DOENÇAS PULMONARES DIFUSAS

DEFINIÇÃO
- São um grupo heterogêneo de patologias, cujas maiores anormalidades ocorrem distalmente aos bronquíolos
terminais e compartilham características clínicas, radiológicas e funcionais comuns.

O que significa isso? É um monte de doença em que não temos obstrução. A gente não tem alteração no nível
bronquiolar. Estamos falando de alteração distal dos bronquíolos, lá na parte intersticial. E por isso já teve vários
nomes: doenças pulmonares intersticiais, doenças infiltrativas difusas pulmonares e doenças pulmonares
parenquimatosas difusas. A cada ano que passa eles vão mudando a nomenclatura.

O que eu quero que vocês entendam? Estamos falando de alteração lá no parênquima, no interstício. Diferente das
outras alterações que a gente viu.
- “Doenças Pulmonares Intersticiais”
- “Doenças Infiltrativas Difusas Pulmonares”
- “Doenças Pulmonares Parenquimatosas Difusas”

PATOGÊNESE

A gente tem uma pneumoconiose, drogas ou gases e ele vai fazer um acometimento difuso e bilateral dos septos e ai
ele vai desenvolver uma pneumonite. Gera uma inflamação no septo do alvéolo. Pode ter preenchimento alveolar,
mas o mais importante são as lesões que ele vai fazer. Essa lesão/inflamação causa fibrose, bem parecido com o
DPOC e ai no raio x de tórax ou TC vamos encontrar uma lesão que vocês já devem ter ouvido falar que é o famosa
faveolamento pulmonar.
HISTOLOGIA
Interstício pulmonar:
- Compreende todos os espaços existentes entre as células endoteliais e o epitélio alveolar. Então é todo aquele
processo que não é nem alvéolo e nem a região brônquica.
- Tecido conectivo perivascular, tecido conectivo peribronquilar e tecido conectivo peribronquial.

CLASSIFICAÇÃO
- Exclui-se infecção e neoplasia.
- Classificamos em dois grandes grupos: etiologia conhecida e etiologia desconhecida. A etiologia conhecida é mais
numerosa, mas por incrível que pareça a etiologia desconhecida é mais frequente na prática clínica.

Etiologia conhecida

Pode ser medicamentosa, por nitrofurantoina, por radiação, oxigênio em altas doses, silicose, asbesto, criadores de
pássaros e tem até algumas causas como doença do enxerto hospedeiro. O paciente recebe um transplante, ele cria
uma autoimunidade e ai ele vai com essa alteração pulmonar pelo transplante. Então tem diversas causas que
podem dar a doença pulmonar intersticial/difusa. Essas são as causas conhecidas, que a gente sabe o mecanismo da
doença.
Etiologia desconhecida

Apesar de ser desconhecida nós temos muita informação sobre elas. Então por exemplo, a fibrose pulmonar
idiopática tem livros e livros falando sobre ela, mas não sabemos o que causa. A gente sabe sintoma, conduta e não
sabe o que causa. Na etiologia desconhecida temos também a sarcoidose, lúpus eritematoso sistêmico, artrite
reumatoide, pneumonia em organização, granuloma eosinofílico e granulomatose de Wegener. Essa
linfangioleiomiomatose é uma doença interessante, que é quando você tem ela troca o tecido pulmonar por um
tecido muscular liso, então alguma coisa que não se sabe a causa faz com que se tenha a troca de tecido muscular e
então ao invés de ter tecido brônquico pra fazer expansão e tudo mais a gente tem troca pra tecido muscular liso.
Então ele não vai ter a função que a gente tem no pulmão normal.

ANAMNESE

1. Clínica:
- A dispneia: geralmente crônica, meses e anos, pode piorar com atividade física;
- Tosse seca: sem expectoração abundante ou sibilância;
- Sintomas sistêmicos: colagenoses e sarcoidose -> paciente vem com uma tosse crônica, e com outros sinais que
paramos pra pensar em colagenoses e sarcoidoses, que são doenças multissistêmicas com muitos sintomas além dos
respiratórios;
2. Uso de medicamentos e drogas;
3. Exposição ambiental, profissional ou doméstica;
4. Pneumoconioses, principalmente no trabalho;
5. Pneumonites de hipersensibilidade
- Tem como característica importante que quando você tira o fator causal o paciente melhora. Vocês podem
perguntar a quanto tempo tem a tosse, o que tem no ambiente de trabalho: ventilador, ar condicionado? E quando
você está de férias melhora essa tosse? Ás vezes alguma coisa que ele está tendo contato está desencadeando e
quando para o contato melhora;
6. Atividades de lazer e criação de animais (aves).
EXAME FÍSICO

Ectoscopia:
- Alteração muito comum: baqueteamento digital (FPI).

Dúvida: E a fisiopatologia? Ainda é desconhecida, não se sabe muito bem o mecanismo. O que se encontrou até o
momento é uma hipóxia.
- É só nas mãos? Pode dar no pé também, mas é mais comum nas mãos, porque você movimenta muito e demanda
mais oxigênio, piorando a hipoxemia distal.

Ausculta:
- Estertores finos profusos (em velcro ou em manguito).

EXAMES COMPLEMENTARES

o Radiografia de tórax:
- Vai ser muito difícil fechar o diagnóstico com uma ausculta ou com um baqueteamento que nem sempre está
presente. Então a gente parte pros exames.
- O raio x vai ser de pouca utilidade no diagnóstico diferencial. Então ele não ajuda tanto, mas pode ter várias
alterações para corroborar.
- Pode ter alteração macro ou micronodular, alveolar, reticular ou cístico, ou seja, pode estar normal ou pode ter
qualquer alteração. Então é bem variado.

* Padrão reticular e crônico (2/3 anos), você afasta pneumonia. Só faz esse diagnóstico quem acompanha o paciente,
ele tem por anos esse padrão radiológico. Igual para fazer diagnóstico de bronquiectasias, não dá pra fazer direto no
primeiro plantão.

Fibrose pulmonar idiopática (FPI) ou colagenoses:

- Infiltrados reticulares difusos, em bases e volumes pulmonares reduzidos.

* Não tem como estudar cada doença, você pega as alterações que encontra e tenta encaixar na doença, faz um
diagnóstico inverso.

Sarcoidose:
- Infiltrados micronodulares, em ápices ou campos médios, com volumes preservados e adenomegalia hilar.

Doenças císticas (granuloma eosinofílico - GE) e linfangioleiomiomatose (LAM):

- Hiperinsuflação pulmonar e pneumotórax.

* O LAM costuma trocar o parênquima pulmonar por tecido muscular liso, então, a musculatura lisa não consegue
fazer o mesmo mecanismo dos pneumócitos, ela dilata. Quando você joga ar, como ela não tem a mesma
elasticidade, só vai dilatando e no raio-x acontece a hiperinsuflação pulmonar e o pneumotórax. Gera o
pneumotórax quando rompe.
- Isso é uma metaplasia? Cuidado com essa nomenclatura, porque pode ser uma metaplasia ou uma alteração
genética. De repente, desde criança o paciente produz musculatura lisa no lugar do pneumócito. O importante é
saber que tem célula errada no local.

o TC Tórax de alta resolução (TCAR):

Características da TCAR:
- Mais sensível e específico que RX
- Reduz o número de biópsias pulmonares (importante)
- Classifica o grau de inflamação e fibrose -> consegue estadiar.

Importante: pediu a TC, viu a alteração? Tem que pensar onde essa alteração é mais frequente.

Alteração de “vidro fosco”:

- O tecido pulmonar aqui é mais hipertransparente (escuro), o padrão em vidro fosco vai embaçando, deixando de
ser limpo.
- Também chamado de vidro despolidos ou ground glass, relaciona-se com lesões celulares, exsudativas e
inflamatórias. Geralmente, é um marcador de doença inicial, com potencial para uma boa resposta terapêutica.
Faveolamento pulmonar:
- É diferente, porque forma uns anéis, não está só embaçado. Perde o embaçamento contínuo e vai fazendo um
espessamento alveolar, da periferia pro centro.
- TC é o principal exame.

o Lavado broncoalveolar (LBA):

- Injeta uma quantidade de liquido, puxa e manda pra análise celular.
- Material rico em elementos celulares e mediadores inflamatórios.
- Pode ser diagnóstico, evitando uma biópsia pulmonar.

o Biopsia transbrônquica:
- Método definitivo para o diagnóstico
- Geralmente são feitas 7 biópsias transbrônquicas de bom tamanho, para que as chances de diagnóstico sejam
maiores. Mais chance de encontrar célula alterada.
- Pela biópsia consegue ver célula com característica de sarcoidose, silicose e proteinose alveolar, linfangite
carcinomatosa e certos quadros infecciosos (tuberculose ou pneumocistose).

o Biopsia pulmonar cirúrgica:

- Só faz caso a biópsia transbrônquica tenha sido inconclusiva.
- Substituição da minitoracotomia pela videotoracoscopia -> reduziu morbidade.
- Antigamente abria uma boa parte externamente e cortava uma parte para avaliar histologicamente. Hoje faz por
vídeo, é menos invasivo.
- Volume expressivo de tecido + estadiamento.

o Espirometria:
Vocês viram que o nosso caso, só começou a ser investigado quando a gente pensou em DPOC, pediu espirometria e
veio o padrão restritivo. Então, o valor da espirometria é importante nessa avaliação inicial. Você pensou em padrão
obstrutivo, mas veio restritivo? Tem que investigar.
- Serve para avaliação da gravidade da doença e grau de resposta ao tratamento.
- Quanto menor o VEF/CVF, mais grave é a doença.
- Não serve para definir qual doença pulmonar é.
- Padrão restritivo é mais frequente:
DIAGNÓSTICO
- Dificil.
- Clínico: Dispneia, tosse seca e baqueteamento digital.
- Quanto aos exames complementares:
- O raio-x é variado.
- TC: padrões de vidro fosco e favo de mel.
- LBA
- Biopsia: é o diagnóstico final. Tenta fazer de tudo para não precisar biopsiar, mas é o que fecha o
diagnóstico.
- Espirometria: padrão restritivo.

Importante: o tratamento é feito de acordo com o diagnóstico. Na maioria das doenças pulmonares difusas, a gente
usa os corticoides como tratamento. Mas há ressalvas.

1. FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA

ETIOLOGIA
- Tem história parecida com DPOC. Tem uma teoria de que o fator genético da pessoa junto com o fator
inflamatório, é o que define se ela vai desenvolver DPOC ou FPI.
* Processo de inflamação é intersticial. Diferente da DPOC onde a localização da inflamação é no brônquio, no
alvéolo, o enfisema.

CLÍNICA

Anamnese:
- Mais comum entre 40 e 70 anos, em homens.
- Tosse seca e dispneia ao esforço progressiva.

Exame físico:
- Estertores finos e baqueteamento digital (em 70% dos casos).

* Importante saber que é uma doença grave, muito variável. Quando fecha o diagnóstico, em 6 meses - 1 ano tem
uma evolução muito grande. Sobrevida de 1-2 anos. Evolui muito ruim, vai pra oxigenoterapia, evolui pra óbito
muito rápido. E não tem tratamento consolidado ainda. Sabe-se muito do processo fisiopatológico, mas não sobre o
tratamento. Mesmo o corticoide não tem eficácia nesse tipo de doença.

EXAMES COMPLEMENTARES
- Espirometria: Padrão restritivo (CVF e VEF1 ⇩).
- Raio-x tórax: Volume pulmonar reduzido, com um infiltrado bilateral reticular ou reticulonodular difuso em bases.
- TC tórax: Infiltrado subpleural, que é bem característico, com áreas de reticulação alternando-se com áreas de
tecido normal e faveolamento.
TRATAMENTO
- O tratamento até pouco tempo atrás era realizado com corticoide. Mas estava fazendo mais mal do que bem pros
pacientes. Então, foi suspenso -> contraindicado.
- Hoje em dia o que se tem na literatura é só o tratamento paliativo com fisioterapia respiratória.
- Medicações sem muitas evidências.

2. SARCOIDOSE

DEFINIÇÃO
A sarcoidose é uma doença multissistêmica, de etiologia desconhecida, caracterizada, histologicamente, pelo achado
de granulomas epitelióides não caseosos que acometem os pulmões e/ou linfonodos torácicos, mesmo quando as
radiografias de tórax são normais.

CLÍNICA
- 20-40 anos.
- Não tem diferença entre os sexos.
- Apresentação mais agressiva na raça negra (verdadeira).
- Normalmente é um achado radiológico acidental.
- Dispneia relacionada ao exercício.
- Estertores finos (fibrose), sibilos e broncoespasmo.

* Ou seja, o padrão respiratório não ajuda muito, então parte para os sintomas sistêmicos.

Fase aguda:
- Febre alta e eritema nodoso.
- Evolução autolimitada com regressão espontânea.
* Ou seja, começa na fase aguda com febre alta e eritema, alguém passa um remédio ou sem medicação..
“melhora”. Aí entra na fase insidiosa e vai fazendo uma fibrose irreversível.

Fase insidiosa:
- Evolução para fibrose pulmonar irreversível e insuficiência respiratória grave.
- Comprometimento extratorácico por hipercalcemia ou hipercalciúria -> tratamento.
* O tratamento acaba sendo voltado mais para os comprometimentos do que pra sarcoidose.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Fases iniciais:
- Infiltrados simétricos de predomínio nodular ou micronodular (vidro fosco)
- Campos médios e os terços superiores dos pulmões
- Adenomegalias hilares e mediastinais são achados frequente

Fases mais avançadas:

- Infiltrados reticulares difusos predominam
- Imagens em favo de mel
- Volumes pulmonares pequenos (lembrando FPI)

ESTADIAMENTO
TRATAMENTO
- Artrite ou eritema nodoso -> antiinflamatórios não hormonais
- Tratamento de escolha -> corticosteroides em altas doses:
- Prednisona, via oral, entre 40-60 mg/dia
- Mantem por 4-8 semanas -> regride gradativo pela resposta clínica
- Tempo total de tratamento: 6-12 meses
- Alternativas: metotrexate, azatioprina, ciclofosfamida, clorambucil e cloroquina.

- O tratamento se baseia na classificação (estadiamento).

- Grau I é auto-limitada, só acompanha com raio-x. Não tem indicação de tratamento nenhum
- Grau II reavalia de 3-6 meses, podem ter chance de regressão espontânea ou não.
- Grau II com sintoma ou alteração pulmonar, III e IV tem que tratar!!
- Para artrite e eritema nodoso, você pode dar antiinflamatórios não hormonais. Mas para sarcoidose, o tratamento
de escolha é altos pulsos de corticoideoterapia.
- O tratamento é longo, de 6 a 12 meses. Isso diminui a imunidade dele e favorece a ocorrência de tuberculose e
outras condições, porque ele fica imunocomprometido.
CURIOSIDADE

Teste de Kveim:
- Faz uma injeção intradérmica de extrato obtido de baço ou linfonodo de paciente conhecidamente com sarcoidose
e injeta em outro que você está suspeitando que tem a doença. Isso provoca o surgimento de lesões granulomatosas
típicas na pele de um outro portador da moléstia, 4 semanas após a administração. Preconizado como método
diagnóstico auxiliar da doença.
- Teste interessante pra lugar que tem ambulatório específico pra isso, que tem acesso ao paciente que tem
comprovadamente a doença . Não precisa fazer todos aqueles outros exames (como a TC) para fazer novos
diagnóstico. É um teste que ajuda bastante.

3. PNEUMONITES DE HIPERSENSIBILIDADE

DEFINIÇÃO
Grupo de doenças resultantes da inalação repetida e da sensibilização a um grande número de partículas orgânicas.
Também conhecida como alveolite alérgica extrínseca, a importância dessa moléstia reside no fato de, uma vez
identificado e afastado o agente causador, ela poder estabilizar-se ou reverter totalmente.
- É um quadro que você consegue reverter afastando o agente causador.

ETIOLOGIA

DIAGNÓSTICO
- Relação temporal entre os sintomas e certas atividades profissionais ou passatempos -> já consegue fechar o
diagnóstico -> É clínico, se você conseguir fazer essa relação.
- Ambiente doméstico: umidade, vazamentos, bolor, criação de animais.
- Biópsia cirúrgica: bronquiolite celular, associada a um infiltrado intersticial mononuclear e a alguns granulomas
(pequenos e malformados). Não é uma granuloma bonitinho igual ao da sarcoidose. -> Se não conseguir fechar com
a história, parte para a biópsia.

CLASSIFICAÇÃO
Classificação quanto a anamnese, exame físico, RX e TC.

TRATAMENTO
- Detecção e afastamento do antígeno causador do processo -> Usar máscara, vender as aves.
- Prednisona -> Inicialmente, em altas doses, com redução progressiva do medicamento em função da resposta
obtida.
- Lembrar que é auto limitada/reversível, não é igual a sarcoidose que precisa usar 6 meses.
- Como conseguiu identificar o agente, afastou. Você passa o corticoide por 1 semana e se melhorar, pode
regredir até suspender o paciente. Não precisa entupir ele de corticoide.
- Prognóstico bom, desde que a doença seja detectada em fase não muito avançada.

Orientação: pegou um paciente no posto, já investigou DPOC e asma, afastou causa cardíaca e não fechou
diagnóstico? Começou a pensar em doença difusa? Procura nas diretrizes os critérios. Não é pra ler as 180 doenças.