14,5cm x 21 cm 19,4mm 14,5cm x 21 cm

PROTOCOLOS em

PROTOCOLOS em ANESTESIOLOGIA
ANESTESIOLOGIA
A Anestesiologia moderna, como especialidade médica e área do conhecimento, PROTOCOLOS em
ANESTESIOLOGIA
evoluiu muito em capacidade de intervenção, segurança das técnicas e melhoria de
resultados para os doentes.
O conhecimento profundo da patologia associada dos doentes submetidos a intervenções
cirúrgicas, procedimentos diagnósticos ou terapêuticas invasivas, aliado à monitorização
peri-operatória cada vez mais fiável e disponível, permitiu alargar o âmbito das propostas
anestésicas e acompanhar a complexidade das cirurgias. Paralelamente a Anestesiologia Parte I Patologia Associada
Técnicas Anestésicas
tem acompanhado a escalada de complexidade e atuado em situações cada vez mais
exigentes. Parte II
Este livro congrega duas áreas essenciais da Anestesiologia. Numa primeira secção são
enumeradas as principais características das patologias associadas mais frequentes;
C
e numa segunda secção são apresentadas propostas anestésicas para os tipos de Coordenação
cirurgias e intervenções terapêuticas mais frequentes, das várias especialidades.
M HUMBERTO MACHADO
Escrita por médicos anestesiologistas, com vasta experiência clínica e capacidade de
Y
intervenção terapêutica em diversas áreas, esta obra pretende disponibilizar informação
CM
relevante e dar acesso a referências bibliográficas para aprofundamento das matérias.
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A forma de apresentação das várias patologias associadas e das propostas de técnicas
CY
anestésicas foi pensada de modo a facilitar o acesso e a rápida consulta, sendo assim
CMY uma ferramenta indispensável para médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde.
K

HUMBERTO MACHADO
Diretor do Serviço de Anestesiologia, Adjunto do Diretor Clínico, Chefe de Equipa do Serviço
de Urgência e Assistente Graduado Sénior em Anestesiologia do Centro Hospitalar Univer-
sitário do Porto, EPE. Especialista em Anestesiologia com Competência em Emergência
Médica pela Ordem dos Médicos.
Professor Catedrático Convidado do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da HUMBERTO MACHADO
Universidade do Porto. Doutor em Ciências Médicas pelo Instituto de Ciências Biomédicas
Abel Salazar da Universidade do Porto; Mestre em Gestão da Saúde pela Escola Nacional
de Saúde Pública da Universidade NOVA de Lisboa.
Coordenador e autor das obras Manual de Anestesiologia e Fisiologia Clínica, publicadas
pela Lidel.
www.lidel.pt

ISBN 978-989-752-418-9

9 789897 524189
 ÍNDICE

Autores........................................................................................................................................ XI
Siglas e Abreviaturas............................................................................................................ XIII

Parte I – Patologia Associada

  1  Cardiovascular................................................................................................................... 3
 1.1 Doença Coronária................................................................................................. 3
 1.2 Cardiomiopatia Restritiva.................................................................................. 5
 1.3 Cardiomiopatia Hipertrófica............................................................................. 7
 1.4 Cardiomiopatia Dilatada.................................................................................... 9
 1.5 Insuficiência Mitral............................................................................................... 11
 1.6 Insuficiência Aórtica............................................................................................ 13
 1.7 Estenose Aórtica................................................................................................... 15
 1.8 Estenose Mitral...................................................................................................... 17
 1.9 Insuficiência Tricúspide...................................................................................... 19
1.10  Insuficiência Cardíaca......................................................................................... 21
1.11  Avaliação do Risco Cardíaco............................................................................. 23

  2  Respiratória........................................................................................................................ 25
 2.1 Asma......................................................................................................................... 25
 2.2 Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC)........................................... 28
 2.3 Doença Pulmonar Restritiva (DPR)................................................................. 31
 2.4 Hipertensão Pulmonar (HTP)............................................................................ 33
 2.5 Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS)..................................... 36

  3  Renal.................................................................................................................................... 39
 3.1 Insuficiência Renal Aguda................................................................................. 39
 3.2 Insuficiência Renal Crónica............................................................................... 41

  4  Neurológica....................................................................................................................... 43
 4.1 Acidente Vascular Cerebral............................................................................... 43
 4.2 Doenças do Neurónio Motor............................................................................ 47
 4.3 Doenças do Movimento..................................................................................... 49
 4.4 Doenças Desmielinizantes................................................................................. 52
 4.5 Demência................................................................................................................ 55
©  Lidel – edições técnicas

  5  Hematológica.................................................................................................................... 61
 5.1 Anemia..................................................................................................................... 61
 5.2 Trombocitopenia.................................................................................................. 63
 5.3 Imunodeficiências................................................................................................ 64
 5.4 Hipocoagulação.................................................................................................... 66
 5.5 Antiagregação....................................................................................................... 68
VI Protocolos em Anestesiologia – Patologia Associada e Técnicas Anestésicas

 5.6 Hemoglobinopatias............................................................................................. 70
 5.7 Doença de von Willebrand (DvW) e Hemofilia.......................................... 72
 5.8 VIH............................................................................................................................. 74

  6  Hepática e Gastroenterológica................................................................................... 77
 6.1 Doença Inflamatória Intestinal........................................................................ 77
 6.2 Neoplasia Digestiva............................................................................................. 79
 6.3 Doença Hepática Crónica.................................................................................. 82
 6.4 Doença Hepática Aguda.................................................................................... 85
 6.5 Hemorragia Gastrointestinal Aguda.............................................................. 86
 6.6 Hepatites Víricas.................................................................................................... 88

  7  Trauma................................................................................................................................. 91
 7.1 Politraumatizado................................................................................................... 91
 7.2 Traumatismo Cranioencefálico........................................................................ 96
 7.3 Traumatismo Vertebromedular........................................................................ 99
 7.4 Trauma Abdominopélvico................................................................................. 102
 7.5 Trauma Torácico.................................................................................................... 105
 7.6 Trauma dos Membros......................................................................................... 108
 7.7 Queimados.............................................................................................................. 110
 7.8 Trauma Facial......................................................................................................... 115

  8  Endócrina............................................................................................................................ 117
 8.1 Diabetes Mellitus................................................................................................... 117
 8.2 Obesidade............................................................................................................... 119
 8.3 Tiroide e Paratiroide............................................................................................ 121
 8.4 Suprarrenal............................................................................................................. 122
 8.5 Hipófise.................................................................................................................... 124
 8.6 Doente sob Corticoterapia .............................................................................. 126

  9  Patologia Associada na Grávida.................................................................................. 129

 9.1 Distúrbios Hipertensivos na Gravidez........................................................... 129
 9.2 Diabetes Gestacional........................................................................................... 131

10  Patologia Associada na Criança.................................................................................. 133

10.1  Paralisia Cerebral.................................................................................................. 133

11  Patologia Associada da Via Aérea............................................................................... 137

11.1  Abordagem de Via Aérea.................................................................................. 137

12  Alergia................................................................................................................................... 139

12.1  Anafilaxia Perioperatória................................................................................... 139
12.2  Alergia ao Látex.................................................................................................... 145

13  Hábitos e Condições........................................................................................................ 153

13.1  Envelhecimento.................................................................................................... 153
13.2  Alcoolismo.............................................................................................................. 158
13.3  Tabagismo............................................................................................................... 160
13.4  Drogas Recreacionais.......................................................................................... 162
13.5  Uso de Ervas Medicinais.................................................................................... 169
 Índice VII

14  Dispositivos......................................................................................................................... 173

14.1  Pacemaker............................................................................................................... 173
14.2  Cardiodesfibrilador Implantável (CDI)........................................................... 175
14.3  Neuroestimulador Implantado........................................................................ 177

15  Imunologia/Neuroendócrino........................................................................................ 179

15.1  Artrite Reumatoide.............................................................................................. 179
15.2  Lúpus Eritematoso Sistémico (LES)................................................................ 181
15.3  Esclerose Sistémica.............................................................................................. 184
15.4  Espondilite Anquilosante.................................................................................. 186
15.5  Síndrome Carcinoide........................................................................................... 188
15.6  Feocromocitoma................................................................................................... 190

16  Várias..................................................................................................................................... 193

16.1  Dor Crónica............................................................................................................ 193
16.2  Doença Psiquiátrica............................................................................................. 195
16.3  Doente Transplantado........................................................................................ 198
16.4  Doente sob Quimioterapia .............................................................................. 202
16.5  Profilaxia de Infeção de Local Cirúrgico ..................................................... 206
16.6  Profilaxia de Endocardite Bacteriana (EB) .................................................. 214

Parte II – Técnicas Anestésicas

  1  Cirurgia Geral.................................................................................................................... 219

 1.1 Trato Digestivo...................................................................................................... 219
 1.2 Pancreatectomia................................................................................................... 222
 1.3 Colecistectomia Laparoscópica ...................................................................... 224
 1.4 Hepatectomia ....................................................................................................... 226
 1.5 Cirurgia de Tecidos Moles ................................................................................ 228
 1.6 Cabeça e Pescoço................................................................................................. 230
 1.7 Bariátrica.................................................................................................................. 232

  2  Ortopedia........................................................................................................................... 235
 2.1 Membro Superior................................................................................................. 235
 2.2 Membro Inferior.................................................................................................... 239
 2.3 Ráquis....................................................................................................................... 245

  3  Urologia............................................................................................................................... 251
 3.1 Cistectomia Radical............................................................................................. 251
 3.2 Nefrectomia............................................................................................................ 255
 3.3 Prostatectomia ..................................................................................................... 259
 3.4 Ressecção Transuretral da Próstata (RTU-p)................................................ 262
 3.5 Outros Procedimentos em Urologia ............................................................. 265
©  Lidel – edições técnicas

  4  Cirurgia Vascular............................................................................................................... 269

 4.1 Reconstrução Aórtica Abdominal................................................................... 269
 4.2 Reconstrução Aórtica Endovascular (EVAR e TEVAR)............................... 273
 4.3 Revascularização Arterial Periférica .............................................................. 276
 4.4 Endarterectomia Carotídea .............................................................................. 279
VIII Protocolos em Anestesiologia – Patologia Associada e Técnicas Anestésicas

  5  Neurocirurgia.................................................................................................................... 283
 5.1 Tumores Supratentoriais.................................................................................... 283
 5.2 Vascular Aneurismática...................................................................................... 286
 5.3 Neurocirurgia Funcional ................................................................................... 289
 5.4 Cirurgia da Fossa Posterior............................................................................... 292
 5.5 Craniotomia Em Doente Acordado ............................................................... 295

  6  Cirurgia Cardíaca.............................................................................................................. 299

 6.1 Revascularização Coronária sem Circulação Extracorporal .................. 299
 6.2 Cirurgia Cardíaca com Circulação Extracorporal (CEC)............................ 301

  7  Cirurgia Torácica............................................................................................................... 307

 7.1 Toracotomia............................................................................................................ 307
 7.2 Toracoscopia (VATS – Video-Assisted Thoracoscopic Surgery)................. 309
 7.3 Broncoscopia (Flexível ou Rígida)................................................................... 311
 7.4 Cirurgia Pleural...................................................................................................... 313
 7.5 Cirurgia de Enfisema Pulmonar....................................................................... 315
 7.6 Cirurgia de Traqueia e Grandes Vias Aéreas................................................ 317

  8  Oftalmologia...................................................................................................................... 319
 8.1 Câmara Anterior.................................................................................................... 319
 8.2 Vitrectomia............................................................................................................. 321
 8.3 Transplante de Córnea....................................................................................... 323

  9  Otorrinolaringologia....................................................................................................... 325
 9.1 Cirurgia do Ouvido.............................................................................................. 325
 9.2 Cirurgia do Nariz................................................................................................... 327
 9.3 Cirurgia da Laringe.............................................................................................. 329

10  Cirurgia Maxilofacial/Estomatologia......................................................................... 331

10.1  Tumoral.................................................................................................................... 331
10.2  Dentária/Ortognática.......................................................................................... 333

11  Ginecologia......................................................................................................................... 335

11.1  Histerectomia (Abdominal, Vaginal ou Laparoscópica).......................... 335
11.2  Mastectomia.......................................................................................................... 338
11.3  Outros Procedimentos Ginecológicos........................................................... 340

12  Obstetrícia........................................................................................................................... 343

12.1  Cesariana................................................................................................................. 343
12.2  Cirurgia Não Obstétrica na Grávida............................................................... 349
12.3  Analgesia de Trabalho de Parto ..................................................................... 354

13  Cirurgia Pediátrica............................................................................................................ 361

13.1  Neonatal.................................................................................................................. 361
13.2  Pediátrica................................................................................................................ 366
13.3  Correção de Escoliose......................................................................................... 369
13.4  Fármacos Úteis em Pediatria............................................................................ 372
13.5  IVAS Recente em Pediatria................................................................................ 375
13.6  Neuroanestesia Pediátrica................................................................................. 377
 Índice IX

13.7  Otorrinolaringologia Pediátrica....................................................................... 381

13.8  Ortopedia Pediátrica........................................................................................... 384
13.9  Urologia Pediátrica.............................................................................................. 387
13.10  Prematuro............................................................................................................... 391
13.11  Particularidades Etárias em Pediatria............................................................ 394

14  Anestesia Fora do Bloco................................................................................................. 397

14.1  Gastroenterologia................................................................................................ 397
14.2  Ressonância Magnética...................................................................................... 399
14.3  Cardiologia de Intervenção.............................................................................. 401
14.4  Potenciais Evocados Auditivos........................................................................ 407
14.5  Radiologia de Intervenção e Neurorradiologia......................................... 408
14.6  Eletroconvulsivoterapia...................................................................................... 412

15  Urgências............................................................................................................................. 415

15.1  Hipertermia Maligna........................................................................................... 415
15.2  Suporte Avançado de Vida do Adulto.......................................................... 417
15.3  Suporte Avançado de Vida Pediátrico.......................................................... 419
15.4  Politraumatizado ................................................................................................. 421
15.5  Sépsis ...................................................................................................................... 423
15.6  Choque ................................................................................................................... 425
15.7  Intoxicação por Anestésicos Locais .............................................................. 426

16  Transplantação................................................................................................................... 427

16.1  Transplante Renal................................................................................................. 427
16.2  Transplante Hepático.......................................................................................... 429
16.3  Transplante Renopancreático.......................................................................... 432
16.4  Transplante de Córnea ...................................................................................... 434
16.5  Transplante Cardíaco ......................................................................................... 436
16.6  Transplante Pulmonar ....................................................................................... 438

17  Várias..................................................................................................................................... 441

17.1  Profilaxia e Tratamento de Náuseas e Vómitos Pós-Operatórios......... 441
17.2  Prevenção de Nefropatia de Contraste ....................................................... 443
17.3  Ventilação Protetora............................................................................................ 445
17.4  Manobras de Recrutamento Alveolar .......................................................... 446
17.5  Abordagem Primária do Doente Crítico ..................................................... 448
17.6  Fluidoterapia Perioperatória ........................................................................... 450
17.7  Material de Via Aérea ........................................................................................ 452
17.8  Cirurgia de Ambulatório ................................................................................... 453
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 CARDIOVASCULAR   1
1.1  DOENÇA CORONÁRIA

Epidemiologia
A DCI é um dos principais fatores de morbimortalidade peri-operatória. Até 20% dos doentes submetidos
a cirurgia têm evidências pré-operatórias de isquemia miocárdica. Os fatores de risco para DCI são:
género masculino, idade, tabagismo, hipertensão, obesidade hipercolesterolemia, DM, sedentarismo,
história familiar

Fisiopatologia
A isquemia miocárdica resulta do desequilíbrio entre a oferta de O2 e o seu consumo pelo miocárdio.
A aterosclerose é a causa mais comum de défice do fluxo sanguíneo coronário, podendo resultar, de
acordo com o grau de estenose, em: angina estável, angina instável ou EAM

Implicações perioperatórias
Pré-operatório
n Identificar sinais e sintomas indicativos de DCI ativa (dor pré-cordial associada a exercício ou em
repouso) e de IC (cansaço, dispneia, ortopneia, dispneia paroxística noturna, edemas periféricos,
congestão pulmonar). Avaliar capacidade funcional
n  MCDT:
– Estudo analítico individualizado ao doente e tipo de cirurgia ECG
– EcoTT para avaliar a FEVE
– Prova de esforço/Eco de stress útil para objetivar a capacidade funcional e evidenciar isquemia mio-
cárdica associada a aumento do consumo de O2 (dispensável em doentes com DCI estável e boa
capacidade funcional). Se prova de esforço ou Eco de stress positivas, realizar angiografia coronária
n  Medicação habitual: betabloqueadores, nitratos, ACC e estatinas devem ser mantidos no periopera-


tório. Manuseio da antiagregação dupla de acordo com risco trombótico/hemorrágico. Adiar cirurgia
eletiva 6 meses-1 ano após o evento
Intraoperatório
n  Monitorização:
– Standard ASA
– Ponderar PAI e monitorização de DC (p. ex., Starling SV®, Picco®) consoante complexidade cirúr-
gica e gravidade clínica
n  Indução/Manutenção:
– Manter relação oferta/consumo de O2 favorável
– Analgesia e profundidade anestésica adequadas para evitar grandes estímulos simpáticos (que
resultam em hipertensão, taquicardia e aumento da contractilidade)
– Pode ser considerado betabloqueador de curta duração (p. ex., esmolol)
– Evitar PAM <20% do habitual devido à diminuição da perfusão miocárdica
©  Lidel – edições técnicas

– Gestão cuidada da fluidoterapia e pré-carga

– Manter Hb ≥8,5 g/dl
n BNE/BNP são benéficos uma vez que o bloqueio simpático proporciona controlo tensional, analgesia
adequada e diminuição do estado de hipercoagubilidade. Cuidado com hipotensão
(continua)
 4 Protocolos em Anestesiologia – Patologia Associada e Técnicas Anestésicas

(continuação)

Pós-operatório
n Ponderar vaga em unidades de cuidados intensivos/intermédios, de acordo com fatores individuais
e risco cirúrgico
n  Reconhecimento e tratamento precoce de hemorragia, hipotensão, dor, hipotermia e taquicardia

Preocupações gerais
Manter estabilidade HD evitando fatores que aumentam o consumo e diminuem a oferta de O2

Armadilhas
Doentes com DCI grave podem apresentar ECG e ecocardiograma em repouso normais. A deteção
intraoperatória de isquemia depende apenas do reconhecimento de alterações eletrocardiográficas, HD
ou alterações da cinética segmentar na ETE
Legenda: ACC – antagonistas dos canais de cálcio; ASA – American Society of Anesthesiologists; BNE – bloqueio de neuroeixo;
BNP – bloqueio de nervo periférico; DC – débito cardíaco; DCI – doença cardíaca isquémica; DM – diabetes mellitus; EAM – enfarte
agudo do miocárdio; ECG – eletrocardiograma; EcoTT – ecocardiograma transtorácico; ETE – ecocardiografia transesofágica; FEVE –
fração de ejeção do ventrículo esquerdo; Hb – hemoglobina; HD – hemodinâmica; HTA - hipertensão arterial; IC – insuficiência cardíaca;
MCDT – meios complementares de diagnóstico; PAI – pressão arterial invasiva; PAM – pressão arterial média.

BIBLIOGRAFIA
Allman, K., & Wilson, I. (Eds.) (2011). Oxford Handbook of Anesthesia, 3rd ed. Oxford: Oxford
University Press.
Hines, R., & Marschall, K. (2018). Stoelting’s anesthesia and co-existing disease, 7th ed. Philadel-
phia: Elsevier.
Kaplan, J. (2018). Kaplan’s Essentials of Cardiac Anesthesia, 2nd ed. Philadelphia: Elsevier.
Prout, J., Jones, T., & Martin, D. (Eds.) (2014). Oxford Higher Specialty Training: Advanced Training
in Anesthesia. Oxford: Oxford University Press.
 HEMATOLÓGICA   5
5.1 ANEMIA

Epidemiologia
 Em Portugal: cerca de 20% dos doentes tem anemia, dos quais 84% desconhece este facto (é consi-
n

derado um problema de saúde pública)

 A causa principal é o défice de ferro, seguida por anemia de doença crónica
n

Fisiopatologia
 Definida como Hb inferior a 13 g/dl nos homens, 12 g/dl nas mulheres e 11 g/dl na grávida (anemia
n

fisiológica dilucional)
 Hematócrito e contagem de GR também entram na definição
n

 Anemia crónica: causas mais comuns nos países desenvolvidos são anemia por défice de ferro,
n

anemia de doença crónica, talassemia, e perdas hemorrágicas ativas:

– Efeito mais importante é o défice de entrega de O2 aos tecidos
– Mecanismos de adaptação passam por ativação simpática, aumento do DC, desvio da curva de
dissociação para a direita e redistribuição de fluxo para órgãos nobres
– Sintomas incluem fadiga e intolerabilidade ao exercício até ortopneia, edema pulmonar e ascite
resultantes de falência cardíaca
Implicações perioperatórias
Pré-operatório
 Otimizar massa de GR:
n

– Tratar anemia e défice de ferro (considerar ferro IV)

– Tratar causas predisponentes
 Minimizar perdas:
n

– Identificar e tratar hemorragia ou risco de hemorragia

– Planear procedimento
– Evitar flebotomia
 Controlar a anemia:
n

– Colher história clínica de hemorragia e plano em conformidade

– Estimar tolerabilidade do doente para níveis de Hb
– Otimizar função cardiorrespiratória
Intraoperatório
 Otimizar massa de GR: se cirurgia eletiva, realizar após otimização da massa de GR;
n

 Minimizar perdas:
n

– Tratar coagulopatias
– Ponderar estratégia cell salvage
– Adotar técnicas anestésicas e cirúrgicas com potencial hemostático
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– Monitorização e manutenção de temperatura no limiar fisiológico

 Controlar a anemia:
n

– Otimizar função cardiorrespiratória

– Otimizar ventilação e oxigenação
– Técnica transfusional essencialmente restritiva (considerar tolerabilidade individual a anemia,
disfunção de órgão; p. ex., considerar limiar de transfusão, se boa tolerabilidade, de 6-7 g/dl)
(continua)
 62 Protocolos em Anestesiologia – Patologia Associada e Técnicas Anestésicas

(continuação)

Pós-operatório
n Otimizar massa de GR:
– Atentar em interações medicamentosas
– Considerar défice de ferro e anemia
n Minimizar perdas:
– Monitorizar hemorragia pós-operatória
– Evitar flebotomia
– Aquecer doente, manter temperatura
– Monitorização de eventos adversos
– Tratar infeções atempadamente
n Controlar a anemia:
– Adotar estratégia de transfusão restritiva
– Evitar oxigenoterapia, maximizar entrega de O2
Preocupações gerais
n Minimizar a probabilidade de alterações que poderiam interferir na entrega de O2 aos tecidos, p. ex.:
– Hiperventilação  hipocapnia  desvio da curva para a esquerda
– Hipotermia  desvio da curva para a esquerda
n Anemia aumenta o risco de isquemia e deiscência de anastomoses

Armadilhas
Anteriormente, o limiar de transfusão era de 10 g/dl, o que não está recomendado atualmente. Depois
de otimização da função cardiorrespiratória e da Hb e massa de GR no pré-operatório, deve adotar-se
uma estratégia restritiva, consoante a tolerabilidade e patologia do doente (p. ex., se doente com doença
coronária instável, considerar limiar de hematócrito de 28%-30%)
Legenda: DC – débito cardíaco; GR – glóbulos rubros; Hb – hemoglobina.

BIBLIOGRAFIA
Hines, R., & Marschall, K. (2018). Stoelting’s anesthesia and co-existing disease, 7th ed. Philadelphia:
Elsevier.
Miller, R. D. (Ed.) (2015). Miller’s Anesthesia, 8th ed. Philadelphia: Elsevier/Saunders.
National Blood Authority (2012). Patient Blood Management Guidelines: Module 2 – Perioperative.
Canberra: National Blood Authority.
 Trauma 105

7.5  TRAUMA TORÁCICO

Epidemiologia
 Causa de 25% das mortes relacionadas com o trauma, contribuindo ainda para morte por hipoxia ou
n

hipovolemia
 Mortalidade por lesões penetrantes pulmonares isoladas é muito baixa (<1%), se cardíacas ≈ 20%
n

 Geralmente associado a outros traumas

n

Fisiopatologia
 Importante conhecer o mecanismo do trauma para estimar as lesões previstas e o risco de hemorragia
n

 Têm de ser excluídas 6 condições imediatamente ameaçadoras de vida após trauma torácico:
n

– Pneumotórax hipertensivo:
- Se em ventilação espontânea: dor torácica, dispneia, ↓ MV, taquicardia, hipotensão, desvio da
traqueia, hipoxia (estes sinais mais tardios)
- Em ventilação com pressão positiva: rápida ↓ DC, e TA, hipoxia, ↓ expansibilidade torácica e
↓ MV, ↑ pressão de vias aéreas, taquicardia, enfisema subcutâneo, distensão venosa se hipovole-
mia ausente e desvio da traqueia. Tratamento com descompressão imediata com toracostomia
lateral (seguida da inserção de dreno torácico). Descompressão com agulha considerada técnica
de último recurso dada a alta taxa de falha
– Pneumotórax aberto/ferida torácica aberta
– Hemotórax maciço: >1500 ml de sangue na cavidade torácica, sinais de choque hipovolémico,
macicez à percussão, ↓ MV, hipoxia. Manuseio imediato com O2, acessos EV, ressuscitação fluidos
com protocolo de hemorragia maciça e colocação de dreno torácico
– Flail chest: por múltiplas fraturas de costelas adjacentes, se em ventilação espontânea o doente
apresenta dor severa e movimento paradoxal da parede torácica. Commumente associado a con-
tusão pulmonar que pode não aparecer no Rx tórax inicial e pode desenvolver rapidamente após
a lesão. Tratamento de suporte, oxigenoterapia, ventilação não invasiva ou invasiva protetora e
analgesia (opioides EV/bloqueios intercostais/epidural torácica). Indicações para IOT e VMI: hipoxe-
mia, hipoventilação, exaustão respiratória (bradia/taquipneia), lesões associadas com compromisso
ventilatório
– Tamponamento cardíaco: suspeitar em todas as vítimas de lesão penetrante torácica, do pes-
coço e abdómen superior. Tríade de Beck (hipotensão, ↑ PVJ, ↓ sons cardíacos), pulso paradoxal
(queda >10 mmHg da TAS na inspiração), sinal de Kussmaul (↑ PVJ na inspiração). Manuseio:
ressuscitação volémica e evacuação cirúrgica do tamponamento por esternotomia/toracotomia ou,
em último recurso, pericardiocentese
– Obstrução/rutura da VA: por trauma fechado ou penetrante. Sinais: enfisema subcutâneo, pneu-
momediastino, pneumoperitoneu, pneumopericárdio sem causa aparente. Pequenas lesões podem
não ser aparentes na broncoscopia direta e TC. O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico.
A passagem de um TOT além da rutura pode permitir estabilizar o doente até ao tratamento defi-
nitivo
 Outras lesões torácicas potencialmente ameaçadoras de vida:
n

– Lesões da aorta torácica: devem ser excluídas em qualquer doente com trauma de alta energia
como queda em altura ou acidente de viação. Região mais comum logo após emergência artéria
©  Lidel – edições técnicas

subclávia esquerda. Rx tórax pode mostrar alargamento do mediastino. Necessidade de angiogra-

fia, TC ou ETE para diagnóstico. Tratamento cirúrgico ou endovascular
– Fratura de costelas: lesão torácica mais comum após trauma torácico fechado. Geralmente fratu-
ras para tratamento conservador com cicatrização espontânea em semanas. Tratamento de suporte
para redução das complicações pulmonares como dor, atelectasias, hipoxemia e pneumonia. Doen-
tes com >55 anos têm o dobro da mortalidade
(continua)
 106 Protocolos em Anestesiologia – Patologia Associada e Técnicas Anestésicas

(continuação)

– Lesão cardíaca fechada: após trauma fechado de impacto frontal torácico. Difícil diagnóstico dife-
rencial de isquemia do miocárdio. Se estabilidade HD e ausência de alterações eletrocardiográficas
pode excluir-se lesão cardíaca fechada. Se alterações eletrocardiográficas e hipotensão excluir
outras causas e realizar EcoTT. Tratamento sintomático, fluidoterapia cautelosa, vasodilatadores
coronários e monitorização de alterações de ritmo. Lesões penetrantes ou fechadas com rutura das
câmaras cardíacas: alta taxa de mortalidade imediata, podem apresentar-se com tamponamento
cardíaco e grande instabilidade HD. Diagnóstico clínico eFAST. Necessidade de descompressão e
tratamento cirúrgico emergente
– Rutura do diafragma (5% traumas torácicos fechados, diagnóstico pode ser difícil e tardio, 75% do
lado esquerdo com herniação de estômago e cólon com possível estrangulamento, queixas de dor
abdominal e torácica e ARDS com ↓ dos sons respiratórios, diagnóstico radiológico por Rx tórax,
TC e tratamento cirúrgico); rutura esofágica (queixas de dor abdominal e torácica severa, pneu-
momediastino no Rx tórax, Dx confirmado por estudo com contraste do esófago ou endoscopia,
tratamento cirúrgico urgente por alto risco de mortalidade associada a mediastinite)
n Outras causas de ventilação inadequada no doente traumatizado: redução do drive respiratório
(TCE, TVM cervical alto, choque, intoxicação, sedação excessiva), aspiração
n Exames diagnósticos: utilizar ecografia para exclusão de situações ameaçadoras de vida –
extended-FAST (> acuidade em detetar pneumotórax, hemotórax ou tamponamento cardíaco que Rx
tórax), Rx tórax, TC tórax
Implicações perioperatórias
Pré-operatório
n A abordagem do doente com trauma torácico segue a abordagem ABCDE de todos os doentes de
trauma
n Indicações para toracotomia (raramente necessária): lesão mediastínica, lesão traqueobrônquica,
fuga de ar maciça ou instabilidade HD com evidente ponto de partida torácico
n No trauma torácico fechado, se hemotórax >500 ml  dreno torácico
n Se hemorragia mantida com débito >1500 ml em 24 h ou >200 ml em 3 h consecutivas  toracotomia
n Toracotomia damage-control emergente se choque refratário por trauma torácico com dreno torá-
cico com débito inicial >1500 ml (hemotórax maciço)
n Ponderar tratamento por radiologia de intervenção, se disponível
Intraoperatório
n Manter mesmos princípios de manuseio perioperatório do doente politraumatizado
n Sequência:
– A: apesar da intubação com TDL ser desejável para toracotomia urgente não deve ser a abordagem
inicial. ISR com TET de largo calibre convencional (pelo menos 8,0 mm DI) para permitir broncos-
copia diagnóstica e proteger a VA de aspiração, fazendo-se depois a troca para o TDL
– B: após IOT pode haver necessidade emergente de toracostomia e colocação de dreno torácico
por desenvolvimento de pneumotórax hipertensivo após início da ventilação com pressão positiva.
Se necessária IOT para a cirurgia avaliar condições de extubação no final se flail chest ou contusão
pulmonar. Ponderar extubação para VNI
– C: acessos endovenosos adequados, monitorização invasiva da pressão arterial. Potencial utiliza-
ção de cell salvage (se conteúdos não contaminados). Utilização de sistemas de infusão rápida de
fluidos vantajosa
– D: vigilância e monitorização clínica
– E: importante manter normotermia
(continua)
 Imunologia/Neuroendócrino 181

15.2  LÚPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (LES)

Epidemiologia
 Ocorre em 0,1% da população
n

 Entre 9-10 vezes mais comum em mulheres

n

 Idade de início: aproximadamente entre os 15-40 anos

n

 Homens e doentes com apresentação tardia tendem a ter doença mais grave e pior prognóstico
n

Fisiopatologia
 Resposta imune de células T a antigénios próprios leva a autoimunidade contra componentes celula-
n

res e lesão por inflamação ou deposição de complexos imunes

 Outros fatores implicados na patogénese: tabagismo, EBV, menarca precoce e fármacos (exacerba-
n

ção/lúpus induzido)
Implicações perioperatórias
Pré-operatório
 Avaliar atividade da doença: níveis séricos de anticorpos e complemento
n

– Atividade e progressão da doença não tem relação comprovada com mortalidade, mas é prudente
adiar cirurgia eletiva até recuperação de flares
 MCDT a pedir: hemograma, bioquímica, sedimento urinário, estudo de coagulação e ECG 12 dias
n

para todos. A restante avaliação pré-operatória irá depender das manifestações da doença
 VA:
n

– Pode requerer avaliação mais detalhada em doentes sintomáticos

– Complicações laríngeas ocorrem em 0,3%-30% dos doentes
 Respiratório:
n

– Rx tórax; TC-AR tórax é o gold standard

– Pleurite em 35%
– Doença pulmonar intersticial
– Hemorragia alveolar difusa em 1%-5% (mortalidade aproximadamente 50%)
– Pneumonite lúpica aguda
– HTP em 0,5%-14%
 Cardiovascular:
n

– Restante estudo consoante sintomas

– Pericardite em aproximadamente 25%; tamponamento em <2%
– Miocardite em 5%-10%; 80% destes têm ↓FEVE
– FR independente para DCI
 Renal:
n

– Biópsia está indicada em doentes com alterações

– Nefrite lúpica em 60%; 5%-20% evoluem para DRCE5
 Neurológico:
n

– Lúpus neuropsiquiátrico em 37%-95%

– Crises convulsivas em 7%-20%
– Risco aumentado de doença cerebrovascular (com e sem SAF)
©  Lidel – edições técnicas

 Hematológico:
n

– Anemia em aproximadamente 50% (doença crónica, hemólise, défice de ferro, IRC, toxicidade
farmacológica)
– Linfopenia
– Trombocitopenia em aproximadamente 10%
(continua)
 182 Protocolos em Anestesiologia – Patologia Associada e Técnicas Anestésicas

(continuação)

n Alterações da coagulação:
– Estudo alargado se indicado
– Anticorpos antifosfolipídicos e outros fatores trombóticos – Alterações no estudo da coagulação
podem não refletir o estado pró/antitrombótico efetivo
– Prevenção primária com AAS. Prevenção secundária com hipocoagulação para INR 2,0-3,0
n Gastrointestinal:
– Avaliação de sintomatologia relevante
– Úlceras orais em 7%-52%
– Disfagia em 1%-13%
– RGE em 11%-50%
– Dor abdominal aguda em aproximadamente 40% (diagnóstico abdómen agudo Cx)
– Hepatite autoimune e por toxicidade de fármacos
n Musculoesquelética:
– Artrite não erosiva
– Osteoporose
– Subluxação atlanto-odontoideia
n Infeção:
– Aumento do risco de infeção pelo LES em si e pelos efeitos imunossupressores do tratamento
Imunossupressão aumenta o risco de infeção e deve ponderar-se a sua suspensão 1 mês antes
de cirurgia eletiva
n Efeitos do tratamento: a maioria dos fármacos utilizados no LES tem efeitos secundários relevantes
à prática anestésica, nomeadamente na interação com os RNMsc
Intraoperatório
n VA: a manipulação da VA deve ser o menos invasiva possível pelo risco de edema pós-extubação em
doentes com atingimento laríngeo, com atenção ao risco de aspiração em doentes com atingimento GI
n Proteção renal: pelo risco de nefrite lúpica subclínica. Manter DU, evitar hipoperfusão e nefrotóxicos
n Posicionamento: aferir a amplitude de movimentos articulares confortáveis no doente acordado e
não a exceder no doente anestesiado para evitar lesões
n Supressão adrenal: doentes medicados com ≥10-20 mg/dia de prednisona (ou equivalente) durante
≥3 semanas devem receber dose de stress de corticosteroide, além da dose habitual
Pós-operatório
n Analgesia: atenção a efeitos secundários e a interações
n Coagulação: medidas mecânicas de profilaxia de TVP e reintrodução de hipocoagulação terapêutica
assim que possível em doentes hipocoagulados

Preocupações gerais
n Doença multissistémica com grande variação interindividual de manifestações
n Proteção renal
n Alterações da coagulação

Armadilhas
n Lesão renal aguda
n Profilaxia antitrombótica
n Manifestações ocultas (p. ex., VAD não esperada)
Legenda: AAS – ácido acetilsalicílico; Cx – cirúrgico; DRCE5 – insuficiência renal crónica estádio 5; DU – débito urinário;
EBV – vírus Epstein-Barr; FEVE – fração de ejeção do ventrículo esquerdo; FR – frequência respiratória; INR – international normalized
ratio; LES – lúpus eritematoso sistémico; RNMsc – relaxante neuromuscular; SAF – síndrome antifosfolipídico; TC-AR – tomografia
computorizada de alta resolução; TVP – trombose venosa profunda; VAD – via aérea difícil.
 ORTOPEDIA
  2
2.1  MEMBRO SUPERIOR

Objetivos e abordagem anestésica

n  Otimização do estado de saúde do paciente
n  Estratificação do risco anestésico/cirúrgico
Informação adequada sobre procedimentos e técnicas (consentimento informado)
Preparar cuidados pós-anestésicos (analgesia, monitorização, suporte hemodinâ-
mico/ventilatório)
  Ponderar manter medicação domiciliária
n

  Estratégias para controlo de ansiedade, proteção gástrica e prevenção de pneu-

n

monia de aspiração

Pré-operatório Estratégia economizadora/conservação de sangue (cirurgia aberta, anemia pré-

-operatória): ferro; eritropoietina; transfusão autóloga e heteróloga; antifibrinolíticos
Avaliação neurológica e referenciação de défices prévios
n  Profilaxia antibiótica (colocação de material heterólogo; osteotomia): protocolo
da instituição
n  Estratégias de prevenção de infeção do local cirúrgico
Anestesia regional
  Bloqueio plexo cervical superficial
n

  Bloqueio plexo braquial (single-shot/cateter contínuo)

n

  Regional intravenosa (bloqueio de Bier)

n

Estabilidade HD, ventilatória, metabólica e normotermia

Posicionamento e prevenção de lesão neurológica
Monitorização standard ASA: ponderar monitorização de profundidade anesté-
sica e de BNM, DU, PAI e PVC, DC e Hb
Acessos vasculares: periférico G18; outro acesso de acordo com a cirurgia e a
Intraoperatório patologia
Fluidoterapia (cristaloides para manutenção, coloides e/ou sangue e derivados
Controlo analgésico e prevenção de náuseas e vómitos
Campo cirúrgico exangue (artroscopia e cirurgias sem garrote): hipotensão con-
trolada
Garrote: tempo (<2 h) e insuflação (≤50 mmHg acima TA sistólica)
©  Lidel – edições técnicas

(continua)
 236 Protocolos em Anestesiologia – Patologia Associada e Técnicas Anestésicas

(continuação)

Controlo analgésico eficaz [analgesia por cateter de nervos periféricos, conven-

cional, PCA (opioide endovenoso/sublingual)]
Tratar náuseas e vómitos
Pós-operatório Estabilidade hemodinâmica e metabólica. Adequada dinâmica ventilatória e man-
ter normotermia
Vigiar potencial hemorrágico
Vigiar estado neurológico e perfusão tecidular do membro
Problemas potenciais
Grande variabilidade de doentes (idade e comorbilidades diversas)
Patologias com implicações na abordagem anestésica: artrite reumatoide, diabe-
tes mellitus, neuropatia periférica, politrauma
Antiagregação/hipocoagulação condicionantes às técnicas locorregionais e
Pré-operatório potencial hemorrágico
Risco de desidratação e de fenómenos embólicos
Lateralidade do membro a operar (risco de troca na execução da técnica locor-
regional)
Síndrome de implantação de cimento (metil metacrilato)
Garrote (compromisso neurovascular, dor resistente aos analgésicos/anestésicos,
Intraoperatório implicações hemodinâmicas)
Hemorragia (cirurgia sem garrote, trauma, artroplastia)
Embolia gorda/gasosa (fraturas, politrauma, posição de semissentado)
n Dor não controlada (técnica locorregional ausente/não eficaz): artroplastias,
osteossíntese, artroscopia ombro
n  Dor associada ao garrote (possibilidade de cronificação da dor)
Défices neurológicos inerentes à cirurgia/anestesia
Pós-operatório
Hemorragia
Síndrome compartimento
Efeitos laterais inerentes à técnica regional
Legenda: ASA – American Society of Anesthesiologists; BIS – índice biespectral; BNM – bloqueio neuromuscular; DC – débito cardíaco;
DU – débito urinário; Hb – hemoglobina; HD – hemodinâmica; PAI – pressão arterial invasiva; PCA – patient controlled analgesia;
PVC – pressão venosa central; TA – tensão arterial.

BIBLIOGRAFIA
Abel, R. B., & Rosenblatt, M. R. (2014). Preoperative evaluation and preparation of patients for orthopedic
surgery. Anesthesiology Clinics, 32(4), 881-892.
Allman, K., & Wilson, I. (Eds.) (2016). Oxford Handbook of Anesthesia, 4th ed. Oxford: Oxford University Press.
Kaye, A. D., Urman, R. D. & Vadivelu, N. (Eds.) (2012). Essentials of Regional Anesthesia. New York: Sprin-
ger-Verlag.
European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy, ESRA. (s.d.). Procedures Specific Postopera-
tive Pain Management (PROSPECT): Better Postoperative Pain Management. Disponível em www.posto-
ppain.org, acedido a 18 de agosto de 2019.
 OTORRINOLARINGOLOGIA
  9
9.1  CIRURGIA DO OUVIDO

Objetivos e abordagem anestésica

Hemograma + bioquímica + coagulação + ECG e/ou ecocardiograma (se patologia
cardiovascular) + PFR e/ou gasimetria e/ou Rx tórax (se patologia respiratória)
Preparação pré-operatória:
n  Gástrica: IBP, se indicado
Pré-operatório n  Benzodiazepina: se indicado
Procedimentos:
n  Timpanotomia exploradora: 30-60 min
n  Timpanoplastia: 60-90 min
n  Mastoidectomia: 90-120 min
Indução:
n  DD com cabeça elevada e em rotação lateral
n Intubação com tubo RAE oral posicionado do lado contrário ao da cirurgia ou VA
assegurada por máscara laríngea aramada
Manutenção:
  Propofol ou sevoflurano/desflurano
n

 Remifentanilo: manter campo cirúrgico hipo-hemorrágico através de hipotensão

n

controlada, com níveis de PAM 50-60 mmHg e FC < 60 bpm, desde que o estado
físico do doente não o contraindique
  Antiedematoso: metilprednisolona
n

  Betabloqueador (se indicado): labetolol/esmolol

n

  Vasodilatador (se indicado): hidralazina/dinitrato de isossorbida

n

  Ácido tranexâmico: ponderar

n

Intraoperatório Monitorização standard:

  ECG (DII, V5 com análise ST)
n

  Temperatura: faringe, pele

n

  TA não invasiva
n

  BNM (TOF ratio)

n

  Pletismografia
n

  Pressão VA e EtCO2
n

  BIS
n

n  Analgesia:
– Paracetamol
– Parecoxib/ceterolac
©  Lidel – edições técnicas

n  NPVO consoante fatores de risco:

– Dexametasona
– Droperidol
– Ondasetrom
(continua)
 326 Protocolos em Anestesiologia – Patologia Associada e Técnicas Anestésicas

(continuação)

Extubação na sala operatória suave e calma sempre que possível, após descura-
rização completa (TOF ratio >90%)
Pós-operatório Controlo: HD, dor (morfina se necessário), delírio, náuseas e vómitos (particular
atenção por cirurgia com potencial emetizante), evitar movimentos bruscos da ca-
beça, ventilação, diurese, complicações locais
Problemas potenciais
Avaliação de patologia cardiovascular para limitar o grau de hipotensão controlada
Pré-operatório Avaliação dos extremos da posição da cabeça (sobretudo em doentes com DCV
ou artrite)
Possível lesão do nervo facial (alerta para dissecção e preservação do nervo facial)
Rigidez torácica induzida por remifentanilo
Intraoperatório
Evitar N2O ou suspender 30 min antes do fim do procedimento por risco de difusão
para o ouvido médio
Hemorragia no local cirúrgico
Pós-operatório Controlar movimentos bruscos da cabeça, NVPO, aumento da PIC e disrupção
do procedimento
Legenda: BIS – índice biespectral; BNM – bloqueio neuromuscular; DCV – doença cerebrovascular; DD – decúbito dorsal; ECG – ele-
trocardiograma; HD – hemodinâmica; IBP – inibidor da bomba de protões; NVPO – náuseas e vómitos pós-operatórios; PAM – pres-
são arterial média; PFR – provas funcionais respiratórias; PIC – pressão intracraniana; RAE – ring, adair and elwyn; Rx – radiografia;
TA – tensão arterial; TOF – train-of-four.

BIBLIOGRAFIA
Allman, K., & Wilson, I. (Eds.) (2016). Oxford Handbook of Anesthesia, 4th ed. Oxford: Oxford
University Press.
Butterworth, J. F., Mackey, D. C., & Wasnick, J. D. (2013). Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology,
5th ed. New York, N.Y.: McGraw-Hill Education LLC.
Pino, R. M. (Ed.) (2016). Handbook of Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts Gene-
ral Hospital, 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer.
 Cirurgia Pediátrica 391

13.10 PREMATURO
Nota: Prematuro: RN com nascimento antes das 37 semanas pós-concecionais. Prematuridade externa se nascidos antes das 28 semanas.

Objetivos e abordagem anestésica

Procedimentos habitualmente necessários: encerramento do canal arterial, trata-
mento de ROP, reparação de hérnia inguinal, laparatomia por perfuração intestinal
ou enterocolite necrotizante, imagem (TC ou RMN)
Avaliar idade gestacional ao nascimento e idade gestacional atual, peso, perío-
dos de VM, CPAP e oxigenoterapia e durações. Apneias (frequência, duração e
triggers), comorbilidades, desenvolvimento, cirurgias prévias, medicação
Avaliar risco de VAD. Se já intubado confirmar intubação correta
Pré-operatório Risco de hipoglicemia e desidratação. Minimizar tempo de jejum
Possibilidade de canal arterial patente. 25% prematuros <1,5 kg ao nascimento.
Shunt esquerdo-direito, aumento do fluxo arterial pulmonar, IC. Canal arterial pa-
tente é fator de risco para NEC, HIV e doença pulmonar da prematuridade. Trata-
mento: restrição de fluidos e diuréticos, AINE ou correção cirúrgica por toracotomia
(geralmente na UCIN)
Avaliar hemograma, eletrólitos e coagulação antes da cirurgia. Tipagem se perdas
estimadas superiores a 10% do volume sanguíneo. EcoTT prévio
Indução inalatória ou EV. Inalatória pode ser preferível se difícil obtenção de aces-
sos endovenosos
Colocação de tubo orogástrico após intubação para descompressão do estômago
e minimizar a subida do diafragma e facilitar ventilação
Verificar posição do TET após cada movimento do RN
Evitar barotrauma e concentrações excessivas de O2. Minimizar ao máximo es-
paço morto
Intraoperatório Anestesia balanceada. Evitar anestesia inalatória profunda pelo efeito depressor
miocárdico
Analgesia multimodal (vias da dor presentes >26 semanas de gestação). Neces-
sidade de ajuste da dose de paracetamol. 7,5 mg/kg 8/8h EV até às 37 semanas.
AINE contraindicados. ALR. Opioides de curta ação sempre que possível
Monitorização standard com 2 oxímetros: mão direita e um dos membros inferiores
(comparação de níveis pré e pós-ductais). Temperatura mandatória. PIA se inotró-
picos ou estimada perda hemorrágica major
Herniorrafia Geralmente realizado após fim da VM. Ponderar bloqueio cau-
inguinal dal ou ilioinguinal
n  Toracotomia esquerda idealmente na UCIN evitando os ris-
cos de transporte do doente ao bloco operatório. Duração:
Procedimentos 1 h. Perdas sanguíneas mínimas (massivas se rutura de
©  Lidel – edições técnicas

particulares Encerramento vaso). Confirmar reserva de sangue

do canal arterial n  Geralmente doente já ventilado e monitorizado. Monitoriza-
ção standard + oximetria cerebral (NIRS) + diurese + tem-
peratura cutânea + PIA idealmente. Acessos EV adequados
para transfusão se necessário
(continua)
 392 Protocolos em Anestesiologia – Patologia Associada e Técnicas Anestésicas

(continuação)
n  AGIV: indução com tiopental e fentanilo, manutenção com
perfusão de fentanilo ou AGB com VC com baixa dose de
agente inalatório e altas doses de opioide. Conservar tempe-
ratura. Evitar SpO2 >96% (risco de ROP)
n  O encerramento súbito pode causar grande aumento da
Encerramento do TAS e risco de HIV, pelo que o canal deve ser encerrado
canal arterial gentilmente e a concentração de anestésico volátil pode ser
temporariamente aumentada
n  Dor ligeira, infiltração local/bloqueio interpleural pelo cirur-
gião + paracetamol + morfina
n  Ventilação pós-operatória até estabilidade, para posterior
desmame
Geralmente por NEC, em prematuro doente. Corrigir altera-
ções ácido-base, desidratação e coagulopatia previamente.
Pode haver grandes perdas para o 3.º espaço com necessi-
Laparotomia
Procedimentos dade de fluidoterapia. Se não intubado previamente proceder
particulares com ISR. Necessidade de UCIN pós-operatória. Grande mor-
bimortalidade
n  Procedimento não estimulante, geralmente para investiga-
ção de possível lesão cerebral
 Pode ser realizado sem necessidade de fármacos por ali-
TC/RMN
n

mentação prévia e posicionamento assegurando imobilida-

de, porém se falha, necessidade de anestesia com IOT e
monitorização do EtCO2 para controlo da PIC
Por crioterapia ou fotocoagulação. Associado a stress signifi-
cativo com risco de instabilidade cardiovascular e respiratória.
Opções anestésicas: AG balanceada ou bloqueio peribulbar
Correção de (maior risco de perfuração ocular do que no adulto, melhor
ROP controlo da dor, redução do risco de reflexo oculocardíaco e
NVPO)  a realizar por anestesiologista experiente, picada
única intratemporal com injeção de ropivacaína 0,75% 0,15 ml/
/kg em cada olho
Problemas potenciais
Risco de enterocolite necrosante (mais comum ao nível do íleo terminal, cego
e cólon ascendente, inflamação intestinal por redução do fluxo sanguíneo me-
sentérico). Clínica: distensão abdominal, vómitos, fezes com sangue, sépsis com
possível perfuração intestinal. FR: prematuridade, hipoxia, alimentação precoce
com leite de fórmula e colonização intestinal com bactérias patogénicas
Risco de ROP: por isquemia da retina e proliferação de vasos da retina na junção
da retina vascular e avascular. Em RN de baixo peso (<2500 g), por vasoconstri-
Pré-operatório ção dos vasos da retina em exposição a altas concentrações de O2 suplementar.
Pode complicar com descolamento da retina, fibrose e cegueira
Risco de HIV ocorre em 25% dos RN com muito baixo peso (<1500 g). Mais co-
mum nas primeiras 72 h após o nascimento. Pode complicar-se se dilatação ven-
tricular e hidrocefalia e enfarte cerebral. FR: síndrome de desconforto respiratório,
hipotensão, fluidoterapia agressiva, tensão arterial flutuante, infusões hipertónicas
Dificuldade na obtenção de acessos EV
(continua)
 426 Protocolos em Anestesiologia – Patologia Associada e Técnicas Anestésicas

15.7  INTOXICAÇÃO POR ANESTÉSICOS LOCAIS

Objetivos e abordagem anestésica

Fatores de risco: comorbilidade cardíaca, cerebral, pulmonar (mais vulneráveis),
Pré-operatório grande dose de AL, injeção em local ricamente vascularizado, injeção sem apoio
ecográfico, não realização de dose-teste
Suspeição clínica: parestesias periorais, tinnitus, distúrbios visuais, tonturas,
convulsões, depressão miocárdica, disritmias (TV, FV)
Tratamento:
n Suspender administração de AL
n Chamar ajuda
Intraoperatório n Assegurar VA, hiperventilar FiO2 100%
n Tratar convulsões
n Tratar arritmias (evitar lidocaína e antiarrítmicos 1B)
n Administrar Intralipid® 20% EV:
– 1,5 mg/kg bolus  15 ml/kg/h
– Sem resposta após 5 min: repetir o bolus  dobrar a perfusão
– Máximo 3 bolus
Monitorização cardiovascular e neurológica apertada
Pós-operatório
Considerar internamento em unidade de cuidados intensivos
Problemas potenciais
Pré-operatório Baixa reserva cardiovascular
Convulsões
Intraoperatório Arritmias (bupivacaína particularmente cardiotóxica)
PCR
Reações adversas ao Intralipid®:
 Hipersensibilidade
n

Pós-operatório  LRA
n

 Lesão pulmonar aguda, tromboembolismo venoso, embolia gorda, pancreatite

n

Legenda: AL – anestésico local; EV – endovenoso; FV – fibrilação ventricular; LRA – lesão renal aguda; PCR – paragem cardiorrespirató-
ria; VA – via aérea; TV – taquicardia ventricular.

BIBLIOGRAFIA
Borshoff, D.C., & Lighthall, G. (2013). The Anesthetic Crisis Manual. Perth, Australia: Leeuwin Press.
Ruskin, K. J., & Rosenbaum, S. H. (2015). Anesthesia Emergencies. Oxford: Oxford University Press.
Sekimoto, K., Tobe, M., & Saito, S. (2017). Local anesthetic toxicity: acute and chronic manage-
ment. Acute Medicine & Surgery, 4(2), 152-160. doi: 10.1002/ams2.265
 14,5cm x 21 cm 19,4mm 14,5cm x 21 cm

PROTOCOLOS em

PROTOCOLOS em ANESTESIOLOGIA
ANESTESIOLOGIA
A Anestesiologia moderna, como especialidade médica e área do conhecimento, PROTOCOLOS em
ANESTESIOLOGIA
evoluiu muito em capacidade de intervenção, segurança das técnicas e melhoria de
resultados para os doentes.
O conhecimento profundo da patologia associada dos doentes submetidos a intervenções
cirúrgicas, procedimentos diagnósticos ou terapêuticas invasivas, aliado à monitorização
peri-operatória cada vez mais fiável e disponível, permitiu alargar o âmbito das propostas
anestésicas e acompanhar a complexidade das cirurgias. Paralelamente a Anestesiologia Parte I Patologia Associada
Técnicas Anestésicas
tem acompanhado a escalada de complexidade e atuado em situações cada vez mais
exigentes. Parte II
Este livro congrega duas áreas essenciais da Anestesiologia. Numa primeira secção são
enumeradas as principais características das patologias associadas mais frequentes;
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e numa segunda secção são apresentadas propostas anestésicas para os tipos de Coordenação
cirurgias e intervenções terapêuticas mais frequentes, das várias especialidades.
M HUMBERTO MACHADO
Escrita por médicos anestesiologistas, com vasta experiência clínica e capacidade de
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intervenção terapêutica em diversas áreas, esta obra pretende disponibilizar informação
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relevante e dar acesso a referências bibliográficas para aprofundamento das matérias.
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A forma de apresentação das várias patologias associadas e das propostas de técnicas
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anestésicas foi pensada de modo a facilitar o acesso e a rápida consulta, sendo assim
CMY uma ferramenta indispensável para médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde.
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HUMBERTO MACHADO
Diretor do Serviço de Anestesiologia, Adjunto do Diretor Clínico, Chefe de Equipa do Serviço
de Urgência e Assistente Graduado Sénior em Anestesiologia do Centro Hospitalar Univer-
sitário do Porto, EPE. Especialista em Anestesiologia com Competência em Emergência
Médica pela Ordem dos Médicos.
Professor Catedrático Convidado do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da HUMBERTO MACHADO
Universidade do Porto. Doutor em Ciências Médicas pelo Instituto de Ciências Biomédicas
Abel Salazar da Universidade do Porto; Mestre em Gestão da Saúde pela Escola Nacional
de Saúde Pública da Universidade NOVA de Lisboa.
Coordenador e autor das obras Manual de Anestesiologia e Fisiologia Clínica, publicadas
pela Lidel.
www.lidel.pt

ISBN 978-989-752-418-9

9 789897 524189