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CSA

Desenvolvimento Motor

Recém-nascido quando pensamos na alimentação ela é puramente reflexa através do

reflexo de busca e do reflexo de sucção.
Pensando em desenvolvimento global os marcos do recém-nascido
2-3 m -Ele tem que ter um padrão flexor de postura
Obs. Se quando avaliarmos a criança nessa faixa etária e ela tiver estendida sem o
padrão flexor já é um sinal de alteração neurológia ou pelo menos uma instabilidade.
Precisamos do recém-nascido fletido e com uma condição de hipotonia muito leve que
é muito esperado para essa faixa etária.
Recém-nascido de 2-3 meses ele não consegue definir o aspecto visual os limites de
quem está enxergando. Para estimular essa faixa etária temos que pensar em objetos
de tenham alto contraste, usa-se muito o contraste das cores pretas e amarelas para
conseguir destacar bem o objeto que estamos usando, assim chamando mais atenção
da criança e conseguimos um estímulo de melhor qualidade se usar objetos com maior
contraste, não quer dizer luminoso.
3-4 m – Ela já tem controle cervical quase totalmente adquirido
Quando temos presença ou ausência do controle cervical vamos perceber a diferença
no padrão motor oral.
A estabilidade do controle cervical, musculo trapézio e escapulas dão base para o
movimento de mordida. É muito importante pois enquanto a criança não tem o
controle cervical ela não tem condição (base) para desenvolver movimento dissociado
de mandíbula, ou seja, ela não mastiga.
Para desenvolver a mastigação funcional precisa de movimentos dissociado de
mandíbula precisa ter a estabilidade cervical.
As técnicas do treino de mastigação não servem apenas para mastigar elas servem
para ganhar lateralidade de língua, ganhar abertura e fechamento de mandíbula. Uma
criança sem o controle cervical ela não vai desenvolver.
É nessa fase em que a criança começa a levar a mão na boca, nessa fase também a
criança adquirir braços chegando em linha média os membros superiores chegando
em linha média. Em termos de desenvolvimento sensório motor oral é importante
toda essa condução da mão a boca ou objetos em volta faz diferença em termos do
desenvolvimento sensorial. Quando tem uma criança com neuropatia, síndrome que
em questões motoras não conseguem conduzir a mão a boca pode ser que ela tenha
dificuldade em condições sensoriais desenvolvendo muitas vezes hiper reação,
existindo uma reação desacerbada, dificultando futuramente qualquer entrada
terapêutica.
6 m- A criança pode sentar-se, mas não necessariamente ela tem de 6-8 meses em
termos de faixa etária para conseguir sentar-se com controle sem apoio. Com 6 meses
ela começa a sentar com mínimo apoio, ou seja, com 6 meses ela começa a iniciar a
sentar, porém aos 8 meses o sentar já tem que ser adquirido sentar-se sem apoio.
8 m -Sentar-se sem apoio adquirido
O sentar é extremamente importante para introdução alimentar, um dos critérios que
nós avaliamos para começar com uma introdução alimentar é sair do aleitamento
exclusivo e começa uma oferta uma oferta de alimentos frutas e legumes nessa faixa
etária é ela ter pelo menos um controle de tronco quase estável.
Quanto mais estabilidade de tronco a criança mais ela vai ser participativa mais ela vai
ter a musculatura respiratória forte posicionada para conseguir ter uma tosse forte
para conseguir se proteger e principalmente para fazer uma pressão sub glótica e com
isso fazer a deglutição com mais força e dar conta de alimentos mais consistentes.
Cuidados que devemos pensar na introdução alimentar é que nessa fase de 6-7-8 até 9
meses a base ainda é o aleitamento. A criança começa a ter contato com os alimentos
à base da hidratação e nutrição ainda é o leite o alimento começa a entrar de 6 -7 até
8 meses.

Sistema Motor Ora

Quando pensando em um recém-nascido Pré-termo ele vai sugar de alguma forma
(pode ser incoordenada) a partir da 29° semana a 30 º, mas exigir coordenação só a
partir da 34º ele tem chances de coordenar, proteção sucção adquirida somente a
partir da 34º.Recém-nascido em termos de normalidade ele faz de 1 a 2 sucção por
deglutição e ele faz pausas de 1 a 2 sucções.
Ele inicia nesse formato quanto mais pausas ele dá quer dizer que ele está se
desenvolvendo porque queremos que ele chegue a uma sucção para uma deglutição e
a pausa a cada grupo de sucção 1, 3 e 4 sucções para uma pausa o que a gente mais
busca é 1 para 1 isso quer dizer uma sucção para uma deglutição.

Diferença de padrão dentro dessa normalidade em relação a sucção

Recém-nascido aos 6 meses tem um padrão de sucção que a gente chama de Suckling
Suckling é quando existe a
A criança só sabe fazer movimento Antero posterior e movimento póstero anterior de
língua eu não consigo exigir dela um padrão de movimento motor oral que saia desse
movimento, pois ela só sabe fazer esse movimento (de frente para trás ou de trás para
frente).
Como ocorre a sucção? A criança vai protuir língua e lábio e ela vai fazer um apertar
desse bico para apertar e assim extrair o leite ela faz uma Pressão Positiva, ela
bombeia esse leite usando o lábio
Suckling é quando existe a entrada desse bico e a criança aperta, ela tem que
abocanhar toda a auréola dando pequenas apertadinhas e lambidinhas e ela extrair o
leite por pressão positiva.
Quando a gente tem uma criança acima dos 6 m ela muda esse padrão ela não vai com
a língua até esse bico para apertar lábio e língua trazendo o leite para fora. Ela vai
fazer uma pressão negativa sendo: A língua mais posteriorizada a mandíbula abaixa o
que forma um vácuo uma pressão negativa dentro da boca extraindo o leite.
Então não é mais o lábio e a língua que vão apertar esse bico essa língua retrair o lábio
acopla a mandíbula desce formando a pressão negativa e assim extraindo o leite.
A gente tem a língua descendo e toda a estrutura da mandíbula descendo
promovendo um espaço dentro da cavidade oral formando um vácuo pois não tem ar
e assim extraindo o leite por pressão negativa.
Um dos aspectos que faz com que nessa faixa etária 5-6-8 meses a criança tenha mais
facilidade em adquirir uma via oral doque um paciente de 1 ano e meio e 2 anos.
Porque a gente tem uma grande proximidade da epiglote entrada da via aérea com
palato e base de língua então ela já está elevada em termos de proteção é muito mais
fácil doque quando eu tenho essa estrutura mais baixa.
Então quem trabalha com disfagia infantil está acostumado a escutar que 9 meses 10
meses 1 ano quando começamos a fazer intervenção onde escutamos que o paciente
que mamava muito bem era uma função reflexa e acontecia com a laringe lá em cima
e com essa criança maior tem a distância das estruturas e exige força e entramos com
o alimento mais consistente e utensílios mais difíceis que é o caso da colher. Então é
onde a dificuldade começa a aparecer.
Pensando no recém-nascido ele tem uma série de reflexos que vão estar presentes.
 Reflexos Motores Globais
Pensando no recém-nascido ele tem uma série de reflexos que vão estar presentes,
mas vamos falar sobre os reflexos motores orais.
Os principais Reflexos Motores Orais:
Uma criança com alteração neurogênica é comum que os reflexos estejam ausentes ou
desacerbados mesmo que eles estejam na idade que é para acontecer pode ser que
eles acontecem de forma mais lactente ou seja demora um pouco mais ou de uma
forma exacerbada por exemplo o reflexo de mordida sendo extremamente aberta ou
eles permanecem além do tempo que eles deveriam estar ou aumento de tônus são
todos os sinais que nos mostram uma possível alteração neurogênica.
Pensando em Reflexos Primitivos principalmente os motores globais a gente tem
O Reflexo de Moro é quando a gente trás os dois bracinhos em linha média soltam
esse bracinho de repente promovendo uma discreta extensão da criança é onde ela
abre os braços se jogando para trás. Tudo isso são reflexos normais.
Marcha Reflexa é pôr a criança em pé e discretamente inclinada para frente e quando
ela sente o estímulo no pezinho ela faz a marcha reflexa.
Reflexo de Landau quando a criança é colocada com a barriguinha para baixo e
suspensão, a gente a coloca em flexão ela volta para extensão (ela se joga em extensão
com barriguinha para baixo estando sem suporte)

Reflexo Tônico cervical assimétrico - Ele permanece muito presente em crianças com
paralisia cerebral se faz um movimento de lateralização cervical a gente tem o m corpo
do lado que a cabeça foi virada ele se estende e outro lado flete (A CRIANÇA FICA COM
A POSIÇÃO DE ESGRIMA) é muito comum em crianças com PC mais grave em sentido
neurológico diante de uma mudança cervical que ela mesmo a faça entre nessa
postura.
Reflexo de Busca é o toque em que realizamos nos perioral chamamos dos 4 pontos
cardeais principalmente comissura de lábio e a criança por reflexo até por volta de 3
meses ela acompanha e busca esse estímulo com a boca.
Reflexo de sucção é quando a gente toca a região alveolar superior e a criança entra
no padrão de sucção um reflexo até por volta de 3-4 m
Reflexo palmar de pressão palmar a mão fecha diante do toque a mão fecha.
Reflexo de Babinski quando faz um estímulo de baixo para cima na sola do pé se faz o
estímulo sensorial e esse pé estende. Para um recém-nascido até 3-4 meses é um
reflexo normal se esse reflexo acontece em uma criança
mais velha ou mesmo um adulto que teve algum alteração neurogênica a gente passa
o dedo e o pé estende é um sinal de lesão é sinal de alteração de aferência pois não é
para uma criança mais velha.
Apreensão plantar é o pé agarrar o estímulo e fletir frente ao estímulo dado. Ele traz
uma extensão de quadril.
Quando a gente tem o reflexo de busca que é aquele dos pontos cardeais ele é
esperado até os 3 meses e temos o disparo dele quando a gente toca na comissura.
O reflexo de sucção é esperado até 3 meses é o toque em palato duro e em algumas
crianças ele inicia quando a gente toca a língua (MAS O TOQUE E PALATO DURO
REGIAO DO ALVEOLO SUPERIOR).
O Reflexo de mordida que a gente inicia tocando o rebordo alveolar tocando a onde
estaria os dentes, pensando em uma criança maior ele acontece desde o nascimento é
um reflexo em termos de normalidade ela morde e prende esse dedo e depois solta é
esperado até 3-4 as vezes em crianças até 6-7 mesmo com desenvolvimento típico.
Porém se a gente faz esse estímulo a criança morde e aumenta tônus mesmo estando
com 2 meses mesmo estando em uma faixa que espera que ele acontece já é um sinal
patológico o reflexo de mordida de normalidade ele fecha sem aumento de tonos e
depois ele solta se eu tenho um padrão diferente a gente já pode pensar em alteração
é comum a permanência desse reflexo após o 6-7 mesmo em crianças mais velha
diante das crianças com paralisia cerebral é muito comum encontrar mais tem
diferença ,pois se classifica muito como reflexo toda criança com alguma alteração
neurogênica que morda e muitas vezes não é reflexo acontecendo a gente tem uma
alteração chamada alteração de graduação de movimento .
Aqueles que tem alteração involuntária é onde essa alteração fica mais evidente, tudo
que é reflexo tem que acontecer do mesmo jeito da mesma forma independente, no
sentido que esse padrão muda já não posso chamar de reflexo.
O Reflexo de Gag/Nauseoso ele é anteriorizado 5-6-7 meses depende de quando
iniciarmos a introdução alimentar dessa criança, a introdução alimentar é o alimento
que vai posteriorizando esse reflexo ele não some a gente tem esse reflexo nauseoso
ele posterioriza por volta dos 6 meses.
Em crianças com neuropatia é muito comum ele permanecer exacerbado e ao mesmo
tempo é comum a ausência em casos mais graves em casos em que a gente estimula a
língua como um todo e o reflexo não aparece as duas condições nos mostra alteração.
Pensando no desenvolvimento dessa criança puxando para todas as alterações da
paralisia cerebral pensando após o 6 meses a gente tem essa mandíbula crescendo
para baixo e para frente distanciando essa via aérea trazendo maior dificuldade em
termos de deglutição as bolsas de gorduras vão sendo absorvidas e a gente tem na
teoria o inicio dos alimentos mais consistentes por volta dos 6 meses 1 ano a criança já
começa a te lateralidade de língua bem forte a ponto de receber alimentos mais
texturizados e espera que por volta dos 2 anos espera-se que a criança tenha condição
de consumir absolutamente tudo . Por isso que a maioria das escalas em termos de
disfagias são desenvolvidas após dos 2 anos porque espera-se que a criança tenha uma
condição sensório motora oral capaz de dar conta de manipular qualquer textura do
alimento.
A deglutição se torna mais difícil, mas a proteção fica melhor isso significa que quando
a gente tem uma descida da via aérea eu tenho mais espaço entre a base de língua e a
epiglote o que faz com que eu tenha que elevar mais essa região e o alimento que
desce ele tem a chance de ser aspirado. Porque antes ele descia e a via aérea estava
encima então não tinha espaço direito para aspirar assim protegendo desceu a via
aérea aumenta-se o espaço.
É comum em bebês com poucos meses 2-3 meses até uma questão de coordenação
ainda está desenvolvendo ter escape de leite pelo nariz (criança típica) pois está ainda
desenvolvendo coordenação.

Paralisia Cerebral

Lesão neurológica pode ser:

Pré
Peri
Pós-natal
É uma lesão fixa ela não piora, mas ela tem a manifestação clínica, não é fixa.
A lesão não é progressiva, mas a movimentação que a criança apresenta a alteração
motora que a criança apresenta ela pode sim mudar a condição no desenvolvimento o
grande exemplo disso são movimentações involuntárias.
O recém-nascido não nasce com essa movimentação Cori, a criança com p.c. Cori
começa com essa movimentação 8-1-1 e meio a lesão não piorou é a característica
desse padrão.
Assim é comum ter um adolescente de 12- 13 -14 anos que tem uma distomia começa
a ter piora desse padrão de tonicidade. Para ser criança com diagnostico de PC tem
que ter alteração motora é uma patologia de desordem de postura e movimento.
Pode ter alteração cognitiva? Sim, principalmente pensando na localização da lesão
pode afetar áreas da parte de comunicação e cognição e pela pouca exploração que a
criança faz nesse meio a dificuldade motora por mais que ela não tenha uma lesão
específica em uma região que traria uma alteração cognitiva então ela explora pouco
esse meio assim podendo te rum atraso.
PC – Significa Cefalopatia Crônica Não Progressiva
Ela tem incidência que não é baixa 7 para mil em casos de condição de
desenvolvimento do país muito ruim os estudos já apontam que quanto pior é a
condição do pais mais grave são as crianças. Em países mais desenvolvidos os casos
são mais leves.
Quais os fatores principais para ter PC?
A prematuridade extrema e Hipoxia no momento do parto são os dois principais
fatores. Quando a gente tem a prematuridade extrema normalmente existe uma
tendencia a criança tem uma paralisia cerebral de paresia espástica , porque a maioria
dos casos que desenvolve uma lesão neurogênica alta decorrente somente a essa
prematuridade a gente tem um aumento das paredes da circulação cerebral veias e
alvéolos não está tão desenvolvidas ainda , quando a criança tem um nascimento
precoce ela passa a conviver com a pressão atmosférica e a pressão atmosférica tem
um aumento de pressurização frente a essa condição e a circulação ela não aguenta e
tem esse extravasamento em região periventricular é uma região onde tem acumulo
de liquido e essa região ela tende a trazer a paralisia cerebral de paresia espástica .
Pós-natais – Temos lesões neurogênicas que não tem relação com o nascimento
encontramos em crianças que tem síndromes convulsivas convulsões sem controles
que acabam trazendo lesões neurogênica, porém o diagnóstico de paralisia cerebral
ele vai ate 1 ano de idade normalmente a equipe medica trás o diagnóstico de
encefalopatia crônica continua não progressiva quando as lesões pós natais acontecem
até 1 ano.
Após 1 ano exemplo vamos pensar que a criança nasce bem e com 6 meses ela vai ter
uma serie de convulsões e lesiona ela vai receber um diagnóstico de PC.
Agora vamos pensar que com 1 ano e meio ela tem uma parada cardiorrespiratória
lesionou ela vai receber um diagnostico de encefalopatia pós parada e ela não vai
receber um diagnostico de PC porque é completamente diferente a evolução em
termos de reabilitação , quando a gente vai fazer uma reabilitação em uma lesão
adquirida o prognostico é infinitamente maior do que uma lesão congênita porque a
criança já vivenciou já fez engrama cortical ela já aprendeu muita coisa , então se a
gente pega uma criança de 1 ano e meio ela já vivenciou é mais fácil eu conseguir
reabilitar em termos de neuroplasticidade doque sair de um sistema nervoso central
que não tenha nenhuma conexão em termos de aprendizado e que está lesionado .~
*Resumindo é mais fácil reabilitar um paciente que tem PC do que a criança que teve a
neuropatia adquirida.
Em crianças com PC encontramos um padrão de forma muito frequente A
gente
 Alteração na captação
 Vedamento (lábio aberto o tempo todo)
 Escape precoce é quando o alimento desce e depois do ângulo de mandíbula
tudo que desce depois dessa região considera escape antes da deglutição. É o
alimento que desce depois dessa região.
O engasgo é o alimento entrou em laringe, independente se engole ou não.
A definição do escape precoce é o alimento que ultrapassa essa região de
mandíbula antes da deglutição.

É a força da ejeção que vai fazer o reflexo acontecer

Existe o escape de normalidade também.

A disfagia as alterações de deglutição nas crianças com PC é um dos grandes

complicadores clínicos é um dos aspectos que fazem essa criança internar é um
dos grandes aspectos que levam a alteração intencional de gradação
respiratória.

Quando a gente fala de Pc temos as classificações pelo tipo clínico o que eu

estou vendo de manifestação, pela classificação corpórea e lá na frente pelo
nível de comprometimento motor.

Tipo clínico

O que a gente mais vai encontrar é paralisia cerebral espástica 75% dos casos.
A criança que tem essa paralisia cerebral espástica ela tem uma lesão cortical
no córtex (sistema piramidal).
A espasticidade é um aumento excessivo de tônus, mas não é uma hipertonia
mais forte.
O que reduz a espasticidade pode ser toxina (Botox) e o medição que quebra
esse padrão. Toda vez que temos o musculo espástico temos restrição de
amplitude (fica duro).

Coreoatetoide a lesão é subcortical sistema extrapiramidal – O que existe é

movimentação involuntária de grande amplitude (criança se mexe muito) todas
as vezes que falamos de movimentação involuntária.
 Coreo
 Ataxia
 Distonia
Estamos falando de uma criança incoordenada estamos falando de uma criança
incoordenada que tem alteração, graduação de movimento.
Distonia é lesão do núcleo de base, movimentação involuntária é uma flutuação de
tônus e principalmente tende a que tende a flutuação de postura.
 Ataxia – Quando a gente tem a lesão do cerebelo temos ataxia ela tem um leve
tremor a amplitude é menor e a estabilidade.

Lesão cortical sistema piramidal -ele pode ter a espasticidade em diferentes

partes do corpo.

5 Tipos de Pc
 M espástico
 Coreo
Atetoide, é uma criança treta com coordena

 Distonico
 Hipotônico e
 Ataxico

Disparesia – definição os membros inferiores têm maior comprometimento que os

membros superiores. Espastico- Distruibuição coorpores

GMFS- É uma escala de prognostico uma vez que a criança pc piora a condição global
de criança com PC classificando em 5 níveis que a criança tem.
Nível 5 – Criança com controle cervical instável, ou seja, ela não adiquiri (todos são
disfásicos sendo para pastosos ou líquidos).
Nível 4- Tem o controle cervical mais não tem tronco
Nível 3- Tem controle cervical e controle de tônus mais não anda sem aparato