Ficha+de+Anamnese+e+Autoriza - C3 - A7 - C3 - A3o Wellida

FICHA DE ANAMNESE - MICROPIGMENTAÇÃO
DADOS PESSOAIS:
Nome: ___________________________________________________________________
CPF:_________________________________ RG:_________________________________
Endereço: ________________________________________________________________
Telefone:________________________ Data Nasc:________________________________
Profissão:______________________________
Cidade: _______________________________ Estado:______
ANAMNESE:
( ) Alergia ( ) Aspirina – 5 dias ( ) Hepatite* ( ) Anemia* ( ) Roacutan
( ) Cardiopatia ( ) Circulatório ( ) Hemofilia* ( ) Câncer*
( ) Depressão ( ) Epilepsia ( ) Hiv +* ( ) Marca Passo* ( ) Fumante ( ) Bebida Alcoólica
( ) Herpes ( ) Hipertensão ( ) Amamentando* ( ) Diabetes* ( ) Queloide
( ) Menstruada ( ) Problema Renal ( ) Gravidez* ( ) Tatuagem ( ) Problemas Respiratório
Obs:_________________________________________________________________________
Fez cirurgia plástica nos últimos 6 meses no local a ser micropigmentado? ( ) sim ( ) não
Algum produto injetado na região a ser micropigmentada
Nos últimos meses? ( ) sim ( ) não
Faz uso de algum medicamento contínuo? ( ) sim ( ) não
Existe algo que julgue necessário relatar? ( ) sim ( ) não
Obs:________________________________________________________________________
PROCEDIMENTO: RETOQUE APÓS 30 DIAS:
Data do procedimento: Data do procedimento:

_____/_____/______________ _____/_____/______________
Pigmento Usado: Pigmento Usado:
Tipo de Agulha: Tipo de Agulha:
Técnica Aplicada: Técnica Aplicada:
Licensed to Wellida Kathiane de Barros Nunes - [email protected] - 056.333.521-14

TERMO DE RESPONSABILIDADE E AUTORIZAÇÃO
Eu,___________________________________________________________________
RG nº _______________________________CPF_______________________________
Autorizo a profissional____________________________________________________
A realizar em minha pele, o procedimento de_________________________________,
Cujos resultados têm a durabilidade máxima de 24 meses, que vão descolorindo ao
longo do tempo.
1. Recebi as recomendações e instruções de pós-procedimento e estou ciente das

minhas condições psicológicas e de saúde, (não me enquadrando na lista de
procedimento em cliente de risco), descrito pelo profissional durante a avaliação.
Ficando assim a profissional e o recinto, isentos de qualquer responsabilidade quanto
às reações que por ventura eu venha apresentar.
2. Assumo total responsabilidade do pós-procedimento, pois seguirei corretamente as
instruções que recebi por escrito. O profissional não será responsabilizado por
problemas causados por possível negligência de minha parte.
3. Renuncio, por vontade própria, ao direito de receber o teste de sensibilidade. Estou
ciente que por este ato, assumo qualquer responsabilidade a reação que minha pele
poderá vir a sofrer.
4. A profissional realizou previamente em mim, um desenho (modelo) que eu aprovei,
sendo a forma e a posição aconselhada, de meu agrado e acordo. Estou de acordo com
o tom do pigmento que foi selecionado para o procedimento, cuja tonalidade é similar
a que solicitei, podendo ainda sofrer alterações com a cor da minha pele.
5. Assumo todas as responsabilidades e consequências que derive de minha decisão
em efetuar a micropigmentação.
6. Autorizo também que fotografem o local a ser micropigmentado “antes” e o
“depois” para efeito de documentação, book, e que este material seja ou não utilizado,
unicamente para fins científicos em congresso, simpósios, cursos e etc.
7. Estou ciente que se houver necessidade de retoque, o mesmo não está incluso no
valor do procedimento e será realizado entre 30 dias à 60 dias após a primeira sessão,
no valor de X à vista em dinheiro, X à vista no cartão de crédito ou débito ou X
parcelado em até X no cartão.
Atesto que todas as informações acima prestadas são verdadeiras e de minha

responsabilidade.
_____________________________, _____ de __________________________ de 20
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( ) Cardiopatia ( ) Circulatório ( ) Hemofilia* ( ) Câncer*

( ) Depressão ( ) Epilepsia ( ) Hiv +* ( ) Marca Passo* ( ) Fumante ( ) Bebida Alcoólica

( ) Herpes ( ) Hipertensão ( ) Amamentando* ( ) Diabetes* ( ) Queloide

( ) Menstruada ( ) Problema Renal ( ) Gravidez* ( ) Tatuagem ( ) Problemas Respiratório

Algum produto injetado na região a ser micropigmentada

Nos últimos meses? ( ) sim ( ) não

Faz uso de algum medicamento contínuo? ( ) sim ( ) não

Existe algo que julgue necessário relatar? ( ) sim ( ) não

PROCEDIMENTO: RETOQUE APÓS 30 DIAS:

Data do procedimento: Data do procedimento:

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1. Recebi as recomendações e instruções de pós-procedimento e estou ciente das

Atesto que todas as informações acima prestadas são verdadeiras e de minha

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