do plano de saúde e a assistência integral devida, mediante a indicação médica especializada
(parecer), a realização de procedimento de aplicação de "plasma rico em plaquetas" (PRP), não pode, sob a justificativa de o método ser considerado experimental, ser negado pelo plano. IV - O parecer médico, suficiente para resolver a lide, ainda é respaldado por diversas pesquisas que comprovam a efetividade do tratamento,
perfazendo os elementos de comprovação científica dos precedentes do C. STJ.V - Agravo não provido. (RA 0369879-5, TJPE, 3ª Câmara Cível, Des. Rel. Bartolomeu Bueno, Jul. em 06/08/2015, sem grifos no original).

Portanto, se o paciente consumidora tem a sua disposição um procedimento mais moderno e eficaz para o pronto restabelecimento de sua saúde, mostra-se ilegal a negativa das operadoras de planos de saúde em custeá-lo, ainda que fosse experimental, sobretudo quando o médico indica sua realização, razão por que a negativa de cobertura para o
custeio desse procedimento resulta em rompimento do equilíbrio contratual, assim como afronta aos princípios da confiança e boa-fé objetiva que devem reger as relações entre as partes.

Isso por que é legítima a expectativa da segurada consumidora de ter a sua saúde restabelecida e preservada de maneira menos gravosa e mais eficaz possível, usufruindo dos serviços médicos prestados, sem restrições, a não ser aquelas expressamente pactuadas e, mesmo assim, que não entrem em conflito com as disposições da Lei nº 9.656/98.

Rechaça-se a posição dos planos de saúde que tentam se sobrepor às recomendações médicas, inclusive através de cláusulas genéricas que excluem a cobertura de determinados tratamentos.

Quanto aos danos morais, observo que em decorrência do descumprimento de obrigação e da quebra de confiança do cliente na empresa contratada, possível a condenação em danos extrapatrimoniais, entendimento, inclusive, previsto na Súmula nº 35 deste Egrégio Tribunal, in verbis:

Súmula 35. A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral.

O Superior Tribunal de Justiça, responsável pela uniformização da jurisprudência em nosso país, em recentíssimos julgados, tem entendido pelo cabimento dessa indenização a título de danos extra-patrimoniais em caso de interpretação de cláusulas contratuais, conforme se verifica abaixo:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE FORNECIMENTO DE MATERIAL PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR ARBITRADO NA ORIGEM. RAZOABILIDADE E
PROPORCIONALIDADE. DECISÃO MANTIDA. 1. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento necessário ao segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia da pessoa comprometida em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade, não
se tratando de mero descumprimento contratual. Precedentes. 2. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7/STJ. 3. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais
arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice, para possibilitar a revisão. No caso, o montante estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1061919/RJ, Rel. Min. Antônio
Carlos Ferreira, 4ª Turma, Jul. em 23/05/2017, DJe 30/05/2017, sem grifos no original).

Como se vê, tem sido reconhecido o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da recusa indevida ao oferecimento da cobertura pleiteada, sobretudo em momento difícil para o segurado, de forma personalíssima, que vê agravada sua situação de aflição quando, ao buscar a autorização para a realização do tratamento, encontrando-se em
condição de fragilidade, depara-se com resposta negativa por parte da seguradora.

É certo que a reparação há de ser arbitrada em consonância com as circunstâncias de cada caso, tendo em vista as posses do ofensor e a situação pessoal do ofendido, evitando-se, porém, que se converta em fonte de enriquecimento ou se torne inexpressiva, mostrando-se hábil, todavia, a infligir sanção ao causador do dano, de modo a coibir a
reiteração da prática lesiva.

Não se pode deixar de atentar para os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade quanto ao valor a ser pago e o dano amargado pelo segurado, sem perder de vista o caráter pedagógico da condenação, razão pela qual, em que pese o grau de subjetivismo que envolve o tema da sua quantificação, considerando as peculiaridades do caso
concreto, entendo que o montante arbitrado pelo juízo monocrático em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequado, não merecendo prosperar o pedido de exclusão da indenização feito pela Apelante.

O Novo Código de Processo Civil criou situação inovadora, ao estabelecer que a interposição da Apelação enseja nova verba honorária, inclusive podendo ser estabelecida de ofício pelo julgador.

Ora, os honorários advocatícios possuem função de remunerar serviços, nada mais adequado do que aumentar a remuneração para as hipóteses em que, em razão do recurso, o processo tem o curso dilatado e não chega imediatamente ao seu fim, razão por que, com fulcro no Art. 85, §11, do Novo CPC, majoro o percentual dos honorários para
20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao presente apelo, mantendo em todos os seus termos a sentença prolatada salvo quanto aos honorários advocatícios, os quais devem ser majorados para o percentual de 20% sobre o valor da condenação, com fulcro no Art. 85, §11, do Novo CPC.

É como voto.

Recife,

DES. ITABIRA DE BRITO FILHO

- Relator –

Demais votos:

Ementa:

Tribunal de Justiça de Pernambuco

Poder Judiciário
Gabinete do Des. Itabira de Brito Filho

Avenida Martins de Barros, 593, 3º andar, Santo Antônio, RECIFE - PE - CEP: 50010-230 - F:( )

ÓRGÃO JULGADOR: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

COMARCA: RECIFE – 19ª VARA CÍVEL/SEÇÃO B

TIPO: APELAÇÃO CÍVEL

PROCESSO Nº: PJE 0065544-05.2017.8.17.2001

APELANTE: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: OLMIR JOSÉ ORSATTO

RELATOR: DES. ITABIRA DE BRITO FILHO

EMENTA:

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER DE PRÓSTATA. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE PROSTATECTOMIA POR VIA ROBÓTICA. EXCLUSÃO CONTRATUAL. FORA DO ROL DE PROCEDIMENTOS PREVISTOS PELA ANS. ABUSIVIDADE. DEVER DE
COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RAZOABILIDADE E PORPORCIONALIDADE. CARÁTER PEDAGÓGICO. HONORÁRIOS RECURSAIS. IMPROVIMENTO DO APELO. À UNANIMIDADE.

- Negativa de cobertura securitária pela seguradora, que defende não poder ser obrigada a suportar despesas advindas do procedimento de Prostatovesiculectomia por via Robótica, sob o argumento de que não estaria disposto no Rol de Procedimentos da ANS, possibilidade que seria inerente ao instituto do seguro e admitida na legislação
pertinente.

- Todo o tratamento solicitado se revelou como medida indispensável para tratar Adenocarcinoma Prostático, Câncer de Próstata, que acometeu o segurado, mas que possui alta taxa de cura através do tratamento cirúrgico, o qual foi indicado por via robótica pelo médico assistente.

- Restou consignado no laudo médico trazido aos autos que a técnica robótica seria minimamente invasiva, com uma rápida recuperação pós-operatória e taxa de cura oncológica acima de 90% (noventa por cento), com baixíssima taxa de incontinência urinária e elevada recuperação de função erétil quando comparada a técnica aberta
convencional.

- Não se mostra prudente, portanto, desautorizar a cobertura do tratamento pleiteado, sob mera alegação de que não constaria no rol de serviços obrigatórios da ANS, pois não cabe à seguradora Apelante determinar qual o tratamento médico que deve ser realizado no combate à doença que acomete o enfermo.

- O rol de procedimentos de cobertura obrigatória elaborado pela Agência Nacional de Saúde reveste-se, tão somente, de caráter de cobertura mínima a ser fornecida pelos planos de saúde aos seus segurados, sendo meramente exemplificativo, correspondendo a uma referência básica, não servindo de fundamento para que a seguradora se isente de
prestar toda a assistência indispensável ao tratamento da doença do segurado Apelado.

- Não podem ser excluídas do seguro as despesas advindas de prescrição médica e a negativa de cobertura resulta em rompimento do equilíbrio contratual, afrontando os princípios da confiança e boa-fé objetiva que devem reger a relação entre as partes.

- Merece observação a Lei nº 9.656/98, a qual prevê que não podem ser excluídas do seguro as despesas advindas de prescrição médica, no que se observa o dever inequívoco da seguradora em fornecer a cobertura de tratamento necessário ao paciente, eis que indispensável ao restabelecimento da sua saúde.

- Reconhecido o dever de indenizar, decorrente do descumprimento e da quebra de confiança do cliente na empresa contratada.

- A reparação deve ser arbitrada em consonância com as circunstâncias de cada caso, tendo em vista as posses do ofensor e a situação pessoal do ofendido, mostrando-se hábil a infligir sanção ao causador do dano, de modo a coibir a reiteração da prática lesiva.

- O juízo singular atentou aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade entre o valor a ser pago e o dano amargado pelo Apelado.

- Percentual dos honorários majorados para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, com fulcro no Art. 85, §11, do Novo CPC.

- Improvimento do apelo salvo quanto aos honorários advocatícios, os quais devem ser majorados para o percentual de 20% sobre o valor da condenação, com fulcro no Art. 85, §11, do Novo CPC. À unanimidade.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 0065544-05.2017.8.17.2001, figurando como Apelante UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e como Apelado OLMIR JOSÉ ORSATTO; ACORDAM os Desembargadores desta TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, à unanimidade de votos, em NEGAR
PROVIMENTO AO APELO, mantendo a sentença proferida em todos os seus termos, salvo quanto aos honorários advocatícios, os quais devem ser majorados para o percentual de 20% sobre o valor da condenação, com fulcro no Art. 85, §11, do Novo CPC, em conformidade com o Termo de Julgamento e voto do Relator, que revisto e
rubricado, passa a integrar o julgado.

Recife,

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DES. ITABIRA DE BRITO FILHO

- Relator -

Proclamação da decisão:

À unanimidade de votos, negou-se provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatoria

Magistrados:
BARTOLOMEU BUENO DE FREITAS MORAIS
FRANCISCO EDUARDO GONCALVES SERTORIO CANTO
ITABIRA DE BRITO FILHO

RECIFE, 29 de outubro de 2019

Magistrado

Assinado eletronicamente por: ITABIRA DE BRITO FILHO

29/10/2019 12:53:54
https://pje.tjpe.jus.br:443/2g/Processo/ConsultaDocumento/listView.seam
ID do documento: 8740489

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