INTRODUÇÃO

A refratometria pediátrica representa um desafio ao optometrista, a paciência e

o cuidado com o paciente é fundamental.
Em algumas situações é preciso retirar o jaleco, para que a criança não
confunda com um enfermeiro prestes a aplicar uma injeção.
As técnicas comuns de refratometria podem apresentar resultados imprecisos
e não confiáveis. A prova objetiva, sempre será a melhor técnica para o exame em
crianças.
Em algumas ocasiões o afinamento é impossível pela resposta não confiável
do paciente.
 SUMARIO

1 A VISÃO PEDIATRICA ...................................................................................................... 4

1.1 Desenvolvimento da Visão.............................................................................................. 4
2 TABELAS DE OPTOTIPOS PEDIÁTRICAS ...................................................................... 6
3 TÉCNICA DE REFRAÇÃO DINÂMICA COM ACOMODAÇÃO .......................................... 8
4 RETINOSCOPIA DE NOTT E RETINOSCOPIA MEM ........................................................ 9
3. TESTES MOTORES ........................................................................................................ 10
5 LUZES DE WORTH.......................................................................................................... 13
Referências Bibliográficas ................................................................................................ 14
1 A VISÃO PEDIATRICA

A falta de informação aos pais e professores, além de outros familiares, leva a

criança ao diagnóstico de TDHA ou déficit de atenção.
A dificuldade no estudo ou ainda a hiperatividade, podem denotar uma alta
ametropia ou uma diplopia.
Olhos hiperemicos, coceira, proximidade para assistir televisão, uso de tablet
ou smartphone próximos, são características de ametropia.
Em diversos casos, pela falta de tempo os pais ou criadores da criança, não
percebem alterações de visão.
A correção de uma alta ametropia em especial em um olho, leva a um
desenvolvimento natural, sem a supressão de um dos olhos.
Por isso a insistência na anamnese da criança é fundamental para uma boa
refratometria pediátrica. Consultando todos os sintomas apresentados, inclusive
escutando além dos pais a criança.

1.1 Desenvolvimento da Visão

Diferente de outros sentidos, a visão não é nata, existe o desenvolvimento do

aparelho ocular após o período embriológico. (FIG.1)

Figura 1 – Desenvolvimento da visão mês a mês

4
 É fundamental a checagem da visão da criança, pelo pediatra, médico da
família ou optometrista, garantindo seu desenvolvimento normal.

“Um ponto negativo na visão dos recém nascidos , é que os músculos

de seus olhos ainda não estão totalmente fortalecidos , desta forma não
trabalham como uma unidade, o que causa normalmente um leve
estrabismo. Nos bebes isso vai desaparecendo conforme estes músculos
ficam mais fortalecidos com o passar dos meses. Recomenda-se que até
completar um ano o bebe deve fazer três consultas ao médico
oftalmologistas nos seguintes estágios:
 Ao nascer, o bebe deve fazer o teste do olhinho, para descartar
catarata congênita, ou má formação do aparelho ocular.
 De quatro a seis meses para avaliar a acuidade visual e detectar
ametropias como miopia, hipermetropia ou astigmatismo e ainda estrabismo
(mal alinhamento dos olhos).
 Com 12 meses o terceiro exame, para uma re-checagem.”1

Se observa no Brasil a realidade muito distante desta sugerida pelo Dr.

Augusto, em diversos casos aos 7 anos a criança é avaliada pela primeira vez.
Em algumas situações culpam a falta de alfabetização, em outras ocasiões, a
dificuldade com a acomodação.
A acuidade de visão da criança evolui mês a mês durante a fase de
plasticidade. (Fig.2)

Figura 2 – Desenvolvimento da Acuidade Visual da criança, durante a fase de plasticidade Fonte:

Pediatria e Visao. LEANDRO RHEIN.

1
Dr. Augusto Magalhaes. Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo. Disponível em
http://www.oftalmologia-pediatrica.eu/ <acessado em 08/02/2015 9h12>

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2 TABELAS DE OPTOTIPOS PEDIÁTRICAS

A tabela convencional de tomada de acuidade visual utilizada em

consultórios, é o modelo criando por Snellen com Optotipos alfabéticos.
Em algumas tabelas utilizam-se os optotipos “E” direcionais ao lado da carta
de Snellen.
Outros tipos de tabelas e testes podem ser utilizados para a identificação da
acuidade visual.

Figura 3 – Anéis de Landolt – Anéis de Landolt. Fonte: http://www.ortottista.net/e-albini.php

<acessado em 09/03/15 11:20>

Figura 4 – Desenhos para identificação de AV utilizado em crianças. Fonte: Pediatria e Visao.

LEANDRO RHEIN.

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 Figura 5 – Desenhos para identificação de AV utilizado em crianças. Fonte: Pediatria e Visao.
LEANDRO RHEIN

Figura 6 – Tabela de LEA, O examinador aponta a tabela maior, e a criança aponta o correspondente
que estará em uma tabela em sua mão.

Outra solução para o examinador se houver em sua tabela de exame o “E”

direcional, é utilizar uma letra “E” de aproximadamente 10 cm x 10 cm, recortada em
cartolina e oferecer ao examinado para mostrar o que observa no optotipo .

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3 TÉCNICA DE REFRAÇÃO DINÂMICA COM ACOMODAÇÃO

A retinoscopia estática pede total confiança no paciente, para que mantenha a

postura de cabeça para o infinito, minimizando o poder acomodativo, porém não a
neutralizando totalmente.
Para resolver este impasse, adota-se a retinoscopia dinâmica com
acomodação.
Técnica:
 SEMPRE MONOCULAR. (Um olho ocluído)
 Distância de trabalho 40 cm.
 Colocam-se lentes negativas altas frente no paciente, regredindo de forma
gradativa, diminuindo o poder acomodativo.
 Ao localizar o ultimo movimento a favor, tem-se valor do acomodativo, neste
subtraí-se o retraso da compensação (crianças 1,25), e tem-se a dinâmica
sem o lag de acc
Esta técnica em crianças apresenta alta efetividade, principalmente na
presença de tropias e forias.
O valor obtido neste tipo de retinoscopia, será uma valor total e máximo.
Portanto aplica-se a tabela para compensar o retraso de acomodação.

Tabela 1 – Retraso de acomodação por idade.

O valor achado na retinoscopia com acomodação dinâmica, será

aproximadamente 0,50 / 0,75 mais positivo em relação a estática.
Havendo variações de resultados, pode-se observar:
 Achado maior que 0,75 indicam hipermetropia não manifesta ou insuficiência
acomodativa
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  Valores menores podem indicar excesso de acomodação ou espamos
acomodativos.

4 RETINOSCOPIA DE NOTT E RETINOSCOPIA MEM

Retinoscopias de acomodação ativas, podem ser utilizadas para observar as

condições de respostas binoculares do paciente.

RETINOSCOPIA DE NOTT
Retinoscópia BINOCULAR com ACC ATIVA
Utilizar tabela de optotipo em 20/20 (J1) a 40cm.
Colocar o Retinoscópio na mesma distância 40cm, e neutralizar
Este valor tem que ser 0,25 a 0,75 mais positivo do valor da estática.

RETINOCOPIA MEM (METODO DE ESTIMULAÇÃO MONOCULAR)

Retinoscopia binocular com ACC Ativa
Utilizar tabela de leitura com a posição de 40cm.
SEM LENTE DE TRABALHO. AMBOS OS OLHOS LENDO.
Colocar o Retinoscópio na mesma distância 40cm, e observar as faixas, cores e
sombras.
Separe na caixa de prova ou use a régua de esquiascopia
Lentes + 0,25 +0,50 +0,75 – 0,25 -0,50 -0,75.
Com o paciente lendo, colocar a lente +0,25 e observar se há neutralização. E
proceder com as demais lentes buscando a neutralziação.
Se +0,25 neutraliza, estamos diante de um quadro de acomodação correta.
Acima de +0,25 mostra excesso de acomodação
Quando neutralizado com negativos, -0,50 -0,75 ou mais temos uma insuficiência
de acomodação.
Em ambos os casos tratamento é necessário.

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3. TESTES MOTORES

Para a pediatria, exames de motilidade, versões, ducções e cover teste é

fundamental.
Identificar a dominância motora, é fundamental para o examinador, prosseguir
com os demais testes visuais. Este primeiro item, será base desde testes até a
prescrição final.
A tomada do PPC (ponto próximo de convergência) é importante para a
observação de determinadas queixas acomodativas. Pode ser tomado com objeto
real ou fonte luminosa, e a normalidade de resultados é variável de acordo com a
idade. O encontrado comum será de 4 a 14 cm de acordo com a idade, podendo
chegar a 28 cm (denota-se problemas vergenciais).

Régua para Análise do PPC e PPA

O teste de Hischiberg, busca obter a posição do reflexo pupilar, nota-se

Normalidade em um reflexo centrado na pupila. Pode ser notado em graus, que
dimensionam o desvio entre eixos óptico e visual, ou por sua localização, pupilar,
íris, limbar, ou acima.

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 Notação do Hishiberg quando diferente de Centrado em “Graus”.Prof. Fabricio Paes 2016
O ângulo Kappa, notado normalmente como centrado será ZERO, se nasal,
será positivo e se temporal será negativo.

NARIZ + -
“0” =CENTRADO

No processo de versões, notam-se as limitações de motilidade binocular,

notando a limitação no músculo correspondente a oposição de limitação. As duções
serão avaliações Monoculares de limitações.
O covertest ou cover/uncover, são determinantes de desvios fixos (tropias ) ou
compensados (forias), sua notação será:
 E- Endoforia
 X- Exoforia
 ET- Endotropia
 XT- Exotropia
Quando intermitente, receberá a sigla “(T)” entre parênteses ou a letra “A”
após a tropia quando alternante.

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Análise do cover teste quando tamponado o olho alinhado. Fonte: Rhein, 2007

O teste fotomotor, direto, conscensual ou acomodativo, demonstram o

funcionamento da midríase e miose, e levam a dignosticar a possibilidade de
limitações nos sistemas simpático ou parassimpático, que podem ser causadas por
lesões cerebrais, presença de drogas, ou alterações diversas neurológicas. A
ausência de reflexo, pede acompanhamento médico imediato.

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5 LUZES DE WORTH

Identificação de Supressão Intermitente, Diplopia ou Ambliopia.

Sobreposto o óculos bicolor polarizado, sobre a correção do paciente de longe,
utiliza-se a lanterna de Worth ou as imagens no optotipo.

Possíveis resultados apurados no teste:

 Paciente reporta um círculo vermelho, dois verdes e um Branco, perfeita fusão.

 Não enxerga o verde: Trata-se de supressão ou ambliopia do olho dominado
(Olho com filtro verde)
 Não enxerga o Vermelho: Trata-se de supressão do dominante (olho com filtro
vermelho).
 Dois círculos vermelhos para o lado nasal, acompanhado de círculos verdes,
tratam-se de uma Esotropia.
 Dois círculos vermelhos para o lado temporal, acompanhado de círculos
verdes, tratam-se de uma Exotropia. Círculos branco possui uma alternância
tolerável de cor, trata-se de um resultado normal, analisando o cerceamento de
visão do dominante.
Círculos alternam de forma incomoda e em velocidade muito rápida de cores,
causando sensação de enjoo: Problemas na fusão ou dominância alternante.
Necessita maior acompanhamento.

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Referências Bibliográficas

RHEIN, Leandro. Manual Prático de Ambliopia. São Paulo. Editora All Print. 2013

RHEIN, Leandro. Pediatria e Visão. São Paulo. Editora OR. 2007

SILVA, Noé Marinho. Pratica em Optometria Preventiva. Lages. Ed. Norte. 2000.

VAUNGHAN, Daniel et AL. Oftalmologia Geral.São Paulo. Artmed. 2003.

Acervo de Apostilas OWP Educação.

Material de Aulas da C8, Professor Rodrigo T. Sonoda – CROOSP 59.1949

Imagens não referenciadas de domínio público ou sem autoria.

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