Ficha DO GAL NOVA
Ficha DO GAL NOVA
Ficha DO GAL NOVA
7 Cartão Nacional de Saúde (CNS) do Profissional de Saúde:º 8 Nome do Profissional de Saúde:*º 9 Número do Conselho/Matrícula:* 10 Rubrica:
20 Raça/Cor:º
25 21 Etnia:º
25 22 Nome da Mãe:º
1 - Branca 2 - Preta 3 - Parda
4 - Amarela 5 - Indígena 99 - Sem Informação
PACIENTE
23 Documento 1:
25 24 Documento 2:
25
1 - RG 2 - CPF 3 - CNH Número: 1 - RG 2 - CPF 3 - CNH Número:
33 CEP: 34 DDD / Telefone: 35 Zona: 3 - Rural 36 País (Se reside fora do Brasil):*º
1 - Urbana 4 - Silvestre
2 - Periurbana 9 - Ignorada
46 Notificado ao SINAN: Preencher com as informações para rastreio 47 CID 10:* 48 Nº Notificação do SINAN:* 49 Data de Notificação:*
1 - Sim
no Sistema Nacional de Agravos de
Notificação do Ministério da Saúde.
50 Unidade de Saúde Notificante:
SINAN
51 CNES*
55 56 57 58 59 Mat. Clínico: 60 61
Pesquisa (s) / Exame(s) Amostra:* Usou medicamento
Material 1 - IN 2 - IB 3 - LM
Localização: (1ª, 2ª, 3ª, 4 - MTB 5 - MTV Data da coleta:* Hora da coleta: antes da data da coleta?
Solicitado (s) :* Biológico:* 6 - FF 7 - FA 8 - FO
Única) 9 - BF 10 - PF 63 64
62
1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado Data início
Especifique: do uso:
AMOSTRA / EXAME
Amostra/Exame
65 Observações Gerais :
*Campo de preenchimento obrigatório ºPreenchimento automático com informações do Cartão Nacional de Saúde (CNS)
SISTEMA GERENCIADOR DE AMBIENTE LABORATORIAL (GAL)
INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO DA REQUISIÇÃO DE EXAME Revisada em Junho/2014. CGLAB/SVS/MS.