Subanexo v3

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENÇAS

CENTRO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
SUBANEXO V.3 – PORTARIA CVS 01/2020

ATIVIDADE RELACIONADA A
PRODUTOS DE INTERESSE DA SAÚDE
I - INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS
PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PELO SERVIÇO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
1. Nº PROTOCOLO 2. DATA PROTOCOLO
3. Nº PROCESSO DE ORIGEM
II – IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
PREENCHIMENTO PELO REQUISITANTE
4. Nº CEVS 5. CNPJ / CPF
6. RAZÃO SOCIAL / NOME
7. NOME FANTASIA
III – CARACTERIZAÇÃO DA ATIVIDADE

8. CNAE – De acordo com o CNAE declarado no formulário SOLICITAÇÃO DE ATOS DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
(Anexo V ), que acompanha o presente formulário, assinale uma das alternativas abaixo e siga as respectivas
instruções para complementação da informação:
DISPENSAÇÃO E ARMAZENAMENTO PÚBLICO DE MEDICAMENTOS E PRODUTOS PARA SAÚDE

- Somente CNAE 8412-4/00 (Anexo I, Agrupamento 91, Grupo IV)
- Preencher somente o Bloco III.1.
FABRIL
- Todos CNAE do Subgrupo A (Anexo I, Grupo I)
DISTRIBUIDORA / IMPORTADORA
- Todos CNAE do Subgrupo B (Anexo I, Grupo I)
COMÉRCIO VAREJISTA
- Todos CNAE dos Agrupamentos 21 e 28 (Anexo I, Subgrupo C, Grupo I)
PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS COM PRODUTOS RELACIONADOS À SAÚDE

- Somente para os CNAE 5211-7/01 e 5211-7/99 (Agrupamento 40), 8129-0/00 (Agrupamento 60) – (Anexo I, Subgrupo D, Grupo I)
– Preencher somente o Bloco III.5.
III.1 - DISPENSAÇÃO E ARMAZENAMENTO PÚBLICO DE

MEDICAMENTOS E PRODUTOS PARA A SAÚDE
9. Refere-se ao CNAE 8412-4/00 do Agrupamento 91 / Grupo IV - Assinale a atividade realizada.
ARMAZENAMENTO BANCO DE DISPENSAÇÃO DISPENSAÇÃO UPDT

E EXPEDIÇÃO ALIMENTOS JUDICIAL PAF SUS
VISTO DO RESPONSÁVEL LEGAL: _______________________________________________________________________________________________
IMPRIMIR SOMENTE AS FOLHAS PREENCHIDAS DESTE SUBANEXO V.3 E JUNTAR AO ANEXO V TAMBÉM PREENCHIDO E ASSINADO.
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ATIVIDADE RELACIONADA A
PRODUTOS DE INTERESSE DA SAÚDE
III.4 – COMÉRCIO VAREJISTA
17. COMÉRCIO VAREJISTA DE ALIMENTOS - Refere-se aos CNAE do Agrupamento 21 / Subgrupo C / Grupo I:
A. ATIVIDADES PRÓPRIAS - Assinale uma ou mais alternativas correspondentes à atividade:
a. TRANSPORTAR b. ARMAZENAR EM DEPÓSITO FECHADO (Somente CNAE 4711-3/01 e 4711-3/02)
18. COMÉRCIO VAREJISTA DE MEDICAMENTOS - Refere-se aos CNAE do Agrupamento 28 / Subgrupo C / Grupo I:
A. ATIVIDADE - Assinale o tipo de estabelecimento (“a”, “b”, “c” ou “d”) referente ao CNAE declarado no Anexo V. Em seguida,
as atividades pertinentes ao estabelecimento assinalado:
a. DROGARIA – CNAE 4771-7/01
ADMINISTRAR / APLICAR MEDICAMENTOS
AFERIR PARÂMETROS FISIOLÓGICOS E BIOQUÍMICOS
COMERCIALIZAR POR MEIO REMOTO
DISPENSAR ISOTRETINOINA
DISPENSAR MEDICAMENTOS SUJEITOS AO CONTROLE ESPECIAL
FRACIONAR MEDICAMENTOS
PERFURAR LÓBULO AURICULAR
PRESTAR ATENÇÃO FARMACÊUTICA
PRESTAR ATENÇÃO FARMACÊUTICA DOMICILIAR
b. FARMÁCIA DE MANIPULAÇÃO – CNAE 4771-7/02
ADMINISTRAR / APLICAR MEDICAMENTOS
AFERIR PARÂMETROS FISIOLÓGICOS E BIOQUÍMICOS
COMERCIALIZAR POR MEIO REMOTO
DISPENSAR ISOTRETINOINA
DISPENSAR MEDICAMENTOS SUJEITOS AO CONTROLE ESPECIAL
FRACIONAR MEDICAMENTOS
PERFURAR LÓBULO AURICULAR
PRESTAR ATENÇÃO FARMACÊUTICA
PRESTAR ATENÇÃO FARMACÊUTICA DOMICILIAR
MANIPULAR:
ANTIBIÓTICO PENICILÍNICO MEDICAMENTOS HOMEOPÁTICOS
CEFALOSPORÍNICO PROD. ESTÉRIL NUTRIÇÃO PARENTERAL MEDICAMENTOS A PARTIR DE INSUMOS OU MATÉRIAS PRIMAS,
INCLUSIVE DE ORIGEM VEGETAL
CITOSTÁTICO PROD. ESTÉRIL QUIMIOTERÁPICO SUBSTÂNCIAS DE BAIXO ÍNDICE TERAPÊUTICO - SBIT
HORMÔNIO OUTROS PRODUTOS ESTÉREIS SUBSTÂNCIAS SUJEITAS AO CONTROLE ESPECIAL
c. FARMÁCIA HOMEOPÁTICA – CNAE 4771-7/03
MANIPULAR MEDICAMENTOS HOMEOPÁTICOS COMERCIALIZAR POR MEIO REMOTO
d. ERVANARIA – CNAE 4771-7/03
VISTOS DOS RESPONSÁVEIS LEGAL E TÉCNICOS: ____________________________________________________________________________________
IMPRIMIR SOMENTE AS FOLHAS PREENCHIDAS DESTE SUBANEXO V.3 E JUNTAR AO ANEXO V TAMBÉM PREENCHIDO E ASSINADO.
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1. Nº PROTOCOLO 2. DATA PROTOCOLO

4. Nº CEVS 5. CNPJ / CPF

6. RAZÃO SOCIAL / NOME

III – CARACTERIZAÇÃO DA ATIVIDADE

DISPENSAÇÃO E ARMAZENAMENTO PÚBLICO DE MEDICAMENTOS E PRODUTOS PARA SAÚDE

PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS COM PRODUTOS RELACIONADOS À SAÚDE

III.1 - DISPENSAÇÃO E ARMAZENAMENTO PÚBLICO DE

ARMAZENAMENTO BANCO DE DISPENSAÇÃO DISPENSAÇÃO UPDT

VISTO DO RESPONSÁVEL LEGAL: _______________________________________________________________________________________________

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III.4 – COMÉRCIO VAREJISTA

ADMINISTRAR / APLICAR MEDICAMENTOS

AFERIR PARÂMETROS FISIOLÓGICOS E BIOQUÍMICOS

COMERCIALIZAR POR MEIO REMOTO

DISPENSAR MEDICAMENTOS SUJEITOS AO CONTROLE ESPECIAL

PERFURAR LÓBULO AURICULAR

PRESTAR ATENÇÃO FARMACÊUTICA

PRESTAR ATENÇÃO FARMACÊUTICA DOMICILIAR

b. FARMÁCIA DE MANIPULAÇÃO – CNAE 4771-7/02

ADMINISTRAR / APLICAR MEDICAMENTOS

AFERIR PARÂMETROS FISIOLÓGICOS E BIOQUÍMICOS

COMERCIALIZAR POR MEIO REMOTO

DISPENSAR MEDICAMENTOS SUJEITOS AO CONTROLE ESPECIAL

PERFURAR LÓBULO AURICULAR

PRESTAR ATENÇÃO FARMACÊUTICA

PRESTAR ATENÇÃO FARMACÊUTICA DOMICILIAR

ANTIBIÓTICO PENICILÍNICO MEDICAMENTOS HOMEOPÁTICOS

HORMÔNIO OUTROS PRODUTOS ESTÉREIS SUBSTÂNCIAS SUJEITAS AO CONTROLE ESPECIAL

c. FARMÁCIA HOMEOPÁTICA – CNAE 4771-7/03

MANIPULAR MEDICAMENTOS HOMEOPÁTICOS COMERCIALIZAR POR MEIO REMOTO

d. ERVANARIA – CNAE 4771-7/03

VISTOS DOS RESPONSÁVEIS LEGAL E TÉCNICOS: ____________________________________________________________________________________

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