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 Cirurgia geral

Resumo: Hérnias da Parede Abdominal

Carreira Médica  10 min • Há 709 dias

EM ALTA

 Índice  Mapa mental de hérnias da parede

abdominal | LIGAS
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1. Confira o vídeo:  Índice
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1. DEFINIÇÃO

Hérnia é derivada do latim, que significa ruptura e é definida como uma

protusão anormal de um órgão ou tecido por um defeito em suas paredes
circundantes. Embora uma hérnia possa ocorrer em vários locais do corpo,
são mais comuns na parede abdominal, em particular na região inguinal.

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As hérnias da parede abdominal ocorrem apenas em locais onde a

aponeurose e fáscia não são cobertas por músculo estriado: áreas inguinal,
femoral, umbilical, linha alba, porção inferior da linha semilunar e locais de
incisões anteriores.

https://www.amato.com.br/content/o-que-wd9234%5-hernina232%umbilical

O colo ou orifício de uma hérnia é localizado na camada

musculoaponeurótica mais interna, enquanto o saco herniário é revestido
por peritôneo e faz protusão no colo.

2.CLASSIFICAÇÃO

Redutível: quando é possível reposicionar o conteúdo da hérnia

entre a musculatura circundante.

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Encarcerada/irredutível: quando não é possível reposicionar o

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conteúdo da hérnia entre a musculatura circundante. abdominal | LIGAS
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Estrangulada: quando há comprometimento do suprimento sanguíneo para
seus conteúdos. É uma complicação grave.

3. HÉRNIAS INGUINAIS

3.1 Anatomia

A borda espessa da aponeurose do músculo oblíquo externo (MOE) vai da

crista ilíaca até o tubérculo púbico formando o ligamento inguinal (ou de
poupart). Existe uma fenda na aponeurose através da qual projeta-se o
funículo espermático, chamado de anel inguinal externo.

Funículo espermático é formado por: músculo cremaster, ducto deferente,

ramo genital do nervo gênito femoral, plexo venoso pampiniforme, conduto
peritôneo vaginal obliterado.

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/inguinal-
hernia/symptoms-causes/syc-20351547

A fáscia transversalis localiza-se posteriormente ao músculo oblíquo

interno e músculo transverso. Não recobre nenhum músculo, abaixo da
fáscia transversalis temos a gordura pre peritoneal. Ao aumentar a pressão
intra-abdominal o oblíquo interno e o transverso deslizam a recobrem a
fáscia transversalis, impedindo que o conteúdo peritoneal projete-se para o
canal inguinal.

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https://www.drugs.com/cg/inguinal-hernia.html

PAREDE POSTERIOR DO CANAL INGUINAL

Na embriogênese o testículo é intra-abdominal e precisa migrar para a bolsa

escrotal. Atrás da parede posterior da parede inguinal, ele passa pelo anel
inguinal interno e desce o canal inguinal criando um túnel de peritônio que
forma o conduto peritôneo vaginal. Depois que o testículo alcança a bolsa
escrotal, o conduto peritôneo vaginal fica obliterado para evitar uma
comunicação da cavidade peritoneal com o canal inguinal.

HÉRNIA INGUINAL INDIRETA (mais frequentes): são formadas quando o

conduto peritôneo vaginal e não se torna uma estrutura obliterada
completamente, por isso, quando é feito algum esforço abdominal,
estruturas intra-abdominais se passam pelo anel inguinal interno e descem
o canal inguinal.

TRIÂNGULO DE HESSELBACH: área na fáscia transversalis ainda mais

vulnerável a ser projetada pelas estruturas peritoneais. Essa área é formada
pelos vasos epigástricos inferiores, projeção posterior do lig. Inguinal e pela
borda lateral do reto abdominal.

http://apuntesdemedicinahumana.blogspot.com/2010/07/triangulo-de-hesselbach.html

HÉRNIA INGUINAL DIRETA: quando estruturas abdominais empurram a

fáscia transversalis na região do triângulo de Hesselbach e cai no canal
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inguinal.  Mapa mental de hérnias da parede

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CANAL FEMORAL:
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Quando o saco herniário

estiver localizado lateral aos vasos epigástricos, tem-se uma hérnia inguinal

indireta, se for localizado medial aos vasos epigástricos, tem-se uma hérnia

direta.

Quando o saco herniário estiver localizado lateralmente aos vasos epigástrios,

tem-se uma hérnia inguinal INDIRETA, se for localizado medialmente, tem-se
uma hérnia inguinal DIRETA.

3.2 Epidemiologia

É um problema comum, mas sua verdadeira incidência não é conhecida.

Calcula-se que 5 % da população venha a desenvolver uma hérnia de parede
abdominal. Cerca de 75% de todas as hérnias ocorrem na região inguinal e
destas, dois terços são indiretas. Os homens são 25 vezes mais propensos e
indireta é a mais comum, independente do sexo.

Embora as hérnias femorais sejam mais comuns em mulheres do que em

homens, as inguinais continuam sendo as mais comuns nas mulheres.

As inguinais indiretas e as femorais acontecem mais do lado direito devido a

demora a uma atrofia do processo vaginal após a descida mais lenta normal
do testículo direito.

Estrangulamento é a complicação grave mais comum e ocorre em apenas 1

a 3 % das hérnias inguinais. A prevalência e a probabilidade de
estrangulamento aumenta com a idade. No caso das hérnias femorais ocorre
estrangulamento em cerca de 15-20%, por isso recomenda-se que todas as
hérnias femorais sejam reparadas quando identificadas.

3.3 Classificação

Quanto à etiologia EM ALTA

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Congênitas – falha no fechamento do processos abdominal
vaginalis, que é| uma
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invaginação do peritônio parietal que precede  Compartilhar
a migração dos testículos.
 Índice Em
homens, ocorre associada a uma falha no fechamento do anel inguinal
interno.

Adquiridas – enfraquecimento ou disrupção dos tecidos fibromusculares da

parede abdominal, como pode ocorrer em doenças do tecido conjuntivo,
lesão crônica de parede abdominal ou efeito de droga.

Quanto à localização

Indiretas

saem do anel inguinal interno, onde o cordão espermático e o ligamento

redondo

saem do abdome

Diretas –

saem medialmente aos vasos epigástricos inferiores, dentro do trígono de

Hesselbach

Femorais – inferiores ao ligamento inguinal, saem pelo canal femoral

3.4 Diagnóstico

O diagnóstico é feito a partir da anamnese e exame físico. Em geral o

paciente se queixa de abaulamento em região inguinal, associado a esforço
físico e dor. O exame físico deve ser feito na posição supina e de pé com
inspeção e palpação cuidadosa, além da realização da manobra de Valsalva.
Em caso de dúvida, pode ser solicitado USG para avaliação do local. Algumas
hérnias muito pequenas ou pacientes obesos, necessitam de exame de
imagem para o diagnóstico, que nesse caso a TC é o melhor método para
avaliação das estruturas do saco herniário.

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https://www.webmd.com/digestive-disorders/ss/slideshow-hernia-guide

HÉRNIA INDIRETA: Protuberância movendo-se de lateral para medial no

canal inguinal (já que o saco herniário está descendo o trajeto inguinal,
porque está dentro do conduto peritôneo vaginal).

HÉRNIA DIRETA: Progressão de profunda para superficial através do

assoalho inguinal (significa que o saco herniário está vindo da parede
posterior, está sendo empurrada de dentro para fora).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Lipoma

Cisto sebáceo

Hematoma

Neoplasia metastática

Testículo ectópico

Torção testicular

Hérnia estrangulada: Ao exame local, encontramos a tumoração distendida,

dura, com a pele quente, rubra e tensa. Qualquer manobra tentando reduzir
o conteúdo provoca fortes dores. Não conseguimos introduzir o dedo no
anel inguinal, pois o paciente acusa dores e o conteúdo enche todo o saco
herniário. A ausculta do abdome revela desaparecimento dos ruídos
intestinais.

3.5 Tratamento

A abordagem cirúrgica representa a única opção de tratamento definitivo

com resultados excelentes, mínima morbidade e rápida recuperação.
Mesmo em pacientes com sintomas mínimos, a tendência é indicar o
tratamento cirúrgico o mais precoce possível , para evitar o aparecimento
de encarceramento ou estrangulamento , situações em que a morbidade
aumenta.

As técnicas cirúrgicas de Lichtenstein, Plug e Patch e Kugel são utilizados

como reparos de malha sem tensão para evitar recorrência. Nos casos de
infecção, em que há contraindicação do uso de malha, pode-se utilizar
reparos de Shouldice, Bassini ou McVay.

4. HÉRNIAS FEMORAIS EM ALTA

 Mapa mental de hérnias da parede

4.1 Epidemiologia abdominal | LIGAS
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As hérnias femorais são infrequentes, respondendo por apenas 3% das
hérnias inguinais, sendo mais freqüentes em mulheres obesas acima dos 45
anos. São definidas como protrusões através do canal femoral, estrutura
inelástica, localizada inferiormente ao ligamento inguinal. Esta “rigidez” do
canal femoral é responsável pelo maior risco de estrangulamento que as
hérnias femorais apresentam quando comparadas às hérnias inguinais.

https://jornal.usp.br/atualidades/entenda-como-acontecem-as-hernias-inguinais/

3.2 Anatomia

Canal femoral é limitado superiormente

pelo trato ileopubico,

inferiormente pelo ligamento de cooper,

lateralmente pela veia femoral e medialmente pela junção do trato

ileopubico e do

ligamento de cooper (ligamento lacunar).

Uma hernia femoral produz uma massa ou protuberancia abaixo do

ligamento inguinal.

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http://herniaremediation.org/2016/06/femoral-hernia/

3.3 Tratamento

A hérnia femoral pode ser reparada usando-se o reparo do ligamento de

cooper, com abordagem pre-peritoneal ou laparoscópica.

Elementos essenciais do reparo da hérnia femoral incluem dissecção e

redução do saco herniário e obliteração do defeito do canal femoral ou por
aproximação do trato iliopúbico ao ligamento de cooper ou por colocação
de prótese de malha.

Existe uma alta incidência de estrangulamento, portanto todas as hérnias

femorais devem ser reparadas. Nos casos de intestino comprometido, a
abordagem do ligamento de cooper é a técnica preferida porque a malha é
contraindicada.

4. CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS – Hérnias da Virilha

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5. HÉRNIAS UMBILICAIS

5.1 Epidemiologia e características

Em crianças são congênitas e muito comuns. Se fecham espontaneamente

na maioria dos casos por volta dos 2 anos de idade. Aquelas que persistem
até 5 anos de idade são com frequência reparadas por operação, embora
complicações relacionadas com essas hérnias em crianças sejam incomuns.

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https://mundoeducacao.bol.uol.com.br/doencas/hernia-umbilical.htm

Nos adultos são adquiridas. São mais comuns em mulheres e pacientes com
condições que resultam em pressão intra abdominal aumentada como
gravidez, obesidade, ascite ou distensão abdominal.

Estrangulamento é incomum, entretanto pode ocorrer em condições de

ascite crônica. Hérnias umbilicais assintomáticas pequenas que só são
detectáveis no exame, não precisam de reparo.

5.2 Tratamento

Pequenos defeitos são fechados primariamente após separação do saco

herniário, umbigo e fáscia circundante. Já os defeitos maiores que 3 cm são
fechados usando prótese de malha.

As opções para implante de malha incluem um suporte de transposição do

defeito, colocação de um calço pre peritoneal de malha reforçado com
reparo de sutura, ou colocando o laparoscopicamente. Não existe consenso
universal sobre o método mais apropriado de reparo de hérnia umbilical.

6. HÉRNIAS INCISIONAIS

6.1 Características

As hérnias incisionais podem ser as mais frustrantes e difíceis de tratar.

Ocorrem como resultado de tensão excessiva e cicatrização inadequada de
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uma incisão prévia, que em geral se associa a infecção do local cirúrgico.
 Mapa mental de hérnias da parede
Aumentam ao longo do tempo, provocando dor, obstrução intestinal,
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encarceramento
Entrar e estrangulamento.  Índice
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https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/hernias/incisional-hernia

FATORES DE RISCO

Obesidade

DPOC

Tensão excessiva

DM

Idade avançada

Ascite

Desnutrição

Infecção de acesso cirúrgico

Cicatrização inadequada

6.2 Tratamento

O reparo cirúrgico das hérnias incisionais pode ser feito quando o defeito é
menor que 2 cm e existe tecido circundante viável. Defeitos grandes tem
alta taxa de recidiva se fechados primariamente e são reparados com
prótese de malha.

O material da prótese pode ser colocado como um enxerto de remendo

para reforçar um reparo de tecido , interposto entre o defeito fascial, em
forma de sanduíche entre os panos de tecido ou colocando em uma posição
intraperitoneal.

Confira o vídeo:
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REFERÊNCIAS
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 Mapa mental de hérnias da parede

Joaquim José Gama-Rodrigues, Marcel Cerqueira Cesar Machado, Sarnir
abdominal | LIGAS
Rass lan; Clínica Cirúrgica. Vol 1. Barueri, SP : Manole, 2008.
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Sabiston

tratado de cirurgia / Courtney M. Townsend, Jr. [et al.]  – Rio de Janeiro : 19

ed. Elsevier,

2015.

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