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    Anamnese Psicológica

    Enviado por

    Karla Amaral
    O documento contém uma anamnese psicológica com informações pessoais do paciente, histórico familiar, queixa principal, histórico médico e psiquiátrico, hábitos de lazer, escolares, uso de álcool e outras drogas, autoimagem e espiritualidade.

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    Anamnese Psicológica

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    Título original

    ANAMNESE PSICOLÓGICA

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    DATA: ___/___/___ ANAMNESE PSICOLÓGICA

    DADOS PESSOAIS
    NOME:
    CPF: RG:
    DATA DE NASCIMENTO: IDADE:
    ENDEREÇO: CIDADE:
    TELEFONE: ( ) WHATSAPP: ( )
    NATURALIDADE: ESCOLARIDADE:
    PROFISSÃO: RELIGIÃO:
    HORÁRIO DE TRABALHO: E-MAIL PESSOAL:
    ESTADO CIVIL: FILHOS:
    QUEM SABE QUE ESTÁ NA TERAPIA? CELULAR: ( )
    NOME DO PAI: TELEFONE:
    NOME DA MÃE: TELEFONE:
    NOME DE UMA PESSOA PRÓXIMA:
    TELEFONE: ( ) VÍNCULO:

    ENCAMINHAMENTO:
    PROFISSIONAL RESPONSÁVEL:
    LOCAL DE ATENDIMENTO PSICOLÓGICO:

    IDENTIFICAÇÃO DOS PAIS


    NOME PAI:
    PROFISSÃO: GRAU DE INSTRUÇÃO:
    IDADE: CIDADE QUE MORA:
    NOME DA MÃE:
    PROFISSÃO: GRAU DE INSTRUÇÃO:
    IDADE: CIDADE QUE MORA:
    PAIS ADOTIVOS: SIM ( ) NÃO ( ) GRAU DE PARENTESCO:

    PRINCIPAL QUEIXA E PROBLEMAS ATUAIS

    EVOLUÇÃO QUEIXA
    -Prioridade/Meta: _______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    - Início da Queixa:
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________

    - Súbita ou progressiva: ___________________________________________________________________________


    _______________________________________________________________________________________________

    Variação de humor:
    - Quais mudanças ocorreram e como afetou (eventos desencadeadores):
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________

    QUEIXAS SECUNDÁRIAS

    HISTÓRIA CLÍNICA
    Doença crônica:

    Casos de internação:

    Enfrentamento:

    Sintomas físicos e/ou psicológicos: ________________________________________________________________


    _____________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________
    Psicoterapia/Fono/Fisio/Neuro/Psiquiatra:____________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________

    Hábitos Alimentares:

    - Para crianças ou adolescentes:


    Condição de Nascimento: _________________________________________________________________________
    Desenvolvimento Neuropsicomotor: ________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    Doença Infantil: _________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    Casos de convulsões, epilepsia, etc.: ________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________

    SOCIAL/LAZER

    Vida social:

    Hábitos de Lazer:

    Inserção em grupos:
    Rede de apoio:

    HISTÓRIA FAMILIAR

    Composição familiar (genotograma):_________________________________________________________________


    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________

    Rede de apoio:

    Eventos significativos: ____________________________________________________________________________


    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________

    DADOS ESCOLARES

    Casos de Reprovação: ____________________________________________________________________________


    ______________________________________________________________________________________________

    Áreas de dificuldade: ____________________________________________________________________________


    ______________________________________________________________________________________________

    Hábitos de estudo: ______________________________________________________________________________


    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________

    SEXUALIDADE
    Relação: _______________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________

    Gênero:

    Traumas/Eventos Significativos: ____________________________________________________________________


    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    HISTÓRIA PSIQUIATRA

    Tipos de tratamento psicossocial, hospitalização, medicação, tentativa de suicídio e situação atual:


    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________

    Histórico de doença psiquiatra na família (se sim, parentesco): ___________________________________________


    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________

    ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS

    Abuso de substâncias e situação atual:


    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________

    AUTOIMAGEM

    Pontos fortes e pontos fracos, valores, sonhos e estratégias adaptativas:


    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________

    RELIGIOSIDADE/ESPIRITUALIDADE
    História espiritual e situação atual: ________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________

    OCUPACÃO
    Rotina de trabalho/casa/tempo livre: _____________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________
    CONSIDERAÇÕES FINAIS
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________

    SUGESTÕES E ENCAMINHAMENTO
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
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    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________

    Psicóloga Karla Amaral


    CRP 03/15532

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