GUIA CUIDATIVO

CUIDATIVO-
EDUCATIVO
PREVENÇÃO DE
ERROS DE
MEDICAÇÃO EM
PEDIATRIA

Organizadores:
Priscyla Tainan
Tain Camargo
Rogério Dias Renovato
Fabiane Melo Heinen Ganassin
Guia cuidativo-educativo
educativo para prevenção de erros de medicação
em pediatria

Esta produção técnica educativa teve apoio do Programa Institucional de

Bolsas aos Alunos de Pós
Pós-Graduação
Graduação da Universidade Estadual do Mato
Grosso do Sul (PIBAP/UEMS)

Dourados, MS
2019
C181g Camargo, Priscyla Tainan
Guia cuidativo
cuidativo-educativo para prevenção de erros de
medicação em pediatria/ Priscyla Tainan Camargo. – Dourados,
MS: UEMS, 20019.
25f.
ISBN:978-85--7136-044-0

Produto Técnico (Mestrado Profissional) – Ensino em Saúde

– Universidade Estadual de Mato Grosso do Sul, 2019.
Orientador: Prof. Dr. Rogério Dias Renovato.
Coorientadora:
entadora: Prof.ª Dra. Fabiane Melo Heinen Ganassin.
1. Segurança do paciente 2. Erros de medicação 3. Pediatria
I. Renovato, Rogério Dias II. Ganassin, Fabiane Melo Heinen
III. Título
CDD 23. ed. - 618.92

3
Agradecimentos a Nielson Fernandes Silva pelo projeto gráfico desde material.
 ORGANIZADORES

PriscylaTainan Camargo
Enfermeira do Hospital Universitário da Universidade Federal da Grande
Dourados (HU-UFGD/EBSERH). Aluna do Programa de Pós-graduação Stricto
sensu Ensino em saúde, Mestrado Profissional (PPGES) da Universidade
Estadual do Mato Grosso do Sul (UEMS).

Rogério Dias Renovato

Farmacêutico. Doutor em Educação pela Universidade de Campinas (UNI-
CAMP). Professor Associado da Universidade Estadual de Mato Grosso do Sul
(UEMS) no Curso de Enfermagem, Unidade de Dourados. Coordenador do
Programa de Pós-Graduação StrictoSensu em Ensino em Saúde, Mestrado
Profissional.

Fabiane Melo Heinen Ganassin

Enfermeira. Doutora em Educação pela Universidade de Campinas
(UNICAMP). Professora Adjunta da Universidade Estadual de Mato Grosso do
Sul (UEMS) no Curso de Enfermagem, Unidade de Dourados, Docente do
Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ensino em Saúde, Mestrado
Profissional.
 Sumário
APRESENTAÇÃO .................................................................................................................. 7
1 SISTEMA DE MEDICAÇÃO E O TRABALHO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL ... 8
2 PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS EM PEDIATRIA............................................... 10
2.1 ESTRATÉGIAS PARA PREVENÇÃO DE ERRO DE PRESCRIÇÃO EM
PEDIATRIA: ...................................................................................................................... 10
3 PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS EM PEDIATRIA .................. 13
3.1 PREVENÇÃO DE ERROS DE PREPARO E ADMNISTRAÇÃO DE
MEDICAMENTOS:............................................................................................................ 15
3.2 NOVE CERTOS DA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS .......................... 17
4 PREVENÇÃO DE ERROS RELACIONADOS À INTERRUPÇÃO DOS
PROFISSIONAIS NO PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS................. 20
4.1 PRÁTICAS SEGURAS PARA PREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO
ENVOLVENDO INTERRUPÇÕES: .................................................................................. 21
5 MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE PERIGOSOS (MPP) .................................... 23
5.1 ESTRATÉGIA DE PREVENÇÃO DE ERROS RELACIONADOS A MPP: .......... 23
6 REFERÊNCIAS ............................................................................................................ 24
 APRESENTAÇÃO

E
ste guia traz orientações técnicas e de caráter educativo para os
profissionais de enfermagem visando à prevenção de erros de
medicação em pediatria. A população pediátrica tem maior
vulnerabilidade a erros relacionad
relacionados à medicação. Dessa
essa forma é importante
pensar em estratégias que possam atuar enquanto barre
barreiras
iras na prevenção
destes erros.
O guia foi organizado pela enfermeira PriscylaTainan Camargo, a partir
de entrevistas e de intervenção educativa realizada com profissionais de
enfermagem que atuam em clínica pediátrica, com orientação do professor Dr.
Rogério Dias Renovato e da professora Dr.ª Fabiane
abiane Melo Heinen Ganassin,
durante a trajetória da mesma dentro do Mestrado Profissional
ssional Ensino em
Saúde da Universidade Estadual do Mato Grosso do Sul.

7
1 SISTEMA DE MEDICAÇÃO E O TRABALHO DA
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL

O
sistema de medicação é complexo e envolve a atuação de várias
classes de profissionais (médicos, farmacêuticos, enfermeiros,
técnicos de enfermagem, entre outros), composto das seguintes
fases, de acordo com COREN
COREN-SP (2017):

PRESCRIÇÃO:Consiste
Consiste na escolha apropriada para cada situação clínica da
criança, realizada por profissional de saúde, considerando vários fato
fatores, como
via de administração, peso, alergias.

DISPENSAÇÃO: Distribuição do medicamento pelo farmacêutico para

unidades solicitantes (clínica pediátrica, unidade de terapia intensiva pediátrica,
pronto socorro pediátrico, entre outros)
outros).

PREPARO: Preparar o medicamento para ser administrado à criança, levando

em consideração o conhecimento da ação medicamentosa e as necessidades
de diluições no intuito de se seguir o que está prescrito.

ADMINISTRAÇÃO:Aplicação
Aplicação do medicamento ao paciente.

MONITORAMENTO: Monitorar o efeito do medicamento no paciente,

acompanhando as respostas clínicas e os aspectos técnicos, como tempo de
infusão e rede venosa.

Para pensar... No seu serviço, existem

reuniões com a equipe
multiprofissional para
discussão do processo de
trabalho relativo ao sistema
de medicação?

8
 A criação de espaços de diálogo dentro das equipes multiprofissionais
sobre o sistema de medicação proporcionam o respeito e autonomia dos
profissionais e contribuem para a minimização de fatores que interferem na
qualidade assistencial e segurança do paci
paciente pediátrico. O envolvimento dos
acompanhantes neste caso também é imprescindível, já que o público
pediátrico a depender da idade tem deficit para o autocuidado e maior
vulnerabilidade.
A enfermagem, dentro da equipe multiprofissional, desenvolve um papel
fundamental dentro do sistema de medicação, além de ser responsável pela
fase de preparo, administração e monitoramento de medicamento no paciente
pediátrico, é a responsável pelos cuidados contínuos a este, atuando enquanto
última barreira de prevenção de erros dentro do sistema de medicação.
Os erros de medicação são eventos preveníveis com possibilidade de
ocorrência em qualquer fase dentro do sistema de medicação, desde a
prescrição ao paciente até o monitoramento da ação da medicação (SILVA
(SILVA;
CASSIAN,2009).

9
2 PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS EM
PEDIATRIA

A
merican Society of Health- SystemPharmacist (ASHP) definiu em
1993, erros de presc
prescrição como a seleção incorreta do medicamento
(indicação, contra
contraindicação,, alergias), dose, velocidade de infusão,
instrução de uso inadequado realizadas pelo prescritor, prescrição ilegível que
possam induzir ao erro.
As crianças são mais propensas a erros de medicação comparados à
população adulta, pela imaturidade fisiológica, comunicação ineficiente e
principalmente
cipalmente pelo número limitado de medicamentos produzidos pela
indústria farmacêutica para este público, considerando-os enquanto órfãos
terapêuticos.
Uma das principais falhas relati
relativas
vas às medicações em pediatria,dizem
pediatria,
respeito à dose do medicamento, já que tanto a prescrição, quanto a
administração de medicamento envolvem cálculos que levam em considera
consideração
o peso e a idade da criança, apresentando variabilidade de doses para um
mesmo medicamento.

2.1 ESTRATÉGIAS PARA PREVENÇÃO DE ERRO DE

PRESCRIÇÃO EM PEDIATRIA:

 Prescrição informatizada: Programa simples de prescrição tem potencial

de reduzir o número de erros d
dee medicação quando comparados às
prescrições manuais, devido a erros de interpretação de caligrafia;
entretanto o sistema eletrônico deverá contemplar as especificidades do
público pediátrico, e o prescritor deverá estar apto a utilizar o sistema.

 Expressar dosagens, concentrações ou volumes em unidades métricas

exatas (exemplo: mg, unidades) em vez de utilizar termos como frascos,
comprimidos.

10
  Para doses maiores que 1, nunca utilizar zero após o decimal(
exemplo:1,0 mg, 2,0 mg) por fav
favorecer
orecer a ocorrência de dose 10 vezes
maiores(exemplo: 20mg, 30mg)

 Educação continuada
inuada dos profissionais envolvidos no sistema de
medicação relativo ao cálculo e dosagem dos medicamentos.
medicamentos

 Estabelecimento e disponibilização de protocolos institucionais e POP

(procedimento operacional padrão) como materiais de consulta de
prescrição e diluição de medicamentos.

Para pensar...

De que forma a
enfermagem pode atuar
evitando que erros de
prescrição atinjam os
pacientes pediátricos?

A prescrição de medicamentos, na grande maioria das instituições de

saúde é de responsabilidade do profissional médico, principalmente nas
instituições hospitalares, entretanto a enfermagem também tem atribuições
relativas a esta fase do ssistema de medicação.No artigo 78º do Código
C de Ética
dos profissionais de enfermagem é proibido ao profissional de enfermagem:”
Administrar medicamentos sem conhecer indicação, ação da
a droga,
droga via de
administração e potenciais riscos, respeitados os graus de formação do
profissional” (COFEN,2017
,2017).

11
Figura 1:: Atribuições relativas as prescrições de medicamentos.

PRESCRITOR EQUIPE
(Especifique claramente em todas
as prescrições)

Nome completo da criança e data de

nascimento. Verifique a adequação da dose
prescrita.

Peso corporal atual.

Verifique todos os cálculos da dose e
a dose especificada, se possível
utilizando uma calculadora.

Base para o cálculo de dosagem,

como mg/kg, se apropriado.

Esclareça aos pais e cuidadores a

razão pelo qual o medicamento está
sendo prescrito
Dose em unidades de massa, ex:
150 mg por dose-4
4 vezes ao dia.

Em caso de orientações para alta,

realizar orientações quanto a
Esclareça aos pais e cuidadores a administração da dose, demonstre
razão pelo qual o medicamento está como medir e administrar a dose se
sendo prescrito. necessário.

Fonte:Adaptado ISMP (Instituto para práticas seguras no uso de medicamentos). Uso

U seguro
de medicamentos em pediatria: prevenindo erros de dosagem.

ATENÇÃO!
 A realização da transcrição dos medicamentos incorpora uma nova
fase no sistema de medicamento passível de erros. Ao preparar o
medicamento,a a enfermagem deve consultar a prescrição original,
evitando erros relacionados à caligrafia ou perda
a de informações.

 É vedado ao profissional de enfermagem a execução de

prescrições médicas verbais ou por telefone, exceto nas situais que
configuram-se
se urgência e emergência.

12
3 PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DE
MEDICAMENTOS EM PEDIATRIA

O
s erros relacionados ao preparo e adminis
administração
tração de medicamentos,
configuram-se
se entre os principais relacionados a uso de
medicamentos em pediatria.

Erro de preparo: Medicamento incorretamente formulado ou manipu

manipulado em
período muito anterior à administração, armazenamento inadequado do
medicamento, falha na técnica de assepsia, escolha inapropriada dos
acessórios de infusão.

Erros de administração: Falha na técnica de assepsia, falha na técnica de

administração do medicamento, administração do medicamento por via
diferente da prescrita, administração do medicamento em velocidade de
infusão incorreta, associação de medicamentos física ou quimicamente
incompatíveis, falhas
lhas nos equipamentos ou problemas com acessórios de
terapia de infusão; administração de medicamento prescrito incorretamente.

A prevenção de erros de preparo e administração dos medicamentos

envolve a aquisição fundamental de conhecimentos sobre farmacol
farmacologia
(indicações, contraindicações,
ndicações, efeitos terapêuticos e adversos,
adversos cuidados
específicos sobre a administração e monitoração do medicamento).

Para pensar... Observe as rotinas de preparo e administração

de medicamentos no seu local de trabalho: O
preparo do medicamento
nto é realizado durante a
administração? Existe a transcrição dos
medicamentos da prescrição para posterior
realização? Todos os profissionais possuem
embasamento técnico-científico
científico para preparo e
administração dos medicamentos?

13
 SUGESTÕES DE ESTRATÉGIAS EDUCATIVAS:

 Observe a realidade do seu local de trabalho, e discuta com seus

colegas a melhor maneira de intervenção, objetivando a
qualidade em saúde e segurança do paciente pediátrico
pediátrico.

 Os enfermeiros responsáveis pela liderança das equipes de

enfermagem devem levantar os principais medicamentos
utilizadas no setor e discutir com os demais membros da equipe
a uniformização das prátic
práticas
as e os cuidados de enfermagem.

 Reúna-se
se periodicamente com seus colegas, e promovam
discussões e incorporação de conhecimentos através da
discussão do processo de trabalho, nos moldes da Educação
permanente em saúde.

14
3.1 PREVENÇÃO DE ERROS DE PREPARO E ADMNISTRAÇÃO
DE MEDICAMENTOS:

 Disponibilizar acesso a informações científicas atualizadas e relevantes

a todos os profissionais da equipe.

 Padronizar o armazenamento adequado e identificação dos

medicamentos.

 Identificar corretamente os medicamentos preparados (com nome do

paciente, número do leito e da enfermaria, nome do medicamento,
horário e via de administração, velocidade de infusão, iniciais do
responsável pelo preparo.

 Realizar o preparo do medicamento imediatamente antes da

administração, exceto nos casos de orientação difer
diferente
ente do fabricante.

 Utilizar instrumentos de medida padrão no preparo e administração de

medicamentos em pediatria, especificamente graduação específica de
doses. Utilizar bomba de infusão e bomba de seringa sempre que
disponível na administração intrave
intravenosa.

 Implementar a prática da verificação dos certos na terapia

medicamentosa (ver seção sobre os 9 certos na administração de
medicamentos)

 No horário de administração do medicamento, levar ao local da

administração apenas o que se designa ao paciente específico, não
fazendo uso de bandejas contendo diversos medicamentos para
diferentes pacientes.

15
  Utilizar materiais e técnicas estéreis no pre
preparo
paro e administração de
medicamentos.

Fonte:Adaptado
Adaptado do manual de erros de medicação: definição de estratégias de prevenção,
COREN-SP 2011.

16
3.2 NOVE CERTOS D
DA
A ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS

De acordo com o Ministério da Saúde

Saúde, a incorporação dos nove certos
corroboram para diminuir os eventos adversos relacionados a administração de
medicamentos, sendo eles (BRASIL
(BRASIL,2013):

Paciente Deve-se
se perguntar ao paciente/pais/acompanhantes o nome completo antes de
certo administrar o medicamento e utilizar no mínimo dois identificadores para
confirmar o paciente correto( exemplo: nº prontuário ou n° de leito).
leito)

Atenção
Atenção: Evitar dentro do possível, que dois pacientes com o mesmo nome
fiquem internados simultaneamente no mesmo quarto.

Medicamento Conferir se o nome do medicamento que tem em mãos é o que está prescrito,
certo confirmando com a prescrição antes de administrar a criança.

Confirmar se a criança não é alérgica ao medicamento.

Todas as informações relatadas pela criança e acompanhante deverão ser

anotadas no prontuário e compartilhadas com os demais membros da
equipe.

Via certa Identificar a via de administração prescrita.

Verificar se a via de administração prescrita é a via tecnicamente recomendada

para administrar o medicamento.

Lavar as mãos antes do preparo e administração do medicamento.

medicamento

Verificar se o diluente (tipo e volume) foi prescrito e se a velocidade de infusão foi

estabelecida, analisando sua compatibilidade com a via de administração.
administração

Avaliar a compatibilidade do medicamento com os produtos para saúde utilizados

(seringas, sondas, cateteres, equipos e outros).

Identificar na criança qual a conexão correta para a via de administração, nos

casos de sonda administrada por via nasogástrica e nasoenteral.

17
Hora certa
Preparar o medicamento de modo a garantir que a sua administração seja feita
sempre no horário correto, para garantir adequada resposta terapêutica.

Preparar o medicamento no horário oportuno e de acordo com as recomendações

do fabricante, assegurando
assegurando-lhe estabilidade.

Dose certa Conferir atentamente a dose prescrita para a criança.

Doses escritas com “zero”, “vírgula” e ponto devem receber atenção redobrada,
conferindo as dúvidas com o prescritor sobre a dose desejada.

Certifique
Certifique-se
se que a infusão programada é prescrita para aquele paciente.

Conferir a velocidade de gotejamento, a programação e o funcionamento das

bombas de infusão contínua em casos de medicamento de infusão contínua
contínua.

Realizar dupla checagem dos cálculos para o preparo e programação de bomba

para administração de medicamentos potencialmente perigosos ou de alta
vigilância.

Medicações de uso “se necessário” deverão, quando prescritas, ser

acompanhadas da dose, posologia e condições de uso.

Registro Registrar na prescrição o horário da administração do medicamento.

certo

Checar o horário da administração do medicamento a cada dose.

Registrar todas as ocorrências relacionadas aos medicamentos, tais como,

adiamento, cancelamentos, desabastecimento e recusas do
paciente/acompanhante

18
Orientação Esclarecer dúvidas sobra a razão da indicação do medicamento, sua posologia
correta ou informação antes de administrá-lo junto ao prescritor.

Orientar ao paciente sobre qual medicamento está sendo administrado (nome),

justificativa da ação, efeitos esperados e aqueles que necessitam de
acompanhamento e monitorização.

Garantir ao paciente o direito de conhecer o aspecto(cor e formato) dos

medicamentos que está recebendo, a freqüência que será ministrado, bem como
sua indicação, sendo esse conhecimento útil na prevenção de erro de medicação.

Forma certa Checar se o medicamento a ser administrado possui forma farmacêutica e via de
administração prescrita

Checar se a forma farmacêutica e a via de administração prescrita estão

apropriadas á condição clínica do paciente e condições de uso.
uso

Resposta Observar cuidadosamente o paciente para identificar, quando possível, se o

certa medicamento teve o efeito desejado.

Registrar em prontuário e informar ao prescritor, todos os efeitos diferentes em

intensidade e forma do esperado para o medicamento.

Deve-se
se manter clara a comunicação com a criança e o cuidador.
cuidador

Considerar a observação e relato do paciente e/ou cuidador sobre os efeitos dos

medicamentos administrados, incluindo respostas diferentes do padrão usual.

Registrar todo os parâmetros de monitorização adequados (sinais vitais e

glicemia capilar).

19
4 PREVENÇÃO
EVENÇÃO DE ERROS RELACIONADOS À
INTERRUPÇÃO
NTERRUPÇÃO DOS PROFISSIONAIS NO
PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DE
MEDICAMENTOS

A
interrupção também chamada de break-in-task,, distração ou ruptura,
ocorre quando a tarefa principal é suspensa para realização da
atividade secundária.

Quando as interrupções acont

acontecem
ecem em alguma fase do sistema de
medicamentos, existem gr
grande chances de erros podendo levar a graves
danos aos pacientes, já que o sist
sistema
ema de medicamentos é complexo e possui
múltiplas fases vulneráveis.

As fontes de interrupções podem ser oca

ocasionadas pelo próprio individuo;
relacionadas a fontes técnicas (bomba de infusão, monitor) ou a pessoas
(equipe de saúde, pacientes e acompanhantes), sendo comum a interrupção
por membros da mesma equipe de trabalho.

Fatores ambientais ttambém são fontes de interrupção; ambientes com

grande fluxo de pessoas, não permitem a concentração dos profissionais em
atividades como o preparo de medicamentos; especialmente nos
medicamentos destinados ao público pediátrico, onde existe a necessidade de
um número maior de cálcu
cálculo e de diluições.

O dimensionamento inadequado dos profissionais de enfermagem

também relaciona-se
se ao aumento de interrupção dos profissionais, já que pela
maior demanda de serviços tendem a ser mais interrompidos.

20
4.1 PRÁTICAS SEGURAS PARA PREVENÇÃO DE ERR
ERROS DE
MEDICAÇÃO ENVOLVENDO INTERRUPÇÕES:
(Adaptado do boletim ISMP:: prevenção de erros relacionados às interrupções dos
profissionais durante o processo de medicação, junho de 2019)

Ambiente:
 Disponibilizar local apropriado para a prescrição preparo e
administração de medicamentos, sem fontes de distração (alto fluxo de
pessoas, telefone, televisão, rádio).
 Criar espaço isolado para execução de tarefas críticas relacionadas ao
sistema de medicamentos. (ex: cálculo matemático e diluições) onde
não sejam
jam permitidas interrupções dentro de limites definidos.

Sinais visuais:

Usar coletes com mensagens de alerta, como por exemplo:” “Não

interrompa, estou
ou administrando medicamento!”, Colocar sinais visuais em
locais estratégicos que destinam ao preparo e administração de medicamentos,
medi
com mensagens como ““Não perturbar! Não conversar!”

Materiais:

Certificar-se que todo o material necessário esteja disponível antes da

realização dos procedimentos

Para pensar…

O uso de telefones celulares ou

tablets estão associados a
interrupção dos profissionais,
de que forma você e sua equipe
tem utilizado estas tecnologias
dentro do ambiente de
trabalho?

21
 Sugestão:

Grande parte das estratégias de prevenção apresentadas não nec

necessitam
de recursos financeiros; reúna-se
se com a sua equipe e discutam de que
forma vocês poderão minimizar os fatores encontrados dentro da sua
unidade
nidade que levam a interrupção durante a fase de preparo e
administração de medicamentos.

22
5 MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE
PERIGOSOS (MPP)

O
s medicamentos potencialmente perigosos, também são chamados de
medicamentos de alta vigilância, pois provocam riscos aumentados de
provocar danos significativos em decorrência de falha no seu processo
de utilização.
O cloreto de potássio, é o MPP mais associado a erros graves de
medicação em pediatria!

5.1 ESTRATÉGIA
STRATÉGIA DE PREVENÇÃO DE ERROS RELACIONADOS
A MPP:

 Padronização da prescrição.
 Adoção de medidas de segurança para sua identificação e
armazenamento, como etiquetas e rótulos auxiliares.
 Adequação para sua dispensação e preparo seguros.
 Limitação de acesso a esses medicamentos
 Disponibilização de informações sobre estes medicamentos para
profissionais e pacientes.
 Uso da dupla checagem, durante o preparo destes
estes medicamentos.
 Utilizar seringas adequadas para administração de soluções orais. As
conexões não poderão conectar aos sistemas de administração via
intravenosa
 Assegurar a identificação corretas de seringas (nome do paciente, nome
da solução, concentr
concentração e via de administração).
 Recolher ampolas de cloreto de potássio concentrados em estoques
existentes dentro das unidades assistenciais. As ampolas devem ser
identificadas com etiquetas de alerta, ressaltando qu
que
e o medicamento
pode ser fatal se admini
administrado sem diluir.
 Adotar protocolos, elaborando documentos claros e detalhados para
utilização de medicamentos potencialmente perigosos

Sugestão:
Faça uma busca dentro no seu local de trabalho, de Cloreto de P Potássio,
existe estoque desse MPP? Em cas casoo afirmativo, quais estratégias você
poderia utilizar dentro da sua realidade para dim
diminuir
inuir a incidência desse
fator indutor de erro?

23
6 REFERÊNCIAS

ASHP. Guidelines on preventing medication errors in hospital. Medication

Misadventures,, Usa, p.268
p.268-289, 1993. Disponível em: <https://www.ashp.org/-
<https://www.ashp.org/
/media/assets/policy-guidelines/docs/guidelines/preventing
guidelines/docs/guidelines/preventing-medication
medication-errors-
hospitals.ashx>. Acesso em: 10 ago. 2019.

BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Protocolo de segurança na

prescrição, uso e administração de medicamentos. Anexo 03 da Portaria nº
2.095, de 24 de setembro de 2013. Aprova os Protocolos de Segurança do
Paciente. Diário Oficial da União
União,Brasília,
Brasília, DF, 25 set. 2013b. Seção 1, p. 113.
Disponível em:
http://portalarquivos2.saude.gov
http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2014/julho/03/Protocolo
.br/images/pdf/2014/julho/03/Protocolo-
Medicamentos.pdf. Acesso em: 20 jun. 2017

COFEN. Resolução Cofen N° 564/2017

564/2017: Aprova o novo código de ética dos
profissionais de enfermagem. Brasília, DF, Disponível em:
<http://www.cofen.gov.br/resolucao
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42017_59145.html>. Acesso
em: 10 ago. 2019.

COREN-SP SP (Org.). Erros de medicação: Definição e estratégias de prevenção.

São Paulo, p.1-36,
36, 2011. Disponível em:
<http://www.saudedireta.com.br/docsupload/1340135691erros_de_medicacao
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definicoes_e_estrategias_de_prevencao.pdf>. Acesso em: 10 ago. 2019.

COREN-SP. Uso seguro de medicamentos

medicamentos:: Guia para preparo,
administração e monitoramento. p.124
p.124, 2017. São Paulo. Disponível
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em:<https://portal.coren--sp.gov.br/wp-content/uploads/2010/01/uso
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ISMP.Instituto para práticas seguras no uso de medicamentos (Minas

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dosagem. Disponível em: <https://www.ismp
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de-medicamentos-em-pediatria
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10 ago. 2019.

24
ISMP. Instituto para práticas seguras no uso de medicamentos. Prevenção de
erros relacionados às interrupções dos profissionais durante o processo de
medicação. Boletim Ispm
Ispm, Minas Gerais, v. 8, n. 4, p.1-8,
8, jun. 2019. Disponível
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ISMP-BRASIL-INTERRUPCOES
INTERRUPCOES-JUN-19.pdf>.19.pdf>. Acesso em: 10 ago. 2019.

ISMP. Instituto para práticas seguras no uso de medicamentos.

Medicamentos perigosos de uso hospitalar –Lista atualizada ada 2019.
2019 Boletim
Ispm,, Minas Gerais, v. 8, n. 1, p.1
p.1-9, fev. 2019. Disponível em:
<https://www.ismp-brasil.org/site/wp
brasil.org/site/wp-content/uploads/2019/06/BOLETIM
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BRASIL-INTERRUPCOES
INTERRUPCOES-JUN-19.pdf>. 19.pdf>. Acesso em: 10 ago. 2019.

SILVA, Ana Elisa Bauer de Camargo; CASSIANI, Silvia Helena De Bortoli.

Erros de medicação em hospital universitário: tipo, causas, sugestões e
providências. Rev. bras. enferm.
enferm., Brasília , v. 57, n. 6, p. 671-
674, Dez. 2004
. Availablefrom<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_art
Availablefrom<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034
text&pid=S0034-
71672004000600007&lng=en&nrm=iso>. accesson 16 Ago. 2019.

*As
As ilustrações utilizadas neste material foram adquiridas pela
organizadora no banco de imagens, freepik. Endereço eletrônico:
https://br.freepik.com/.

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