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    Fich de Anamnese

    Enviado por

    Priscila Moreira Cesar
    O documento é uma ficha de avaliação facial e corporal que coleta informações pessoais do cliente como nome, data de nascimento, sexo, idade, endereço, telefone, médico, doenças pré-existentes, hábitos como alimentação, sono, esportes, uso de medicamentos, antecedentes alérgicos. A ficha também avalia medidas corporais, realiza um resumo do tratamento facial proposto e um resumo do tratamento corporal.

    Direitos autorais:

    Attribution Non-Commercial (BY-NC)
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    Fich de Anamnese

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    Priscila Moreira Cesar
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    O documento é uma ficha de avaliação facial e corporal que coleta informações pessoais do cliente como nome, data de nascimento, sexo, idade, endereço, telefone, médico, doenças pré-existentes, hábitos como alimentação, sono, esportes, uso de medicamentos, antecedentes alérgicos. A ficha também avalia medidas corporais, realiza um resumo do tratamento facial proposto e um resumo do tratamento corporal.

    Título original

    fich de anamnese

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    © Attribution Non-Commercial (BY-NC)

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    de 4

    Ficha de Avaliao Facial e Corporal

    Nome:___________________________________________________________________________________
    Data de nasc.: _____/_____/_____
    Sexo F ( ) M ( )
    Idade:
    ________________________
    Endereo: _________________________________________ n: ________ CEP: ___________-_______
    Bairro: _______________________________ Cidade:
    ___________________________________________
    Telefone: _____________________________ Celular: ___________________________
    e-mail: ______________________________________ Profisso:
    __________________________________
    Indicado por: ________________________________ Motivo da visita:
    ____________________________
    Em caso de emergncia: Nome: ____________________________________ Tel:
    ____________________
    Mdico: ________________________________________________________ Tel:
    ____________________
    Doenas:
    ( ) Neoplasia (tumor) ( ) alergia
    ( ) diabetes
    ( ) cefaleia
    ( )
    circulatria
    ( ) Hipertenso
    ( ) hipotireoidismo
    ( ) hipotenso
    ( ) endcrinos
    ( )
    gota
    ( ) cardiolgico
    ( ) digestivo
    ( ) asma
    ( ) labirintite
    ) bronquite
    ( ) distrbios renais
    ( ) hipertireoidismo
    ( ) neurolgico ( ) stress
    ) micose
    ( ) respiratrio
    ( ) epilepsia
    ( ) varizes
    ( ) trombose
    ) hormonal
    ( ) osteoporose
    ( ) ginecologico ( ) urticria
    ( ) obesidade
    ( ) doenas infecto contagiosas
    ( ) HPV (verrugas)
    ( ) alergia a
    corantes

    (
    (
    (

    ( ) Medicao em uso Qual?


    ____________________________________________________________
    Medicamento de uso prolongado?
    __________________________________________________________
    Hbitos:
    Dorme bem?
    ( ) sim
    ( ) no
    Quantas horas?
    __________________________________
    Pratica esportes?
    ( ) sim
    ( ) no
    Qual?
    __________________________________________
    Fumante?
    ( ) sim
    ( ) no
    Quantos por dia? ______H quanto tempo?
    _________
    Bebida alcolica ( ) sim
    ( ) no
    Alimentao
    ( ) natural ( ) convencional ( ) baixa caloria
    Faz regime / dieta?
    ( ) Sim
    ( ) no
    Que tipo?
    ______________________________________
    Horrios alimentares regulares
    ( ) sim
    ( ) no
    Intervalo (em horas)
    _________________
    Digesto
    ( ) lenta
    ( ) normal ( ) rpida
    Restries alimentares
    ( ) sim
    ( ) no
    Quais? _____________________________
    Acompanhamento mdico
    ( ) sim
    ( ) no

    Regularidade intestinal
    ( ) sim
    ( ) no
    Quantidade de gua por dia (em copos) ________________________
    Mulher:
    Grvida
    ( ) sim
    ( ) no
    Quantos meses? ____________
    Tem filhos?
    ( ) sim
    ( ) no
    Quantos filhos? _____________
    Ciclo menstrual: ( ) normal ( ) irregular
    Menopausa
    ( ) sim
    ( ) no
    Reposio hormonal
    ( ) sim
    Data da ltima menstruao: ______/______/______
    Contraceptivos em uso:
    ___________________________________________________________________
    Fez alguma cirurgia? Qual?

    ( ) no

    Antecedentes alrgicos
    ( ) depilao
    ( ) cosmtico capilar

    ( ) creme e mscara
    ( ) maquiagem

    ( ) cosmtico de catlogo

    Anotaes:

    Termo de Responsabilidade
    Estou ciente e de acordo com todas as informaes acima relacionadas

    Local e Data

    Assinatura do Cliente

    Medidas Corporais

    Tratamento Facial

    Resumo Tratamento Corporal

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