Anamnese+Micro+Nova+ +L Bios 2

Ficha de Anamnese Micropigmentação - Lábios
Nome: ______________________________________________________________ Data de Nascimento: ___/___/___
Endereço:_______________________________________ E-mail: _____________________________________
Telefone: ________________________________ RG: __________________ Cpf: __________________
Redes Sociais: ___________________________________________________________
Cardíaco (tem marca passo):

X Diabético*: Hipertensão:
Problema cicatrização:
Anemia: Câncer:
Gestante:
Hepatite: Alergias:
Doenças Infecto Contagiosa: Menstruada: Usa medicamento:
Fumante:
Faz dietas / balões: Depressão:
Alcoólatra: Doença auto imune: Maior de idade:
Lactente:
Queloide: Herpes:
Procedimento Executado: ______________________
Agulhas usadas: ______________________________

Termo de Consentimento
1. Eu________________________________________________
Identidade _________________________ declaro que são verdadeiras as informações acima e confirmo o
meu desejo de realizar a Micropigmentação Labial.
2. O procedimento e todas as implicações relativas ao mesmo me foram esclarecidas e estou ciente das
minhas condições psicológicas e de saúde, ficando assim o profissional isento de qualquer responsabilidade
quanto as reações que por ventura eu venha apresentar.
3. Não me enquadro na lista de clientes de risco, não apresento nenhum sintoma de debilidade imunológica, e
nem estou sob efeito de álcool ou drogas.
4. Assumo a responsabilidade nos cuidados pós micro pigmentação, pois afirmo que seguirei rigorosamente as
instruções a me informadas.
5. Estou ciente que a Micropigmentação somente será iniciada após meu consentimento em relação ao
desenho e a simetria realizada, não poderei reclamar depois de realizado o procedimento, caso mude de
ideia quanto ao desenho.
6. Tenho ciência que poderei pedir esclarecimento a quaisquer dúvidas que por ventura eu estiver.
7. Foram mostrados os produtos/materiais descartáveis e pigmentos que serão usados para o meu
procedimento.
8. Renuncio, por vontade própria, ao direito de receber a aplicação do teste de hipersensibilidade. Estou ciente
que, por este ato, assumo total responsabilidade no tocante a reação que minha pele poderá vir a
apresentar.
9. Estou ciente que o retoque deverá ser realizado somente após 30 dias com prazo máximo de 45 dias, após
data limite será cobrado como um novo procedimento.
10. Em função da absorção do pigmento em cada organismo e também os cuidados que você terá com sua
micropigmentação labial, estudos comprovam a durabilidade média de 2 a 3 anos, nesse período
respeitando todas as indicações da micropigmentadora, o pigmento irá clarear naturalmente com o passar
dos anos, mas não sumirá definitivamente, sendo assim havendo a necessidade de manutenção nesse
período.
11. Marcação e confirmação para agendamento de retoque somente via whatsapp/sistema.
12. Comprometo-me que em casos de intercorrências não possa comparecer, desmarcarei a sessão com um
prazo mínimo de 12 horas, caso não compareça ou desmarque com menos de 12 horas estou ciente que
pagarei 30% do valor total do procedimento sem direito a ressarcimento para cobrir os honorários do
profissional.
13. Estou ciente que pode haver mais de um retoque, sendo que cada sessão deverá ter o intervalo mínimo de
30 dias e máximo de 45 dias (respeitando o período de cicatrização) e cada sessão de retoque será cobrado
valor igual ao primeiro retoque.
14. Recebendo a comunicação de disponibilidade da data para o retoque e caso não procure para a avaliação
dentro deste prazo, a Micropigmentação realizada anteriormente não será considerada mais retoque, mas
sim um novo procedimento sendo estipulada um novo valor atualizado.
15. Fui informada que posso fazer parte do grupo de pessoas que possa não fixar pigmentos na pele, caso isso
aconteça, mesmo depois do 2º retoque, o profissional fica isento da reponsabilidade de ter que retocar uma
3º vez.
16. Caso eu desista, por quaisquer motivos de dar continuidade ao procedimento uma vez ele iniciado, tenho
ciência que pagarei 30% sob o valor total do procedimento, valor este referente aos materiais descartáveis
que já estiverem sido abertos para o meu uso e honorários do profissional.
17. Certifico que todos os itens acima me foram expostos que não restou nenhuma dúvida quanto ao seu
conteúdo e objetivo.
18. Os itens, com os quais eu não concordei, risquei com caneta e eles perderam o valor neste documento.
19. AUTORIZAÇÃO USO DE IMAGEM E FILMAGEM: • Autorizo também que fotografe/filme o “antes” e o
“depois” gratuitamente para efeito de avaliações, documentação, e que este material seja ou não com fins
comerciais (divulgação), via folder, cartões, banner, internet e quaisquer outros tipos de divulgação.
ASSIM SENDO, FIRMO A PRESENTE AUTORIZAÇÃO.

______________________________________________________ ___________________
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Cardíaco (tem marca passo):

Doenças Infecto Contagiosa: Menstruada: Usa medicamento:

Alcoólatra: Doença auto imune: Maior de idade:

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