Plano de Cuidado e Autocuidado Apoiado

1
2
PLANO DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADO
Nome:
Data de nascimento: Idade: Data:
Ocupação: Risco Familiar:
Responsável:
Endereço: Município:
UAPS de origem: ACS:

Assinatura do
PA:_________ mmHg; Glicemia Capilar: _______ mg/dL; Peso: _______ Kg; profissional:
Alt: ________ m; IMC: _________; CA: ________ cm; Panturrilha: _______cm

Assinatura e
DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO CLÍNICA (incluindo aspectos psicossociais)
Carimbo
PROFISSIONAL
PROFISSIONAL
PROFISSIONAL
PROFISSIONAL
PROFISSIONAL
3
PROFISSIONAL
Hipertensão Arterial Sistêmica: ( ) Baixo ( ) Moderado ( ) Alto ( ) Muito Alto

Diabetes Mellitus: ( ) Baixo ( ) Moderado ( ) Alto ( ) Muito Alto
ESTRATIFICAÇÃO DE
Criança: ( ) Risco Habitual ( ) Intermediário ( ) Alto Risco ( ) Muito Alto
RISCO
Gestante: ( ) Risco Habitual ( ) Intermediário ( ) Alto Risco ( ) Muito Alto
Idoso: ( ) Frágil ( ) Risco de fragilidade ( ) Robusto
Assinatura e
METAS/OBJETIVOS TERAPÊUTICOS
Carimbo
Condição
crônica
Assinatura e
RECOMENDAÇÕES
Carimbo
PROFISSIONAL
PROFISSIONAL
PROFISSIONAL
PROFISSIONAL
4
PROFISSIONAL
PROFISSIONAL
Assinatura e
CONSIDERAÇÕES SOBRE LETRAMENTO EM SAÚDE
Carimbo
PROFISSIONAL
Assinatura e
RECOMENDAÇÕES SOBRE EDUCAÇÃO EM SAÚDE
Carimbo
PLANO DE AUTOCUIDADO APOIADO

Nome:
Responsável:
Endereço: Município:
UAPS de origem: ACS:

Quais são seus objetivos de vida, os seus projetos de futuro, o que realmente importa para você e
como você quer estar no dia de amanhã?
METAS
5
Comportamentos necessários Interesse
Qual? (X)
(0 a 10)
PACTUAÇÃO
DATA:
COMPORTAMENTO 1:
Confiança
(0 a 10)
O que você fará?
Quanto? Quantas
vezes?
Quando? Onde?
Confiança
COMPORTAMENTO 2:
(0 a 10)
O que você fará?
Quanto? Quantas
vezes?
Quando? Onde?
6
Agora assine o contrato para assumir o compromisso consigo mesmo.
Eu me comprometo a participar das atividades de autocuidado pactuadas no dia ____/____/____ ,

procurando realizá-las e persistir para alcançar meus objetivos.
_________________________________________________________________
(assinatura)

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Data de nascimento: Idade: Data:

Ocupação: Risco Familiar:

UAPS de origem: ACS:

Alt: ____ m; IMC: _; CA: cm; Panturrilha: ___cm

Hipertensão Arterial Sistêmica: ( ) Baixo ( ) Moderado ( ) Alto ( ) Muito Alto

PLANO DE AUTOCUIDADO APOIADO

UAPS de origem: ACS:

O que você fará?

O que você fará?

Eu me comprometo a participar das atividades de autocuidado pactuadas no dia // ,

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