PRODUTO SOHO

SOHO 30 SOHO 80 SOHO 120 SOHO 200

Consultas médicas 190,00 380,00 475,00 760,00

HONORÁRIOS MÉDICOS

Qtde CH SOHO 30 SOHO 80 SOHO 120 SOHO 200

PARTO NORMAL - cód. 45.08.018-6 Qtde CH ESPECIAL III MASTER I MASTER I MASTER I
cirurgião 1.000 1.890,00 5.040,00 7.560,00 12.600,00
1° Auxiliar 300 567,00 1.512,00 2.268,00 3.780,00
Instrumentador 100 189,00 504,00 756,00 1.260,00
Anestesista 750 1.417,50 3.780,00 5.670,00 9.450,00
Pediatria em sala de Parto 210 396,90 1.058,40 1.587,60 2.646,00
Total do Procedimento 2.360 4.460,40 11.894,40 17.841,60 29.736,00

PARTO CESÁREA - cód. 45.08.019-4

cirurgião 800 1.512,00 4.032,00 6.048,00 10.080,00
1º auxiliar 240 453,60 1.209,60 1.814,40 3.024,00
Anestesista 750 1.417,50 3.780,00 5.670,00 9.450,00
Pediatria em sala de Parto 210 396,90 1.058,40 1.587,60 2.646,00
Total do Procedimento 2.000 3.780,00 10.080,00 15.120,00 25.200,00

COLECISTECTOMIA C/COLANGIOGRAFIA - cód. 43.05.019-0

cirurgião 800 1.512,00 4.032,00 6.048,00 10.080,00
1º auxiliar 240 453,60 1.209,60 1.814,40 3.024,00
2º auxiliar 160 302,40 806,40 1.209,60 2.016,00
Anestesista 500 945,00 2.520,00 3.780,00 6.300,00
Total do Procedimento 1.700 3.213,00 8.568,00 12.852,00 21.420,00

SEPTACAO GASTRICA - cód. 43020216

cirurgião 1.300 2.457,00 6.552,00 9.828,00 16.380,00
1º auxiliar 390 737,10 1.965,60 2.948,40 4.914,00
2º auxiliar 260 491,40 1.310,40 1.965,60 3.276,00
Instrumentador 130 245,70 655,20 982,80 1.638,00
Anestesista 1.100 2.079,00 5.544,00 8.316,00 13.860,00
Total do Procedimento 3.180 6.010,20 16.027,20 24.040,80 40.068,00

ADENOIDECTOMIA - cód. 51.05.001-3

Cirurgião 200 378,00 1.008,00 1.512,00 2.520,00
Anestesista 175 330,75 882,00 1.323,00 2.205,00
Total do Procedimento 375 708,75 1.890,00 2.835,00 4.725,00

REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO - cód. 40.02.004-5

Cirurgião 1.500 2.835,00 7.560,00 11.340,00 18.900,00
1° Auxiliar 450 850,50 2.268,00 3.402,00 5.670,00
2° Auxiliar 300 567,00 1.512,00 2.268,00 3.780,00
3° Auxiliar 300 567,00 1.512,00 2.268,00 3.780,00
Anestesista 1.100 2.079,00 5.544,00 8.316,00 13.860,00
Instrumentador 150 283,50 756,00 1.134,00 1.890,00
Perfusionista 800 1.512,00 4.032,00 6.048,00 10.080,00
5 Plantões UTI 1.050 1.984,50 5.292,00 7.938,00 13.230,00
Total do Procedimento 5.650 10.678,50 28.476,00 42.714,00 71.190,00

APENDICECTOMIA - cód. 43.03.002-6

cirurgião 850 1.606,50 4.284,00 6.426,00 10.710,00
1º auxiliar 255 481,95 1.285,20 1.927,80 3.213,00
2º auxiliar 170 321,30 856,80 1.285,20 2.142,00
Instrumentador 85 160,65 428,40 642,60 1.071,00
Anestesista 370 699,30 1.864,80 2.797,20 4.662,00
Total do Procedimento 1.730 3.269,70 8.719,20 13.078,80 21.798,00

HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA - cód. 45.05.006-6

cirurgião 1.450 2.740,50 7.308,00 10.962,00 18.270,00
1° Auxiliar 435 822,15 2.192,40 3.288,60 5.481,00
2° Auxiliar 290 548,10 1.461,60 2.192,40 3.654,00
3° Auxiliar 290 548,10 1.461,60 2.192,40 3.654,00
Instrumentador 145 274,05 730,80 1.096,20 1.827,00
Anestesista 750 1.417,50 3.780,00 5.670,00 9.450,00
Total do Procedimento 3.360 6.350,40 16.934,40 25.401,60 42.336,00

FRATURAS DE FEMUR - TRATAMENTO CIRURGICO cód. 52.12.010-4

Cirurgião 1.200 2.268,00 6.048,00 9.072,00 15.120,00
1º Auxiliar 360 680,40 1.814,40 2.721,60 4.536,00
2º Auxiliar 240 453,60 1.209,60 1.814,40 3.024,00
Anestesista 750 1.417,50 3.780,00 5.670,00 9.450,00
Instrumentador 120 226,80 604,80 907,20 1.512,00
Total do Procedimento 2.670 5.046,30 13.456,80 20.185,20 33.642,00

GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL cód: 43.02.010-0

Cirurgião 1.300 2.457,00 6.552,00 9.828,00 16.380,00
1º Auxiliar 390 737,10 1.965,60 2.948,40 4.914,00
2º Auxiliar 260 491,40 1.310,40 1.965,60 3.276,00
3º Auxiliar 260 491,40 1.310,40 1.965,60 3.276,00
Anestesista 750 1.417,50 3.780,00 5.670,00 9.450,00
Instrumentador 130 245,70 655,20 982,80 1.638,00
Total do Procedimento 3.090 5.840,10 15.573,60 23.360,40 38.934,00

ADENO-AMIGDALECTOMIA cód: 51.05.003-0

Cirurgião 300 567,00 1.512,00 2.268,00 3.780,00
Anestesista 250 472,50 1.260,00 1.890,00 3.150,00
Total do Procedimento 550 1.039,50 2.772,00 4.158,00 6.930,00

AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS cód: 51.05.002-1

Cirurgião 250 472,50 1.260,00 1.890,00 3.150,00
Anestesista 175 330,75 882,00 1.323,00 2.205,00
Total do Procedimento 425 803,25 2.142,00 3.213,00 5.355,00
POSTECTOMIA cód: 56.12.016-8
Cirurgião 250 472,50 1.260,00 1.890,00 3.150,00
1º auxiliar 75 141,75 378,00 567,00 945,00
Anestesista 250 472,50 1.260,00 1.890,00 3.150,00
Total do Procedimento 575 1.086,75 2.898,00 4.347,00 7.245,00

COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA cód: 43.05.018-2

Cirurgião 750 1.417,50 3.780,00 5.670,00 9.450,00
1º auxiliar 225 425,25 1.134,00 1.701,00 2.835,00
2º auxiliar 150 283,50 756,00 1.134,00 1.890,00
Instrumentador 75 141,75 378,00 567,00 945,00
Anestesista 500 945,00 2.520,00 3.780,00 6.300,00
Total do Procedimento 1.700 3.213,00 8.568,00 12.852,00 21.420,00

HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL cód: 43.08.012-0

Cirurgião 400 756,00 2.016,00 3.024,00 5.040,00
1º auxiliar 120 226,80 604,80 907,20 1.512,00
Anestesista 250 472,50 1.260,00 1.890,00 3.150,00
Total do Procedimento 770 1.455,30 3.880,80 5.821,20 9.702,00

ARTROPLASTIA TOTAL - COXO-FEMORAL (QQ TECNICA) cód: 52.11.005-2

Cirurgião 2.200 4.158,00 11.088,00 16.632,00 27.720,00
1º auxiliar 660 1.247,40 3.326,40 4.989,60 8.316,00
2º auxiliar 440 831,60 2.217,60 3.326,40 5.544,00
3º auxiliar 440 831,60 2.217,60 3.326,40 5.544,00
Anestesista 1.100 2.079,00 5.544,00 8.316,00 13.860,00
Total do Procedimento 4.840 9.147,60 24.393,60 36.590,40 60.984,00

HÉRNIA DISCAL DORSAL E LOMBAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO cód: 49.03.012-4

Cirurgião 1.000 1.890,00 5.040,00 7.560,00 12.600,00
1º auxiliar 300 567,00 1.512,00 2.268,00 3.780,00
2º auxiliar 200 378,00 1.008,00 1.512,00 2.520,00
Anestesista 750 1.417,50 3.780,00 5.670,00 9.450,00
Total do Procedimento 2.250 4.252,50 11.340,00 17.010,00 28.350,00

HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA, COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA - cód 43.04.014-4

Cirurgião 600 1.134,00 3.024,00 4.536,00 7.560,00
1º auxiliar 180 340,20 907,20 1.360,80 2.268,00
Anestesista 370 699,30 1.864,80 2.797,20 4.662,00
Instrumentador 60 113,40 302,40 453,60 756,00
Total do Procedimento 1.210 2.286,90 6.098,40 9.147,60 15.246,00

FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFI cód: 50.06.004-0

Cirurgião 1.100 2.079,00 5.544,00 8.316,00 13.860,00
1º auxiliar 330 623,70 1.663,20 2.494,80 4.158,00
2º auxiliar 220 415,80 1.108,80 1.663,20 2.772,00
Anestesista 750 1.417,50 3.780,00 5.670,00 9.450,00
Total do Procedimento 2.400 4.536,00 12.096,00 18.144,00 30.240,00

ARTROSCOPIA DO JOELHO PARA CIRURGIA cód: 52.13.006-1

Cirurgião 700 1.323,00 3.528,00 5.292,00 8.820,00
1º auxiliar 210 396,90 1.058,40 1.587,60 2.646,00
2º auxiliar 140 264,60 705,60 1.058,40 1.764,00
Anestesista 370 699,30 1.864,80 2.797,20 4.662,00
Instrumentador 70 132,30 352,80 529,20 882,00
Total do Procedimento 1.490 2.816 7.510 11.264 18.774

HERNIA DISCAL,DORSAL E LOMBAR (CIR.C/ MICROSCOPIA) cód: 49.03.008-6

cirurgião 1.300 2.457,00 6.552,00 9.828,00 16.380,00
1º auxiliar 390 737,10 1.965,60 2.948,40 4.914,00
2º auxiliar 260 491,40 1.310,40 1.965,60 3.276,00
Anestesista 750 1.417,50 3.780,00 5.670,00 9.450,00
Total do Procedimento 2.700 5.103 13.608 20.412 34.020

CERATOTOMIA FOTO REFRATIVA A LASER cód: 50.04.012.0

cirurgião 1.168 2.207,52 5.886,72 8.830,08 14.716,80
1º auxiliar 350 662,26 1.766,02 2.649,02 4.415,04
Total do Procedimento 1.518 2.870 7.653 11.479 19.132

LITOTRIPSIA ULTRASSONICA URETER - cód: 56.14.002.9

cirurgião 2.200 4.158,00 11.088,00 16.632,00 27.720,00
1º auxiliar 660 1.247,40 3.326,40 4.989,60 8.316,00
2º auxiliar 440 831,60 2.217,60 3.326,40 5.544,00
Anestesista 750 1.417,50 3.780,00 5.670,00 9.450,00
Total do Procedimento 4.050 7.655 20.412 30.618 51.030

EXAMES SIMPLES

Qtde CH ESPECIAL III MASTER I MASTER I MASTER I

HEMOGRAMA COMPLETO - cód. 28.04.048-1 30 28,35 56,70 94,50 151,20
RAIO X DO TORAX - cód. 32.05.003-8 42 39,69 79,38 132,30 211,68
ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA - cód. 33.01.011-0 140 132,30 264,60 441,00 705,60
ULTRASSOM ABDOMEN SUPERIOR - 33.01.00.21 335 316,58 633,15 1.055,25 1.688,40
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA - 23.01.00.37 240 226,80 453,60 756,00 1.209,60
ECOCARDIOGRAMA BI-DIMENSIONAL COM DOPPLER - 20.01.01.09 200 189,00 378,00 630,00 1.008,00
ELETROCARDIOGRAMA - cód. 20.01.001-0 45 42,53 85,05 141,75 226,80
ELETROENCEFALOGRAMA - 22.01.00.17 60 56,70 113,40 189,00 302,40
ULTRASSOM ABDOMEN TOTAL - 33.01.00.21 335 316,58 633,15 1.055,25 1.688,40
ROTINA DE URINA - cód. 28.13.036-7 14 13,23 26,46 44,10 70,56
USG TRANSVAGINAL - cód. 33.01.014-5 200 189,00 378,00 630,00 1.008,00
CREATININA - 28.01.05.40 14 13,23 26,46 44,10 70,56
COLESTEROL TOTAL - 28.01.05.07 14 13,23 26,46 44,10 70,56
GLICEMIA - DOSAGEM DA GLICOSE NO SANGUE - 28.01.09.73 14 13,23 26,46 44,10 70,56
LEUCOGRAMA - 28.04.05.38 20 18,90 37,80 63,00 100,80
COLPOSCOPIA - 45.01.00.21 60 56,70 113,40 189,00 302,40
TRIGLICERÍDIOS - 28.01.13.92 20 18,90 37,80 63,00 100,80
RAIO X DE BACIA - 32.04.00.16 56 52,92 105,84 176,40 282,24
Colonoscopia - 23.01.00.29 500 472,50 945,00 1.575,00 2.520,00

TESTE ERGOMETRICO (ELETROCARDIOGRAMA DE ESFORCO) - 20.01.00.28 180 170,10 340,20 567,00 907,20
 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO ABDOMEN - 34.01.00.17 716 676,62 1.353,24 2.255,40 3.608,64

TOMOGRAFIA DO CRÂNIO - 34.01.00.68 745 704,03 1.408,05 2.346,75 3.754,80
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DO CRÂNIO - 36.01.00.14 1.800 1.701,00 3.402,00 5.670,00 9.072,00
MAPEAMENTO DA RETINA - 50.01.00.93 65 61,43 122,85 204,75 327,60
MAMOGRAFIA BILATERAL - 32.08.00.50 148 139,86 279,72 466,20 745,92

TERAPIAS

Qtde CH ESPECIAL III MASTER I MASTER I MASTER I

PSICOLOGIA - cód. 10.00.888-8 181 114,00 228,00 285,00 455,99
PSICOTERAPIA - cód. 12.01.007-4 181 114,00 228,00 285,00 455,99
TERAPIA OCUPACIONAL - cód. 25.50.503-7 181 114,00 228,00 285,00 455,99
NUTRICIONISTA - cód. 10.01.005-6 241 152,00 304,00 380,00 608,00
FONOAUDIOLOGIA - cód. 25.50.502-5 241 152,00 304,00 380,00 608,00
FISIOTERAPIA - cód. 25.06.013-9 181 114,00 228,00 285,00 455,99
ACUPUNTURA - cód. 16.01.019-1 241 152,00 304,00 380,00 608,00
ESCLEROTERAPIA - cód. 39.02.001-0 2.413 1.520,00 3.040,00 3.800,00 6.080,00

Os valores apresentados na tabela acima são referências dos valores máximos reembolsáveis nos planos apresentados e procedimentos indicados, não
representando reconhecimento de responsabilidade ou de valores. Para saber o valor efetivo do reembolso, é necessário solicitar oficialmente uma
prévia.