TERMORENIOE

HOSPITAL BANCO DE OLHOS DE PORTO ALEGRE
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE CATARATA
Porto Alegre, 19 DE JUNHO DE 2023.
Condições gerais:
Por meio deste documento, eu, RENI GONÇALVES CORREA, declaro que autorizo a
médica, Dra. ANGELA ARAGÓN ALMANZA, com registro no Conselho Regional de
Medicina do Rio Grande do Sul (CREMERS) sob o número 28568, e a sua equipe a
realizar o tratamento cirúrgico para o tratamento da catarata designado CIRURGIA DE
FACECTOMIA COM IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR no meu olho ESQUERDO,
além da anestesia peribulbar sob sedação e demais condutas médico-cirúrgicas que o
referido tratamento possa exigir (iridectomia, sutura córneo-escleral, vitrectomia
anterior, entre outros).
2. Estado Atual do Paciente:

Eu entendo que, de acordo com as explicações do oftalmologista, o meu diagnóstico é
CATARATA, que em termos leigos significa a opacificação da lente natural que temos
dentro do olho, chamada cristalino, e que esta alteração, descrita em linguagem simples
e explicada detalhadamente pelo cirurgião e sua equipe, é a causa da redução da minha
visão. Ficou claro, também, que outras causas podem estar envolvidas na redução da
minha visão, mas que neste momento iremos tratar a opacificação do cristalino.
3. Tratamento Indicado e Decisão do Paciente:

Declaro ter sido suficientemente esclarecido pelo meu oftalmologista a respeito do meu
diagnóstico e suas modalidades de tratamento, de maneira a me decidir, livremente, me
submeter à cirurgia indicada: CIRURGIA DE FACECTOMIA COM IMPLANTE DE
LENTE INTRAOCULAR, com possibilidade de facoemulsificação do cristalino, que, em
termos leigos, consiste em remover a lente opacificada e sua substituição por outra,
artificial e transparente, na tentativa de melhorar minha visão.
4. Fundamento Legal:
Declaro ainda, livre de qualquer coação e constrangimento, para não restar nenhuma
dúvida quanto à cirurgia proposta e a minha autorização em questão, que sou
conhecedor dos princípios, indicações, riscos, complicações e resultados, bem como o
cirurgião e sua equipe forneceram a mim e aos meus acompanhantes e/ou familiares,
as informações referentes a cada um desses itens, de conformidade com o disposto no
artigo 34 do Código de Ética Médica e nos artigos 9º e 39 da Lei 8.078/90.
5. Princípios e Indicações:
Entendo que a cirurgia de remoção da catarata (FACECTOMIA) é realizada com objetivo
de recuperação total ou parcial da visão do olho afetado. A extensão da recuperação
visual vai depender da existência ou não de doenças ou alterações de outras estruturas
oculares associadas à catarata (doenças da córnea, doenças da retina, do nervo óptico,
entre outras) e, igualmente, da magnitude dos riscos e complicações que podem ocorrer
durante e após a cirurgia.
Com isso, afirmo estar ciente que o resultado esperado pode não ser alcançado devido
à existência de outras alterações oculares associadas à catarata (da córnea, retina,
nervo ótico, sistema nervoso central) e à possíveis complicações ligadas ao ato
cirúrgico.
6. Riscos e Complicações
Declaro estar plenamente ciente de que a cirurgia a ser realizada, perante a
possibilidade da ocorrência de riscos e complicações, não permite ao cirurgião e sua
equipe assegurar-me garantia expressa ou implícita de recuperação visual e que não
está afastada a necessidade da continuação do tratamento clínico ou cirúrgico
complementar.
Além dos riscos possíveis associados a qualquer procedimento médico, clínico,
anestésico ou cirúrgico, tais como infecção, parada cárdio-respiratória, reação alérgica
etc., eu também fui esclarecido sobre possíveis complicações associadas
especificamente à cirurgia ocular indicada no meu caso, FACECTOMIA COM
IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR, incluindo, entre outras:
astigmatismo irregular, necessitando uso posterior de óculos, lentes de contato ou até
cirurgia complementar, perda de visão em relação ao estado pré-operatório, infecção,
descolamento de retina, atrofia ou até mesmo a perda do olho. Declaro ainda que foime
informado que esta cirurgia não tem a finalidade de eliminar a necessidade do uso de
óculos, podendo estes serem necessários para melhorar a visão pós operatória. Foime
explicado e esclarecido que a cirurgia aqui proposta necessita da abertura do globo
ocular e isso expõe o olho a riscos de hemorragias e infecções. Também foi-me
informado que a ocorrência de infecção intraocular (endoftalmite) pode acarretar perda
completa e irreversível da visão, podendo ainda ocorrer perda do globo ocular com
prejuízo estético. O trauma cirúrgico, mesmo sem intercorrências, pode precipitar, em
olhos predispostos:
a) complicações retinianas (edema macular cistóide, hemorragias por trombose de
veia ou artéria central da retina e até mesmo o descolamento de retina, entre
outras);
b) corneanas (lesões endoteliais com edema permanente e perda da
transparência, entre outras);
c) aumento da pressão ocular transitória ou permanente (glaucoma);
d) processos inflamatórios (uveítes);
e) luxação parcial ou total do cristalino para a cavidade vítrea necessitando de
cirurgia para sua remoção.
Declaro que fui informado de que poderá não ser implantada lente intraocular em minha
cirurgia, se durante o procedimento, isso puder comprometer o resultado ou implicar
risco para a recuperação de minha visão. Compreendi também a possibilidade da
ocorrência de complicações, especialmente em longo prazo, ainda não conhecidas
pelos oftalmologistas, e que poderiam influenciar o resultado da cirurgia.
7. Dúvidas e Esclarecimentos
Por fim, declaro a minha plena satisfação quanto ao atendimento às minhas dúvidas e
questões, o que me foi feito em linguagem clara, acessível e precisa pelo cirurgião e sua
equipe.
8. Conclusão
Tendo ouvido, lido e aceito as explicações sobre os RISCOS E COMPLICAÇÕES, desta
cirurgia e das chances do seu INSUCESSO, declaro, através da minha assinatura
aposta neste instrumento particular, o meu pleno e irrestrito consentimento para a sua
realização, tudo isto na presença de testemunha.
Assinatura do Paciente: ________________________________________________
Nome do Acompanhante Responsável:
____________________________________________________________________
CPF: _________________ Assinatura: __________________________
Nome da Testemunha : ___________________________________________
CPF: __________________ Assinatura: ______________________

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