ANAMNESE ADULTO

1. Dados de identidade:

Nome:________________________________________________________________

Idade:________ Data de nascimento:___/___/______ Sexo:________

Nome do Pai:__________________________________________________________

Nome da Mãe:_________________________________________________________

Endereço:_____________________________________________________________

Fones:____________________________E-mail:______________________________

Estado civil:__________Nome do Conj.: ____________________________________

Situação conjugal:______________________________________________________

Naturalidade:___________________________ ocupação:______________________

Renda pessoal e familiar (em salários mínimos)_______________________________

Escolaridade:__________________________________________________________

Religião:______________________________________________________________

Nível Cultural (gosta de cinema, teatro, livros, literatura...):

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Grau de conhecimento em Psicanálise:

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Hábitos (o que costuma fazer) :

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Passatempos Preferidos:
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Medos:
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2. Por que deseja a análise, qual a queixa principal (Motivos da procura do

tratamento):

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2.1 Outras informações que deseja fornecer ou detalhar:

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3. Aspectos do paciente: (Aparência, atitude, forma de se expressar, impressão

causada):
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4. Sentimentos despertados no entrevistador.

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5. História do transtorno ou problema atual.

Fase prodrômica e início:

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A interferência na vida diária (sono, alimentação e sexualidade):
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Nas relações interpessoais e no trabalho (desempenho esperado como trabalhador

remunerado, estudante ou dono(a) de casa):

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Relação ou não do início do episódio atual com eventos vitais significativos, ou

desencadeantes:

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b) Situação passada: Presença de episódios anteriores da mesma doença ou de

outros problemas. Presença de doenças físicas no presente e no passado.

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Tratamentos anteriores, uso de psicofármacos e resposta, hospitalizações

psiquiátricas e resultado de exames realizados. Tentativas de suicídio.

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6. História pessoal e social
a) Família de origem: (Descrição sucinta dos pais: sua ocupação, traços caracterológicos
mais salientes, a imagem predominante, bem como a relação do paciente com eles, possíveis
influencias ambientais em traços caracterológicos, vulnerabilidades ou sintomas).

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Número de irmãos, a ordem de nascimento e o relacionamento com os mesmos.

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Ambiente familiar, valores étnicos e culturais, o funcionamento familiar, as condições

socioeconômicas. Presença de crises familiares. Antecedentes familiares de doença mental:
depressão, psicoses e alcoolismo. Causas de morte se conhecidas.

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b) Dados evolutivos: Breve resumo dos aspectos evolutivos relevantes incluindo o
desenvolvimento psicomotor, escolaridade, relacionamento social, vida afetiva e sexual, história
ocupacional e lazer até a data presente.

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Personalidade prévia: traços caracterológicos mais marcantes, anormalidades.

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__c) Vida familiar atual: A família atual: companheiro(a), filhos. Condições
econômicas, lazer, crises, problemas presentes. Como o paciente vê os membros de
sua família e a si mesmo em sua relação com eles.

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Autocuidado: higiene pessoal, alimentação, conservação da ordem na moradia

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Problemas legais e criminais.

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Filiação religiosa e sua importância.

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7. Exame do estado mental

(Listagem dos sintomas apresentados ou relatados pelo paciente, percebidos pelo psiquiatra,
enfermeiras e família de acordo com as funções psíquicas: consciência, atenção,
sensopercepção, orientação, memória, inteligência, afetividade, pensamento, juízo crítico,
conduta, linguagem. Funções psicofisiológicas: sono alimentação, sexualidade).

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8. Exames complementares: exame físico, neurológico e exames de laboratório ou
outros exames. Testes psicológicos.

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9. Diagnóstico
9.1 – Multiaxial (vide anexos)
a) Eixo I - Diagnóstico positivo (DSM IV ou CID 10 - Grau de certeza: 1 a 3 ) e
diagnósticos diferenciais.
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b) Eixo II - Diagnóstico de personalidade. Em candidatos a alguma forma de

psicoterapia especificar o tipo de organização predominante de personalidade: sadio,
neurótico, borderline ou psicótico, levando em conta os critérios de Kernberg.

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c) Eixo III - problemas físicos

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d) Eixo IV - Estressores psicossociais - Escalas de gravidade de estressores para
adultos e crianças.

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9.2 - Formulação psicodinâmica - Especialmente em candidatos a psicoterapia

dinâmica. Especificação das áreas de funcionamento comprometidas, e sua relação
com conflitos que se evidenciaram na história do paciente, envolvendo suas relações
interpessoais atuais e do passado.

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Elaboração de uma explicação psicodinâmica provisória para as dificuldades do

paciente.
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Defesas utilizadas e vulnerabilidades.

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Aspectos sadios da personalidade (recursos do Ego).

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Previsão do tipo de transferência predominante que se espera venha a ser

desenvolvida na relação terapêutica.

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9.3 - As condições pessoais do paciente para as diferentes formas de psicoterapia.
Presença de sofrimento psíquico, motivação, capacidade para estabelecer uma
aliança terapêutica e um vínculo como terapeuta, focalidade, capacidade de insight,
nível de funcionamento prévio. Circunstâncias favoráveis para iniciar ou não um
tratamento.

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10. Lista dos problemas.

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11.Eixo V – Avaliação global do funcionamento

Plano de tratamento:
Terapia farmacológica, psicoterapia, ECT, manejo da família, terapia ocupacional e
social.

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12. Discussão do diagnóstico principal e das demais hipóteses diagnósticas.

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