TABELA REEMBOLSO - PLANO ODONTOLÓGICO - FRG (1 X TABELA)

Quantidade de
Código
Descrição CHO Valor em R$
TUSS
(1 CHO = R$ 0,57)
DIAGNÓSTICO
81000030 CONSULTA ODONTOLÓGICA 81 R$ 46,17
81000049 CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA 96 R$ 54,72
81000057 CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA 24 HS 232 R$ 132,24
URGENCIA E EMERGENCIA
82000468 CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 105 R$ 59,85
82000484 CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 105 R$ 59,85
85300020 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES 151 R$ 86,07
85100048 COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS 375 R$ 213,75
82001022 INCISÃO E DRENAGEM EXTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 312 R$ 177,84
82001030 INCISÃO E DRENAGEM INTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 312 R$ 177,84
82001251 REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO 280 R$ 159,60
RADIOLOGIA
81000278 FOTOGRAFIA 20 R$ 11,40
81000294 LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (EXAME RADIODÔNTICO) 275 R$ 156,75
81000308 MODELOS ORTODÔNTICOS 220 R$ 125,40
81000324 RADIOGRAFIA ANTERO-POSTERIOR 106 R$ 60,42
81000340 RADIOGRAFIA DA ATM 100 R$ 57,00
81000367 RADIOGRAFIA DA MÃO E PUNHO - CARPAL 108 R$ 61,56
81000375 RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING 30 R$ 17,10
81000383 RADIOGRAFIA OCLUSAL 55 R$ 31,35
81000405 RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA) 117 R$ 66,69
81000413 RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA) COM TRAÇADO PARA IMPLANTES 130 R$ 74,10
81000421 RADIOGRAFIA PERIAPICAL 30 R$ 17,10
81000456 SLIDE 20 R$ 11,40
81000472 TELERRADIOGRAFIA 100 R$ 57,00
81000480 TELERRADIOGRAFIA COM TRAÇADO CEFALOMÉTRICO 117 R$ 66,69
81000510 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA POR FEIXE CÔNICO ¿ CONE BEAM 300 R$ 171,00
 TABELA REEMBOLSO - PLANO ODONTOLÓGICO - FRG (1 X TABELA)
Quantidade de
Código
Descrição CHO Valor em R$
TUSS
(1 CHO = R$ 0,57)
DIAGNÓSTICO
81000529 TOMOGRAFIA CONVENCIONAL LINEAR OU MULTI-DIRECIONAL 160 R$ 91,20
81000537 TRAÇADO CEFALOMÉTRICO 21 R$ 11,97
PERIODONTIA
82000212 AUMENTO DE COROA CLÍNICA 250 R$ 142,50
82000417 CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO 366 R$ 208,62
82000336 CIRURGIA ODONTOLÓGICA A RETALHO 337 R$ 192,09
82000557 CUNHA PROXIMAL 209 R$ 119,13
82000581 ENXERTO COM OSSO AUTÓGENO DA LINHA OBLÍQUA 1146 R$ 653,22
82000603 ENXERTO COM OSSO AUTÓGENO DO MENTO 1146 R$ 653,22
82000620 ENXERTO COM OSSO LIOFILIZADO 500 R$ 285,00
82000646 ENXERTO CONJUNTIVO SUBEPITELIAL 400 R$ 228,00
82000662 ENXERTO GENGIVAL LIVRE 400 R$ 228,00
82000689 ENXERTO PEDICULADO 400 R$ 228,00
82000948 GENGIVOPLASTIA 107 R$ 60,99
82000921 GENGIVECTOMIA 107 R$ 60,99
82001464 SEPULTAMENTO RADICULAR 125 R$ 71,25
82001073 ODONTO-SECÇÃO 241 R$ 137,37
82001243 REGENERAÇÃO TECIDUAL GUIADA ¿ RTG 971 R$ 553,47
82001685 TUNELIZAÇÃO 209 R$ 119,13
85300020 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES 151 R$ 86,07
85300039 RASPAGEM SUB-GENGIVAL/ALISAMENTO RADICULAR 241 R$ 137,37
85300047 RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL 126 R$ 71,82
85300063 TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL AGUDO 161 R$ 91,77
CIRURGIA
81000197 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE ESTOMATITE HERPÉTICA 300 R$ 171,00
82000034 ALVEOLOPLASTIA 149 R$ 84,93
82000050 AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 455 R$ 259,35
 TABELA REEMBOLSO - PLANO ODONTOLÓGICO - FRG (1 X TABELA)
Quantidade de
Código
Descrição CHO Valor em R$
TUSS
(1 CHO = R$ 0,57)
DIAGNÓSTICO
82000069 AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 380 R$ 216,60
82000190 APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE VESTÍBULO 292 R$ 166,44
82000239 BIÓPSIA DE BOCA 209 R$ 119,13
82000247 BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR 180 R$ 102,60
82000255 BIÓPSIA DE LÁBIO 180 R$ 102,60
82000263 BIÓPSIA DE LÍNGUA 209 R$ 119,13
82000271 BIÓPSIA DE MANDÍBULA 320 R$ 182,40
82000280 BIÓPSIA DE MAXILA 320 R$ 182,40
82000298 BRIDECTOMIA 403 R$ 229,71
82000360 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR ¿ BILATERAL 533 R$ 303,81
82000387 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR ¿ UNILATERAL 260 R$ 148,20
82000395 CIRURGIA PARA TORUS PALATINO 260 R$ 148,20
82000484 CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 105 R$ 59,85
82000786 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS 475 R$ 270,75
82000794 EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE 253 R$ 144,21
82000808 EXÉRESE OU EXCISÃO DE RÂNULA 124 R$ 70,68
82000816 EXODONTIA A RETALHO 315 R$ 179,55
82000832 EXODONTIA DE PERMANENTE POR INDICAÇÃO ORTODÔNTICA/PROTÉTICA 124 R$ 70,68
82000859 EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL 91 R$ 51,87
82000875 EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE 124 R$ 70,68
82000883 FRENULECTOMIA LABIAL 273 R$ 155,61
82000891 FRENULECTOMIA LINGUAL 273 R$ 155,61
82000905 FRENULOTOMIA LABIAL . 273 R$ 155,61
82000913 FRENULOTOMIA LINGUAL . 273 R$ 155,61
82001022 INCISÃO E DRENAGEM EXTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 312 R$ 177,84
82001030 INCISÃO E DRENAGEM INTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL . 312 R$ 177,84
82001103 PUNÇÃO ASPIRATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 312 R$ 177,84
 TABELA REEMBOLSO - PLANO ODONTOLÓGICO - FRG (1 X TABELA)
Quantidade de
Código
Descrição CHO Valor em R$
TUSS
(1 CHO = R$ 0,57)
DIAGNÓSTICO
82001154 RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL 292 R$ 166,44
82001170 REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA 420 R$ 239,40
82001189 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA 420 R$ 239,40
82001197 REDUÇÃO SIMPLES DE LUXAÇÃO DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR (ATM) 130 R$ 74,10
82001251 REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO 280 R$ 159,60
82001294 REMOÇÃO DE DENTES SEMI-INCLUSOS / IMPACTADOS 403 R$ 229,71
82001286 REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS 403 R$ 229,71
82001367 REMOÇÃO DE ODONTOMA 442 R$ 251,94
82001391 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO OROANTRAL OU ORONASAL DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 819 R$ 466,83
82001499 SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 65 R$ 37,05
82001502 TRACIONAMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE ORTODÔNTICA 300 R$ 171,00
82001529 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO SINUSAL 494 R$ 281,58
82001545 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRITIVAS DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 330 R$ 188,10
82001553 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 550 R$ 313,50
82001596 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 550 R$ 313,50
82001618 TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 550 R$ 313,50
82001634 TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA TUMORES ODONTOGÊNICOS BENIGNOS ¿ SEM RECONSTRUÇÃO 500 R$ 285,00
82001650 TRATAMENTO DE ALVEOLITE 125 R$ 71,25
82001707 ULECTOMIA 119 R$ 67,83
82001715 ULOTOMIA 119 R$ 67,83
87000164 SEDAÇÃO CONSCIENTE COM ÓXIDO NITROSO E OXIGÊNIO EM PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS EM ODONTOLOGIA 400 R$ 228,00
ODONTOPEDIATRIA
81000014 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA 81 R$ 46,17
83000020 COROA DE ACETATO EM DENTE DECÍDUO 276 R$ 157,32
83000046 COROA DE AÇO EM DENTE DECÍDUO 276 R$ 157,32
83000062 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECÍDUO 276 R$ 157,32
83000089 EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO 91 R$ 51,87
 TABELA REEMBOLSO - PLANO ODONTOLÓGICO - FRG (1 X TABELA)
Quantidade de
Código
Descrição CHO Valor em R$
TUSS
(1 CHO = R$ 0,57)
DIAGNÓSTICO
83000097 MANTENEDOR DE ESPAÇO FIXO 432 R$ 246,24
83000127 PULPOTOMIA EM DENTE DECÍDUO 143 R$ 81,51
83000135 RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE DECÍDUO 120 R$ 68,40
83000151 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO 230 R$ 131,10
84000198 PROFILAXIA: POLIMENTO CORONÁRIO 69 R$ 39,33
85200042 PULPOTOMIA 95 R$ 54,15
85000787 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES DECÍDUOS 97 R$ 55,29
PREVENÇÃO R$ 0,00
84000031 APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO 63 R$ 35,91
84000074 APLICAÇÃO DE SELANTE DE FÓSSULAS E FISSURAS 58 R$ 33,06
84000090 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR 57 R$ 32,49
84000139 ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL 77 R$ 43,89
84000163 CONTROLE DE BIOFILME (PLACA BACTERIANA) 57 R$ 32,49
84000201 REMINERALIZAÇÃO 77 R$ 43,89
84000244 TESTE DE FLUXO SALIVAR 68 R$ 38,76
84000252 TESTE DE PH SALIVAR 68 R$ 38,76
85100080 RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE PERMANENTE 120 R$ 68,40
85300012 DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA 60 R$ 34,20
85300055 REMOÇÃO DOS FATORES DE RETENÇÃO DO BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA) 93 R$ 53,01
DENTISTICA
85100064 FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 292 R$ 166,44
85100099 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 1 FACE 120 R$ 68,40
85100102 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 2 FACES 150 R$ 85,50
85100110 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 3 FACES 180 R$ 102,60
85100129 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 4 FACES 180 R$ 102,60
85100137 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 1 FACE 120 R$ 68,40
85100145 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 2 FACES 140 R$ 79,80
 TABELA REEMBOLSO - PLANO ODONTOLÓGICO - FRG (1 X TABELA)
Quantidade de
Código
Descrição CHO Valor em R$
TUSS
(1 CHO = R$ 0,57)
DIAGNÓSTICO
85100153 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 3 FACES 140 R$ 79,80
85100161 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 4 FACES . 140 R$ 79,80
85100196 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 1 FACE 200 R$ 114,00
85100200 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 2 FACES 245 R$ 139,65
85100218 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 3 FACES 375 R$ 213,75
85100226 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 4 FACES . 375 R$ 213,75
85100080 RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE PERMANENTE 120 R$ 68,40
85200085 RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA / TRATAMENTO EXPECTANTE 69 R$ 39,33
85100013 CAPEAMENTO PULPAR DIRETO 105 R$ 59,85
ENDODONTIA
82000158 APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 624 R$ 355,68
82000166 APICETOMIA MULTIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 624 R$ 355,68
82000174 APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 455 R$ 259,35
82000182 APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 455 R$ 259,35
82000077 APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 500 R$ 285,00
82000085 APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 500 R$ 285,00
85100013 CAPEAMENTO PULPAR DIRETO 105 R$ 59,85
85200018 CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO 172 R$ 98,04
85100056 CURATIVO DE DEMORA EM ENDODONTIA 84 R$ 47,88
85200034 PULPECTOMIA 184 R$ 104,88
85200050 REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL 180 R$ 102,60
85200077 REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR 155 R$ 88,35
85200093 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR 598 R$ 340,86
85200107 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR 800 R$ 456,00
85200115 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR 437 R$ 249,09
85200123 TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA 201 R$ 114,57
85200131 TRATAMENTO ENDODÔNDICO DE DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA 620 R$ 353,40
 TABELA REEMBOLSO - PLANO ODONTOLÓGICO - FRG (1 X TABELA)
Quantidade de
Código
Descrição CHO Valor em R$
TUSS
(1 CHO = R$ 0,57)
DIAGNÓSTICO
85200140 TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR 517 R$ 294,69
85200158 TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR 707 R$ 402,99
85200166 TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR 299 R$ 170,43
PRÓTESE
85400025 AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO 125 R$ 71,25
85400033 CONSERTO EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL (EM CONSULTÓRIO E EM LABORATÓRIO) 125 R$ 71,25
85400041 CONSERTO EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL (EXCLUSIVAMENTE EM CONSULTÓRIO) 125 R$ 71,25
85400050 CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL (EM CONSULTÓRIO E EM LABORATÓRIO) 125 R$ 71,25
85400068 CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL (EXCLUSIVAMENTE EM CONSULTÓRIO) 1 R$ 0,57
85400076 COROA PROVISÓRIA COM PINO 123 R$ 70,11
85400084 COROA PROVISÓRIA SEM PINO 123 R$ 70,11
85400092 COROA TOTAL ACRÍLICA PRENSADA 396 R$ 225,72
85400106 COROA TOTAL EM CERÂMICA PURA 1368 R$ 779,76
85400114 COROA TOTAL EM CERÔMERO 900 R$ 513,00
85400149 COROA TOTAL METÁLICA 625 R$ 356,25
85400157 COROA TOTAL METALO CERÂMICA 1120 R$ 638,40
85400173 COROA TOTAL METALO PLÁSTICA ¿ RESINA ACRÍLICA 896 R$ 510,72
81000243 DIAGNÓSTICO POR MEIO DE ENCERAMENTO 82 R$ 46,74
85400181 FACETA EM CERÂMICA PURA 1042 R$ 593,94
85400190 FACETA EM CERÔMERO . 1 R$ 0,57
85400203 GUIA CIRÚRGICO PARA PRÓTESE TOTAL IMEDIATA 350 R$ 199,50
85400211 NÚCLEO DE PREENCHIMENTO 225 R$ 128,25
85400220 NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO 271 R$ 154,47
85400246 ÓRTESE MIORRELAXANTE (PLACA OCLUSAL ESTABILIZADORA) 486 R$ 277,02
85400262 PINO PRÉ FABRICADO 225 R$ 128,25
85400300 PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM METALO CERÂMICA 1954 R$ 1.113,78
85400319 PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM METALO PLÁSTICA 1494 R$ 851,58
 TABELA REEMBOLSO - PLANO ODONTOLÓGICO - FRG (1 X TABELA)
Quantidade de
Código
Descrição CHO Valor em R$
TUSS
(1 CHO = R$ 0,57)
DIAGNÓSTICO
85400335 PRÓTESE PARCIAL FIXA EM METALO CERÂMICA 1350 R$ 769,50
85400343 PRÓTESE PARCIAL FIXA EM METALO PLÁSTICA 960 R$ 547,20
85400378 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM ENCAIXES DE PRECISÃO OU DE SEMI PRECISÃO 1750 R$ 997,50
85400386 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM GRAMPOS BILATERAL 1460 R$ 832,20
85400394 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL PROVISÓRIA EM ACRÍLICO COM OU SEM GRAMPOS 600 R$ 342,00
85400408 PRÓTESE TOTAL 1250 R$ 712,50
85400416 PRÓTESE TOTAL IMEDIATA 845 R$ 481,65
85400424 PRÓTESE TOTAL INCOLOR 1250 R$ 712,50
85400467 RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS 84 R$ 47,88
85400491 REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL - MEDIATO (EM LABORATÓRIO) 334 R$ 190,38
85400505 REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO 120 R$ 68,40
85400513 RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - INLAY 1125 R$ 641,25
85400521 RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - ONLAY 1125 R$ 641,25
85400530 RESTAURAÇÃO EM CERÔMERO - ONLAY 630 R$ 359,10
85400548 RESTAURAÇÃO EM CERÔMERO - INLAY 630 R$ 359,10
85400556 RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA 500 R$ 285,00
85100170 RESTAURAÇÃO EM RESINA (INDIRETA) - INLAY 630 R$ 359,10
IMPLANTODONTIA
82000964 IMPLANTE ORTODÔNTICO 1580 R$ 900,60
82000980 IMPLANTE ÓSSEO INTEGRADO 2400 R$ 1.368,00
82001049 LEVANTAMENTO DO SEIO MAXILAR COM OSSO AUTÓGENO 2350 R$ 1.339,50
82001057 LEVANTAMENTO DO SEIO MAXILAR COM OSSO HOMÓLOGO 2350 R$ 1.339,50
82001065 LEVANTAMENTO DO SEIO MAXILAR COM OSSO LIOFILIZADO 2350 R$ 1.339,50
82001138 REABERTURA - COLOCAÇÃO DE CICATRIZADOR 338 R$ 192,66
82001324 REMOÇÃO DE IMPLANTE DENTÁRIO NÃO ÓSSEO INTEGRADO 230 R$ 131,10
85400122 COROA TOTAL LIVRE DE METAL (METALFREE) SOBRE IMPLANTE - CERÂMICA 1810 R$ 1.031,70
85400130 COROA TOTAL LIVRE DE METAL (METALFREE) SOBRE IMPLANTE - CERÔMERO 1230 R$ 701,10
 TABELA REEMBOLSO - PLANO ODONTOLÓGICO - FRG (1 X TABELA)
Quantidade de
Código
Descrição CHO Valor em R$
TUSS
(1 CHO = R$ 0,57)
DIAGNÓSTICO
85500011 COROA PROVISÓRIA SOBRE IMPLANTE 200 R$ 114,00
85500038 COROA TOTAL METALO CERÂMICA SOBRE IMPLANTE 1650 R$ 940,50
85500062 GUIA CIRÚRGICO PARA IMPLANTE 315 R$ 179,55
85500070 INTERMEDIÁRIO PROTÉTICO (PARA IMPLANTES) 315 R$ 179,55
85500097 OVERDENTURE BARRA CLIPE OU O'RING SOBRE DOIS IMPLANTES 4800 R$ 2.736,00
85500100 OVERDENTURE BARRA CLIPE OU O'RING SOBRE QUATRO OU MAIS IMPLANTES 5110 R$ 2.912,70
85500119 OVERDENTURE BARRA CLIPE OU O'RING SOBRE TRÊS IMPLANTES 4900 R$ 2.793,00
85500127 PRÓTESE PARCIAL FIXA IMPLANTO SUPORTADA 1685 R$ 960,45
85500020 COROA PROVISÓRIA SOBRE IMPLANTE COM CARGA IMEDIATA 200 R$ 114,00
85500046 COROA TOTAL METALO PLÁSTICA SOBRE IMPLANTE ¿ CERÔMERO 896 R$ 510,72
85500054 COROA TOTAL METALO PLÁSTICA SOBRE IMPLANTE ¿ RESINA ACRÍLICA 896 R$ 510,72
85400491 REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL - MEDIATO (EM LABORATÓRIO) 334 R$ 190,38
85500089 MANUTENÇÃO DE PRÓTESE SOBRE IMPLANTES 100 R$ 57,00
85500143 PROTOCOLO BRANEMARK EM CARGA IMEDIATA PARA 4 IMPLANTES - PARTE PROTÉTICA 12320 R$ 7.022,40
85500151 PROTOCOLO BRANEMARK EM CARGA IMEDIATA PARA 5 IMPLANTES - PARTE PROTÉTICA 13420 R$ 7.649,40
85500160 PROTOCOLO BRANEMARK PARA 4 IMPLANTES 11200 R$ 6.384,00
85500178 PROTOCOLO BRANEMARK PARA 5 IMPLANTES 12200 R$ 6.954,00
85500186 PROTOCOLO BRANEMARK PROVISÓRIO PARA 4 IMPLANTES 3700 R$ 2.109,00
85500194 PROTOCOLO BRANEMARK PROVISÓRIO PARA 5 IMPLANTES 4020 R$ 2.291,40
ORTODONTIA
82001502 TRACIONAMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE ORTODÔNTICA 300 R$ 171,00
83000097 MANTENEDOR DE ESPAÇO FIXO 432 R$ 246,24
83000100 MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL 432 R$ 246,24
86000055 APARELHO EXTRA-BUCAL 800 R$ 456,00
86000098 APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO 3290 R$ 1.875,30
86000209 CONTENÇÃO FIXA POR ARCADA, EM ORTODONTIA 255 R$ 145,35
85400254 ÓRTESE REPOSICIONADORA (PLACA OCLUSAL REPOSICIONADORA) 1700 R$ 969,00
 TABELA REEMBOLSO - PLANO ODONTOLÓGICO - FRG (1 X TABELA)
Quantidade de
Código
Descrição CHO Valor em R$
TUSS
(1 CHO = R$ 0,57)
DIAGNÓSTICO
86000110 APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO PARCIAL 131 R$ 74,67
86000128 APARELHO REMOVÍVEL COM ALÇAS BIONATOR INVERTIDA OU DE ESCHELER 2300 R$ 1.311,00
86000144 ARCO LINGUAL 800 R$ 456,00
86000152 BARRA TRANSPALATINA FIXA 800 R$ 456,00
86000179 BIONATOR DE BALTERS 2300 R$ 1.311,00
86000225 DISJUNTOR PALATINO - HIRAX 900 R$ 513,00
86000233 DISJUNTOR PALATINO - MACNAMARA 900 R$ 513,00
86000284 DISTALIZADOR TIPO JONES JIG 800 R$ 456,00
83000100 MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL 432 R$ 246,24
86000357 MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO FIXO 150 R$ 85,50
86000365 MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO ORTOPÉDICO 148 R$ 84,36
86000373 MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO REMOVÍVEL 150 R$ 85,50
86000381 MÁSCARA FACIAL ¿ DELAIRE E TRAÇÃO REVERSA 480 R$ 273,60
86000390 MENTONEIRA 254 R$ 144,78
86000403 MODELADOR ELÁSTICO DE BIMLER 2300 R$ 1.311,00
86000411 MONOBLOCO 480 R$ 273,60
86000438 PISTAS DIRETAS DE PLANAS - SUPERIOR E INFERIOR 4600 R$ 2.622,00
86000462 PLACA DE HAWLEY 521 R$ 296,97
86000470 PLACA DE HAWLEY - COM TORNO EXPANSOR 650 R$ 370,50
86000535 PLACA LÁBIO-ATIVA 400 R$ 228,00
86000551 PLANO INCLINADO 240 R$ 136,80
86000560 QUADRIHÉLICE 900 R$ 513,00
86000047 APARELHO DE THUROW 480 R$ 273,60