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    Cópia de Ficha Clínica - Oficial PDF

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    Victtor Bocuto
    Este documento é uma ficha clínica de entrevista inicial para pacientes do curso de psicologia da Uninove. Contém seções para identificação do paciente, informações socioeconômicas, queixa principal, evolução dos sintomas, estrutura familiar e acompanhamento médico. Fornece espaço para detalhar a demanda do paciente e histórico relevante para o tratamento.

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    UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO

    CURSO DE PSICOLOGIA

    FICHA CLÍNICA – ENTREVISTA INICIAL

    1. IDENTIFICAÇÃO:

    Nome Completo do (a) Paciente:


    CPF: Idade: Data de nasc:___/___/_____
    Gênero: Mulher cis [ ] Homem Cis [ ] Mulher Trans [ ] Homem Trans [ ] Não Binarie [ ] Outro [ ]
    Escolaridade:
    Endereço.:
    Bairro: CEP: Município:
    Nome Completo da mãe:
    Nome Completo da pai:
    Profissão: Trabalha atualmente? Sim [ ] Não [ ]
    Qual é sua cor ou raça? Branca [ ] Negra [ ] Parda [ ] Amarela [ ]

    2. INFORMAÇÕES SOCIOECONÔMICAS:

    Número de pessoas que moram na sua casa:


    Você mora em casa: Própria [ ] Alugada [ ] Cedida [ ]
    Renda familiar: [ ] 1 a 3 salários mínimos [ ] 3 a 5 salários mínimos [ ] Acima de 5 salários mínimos
    Possui convênio médico? Não [ ] Sim [ ]

    3. INFORMAÇÕES ADICIONAIS:

    É aluno da Uninove? Não [ ] Sim [ ] Se sim, qual o curso?


    É familiar/parente de aluno do curso de Psicologia? Não [ ] Sim [ ]
    Se sim, qual o grau de parentesco?
    O atendimento é para você? Sim [ ] Não [ ]
    Se não, preencha seu nome:
    Grau de parentesco com o paciente:
    Em caso de menor de idade nome do responsável legal:
    Busca pelo Atendimento Psicológico: Espontânea [ ] Por encaminhamento [ ]
    No caso de encaminhamentos, de quem partiu a solicitação?
    [ ] Escola [ ] Área médica externa [ ] Ambulatórios da UNINOVE [ ] Outra ____________
    Observações:
    4. QUEIXA OU DEMANDA PRINCIPAL

    5. EVOLUÇÃO DA QUEIXA/DEMANDA

    Início da Queixa:

    Início súbito ou progressivo?

    Mudanças ocorridas ou observadas

    Sinais/Sintomas

    6. ESTRUTURA E DINÂMICA DO NÚCLEO FAMILIAR


    7. ACOMPANHAMENTO MÉDICO

    Faz algum acompanhamento médico atualmente?


    Qual especialidade?
    Faz uso de alguma medicação? Sim [ ] Não [ ]
    Em caso positivo, qual?

    8. INFORMAÇÕES ADICIONAIS RELEVANTES SOBRE O CASO

    Data do Preenchimento:___/___/_____

    _______________________________ ____________________________
    Estagiário Supervisor (CRP)

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