INTRODUO

INTRODUO Triagem ou classificao de risco uma ferramenta de manejo clnico de risco, empregada nos servios de urgncia por todo o mundo, para efetuar a construo dos fluxos de pacientes quando a necessidade clnica excede a oferta. Estas ferramentas pretendem assegurar a ateno mdica de acordo com o tempo de resposta de acordo com a necessidade do paciente. As primeiras triagens nos servios de urgncia eram feitas de forma mais intuitiva que metodolgica e no eram, portanto, nem replicveis entre os profissionais, nem auditveis. O Grupo de classificao de risco de Manchester foi formado em Novembro de 1994 com o objetivo de estabelecer um consenso entre mdicos e enfermeiros do servio de urgncia para de um padro de triagem ou classificao de risco. Ficou rapidamente claro que o objetivo do grupo podia ser focado em cinco tpicos:

NOMENCLATURA E DEFINIES Uma anlise da nomenclatura e das definies atualmente em uso mostrou diferenas importantes entre os modelos existentes. Uma amostra destas diferenas se encontra na tabela abaixo:

Apesar desta enorme variabilidade, ficou claro que havia um nmero de tempos-resposta comuns entre os vrios sistemas de triagem.

Uma vez identificados os critrios comuns de triagem, rapidamente chegou-se a um acordo quanto a um novo sistema de nomenclatura e de definio. A cada nova prioridade foram atribudos um

nmero, uma cor e um nome, sendo cada uma delas definida consoante o tempo-resposta ideal at a primeira avaliao mdica. Foram realizadas reunies de mbito nacional no Reino Unido entre os representantes da enfermagem e dos mdicos dos servios de urgncia para a discusso e apresentao do produto deste trabalho: uma escala nacional de triagem, conforme mostrado abaixo:

Dez anos se passaram desde que a metodologia e escala de classificao de risco de cinco cores foram implementadas ao redor do mundo. Os tempos-resposta em cada regio eram influenciados tanto por polticas de sade como mdicas principalmente em prioridades mais baixas. Entretanto, o conceito das vrias prioridades clnicas se mantm atual. Portugal introduziu a cor branca para todos os pacientes com eventos ou situaes/queixa no compatveis com o servio de urgncia como, por exemplo, pacientes admitidos para procedimentos eletivos ou programados, retornos, atestados, etc. Nesse caso deve-se registrar a cor branca e o motivo de tal classificao. METODOLOGIA DE CLASSIFICAO DE RISCO De forma geral, um mtodo de classificao de risco pode tentar fornecer ao profissional um diagnstico, uma excluso diagnstica ou uma prioridade clnica. O Grupo de classificao decidiu rapidamente que a metodologia de classificao de risco deveria ser planejada para definir uma prioridade clnica. A deciso foi baseada em trs grandes princpios: 1 - O foco da realizao da classificao de risco em um servio de urgncia tanto facilitar a gesto da clnica de cada paciente como a gesto de todo o servio, e isto melhor alcanado por meio da alocao exata de uma prioridade clnica; 2 - O tempo da realizao da classificao de risco tal que qualquer tentativa de se fazer um diagnstico do paciente nesse momento est fadado ao fracasso; 3 - evidente que o diagnstico clnico no est precisamente associado prioridade clnica; a prioridade reflete aspectos de uma apresentao/queixa particular do paciente. Por exemplo, um doente com um diagnstico final de distenso do tornozelo pode apresentar-se com dor intensa, moderada ou nenhuma dor, e a sua prioridade clnica deve refletir esse contexto. Em linhas gerais, a metodologia de classificao de risco apresentada neste livro requer que o profissional defina a queixa ou o motivo que levou o cidado a procurar o servio de urgncia, selecione uma das vrias apresentaes e, ento, procure um nmero limitado de sinais e sintomas em cada nvel de prioridade clnica. Os sinais e sintomas que fazem a discriminao entre as prioridades clnicas so chamados de discriminadores e esto apresentados na forma de fluxogramas para cada condio apresentada os fluxogramas de apresentao. Os discriminadores que indicam nveis de prioridade mais altos so os primeiros a serem procurados; a ausncia de discriminador pertinente vai alocar a grande parte dos pacientes classificados como no urgentes. Prioridade e manejo comum confundir prioridade clnica com manejo, ou gesto clnica de um paciente. A prioridade clnica requer a coleta de informaes que permitam enquadrar o paciente em uma das cinco prioridades definidas, j apresentadas; a gesto clnica, por sua vez, pode exigir uma compreenso mais profunda das necessidades do paciente e pode ser afetada por um grande

nmero de fatores externos, tais como a hora do dia e a disponibilidade, tanto de pessoal, como de leitos. Alm disso, os fluxos de cada especialidade para determinados grupos de pacientes funcionam em tempos diferentes. Isto no altera a prioridade clnica definida. Afeta, sim, a ordem de ateno mdica dentro da especialidade mais do que entre elas neste sistema. Estas questes sero melhor analisadas no Captulo 5.

Capacitao em classificao de risco Este livro e o curso que o acompanha se propem a fornecer a capacitao necessria para a realizao de uma classificao de risco padronizada. No se pretende que a mera leitura do livro e a freqncia em um curso impliquem a produo imediata de uma capacidade de se fazer a classificao. Este processo, pelo contrrio, vai apresentar a metodologia e permitir aos profissionais o desenvolvimento da sua competncia na utilizao do material disponvel. Este o primeiro passo para a aptido na utilizao do sistema e deve ser seguido de avaliao e auditoria do processo de trabalho. A auditoria da classificao de risco O Grupo de Triagem dedicou muito tempo na tentativa de pontuar situaes/queixas de alarme, ou seja, eventos que poderiam ser identificados retrospectivamente para serem usados como marcadores de uma classificao de risco bem feita. Pelas razes descritas, logo ficou claro que, mesmo aps anlises retrospectivas, no se pode associar o diagnstico final da doena prioridade clnica de apresentao. Talvez seja possvel identificar o padro das prioridades clnicas que subseqentemente estejam associadas a diagnsticos especficos. O Grupo identificou certo nmero de indicadores deste processo. Uma vez implementado o sistema, podero ser feitos estudos para determinar um padro de prioridades, assim como a confiabilidade entre diversos servios. O uso de uma auditoria consistente essencial para o futuro de qualquer metodologia padronizada, para que seja demonstrada a sua possibilidade de replicao entre profissionais e entre os diversos servios de urgncia. Auditoria discutida em maiores detalhes no captulo 6. Para alm da classificao de risco no servio de urgncia O conceito de classificao (determinando a necessidade clnica como metodologia de gesto do risco clnico), e o processo descrito neste livro (identificao da queixa de apresentao seguida pela procura de um discriminador) so aplicveis em outros contextos. Em algumas unidades como clnica mdica, cirrgica ou peditrica o sistema pode ser implementado da mesma forma como no Servio de Urgncia. Muita demanda pode vir, entretanto, por telefone na Ateno Primria Sade e nas Unidades de Pronto Atendimento 24h. Uma modificao do Protocolo de Triagem de Manchester (PTM) pode ser usada para esse fim, como descrito no Captulo 9. As informaes obtidas durante o processo de classificao de risco podem tambm ser usadas de outras formas para melhorar o cuidado do paciente. importante, por exemplo, que os profissionais de sade reconheam o mais rapidamente possvel qualquer agravamento no estado dos pacientes. Para tal, foram pontuados sinais de alerta em muitos fluxogramas. Finalmente, nota-se que o resultado do processo de classificao de risco pelo Protocolo de Manchester a seleo do fluxograma de apresentao, a procura do determinante e a escolha da prioridade colocar um determinado paciente em uma das 250 opes, numa matriz apresentao-prioridade de 50 5 alternativas. Resumo A classificao de risco uma parte fundamental da gesto do risco clnico em todos os servios, quando a demanda por assistncia ultrapassa os recursos disponveis. A classificao de risco pelo Protocolo de Manchester nos servios de urgncia para definio de uma prioridade clnica uma metodologia que pode ser ensinada e auditada. O documento no foi feito para julgar se os pacientes devem estar num servio de urgncia, mas para assegurar que aqueles que precisam de cuidados de urgncia e emergncia os recebam de forma adequada e rpida. Pode ser utilizado para monitorar cuidados e para identificar prioridades clnicas o que ser determinado por prestaes locais e disponibilidade real.

O futuro A prioridade clnica dos pacientes pode ser um indicador de um servio. possvel usar este indicador no s em contratos de qualidade, mas tambm como varivel em contratualizaes (pactuaes, financiamento e custeio). A classificao de risco precisa ser reprodutvel e auditvel se for usada para tal fim. Projeo Nacional do Protocolo de Manchester O Hospital Joo XXIII da Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG) e o Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) foram pioneiros na implementao do Protocolo de Manchester Julho de 2008 redefinindo a gesto do servio de urgncia a partir da organizao da ateno desde a entrada do paciente e com o critrio de prioridade clnica. Para as Instituies que demonstram interesse na implementao desta metodologia celebrado um acordo que permite aos servios integrao com o Grupo Brasileiro de Classificao de Risco (GBCR). Para tal, deve ser assinado um protocolo e uma declarao de princpios, onde aceitam as regras de sua implementao, no existindo qualquer pagamento por adeso. Existe, sim, um cdigo de conduta para garantir a confiabilidade e a reprodutibilidade do sistema, com a adeso as regras internacionais de utilizao do Protocolo. Todas as Instituies so parceiras do GBCR, criando-se assim um frum de discusso e de melhoria contnua do sistema. Projeo Internacional do Protocolo de Manchester Os autores ingleses e portugueses, com a finalidade de formalizarem um frum internacional de divulgao de conhecimentos, formaram o International Working Group. Este Grupo constitui um consenso internacional e responsvel pela atualizao contnua e adaptao, para compatibilizar o mtodo do protocolo com os avanos da medicina, de forma uniforme nos diversos pases com hospitais parceiros. Em 2005 foi constitudo o Grupo Espanhol de Triagem (GET) com suporte do GPT que tambm apoiou, em 2007, a criao do Grupo Brasileiro de Classificao de Risco (GBCR) para implementao da metodologia, inicialmente, em hospitais, e depois na Ateno Primria Sade no Estado de Minas Gerais, depois no Esprito Santo, So Paulo, Santa Catarina, Pernambuco, entre outros. Atravs da internacionalizao, foi possvel a implantao do protocolo tambm na Austrlia, na Nova Zelndia, na Holanda, na Alemanha, na Itlia, no Japo, e no Canad. Esta internacionalizao permitiu testar o Protocolo de Manchester e adapt-lo a culturas diversas, validando os parmetros de qualidade e o modelo de gesto.