Anexo B Declaraçao Convivencia Atlz24012022

MINISTÉRIO DA DEFESA
COMANDO DA AERONÁUTICA
NOME DA ORGANIZAÇÃO MILITAR (Nome da OM do candidato)
DECLARAÇÃO DE CONVIVÊNCIA
DECLARO, com base nos registros existentes no SIGPES, o seguinte:

1 - Nome completo:
2 - Identidade militar:
3 - CPF:
4 - E-mail (pessoal e funcional):
5 - Telefone: ( )
6 - SARAM:
7 - Posto/Graduação/Quadro/Especialidade:
8 - Unidade militar de origem:
9 - Unidade militar de destino:
10 - Boletim do COMAER (BCA) que publicou a movimentação: nº ___, de ___/___/_____.
11 - Boletim que publicou o desligamento da OM de origem: nº ___, de ___/___/_____, OM:
__________________.
12 - Nome(s) do(s) DEPENDENTE(s) que residirá(ao) SOB O MESMO TETO:
BOLETIM QUE RECONHECEU A
Nº NOME COMPLETO PARENTESCO DEPENDÊNCIA
(marque o tipo do boletim)
12.1 ( ) Res./ ( ) Ost./ ( ) Inf. Pessoal
Nº ______, de ____/____/______.
OM: _______________________.
Nº ______, de ____/____/______.
OM: _______________________.
Nº ______, de ____/____/______.
OM: _______________________.
Nº ______, de ____/____/______.
OM: _______________________.
13 – Preencher os seguintes dados, CASO O CÔNJUGE SEJA MILITAR:

13.1 SARAM 13.2 IDENTIDADE 13.3 CPF 13.4 OM ONDE SERVE
13.5 POSTO/GRAD./ESPEC. 13.6 DATA DE PRAÇA 13.7 OM PAGADORA
Rubrica do Permissionário
(Fl. 2 de 2 - Declaração de Convivência)
14 – Nome(s) do(s) MORADOR(es) NÃO DEPENDENTE(s):

IDENTIDADE/ ASSINATURA
Nº NOME DO MORADOR PARENTESCO
ÓRGÃO EMISSOR (não dependente)
14.1
14.2
14.3
14.4
OBSERVAÇÃO:
1) FALSA DECLARAÇÃO configura crime, conforme estabelecido no Art. 312, do Código
Penal Militar:
Art. 312. Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou
nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de
prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante, desde
que o fato atente contra a administração ou o serviço militar:
Pena – reclusão, até cinco anos, se o documento é público; reclusão, até três anos, se o
documento é particular.
2) Item 6.2.3 da ICA 12-20/2019:
“É obrigação do permissionário comunicar, formalmente à OMR, qualquer alteração relativa
aos seus dependentes que resulte em perda das condições de habilitação de ocupação, no prazo
de dez dias”.
3) Autorização:
Autorizo a tramitação eletrônica dos meus dados pessoais, pelos meios de Gerenciamento de
Documentos utilizados no COMAER.
Rio de Janeiro, ____/____/_____. Assinatura:
Nome completo do Permissionário/ Posto/Grad./Especialidade
PREENCHA AS INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES:

Data de Nascimento:
Data de praça:
Data de apresentação na OM de destino:
PARA USO DA DPNR/SDAD

PRIORIDADE
DATA DE RECEBIMENTO
RUBRICA
INSTRUÇÃO DE PREENCHIMENTO DA DECLARAÇÃO DE CONVIVÊNCIA
DADOS NO FORMULÁRIO INSTRUÇÕES A SEREM OBSERVADAS.
NOME DA ORGANIZAÇÃO MILITAR Insira no nome da OM em que serve, em CAIXA ALTA e sublinhada.
1 – Nome completo: Insira seu nome completo e sem abreviação, sublinhe o nome de guerra.
2 – Identidade militar: Insira o número de sua identidade militar.
3 – CPF: Insira o número do seu CPF.
4 – E-mail (pessoal e funcional): Insira o endereço eletrônico pessoal e o funcional, válidos.
5 – Telefone: Insira um ou mais contato(s) telefônico(s), acrescentando o DDD.
6 – SARAM: Insira seu número de ordem contendo 7 (sete) dígitos.
7 – Posto/Graduação/Quadro/Especialidade: Insira seu posto ou graduação. Quadro e especialidade, em CAIXA ALTA.
8 – Unidade militar de origem: Insira a sigla de sua OM de origem, em CAIXA ALTA.
9 – Unidade militar de destino: Insira a sigla de sua OM de destino, em CAIXA ALTA.
10 - Boletim do COMAER (BCA) que publicou a movimentação: Insira o número do BCA e a data de sua publicação.
11 - Boletim que publicou o desligamento da OM de origem: Insira o número do boletim, a data e a OM que realizou a publicação.
12 – Nome(s) do(s) DEPENDENTE(s) que residirá(ao) SOB O MESMO TETO:
NOME COMPLETO Insira o nome completo de seu(s) dependente(s) legal(is).
PARENTESCO Insira o parentesco correspondente (Cônjuge/Filho(a)/Cunhada/Enteado(a)/e outros.).
BOLETIM QUE RECONHECEU A DEPENDÊNCIA
Tipo do boletim: ( ) Res./ ( ) Ost./ ( ) Inf. Pessoal - Nº _____ data Insira dados do boletim, se o mesmo é reservado ou ostensivo ou informação pessoal.
___/___/_____ e OM: _____
Insira o seu número, a data de publicação, e a OM responsável pela publicação.
13 – Preencher os seguintes dados, CASO O CÔNJUGE SEJA MILITAR:
13.1 SARAM Insira o número de ordem contendo 7 (sete) dígitos, de seu cônjuge. Caso seja militar.
13.2 IDENTIDADE Insira o número da identidade militar de seu cônjuge. Caso seja militar.
13.3 CPF Insira o número do CPF de seu cônjuge. Caso seja militar.
(Fl. 2 de 4 - Declaração de Recadastramento Anual – Ano 2021)
13.4 OM ONDE SERVE Insira a sigla de OM atual de seu cônjuge. Caso seja militar.
13.5 POSTO/GRAD./ESPEC. Insira o posto ou graduação. Quadro e especialidade de seu cônjuge, em CAIXA ALTA, caso seja militar.
13.6 DATA DE PRAÇA Insira a data de praça de seu cônjuge. Caso seja militar.
13.7 OM PAGADORA Insira a sigla de OM pagadora de seu cônjuge. Caso seja militar.
14 – Nome(s) do(s) MORADOR(es) NÃO DEPENDENTE(s):
NOME COMPLETO Insira o nome completo do morador, que não seja seu dependente legal.
PARENTESCO
Insira o parentesco correspondente (Cônjuge/Filho(a)/Cunhada/Enteado(a)/e outros.).
IDENTIDADE/ÓRGÃO EMISSOR Insira o número da identidade, bem como qual o órgão emissor.
ASSINATURA (não dependente) Assinatura do morador não dependente.
Assinatura: Assine uma linha acima do seu nome completo
Nome completo do Permissionário/ Posto/Grad./Especialidade Insira seu nome completo, seguido do posto/grad. e a sigla da especialidade, TUDO EM CAIXA ALTA

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MINISTÉRIO DA DEFESA

DECLARO, com base nos registros existentes no SIGPES, o seguinte:

13 – Preencher os seguintes dados, CASO O CÔNJUGE SEJA MILITAR:

13.5 POSTO/GRAD./ESPEC. 13.6 DATA DE PRAÇA 13.7 OM PAGADORA

14 – Nome(s) do(s) MORADOR(es) NÃO DEPENDENTE(s):

Rio de Janeiro, ____/____/_____. Assinatura:

Nome completo do Permissionário/ Posto/Grad./Especialidade

PREENCHA AS INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES:

PARA USO DA DPNR/SDAD

DADOS NO FORMULÁRIO INSTRUÇÕES A SEREM OBSERVADAS.

2 – Identidade militar: Insira o número de sua identidade militar.

3 – CPF: Insira o número do seu CPF.

4 – E-mail (pessoal e funcional): Insira o endereço eletrônico pessoal e o funcional, válidos.

5 – Telefone: Insira um ou mais contato(s) telefônico(s), acrescentando o DDD.

6 – SARAM: Insira seu número de ordem contendo 7 (sete) dígitos.

7 – Posto/Graduação/Quadro/Especialidade: Insira seu posto ou graduação. Quadro e especialidade, em CAIXA ALTA.

8 – Unidade militar de origem: Insira a sigla de sua OM de origem, em CAIXA ALTA.

9 – Unidade militar de destino: Insira a sigla de sua OM de destino, em CAIXA ALTA.

12 – Nome(s) do(s) DEPENDENTE(s) que residirá(ao) SOB O MESMO TETO:

NOME COMPLETO Insira o nome completo de seu(s) dependente(s) legal(is).

PARENTESCO Insira o parentesco correspondente (Cônjuge/Filho(a)/Cunhada/Enteado(a)/e outros.).

BOLETIM QUE RECONHECEU A DEPENDÊNCIA

14 – Nome(s) do(s) MORADOR(es) NÃO DEPENDENTE(s):

ASSINATURA (não dependente) Assinatura do morador não dependente.

Assinatura: Assine uma linha acima do seu nome completo

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Rio de Janeiro, //_. Assinatura: