UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃOEM FISIOTERAPIA

Ramon Távora Viana

EFICÁCIA DA TERAPIA POR REALIDADE VIRTUAL (WII®)

ASSOCIADA À ESTIMULAÇÃO TRANSCRANIANA POR
CORRENTE CONTÍNUA NA RECUPERAÇÃO DO MEMBRO
SUPERIOR PARÉTICO DE INDIVÍDUOS PÓS-ACIDENTE
VASCULAR CEREBRAL:
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO DUPLO CEGO

Recife, 2013
 Ramon Távora Viana

EFICÁCIA DA TERAPIA POR REALIDADE VIRTUAL (WII®)

ASSOCIADA À ESTIMULAÇÃO TRANSCRANIANA POR
CORRENTE CONTÍNUA NA RECUPERAÇÃO DO MEMBRO
SUPERIOR PARÉTICO DE INDIVÍDUOS PÓS-ACIDENTE
VASCULAR CEREBRAL:
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO DUPLO CEGO

Dissertação apresentada ao Programa de

Pós-Graduação em Fisioterapia da
Universidade Federal de Pernambuco para
a obtenção do título de Mestre em
Fisioterapia.

Linha de Pesquisa: Instrumentação e

intervenção fisioterapêutica

Orientadora:
Glória Elizabeth Carneiro Laurentino, Ph.D.
Co-Orientadoras:
Katia Karina Monte-Silva, Ph.D.
Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela, Ph.D.

Recife, 2013
“EFICÁCIA DA TERAPIA POR REALIDADE VIRTUAL (WII®) ASSOCIADA À
ESTIMULAÇÃO TRANSCRANIANA POR CORRENTE CONTÍNUA NO
MEMBRO SUPERIOR PARÉTICO DE INDIVÍDUOS PÓS-ACIDENTE
VASCULAR CEREBRAL: ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO DUPLO
CEGO”.

RAMON TÁVORA VIANA

APROVADA EM: 15/03/2013

ORIENTADORA: PROFª. DRª. GLÓRIA ELIZABETH CARNEIRO LAURENTINO

COORIENTADORAS: PROFª. DRª. KÁTIA KARINA DO MONTE SILVA

PROFª. DRª. LUCI FUSCALDI TEIXEIRA SALMELA

COMISSÃO EXAMINADORA:

PROF. DR. ALBERTO GALVÃO DE MOURA FILHO – FISIOTERAPIA/UFPE

PROFª. DRª. DANIELLA CUNHA BRANDÃO – FISIOTERAPIA/UFPE

PROF. DR. ABRAHÃO FONTES BAPTISTA – BIOMORFOLOGIA/UFBA

Visto e permitida à impressão

_______________________________________________
Coordenador(a) do PPGFISIOTERAPIA/DEFISIO/UFPE
 AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar, agradeço aos pacientes envolvidos na pesquisa, sem
vocês nada teria sido conquistado. A relação terapeuta paciente é capaz de
desenvolver laços que vão além do simples dever de prestar e receber um
atendimento especializado. Devido à confiança recebida dos incríveis pacientes
que participaram deste projeto, eu serei eternamente grato por suas
contribuições.

À minha mãe Rita, pelo apoio por me incentivar a seguir a carreira que
ela sempre soube que eu seguiria. Pelos sacrifícios que ela se submeteu pelos
três filhos nada convencionais e nem sempre fáceis. Ao meu pai Matteus, pelo
incentivo em estudar e crescer. Espero continuar a ser merecedor do seu
orgulho.

À Luana, minha companheira inseparável de provações, batalhas e

vitórias. Sem você tudo seria muito mais difícil. Nós viemos a essa vida para
trilharmos pelos caminhos da vida juntos, no intuito de nos tornarmos pessoas
melhores. Do dia que nos conhecemos até agora, você tem uma grande
parcela de responsabilidade em todas as minhas conquistas.

Um agradecimento especial à professora Glória, uma incrível pessoa que

o destino tornou minha orientadora. Você sempre fez tudo e mais um pouco por
seus orientandos, as vezes sendo mais mãe do que orientadora, e sempre nos
defendendo e ajudando de toda forma possível e impossível. Obrigado pelas
lições agradáveis e também as não tão agradáveis assim.

À professora Kátia Karina, por todo conhecimento, apoio e dedicação.

Que mesmo com o pequeno Thiago foi capaz de me orientar frente a grande
adversidade que passamos no ano de 2012. Muito obrigado por fazer sempre
mais do que o seu trabalho e ser exemplo de profissional, professora e colega.
 À Professora Luci Fuscaldi pelo conhecimento e ajuda prestada desde o
começo do projeto, quando nos recebeu para as primeiras orientações, e até o
fim, nas correções da dissertação. Foi muito bom poder aprender com uma
profissional tão completa e sábia como você.

Aos meus colegas e amigos, Marsílio, Renata, Jader, Priscilla, Edson,

Elaine, Mayara e Silvana, que foram fundamentais no desenvolvimento e
execução do projeto, sem vocês nada disso seria possível.

Aos queridos amigos e colegas da terceira turma do mestrado, Taciano,

Helga, Lucas, Renato, Rebeka, Silvana, Kamilla, Cibelle Andrade, Cibelle Nery,
Ianny, Karina, e em especial a nossa querida Clarice que nos deixou tão cedo,
mas nos presenteou com sua alegria e prestatividade. Foi muito bom seguir
esta caminhada com vocês e aprender tanto com cada um. Obrigado por
existirem, e tornar a vida em Recife tão mais fácil e divertida.

Aos professores do DEFISIO e do Mestrado, por nos ensinar tanto sobre

a Fisioterapia e também sobre a vida. Em particular a Andrea Lemos, Alberto
Galvão, Dinalva Lacerda, Márcia pedrosa, Cinthia Rodrigues, Daniela Cunha,
Armele Dornelas.

À Niége e Carol, secretárias da pós-graduação, que sempre estão

disponíveis para ajudar os alunos desorganizados, principalmente aqueles que
vêem de outro estado como eu. Muito obrigado por todo o suporte e auxílio que
vocês nos fornecem.

Aos colegas do Departamento, que de uma forma ou outra ajudaram no

processo de tornar o projeto em realidade. Cito algumas dessas pessoas como,
Catarina, Sérgio, Águida, Labibe, Maíra, Adriana, entre muitos outros.

Aos meus colegas de apartamento, Hélio, Gustavo, e Plínio, que também

passaram por todas as experiências que um mestrado pode oferecer. Obrigado
pelo aprendizado, pelos estresses e diversões vivenciadas.
RESUMO

Em geral, a recuperação da função do membro superior (MS) após um

acidente vascular cerebral (AVC) é mais lenta e menos eficiente do que a do
membro inferior. Neste cenário, a busca por novas abordagens que
apresentem um melhor resultado na reabilitação do membro superior tem sido
incentivada. Com este propósito, a terapia por realidade virtual (TRV) vem
ganhando destaque nos últimos anos. Em paralelo, também recentemente, a
estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) tem sido utilizada na
tentativa de maximizar os efeitos de técnicas terapêuticas subsequentes e
assim obter resultados mais rápidos e satisfatórios na reabilitação do membro
superior de pacientes pós-AVC. O objetivo do estudo foi avaliar o impacto da
ETCC sobre os efeitos da TRV (WII®) na recuperação da função motora do
membro superior parético de indivíduos na fase crônica pós-AVC e verificar
suas repercussões sobre a qualidade de vida. Foi realizado um ensaio clínico,
randomizado, controlado e duplo-cego, com 20 indivíduos na fase crônica pós-
AVC distribuídos aleatoriamente em dois grupos: grupo ETCC/TRV, submetido
a uma hora de TRV para o MS parético e a ETCC anódica (2mA; 13 minutos)
sobre o hemisfério lesado; e grupo ETCC fictícia/TRV, submetido a terapia por
realidade virtual (WII®) e a ETCC fictícia. Eles foram avaliados antes e após
15 sessões terapêuticas através da Escala de Fugl-Meyer (EFM), Wolf Motor
function test (WMFT), Escala Modificada de Ashworth (MAS), Força de
Preensão Manual (FPM) para os músculos flexores de punho e medida de
qualidade de vida (Stroke Specif Quality of Life - SSQOL-Brasil). ANOVA
multifatorial com medidas repetidas (2X2) foi usada para investigar os efeitos
principais e de interação entre os grupos, antes e após as intervenções, para
as seguintes medidas: EFM, WMFT, FPM e SSQOL. O teste de Wilcoxon foi
usado para o desfecho MAS, e o teste t para os domínios da EFM e função do
membro superior no SSQOL. Em adição, foi utilizada a diferença clínica mínima
importante (DCMI) para todos os desfechos. Nos resultados da análise pré-
intervenção não foi observada diferença significante, entre os grupos, em
nenhuma das variáveis estudadas. Houve efeito significante em relação ao
tempo para ambos os grupos, os quais melhoraram em todos os desfechos,
exceto para SSQOL para função do membro superior. Não foi observada
diferença entre os grupos. Exceto para o SSQOL, favorecendo o grupo
ETCC/TRV, além disso, o número de participantes do grupo ETCC/VRT que
apresentaram DCMI foi maior que 50%. Esses achados fornecem novas
evidencias que a ETCC pode ser eficaz em aumentar a ganhos clínicos de
doenças neurológicas.
Palavras-chave: Acidente Vascular Encefálico. Estimulação Elétrica. Encéfalo.
Terapia de Exposição à Realidade Virtual. Reabilitação.
ABSTRACT

In general, the recovery of the upper limb function after stroke is slower and
less efficient than that of the lower limb. In this scenario, the search for new
approaches, which demonstrate better results of the rehabilitation of the upper
limb has been encouraged. For this purpose, the virtual reality therapy (VRT)
has been gaining attention in recent years. In parallel and also recently, the
transcranial direct current stimulation (tDCS) has been used in an attempt to
maximize the effects of subsequent therapeutic techniques and thus obtain
quicker results and satisfactory rehabilitation of the upper limb in patients with
stroke. The study objectives were to evaluate the impact of tDCS over the
effects of VRT (WIITM) on motor function recovery of the paretic upper limb with
chronic stroke subjects and the impact on quality of life. A prospective,
randomized, controlled, double-blind clinical trial was carried out with 20 chronic
stroke patients, who were randomly allocated into two groups: tDCS/VRT,
submitted to an hour of TRV of the paretic UL plus excitatory tDCS (2mA, 13
minutes) on the injured hemisphere, and sham tDCS/VRT, submitted to virtual
reality therapy plus sham tDCS. Outcome measures were assessed before and
immediately after 15 therapy sessions and included the Fugl-Meyer Scale
(FMA) score, the Wolf Motor Function Test (WMFT), the modified Ashworth
scale (MAS) for the wrist flexor muscles, handgrip strength (HG), and stroke
specific quality of life (SSQOL-Brazil). Multifactorial repeated measure ANOVAs
(2X2) were used to investigate the main and interaction effects between the
groups before and after the interventions for the following outcomes: FMA,
WMFT, HG, and SSQOL. Wilcoxon and Student t-tests were employed to
investigate the differences between the groups regarding the MAS, FMA and
the SSQOL upper limb domain, respectively. In addition, the minimal clinically
importance differences (MCID) were calculated for all outcomes. The results
have showed no differences between-group, observed at baseline for any of the
oucome measures. Both groups demonstrated gains in all evaluated measures,
except for the SSQOL-UL domain. No between-group differences were
observed. Except for the SSQOL, the number of participants of the
experimental group who achieved MCID was greater than 50%. These findings
provide novel evidence supporting that the tDCS could be promising in
enhancing clinical outcomes in patients with neurological conditions.
Keywords: Stroke. Electric Stimulation. Brain. Virtual Reality ExposureTherapy.
Rehabilitation.
 Lista de abreviaturas e siglas

ANOVA Análise de variância

AVC Acidente vascular cerebral
cm² Centímetros quadrados
DCVs Doenças cardiovasculares
DM Dinamometria manual
EEG Eletroencefalografia
EFM Escala de Fugl-Meyer
ETCC Estimulação transcraniana por corrente contínua
HC Hospital das Clínicas
HG Hand grip strength
LANA Laboratório de Neurociência Aplicada
M1 Córtex motor primário
mA Miliamperes
MAS Escala modificada de Ashworth
MCID Minimal Clinically important difference
MS Membro superior
NIBS Noninvasive brain stimulation
QOL Quality of Life
RV Realidade Virtual
SSQOL Stroke specific quality of life scale
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido
tDCS Transcranial direct current stimulation
TRV Terapia por realidade virtual
UE Upper Extremity
UE-FMA Upper limb Fugl Meyer assessment
UFPE Universidade Federal de Pernambuco
VRT Virtual reality therapy
WFMT-FA Wolf motor function test Functional Ability
WMFT Wolf motor function test
 SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 12
2 Capitulo I 15
2.1 REVISÃO DA LITERATURA 15
2.1.1 Acidente vascular cerebral 15
Reabilitação do membro superior parético de
2.1.2 16
pacientes pós-AVC
2.1.3 Realidade Virtual 17
2.1.3.1 O uso da RV na reabilitação 18
2.1.4 Estimulação transcraniana por corrente contínua 20
Conceito, técnicas, critérios de segurança e
2.1.4.1 20
mecanismo de ação
2.1.4.2 Uso da ETCC no acidente vascular cerebral 22
2.2 HIPÓTESES 24
2.3 OBJETIVOS 24
2.3.1 Objetivo geral 24
2.3.2 Objetivos específicos 24
3 Capítulo II 24
3.1 MATERIAL E MÉTODOS 25
3.1.1 Desenho do estudo 25
3.1.2 Aspectos éticos 25
3.1.3 Local e período do estudo 25
3.1.4 Amostra e critérios de elegibilidade 25
3.1.5 Avaliação 26
3.1.6 Método de randomização e mascaramento 27
3.1.7 Medidas de desfechos 27
Versão brasileira da escala de avaliação de Fugl-
3.1.7.1 28
Meyer para o membro superior
3.1.7.2 Wolf motor function test 28
3.1.7.3 Escala modificada de Ashworth 29
3.1.7.4 Dinamometria manual 29
Versão brasileira do Stroke Specific Quality of Life
3.1.7.5 30
Scale
3.1.8 Procedimentos experimentais 30
3.1.9 Intervenções terapêuticas 31
3.1.9.1 Estimulação transcraniana por corrente contínua 31
3.1.9.2 Terapia por Realidade Virtual (WII®) 32
3.1.10 Processamento dos dados 33
3.1.11 Análise estatística 34
4 Capítulo III 35
ARTIGO ORIGINAL- Effects of the addition of
4.1 transcranial direct current stimulation to virtual reality 35
therapy after stroke: A pilot randomized controlled trial
5 Capítulo IV 66
5.1 CONSIDERAÇÕES FINAIS 66
REFERÊNCIAS 68
APÊNDICE I – Termo de consentimento livre e
78
esclarecido
APÊNDICE II – Ficha de avaliação padronizada 81
APÊNDICE III – Acertos do avaliador em relação
82
ao mascaramento
APÊNDICE IV – Protocolo de alongamento pré e
83
pós TRV
ANEXO I – Aprovação do comitê de ética 84
ANEXO II – Mini exame do estado mental 85
ANEXO III – Escala de Avaliação Fugl-meyer em
87
português
ANEXO IV – Wolf motor function test – versão
88
brasileira
ANEXO V – Stroke specific quality of life scale –
89
versão brasileira
1 INTRODUÇÃO

As doenças cardiovasculares (DCV) são consideradas um importante

problema de saúde pública no mundo e a segunda maior causa de morte no
Brasil (CAVALCANTE et al., 2010). Apesar da redução das taxas de
mortalidade nos últimos anos, relacionada principalmente com o aumento dos
indicadores de desenvolvimento social, um aumento gradual da incidência de
casos de DCV é esperado nas próximas décadas (CURIONI et al., 2009).

Entre as DCVs, destaca-se o acidente vascular cerebral (AVC), doença

que representa uma das maiores causas de incapacidade nas Américas
(SAPOSNIK; BRUTTO, 2003). Estima-se que no mundo 50 milhões de
sobreviventes de AVC lidam com algum tipo de déficit cognitivo, físico ou
emocional, e que 25% a 74% destes indivíduos necessitam de alguma
assistência, ou são totalmente dependentes de cuidadores na realização de
suas atividades diárias (MILLER et al., 2010).

O déficit físico, entre os déficits ocasionados pelo AVC, é o mais severo

e comum, prejudicando principalmente a locomoção, quando atinge
predominantemente o membro inferior dos indivíduos, e a realização das
atividades diárias, quando o comprometimento principal é o membro
superior(MS) e o tronco (LANGHORNE et al., 2011). Em geral, a recuperação
da função do membro superior é mais lenta e menos eficiente do que a do
membro inferior (DESROSIERS et al., 2003).

O sucesso no tratamento das sequelas de membro superior depende (i)

da restauração da função do tecido nervoso danificado, (ii) da reorganização do
tecido preservado na tentativa de readiquirir funções perdidas e (iii) da
compensação de atividades de acordo com a demanda social (LANGHORNE
et al., 2011). A reabilitação tem o papel de agir neste processo no intuito de
promover uma recuperação mais rápida e efetiva do indivíduo. Neste cenário, a

12
busca por novas abordagens que apresentem um melhor resultado na
reabilitação do membro superior tem sido incentivada.

Terapia que se utiliza da tecnologia de realidade virtual − conceituada de

terapia por realidade virtual (TRV) − tem sido uma das novas abordagens
terapêuticas que vem ganhando destaque nos últimos anos. Realidade virtual
(RV) é definida como o uso de simulações interativas geradas a partir do
computador fornecendo ao usuário a oportunidade de interagir com ambientes
que simulem objetos e eventos reais (LAM et al., 2006). Através de um
ambiente rico em detalhes, a TRV simula tarefas funcionais permitindo ao
paciente resolver problemas e adquirir novas habilidades. Por ser uma prática
motivadora e agradável, a TRV utiliza uma dose maior de exercícios quando
comparada a outras intervenções (LAVER et al., 2011). Acredita-se que a
graduação da dificuldade das atividades e o feedback instantâneo fornecidos
pela TRV sejam os principais motivos de sucesso da terapia. Uma recente
revisão sistemática da Cochrane observou que 15 horas de TRV teve melhor
efeito sobre o membro superior parético do que uma forma convencional de
intervenção (LAVER et al., 2011).

Devido aos elevados custos de produção e implantação de dispositivos

de realidade virtual desenvolvidos para fins terapêuticos, recentemente
pesquisadores e profissionais da fisioterapia têm utilizado plataformas
comerciais de baixo custo, como no caso do videogame WII®, desenvolvido
para fins recreativos pela Nintendo® e obtido resultados positivos em suas
pesquisas e na prática clínica (YONG JOO et al., 2010; BRICHETTO et al.,
2013).

Em paralelo, também recentemente, técnicas de estimulação elétrica

transcutânea têm sido utilizadas na tentativa de obter resultados mais rápidos e
satisfatórios na reabilitação do membro superior de pacientes pós-AVC
(CONFORTO et al., 2010; LINDENBERG et al., 2012). Entre elas, está a
estimulação elétrica transcraniana por corrente contínua (ETCC). Seu uso
terapêutico foi sugerido na década de 60, porém apenas na última década o
seu uso foi retomado devido à comprovação dos seus efeitos neuroplásticos
por ferramentas de diagnóstico avançadas, como a estimulação magnética

13
transcraniana e a ressonância magnética funcional (SCHLAUG; RENGA,
2008).

A aplicação de uma corrente contínua de baixa intensidade através de

eletrodos de superfície no crânio caracteriza a ETCC. Esta corrente quase
imperceptível é capaz de modificar o potencial elétrico da membrana neural e
interferir na excitabilidade cortical (BASTANI; JABERZADEH, 2012). Estudos
apontaram que o aumento da excitabilidade do tecido neural repercute em
melhora da função motora do indivíduo (REIS et al., 2008; BOLOGNINI et al.,
2009). Assim, ao modular a atividade cerebral, a ETCC tem-se destacado por
ter uma função muito importante frente à adaptação dos déficits físicos e à
recuperação funcional de pacientes neurológicos (THICKBROOM;
MASTAGLIA, 2009). No contexto da reabilitação pós-AVC, alguns
pesquisadores vêm demonstrando efeitos benéficos do uso desta técnica na
recuperação funcional dos pacientes (SCHLAUG et al., 2008).

A ETCC pode ser utilizada de forma isolada, ou combinada com algum

tipo de intervenção motora, nesse caso exercendo um papel neuropreparatório
no intuito de maximizar os efeitos de técnicas terapêuticas subsequentes
(SCHABRUN; CHIPCHASE, 2012). Este efeito foi encontrado em estudos que
associaram a ETCC com a terapia ocupacional (NAIR et al., 2011), com a
terapia de contensão e indução do movimento (BOLOGNINI et al., 2011), e
com o treino assistido robótico para o membro superior (HESSE et al., 2007).
Nestes estudos foram encontrados melhores resultados quando as terapias
foram associadas.

Iosa e colaboradores (2012) relatam que a TRV e a ETCC estão entre as

sete tecnologias promissoras para o futuro da reabilitação do AVC e que
pacientes poderão se beneficiar do seu uso através da combinação destas
intervenções, sugerindo que a associação destas tecnologias deve ser
investigada. Atualmente, não existem relatos da associação da ETCC com a
TRV no tratamento de sequelas motoras do AVC. Entretanto, acredita-se que o
caráter cognitivo no aprendizado motor fornecido pelo uso da realidade virtual
associado com o efeito neuromodulatório da ETCC resultaria em efeitos mais
intensos e abrangentes no tratamento das sequelas motoras do AVC.

14
 2 CAPÍTULO I
2.1 REVISÃO DA LITERATURA

2.1.1 Acidente vascular cerebral

O AVC é causado por uma interrupção ou redução no fornecimento de

sangue para o cérebro devido a rompimento de um vaso sanguíneo ou
obstrução por coágulos ou placas de ateroma. A falta de fornecimento de
oxigênio e nutrientes ao tecido nervoso pode ocasionar a morte de células,
gerando uma alta incidência de sequelas e muitas vezes levando o indivíduo a
óbito (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2012). O dano cerebral causado
pelo AVC está associado com uma grande heterogeneidade de sinais e
sintomas. A incapacidade gerada por estas sequelas é determinada por vários
fatores e modifica de acordo com o grau de recuperação neurológica, o local da
lesão, o estado de saúde prévio do paciente e o tipo de assistência fornecida
durante o evento (TEASELL et al., 2009).
De acordo com a Organização Mundial de Saúde, através da
classificação internacional de funcionalidade saúde e incapacidade, o AVC
pode ser classificado de acordo com a patologia (isquêmico ou hemorrágico),
as sequelas (sinais e sintomas), a limitação funcional (atividade), e a restrição
na participação social (incapacidade) (QUINTAS et al., 2012). O AVC pode
ocasionar importantes comprometimentos, como por exemplo, na consciência,
no comportamento, no sono, na disposição para realizar atividades, na visão,
na fala, na propriocepção, na sensibilidade, na capacidade de produzir força,
no tônus muscular, no controle de movimentos involuntários, nos padrões de
marcha, entre outros. Com a influência de fatores pessoais e ambientais, estas
sequelas levam a importantes restrições na participação social, que tem direta
influência sobre a qualidade de vida dos indivíduos (TEIXEIRA-SALMELA et
al., 2009; FERNANDES et al., 2012).
O déficit motor, que representa a sequela mais comum e importante no
AVC, normalmente reflete em hemiparesia contralateral ao hemisfério afetado,
podendo atingir o membro superior, o tronco e o membro inferior. Entretanto,
sua heterogeneidade pode resultar em comprometimentos incapacitantes,
como perda total da movimentação ativa do lado acometido ou alterações

15
quase imperceptíveis para o indivíduo. Este fator reflete diretamente na
recuperação após o AVC (COUPAR et al., 2012).
A recuperação pós-AVC depende da reabilitação, assim como da
prevenção de recorrência do episódio. Estas são as condutas seguidas em
todos os pacientes pós-AVC. O tratamento tem melhor efeito quando é
fornecido por uma equipe multidisciplinar (FJAERTOFT et al., 2004;
LANGHORNE et al., 2011). A recuperação da função do membro superior é
crítica para o retorno à funcionalidade de indivíduos acometidos pelo AVC. Em
boa parte dos casos, o paciente recupera a deambulação, mas não desenvolve
uma função aceitável do MS.

2.1.2 Reabilitação do membro superior parético de pacientes pós-

AVC
A avaliação da função do membro superior na fase aguda do AVC tem
excelente poder preditivo de recuperação (NIJLAND et al., 2010; STINEAR,
2010). A presença de alterações de sensibilidade, paralisia muscular,
espasticidade e falta de coordenação (ausência de sinergia) são responsáveis
pela gravidade da limitação funcional (TEASELL et al., 2009).
Princípios básicos foram estabelecidos no intuito de melhorar a
eficiência do tratamento apesar das controvérsias sobre o sucesso da
reabilitação do membro superior pós-AVC. São eles: o atendimento fornecido
por uma equipe multidisciplinar, o treino motor através de um contexto e tarefa
específica, o tratamento intensivo e o início precoce do mesmo. Estas condutas
visam explorar a capacidade máxima de neuroplasticidade do indivíduo
(PEPPEN et al., 2007). Em um apurado das revisões Cochrane disponíveis em
2011, Langhorne e colaboradores (2011) observaram as práticas para a
reabilitação do membro superior e suas respectivas classificações de
recomendação. Dentre as diversas práticas apenas a terapia de restrição
(versão original e a modificada) e a terapia através de dispositivo robótico
apresentaram evidências suficientes para serem recomendadas para casos
específicos, como a recuperação da função motora do membro superior. Em
contrapartida, a ausência de evidências suficientes para outros tratamentos,
como o treino bilateral, a prática mental, a eletroestimulação, a eletromiografia

16
por feedback, o treino robótico específico para a função manual e o Bobath,
tornam seus efeitos incertos. (LANGHORNE et al., 2011).

2.1.3 Realidade Virtual

A realidade virtual (RV) é definida como o uso de simulações interativas
geradas a partir do computador, fornecendo ao usuário a oportunidade de
interagir com ambientes que parecem com objetos e eventos reais (LAM et al.,
2006). Sua idealização surgiu antes do desenvolvimento do computador, no
intuito de desenvolver um simulador de vôo para pilotos da força aérea
americana após a segunda guerra mundial. Porém, foi a indústria do
entretenimento a principal propagadora e promotora desta tecnologia com o
desenvolvimento do Sensorama (1962) patenteado por Heilign (MONTEIRO,
2011).
A RV é caracterizada de acordo com (i) o grau de imersão no ambiente
virtual, (ii) de interação do sistema e (iii) com o envolvimento do mesmo ao
sistema. O fator imersão (i) refere-se à participação do indivíduo ao ambiente
virtual. Esta pode ser classificada em imersiva, semi imersiva e não imersiva. É
considerada imersiva quando os aparelhos utilizados isolam os sentidos do
indivíduo do ambiente real, como por exemplo, sistemas de capacetes de
visualização (Head Mounted Displays), ou salas de projeção e supertelas
(Automatic Virtual Environment – CAVE). No tipo semi imersiva, a RV envolve o
indivíduo na simulação, porém limita-se a sistemas mais simples, como óculos
polarizados ou monitores, não sendo capaz de isolar o indivíduo de influências
externas. Na do tipo não imersiva, o indivíduo não sente sua presença no
mundo virtual e a RV limita-se a um monitor, televisão, ou projetor
(MONTEIRO, 2011). A interação (ii) com o sistema de RV ocorre através da
capacidade do indivíduo modificar os elementos virtuais e servem para fornecer
mais realismo à prática. Ela pode ser realizada através da captação de
movimentos corporais em comandos computacionais ou controles, e resultam
na capacidade do indivíduo em mover objetos e alterar sons (CORRÊA, 2011).
O envolvimento (iii) é o principal fator responsável pela motivação do usuário
em participar da atividade desejada. Pode ser classificado em passivo, quando
o indivíduo assiste a um filme, ou ativo, quando ele interage com um jogo ou
simulação corporal (MONTEIRO, 2011).

17
 Com o intenso avanço tecnológico das últimas décadas, novas
interfaces de realidade virtual são desenvolvidas a cada ano. Este crescimento
tem ligação direta com a indústria de entretenimento, principalmente com a de
jogos virtuais, mercado que superou a indústria de cinema e continua a
crescer. Uma tendência desse mercado está ligada a saúde pela iniciativa
intitulada “Games For Health” (http://gamesforhealth.org/). Ela tem como
objetivo promover saúde e melhorar a qualidade de vida através do uso desta
tecnologia (RUPPERT, 2011).
O uso de sensores de movimento associado aos jogos virtuais é
considerado o fator desencadeador da adoção de jogos para a saúde.
Classificados como Exergames, estes jogos de entretenimento incentivam o
uso de movimentos corporais para interação com o ambiente virtual. Com o
desenvolvimento de sensores de captação de movimentos de baixo custo, esta
tecnologia começou a ser adaptada no contexto da reabilitação e passou a ser
utilizada na prática de terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.

2.1.3.1 O uso da RV na reabilitação

No processo de reabilitação, a RV é considerada uma abordagem nova
e repleta de vantagens sobre as terapias tradicionais. Sua evolução e o
desenvolvimento de diversos sistemas e consoles com diversos recursos estão
cada vez mais acessíveis (RIZZO et al., 2011). Uma das principais
características do uso de sistemas de realidade virtual associado à captação de
movimentos é o gasto energético elevado através de jogos que simulam
atividades como dança e esportes. Neste sentido a RV está sendo utilizada
como uma ferramenta de combate à obesidade infantil (COONS et al., 2011) e
também como forma de tratamento lúdico na paralisia cerebral (ROSTAMI et
al., 2012), nas disfunções de equilíbrio e na doença de Parkinson (GONZÁLEZ-
FERNÁNDEZ et al., 2010; SANTOS MENDES et al., 2012), assim como na
reabilitação do Indivíduo pós-AVC (SAPOSNIK; LEVIN, 2011)
A TRV apresenta características que favorecem diretamente a
reabilitação do AVC. A principal delas é fornecer um tratamento intensivo e a
possibilidade de aumentar o número de repetições através do caráter lúdico da
terapia (SAPOSNIK et al., 2010; LANGHORNE et al., 2011). Outras vantagens

18
que também favorecem o uso da RV e podem ser benéficas para o tratamento
incluem: a representação visual, auditiva, e cinestésica, que torna a atividade
mais empolgante; o feedback preciso e instantâneo, através da representação
no ambiente da velocidade, amplitude de movimento e taxa de sucessos; a
graduação da complexidade da atividade, a qual pode ser aumentada e
reduzida de acordo com a capacidade funcional do indivíduo; a interatividade e
caráter lúdico da prática; além do estímulo das funções cognitivas, como
atenção, concentração, planejamento e precisão (CORRÊA, 2011; DEUTSCH
et al., 2011; MONTEIRO, 2011; RIZZO et al., 2011).
Dispositivos específicos foram desenvolvidos para o tratamento das
sequelas motoras do AVC e embora apresentem resultados favoráveis na
reabilitação do membro superior, inferior, e equilíbrio (YANG et al., 2011;
CAMEIRÃO et al., 2012), sua disseminação é dificultada pelo alto custo e
dificuldade de produção. Como alternativa os dispositivos comerciais
desenhados para o público geral são adaptados e utilizados com sucesso na
reabilitação. Entre os sistemas comerciais, alguns são citados na literatura:
plataformas de equilíbrio, para o treino de membros inferiores (GONZÁLEZ-
FERNÁNDEZ et al., 2010), e para os membros superiores, os consoles como o
Playstation EyeToy® e o Nintendo® Wii (YONG JOO et al., 2010; NEIL et al.,
2012). Em uma recente revisão sistemática Cochrane sobre a realidade virtual
na reabilitação pós-AVC, o efeito da RV foi comparável ao da terapia
convencional para os membros inferiores, equilíbrio, marcha e atividades
diárias, como tomar banho ou vestir-se. Sobre a função do membro superior
parético, a RV foi superior quando comparada à terapia convencional. A
ausência de mais estudos impede a comparação entre os dispositivos
comerciais adaptados e os desenvolvidos especificamente para a reabilitação
(LAVER et al., 2011).

2.1.4 Estimulaçao transcraniana por corrente contínua

Historicamente o uso de correntes contínuas no tratamento de
enfermidades foi relatado antes da descoberta da pilha voltaica. Existem
relatos no Egito e na Roma antiga do uso de peixes elétricos para o tratamento

19
de dores de cabeça e musculares (HEIDLAND et al., 2013). Somente no século
XIX foram iniciados os estudos sobre a aplicação de correntes contínuas de
baixa intensidade sobre o córtex cerebral. Hitzig e Fritsch (1870) estudaram os
efeitos da corrente galvânica sobre diferentes áreas do córtex cerebral de um
cachorro, para determinar se as respostas motoras encontradas eram de
origem central. Em meados 1960, Bindman foi o responsável pela descoberta
de que o gradiente de potenciais elétricos produzidos por correntes de baixa
intensidade era capaz de alterar a excitabilidade neural de ratos e que estes
efeitos duravam por horas após o fim da estimulação (BINDMAN et al., 1964).
A partir de então vários estudos foram realizados na tentativa de verificar o
potencial terapêutico da polarização cerebral, porém seu interesse perdeu força
devido às limitações tecnológicas da época. Nas últimas décadas formas de
verificar a excitabilidade e áreas de ativação do córtex, como a estimulação
magnética transcraniana e a ressonância magnética funcional, permitiram um
estudo mais aprofundado dos efeitos da corrente contínua e o potencial
terapêutico da ETCC (SCHLAUG; RENGA, 2008).

2.1.4.1 Conceito, técnicas, critérios de segurança e mecanismo de

ação
A ETCC é uma forma potente de alterar a excitabilidade do córtex
através de uma corrente polar contínua e do posicionamento de eletrodos
sobre regiões específicas. Para sua aplicação faz-se necessário (i) um
aparelho que produza uma corrente contínua, polarizada, com variação
graduada em miliamperes (mA) e (ii) eletrodos de borracha condutiva cobertos
por uma esponja saturada por soro fisiológico (DASILVA et al., 2011).
A posição dos eletrodos no crânio do indivíduo depende da área cortical
a qual se quer modular e do efeito (excitatório ou inibitório) desejado.
Geralmente o sistema 10-20 de posicionamento de eletrodos da
eletroencefalografia (EEG) é utilizado para localização confiável na região a ser
estimulada (PAULUS, 2003). O efeito da estimulação é polaridade dependente.
Enquanto o ânodo (carga positiva) aumenta a excitabilidade das células
neurais através de uma facilitação da despolarização do potencial de repouso
da célula, o cátodo (polo negativo) reduz a excitabilidade através da
hiperpolarização deste potencial (PAULUS, 2003). Assim quando o ânodo é

20
posicionado sobre a área a qual se deseja modular, a técnica é denominada de
ETCC anódica e o efeito excitatório é esperado. Denomina-se de ETCC
catódica quando o cátodo é posicionado sobre a área cuja modulação inibitória
é desejada.
Sabe-se que parte da corrente aplicada diretamente no crânio é
dissipada no escalpo e apenas cerca de 50% atinge a região do córtex a ser
estimulada. Mesmo assim o aumento da excitabilidade cortical ocasionado pela
ETCC anódica pode chegar a 150% dos níveis basais e perdurar até por 90
minutos quando aplicada durante 10 a 20 minutos (SCHLAUG; RENGA, 2008;
ADEYEMO et al., 2012). De modo geral a ETCC é aplicada de 10 a 30 minutos,
tempo suficiente para manter a alteração da excitabilidade cortical por 90
minutos ou mais (STAGG; NITSCHE, 2011; ADEYEMO et al., 2012).
A estimulação cerebral por corrente direta é uma terapia considerada
segura para aplicação em humanos devido aos poucos relatos na literatura de
efeitos adversos. Para aplicações terapêuticas a densidade de corrente é um
importante parâmetro de segurança a ser considerado. Em estudos em
animais, densidades inferiores a 25 mA/cm² não foram capazes de ocasionar
lesão no tecido nervoso, mesmo quando aplicados por horas (McCreery et al.,
1990). Nos protocolos usados em humanos a densidade não supera 0,05
mA/cm², ficando, portanto, muito abaixo dos valores considerados de risco
(BASTANI; JABERZADEH, 2012). Poucos são os relatos de desconfortos
durante a aplicação da ETCC, e quando presentes são leves e se resumem a
sensação de formigamento ou coceira. Efeitos adversos, como dores de
cabeça, náuseas e insônia, são raros e pouco relatados (POREISZ et al.,
2007).
Alguns estudos tentaram compreender os mecanismos subjacentes aos
efeitos produzidos pela ETCC. Sabe-se que o receptor NMDA da célula
nervosa e disponibilidade dos receptores AMPA na membrana celular estão
diretamente relacionados com a manutenção dos níveis de excitabilidade
cortical (STAGG; NITSCHE, 2011). Logo o efeito neuromodulatório da ETCC
sobre estes receptores na membrana é supostamente o principal responsável
pela reorganização cortical (neuroplasticidade) causada pela estimulação
(NITSCHE, et al., 2007). A neuroplasticidade é definida como a habilidade do
sistema nervoso central em adaptar-se em resposta a mudanças no ambiente

21
ou a lesões. Em nível celular representa mudanças na anatomia axonal e
dendrítica, e nas sinapses (plasticidade sináptica), responsável pelas
modificações na excitabilidade da membrana (SHARMA et al., 2013).

2.1.4.2 Uso da ETCC no acidente vascular cerebral

A ETCC tem apresentado excelentes resultados na reabilitação motora
de indivíduos acometidos pelo AVC (BASTANI; JABERZADEH, 2012).
Especificamente na função motora do membro superior, a ETCC tem mostrado
a capacidade de reduzir o tônus na musculatura com espasticidade, avaliada
através da escala modificada de Ashworth (WU et al., 2012), assim como na
melhora da função motora da mão, verificada através do teste Jebsen Taylor
(HUMMEL, et al., 2005), e na função motora e velocidade do movimento do
membro superior avaliada pela escala de Fugl-Meyer (EFM) e Wolf motor
function test (WFMT) (LINDENBERG et al., 2012). Indiscutivelmente é
predominante entre os achados atuais de que o melhor resultado da ETCC
sobre a recuperação motora ocorre quando esta é associada com algum tipo
de treino motor específico (BOLOGNINI et al., 2009).
Os estudos desenvolvidos com resultados favoráveis aplicaram a
estimulação transcraniana tanto sobre o córtex motor primário (M1) lesado
(ETCC anódica), quanto sobre o não lesado (ETCC catódica). Ambas as
técnicas são usadas visando aumentar a atividade cerebral no hemisfério
afetado, uma vez que o aumento da excitabilidade do córtex motor lesionado
está diretamente relacionada com a melhora funcional dos pacientes
(ADEYEMO et al., 2012).
No cérebro humano, regiões homônimas do córtex motor primário são
conectadas principalmente por fibras transcalosais inibitórias, relação
conhecida por inibição inter-hemisférica. No cérebro saudável, esta inibição é
funcionalmente balanceada (NOWAK et al., 2009). No entanto, após o AVC
este balanço inibitório é alterado, de modo que o hemisfério não afetado
aumenta sua influência inibitória sobre o hemisfério afetado, dificultando sua
recuperação (NOWAK et al., 2009). A quantidade de inibição transcalosal do
hemisfério não afetado sobre o hemisfério afetado é positivamente
correlacionado com a severidade dos danos funcionais do membro superior de
pacientes acometidos por AVC (MURASE et al., 2004). Dessa forma o

22
desequilíbrio inibitório entre os hemisférios afetado e não afetado após AVC é
um alvo lógico para a modulação terapêutica (NOWAK et al., 2009). Assim, na
ETCC catódica, o córtex hiperativado tem sua excitabilidade reduzida,
permitindo um reequilíbrio inter-hemisférico temporário. Enquanto a anódica,
estimula diretamente o córtex acometido, fornecendo condições para sua
adaptação (BOLOGNINI et al., 2009).

23
 2.2 HIPÓTESES

 O uso da estimulação transcraniana por corrente contínua

maximiza os efeitos da terapia por realidade virtual na recuperação sensório-
motora do membro superior parético de indivíduos na fase crônica pós-AVC;
 O uso da estimulação transcraniana por corrente contínua
associada à terapia por realidade virtual reduz a espasticidade do punho de
indivíduos na fase crônica pós-AVC;
 O uso da estimulação transcraniana por corrente contínua
maximiza os efeitos da terapia por realidade virtual na qualidade de vida de
indivíduos na fase crônica pós-AVC;

2.3 OBJETIVOS

2.3.1 Objetivo geral

Avaliar a eficácia da estimulação transcraniana por corrente contínua em

maximizar os efeitos da terapia por realidade virtual na recuperação da função
motora do membro superior parético de indivíduos na fase crônica pós-AVC e
verificar suas repercussões sobre a qualidade de vida.

2.3.2 Objetivos específicos

Em indivíduos na fase crônica pós-AVC, submetidos à estimulação
transcraniana por corrente contínua associada com a terapia por realidade
virtual ou apenas a terapia por realidade virtual no MS parético.
 Comparar:
o A recuperação da função motora do MS parético;
o Força de preensão manual do MS parético;
o A espasticidade de punho do MS parético;
o A qualidade de vida.

24
 3 CAPÍTULO II

3.1 MATERIAL E MÉTODOS

3.1.1 Desenho do estudo
O estudo realizado foi do tipo ensaio clínico, randomizado, paralelo,
controlado e duplo-cego. Constituiu um piloto desenvolvido com indivíduos na
fase crônica pós-AVC.

3.1.2 Aspectos éticos

Os procedimentos experimentais do estudo foram elaborados seguindo
as diretrizes da resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e
conduzidos de acordo com a Declaração de Helsinki (1964). O estudo foi
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos do
Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco
(UFPE), CAAE n°-0249.0.172.000-11 (Anexo I). Todos os indivíduos
participaram voluntariamente, e eram cientes dos objetivos e procedimentos do
estudo, assim como dos riscos e benefícios da sua participação. Além disso,
eles foram esclarecidos que teriam a mesma chance de serem alocados em
qualquer um dos grupos, com ou sem a estimulação transcraniana.

3.1.3 Local e período do estudo

Este estudo foi desenvolvido nos Laboratórios de Cinesiologia e
Avaliação Funcional e de Neurociência Aplicada (LANA) do Departamento de
Fisioterapia da UFPE, no período de janeiro a outubro de 2012.

3.1.4 Amostra e critérios de elegibilidade

A amostra foi constituída por indivíduos hemiparéticos na fase crônica
pós-AVC. Para participar do estudo o indivíduo deveria ter o diagnóstico clínico
de AVC, isquêmico ou hemorrágico, primário ou recorrente, em estágio crônico
(após seis meses do último episódio), a partir de 21 anos, bom estado
cognitivo, avaliado através da aplicação do Mini Exame do Estado Mental com
ponto de corte de 18 para analfabetos e 24 para alfabetizados (LOURENÇO;
VERAS, 2006) (anexo II). Este ponto de corte foi usado para garantir que os

25
indivíduos selecionados conseguiriam entender e interagir com a terapia.
Adotou-se como outro critério de inclusão a capacidade do indivíduo de segurar
o controle da TRV, através do teste da força de preensão manual utilizando o
dinamômetro manual (Saehan®) (REIS; ARANTES, 2011). Caso o mesmo
apresentasse qualquer valor acima de zero, ele era considerado apto a segurar
o controle. Foram excluídos do estudo pacientes com déficits visuais, auditivos
ou de fala, que impedissem a realização da terapia ou que estavam em
tratamento fisioterapêutico, que reportassem história de convulsões ou
epilepsia, além da presença de aneurisma cerebral ou implantes metálicos.
Estes critérios de elegibilidade foram definidos através dos critérios do
EVREST(SAPOSNIK et al., 2010), estudo base para a utilização da TRV (WII®)
e dos aspectos de segurança da aplicação da ETCC (POREISZ et al., 2007). .
Para captação da amostra foi realizada uma busca nas fichas de triagem
da clínica escola da Faculdade Integrada do Recife – Estácio/FIR e do Hospital
das Clínicas (HC) da UFPE, além da divulgação de anúncio na rádio
universitária e listas de espera de outros projetos com AVC do departamento
de Fisioterapia da UFPE.
A primeira triagem foi feita através de telefone, na qual os seguintes
critérios foram questionados aos indivíduos: ter mais de seis meses de lesão e
severidade do comprometimento do membro superior parético, o qual deveria
apresentar movimentação ativa e algum uso durante as atividades diárias.
Quando o indivíduo relatava atender a esses critérios, uma segunda triagem foi
marcada para ser realizada de forma presencial no Laboratório de Cinesiologia
e Avaliação Funcional ou no Laboratório de Neurociência Aplicada. Na triagem
presencial, caso o participante atendesse a todos os critérios de elegibilidade
adotados no estudo, este era considerado elegível.

3.1.5 Avaliação
Antes de iniciar os procedimentos experimentais, os pacientes que
atenderam os critérios de elegibilidade forneceram autorização por escrito
através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice I).
Neste momento, dados pessoais, antropométricos, demográficos e clínicos
foram coletados a partir de uma ficha de avaliação padronizada (Apêndice II).
Em seguida, os indivíduos foram avaliados por um examinador mascarado,

26
devidamente treinado e experiente que conduziu todas as medidas de
desfechos clínicos pré-estabelecidos. As avaliações foram realizadas em dois
momentos: antes do início da terapia (pré-tratamento) e logo após o término
das cinco semanas de intervenção (pós-tratamento). Os desfechos clínicos
utilizados estão posteriormente detalhados no texto.

3.1.6 Método de randomização e mascaramento

Os voluntários selecionados foram distribuídos de forma aleatorizada,
em dois grupos (ETCC fictícia/TRV ou ETCC/TRV) de mesmo tamanho (n=10).
A randomização foi feita utilizando uma tabela de sequência numérica aleatória
gerada em computador, utilizando o programa Excel-Windows® (2010) por um
pesquisador não envolvido no projeto. O grupo definido foi colocado dentro de
um envelope opaco selado e anexado a ficha de avaliação do paciente. Nem o
examinador responsável pelas avaliações e nem o voluntário eram cientes da
alocação dos participantes durante todo o período do estudo. Após o fim do
estudo, o avaliador foi induzido a escolher qual alocação de grupo tinha sido
realizada para cada paciente para garantir o sucesso do mascaramento
(Apêndice III).

3.1.7 Medidas de desfechos

 Desfechos primários:
o Recuperação da função motora do membro superior parético,
mensurada através da versão brasileira da escala de avaliação de Fugl-Meyer
– EFM;
o Desempenho funcional do membro superior parético, mensurado
pelo Wolf Motor Function Test –WMFT.
 Desfechos secundários:
o Níveis de espasticidade, mensurada pela escala modificada de
Ashworth para os músculos flexores de punho;
o Força de preensão manual, mensurado pelo dinamômetro manual
Saehan®;
o A qualidade de vida foi avaliada através do Stroke Specific
Quality of Life (SSQOL - Brasil).

27
 3.1.7.1 Versão Brasileira da Escala de Avaliação de Fugl-Meyer para
a função motora do membro superior
A EFM (ANEXO III) é o instrumento mais conhecido e utilizado para
avaliar a recuperação motora, sendo considerada o padrão ouro para este
desfecho (GLADSTONE et al., 2002). A escala completa avalia amplitude de
movimento, dor, sensibilidade, função motora da extremidade superior, inferior
e equilíbrio, além da coordenação e velocidade na realização do movimento,
atribuindo escore de 0 a 2 em ordem crescente da melhora funcional,
totalizando 226 pontos. A avaliação apenas da função motora totaliza em 100
pontos, 66 destes são somente para a função do membro superior distribuída
nos seguintes domínios: sinergia flexora, sinergia extensora, movimentos sem
sinergia, movimentos do punho, mão, e o domínio de coordenação e
velocidade. Esta escala apresenta uma excelente confiabilidade
interobservador (ICC=0,99) e intraobservador (ICC=0,98) (MAKI et al., 2006;
MICHAELSEN et al., 2011).

3.1.7.2 Wolf Motor Function Test

O WMFT (ANEXO IV) avalia o desempenho de adultos com hemiparesia
combinando o tempo de execução e a qualidade de movimentos isolados e de
tarefas funcionais. Em comparação com a EFM, que avalia a estrutura e
movimentação do membro superior parético, o WMFT avalia sua
funcionalidade em tarefas reproduzidas e adaptadas a partir de necessidades
diárias. O teste consiste em 17 tarefas, sendo duas delas (força de preensão
manual e graduação da capacidade de levantar um peso) excluídas no
presente estudo. O resultado do teste é dado em segundos, referente ao tempo
de execução da tarefa através de uma escala de habilidade funcional de cinco
pontos, na qual um representa não haver movimento voluntário e cinco realiza
a tarefa de forma rápida e funcional, esta última indicando a qualidade com que
o movimento foi realizado. Apresenta boa confiabilidade interobservador
(ICC>0,75) e intraobservador (ICC=0,99) na medida tempo, e excelente
confiabilidade interobservador (ICC=0,96) e intraobservador 0,79 (PEREIRA et
al., 2011).

28
 3.1.7.3 Escala modificada de Ashworth
Embora não exista uma medida clínica para avaliação da espasticidade
aceita universalmente, a escala modificada de Ashworth é amplamente
utilizada, e a melhor aceita em pesquisas e no meio clínico. A MAS avalia a
resistência à movimentação passiva em articulações cuja musculatura
apresenta sinais de espasticidade. A escala é dividida em cinco pontos, com
valores de 0 a 4 incluindo o valor 1+.(ANSARI et al., 2012).
Para realização do teste, o paciente foi posicionado sentado, em
repouso, com o ombro em posição neutra, cotovelo flexionado a 90° e punho
em posição de flexão. O indivíduo foi instruído a relaxar o membro superior. O
movimento de extensão de punho foi realizado passivamente de forma rápida
em três repetições (NAGHDI et al., 2008), permitindo o examinador mensurar o
grau de resistência oferecido pela musculatura flexora do punho. O valor
encontrado era indicado como o grau de espasticidade do paciente. Pontuado
de 0 a 4 em ordem crescente de comprometimento, classificado: 0, tônus
normal; 1, aumento do tônus no início ou no final do arco de movimento; 1+,
aumento do tônus em menos da metade do arco de movimento, manifestado
por tensão abrupta seguida de um relaxamento máximo; 2, aumento do tônus
por mais da metade do arco de movimento; 3, partes posicionadas em flexão
ou extensão e movidas com dificuldade; 4, partes rígidas em flexão ou
extensão sem mobilidade. Apresenta uma boa confiabilidade intraobservador
(ICC 0.86) (BOHANNON; SMITH, 1987).

3.1.7.4 Dinamometria manual

Utilizando o dinamômetro hidráulico manual (Saehan®), a força de
preensão manual do membro superior parético foi avaliada. O indivíduo
posicionou-se sentado, numa cadeira sem apoio de braço, com os pés
apoiados no chão, com joelhos e quadris a 90° de flexão. O ombro do membro
a ser testado manteve-se em posição neutra, sem rotações, com o cotovelo a
90° de flexão, antebraço neutro e punho com discreta extensão (até 30°). Os
participantes foram instruídos a manter esta posição e caso necessário, foi
solicitada a correção da posição (REIS; ARANTES, 2011). Eram requisitadas
três tentativas de três segundos, com intervalo de um minuto entre elas. A
média aritmética dos três valores foi considerada o valor do teste e o valor

29
adotado foi medido em quilograma força (kgf). A dinamometria de preensão
manual é uma ferramenta válida e confiável para avaliar a força de preensão,
além de estimar a força global do membro superior, sendo utilizada para
monitorar a mão e o membro durante intervenções (NASCIMENTO et al.,
2012). Além disso, é acessível e fácil de aplicar e pode ser usada em
protocolos de avaliação como preditora da recuperação motora (SOARES et
al., 2011).

3.1.7.5 Versão brasileira do Stroke Specific Quality of Life Scale

A versão brasileira do SSQOL (SSQOL-Brasil) foi utilizada para avaliar a
qualidade de vida (ANEXO V). A escala analisa 49 itens divididos em 12
domínios: energia, papel familiar, linguagem, mobilidade, humor,
personalidade, autocuidado, papel social, raciocínio, visão,
trabalho/produtividade e função do membro superior. Três possibilidades de
respostas são quantificadas em uma escala de escores de cinco a um: (1)
quantidade de ajuda necessária para realizar tarefas específicas, variando de
nenhuma ajuda a ajuda total; (2) quantidade de dificuldade experimentada
quando é necessário realizar uma tarefa, pontuado de nenhuma dificuldade a
incapaz de realizar a tarefa; (3) grau de concordância com afirmações sobre
sua funcionalidade, de discorda fortemente a concorda fortemente. Aplicada
em forma de entrevista, o paciente deve responder relembrando seu
desempenho na última semana. Além disso, apresenta adequada
confiabilidade intraobservador (ICC>0,75) (LIMA et al., 2008).

3.1.8 Procedimentos experimentais

Os voluntários foram alocados em um dos seguintes grupos:

 Grupo ETCC/TRV, submetido à terapia por realidade virtual

(WII®) associada com a estimulação por corrente contínua;
 Grupo ETCC fictícia/TRV, submetido à terapia por realidade
virtual (WII®) associada com a estimulação transcraniana por corrente contínua
fictícia.

30
 Os indivíduos alocados nos dois grupos foram submetidos durante 15
dias ao tratamento, com duração de uma hora, três vezes por semana,
totalizando cinco semanas de atendimento (LAVER et al., 2011).
Anteriormente a primeira sessão experimental realizou-se uma
familiarização do participante com a TRV e a ETCC, garantindo o entendimento
da terapia e adequação ao protocolo. O tratamento foi realizado no laboratório
de Cinesiologia e Avaliação Funcional, onde, antes e após o tratamento eram
verificados a pressão arterial e a frequência cardíaca, assim como sinais de
fadiga ou de desconforto relacionado à terapia.

3.1.9 Intervenções Terapêuticas

3.1.9.1 Estimulação transcraniana por corrente contínua

A aplicação da ETCC foi realizada sempre antes da TRV, com o objetivo
de preparar as conexões funcionais do córtex motor para a terapia motora
(BOLOGNINI et al., 2009). A ETCC foi aplicada utilizando-se um par de
esponjas embebidas em soro fisiológico e eletrodos de carbono (35 cm² de
área) conectados a um estimulador de corrente galvânica (Striat/ IBRAMED®).
Para estimulação, o ânodo (pólo positivo) foi posicionado sobre o córtex motor
primário do hemisfério afetado, identificado através do sistema internacional
10-20 de posicionamento de eletrodos da eletroencefalografia (DASILVA et al.,
2011). O cátodo (pólo negativo) foi posicionado na região supraorbitária do
hemisfério não afetado. Os eletrodos foram fixados ao escalpo através de uma
faixa elástica. A intensidade utilizada foi de 2mA, durante 13 minutos, sendo a
estimulação do tipo excitatória (Figura 1).
Para aplicação da estimulação fictícia, todos os passos de colocação
dos eletrodos e aplicação da estimulação real foram seguidos, porém, após 30
segundos iniciais de estimulação, a intensidade do aparelho era reduzida a
zero sem a percepção do paciente e o tempo de aplicação (13 minutos)
mantido. O mascaramento do paciente foi obtido através de um pano preto
cobrindo o visor do aparelho, e a presença do pesquisador responsável pela
aplicação da estimulação em todo o tempo de aplicação em ambos os grupos.
A ETCC é considerada uma excelente ferramenta para utilização em ensaios
clínicos do tipo duplo cego (GANDIGA et al., 2006).

31
 Figura 1: ETCC (Striat); Posicionamento dos eletrodos para estimulação

3.1.9.2 Terapia por realidade Virtual (WII®)

Antes do início e após a TRV um alongamento passivo era realizado em
ambos os membros superiores, com o intuito de preparar a musculatura para a
atividade física e reduzir os riscos de lesão (Apêndice IV). Cada posição era
mantida por 30 segundos e repetida por três vezes e os alongamentos foram
realizados para os músculos adutores, flexores e rotadores do ombro, flexores
do cotovelo e flexores de punho e dedos. Para as sessões de TRV, os
indivíduos foram instruídos a realizar as atividades sentados em uma cadeira
com apoio lombar. No intuito de evitar compensações posturais e movimentos
ativos com o lado não tratado, eles foram instruídos a somente utilizar o lado
parético. Caso o voluntário insistisse no uso do membro não parético através
de movimentos de compensação, ou involuntários, um banco era posicionado
ao lado não parético do participante e sua mão não poderia sair deste apoio
(Figura 2).

32
 Figura 2: paciente realizando a terapia por realidade virtual (Wii®) para
os movimentos do ombro, cotovelo, punho e dedos.

Para a terapia, foram utilizados pacotes de jogos disponíveis no

mercado, que embora não tenham sido desenvolvidos para a finalidade de
tratamento, apresentam boa adaptação para este fim. Foram eles: Wii Sports
Resort®, Wii Play Motion® e Let´s Tap® (SEGA®). Estes pacotes apresentam
diferentes tipos de modalidades de exercícios para o membro superior,
incluindo exercícios para o ombro, cotovelo, punho, mão e dedos. Apenas
jogos de movimento foram incluídos e os participantes não necessitavam
utilizar nenhum botão do controle. Cada jogo tinha duração máxima de 15
minutos, totalizando quatro jogos por hora de terapia. Caso o participante
referisse cansaço, um tempo de repouso de três a cinco minutos era mantido.
O tempo total da terapia foi limitado em uma hora. O grau de comprometimento
e os movimentos voluntários realizados pelos pasticipantes foram utilizados
priorizando a dificuldade de movimento de cada indivíduo.

3.1.10 Processamento dos dados

Todos os dados foram previamente anotados em fichas de avaliação
exclusivas para cada participante e posteriormente digitadas em computador.
Os dados foram analisados em valores absolutos, como variação dos valores
pré-intervenção e como variação do grupo ETCC fictícia/TRV x ETCC/TRV. Em
adição foi analisada a distribuição em frequência do numero de pacientes que
atingiram uma diferença clínica mínima importante (DCMI) em cada grupo.

33
 A DCMI é definida como a menor diferença no escore de um domínio de
interesse que os pacientes percebem e consideram que houve uma mudança
em seu estado de saúde (JAESCHKE et al., 1989). No presente estudo, a
análise da DCMI foi realizada para todos os desfechos estudados, exceto para
SSQOL total, para o qual nenhum valor estimado do DCIM foi encontrado na
literatura. Para os outros desfechos, os valores do DCMI foram: 4.25 para a
EFM (PAGE et al., 2012); 4.36 segundos para a WMFT-tempo e 0.37 para
WMFT-habilidade funcional (LIN et al., 2009); 5 e 6.2Kgf para a mão não
dominante e a dominante, respectivamente na DM (LANG, C. E. et al., 2008); 1
ponto na MAS e 6% para a função do membro superior no SSQOL (LIN et al.,
2011).

3.1.11 Análise estatística

Uma análise descritiva foi realizada para apresentar as características
clínicas e demográficas dos grupos. O teste Qui-quadrado e o test t para
amostras independentes foram feitos respectivamente para avaliar as
diferenças na distribuição das caracteríasticas entre os grupos para as
variáveis categóricas (sexo, tipo de AVC, lado da lesão e dominância manual) e
para as contínuas (idade, tempo de AVC e escores do Mini Exame Mental).
Após checagem da normalidade (Kolmogorov-Smirnov) e
homogeneidades de variância (Levene), análises de variância (ANOVAs) de
medidas repetidas (2x2) foram usadas para comparar os efeitos principais em
relação ao tempo e a interação entre o tempo e grupos (ETCC/TRV X ETCC
fictícia/TRV), para as seguintes medidas: EFM e seus domínios, WMFT, DM e
SSQOL. Para estas variáveis o test t foi usado para comparações post-hoc
quando necessário e o teste t pareado foi utilizado para comparações pré e
pós-intervenções no mesmo grupo.
Para análise da MAS, o teste Mann-Whitney foi usado na comparação
intergrupos e o teste Wilcoxon na comparação intragrupos. O teste Qui
Quadrado foi usado para comparar as diferenças entre os grupos na proporção
de pacientes que atingiram a DMCI.
O nível de significância adotado foi de α≤5%. A análise dos dados foi
realizada utilizando o software SPSS® para Windows® (Versão 19.0, SPSS,
Chigago, IL).

34
 4 CAPÍTULO III

4.1 Artigo Original

Effects of the addition of transcranial direct current stimulation to virtual reality

therapy after stroke: A pilot randomized controlled trial

Este artigo foi encaminhado para publicação através da revista

NeuroRehabilitation (ISSN: 1053-8135) e aguarda aprovação.

35
Title: Effects of the addition of transcranial direct current stimulation to virtual
reality therapy after stroke: A pilot randomized controlled trial
Authors: Viana RT¹, Laurentino GEC¹, Souza RJP¹, Fonseca JB¹, Silva Filho EM¹,
Dias SN¹, Teixeira-Salmela LF2, Monte-Silva KK¹
Affiliations
¹Department of Physical Therapy, Universidade Federal de Pernambuco, Recife,
Pernambuco, Brazil
²Department of Physical Therapy, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo
Horizonte, Minas Gerais, Brazil

Running head: Transcranial stimulation and virtual reality after stroke

Correspondence Author and address:

Kátia Monte-Silva
Department of Physical Therapy, Universidade Federal de Pernambuco
Avenue Professor Moraes Rego s/n
50670-900 Recife, Pernambuco, Brazil.
Phone: +55 81-2126 7579
Fax: +55 81-2126 8491.
Number of figures and tables: 4
Number of pages: 30
Number of words:
Abstract: 199
Introduction: 582
Manuscript: 5981

36
1. ABSTRACT

BACKGROUND: Upper limb(UL) impairments are the most common disabling

deficits after stroke. Previous studies suggested that transcranial direct current

stimulation(tDCS) enhance the effects of conventional therapies.

OBJECTIVE: This pilot double-blinded randomized controlled trial aimed to

determine if the tDCS combined with Wii virtual reality therapy (VRT) would be

superior to Wii therapy in improving upper limb function and quality of life with chronic

stroke individuals.

METHODS: Twenty participants were randomly assigned to an experimental group

that received VRT plus tDCS, or a control group that received VRT plus sham tDCS.

The therapy was delivered in 15 sessions with 13 minutes of active or sham anodal

tDCS and one hour of virtual reality therapy. The outcomes included were the Fugl-

Meyer scale and the Wolf motor function test, the modified Ashworth scale(MAS),

grip strength and stroke specific quality of life scale(SSQOL). Minimal clinically

important differences(MCID) were determined for all outcome measures.

RESULTS: Both groups demonstrated gains in all evaluated measures, except for

the SSQOL-UL domain. Between-group differences were observed only for wrist

spasticity levels in the experimental group, where more than 50% of participants

achieved the MCID.

CONCLUSIONS: These findings support that tDCS combined with VRT effects

should be further elucidated.

Keywords: Virtual reality therapy; non-invasive brain stimulation; transcranial

stimulation; rehabilitation; stroke; Wii gaming system.

37
2. INTRODUCTION

Upper limb (UL) impairments are the most common disabling deficits after

stroke(Lloyd-Jones et al., 2010). In general, following a stroke, the UL does not

recover as well as the lower limb and it is estimated that up to 70% of the individuals

are not able to use their paretic UL(Sunderland et al., 1994). To reduce UL

impairments, new therapy approaches, such as constraint-induced movement

therapy, robotic arm training, and virtual reality therapy (VRT), have been

successfully employed over the last decade(Langhorne, Bernhardt, & Kwakkel,

2011). Amongst these approaches, the VRT has experienced a burst over the last

four years (Saposnik, Mamdani, et al., 2010), probably due to the popularization of

computerized devices, such as the Nintendo WIITM technology.

Virtual reality is defined as the use of computer generated stimuli to provide

interaction opportunities with the environment, similar to real world situations(Lam,

Man, Tam, & Weiss, 2006). With a strong potential to activate the motor cortex,

which is one of the indicators of successful brain plasticity (Kang et al., 2012), the

efficacy of the VRT has been investigated in several clinical trials in combination with

conventional therapies for motor rehabilitation with subjects with cerebral palsy,

multiple sclerosis, Parkinson´s disease, and stroke (Brichetto, Spallarossa, De

Carvalho, & Battaglia, 2013; Pompeu et al., 2012; Ramstrand & Lygnegård, 2012;

Saposnik & Levin, 2011). Concerning stroke rehabilitation, a recent systematic

review showed limited evidence of the benefits of VRT in improving motor function,

when compared with conventional therapy(Laver, George, Thomas, Deutsch, &

Crotty, 2011).

Recently, non-invasive brain stimulation (NIBS), which has the capability of

modulating the neuron synapses and generate new neuronal associations, leading to

38
neuroplasticity (Schabrun & Chipchase, 2012) are gaining interest for its potential to

improve clinical outcomes of traditional therapies. A literature review(Bolognini,

Pascual-Leone, & Fregni, 2009) pointed out that the combination of NIBS with

physical therapy interventions could optimize the plastic effects induced by motor

practices and lead to more remarkable and outlasting clinical gains in stroke

rehabilitation. To our knowledge, the effects of combining NIBS with VRT on motor

recovery were not evaluated. Thus, to investigate the effects of the addition of NIBS

to VRT on UL motor function and quality of life (QoL) in chronic stroke subjects, the

WiiTM gaming technology and the transcranial direct current stimulation (tDCS) were

employed.

The WiiTM gaming technology is a new style of virtual reality, that by using a

movement detection system, sensors, and accelerometers in the wireless controller,

the player interacts with the virtual environment. Although it has been designed for

recreational purposes, the WiiTM has demonstrated to be a therapeutic alternative to

encourage patients to have greater engagement in their recovery process, which is

sometimes lengthy (Deutsch et al., 2011). The tDCS is a type of non-invasive brain

stimulation that is able to modulate the cortical excitability by the application of weak

direct current stimuli through the surface of the scalp. The tDCS effects are polarity

dependent, i.e., the cathodal tDCS reduces, whereas the anodal tDCS enhances

cortical excitability for about an hour after stimulation(Nitsche & Paulus, 2001;

Paulus, 2003).

It has been speculated that VRT and tDCS share synergistic impacts on

synaptic and network plasticity. It was hypothesized that the association of these

therapies would result in greater improvements in UL motor function. Therefore, the

aim of this pilot randomized trial was to determine if the addition tDCS to Wii virtual

39
reality therapy would be superior than virtual therapy alone in improving UL function

and QoL with chronic stroke individuals.

3. METHODS

3.1 Participants

Participants were recruited on a volunteer basis from the general community

by advertisements in the University website and contacting physical therapists and

screening out-patient clinics in University hospitals in Recife, Brazil, according to the

following criteria: had sustained a unilateral stroke at least six months, were older

than 21 years, had residual weakness and/or spasticity of the paretic UL, were able

to hold the Wii controller with their paretic hand, and had no cognitive deficits, as

determined by the cut-off scores on the Mini-mental state exam (Lourenço & Veras,

2006). They also should be able to follow instructions and interact with the games.

Those who had histories of seizures, cerebral aneurisms, and previous

surgeries involving metallic implants, were excluded. These exclusion criteria were

adopted according to the recommendations of Saposnik (2010) and safety aspects of

the tDCS (Poreisz, Boros, Antal, & Paulus, 2007). Eligible participants provided

written consent before the screening tests, based upon approval by the University

ethical review board.

40
3.2 Design

As shown in Figure 1, 161 subjects with stroke were screened for eligibility by

telephone and 63 were eligible and physically screened. Of the 63, 35 agreed to

participate. However, 15 were excluded because they were not able to hold the Wii

controller with their paretic hands and 20 were assigned to the experimental (n=10)

or the control (n=10) groups. There were no dropouts from the trial.

This double-blinded randomized controlled trial investigated if the addition of

tDCS would maximize the VRT-induced effects on UL motor function and QoL of

individuals with chronic stroke. Participants were randomly assigned to the

experimental or control groups by using sealed opaque envelopes with equal

probability and were balanced into similar blocks. The randomization procedures

were generated by an independent researcher, who was not involved in the study.

The participants, the researchers involved in the VRT interventions and evaluations

were blinded to group allocations for the full duration of the trial.

3.3 Procedures

Physical assessments and interviews were carried out with all participants for

the collection of clinical and demographic data, which included age, gender, hand

dominance, type of stroke, number of stroke events, time since the onset of the

stroke, paretic side, and use of medications. Outcome measures were obtained at

baseline and immediately after the interventions for both groups by trained research

personnel, who were unaware of group assignment.

41
3.4 Primary outcome measures

Primary outcome measures were determined by the scores on the Fugl-Meyer

assessment (FMA) scale and the Wolf motor function test (WMFT).

3.4.1 Fugl-Meyer assessment scale

The FMA is a stroke-specific, performance-based impairment scale. It is

designed to assess motor functioning, balance, sensation, and joint functioning and

is considered the gold standard for the evaluation of sensorimotor recovery following

a stroke(Gladstone, Danells, & Black, 2002). It is applied within clinical and in

research contexts to determine the disease severity, describe motor recovery, and

plan and assess interventions. In the present study, the 33-item of the UL section

was employed. The items are rated on 3-point ordinal scale, as follows: 0= unable to

perform; 1= partial ability to perform; and 2= near normal ability to perform. The UL

subscale evaluates motor function recovery in six domains: flexor and extensor

synergies, non-synergic movements, wrist and hand movements, and coordination

and speed (Michaelsen, Rocha, Knabben, Rodrigues, & Fernandes, 2011). Adequate

inter-rater. reliability was reported for the UL subscale total scores (ICCs=0.98).

3.4.2 Wolf Motor Function test

The WMFT evaluates the UL performance of adults with hemiparesis by

combining time and quality of movement measures during both isolated movements

and functional tasks. The WMFT consists of 17 tasks, however only 15 items were

42
included in the present study. Of the 17 WMFT tasks, 15 are timed and the maximum

time allowed for the completion of each task is 120 seconds. The WMFT also

quantifies the quality of the movement by means of the functional ability scores

(FAS), which are rated on a 6-point functional ability scale with maximum scores of

75(Pereira et al., 2011). Adequate intra- (ICCs=0.96 to 1.0) and inter-rater

(ICCs0.75) reliabilities were previously reported by Pereira et al. (2011) for the

WMFT quantitative and qualitative scales.

3.5 Secondary outcome measures

3.5.1 Modified Ashworth scale

The tonus of the wrist flexor muscles was assessed with the modified

Ashworth scale (MAS), which grades the resistance to passive stretching on a 5-

point ordinal scale(Ansari et al., 2012). The MAS has shown appropriate

psychometric properties(Bohannon & Smith, 1987).

3.5.2 Hand-held dynamometry

Grip strength was assessed with the Saehan hand-held dynamometer®,

model SH5001 (Saehan Corporation, Masan, Korea). High reliability levels were

reported for handheld dynamometry(Nascimento, Polese, Faria, & Teixeira-Salmela,

2012). To perform the test, the participants sat on a chair with their UL positioned at

zero degrees of shoulder adduction at the side, 90 degrees of elbow flexion, and the

wrist between zero and 30 degrees of extension. They were instructed to squeeze as

43
hard as they could for three seconds and, then, relax for 20 seconds. The means of

the three trials, whose values were similar, were recorded for analyses(Reis &

Arantes, 2011).

3.5.3 Stroke specific quality of life scale

Quality of life was assessed by the Brazilian version of the Stroke Specific

Quality of Life (SSQOL-Brazil), which contains 49 items distributed into 12 domains:

energy, family roles, language, mobility, mood, personality, self-care, social roles,

thinking, upper extremity function, vision, and work/productivity, and has

demonstrated appropriate psychometric properties(Lima, Teixeira-Salmela,

Magalhães, & Gomes-Neto, 2008). There are three sets of answers, each with a

scale ranging between one to five, with five being the best score, and the total of 245

is the highest possible score(Williams, Weinberger, Harris, Clark, & Biller, 1999). The

total score and the upper extremity function scores (maximum of 25) were

considered for analyses.

3.6 Minimal clinically important differences

Minimal clinically important differences (MCID) were defined as “the smallest

differences in scores in the domain of interest, which patients perceives as beneficial

and which would mandate, in the absence of troublesome side effects and excessive

costs, a change in the patient’s management” (Jaeschke, Singer, & Guyatt, 1989).

The MCID was determined for all of the investigated outcomes, except for the

SSQOL total scores, since no previous estimations were found in the literature.

44
 The MICD values for grip strength were 6.2kg and 5.0 for the paretic

dominant and non-dominant sides, respectively (Lang, Edwards, Birkenmeier, &

Dromerick, 2008). MCID values for the FMA-UL, WMFT-TIME, and WMFT-FAS were

4.25, 4.36, and 0.37, respectively(Lin et al., 2009; Page, Fulk, & Oyne, 2012). MCID

values of 1.0 and 6% were adopted for the MAS and the SSQOL-UL subscale,

respectively(Lin, Fu, Wu, & Hsieh, 2011).

3.7 Interventions

The experimental group received VRT plus tDCS, whereas the control group

received the same doses of VRT plus sham tDCS.

3.7.1 Virtual reality therapy (WiiTM gaming System)

The VRT was delivered using the Nintendo Wii TM gaming system. The Wii

system is a video game created by the Nintendo, which uses a movement detection

system, sensors, and accelerometers in the wireless controller to produce the

players’ motions on the TV screen(Deutsch et al., 2011). For the VRT, the

participants, seated with back support, were instructed to use only their paretic UL.

The VRT was composed of the three games: “Wii Sports resort TM”, “Wii Play

MotionTM”, and “Let´s TapTM”, which provided various types of exercises for the UL,

including movements of the shoulder, elbow, wrist, hand, and fingers. The levels of

the participants' impairments were taken into consideration, when choosing the game

protocol and each game was played for 15 minutes, totaling one hour. When

necessary, two to five minute rest intervals were allowed. The VRT was applied three

days a week during five weeks, totaling 15 hours. Before the beginning of the first

45
session, all participants underwent a one-hour training session for familiarization with

the VRT and the game objectives. To avoid risks of injuries, passive stretching was

applied in both UL, before and at the end of each session.

3.7.2 Transcranial direct current stimulation

For priming the cortical neural networks to receive the VRT(Bolognini et al.,

2009),the anodal tDCS (2mA) was applied for 13 minutes. Continuous direct currents

were transferred by a pair of saline-soaked surface sponge electrodes (surface of 35

cm2) and delivered by a clinical current stimulator (Striat, IBRAMED, Brazil), with a

maximal output of 20 mA. The anodal electrode was positioned over the primary

motor cortex (M1) (C3 or C4, international 10-20 system) of the affected hemisphere

and the cathodal electrode above the contra lateral orbit. For the Sham-tDCS, the

current flow was terminated after 30 seconds.

3.8 Data analyses

Database management and statistical analyses were performed by an

independent researcher, who was blinded to the group allocations. Monitoring of

doses and compliances were carried out by the treating physical therapists.

Descriptive statistics were carried out for all outcome variables. Chi-square

and Student t-tests were employed to evaluate differences between the groups

regarding their demographic and clinical characteristics, depending upon if the

variables were categorical or continuous. Multifactorial repeated-measures ANOVAs

(2X2), followed by pre-planned contrast, were employed to determine the main and

46
interaction effects between the groups (experimental and control) and the time

(baseline and post-interventions) for all outcomes. Chi-square was used to compare

the between-group differences for the proportions of the subjects, who reached the

MCID values. The significance level was set at α=5%.

4.RESULTS

4.1 Participants characteristics and flow of the trial

From January to October 2012, 20 subjects were included (10 in the

experimental and 10 in the control group) and all concluded the tests and the

interventions. At baseline, no significant between-group differences were found

regarding their demographic and clinical characteristics (Table 1). No adverse events

were reported by any of the participants.

4.2 Effects of the interventions

Table 2 provides the descriptive data for all of the outcome measures at

baseline and post-interventions, as well as within- and between-group differences.

ANOVAs revealed significant main effects for all investigated outcomes

(5.66<F<257.27, 0.0001<p<0.02), except for the SSQOL-UL scores (F=2.71,

p=0.11). However, only significant interaction were found in SSQOL (F=4.16,

p=0.05), indicating that both groups demonstrated similar behaviors over time for all

other variables (0.39<F<1.18, 0.29≤p<0.54).

47
 Figure 2 shows the percentages of participants in each group who reached the

MICD for all the evaluated outcomes. Except for the grip strength and WMFT-TIME,

the number of participants who showed clinically relevant changes was greater than

50% in the experimental group. However, only for the MAS the between-group

differences were significant (p= 0.01).

5. DISCUSSION

To the best of our knowledge, this was the first study that investigated the

effects of the addition of tDCS to VRT on UL motor function recovery and QOL with

chronic stroke subjects. Corroborating previous data (Saposnik, Teasell, et al., 2010;

Yong Joo et al., 2010), strong effects of the VRT alone were observed. Fifteen hours

of VRT led to significant improvements in all investigated outcomes, except for the

SSQOL-UL scores. Similar findings were shown previously by Saposnik et al. (2010),

who investigated the feasibility of using the WIITM VRT in reducing UL impairments.

Their results demonstrated that the VRT provided hope for enhancing UL motor

function and improving QoL of stroke survivors during the acute and sub-acute

phases. In agreement, a recent Cochrane review (Laver et al., 2011) reported that

the best effects of VRT were on the UL function and that 15 sessions had moderate

effects on motor function recovery and large effects on activities of daily living.

It is well known that recovery from stroke is a plasticity-dependent process

(Murphy & Corbett, 2009). Strategies to promote plasticity seem to be the future for

stroke rehabilitation and research. Therefore, the use of VRT may be of advantage to

neurological rehabilitation, due to its potential to provide an enriched environment

and repetitive task-specific practice (Laver et al., 2011), which are two important

48
conditions to induce neuroplastic changes (Hubbard, Parsons, Neilson, & Carey,

2009; Risedal et al., 2002). Like the VRT, the tDCS can also promote plastic changes

in the human cortex. A study with functional magnetic resonance imaging (fMRI)

revealed that 20 hours of VRT could promote cortical plastic reorganization of the

primary sensorimotor cortex(You et al., 2005) in chronic stroke patients. Similar

results were reported by a study that applied tDCS(Lang et al., 2005). These studies

showed that the brain activation changes in the motor cortex might contribute to the

restitution of motor function in stroke patients. Then, one possible conjecture that the

combination of VRT and tDCS would maximize their positive individual effects on

stroke recovery was tested in the present study.

Compared with the baseline conditions, both groups experienced similar

improvements in motor function, as evaluated by changes in the FMA-UL and

WMFT scores with a power of 100%. However, in contrast to what was expected, no

differences between the groups were observed. Opposed with previous studies

which showed that tDCS maximized the effects of traditional therapies(Kim et al.,

2010; Nair, Renga, Lindenberg, Zhu, & Schlaug, 2011), the findings of the present

study suggested that tDCS appeared not to be able to augment the positive effects of

VRT on UL motor function recovery.

The lack of differences between the groups could be due the ceiling effect

over motor function outcomes, a critical review of the measurement properties from

Fugl-Meyer motor function scale relate a ceiling effect over responsiveness over mild

chronic stroke patients in the motor domain (Gladstone et al., 2002). The VRT could

have contributed with this effect, this has been observed in other studies involving

NIBS and motor therapy with stroke patients (Malcolm et al., 2007) and related by a

review of NIBS effects over trained induced plasticity (Bolognini et al., 2009).

49
 Due to large variability in recovery of stroke patients, physiological measures

like Motor Evoked Potential (MEP) and others biomarkers shows long-term effects of

the tDCS without showing motor function effects. Based on this affirmative,

Schjetnan et al. recommend that biomarkers like cortical synchrony could be used as

a measure of tDCS efficacy for generalization of findings and recommendation in the

clinical setting(Schjetnan, Faraji, Metz, Tatsuno, & Luczak, 2013).

In addition, the small sample size could influence the absence of group

differences, since the sample size is related to the power analysis. In the present

study, the time and group interaction effects showed weak power, which could have

led to the type II errors, when the null hypothesis is erroneously accepted due to the

low power(Blackwelder, 1982). Of the 63 stroke survivors, who were eligible to be

included, 43 (68.3%) declined to participated. Recruitment problems were often

reported in studies involving stroke subjects(Scianni, Teixeira-Salmela, & Ada, 2012).

Another evidence of the present findings appears to point out for type II errors

regarding the impact of the tDCS over the VRT effects on UL motor function

recovery. For the FMA-UL and the WFMT-FAS, the number of patients who reached

the MCID was 30% higher in the experimental, compared to the control group. In

addition, the paticipants on the experimental group demonstrated MCID above 50%

on the WMFT-FAS, MAS, and SSQOL-UL scores.

Similarly, only the participants of the experimental group demonstrated

decreased tonus of the wrist flexor muscles. It is possible that the anodal tDCS

increased neural activity in the injured hemisphere and, consequently, reduced the

spasticity levels. The role of the motor cortex on the development of spasticity has

been extensively demonstrated. Damages in the motor cortex lead to losses of

descending inhibitory inputs through the corticospinal tracts and result in increased

50
excitability of the motoneurons, leading to the spasticity (Vandermeeren, Lefebvre,

Desfontaines, & Laloux, 2012). The tDCS application has been associated with

improvements in the MAS scores (Adeyemo, Simis, Macea, & Fregni, 2012). For

instance, the cathodal tDCS on the non-injured hemisphere and the anodal tDCS on

the injured one have been reported to have positive effects on the elbow and wrist

muscular tone (Wu et al., 2012). Since synergy and spasticity are considered

important limiting factors for the functional recovery of the UL in stroke patients(Ohn

et al., 2012), the findings of this study suggested some positive effects of the tDCS,

when associated with VRT. Indeed, clinically, the motor recovery of stroke subjects

has been historically associated with declines in spasticity and better control of the

UL synergies (Brunnstrom, 1970).

UL impairments are associated with detrimental influences on QoL of stroke

subjects(Franceschini, La Porta, Agosti, & Massucci, 2010). UL function is an

important contributor to the QoL of these individuals, since the UL movements are

essential for functional independence in performing basic activities of daily

living(Likhi, Jidesh, Kanagaraj, & George, 2013). In this study, both groups showed

improvements in their overall QoL scores. However, the experimental group has a

stronger improvement. The MCID values were higher for the experimental group.

Given the lack of significant changes of the SSQOL-UL scores for both groups,

probably other domains could have contributed to the improvements in the overall

SSQOL scores, such as mood, motivation, mobility, and socialization opportunities.

These factors were reported to have strong contributions for the QoL of individuals

with chronic stroke (Carod-Artal, Trizotto, Coral, & Moreira, 2009).

In conclusion, however no group differences in motor function was observed

in our study, we can report a tDCS effect over flexor wrist spasticity, and yet non

51
significant, over minimal clinically important differences in Wolf motor function ability

scale, spasticity and Quality of life on upper limb motor function domain Future

studies with larger samples of subjects with various levels of motor impairments, less

time since the stroke and with physiological brain biomarkers are necessary to further

elucidate the present results. Within a broader perspective, these findings provide

novel evidence supporting that the neuromodulatory techniques that prime the brain

prior to other therapies, could be promising in enhancing clinical outcomes in patients

with neurological conditions. It is possible that further research may support the

employment of tDCS and VRT as part of the treatment arsenal for physical

therapists.

6. DECLARATION OF INTEREST

The Authors declare no potential conflicts of interests with respect to the

research, authorship, and/or publication of this article.

7. ACKNOWLEDGEMENTS

This research work was supported by the Brazilian National Counsel of

Technological and Scientific Development (CNPQ), and Coordination for the

improvement of higher Education Personnel (CAPES).

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60
Table 1: Characteristics of the participants

Variable Experimental Control p-value

group (n=10) group (n=10)

Age (years), mean (SD) 56.0±10.2 55.0±12.2 0.70

Gender, n male (%) 9 (90) 7(70) 0.26

Time since the stroke (months), mean (SD) 31.9±18.2 35±20.3 0.67

Type of stroke, n ischemic (%) 9(90) 10(100) 0.30

Paretic side, n right (%) 5(50) 7(70) 0.36

Hand dominance, n right (%) 9(90) 10(100) 0.30

Cognition (MMSE 0-3-), mean (SD) 25.2±3.8 25.2±3.5 0.97

Motor impairments (Fugl-Meyer upper limb scores: 41.3±16.2 39.2±17.6 0.80

0-66), mean (SD)

WMFT-time (seconds), mean (SD) 22.4±30.9 21.7±24.6 0.95

WMFT-functional ability, mean (SD) 3.5±1.2 3.4±1.2 0.89

Muscular tonus (Modified Ashworth scores: 0-4), 1.5±0.7 1.5±0.52 0.85

mean (SD)

Grip strength (Kgf), mean (SD) 12.7±8.0 11.1±6.8 0.63

SSQOL total scores 12.2±3.9 30.2±66.4 0.43

SSQOL-upper limb scores 19.3±3.5 18.1±3.5 0.45

WMFT= Wolf motor function test; SSQOL= Stroke specific quality of life. independent samples T test

and Pearson X² test

61
Table 2: Means (SD) of groups, mean (SD) differences within groups, and mean (95% CI) differences between groups.

Groups Differences within Differences

groups between groups
Outcome Week 0 Week 5 Week 5 minus Week 5 minus
Week 0 Week 0
Exp Con Exp Con Exp Con Exp minus Con
(n = 10) (n = 10) (n = 10) (n = 10)
Fugl-Meyer- UL 41.3±16.2 39.4±17.4 50.6±13.4 46.9±12.4 9.3±5.7* 7.5±7.1* 1.6
(scores) (-10.9 to 16.5)
WMFT- Time 22.4±30.9 21.7±24.6 14.4±19.0 18.5±22.4 8±12.7* 3.1±6.6* 4.9
(seconds) (-24.3 to 20.9)
WMFT-FAS 3.4±1.2 3.4±1.2 3.8±1.2 3.7±1.2 0.4±0.1* 0.3±0.2* 0.1
(-1 to 1.2)
MAS scores 1.5±0.52 1.5±0.7 1.1±0.9 1.5±0.7 0.4±1.0 0 0.4
(-0.9 to 0.4)
Grip strength 12.7±8.0 11.1±6.8 14.0±9.0 13.8±6.3 1.2±3.2* 2.7±4.1* -1.5
(Kgf) (-6 to 7.7)
SSQOL (scores) 12.2±3.9 30.2±66.4 214.2±23.7 186.6±31.1 202.0±24.7* 156.4±62.7* 45.6*
(-25.3 to 34.9)
SSQOL-UL 19.3±3.5 18.1±3.5 21.8±2.6 18.6±4.9 2.4±2.4 0.5±4.8 1.9
(scores) (-0.9 to 5.3)
Exp = experimental group; Con = control group; UL= Upper limb; WWMFT-FAS= Wolf motor function test- functional ability scores;
MAS= Modified Ashworth scale; SSQOL= Stroke specific quality of life. * P-value ≤ 0.05 Repeated measures ANOVA (2x2)

62
9. FIGURE CAPTIONS

Figure 1: Flow diagram of the trial

Figure 2: Minimal clinically important differences (MCID) of the investigated

variables

63
 Individuals with stroke
screened by telephone
(n=161)
Excluded (n=98)
 Ineligibility (n=58)
 Recent stroke (n=10)
 Cognitive deficits (n=12)
Physically screened  Other reasons (n=18)
(n=63)

Excluded (n=43)
 Declined to participate
(n=28)
 Not able to hold the Wii
Baseline Assessment
controller (n=15)
Upper limb function and 
dexterity, spasticity, grip
strength, and quality of life

Randomization

(n =20)

Experimental group Control group

Virtual reality training + Virtual reality
transcranial direct training + sham
current stimulation transcranial direct
(n=10) current stimulation
(n=10)

Completed Completed
trial trial

(n=10) (n=10)

Pos-Training Assessment

After five weeks

Upper limb function and dexterity,
spasticity, grip strength, and quality
of life

Figure 1. Flow diagram of the trial

64
 80
70
60
% of subjects

50
40
30
20
10
0
FMA-UL WMFT-TIME WMFT-FAZ MAS Grip strength SSQOL-UL

Control group Experimentall group

Figure 2. Minimal clinically important differences (MCID) regarding the primary

and secondary outcomes for both experimental and control groups. Frequency
of individuals reaching MCID

65
 5 CAPÍTULO IV

5.1 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os resultados do presente estudo sugerem um efeito positivo da TRV

no tratamento do membro superior parético de indivíduos com AVC. Houve
melhora em ambos os grupos com relação a todas as medidas, com exceção
da função motora do membro superior no SSQOL. Ao contrário de nossas
hipóteses, quando comparado com os valores basais, ambos os grupos se
comportaram de forma similar na melhora da função motora. Porém, uma
tendência favorecendo o grupo ETCC/TRV em todas as medidas, exceto para
a DM, foi observada.
Em relação aos níveis de espasticidade dos flexores de punho, apenas o
grupo ETCC/TRV apresentou redução nos seus valores, reforçando que a
ETCC seja capaz de influenciar na melhora da espasticidade. Analisando os
domínios da EFM, foi observado que apenas o grupo ETCC/TRV apresentou
melhora nos domínios de sinergia flexora e extensora. Outro achado importante
se deu nos valores da DMCI, os quais foram maiores para o ETCC/TRV, para
mais de 50% dos indivíduos.
A melhora da sinergia motora no grupo experimental atenta para o fato
de que os efeitos da estimulação afetam aspectos específicos do aprendizado
motor, como coordenação e velocidade, função do punho, espasticidade, ou a
realização de tarefas mais específicas presentes nas atividades diárias. Estes
aspectos poderiam caracterizar, de forma mais acurada, os efeitos desta
terapia. Recentes estudos sobre a ETCC em indivíduos com AVC afirmaram
que identificar quais sequelas e quais pacientes apresentam melhor benefício
com seu uso é prioridade (ADEYEMO et al., 2012). Além disso, observa-se
uma tendência dos estudos atuais em confirmar as vantagens de incluir a
estimulação transcraniana na prática clinica. O tamanho da amostra,
caracterizada como piloto devido a quantidade reduzida de participantes, pode

66
ser apontada como o principal motivo da ausência de diferença entre os grupos
nos dois desfechos primários (EFM e WMFT).
Pode-se afirmar que 15 horas de TRV através do Wii® teve um
importante efeito benéfico sobre a função motora e habilidade funcional. Estes
efeitos superaram nossas perspectivas. Os indivíduos apresentaram uma
melhora nas atividades funcionais propostas pelo WMFT, realizando-as de
forma mais rápida e natural. Além disso, muitos relataram, de maneira informal,
que estavam utilizando o membro superior parético para atividades que antes
não realizavam. Este efeito pode ter atingido o potencial máximo de
recuperação dos indivíduos no tempo determinado, o que também poderia
explicar a ausência de diferenças entre os grupos nos desfechos primários.
Em resumo, de acordo com os nossos resultados que apresentam uma
tendência em favorecer o grupo ETCC/TRV, podemos sugerir que a ETCC
poderia ser combinada com a TRV para maximizar os efeitos sobre a função
motora. Ensaios clínicos futuros com amostras maiores e com diferentes níveis
de comprometimento motor poderão confirmar estes achados. Em um cenário
mais amplo, observa-se que estes achados fornecem novas evidências
reforçando que técnicas neuromodulatórias que preparam o cérebro para
outras terapias são consideradas promissoras em melhorar os desfechos
clínicos de pacientes com condições neurológicas.

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77
APÊNDICES
 APÊNDICE I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO.
(de acordo com a Resolução 196/96 - CNS)

TÍTULO DO PROJETO: Efeito da estimulação transcraniana por correntes contínuas

combinada às técnicas de terapia de restrição e de terapia por realidade virtual na reabilitação
motora do membro superior de pacientes após AVC.
PESQUISADORES: Profª Glória Elizabeth Carneiro Laurentino/coordenadora da pesquisa
Profª. Kátia Karina Monte Silva – Professora adjunto/Departamento de Fisioterapia
Ramon Távora Viana – Mestrando em Fisioterapia/Departamento de Fisioterapia
Marsílio Brasil de Sá Leitão – Mestrando em Fisioterapia/Departamento de Fisioterapia
INFORMAÇÕES E OBJETIVOS DA PESQUISA
Você esta sendo convidado (a) a participar de uma pesquisa com o objetivo de avaliar se a
estimulação por correntes contínuas pode aumentar os efeitos positivos das técnicas de terapia
de restrição e de terapia por realidade virtual na recuperação funcional de pessoas que, como
você, sofreu um derrame. Esta pesquisa será realizada nos Laboratórios de Neurociência
Aplicada e de Cinesiologia e Avaliação Funcional do Departamento de Fisioterapia da
Universidade Federal de Pernambuco.
PROCEDIMENTOS DA PESQUISA: Você receberá informações a respeito do estudo e
receberá uma cópia deste termo de consentimento para o seu registro. Se concordar em
participar, você participará de 12 sessões de tratamento com uma das seguintes técnicas:
Terapia por realidade virtual e estimulação transcraniana por corrente contínua ou Terapia de
contenção e estimulação transcraniana por corrente contínua. Dependendo do grupo
experimental para o qual você será selecionado, as sessões de estimulação transcraniana por
corrente contínua poderão ser fictícias, ou seja, você não receberá a estimulação. É importante
esclarecer que não será dito se ou não você foi de fato submetido à estimulação. Para as
sessões de estimulação, você sentará em uma cadeira confortável e uma corrente elétrica não
dolorosa será aplicada sobre a sua cabeça. É importante esclarecer que não será permitida a
escolha da técnica terapêutica a qual você será submetido.
RISCOS: O estudo oferece pouco risco à sua saúde, uma vez que as técnicas terapêuticas
empregadas já são bem estabelecidas e serão realizadas sob a supervisão de pesquisadores
experientes. Pode-se considerar que sua participação no presente estudo não lhe causará
desconfortos, além dos mínimos que poderiam ser esperados em uma avaliação e tratamento
fisioterápico, como por exemplo, cansaço.
BENEFÍCIOS: Você será beneficiado pela possibilidade de realizar um tratamento gratuito que
poderá melhorar seu desempenho na realização de tarefas do seu dia-a-dia. Através de sua
participação na pesquisa, você também estará beneficiando o conhecimento científico das
técnicas empregadas para o tratamento das seqüelas do AVC. É importante ressaltar que
resultados dos vários centros vêm demonstrando que 2mA da ETCC apresenta resultados
satisfatórios e significativos na melhora do desempenho motor de pacientes com AVC,

78
mostrando eficácia semelhante à das demais modalidades de tratamento, com a vantagem de
ter inicio de ação mais rápido e com boa aceitação dos pacientes por ser praticamente isenta
de efeitos colaterais. Caso a pesquisa demonstre resultado positivo em relação a terapia por
por realidade virtual e, você faça parte do grupo controle, tendo se submetido a estimulação
fictícia, terá a oportunidade de receber a terapia experimental, caso o deseje.
CUSTOS/REEMBOLSO: Esse estudo não requer nenhum tipo de ônus para você, sendo todos
os custos de total responsabilidade dos pesquisadores. Sua participação também será
voluntária, ou seja, você não receberá nenhuma retribuição financeira.
NATUREZA VOLUNTÁRIA DO ESTUDO/ LIBERDADE PARA SE RETIRAR
A sua participação é voluntária e você tem o direito de se retirar por qualquer razão e a
qualquer momento, sem que isto lhe traga qualquer prejuízo ou restrição.
CARÁTER CONFIDENCIAL DA PESQUISA: Todos os dados da pesquisa serão armazenados
no Laboratório de Cinesiologia e Avaliação Funcional do Departamento de Fisioterapia da
UFPE sob a responsabilidade dos pesquisadores e quaisquer dados que venham a ser
publicados não constará seu nome, ou seja, sua identidade não será revelada.
DECLARAÇÃO E ASSINATURA
Eu,___________________________________________________________, RG
______________ li e entendi toda a informação repassada sobre o estudo, sendo os objetivos,
procedimentos e linguagem técnica satisfatoriamente explicados e recebi uma cópia deste
formulário de consentimento. Tive tempo, suficiente, para considerar as informações acima e,
tive a oportunidade de tirar todas as minhas dúvidas. Estou assinando este termo
voluntariamente e, tenho direito, de agora ou mais tarde, discutir qualquer dúvida que venha a
ter com relação à pesquisa com:
Profª Glória Elizabeth Carneiro Laurentino: (0XX81) 21268811; 96730642.
Tel.: (081) 30711540; (081) 96730642
Profª. Kátia Karina Monte Silva – Professora adjunto/Departamento de
Fisioterapia/88631322
Ramon Távora Viana – Mestrando em Fisioterapia/Departamento de Fisioterapia/97779335
Marsílio Brasil de Sá Leitão – Mestrando em Fisioterapia/Departamento de
Fisioterapia/94989945

Comitê de Ética em Pesquisa da UFPE- Recife-PE (0XX81) 2126 8588

End.:Av. da Engenharia s/n – 1º andar, Cidade Universitária, Recife – PE, CEP: 50740-600.

Endereço profissional dos pesquisadores: Universidade Federal de Pernambuco. Centro de

Ciências da Saúde. Departamento de Fisioterapia. Av. Prof. Moraes Rego,1235 - Cidade
Universitária. Recife/Pe-Brasil CEP: 50670-901. Telefone: (81) 2126-8939 Fax: (81) 2126-8939

_______________
Local e Data

79
_________________________________ _________________________________
Voluntário(a) Testemunha 1
__________________________________ _________________________________

Pesquisador Testemunha 2

80
APÊNDICE II - Ficha de avaliação padronizada

FICHA DE AVALIAÇÃO DATA: ___________ Mini-Mental: ____

CÓDIGO:________________

1. DADOS DEMOGRÁFICOS
 Nome:_____________________________________________Sexo:______Telefone:______
 Endereço: __________________________________________________________________
 Nome acompanhante: ____________________________________Telefone: ____________
 Data de Nascimento: _______________ Idade (anos): ______ Naturalidade:_____________
 Estado civil: _____________________ Mora com: _________________________________
 Escolaridade:_______________________________Formação: _______________________
 Ocupação atual: _____________________________ Nível sócio-econômico:_____________
 QP:_______________________________________________________________________
2. DADOS CLÍNICOS DO AVE
MAIS DE UMA HISTÓRIA DE AVE: ______
( ) UMA HISTÓRIA DE AVE DATA DA ULTIMA: ___________________
DATA: ___________________________ Tempo de evolução (meses):______________
Tempo de evolução (meses):__________ ( ) ISQUÊMICO ( ) HEMORRÁGICO
( ) ISQUÊMICO ( ) HEMORRÁGICO ( ) HP ESQ ( ) HP DIR
( ) HP ESQ ( ) HP DIR Tempo de estadia hospitalar: _____________
Tempo de estadia hospitalar: _________
Reabilitação:
Fisio: _______________ TO __________ Fono: _______ Outros: ______________

3. DADOS CLÍNICOS GERAIS

 Membro superior dominante: __________________ Membro inferior dominante: _________
 Número de medicamentos em uso: _____ Descrição: ______________________________
 Numero de doenças associadas:_______ Descrição: _____________________________
 Atividade física: ____________________________________________________________
 Órteses/auxilio a marcha:_____________________________________________________
 Déficit visual: ________ Déficit auditivo: _________ Afasia motora: __________ Disartria: __

- Em geral,o senhor diria que a sua saúde é: ( )Excelente ( )Muito boa ( )Boa ( )Razoável(
)Ruim

4. EXAME FÍSICO
Massa:________ Altura: ________
PA: __________ FC: __________

81
APÊNDICE III

Acertos do avaliador em relação ao mascaramento

O avaliador foi forçado a escolher o grupo de alocação dos indivíduos
imediatamente após o término da avaliação pós-tratamento. Seus resultados
foram anotados pelo pesquisador responsável pela estimulação e calculados
para a percentagem de acertos em relação aos grupos:

Número de acertos (%)

Não Sim Total(%)
Controle 5 5 10
(50) (50) (100)
experimental 7 3 10
(70) (30) (100)
Total 12 8 20
(60) (40) (100)
Número de acertos e percentagem divididos por grupo

O avaliador teve oito acertos em 20 chances. Sua percentagem foi de

40%. O valor esperado de sucesso deve ser o mais próximo a 50%. O que
representa o sucesso do mascaramento.

82
APÊNDICE IV

Protocolo de alongamento pré e pós TRV

O alongamento deve ser feito uma vez cada posição, de forma assistida.
Em 30 segundos de duração em ambos os lados. O paciente não deve referir
dor durante a prática, nem desconforto logo após o alongamento. Ele deve ser
feito antes e depois de todos os atendimentos.

1. Deltóide e rotadores externos.

Com o paciente em pé, pede para o mesmo colocar ambas as mãos
apoiadas na região lombar. Aproxima os dois cotovelos igualmente até
posição máxima de tolerância.

2. Bíceps Braquial e Deltóide anterior.

Em posição em pé, com o ombro em adução, realiza extensão do
ombro, cotovelo, e punho até a amplitude máxima tolerável.

3. Bíceps Braquial e Peitoral.

Em posição sentada, abduz o ombro a 90° com o cotovelo e punho em
extensão. Até o limite máximo de tolerância

4. Trápezio superior.
Paciente sentado, realiza uma látero-flexão da cervical para o lado
contrário com discreta rotação da cabeça para o mesmo lado. Apoia o
ombro do sentido caudal.

5. Deltóide posterior e rotadores internos.

Paciente sentado, junta as duas mãos e eleva acima da cabeça no limite
tolerável. O terapeuta deve auxiliar no movimento de elevar e de
retornar os membros superiores.

83
ANEXOS
ANEXO I

84
ANEXO II
MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL

Pontos Escore
Orientação temporal
Que dia é hoje? 1
Em que mês estamos? 1
Em que ano estamos? 1
Em que dia da semana estamos? 1
Qual a hora aproximada? Considere a variação de ± 1 hora. 1
Orientação espacial
Em que local estamos? Consultório, dormitório, sala –
1
apontando para o chão.
Que local é este aqui? Apontando ao redor num sentido mais
1
amplo: hospital, própria casa, casa de repouso.
Em que bairro nós estamos ou qual o nome de uma rua
1
próxima?
Em que cidade nós estamos? 1
Em que estado nós estamos 1
Memória imediata
Eu vou dizer três palavras e você irá repeti-las a seguir: carro,
vaso, tijolo.
3
01 ponto para cada palavra certa, embora possa repeti-la até 3X
para o aprendizado, se houver erros.
Cálculo
Subtração de setes seriadamente: 100 - 7, 93 - 7, 86 - 7, 79 - 7,
72 - 7.
01 ponto para cada resultado correto. Se houver erro, corrija-o e 5
prossiga. Considere correto se a pessoa espontaneamente se auto
corrigir (OBS**).
Evocação de palavras
Quais as palavras que você acabou de repetir? 01 ponto para
3
cada.
Nomeação
Que objeto é este? Peça para nomear os objetos mostrados
2
(relógio, caneta). 01 ponto para cada.
Repetição
Preste atenção: vou lhe dizer uma frase e quero que você
repita: “nem aqui, nem ali, nem lá” Considere somente se a repetição for 1
perfeita (01 ponto).

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 Comando
Pegue este papel com sua mão direita (01 ponto), dobre-o ao
3
meio (01 ponto) e coloque-o no chão (01 ponto).
Leitura
Mostre a frase escrita: “feche os olhos” e peça para o indivíduo
fazer o que está sendo mandado. Não auxilie se pedir ajuda ou se só ler 1
a frase sem realizar o comando.
Frase
Peça para escrever uma frase. Se não compreender o
significado, ajude com: alguma frase que tenha começo, meio e fim,
1
alguma coisa que aconteceu hoje, alguma coisa que queira dizer. Não
considere erros gramaticais ou ortográficos.
Cópia do desenho
Mostre o modelo e peça para fazer uma cópia o melhor
possível. Considere apenas se houver 2 pentágonos interseccionados
1
(10 ângulos) formando uma figura de 4 lados ou com dois ângulos (01
ponto).
TOTAL 30
** Soletrar a palavra MUNDO de trás para frente (01 ponto para cada letra na posição
correta)

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ANEXO III - Escala de Avaliação Fugl-meyer em português

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ANEXO IV - Wolf motor function test – versão brasileira

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ANEXO V - Stroke specific quality of life scale – versão brasileira

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