PERMISSÃO PARA TRABALHO

Nº SUZANO: 2298-0000-IM-306-50026
Nº MÁFER: MF-RG-G-14.02
REVISÃO: 0

PT DATA:
PÁGINA:
26/01/2022
Frente e verso
EPCISTA/CONTRATADA: SUBCONTRATADA: ENCARREGADO: N° APR N° PT

FRENTE DE SERVIÇO: LOCAL: NOME/ASS.: RESPONSÁVEL PELA ATIVIDADE NOME/ASS.: TST DA CONTRATADA

ATIVIDADE A SER REALIZADA

TRAB. EM INSTALAÇÃO IÇAMENTO E MOV. DE CARGA ESCAVAÇÃO / PERFURAÇÃO TRABALHO EM ALTA TENSÃO OUTRO:_____________________
TRABALHOS SOBRE TRAB. EM ALTURA > 2,0 METROS TRAB. COM SOLDA E MAÇARICO TRABALHO COM SIST. PRESSURIZADO OUTRO:_____________________
TRAB. COM FONTE TRAB. EM ESPAÇO CONFINADO TRAB. COM PRODUTO QUÍMICO ESMERILHAMENTO

DESCRIÇÃO DO LOCAL E TRABALHO PROGRAMADO

PRECAUÇÕES NECESSÁRIAS PARA O TRABALHO EM:

SIM NÃO NA CONTROLE DE ENERGIAS SIM NÃO NA TRABALHOS SOBRE TELHADOS
( 1 ) Exigências do MF-SEG-10 - Etiquetamento, Bloqueio e Teste foram adotadas? ( 1 ) Uso de cinto-paraquedista, trava-quedas c/ talabarte duplo e cabo-guia de aço?
( 2 ) Todos os Equipamentos foram bloqueados (válvulas, linhas, bombas)? ( 2 ) Cabo-guia de pelo menos 3/8" está fixado em estrutura definitiva da edificação?
( 3 ) Todos os Equipamentos foram drenados (Linhas, bombas)? ( 3 ) Realizado o isolamento e sinalização do piso inferior?
( 4 ) É necessário isolar a área? ( 4 ) Contratados treinados e com pressão arterial avaliada?
( 5 ) Foi colocado cadeado com trava de segurança? ( 5 ) Emanação de gases em processos industriais foi eliminada ou está controlada?
( 6 ) Os EPI necessários dos envolvidos estão disponíveis? ( 6 ) Condições climáticas (chuva, vento, etc.) adequadas para a atividade?
( 7 ) Todos os acionamentos bloqueados (vapor, hidráulica, pneumática, elétrica)? ( 7 ) As determinações da APR estão sendo consideradas e são adequadas?
Exigências específicas para eletricidade: ( 8 ) Onde necessário haverá proteção inferior?
( 8 ) Fixado na fonte de energia a etiqueta de advertência? ( 9 ) As condições ambientais (gases, calor, etc.) estão normais?
(10) Chave geral elétrica desligada? (10) Iluminação suficiente?
(11) Retirado(s) fusível(eis) elétrico(s)? (11) Telhas isentas de umidade que represente perigo?
(12) Fixado na fonte de energia elétrica a etiqueta de advertência? SIM NÃO NA TRABALHO EM ALTURA SUPERIOR A 2,0 METROS
(13) Foi colocado cadeado com trava de segurança? ( 1 ) Os envolvidos estão em condições físicas para trabalho em altura (pressão arterial)?
(14) Os EPI necessários do eletricista estão disponíveis? ( 2 ) Foi realizada a reunião para análise dos riscos antes do início dos trabalhos?
(15) É necessário aterramento provisório? ( 3 ) Escadas coletivas e manuais (< 7m) em boas condições?
SIM NÃO NA TRABALHO A QUENTE ( 4 ) Envolvidos conhecem e foram treinados no procedimento de prevenção de quedas?
( 1 ) Os sprinklers, hidrantes e extintores de incêndio disponíveis estão funcionando? ( 5 ) Os EPI e EPC necessários estão em bom estado/disponíveis?
( 2 ) Os equipamentos de trabalho a quente estão em boas condições? ( 6 ) Ferramentas/equipamentos mantidos e guardados de modo seguro?
Precauções a serem tomadas num raio de 10 m da área onde será efetuado o trabalho a quente ( 7 ) Os andaimes estão com piso completo, são mantidos limpas, secos e sem obstrução?
( 3 ) Líquidos inflamáveis, pós combustíveis e depósitos oleosos foram removidos? ( 8 ) Andaimes e plataformas estão afastados da rede elétrica?
( 4 ) Atmosfera explosiva na área foi eliminada? ( 9 ) Andaimes inspecionados, em boas condições, fixos, sinalizados e LIBERADOS?
( 5 ) Pisos foram varridos? (10) Balancins estão em boas condições, instalados adequadamente e com APR?
( 6 ) Pisos combustíveis foram molhados, cobertos com areia úmida ou lonas (11) Área de trabalho isolada e sinalizada?
resistentes a fogo? (12) Guarda corpo com travessa e rodapé?
( 7 ) Remover outros combustíveis se possível. Caso contrário, proteja com lonas (13) Cinto de segurança tipo paraquedista com talabarte duplo?
resistentes a fogo ou protetores de metal. (14) Linha de vida de 3/8" e fixado em local adequado?
( 8 ) Todas as aberturas de parede e piso foram cobertas? (15) O acesso ao local de trabalho é adequado?
( 9 ) Lonas resistentes a fogo foram estendidas abaixo do trabalho? (16) As determinações da APR estão sendo consideradas e são adequadas?
Trabalhos em paredes ou tetos (17) Foi instalado anteparos contra queda materiais para o piso inferior?
(18) Os pontos de ancoragem estão conforme estabelecido em APR.
(10) Construção não é combustível e não possui revestimento ou impermeabilização SIM NÃO NA TRABALHOS COM LIXADEIRA / ESMERILHADEIRA
combustível? ( 1 ) Contratado possui todos EPI necessários para realização da atividade?
(11) Combustíveis do outro lado da parede foram removidos? ( 2 ) O local da atividade está sinalizado e isolado?
Trabalhos em equipamentos enclausurados ( 3 ) Os equipamentos/máquinas e acessórios estão em perfeitas condições de uso?
(12) Equipamentos enclausurados estão livres de todos os Combustíveis? ( 4 ) Materiais inflamáveis e combustíveis próximos ao local estão protegidos?
(13) Recipientes e Tubulações estão purgados de Líquidos/ Vapores Inflamáveis? ( 5 ) Existe agente extintor próximo ao local de trabalho?
Vigilância de incêndio/fiscalização na área de Trabalho a Quente ( 6 ) Foram identificadas, isoladas e bloqueadas todas as linhas Energizadas?
(14) Vigilância de incêndio está presente durante e por mais 60 minutos após ( 7 ) Existe bloqueio / impedimento para fatores externos?
o término do trabalho, incluindo qualquer intervalo para lanche ou almoço? ( 8 ) Contratado possui todos EPI necessários para realização da atividade?
(15) Vigilância de incêndio está provida de extintores e, quando prático, mangueira SIM NÃO NA TRABALHO COM SOLDA E MAÇARICO
de incêndio? ( 1 ) Contratado habilitado para exercer a atividade?
(16) Vigilância de incêndio está treinada para utilizar esses equipamentos e para ( 2 ) O local da atividade está sinalizado e isolado?
disparar o alarme? ( 3 ) Os equipamentos/máquinas e acessórios estão em perfeitas condições de uso?
(17) Vigilância de incêndio pode ser acionada para atuar nas Áreas adjacentes ( 4 ) Os cilindros estão fixados ou em suporte adequado?
acima e abaixo? ( 5 ) O equipamento está aterrado?
Fiscalize a área do Trabalho a Quente por 4 horas após a conclusão do trabalho ( 6 ) Materiais inflamáveis e combustíveis próximos ao local estão protegidos?
(18) Citar outras Precauções a serem Tomadas: ________________________________ ( 7 ) Existe agente extintor próximo ao local de trabalho?
______________________________________________________________________________________ ( 8 ) Contratado possui todos EPI necessários para realização da atividade?
SIM NÃO NA IÇAMENTO E MOVIMENTAÇÃO DE CARGAS ( 6 ) Foram identificadas, isoladas e bloqueadas todas as linhas Energizadas?
( 1 ) Foi feita inspeção pré operacional nos equipamentos (guindaste, grua, ponte, etc.)? (10) Existe bloqueio / impedimento para fatores externos?
( 2 )Os equipamentos de guindar tem a indicação da carga e atendem a capacidade (11) As determinações da APR estão sendo consideradas e são adequadas?
( 3 ) As plataformas de trabalho são mantidas limpas, secas e sem obstrução? SIM NÃO NA TRABALHOS COM SISTEMAS / PRODUTOS QUÍMICOS PERIGOSOS
( 4 ) Os operadores dos equipamentos são qualificados e autorizados? ( 1 ) A FISPQ do produto químico envolvido na atividade esta disponível?
( 5 ) Foi proibida a permanência de pessoas na área de movimentação de carga? ( 2 ) Os equipamentos envolvidos na atividade serão despressurizados, drenados, lavados
( 6 ) Os cabos de aço e cintas foram inspecionados e estão em boas condições de uso? neutralizados ou inertizados para eliminar a ação do produto químico envolvido?
( 7 ) A ponta da lança esta a uma distância segura de redes elétricas (Ex.:>4m) ? ( 3) Esta previsto bloqueio e identificação das fontes de energia elétrica, mecânica
( 8 ) Se equipamento a combustão em local fechado, existe ventilação/exaustão adequada? pneumática, hidráulica, etc. envolvidas na atividade?
( 9 ) A carga a ser içada está devidamente amarrada? ( 4 ) Esta previsto drenagem, recolhimento, identificação e armazenamento adequado de
(10) Existe um Rigger no local responsável pela atividade? resíduos de produtos químicos existentes no equipamento?
(11) Existe Plano Rigging ou Plano de Içamento para a atividade? ( 5 ) Esta previsto o isolamento e identificação da área onde serão realizadas as atividades?
(12) As condições climáticas são adequadas (ventos, chuva)? ( 6 ) EPI necessários foram definidos e estão disponíveis aos contratados?
(13) O local esta isolado e sinalizado nos limites necessários? ( 7 ) EPC necessários foram definidos e estão disponíveis (Chuveiro lava-olhos, etc.)?
(14) Os equipamentos estão bem nivelados e patolados? ( 8 ) Válvulas de alimentação das linhas foram fechadas, bloqueadas e sinalizadas?
(15) Os ganchos dos equipamentos possuem travas? ( 9 ) O ambiente possui ventilação suficiente e adequada?
(16) Estão disponíveis os EPIs e EPCs necessários? (10) Estão sendo realizadas as medições ambientais, sendo que os resultados estão abaixo
(17) O uso de cintas de carga foi proibido? dos limites de tolerância? (Ex.: Explosividade, gases tóxicos, etc.)
(18) As determinações da APR estão sendo consideradas e são adequadas? (11) As determinações da APR estão sendo consideradas e são adequadas?
SIM NÃO NA TRABALHOS EM ESPAÇOS CONFINADOS
( 1 ) Foi emitida Permissão para Entrada e Trabalho (PET) e APR para a atividade? ( 7 ) Providenciado os EPI necessários aos contratados?
( 2 ) Os instrumentos, ferramentas e iluminação utilizados são suficientes e adequados? ( 8 ) Equipamentos elétricos e Espaço Confinado estão aterrados?
( 3 ) Foi providenciado exaustor e ventilador para adequação da atmosfera? ( 9 ) Providenciado sinalização / isolamento do local?
( 4 ) Existe vigia designado, treinado e autorizado de prontidão fora do espaço confinado? (10) Os envolvidos passaram por aferição de pressão arterial?
( 5 ) Existe procedimento e meios para comunicação entre vigia e equipe de trabalho? (11) Todos os envolvidos são treinados e autorizados em Espaço Confinado?
( 6 ) Foi realizado TESTE INICIAL da atmosfera com equipamento calibrado? (12) Acessos / escadas disponíveis e adequados?
 PERMISSÃO PARA TRABALHO
Nº SUZANO: 2298-0000-IM-306-50026
Nº MÁFER: MF-RG-G-14.02
REVISÃO: 0

PT DATA:
PÁGINA:
26/01/2022
Frente e verso
SIM NÃO NA TRABALHOS EM INSTALAÇÕES ELÉTRICAS SIM NÃO NA TRABALHOS EM REDE DE ALTA TENSÃO
( 1 ) Luva isoladora de eletricidade aprovada para a atividade? ( 1 ) Os trabalhadores são autorizados para execução das atividades?
( 2 ) Energia desligada, tagueada e bloqueada? ( 2 ) Os EPI estão disponíveis em boas condições e adequadas as atividades?
( 3 ) Não Existência de Tensão na Rede? ( 3 ) A área de trabalho foi isolada e identificada?
( 4 ) Cabos de extensão e ferramentas elétricas foram inspecionados? ( 4 ) As determinações da APR estão sendo consideradas e são adequadas?
( 5 ) O pessoal qualificado, habilitado e treinado p/ execução das atividades conforme NR- SIM NÃO NA TRABALHOS COM FONTES RADIOATIVAS
( 6 ) Espaço livre de linhas/condutores elétricos? ( 1 ) Área de trabalho esta isolada e sinalizada?
( 7 ) Os painéis de distribuição estão trancados e chaves mantidas com pessoal autorizado? ( 2 ) Nenhum contratado não autorizado permanece no local?
( 8 ) Possui Tapete isolante? ( 3 ) Distância da área restrita conforme requisito da CNEN aprovado por Supervisor
( 9 ) As fontes de energia estão isoladas? de Radioproteção?
(10) As escadas utilizadas são de material isolante? ( 4 ) Monitor de radiação esta calibrado, possui certificado e está no local?
(11) As ferramentas manuais são isoladas eletricamente? ( 5 ) Empregados executantes do trabalho estão portanto filmes dosimétricos?
(12) Possui sacador de fusível e aterramento elétrico? ( 6 ) Supervisor de Radioproteção ou o RIA está presente no local?
(13) Cabo ou polo de segurança desconectado? ( 7 ) Equipamentos para resgate estão no local?
(14) Possui Interruptor de falha de circuito de terra? ( 8 ) Foi estabelecido e aprovado um plano para realização do teste radiográfico?
(15) As vestimentas de trabalho são adequadas de acordo com a NR10? ( 9 ) As fontes radioativas possuem colimador e estão adequadas?
(16) As determinações da APR estão sendo consideradas e são adequadas? ( 10 ) As determinações da APR estão sendo consideradas e são adequadas?
SIM NÃO NA ESCAVAÇÃO, PERFURAÇÃO EM SOLOS, PISOS E PAREDES
( 1 ) Existe projeto ou plano de escavação para a atividade?
( 2 ) Prevê interferência com linha de utilidades, muro ou parede próximo, etc.?
( 3 ) No caso de interferência com linhas de utilidades, esta previsto o desligamento/bloqueio da fonte de energia antes do início dos trabalhos?
( 4 ) Existe previsão para colocação do material retirado da escavação à distância segura (mínimo = profundidade / 2)?
( 5 ) Nas escavações com profundidade >1,25m foi previsto escoramentos ou, não sendo previsto escoramento, uma avaliação e aprovação por profissional habilitado?
( 6 ) Nas escavações esta prevista sinalização e isolamento com cerca, tela ou tapume à distância mínimo da borda de duas vezes a profundidade?
( 7 ) Foi prevista avaliação da presença de gases nas escavações que possam caracterizar espaços confinados ou gerar/formar gases tóxicos?
( 8 ) Escavações com profundidade >1,25m possuem escadas de acesso a cada 8m?
( 9 ) Escavações próximas às vias de trânsito possuem sinalização/iluminação noturna?
(10) Para a remoção de vegetação nativa, existe autorização de órgão ambiental?
(11) As determinações da APR estão sendo consideradas e são adequadas?
OUTRAS MEDIDAS DE CONTROLE NECESSÁRIAS

LIBERAÇÃO PELO CONTRATADO CREDENCIADO E PELO RESPONSÁVEL DA ATIVIDADE

"CERTIFICO QUE TODAS AS EXIGÊNCIAS DESCRITAS NESTA PERMISSÃO PARA TRABALHO (PT) FORAM ATENDIDAS E QUE É SEGURO INICIAR E REALIZAR O TRABALHO ESPECIFICADO"
RESPONSÁVEL PELA ATIVIDADE EMPREGADO CREDENCIADO DA CONTRATANTE
DATA NOME DATA NOME

HORÁRIO ASSINATURA HORÁRIO ASSINATURA

1ª REVALIDAÇÃO DA LIBERAÇÃO
RESPONSÁVEL PELA ATIVIDADE EMPREGADO CREDENCIADO DA CONTRATANTE
DATA NOME DATA NOME

HORÁRIO ASSINATURA HORÁRIO ASSINATURA

2ª REVALIDAÇÃO DA LIBERAÇÃO
RESPONSÁVEL PELA ATIVIDADE EMPREGADO CREDENCIADO DA CONTRATANTE
DATA NOME DATA NOME

HORÁRIO ASSINATURA HORÁRIO ASSINATURA

3ª REVALIDAÇÃO DA LIBERAÇÃO
RESPONSÁVEL PELA ATIVIDADE EMPREGADO CREDENCIADO DA CONTRATANTE
DATA NOME DATA NOME

HORÁRIO ASSINATURA HORÁRIO ASSINATURA

4ª REVALIDAÇÃO DA LIBERAÇÃO
RESPONSÁVEL PELA ATIVIDADE EMPREGADO CREDENCIADO DA CONTRATANTE
DATA NOME DATA NOME

HORÁRIO ASSINATURA HORÁRIO

ASSINATURA
5ª REVALIDAÇÃO DA LIBERAÇÃO
RESPONSÁVEL PELA ATIVIDADE EMPREGADO CREDENCIADO DA CONTRATANTE
DATA NOME DATA NOME

HORÁRIO ASSINATURA HORÁRIO ASSINATURA

6ª REVALIDAÇÃO DA LIBERAÇÃO
RESPONSÁVEL PELA ATIVIDADE EMPREGADO CREDENCIADO DA CONTRATANTE
DATA NOME DATA NOME

HORÁRIO ASSINATURA HORÁRIO ASSINATURA

ENCERRAMENTO DA ATIVIDADE
CHECK-LIST DE ENCERRAMENTO
Outras áreas / equipes informadas sobre o término Equipamemtos e instalações testadas Resíduos acondicionados e identificados
Equipamento / instalação inspecionada Isolamento e sinalização removidas Comando / botoeiras na posição desligado
Proteções recolocadas Área desobstruída Energias religadas
Etiquetas e cadeados de bloqueio retirados Área limpa e organizada Trabalhadores fora do espaço confinado

ASSINATURA DE ENCERRAMENTO (RESPONSÁVEL PELA ATIVIDADE)

DATA NOME

HORÁRIO ASSINATURA