Artigo Original

Tratamento cirúrgico de lesão

central de células gigantes

ANDRÉ LUIS BIM1 | MATHEUS SPINELLA1 | CARLOS EDUARDO DE SOUZA1 |

LILIANE J. GRANDO2 | JOSÉ NAZARENO GIL1

RESUMO

A lesão central de células gigantes é um neoplasma de origem desconhecida que

acomete os ossos maxilares. Geralmente diagnosticada em exames de rotina,
apresenta-se como lesão radiolúcida uni- ou multilocular. Pode estar associada a
síndromes e alterações endócrinas. Pode ser classificada como agressiva ou não
agressiva, com base na apresentação clínica e radiográfica. O tratamento pode ser
medicamentoso e/ou cirúrgico, dependendo de características como tamanho, lo-
calização e comportamento.

Palavras-chave: Células gigantes. Neoplasias mandibulares. Reconstrução mandibular.

Departamento de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Universitário da Uni-

1
Como citar este artigo: Bim AL, Spinella M, Souza CE, Grando LJ, Gil JN. Tratamento cirúrgico de
versidade Federal de Santa Catarina - Florianópolis/SC. lesão central de células gigantes. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 jan-abr;3(1):25-9.
DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.3.1.025-029.oar
Departamento de Patologia, Universidade Federal de Santa Catarina - Florianópolis/SC.
2

Enviado em: 24/11/2014 - Revisado e aceito: 26/05/2015

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros,

que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de

suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: André Luis Bim

Av. Vereador José Diniz, 3457, sala 401 – Campo Belo, São Paulo / SP
E-mail: [email protected]

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Tratamento cirúrgico de lesão central de células gigantes

INTRODUÇÃO os molares, ligeira reabsorção radicular e ruptura das corti-

A lesão central de células gigantes (LCCG) agressiva cais ósseas. Exames laboratoriais — como PTH, cálcio, fós-
acomete principalmente indivíduos do sexo feminino en- foro e fostase alcalina — foram solicitados, para realização
tre a segunda e terceira décadas de vida, sendo a mandíbula do diagnóstico diferencial. A paciente foi submetida à biópsia
duas vezes mais acometida do que a maxila2,3. Apresenta- incisional da região, para análise anatomo-histopatológica.
-se como lesão expansiva com crescimento mais rápido do O diagnóstico de lesão central de células gigantes foi concluí-
que os tumores benignos, radiolúcida uni- ou multilocular, do e instituiu-se, imediatamente, a aplicação intralesional de
geralmente maior que 5 cm, causando reabsorção óssea e 2 ml de solução contendo triancinolona 10 mg/ml, diluída
dentária, deslocamento dentário e parestesia3. Exames de 1:1 em solução anestésica, e 200 UI de calcitonina em spray
imagem, como as tomografias da face, e complementares nasal. Após 40 dias, observamos o crescimento intenso, dor,
— como hemograma, cálcio sérico, paratormônio, fosfatase mobilidade dentária, disfagia e odor fétido, com significativa
alcalina e fósforo — ajudam no diagnóstico diferencial da alteração na simetria facial (Fig. 1).
LCCG com tumor marrom, querubismo, cisto aneurismá- Frente à mudança de comportamento e ao cresci-
tico e ameloblastoma. Sua etiologia ainda é desconhecida, mento agressivo da lesão, solicitou-se nova tomografia de
sendo mais aceitas as teorias inflamatória e neoplásica. Ava- face para prototipagem e planejamento da ressecção tu-
liações histológicas evidenciam maior número e tamanho moral. Os achados tomográficos e o comportamento clí-
das células gigantes, maior número de núcleos por células, nico da lesão confirmaram ser da variante agressiva, pois
maior densidade e atividade mitótica elevada.4 Estudos estava apresentava rápido crescimento, ruptura das cor-
imunohistoquímicos apontam que as células mono- e mul- ticais ósseas, reabsorção radicular e tamanho maior que
tinucleares apresentam receptores específicos para glicocor- 5 cm (Fig. 2). A  hipótese de infecção tumoral devido às
ticoides e calcitonina, e uma maior presença de precursores múltiplas punções foi descartada, por conta da ausência
hematopoiéticos, garantindo maior componente vascular e de sinais flogísticos na região. A paciente foi submetida à
comportamento mais agressivo5. O tratamento poderá ser ressecção segmentar da lesão, com margem de segurança
cirúrgico e/ou medicamentoso dependendo do comporta- de 5 mm, através de acesso submandibular. Todo o tumor
mento clínico. Assim, o objetivo do presente trabalho foi foi exposto e a ressecção foi realizada com serra recipro-
apresentar as características agressivas da lesão, bem como cante. A manutenção espacial dos cotos ósseos foi dada
todo o protocolo a ser seguido visando o diagnóstico dife- pela fixação interna rígida com placa de reconstrução de
rencial, exames complementares e tratamento cirúrgico. 2,7 mm previamente moldada e estabilizada com quatro
parafusos em cada extremidade (Fig. 2). Após checagem
RELATO DE CASO da oclusão, irrigação, hemostasia e instalação de dreno,
Uma paciente do sexo feminino, 22 anos de idade, leu- realizou-se o fechamento primário da ferida cirúrgica, por
coderma, sem comorbidades sistêmicas, foi encaminhada ao planos, com fio absorvível de poligalactina 4.0, e sutura
ambulatório de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial intradérmica com fio absorvível monofilamentar. A  pa-
do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa ciente recebeu alta no dia seguinte à cirurgia e segue em
Catarina, para avaliação de lesão unilocular em região poste- acompanhamento ambulatorial periódico sem qualquer
rior da mandíbula. A queixa principal era “dormência labial, indício de recidiva. A reconstrução mandibular foi reali-
dor e aumento de volume”. Ao exame clínico, constatou-se zada com osso da crista ilíaca 18 meses após a ressecção
lesão expansiva, pequena assimetria, apagamento do sulco e, após 4 meses, foram instalados os implantes dentários.
vestibular e mobilidade dentária. Ao exame tomográfico, foi A paciente seguiu em acompanhamento semestral e não
observada lesão unilocular de pequeno tamanho envolvendo houve indícios de recidiva.

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 Bim AL, Spinella M, Souza CE, Grando LJ, Gil JN

A B

Figura 1: A, B) Quarenta dias após a consulta ini-

cial. C) Notam-se as edentações sobre a lesão e o
deslocamento dentário. D) Corte tomográfico axial,
C D demonstrando tumor de grande extensão.

A B

Figura 2: A) Exposição da lesão, após ressecção

mandibular. B) Reconstrução 3D, com fixação tipo
load-bearing com placa de titânio de 2,7 mm. C) As-
pecto intrabucal, demonstrando boa cicatrização e
mucosa ceratinizada. D) Pós-operatório de um ano,
C D sem lesão do nervo marginal da mandíbula.

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Tratamento cirúrgico de lesão central de células gigantes

A B

Figura 3: A) Reconstrução mandibular com osso da crista ilíaca anterior, fraturado em galho verde, para melhor adaptação. B) Radiografia panorâmica
de controle após 24 meses da ressecção mandibular.

DISCUSSÃO específicos para glicocorticoides e calcitonina. Estu-

Descrita primeiramente por Jaffe1, a LLCG ocorre, dos apontam que a maior presença de precursores he-
predominantemente, em crianças e adultos jovens, com matopoiéticos, como a glicoproteína CD34, garante a
ligeira predileção pelo sexo feminino, sendo a mandíbula presença de maior componente vascular e comporta-
duas vezes mais acometida do que a maxila. Aproxima- mento mais agressivo2,7,8.
damente 75% dos casos ocorrem antes dos 30 anos de Atualmente, a LCCG pode ser tratada por meio de
idade, e a média é aos 23 anos1,2,3. terapias medicamentosas/corticoides intralesionais, cal-
Os achados radiográficos podem variar, gerando dú- citonina subcutânea ou spray nasal e interferon alfa-2a
vidas em relação ao diagnóstico diferencial com outras ou cirurgicamente, com curetagem associada a ostecto-
lesões. Pode apresentar-se como pequenas lesões radio- mia periférica ou crioterapia6.
lúcidas uniloculares, até lesões extensas multiloculares, A terapia medicamentosa com corticoide foi intro-
com as margens podendo ser bem definidas ou não3,4. duzida por Jacoway em 1988, e seu modo de ação ainda
Chuong et al.5 foram os primeiros a fazer a distin- continua obscuro2,8. A terapia consiste na aplicação de
ção entre os tipos agressivo e não-agressivo, utilizando triancinolona 10 mg/ml diluída em solução anestésica.
características clínicas e radiográficas, como: dor, cres- A proporção deverá ser de 1:1 e 2 ml da solução devem
cimento rápido, tumefação maior que 5 cm, reabsorção ser aplicados semanalmente, a cada 2 cm de lesão, por
dentária, deslocamento dentário, perfuração da cortical seis semanas. Porém, ainda não existem trabalhos bem
e alta recidiva. Para ser classificada como agressiva, pelo controlados e randomizados que mostrem resultados es-
menos três critérios descritos anteriormente devem es- tatisticamente significativos.
tar presentes2,5,6,7. Uma em cada cinco LCCG apresenta O tratamento com calcitonina foi primeiramente
características clínicas e radiográficas compatíveis com a descrito por Harris6. Possui função antagonista ao para-
variante agressiva, sendo essa mais comum em pacientes tormônio, induzindo, assim, o influxo de cálcio para os
jovens6. Independentemente do comportamento clínico, ossos e inibição direta dos osteoclastos. Diversos artigos,
as variantes apresentam o mesmo padrão histológico5,7. utilizando imuno-histoquímica mostraram, por meio de
Por meio de estudos imuno-histoquímicos, foi marcadores específicos, que as células gigantes multinu-
possível constatar que tanto as células mononuclea- cleadas são osteoclastos e que essas células expressam
res quanto as multinucleares apresentam receptores receptores para calcitonina8.

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Observou-se que algumas lesões não respondem com margem de 5 mm, apenas um apresentou reci-
à terapia medicamentosa e seguem seu curso de de- diva2,9. Entretanto, a cirurgia ablativa ainda é extre-
senvolvimento2. mamente mórbida, resultando em comprometimento
Existe a hipótese de que a LCCG seja uma lesão estético, funcional e psicológico ao indivíduo.
vascular proliferativa ou, pelo menos, angiogenese-de-
pendente2. O interferon alpha-2a é um antiviral e an- CONSIDERAÇÕES FINAIS
tiangiogênico utilizado no tratamento de hemangiomas O diagnóstico e o tratamento precoce devem ser
e muitos tipos de tumores vasculares. Tem sido frequen- o objetivo principal quando diante de uma lesão poten-
temente citado como tratamento para as lesões mais cialmente agressiva. O acompanhamento clínico e radio-
agressivas, resultando na interrupção do crescimento e gráfico não deve ser negligenciado e qualquer indício de
diminuição do tamanho. O tratamento cirúrgico adicio- comportamento agressivo deve ser imediatamente identi-
nal é sempre necessário para se chegar à cura2. ficado. A terapia cirúrgica instituída em tempo hábil favo-
Atualmente, não existem marcadores biológicos rece um prognóstico mais animador, com possibilidade de
conhecidos para se predizer seu comportamento clíni- reduzir a morbidade, além de propiciar maior sucesso na
co. As técnicas histológicas padrão ainda não possuem reabilitação física e psicológica do paciente.
valor para determinar o prognóstico da lesão5,7.
O tratamento cirúrgico ainda continua como uma
opção terapêutica para a cura das LCCG. Entretanto,
alguns critérios — como agressividade da lesão, locali- ABSTRACT
zação, tamanho e aspectos radiográficos — têm papel Surgical treatment of central giant cell lesions
fundamental na escolha da técnica, sendo as mais utili- The aggressive central giant cell granuloma is an neo-
zadas, atualmente, a curetagem e as ressecções5,6. plasm with unknown origin, which affects the jaws.
As taxas de recidiva para as lesões tratadas por The diagnosis is based on routine exams as uni or mul-
curetagem variam de 16% a 49%3,5,6. Lesões agressivas tiocular lesion. It can be associated to syndromes and
tratadas por curetagem têm taxa de recidiva extrema- endocrine changes. It is classified as aggressive and
mente alta, chegando a 70% dos casos6. non-aggressive, based on clinic and radiographic fea-
O tratamento padrão-ouro para a cura ainda é a tures. The treatment can be pharmacologic or surgical,
ressecção segmentar. Em um estudo com dezoito pa- based on features like size, localization and behavior.
cientes com LCCG agressiva, tratados com ressecção Keywords: Giant cell. Neoplasm. Tumor.

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