CPSN/SNS-Rio - Uso Racional de Psicofarmacos - Ano 1, vol 1/Abril-Jun 2006

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Uso Racional de Psicofrmacos
Ano 1 vol 1/Abril-Jun 2006


2006 - O ano da promoo do Uso Racional de
Benzodiazepnicos


Contedo:

Mecanismo de ao e efeitos
dos benzodiazepnicos
Para quais indicaes clnicas
os benzodiazepnicos so
prescritos atualmente ?
Efeitos colaterais e riscos do
uso abusivo de
benzodiazepnicos
Tempo de uso e dependncia
Por que os alguns mdicos so
grandes prescritores de
benzodiazepnicos ?


Responsaveis:
Andra da Luz Carvalho, Psicloga, Sanitarista
Gerente de Programas de Desospitalizaao
e-mail: [email protected]
Nilene Rangel da Costa, Farmacutica
e-mail: [email protected]
Hugo Fagundes, Psiquiatra
Coordenador de Programas de Saude Nental
e-mail: [email protected]

Colaboraram nesta ediao:
Dimas Soares Gonalves, Psiquiatra, !N Nise da
Silevira
Ester Jablonski, Psiquiatra, CSN/SNS-Rio
Jacques Weiskopf, Cardiologista, Assessoria de
Controle de Doenas Crnicas/SNS-Rio
Narcos Gago, Psiquiatra, Centro Psiquiatrico Rio
de Janeiro, SES-RJ
Rogrio Rodrigues, Psiquiatra, Gerente Ndico,
!N Nise da Silveira
Rondineli Nendes, Farmacutico, NAF/SNS-Rio
vera Pepe, Ndica Sanitarista, Pesquisadora
Ensp/DAPS/Fiocruz



Cerca de +00 milhoes de pessoas,
sofrem atualmente de desordens
mentais ou de problemas psicossociais
relacionados ao abuso de drogas ou de
alcool |1|. Historicamente, o homem
utiliza substancias quimicas que geram
mudanas em seu nivel de conscincia
ou que produzem reaoes fisicas ou
mentais temporariamente prazerosas.
Atualmente sao poucos os individuos
que nao utilizam alguma substancia
para este fim, principalmente quando
consideramos as substancias legal e
socialmente aceitas como a cafeina, o
tabaco e o alcool.

Neste contexto, o consumo de
medicamentos psicotrpicos ganha
destaque. Os farmacos benzodia-
zepinicos, em especial, estao entre os
mais prescritos no mundo. Estima-se
que 50 milhoes de pessoas faam uso
diario destas substancias e que um em
cada 10 adultos recebam prescrioes de
benzodiazepinicos a cada ano, a maioria
feita por mdicos generalistas |2|.

No Brasil este quadro se reproduz.
Diversos estudos vm relatando o uso
indiscriminado de benzodiazepinicos
pela populaao, inclusive na cidade do
Rio de Janeiro, e que este consumo
crescente entre mulheres e idosos |3|.
Diante da relevancia desta questao, a
Coordenaao de Programas de Saude
Nental da SNS/Rio de Janeiro elegeu
como uma de suas prioridades para o

Subsecretaria de Aes e Servios de Sade
Coordenao de Programas de Sade Mental

CPSN/SNS-Rio - Uso Racional de Psicofarmacos - Ano 1, vol 1/Abril-Jun 2006

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ano de 2006, a promoao do uso
racional de benzodiazepinicos. Contando
com a parceria do Programa de
Hipertensao, Saude da Nulher, Recursos
Humanos, Promoao da Saude,
Nedicina Alternativa, Comunicaao
Social e Nultimidia e Nucleo de
Assistncia Farmacutica, pretende-se
sensibilizar tanto os profissionais de
saude quanto os usuarios, sobre a
importancia do uso correto dos
benzodiazepinicos e sobre os riscos
inerentes a utilizaao inadequada destas
substancias. Para isso, sera divulgado
material informativo sobre o tema e
serao promovidos seminarios com o
objetivo de difundir o conhecimento
disponivel e gerar subsidios para a
definiao das estratgias a serem
adotadas.

Assim, com entusiasmo que
apresentamos o primeiro numero do
Boletim Uso Racional de
Psicofarmacos". Esta uma publicaao
trimestral, que tratara de diversos
tpicos de interesse para promoao do
uso racional de psicofarmacos. Alm de
representar uma fonte de informaao
para os profissionais de saude, este
boletim tambm pretende ser um canal
de discussao de temas de interesse no
campo dos medicamentos utilizados em
saude mental.

Durante o ano de 2006 o boletim se
dedicara a temas relacionados aos
Benzodiazepinicos. Este primeiro
numero tem como objetivo introduzir a
problematica envolvendo o uso
inadequado destas substancias,
apresentando dados e informaoes com
o objetivo de levar os leitores a reflexao
sobre o assunto.





Mecanismo de ao e efeitos dos
Benzodiazepnicos

Os medicamentos pertencentes a
classe teraputica dos benzodiazepinicos
estao presentes na pratica mdica ha
aproximadamente +0 anos. O primeiro
composto do grupo dos benzodia-
zepinicos, o Clordiazepxido, foi
sintetizado por acidente em 1961 |+|.
Ouando surgiram, receberam imediata e
ampla aceitaao como uma alternativa
segura aos barbituricos e outros
sedativos utilizados anteriormente para
o tratamento dos transtornos
relacionados com a ansiedade. !sto
porque apresentavam menor risco de
causar depressao respiratria e do
sistema nervoso central e menor
potencial para induzir tolerancia e
dependncia.

Os benzodiazepinicos exercem sua
aao ao ligarem-se ao receptor
denominado GABA (acido gama-
aminobutirico), que um complexo
proteico mediador da principal atividade
inibidora neuronal. As 5 subunidades
proteicas que compoem o receptor
GABA formam um canal que atravessa a
membrana plasmatica do neurnio e
pelo qual passam ions cloreto. Ao
ligarem-se a este receptor, os
benzodiazepinicos aumentam sua
afinidade pelo neurotransmissor GABA,
levando ao aumento da freqncia de
abertura do canal de ions. O influxo de
ions cloreto para a clula gera a
hiperpolarizaao da membrana
plasmatica neuronal, diminuindo sua
capacidade de excitaao |+|.

Os principais efeitos farmacolgicos
dos benzodiazepinicos sao: reduao da
ansiedade e da agressao, sedaao e
induao do sono, reduao do tnus
muscular e coordenaao e aao
anticonvulsivante. Dependendo do
benzodiazepinico, algumas destas
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propriedades podem prevalecer sobre as
demais.

Para quais indicaes clnicas os
benzodiazepnicos so prescritos
atualmente?

Os benzodiazepinicos sao utilizados
principalmente como ansioliticos e
hipnticos. Sao indicados para o
tratamento do transtorno de panico, das
fobias e dos quadros de agitaao
associados a outras condioes psicticas
e sao as substancias de escolha para o
manejo da ansiedade e da agitaao
aguda.

Uma pesquisa realizada pela ONS
sobre a utilizaao de benzodiazepinicos
em quatro paises, revelou que a maioria
dos mdicos entrevistados prescrevia
estes medicamentos para as seguintes
indicaoes clinicas: disturbios do sono,
ansiedade, depressao, dores nas costas,
nervosismo e tensao, convulsoes
epilpticas, infarto do miocardio,
sindrome de estresse, agressividade,
angina pectoris, ttano, hipertireoidismo
e doenas psicossomaticas |1|. Nos
paises em desenvolvimento, a
prescriao de benzodiazepinicos no
tratamento de hipertensao e dores
lombares comum |5|. Alm disso,
observa-se que mdicos de clinica geral
ou especializados em outras areas, que
nao a neurologia ou psiquiatria, sao
responsaveis pela grande maioria das
prescrioes de benzodiazepinicos
|2,5,6|.

O padrao mais comum de sintomas
na assistncia primaria que induzem a
prescriao de benzodiazepinicos
considerado como de natureza
indiferenciada, compreendendo uma
combinaao de preocupaoes
excessivas, ansiedade, depressao e
insnia e certos sintomas vegetativos,
como fadiga, taquicardia, anorexia,
diminuiao da libido, entre outros, que
podem confundir o diagnstico de
transtornos do humor |/|.

Esta realidade leva ao
questionamento sobre quais critrios
sao adotados para prescriao de
benzodiazepinicos e se os riscos
associados a sua utilizaao sao
considerados de forma adequada no
momento da decisao mdica.

Efeitos colaterais e riscos do uso
abusivo de benzodiazepnicos

Devido a relativa segurana dos
benzodiazepinicos frente aos
barbituricos e outros sedativos, os
efeitos colaterais e os riscos da sua
utilizaao ainda hoje sao
freqentemente subestimados.

Os benzodiazepinicos foram
amplamente prescritos para transtornos
de ansiedade durante os anos /0, como
uma opao segura e de baixa
toxicidade. Porm, ja no final desta
dcada comeava a ser detectado
potencial de uso nocivo e risco de
dependncia entre os usuarios destas
substancias |2|.

Dentre Os principais efeitos
colaterais dos benzodiazepinicos pode-
se ressaltar: a diminuiao da atividade
psicomotora, o prejuizo da memria,
tonteira e zumbidos e reaao paradoxal
(excitaao, agressividade e desinibiao).
Nao menos importante o risco
desenvolvimento de tolerancia e
dependncia.

Auchewski et al (200+) verificaram
que o risco de desenvolvimento de
dependncia induzida por
benzodiazepinicos era possivelmente
subestimado pelos mdicos prescritores
incluidos em seu estudo |8|. Os
pesquisadores estudaram a orientaao
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+
mdica sobre os efeitos colaterais dos
benzodiazepinicos. Foram entrevistados
120 pacientes que procuraram farmacias
em Curitiba para comprar
benzodiazepinicos, com nfase na
orientaao sobre os trs tipos principais
de efeitos colaterais: interaao com o
alcool, diminuiao da atividade
psicomotora e risco de dependncia. Os
resultados mostraram que 81 dos
entrevistados receberam alguma
orientaao. Destes, 85 foram
orientados sobre nao ingerir alcool, +6
sobre cuidados ao dirigir e operar
maquinas e 31 sobre o risco de
dependncia. Estes achados mostram
que a maior preocupaao dos mdicos
estava relacionada ao consumo de
alcool, provavelmente por ser uma
interaao que pode ser fatal. Por outro
lado, o elevado numero de pacientes
que faziam uso de benzodiazepinico ha
mais de um ano (61) e a pouca
orientaao sobre o tempo de uso do
medicamento podem indicar a
subestimaao por parte dos prescritores
quanto a uma possivel dependncia
induzida pelos benzodiazepinicos.

A orientaao mdica quanto ao uso
dos benzodiazepinicos muito
importante para minimizar a incidncia
de efeitos colaterais |8|. Os pacientes
devem ser alertados sobre a ocorrncia
de dficit de atenao e sobre os riscos
ao dirigir veiculos ou operar maquinas,
sobre o risco da ingestao concomitante
de alcool, interaao que pode levar a
depressao respiratria grave e letal,
bem como sobre o risco de
desenvolvimento de dependncia.


Tempo de uso e dependncia

A dose diaria e o tempo de uso
continuado dos benzodiazepinicos sao
fatores importantes para a instalaao de
um quadro de dependncia. A partir do
terceiro ms de uso at 12 meses o
risco de dependncia aumenta de 10
a 15 e por mais de 12 meses, o risco
aumenta entre 25 e +0 |8|.

Ao contrario do que se observa
atualmente (alta incidncia de uso de
benzodiazepinicos por periodos maiores
que 1 ano), os benzodiazepinicos devem
ser utilizados por periodos curtos de
tempo. O uso prolongado destas
substancias, por mais de + a 6 semanas
pode levar ao desenvolvimento de
tolerancia e dependncia. Alm disso, a
literatura demonstra sua baixa
efetividade no tratamento de quadros
de ansiedade aps + meses de uso
continuo |9|.

O uso prolongado de benzodia-
zepinicos e seu abuso tm srias
conseqncias para o organismo,
induzindo a prejuizos persistentes nas
funoes cognitivas e psicomotoras.
Estudos demonstram um aumento nas
taxas de acidentes, quedas e fraturas
entre idosos que utilizam benzodia-
zepinicos por periodos prolongados e ha
evidncias de que doses teraputicas
podem prejudicar suas funoes
cognitivas mesmo aps a interrupao do
medicamento |3|.

Por que os alguns mdicos so
grandes prescritores de
benzodiazepnicos ?

Alguns estudos referem diversos
fatores que levam a prescriao
inadequada de benzodiazepinicos. Um
estudo realizado na Noruega em 1996
|10|, tentou responder a questao sobre
por que alguns mdicos generalistas sao
grandes prescritores de benzodia-
zepinicos. A maioria dos mdicos relatou
que a pratica de prescrever benzodia-
zepinicos uma das tarefas mais
solicitadas e desconfortaveis que
exercem, ja que de alguma forma tm
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um sentimento de estarem praticando
algo ilicito. Para justificar o habito de
prescriao, eles transferem a
responsabilidade para fatores externos,
como outros mdicos, pacientes e falta
de recursos. Dentre as justificativas
citadas estao: pacientes ja chegaram ao
consultrio fazendo uso destas
substancias receitadas por outros
mdicos, nao querem interferir no
direito de escolha do paciente, acham
adequado dar um alento" a vida do
paciente, alegam que nao ha regras
explicitas quanto a prescriao
continuada de benzodiazepinicos.
Alguns relataram que mais trabalhoso
mudar o habito e outros que tm
dificuldades em negar a receita mdica
para o paciente que o procura. Foi
mencionado tambm o habito de
repetiao de receitas sem o contato com
o paciente.

Estes resultados sao interessantes
pois apesar do estudo ter acontecido em
um pais com caracteristicas significati-
vamente diferentes do Brasil, a pratica
sugere que os fatores identificados
podem ser facilmente inferidos para
nossa realidade.

Consideraes finais

A decisao de tratar uma pessoa
ansiosa com um benzodiazepinico deve
ser tomada com cautela. necessario
considerar outras possiveis abordagens
teraputicas que poderiam ser adotadas
com sucesso e ponderar os riscos
inerentes a utilizaao destas substancias
em relaao a seus beneficios
teraputicos. Causas clinicas de
ansiedade como disfunoes
tireoideanas, cafeinismo e reaoes a
outros medicamentos devem ser
excluidas.

O paciente deve ser orientado de
forma correta e adequada. O periodo de
utilizaao nao deve ser longo, e o
paciente deve ser avaliado
freqentemente.

Ao escolher um tratamento com um
benzodiazepinico, deve-se ter em mente
que o uso prolongado destas drogas
(maior que 12 meses) tem complicaoes
potenciais, como efeitos colaterais, risco
de dependncia e custos scio-
econmicos, como por exemplo: maior
risco de acidentes (domstico, trafego e
ocupacional), maior risco de overdose
em combinaao com outras drogas,
risco aumentado de tentativas de
suicidio, risco de atitudes anti-sociais,
reduao da capacidade de trabalho,
desemprego, aumento do custo com
internaoes, consultas e exames |2|.

imprescindivel que os profissionais
de saude e os gestores possam juntos
buscar alternativas para a questao do
uso correto dos benzodiazepinicos, de
forma a evitar srias implicaoes para a
assistncia em saude no municipio.
Apenas por meio de um trabalho
conjunto sera possivel modificar esta
realidade.



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interesse.

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CPSN/SNS-Rio - Uso Racional de Psicofarmacos - Ano 1, vol 1/Abril-Jun 2006
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Referncias Bibliogrficas:


|1| WHO (World Health Organization),
As burden of mental disorder looms
large, countries report lack of mental
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|+|- RANG, H. P. et al, Farmacologia,
Guanabara Koogan 3 ediao, 199/.

|5| -SR!SURAPANONT, N. et al, 2005,
Benzodiazepine prescribing behavior and
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Thailand, BNC Family Practicing, v. 6. n.
2/.

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A !lha do Governador, Cadernos de
Saude Publica, v.10, n. 1. pp. 05-16.

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|8| AUCHEWSK!, L. et al, 200+,
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|9| CASTRO, L.A.P.G. 8 LARANJE!RA,
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Unidade de Pesquisa em alcool e
drogas, Sao Paulo, 2000. Disponivel em:
http://www.uniad.org.br

|10| DYBWAD, T.B. et al, 1996, Why are
some doctors high-prescribers of
benzodiazepines and minor opiates? A
qualitative study of GPs in Norway,
Family Practice, v. 1+, n. 5, pp. 361-
368.