RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NA AVALIAÇÃO DA PLEXOPATIA BRAQUIAL PÓS-TRAUMÁTICA

ARTIGO ORIGINAL

Ressonância magnética na avaliação

da plexopatia braquial pós-traumática*
ANA CECÍLIA BACELAR LIMEIRA1, GUILBERTO MINGUETTI2, RICARDO SEIXAS3

RESUMO the lesions is one of the most important prognostic factors,

allowing for the most suitable treatment for each case. As
Acidentes automobilísticos e, particularmente, moto- a non-invasive method with multiplane ability and high soft
ciclísticos, são as causas mais freqüentes das lesões trau- tissue contrast and resolution, MRI has become the best
máticas por tração do plexo braquial. O diagnóstico diagnostic tool currently available to evaluate the brachi-
acurado do grau e nível da lesão tem elevada importân- al plexus. This study shows the MRI images of posttraumat-
cia prognóstica e norteia o tratamento mais apropria- ic brachial plexus injuries in eight patients after automo-
do para cada caso. O advento da ressonância magnéti- bile and motorcycle accidents, correlating them with elec-
ca (RM) tem proporcionado avaliação não invasiva, tromyography and surgery.
multiplanar e com elevada resolução de contraste do
plexo braquial, tendo sido recentemente apontada como Key words – Magnetic resonance imaging; brachial plexus;
método de escolha no diagnóstico das plexopatias bra- wounds; injuries
quiais. O objetivo deste estudo é demonstrar os acha-
dos da RM em oito pacientes portadores de plexopatia
braquial após acidente automobilístico e motociclísti- INTRODUÇÃO
co, correlacionando-os com os achados de eletromiogra- Até há bem pouco tempo, o plexo braquial era conside-
fia e da cirurgia. rado estrutura de difícil avaliação pelas técnicas radiológi-
cas(1-3), por sua complexidade anatômica e obliqüidade do
Unitermos – Ressonância magnética; plexo braquial; ferimentos;
trajeto de seus componentes. O plexo braquial origina-se
traumatismos
das raízes anteriores C5 a T1, com menor contribuição da
raiz C4, as quais, após a emergência foraminal cervical,
seguem inferiormente no espaço interescaleno para a axi-
ABSTRACT
la, sendo os nervos superiores anteriorizados aos inferio-
MRI images of the posttraumatic braquial plexus injuries res devido à lordose cervical fisiológica. Na borda lateral
Brachial plexus injuries caused by traction are more fre- do músculo escaleno anterior as raízes C5 e C6 unem-se
quently related to automobile and motorcycle accidents and para formar o tronco superior, a raiz C7 forma o tronco
the accurate diagnosis defining the degree and the level of médio e as raízes C8 e T1 formam o tronco inferior. Cada
tronco bifurca-se em divisões anterior e posterior na fossa
supraclavicular. As divisões anteriores dos troncos supe-
* Trabalho realizado no Cetac – Centro de Tomografia Computadorizada e rior e médio formam o cordão lateral (com contribuição de
Ressonância Magnética SC Ltda. e Especialidade de Neurologia do De-
partamento de Clínica Médica da UFPr, Curitiba, Paraná.
C5, C6 e C7). As divisões anteriores do tronco inferior for-
1. Médica Radiologista do Cetac, com especialização em CT e RM pelas mam o cordão médio (C8 e T1) e o cordão posterior é deri-
Universidades de Nothinghan e Leicester, Reino Unido. vado das divisões posteriores do três troncos, sendo, por-
2. Professor Adjunto da Especialidade de Neurologia da UFPr; Neurorradio- tanto, constituído de componentes de C5 a T1. Na região
logista do Cetac, PhD (Londres). axilar, os cordões são nomeados em lateral, posterior e
3. Neurofisiologista.
mediano, de acordo com a posição em relação à artéria
Endereço para correspondência: Dra. Ana Cecília Bacelar Limeira, Rua Pa-
dre Ildefonso, 105 – 80240-160 – Curitiba, PR, Brasil. Tel.: (41) 342-7513.
axilar. Na margem lateral do músculo peitoral menor os
Recebido em 10/7/00. Aprovado para publicação em 11/1/01. nervos periféricos são formados(3-5) (ver representação grá-
Copyright RBO2001 fica da anatomia do plexo braquial).
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Até a década de 80, o diagnóstico das lesões pós-trau- CASUÍSTICA E MÉTODOS

máticas do plexo braquial era estabelecido predominante- Foram analisados retrospectivamente oito pacientes ad-
mente através da mielografia convencional ou a mieloto- mitidos para a realização da RM do plexo braquial com
mografia computadorizada (mieloCT)(6). No início dos anos queixas de grave redução da força muscular, perda com-
90, estudos comparando TC, mielografia, mieloCT e resso- pleta da sensibilidade e dor em um dos membros superio-
nância magnética (RM) apontaram a RM na avaliação das res em sete pacientes e sintomatologia bilateral em um pa-
plexopatias pós-traumáticas como tendo especial valor, ciente. Dois pacientes sofreram acidente automobilístico e
principalmente na identificação das alterações medulares seis, acidente motociclístico, sendo todos do sexo mascu-
associadas e na visualização do plexo braquial distal(4,7,8), lino e faixa etária entre 18 e 61 anos (seis deles entre 18 e
com as seguintes vantagens em relação aos outros méto- 34 anos). Os exames de ressonância magnética foram rea-
dos: habilidade multiplanar possibilitando seguir o curso lizados em aparelho Philips Gyroscan 0.5T (seis pacien-
dos nervos, elevado contraste entre os vasos e demais es- tes) e em unidade Philips Gyroscan ACS NT 1.5T (dois
truturas(4), ausência de artefatos ósseos dos ombros(3,7), eli- pacientes). O intervalo de tempo entre o acidente e o exa-
minação dos riscos de reação anafilática ao contraste(9) e me de RM variou de nove dias a dois anos e seis meses.
ausência de exposição à radiação ionizante(10). A eletro- Foram utilizadas bobinas de superfície para avaliação uni-
miografia, apesar de ser um exame inespecífico, pode ser lateral do plexo sintomático, com seqüências complemen-
útil na localização da lesão, demonstrando anormalidades tares para a coluna cervical. Em todos os pacientes foram
na musculatura paravertebral nas lesões proximais e anor- obtidas imagens nos planos coronal, axial e sagital com
malidades nos grupos musculares periféricos definindo o seqüências spin echo (SE) convencionais e turbo spin echo
território dos nervos envolvidos(7,11,12). (TSE) ponderadas em T1 e T2, com sincronização cardíaca

Gráfico 1

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nos planos coronal e sagital. No plano axial foram utiliza- 3

das seqüências gradiente echo (GE), fast field echo (FFE)
ponderadas em T1 e T2 com pré-pulso de saturação regio-
nal (REST). A espessura de corte foi de 2mm no plano axial
e 5mm nos planos sagital e coronal. Eletromiografia foi
realizada em seis dos oito pacientes e correlação cirúrgica
foi possível em quatro dos oito.
RESULTADOS
A RM mostrou anormalidades em todos os plexos bra-
quiais estudados, com correlação eletromiográfica em seis
casos e cirúrgica em quatro casos dos oito pacientes exa-
minados. A correlação entre RM, eletromiografia e cirurgia
foi possível em dois casos (tabela 1).
4

Fig. 1
Caso 1: Imagem
ponderada em T2
mostra pequenas
pseudomeningoceles
nos recessos Figs. 3 e 4 – Caso 2: Espessamento e contorno irregular das divisões e
laterais esquerdos cordões do plexo braquial direito nas imagens ponderadas em T1 e si-
dos espaços C5- nal hiperintenso em T2 nos componentes do plexo braquial (setas).
C6, C6-C7, C7-T1
(setas).

Fig. 2 – Caso 1: Imagem ponderada em T1 mostra ausência da raiz C7 Fig. 5 – Caso 3: Imagem ponderada em T2 mostra atrofia da muscula-
esquerda no recesso lateral e forâmen neural esquerdo com a presença tura escalena direita com retração e irregularidade dos componentes
de pseudomeningocele (setas). do plexo braquial direito (setas).

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TABELA 1
Casuística, achados da RM e a correlação eletromiográfica e cirúrgica

Casos Idade/ Tipo de Lado Intervalo de RM EM CIR Tipo da lesão

sexo acidente tempo entre
o acidente
e RM/EM
1 18/M Motociclístico E 4m 3m Pseudomeningoceles nos espaços Afecção radicular desnervató- Neurólise C5, C6, C7 Central
C5-C6, C6-C7 e C7-T1. Avulsões das ria no território das raízes C6- e C8 esquerdas (pré-gangliônica)
raízes C6, C7 e C8 esquerdas. Medula C7-C8 esquerdas
cervical sem particularidades
2 34/M Automobilístico D 2m – Avulsão da raiz C8 direita com pseu- Não realizada Avulsão de C8 direi- Central e
domeningocele. Espessamento e ir- ta. Realizadas trans- periférica
regularidade nos troncos, divisões e posição de nervos e (pré e pós-
cordões do plexo direito. Edema e neurólise de C5 e C6 gangliônica)
ruptura da musculatura escalena.
Medula sem particularidades. Fratu-
ras das apófises transversas direitas
de C7 e T1
3 61/M Automobilístico D >1a – Ruptura do componente do plexo di- Não realizada Neurólise e desner- Periférica (pós-
reito (descontinuidade e retração). vação para alívio da ganglionar)
Medula cervical sem particularidades. dor
Ruptura dos músculos escalenos. Fra-
tura da clavícula direita
4 29/M Motociclístico E 4m 1m Pseudomeningocele e avulsão da raiz Completa desnervação dos três Neurólise do plexo Central e
direita no espaço T1-T2. Ruptura dos setores do plexo braquial esquerdo. Fibrose do periférica (pré e
troncos do plexo. Possíveis neuro- plexo. Não identifi- pós-gangliônica)
mas. Medula cervical sem particula- cados neuromas
ridades
5 38/M Motociclístico D 2a6m 2a5m Pseudomeningocele e avulsão de Neurocondução anormal com Não realizada Central e
T11. Ruptura dos troncos do plexo. ausência de potenciais e pa- periférica
Ruptura parcial crônica dos m. esca- drão de contração motora au- (pré e pós-
lenos. Medula cervical sem particu- sente no território C5 a T1 gangliônica)
laridades
6 19/M Motociclístico D 14d 5d Pseudomeningoceles em C6-C7, C7- Neurocondução anormal com Não realizada Central e
T1 e T1-T2 com avulsão C7, C8 e T1 à redução da amplitude dos po- periférica
direita. Lesão dos troncos do plexo. tenciais e padrão de contração (pré e pós-
Edema na musculatura escalena motora ausente no território C5 gangliônica)
a T1
7 23/M Motociclístico E/D 9d 3s Edema medular C4-C7. Espessamen- Neurocondução anormal. Au- Não realizada Central e
to e avulsão das raízes C4-C8 esquer- sência de atividade eletromio- periférica
das. Espessamento na origem do gráfica no território C5-C6-C7 e (pré e pós-
tronco inferior direito sinais de desnervação de C8 à ganglionar e pós-
esquerda e desinervação de C8 gangliônica
à direita direita)
8 28/M Motociclístico E 9m 3e8m Avulsão das raízes C5, C6 e C7. Pe- Desinervação no território de Não realizada Periférica
quena pseudomeningocele no espa- C5 a T1 com maior comprome- (pré-ganglionar)
ço C6-C7. Atrofia do músculo trapé- timento do tronco superior (C5-
zio e musculatura do manguito C6)
rotador. Medula cervical sem particu-
laridades
Fonte: Cetac
M = masculino; E = esquerdo; D = direito; m = meses; d = dias; s = semanas

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7 Fig. 8 – Caso 5: Imagem ponderada em T1 mostra ruptura parcial da

musculatura escalena direita (setas). Ruptura crônica dos componentes
do plexo não sendo identificados na fossa supraclavicular.

Figs. 6 e 7 – Caso 4: Imagens ponderadas em T1 e T2 mostrando massa

isointensa em topografia das divisões e cordões do plexo braquial es-
querdo sugestivo de neuroma (setas). Achado cirúrgico evidenciou fi-
brose.
Fig. 9 – Caso 5: Imagem ponderada em T2 mostra pseudomeningocele
à direita no espaço T1-T2 (setas).
DISCUSSÃO
As desordens do plexo braquial são classificadas em le- elementos prognósticos, determinando diretamente qual o
sões traumáticas e não traumáticas(5,7,12). As lesões traumá- melhor procedimento cirúrgico a ser indicado(8). Estudos
ticas representam aproximadamente 50% de todas as de- anteriores têm sugerido meios de identificar se a lesão é
sordens dos plexos e o trauma pode produzir compressão, intradural (pré-ganglionar) ou periférica (pós-ganglionar)(8,
estiramento ou ruptura das raízes(12). As lesões do plexo 10,11,13,16,17).

braquial podem ocorrer em qualquer local, desde a origem A eletromiografia pode ajudar na localização da lesão,
das raízes até os nervos periféricos(11), sendo classificadas uma vez que a anormalidade nos músculos paravertebrais
em relação à localização em centrais (espaço epidural e indica uma lesão proximal aos troncos do plexo e anorma-
forâmen neural(7)), ou pré-gangliônicas, e periféricas (do lidades nos músculos periféricos definem qual o território
forâmen neural até a axila(7)), ou pós-gangliônicas(13). Os dos nervos periféricos envolvidos(5,12). Portanto, ela é útil
acidentes motociclísticos são as causas mais comuns de na localização do nível da lesão e deve ser realizada antes
lesão por tração do plexo braquial(17) e o tratamento destas da avaliação por imagem(11). Entretanto, ela não é suficien-
lesões depende do seu nível e grau(13). temente confiável para diferenciar definitivamente se as
A distinção entre lesões proximais ou pré-ganglionares lesões são pré ou pós-ganglionares, na maioria dos ca-
e distais ou pós-ganglionares é um dos mais importantes sos(7,17).
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Fig. 10 – Caso 6: Seqüência de supressão de gordura inversion reco- Fig. 11 – Caso 6: Imagem ponderada em T1 mostra espessamento dos
very (STIR) mostra edema na musculatura escalena com perda do con- componentes do plexo braquial direito (setas).
torno dos componentes dos troncos dos plexos (setas).

Fig. 12 – Caso 6: Seqüência ponderada em T1 mostra ausência da raiz

C8 direita no forâmen neural (setas).

Fig. 13 – Caso 7:
A mielografia convencional, apesar de até bem pouco Seqüência TSE
tempo ter sido considerada por alguns autores como gold ponderada em T2
standard no diagnóstico das plexopatias pós-traumáticas(15), mostra edema
medular de C4 a
é um método invasivo. Além disso, tanto a mielografia con- C7 (setas).
vencional quanto a mielotomografia envolvem os riscos
de reação ao contraste e exposição à radiação ionizante(10).
A avaliação detalhada do plexo braquial é possível com a nal, o que proporciona um contraste intrínseco entre estas
RM pela habilidade multiplanar e elevada resolução, pro- estruturas, bem como as relações do plexo com a artéria
porcionando melhor definição anatômica(5,11) sem a neces- axilar permitem identificá-lo facilmente por este méto-
sidade de administração do material de contraste intratecal do(1,5,7,12). Além disso, a RM oferece a vantagem adicional
como na mieloCT ou endovenoso como na tomografia con- de visualizar os nervos distais aos forâmens vertebrais, sen-
vencional do plexo braquial(9). do atualmente considerado o método de escolha na avalia-
Na RM, os nervos e a gordura perineural são facilmente ção pré-operatória do plexo braquial(4,5,7,18). Os achados da
identificados pelas suas diferenças em intensidade de si- RM vão depender de a lesão ser aguda ou crônica(14).

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14 16

15 17

Figs. 14 e 15 – Caso 7: Seqüência TSE ponderada em T2 mostrando Figs. 16 e 17 – Caso 8: Seqüências gradiente echo (FFE) ponderadas
espessamento e avulsão da raiz C7 esquerda. Imagem ponderada em T1 em T1 e T2 mostrando ausência das raízes C5, C6 e C7 nos recessos
mostra avulsão da raiz C7 esquerda (setas). laterais esquerdos com pequena pseudomeningocele no espaço C6-C7
esquerdo.
A RM pode identificar hematoma, edema, fibrose, ruptu-
ra da musculatura escalena, pseudomeningocele, espessa- As raízes nervosas podem apresentar sinal hiperintenso
mento do plexo e distorção com a presença de massas indi- em T2, provavelmente representando edema radicular(5,12,18).
cando a formação de neuromas pós-traumáticos(7,9). Os ner- Neuromas pós-amputação são identificados como espes-
vos normais aparecem como estruturas lineares com sinal samento neural em imagens ponderadas em T1 e apresen-
hipointenso (similar ao do músculo) circundado por gor- tam sinal hiperintenso em T2 e STIR, indicando edema ou
dura em todas as seqüências(4,7,14). A lesão é classificada resposta inflamatória(11), ou podem apresentar-se como mas-
como avulsão radicular na ausência do sinal hipointenso sas hiperintensas em T2(7) ou ainda massas isointensas aos
da raiz circundada pela gordura no interior no forâmen neu- nervos em imagens ponderadas em T1 e T2(8).
ral(5,11,12), ou quando as raízes anteriores e posteriores são Estudos têm mostrado que a RM é equivalente em acurá-
claramente identificadas destacadas da medula(13). As avul- cia diagnóstica à mielografia convencional, sendo supe-
sões radiculares ocorrem mais freqüentemente na junção rior no diagnóstico de avulsões radiculares das raízes C5 e
cérvico-torácica (raízes C7 e C8) (15), podendo estar rela- C6(13), bem como tem demonstrado elevada sensibilidade,
cionadas a rupturas da dura com formação de pseudome- especificidade e acurácia em estudos comparativos com ci-
ningoceles. Pseudomeningoceles são dilatações císticas do rurgia(10) e potencial evocado peroperatório(9).
saco tecal, que se estendem aos forâmens neurais e até a No presente trabalho, todos os casos apresentaram ple-
região paravertebral, podendo ocorrer com ou sem avulsão xopatia pós-tração secundária a acidente automobilístico
radicular associada(1,13). ou motociclístico e a RM teve um papel essencial no diag-
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nóstico das alterações estruturais do plexo, definindo o ní- similares, o que poderia dificultar uma diferenciação se-
vel das lesões e permitindo classificá-las em pré e pós-gan- gura através do método.
glionares. Foi claramente demonstrado também através da O tratamento das lesões pós-traumáticas do plexo pode
RM um amplo espectro de achados dependentes do tempo ser complicado na prática pela freqüência de lesões em mais
de evolução das lesões. Alterações medulares foram iden- de um nível com diferentes graus de gravidade, sendo es-
tificadas em dois casos de lesão pré-ganglionar de evolu- sencial para o planejamento cirúrgico(13) definir a presença
ção recente e constituíram evidência indireta de lesão in- de lesão intradural. Enxertos malsucedidos dos nervos po-
tradural. A visualização de avulsão radicular foi possível dem ser o resultado da não identificação de avulsão intra-
em quatro casos, sendo nestes claramente identificadas as dural completa ou incompleta(17). No presente, o método
raízes destacadas da medula cervical em associação com a mais confiável na detecção de avulsão radicular é a explo-
presença de pseudomeningoceles. ração cirúrgica com registro de potenciais evocados para
O aspecto diagnóstico conflitante comparado com a ci- cada nervo(13).
rurgia foi a diferenciação entre a presença de neuromas e a
distorção do plexo causada por fibrose em um caso de le- CONCLUSÃO
são crônica do plexo braquial. Naquele caso, a RM mos-
trou espessamento e distorção do plexo que sugeriram a A presente série de pacientes, apesar de limitada, confir-
possibilidade de neuromas pós-amputação e durante a ci- ma a tendência de outros estudos prévios que afirmam que,
rurgia foi comprovado serem estas alterações causadas por cada vez mais, a ressonância magnética deve ocupar posi-
fibrose. A literatura tem mostrado sobreposição de acha- ção de destaque como método complementar não invasivo
dos no diagnóstico de neuromas pós-amputação e fibrose, no diagnóstico das lesões pós-traumáticas do plexo bra-
uma vez que tem sido descrito que tanto a fibrose quanto quial, permitindo excluir ou demonstrar a presença de le-
os neuromas podem apresentar-se como distorção e espes- são intradural orientando a conduta terapêutica mais apro-
samento das raízes com características de sinais por vezes priada para cada caso.

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