Revista Psicologia: Teoria e Prática, 20(3), 23-41. São Paulo, SP, set.-dez. 2018.

ISSN 1516-3687 (impresso), ISSN 1980-6906 (on-line).

http://dx.doi.org/10.5935/1980-6906/psicologia.v20n3p42-59. Sistema de avaliação: às cegas por pares (double blind review).
Universidade Presbiteriana Mackenzie.

Escalas de avaliação do comportamento

alimentar de indivíduos com transtorno
do espectro autista
Cristiane Pinheiro Lázaro1
Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública – BAHIANA, BA, Brasil
Jean Caron
McGill University, Douglas Mental Health University Institute, Montreal, Quebec, Canadá
Milena Pereira Pondé
Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, BAHIANA, BA, Brasil

Resumo: O transtorno do espectro autista (TEA) é caracterizado por déficits na inte-

ração social, comunicação verbal e não verbal, associados a padrões de comportamen-
to repetitivos, estereotipados e interesses restritos nos comportamentos. Problemas
comportamentais durante as refeições relacionados à recusa e seletividade alimentar
são observados e impactam negativamente a saúde dessa população. Foi feita uma re-
visão sistemática dos instrumentos de avaliação disponíveis na literatura. Realizou-se
busca no PubMed, Cochrane, SciELO, Lilacs, Science Direct e Embase com a combina-
ção das palavras-chave: autismo, transtorno do espectro autista, distúrbios alimentares,
comer seletivo, comportamento alimentar, seletividade alimentar, problemas de alimen-
tação, distúrbios do processamento sensorial, questionário, avaliação, escala, inventário,
ferramenta de rastreio. Foram encontrados 52 estudos, dos quais cinco satisfizeram os
critérios de inclusão. Após a revisão, apontaram-se as limitações metodológicas nos tra-
balhos publicados e a necessidade de elaborar novo instrumento que contemple as im-
pressões dos pais e a gravidade do transtorno.

Palavras-chave: transtorno do espectro autista; escala; transtorno da alimentação;

comportamento alimentar; TEA.

SCALES ASSESSING EATING BEHAVIOR IN AUTISM SPECTRUM DISORDER

Abstract: Autism Spectrum Disorder (ASD) is characterized by impaired social interac-

tion, impaired verbal and nonverbal communication, and repetitive, stereotyped, and
restricted patterns of behavior and interests. Mealtime behavioral problems related to
food refusal and selectivity were found to affect the health of this population negatively.
A systematic literature review was conducted regarding existing evaluation instruments
by searching PubMed, Cochrane, SciELO, Lilacs, Science Direct, and Embase databases
using combinations of the following keywords: autism, autism spectrum disorder, eating
disorders, selective eating, eating behavior, food selectivity, eating problems, sensory
processing disorders, questionnaire, evaluation, scale, inventory, and screening tool.
Fifty-two studies were found, five of which met the inclusion criteria. The review iden-
tified significant methodological limitations in the studies and revealed the need for
a new instrument to take the parents’ views and the severity of the disorder into
consideration.

Keywords: Autism Spectrum Disorder; scales; eating disorders; feeding behavior; ASD.

1
  Endereço de correspondência: Cristiane Pinheiro Lázaro: Laboratório Interdisciplinar de Pesquisa em Autismo
(LABIRINTO), Avenida Dom João VI, 275, Brotas, Salvador, BA. CEP: 40290-000. E-mail: [email protected]

23
Cristiane Pinheiro Lázaro, Jean Caron, Milena Pereira Pondé

ESCALAS DE EVALUACIÓN DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO DE INDIVIDUOS

CON TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA

Resumen: El trastorno del espectro autista (TEA) se caracteriza por déficits en la inte-
racción social, la comunicación verbal y no verbal, por un perfil de patrones de compor-
tamiento repetitivos, estereotipados e intereses restringidos, y problemas de com­
portamiento durante las comidas, relacionados con la selectividad alimentaria. Para
explorar el comportamiento alimentario en TEA se desarrolló una revisión sistemática
de los instrumentos de evaluación en la literatura. Se realizó una búsqueda en PubMed,
Cochrane, SciELO, Lilacs, Science Direct y Embase con la combinación de palabras
clave: autismo, trastorno del espectro autista, trastornos de la alimentación, capricho
para comer, comer, la selectividad de alimentos, problemas de alimentación, trastornos
el procesamiento sensorial, cuestionario, la evaluación, la escala, la herramienta de se-
guimiento de inventario. Se encontraron 52 estudios de los cuales cinco satisfacían los
criterios de inclusión, sin embargo, se encontraron limitaciones metodológicas en la
obra publicada y la necesidad de desarrollar un nuevo instrumento.

Palabras clave: trastorno del espectro autista; escala; trastornos de la alimentación;

comportamiento alimentario; TEA.

Introdução
Em crianças diagnosticadas com o transtorno do espectro autista (TEA), são obser­
vados sintomas relacionados a déficit na interação social recíproca e na comunicação
verbal e não verbal, assim como padrões repetitivos, estereotipados e interesses res­
tritos nos comportamentos (American Psychiatric Association, 2013). Outras caracte­
rísticas comportamentais, a exemplo de ansiedade, reações agressivas e obsessivo­
-compulsivas, hiperatividade, déficit de atenção e distúrbios do sono, também são
frequentemente relatadas nesses indivíduos (Novaes, Pondé, & Freire, 2008). Além
dessa sintomatologia, pais e cuidadores de crianças com TEA relatam hábitos peculia­
res relacionados aos alimentos e ao ato comer (Lockner, Crowe, & Skipper, 2008). Fa­
tores intrínsecos aos alimentos podem interferir no comportamento alimentar, a
exemplo de textura, cor, sabor, forma, temperatura dos alimentos, bem como o for­
mato e a cor da embalagem, a apresentação do prato e utensílios utilizados (Mari­
-Bauset, Zazpe, Mari-Sanchis, Llopis-Gonzalez, & Morales-Suarez-Varela, 2013).
Em paralelo às caraterísticas do transtorno, crianças com desenvolvimento típico na
faixa etária dos 18 aos 24 meses tendem a apresentar dificuldades na aceitação de
novos sabores, o que pode originar um consumo limitado e inadequado dos alimentos
(Johnson, 2016). Esse comportamento caracterizado pela neofobia – que faz parte do
desenvolvimento infantil típico – poderá ser exacerbado no contexto de comporta­
mento restritivo de TEA.
A recusa de determinadas texturas e de provar novos alimentos influencia signifi­
cativamente na formação dos hábitos alimentares das crianças com TEA (Bandini et al.,
2010), contribuindo para um comer seletivo. A seletividade alimentar pode se mani­
festar na recusa de determinados alimentos, em um repertório limitado de opções, ou
ainda na alta frequência na ingestão de um único alimento (Bandini et al., 2010). Não
existe um consenso quanto à classificação da seletividade alimentar, mas os problemas
relacionados à ingestão de alimentos variam desde casos leves, em que o comporta­

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 Escala avaliação comportamento alimentar autistas

mento não representa um risco para a saúde, até mais graves, que levam ao risco de
desnutrição (Hyman et al., 2012). Além dos fatores intrínsecos aos alimentos, no TEA
é comum observar um grave transtorno alimentar denominado pica, que consiste na
ingestão recorrente de substâncias e objetos estranhos que não são considerados
alimentos (tinta, giz, papel, terra, carvão, entre outros) (Call, Simmons, Mevers, &
Alvarez, 2015).
Pesquisas que investigaram especificamente os problemas alimentares em pes­
soas com TEA indicam que uma parcela dessa população também apresenta difi­
culdades motoras orais relacionadas à mastigação e à deglutição (Sacrey, Germani,
Bryson, & Zwaigenbaum, 2014), problemas no trato gastrointestinal (TGI) (Chaidez,
Hansen, & Hertz-Picciotto, 2014) e disfunção sensorial (Cermak, Curtin, & Bandini, 2010;
Green & Ben-Sasson, 2010). Os problemas relacionados à modulação sensorial, tanto
na forma hipo quanto hiper-reativa, interferem diretamente no paladar, olfato, audi­
ção, visão, tato, sistema vestibular e propriocepção (Green & Ben-Sasson, 2010). Assim,
as alterações sensoriais, musculares e gastrointestinais podem influenciar de forma
direta ou indireta a alimentação. Além disso, a seletividade alimentar pode estar asso­
ciada aos interesses rígidos e restritos característicos do comportamento autista. A
investigação das particularidades do comportamento alimentar das pessoas com TEA
pode ser mais bem investigada e classificada a partir de instrumentos de avaliação
estruturados, que contemplem as diversidades dos possíveis comportamentos.
A necessidade de investigar melhor o comportamento alimentar dos indivíduos
com TEA levou alguns pesquisadores a elaborar instrumentos de avaliação que pudes­
sem ser preenchidos pelos pais ou cuidadores, buscando identificar informações rela­
tivas ao comportamento alimentar e a outras variáveis que pudessem influenciar a
alimentação. Este estudo tem por objetivo realizar uma revisão sistemática dos instru­
mentos disponíveis na literatura que avaliam o comportamento alimentar de indiví­
duos com TEA.

Método
Estratégia para busca de dados
Foi realizada busca em periódicos científicos nacionais e internacionais até o ano
de 2015, sem data inicial específica. O processo de busca dos artigos para a inclusão
nesta revisão foi realizado com a combinação das seguintes palavras-chave: autis-
mo, transtorno do espectro do autismo, transtorno alimentar, alimentação seletiva,
comportamento alimentar, seletividade alimentar, problema alimentar, transtorno do
processamento sensorial, questionário, avaliação, escala, inventário, ferramentas de
avaliação, autism, autism spectrum disorder, eating disorders, selective eating, food
behavior, food selectivity, feeding problems, sensory processing disorders, question-
naire, assessment, scale, inventory, screening tool. Os descritores foram escolhidos por
pesquisadores com ampla experiência no tratamento do TEA. A busca foi realizada
nas seguintes bases de dados: PubMed, Cochrane, SciELO, Lilacs, Science Direct e

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Embase, Google acadêmico, literatura cinzenta (Capes: http://bancodeteses.capes.gov.

br/banco-teses/#/; The New York Academy of Medicine: http://www.nyam.org/library/
collections-and-resources/grey-literature-report/).

Critério de eleição
Os seguintes critérios de elegibilidade foram aplicados: 1. artigos publicados em
inglês, português ou espanhol e 2. instrumentos elaborados com o objetivo de avaliar
os problemas relacionados ao comportamento alimentar em indivíduos com o TEA.
Estudos em outras línguas foram excluídos. Extraíram-se as seguintes informações de
artigos elegíveis: 1. faixa etária, 2. objetivo do estudo e 3. variáveis avaliadas.
Um dos pesquisadores avaliou os títulos, resumos ou ambos os resultados obtidos a
partir dos bancos de dados.

Resultados
O rastreamento segundo os critérios estabelecidos resultou em 52 artigos (Figura 1),
dos quais 40 foram excluídos por não preencherem os critérios de inclusão ou por
estarem repetidos. Dos 12 artigos potencialmente escolhidos na triagem do título e
resumo, sete foram excluídos por não serem instrumentos de avaliação. Dos cinco
artigos incluídos três foram realizados nos Estados Unidos, um na Suécia e um no
Canadá, incluindo crianças, jovens e adultos com TEA na faixa etária de 3 a 25 anos.
Desses artigos, um foi eliminado por não ter como foco da investigação o TEA.

Figura 1. Resultado da pesquisa bibliográfica nas bases de dados eletrônicas.

Referências bibliográficas N: 52 artigos

N: 40 artigos eliminados

Incluídos para leitura do resumo N: 12 artigos

N: 7 artigos eliminados

Incluídos para leitura do texto integral N: 5 artigos

N: 1 artigo eliminado

Incluídos no estudo N: 4 artigos

As características dos estudos incluídos nesta revisão estão listadas no Quadro 1 e

descritas a seguir.

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 Escala avaliação comportamento alimentar autistas

Quadro 1. Característica dos estudos incluídos na revisão

Autor Instrumento N/ faixa etária Objetivo Fatores avaliados

Lukens & Brief Autism 40 crianças típicas Desenvolver uma Comportamento

Linscheid Mealtime Behavior e 68 TEA medida para avaliar disruptivo, recusa
(2008) Inventory (BAMBI) 3-11 anos os problemas alimentar,
EUA comportamentais comportamentos
das refeições em ritualísticos e
crianças com TEA. estereotipados,
preferências alimentares
restritas, variedade
limitada de alimentos.
Questionário eletrônico
contendo 20 itens.

Seiverling, Screening Tool for 142 crianças Avaliar se os Problemas de

Hendy, & Feeding Problems (95 meninos, 23 itens do STEP mastigação, comer
Williams (STEP-CHILD) 47 meninas; 43 com proposto por rápido, recusa de
(2011) TEA, 51 com outras Matson & Kuhn alimento, seletividade
EUA necessidades (2001) poderiam alimentar, vômitos e
especiais, 48 com ser usados como roubar comida.
desenvolvimento uma medida de
típico e com problemas ligados
problemas à alimentação em
alimentares) uma amostra de
crianças.

Karlsson, SWedish Eating 57 TEA e Elaborar e validar Percepção, controle

Rastam, & Assessment for 31 controles um questionário motor, comportamento
Went (2013) Autism Spectrum 15-25 anos referente aos alimentar, situação social
Suécia Disorder (SWEAA) problemas nas refeições, outros
alimentares em comportamentos
indivíduos com associados com
inteligência normal, distúrbio alimentar,
dentro do TEA. fome/saciedade,
capacidade simultânea,
pica, ambiente das
refeições, capacidade
simultânea.

Allen et al. Behavioral Pediatrics 347 crianças Verificar se o Seletividade alimentar,

(2015) Feeding Assessment com TEA BPFAS é capaz recusa geral, recusa de
Canadá Scale (BPFAS) 2-5 anos de idade de avaliar os alimentos com textura,
problemas recusa por crianças mais
alimentares no velhas, crianças que
TEA. demoram em comer ou
“ficam enrolando”

* TEA: transtorno do espectro autista; STEP: Screening Tool for Feeding Problems; pica: ingerir coisas que não são considera-
das alimento.

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Brief Autism Mealtime Behavior Inventory (BAMBI)

Lukens e Linscheid (2008) foram os primeiros a desenvolver uma escala com o obje­
tivo de avaliar a natureza dos problemas relacionados ao comportamento alimentar
de crianças com autismo, chamada Brief Autism Mealtime Behavior Inventory (BAMBI).
Para o estudo, a amostra foi composta por 68 crianças com TEA e 40 com desen­-
vol­vimento típico, com idade entre 3 e 11 anos. Foi solicitado aos cuidadores dessas
crianças que preenchessem, por meio de uma página na internet, o BAMBI; o Gilliam
Autism Rating Scale (GARS) (Gilliam, 1995), que é uma escala que avalia a frequência e
a severidade dos comportamentos observados no TEA; o Behavioral Pediatric Feeding
Assessment Scale (BPFAS) (Crist, & Napier-Phillips, 2001), que avalia o comportamento
alimentar de crianças; o questionário de frequência alimentar Youth/Adolescent Ques-
tionnaire (YAQ) (Rockett et al., 1997) e o recordatório de 24 horas com o objetivo de
estimar o consumo médio dos alimentos.
A escala BAMBI foi construída a partir da literatura que descreve e avalia interven­
ções pediátricas para crianças autistas com problemas alimentares. A escala continha
inicialmente 20 itens sobre o comportamento da criança, que deveriam ser preenchi­
dos pelos cuidadores. Cada item continha cinco opções de resposta que variavam de
“nunca” a “sempre”. Os escores mais elevados indicavam problema mais grave. Os
itens dessa escala eram os seguintes: chora ou grita durante as refeições; vira o rosto
ou o corpo para o lado oposto ao da comida; expele o alimento que comeu; tem com­
portamento disruptivo durante as refeições; fecha a boca com força quando a comida
é apresentada; fica sentado à mesa até a comida acabar; é agressivo durante as refei­
ções; tem comportamento autolesivo durante as refeições; é flexível no que se refere
à rotina das refeições; recusa-se a comer alimentos que exijam muita mastigação; fica
na expectativa de provar novos alimentos; não gosta de determinados alimentos e
não os ingere; prefere repetir a mesma comida em todas as refeições; prefere alimen­
tos crocantes; aceita ou prefere alimentos variados; prefere que a comida seja servida
de uma forma determinada; prefere apenas alimentos doces; prefere a comida prepa­
rada de um modo particular.
A versão preliminar com os 20 itens foi submetida à análise psicométrica em um
estudo-piloto com 50 participantes (Lukens, 2002). Essa análise indicou um coeficiente
de 0,61 na escala total, e a análise fatorial indicou três fatores responsáveis por 45%
da variância no escore total do problema comportamental investigado. Nove itens se
relacionaram ao fator “recusa alimentar/comportamento disruptivo” e correspondiam
a 20% da variância. Cinco itens se relacionaram com o fator “variedade limitada”, com
18% da variância. Cinco itens se relacionaram com o terceiro fator, entretanto não
puderam ser interpretados. Assim, após análises alguns itens foram removidos, geran­
do uma versão final da escala com18 itens.
A análise da consistência interna da versão final da escala com 18 itens demonstrou
um valor de 0,88 na amostra final, sendo indicados três fatores: “variedade limitada”,
“recusa alimentar” e “características do autismo”, que não haviam aparecido no estu­
do-piloto com 20 itens.

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 Escala avaliação comportamento alimentar autistas

Para avaliar a estabilidade, o BAMBI foi novamente preenchido após sete meses
(intervalo: 5-13 meses) em 31% da amostra inicial. Um coeficiente de confiabilidade
teste-reteste foi calculado entre primeira e a segunda aplicação do BAMBI, apresen­
tando valor significativo de r (33) = 0,87, p < 0,01. Na avaliação da confiabilidade inte­
ravaliadores, o comportamento alimentar avaliado pelo BAMBI e observado por pro­
fessores e cuidadores demonstrou ser forte e positiva com r (16) = 0,78, p < 0,01.
O BAMBI também apresentou correlações positivas entre os fatores (variedade li­
mitada, recusa alimentar, características do autismo) ao avaliar a validade interna.
Correlações positivas também foram encontradas na validade convergente. As corre­
lações foram calculadas entre o escore de frequência total do BAMBI e a pontuação da
escala BPFAS, que avalia a frequência e a severidade dos comportamentos observados
no TEA (“frequência do comportamento da criança” r (108) = 0,77, p < 0,01; “sentimen­
tos/estratégias dos pais” r (108) = 0,74, p < 0,01; “frequência total da BFAS” r (108) =
0,82, p < 0,01).
Também foram calculadas correlações entre escores fatoriais individuais e medidas
de critérios externos para verificar a validade concomitante, e os valores positivos en­
contrados sugerem que o BAMBI explora de forma adequada as características do au­
tismo descritas no Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-IV).
No que diz respeito à capacidade discriminatória do BAMBI, houve diferenças esta­
tisticamente significativas por meio da one-way ANOVA (p < 0,01) entre os grupos na
frequência de problemas comportamentais na hora das refeições, com escores signifi­
cativamente mais elevados para as crianças com autismo do que para as crianças com
desenvolvimento típico.

Screening Tool for Feeding Problems (STEP-CHILD)

Seiverling, Hendy, & Williams (2011) desenvolveram o STEP-CHILD com o propósito
de mensurar os problemas alimentares de crianças. Os autores partiram do Screening
Tool of Feeding Problems (STEP) (Matson & Kuhn, 2001), escala que avalia problemas
na alimentação de adultos com deficiência intelectual. O STEP-CHILD foi aplicado em
uma amostra de 142 crianças com idade média de 6,14 meses, sendo 43 crianças com
TEA, 51 com outras necessidades especiais e 48 sem alterações no desenvolvimento
com problemas alimentares, todas recrutadas em uma clínica especializada em proble­
mas alimentares. Inicialmente os pais preencheram os 23 itens originais do STEP, cada
item referente a uma característica da alimentação. Os itens têm uma classificação do
tipo Likert de três gradações (0 = ausente, 1 = 1 a 10 vezes por mês, 2 = mais de 10 vezes
por mês), para indicar a frequência do comportamento apresentado por seus filhos.
Em paralelo, os pais preencheram quatro itens que avaliaram problemas relacionados
à textura, um inventário sobre preferências alimentares, o Child Eating Behavior Ques-
tionnaire (CEBQ) (Wardle, Guthrie, Sanderson, & Rapoport, 2001), que avalia proble­
mas alimentares em crianças, e o “Parent Mealtime Action Scale” (PMAS) (Hendy,
Williams, Camise, Eckman, & Hedemann, 2009), que identifica o comportamento dos

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pais e das crianças durante as refeições e a frequência com que os pais comem e ser­
vem certos alimentos (como frutas e legumes).
Na elaboração da primeira versão do STEP-CHILD, visando determinar a sua vali­
dade de conteúdo e construto, foi utilizada análise fatorial para determinar os itens e
as subescalas selecionadas a partir do STEP. Para cada dimensão, cada item demons­
trou um fator de carga de 0,40 e alfa de Cronbach de 0,55 ou superior. A análise fato­
rial revelou 15 itens distribuídos em seis dimensões: “problemas na mastigação”, “co­
mer rápido”, “recusa de alimento”, “seletividade alimentar”, “vômitos” e “roubar
alimentos”. Para avaliar a confiabilidade interna, foi obtido um coeficiente médio de
0,62 do alfa de Cronbach para as seis subescalas citadas anteriormente.
Para a avaliação da validade concomitante da escala, foram feitas correlações com
instrumentos já validados. A validade concomitante dos seis domínios do STEP-CHILD
foi realizada por meio de regressão múltipla entre o CEBQ (Wardle et al., 2001) e a
aferição dos problemas relacionados à textura. As associações encontradas nas subca­
tegorias foram as seguintes: “problemas da mastigação” foi significativamente corre­
lacionado com problemas ligados à textura (Beta: 0,445) e negativamente com frescu­
ra para comer (Beta: -0,229); “comer rápido” foi correlacionado positivamente com
excessos emocionais do CEBQ (Beta: 0,467) e negativamente com a capacidade de
resposta da saciedade do CEBQ (Beta: -.434); a “recusa alimentar” foi positivamente
correlacionada com a frescura para comer do CEBQ (Beta: .296); a “seletividade
alimentar” foi positivamente correlacionada com problemas relacionados à textura
(Beta: .406) e frescura para comer do CEBQ (Beta:.403); “roubar comida” foi positiva­
mente correlacionado com receptividade por alimentos do CEBQ (Beta: .442) e frescu­
ra para comer (Beta: .314). A subescala “vômito” não demonstrou correlação com
nenhum fator.
Ainda avaliando a validade externa e de construto, realizaram-se correlações com
outras medidas, sendo elas: variáveis demográficas da amostra, antropometria (cálcu­
lo do índice de massa corporal – IMC), inventário de preferência alimentar e o PMAS
(Hendy et al., 2009). A associação das variáveis demográficas da amostra com o STEP­
-CHILD, realizada por meio da análise de covariância entre os gêneros (meninos e
meninas), a idade e os três grupos diagnosticados (crianças com autismo, outras neces­
sidades especiais e sem necessidades especiais), apresentou significância entre as su­
bescalas “problemas na mastigação” e idade (p = 0,004), e as crianças mais novas
apresentaram maior frequência de problemas (p = 0,008) e “roubar comida” associada
com o diagnóstico (p = 0,012). Já a correlação com a antropometria (peso, estatura e
IMC) demonstrou significância apenas entre a subescala “comer rápido” e criança com
alto valor de IMC (p < 0,001). Utilizando os dados coletados com o inventário de pre­
ferência alimentar, a correlação positiva foi observada entre a dimensão “seletividade
alimentar” e a reduzida variedade de alimentos consumidos (p < 0,001). Por fim,
quando as ações dos pais durante as refeições mensuradas pelo PMAS (Hendy et al.,
2009) foram analisadas, os resultados revelaram que as crianças que mais pontuaram

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na subescala “problemas na mastigação” tinham pais que raramente definiam limites

para lanches (p = 0,003); crianças que apresentavam um comer rápido tinham pais que
raramente insistiam para comer durante as refeições (p = 0,004); crianças com mais
seletividade nos alimentos tinham pais que muitas vezes preparavam refeições espe­
ciais diferentes dos demais integrantes da família e que muitas vezes ofereciam op­
ções de alimentos da preferência da criança (p < 0,001).
Quanto à capacidade discriminatória do STEP-CHILD, o único dado disponível foi
a correlação positiva da subescala “roubar comida” com o diagnóstico do transtorno
(p = 0,012). Após o pareamento com um grupo de crianças que apresentavam outras
necessidades especiais e outro sem necessidades especiais, foi observado que “roubar
comida” estava mais associado com as crianças com TEA.

The SWedish Eating Assessment (SWEAA)

O terceiro instrumento encontrado foi o SWedish Eating Assessment (SWEAA)
(Karlsson, Rastam, & Went, 2013). Karlsson et al. (2013) construíram, com base numa
revisão da literatura (Rastam, 2008) e nas próprias experiências clínicas, um questio­
nário estruturado de autorrelato multidimensional, com 81 itens, destinado a avaliar
o comportamento alimentar no TEA. Os participantes foram selecionados aleatoria­
mente em uma clínica neuropsiquiátrica para crianças, localizada dentro de um hos­
pital da Suécia, com faixa etária entre 15 e 25 anos. Dos 202 pacientes contatados, 57
(28%) (masculino = 38; feminino = 19) dos indivíduos responderam ao questio­nário
e o completaram. Cada participante foi avaliado por um profissional especializado
que confirmava o diagnóstico e aferia o coeficiente de inteligência (QI). Como crité­
rio de inclusão, foi estabelecido que os participantes devessem apresentar um nível
de QI dentro da faixa de normalidade para que pudessem preencher sozinhos o
questionário.
Utilizando a análise fatorial, juntamente com coeficiente alfa de Cronbach, construí­
ram-se as subescalas e seus itens correspondentes. Após essas análises, a versão final
permaneceu com 60 itens, compreendendo oito subescalas: “percepção”, “controle mo­
tor”, “compra de alimento”, “comportamento alimentar”, “ambiente das refeições”,
“situação social durante as refeições”, “outros comportamentos associados s distúrbios
alimentares” e “fome/saciedade”, cujos itens eram avaliados por uma escala do tipo
Likert com cinco pontos com opções de resposta variando de “nunca” a “sempre”.
O SWEAA apresentou uma boa consistência interna, demonstrando valores acima
de 0,30 para todas as subescalas e 0,40 para seis das oito subescalas: “controle motor”,
“compra de alimentos”, “momento das refeições”, “situação social na hora das refei­
ções”, “outros comportamentos associados com distúrbios alimentares”, “fome/sacie­
dade”. Um coeficiente de alfa de Cronbach acima de 0,70 foi observado para todas as
subescalas e 0,80 para seis subescalas: “percepção”, “controle motor”, “compra de
alimento”, “ambiente das refeições”, “situação social durante as refeições”, “outros
comportamentos associados a distúrbios alimentares”.

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Para avaliar a estabilidade temporal, o tempo médio entre as duas ocasiões para o
teste-reteste foi de 34 dias com bom índice de correlação interclasses (0,860), exceto
a subescala “fome/saciedade”. O mesmo teste revelou uma diferença na subescala
“situação social durante as refeições”, entretanto ela foi considerada apropriada para
o SWEAA por causa da pequena diferença apresentada nos dois momentos.
Quanto à validade discriminante, a subescala “situação social durante as refeições”
obteve a pontuação mais alta em todos os participantes do grupo clínico, e, após aná­
lises estatísticas, diferenças significativas entre os indivíduos com TEA e o grupo con­
trole foram observadas não somente nessa subescala (p < 0,001), como também nas
subescalas “ambiente das refeições” (p < 0,017) e “capacidade simultânea” (p < 0,001),
sugerindo que esses itens sejam os principais discriminadores entre os grupos.

Behavioral Pediatrics Feeding Assessment Scale (BPFAS)

O Behavioral Pediatrics Feeding Assessment Scale (BPFAS) elaborado por Crist e
Napier-Phillips (2001) é um instrumento amplamente utilizado para avaliar problemas
alimentares e comportamentais em crianças. Allen et al. (2015) avaliaram a estrutura
e a validade do BPFAS em uma amostra de 374 pré-escolares com TEA (314 do sexo
masculino) com média de idade de 40,89 meses. Os participantes foram recrutados
por meio de um estudo longitudinal em curso com os seguintes critérios de inclu-
são: 1. diagnóstico recente do TEA (prazo de quatro meses) informado pelo Autism
Diagnostic Observation Schedule – ADOS (Lord et al., 2000), Autism Diagnostic Inter-
view-Revised – ADI-R (Rutter, Le Couteur, & Lord, 2003) e avaliação de um clínico; e
2. idade ≥ 2 e ≤ 5 anos e 0 meses. Como critérios de exclusão: 1. paralisia cerebral ou
outra desordem neuromotora que possa interferir na avaliação do estudo, 2. anoma­
lia genética ou cromossômica conhecida e 3. deficiência visual ou auditiva severa.
O BPFAS é composto por 35 itens; os primeiros 25 itens se concentram no compor­
tamento da criança e os 10 últimos fornecem um índice de atitudes e estratégias dos
pais sobre a alimentação em relação aos horários das refeições e problemas de alimen­
tação. Em uma pontuação do tipo Likert que vai de 1 (nunca) até 5 (sempre), os pais
indicaram a frequência do comportamento, e as maiores pontuações apontam níveis
mais elevados dos problemas comportamentais durante as refeições.
Além do BPFAS, os pesquisadores utilizaram outras escalas para avaliar a associação
de fatores da escala com as variáveis que envolviam o comportamento da criança e de
seus cuidadores: funcionamento adaptativo (do nascimento aos 18 anos por meio dos
domínios de comunicação, socialização, habilidades da vida diária e habilidades motoras)
por meio do Vineland Adaptive Behavior Scales-Second Edition – VABS-II (Sparrow,
Cicchetti, & Balla, 2005); presença e intensidade de vários tipos de comportamentos
restritos e repetitivos característicos do TEA com o Repetitive Behavior Scale-Revised –
RBS-R (Bodfish, Symons, Parker, & Lewis, 2000); mensuração de vários sintomas, in­
cluindo o comportamento social e traços do TEA, por meio do Social Responsiveness
Scale – SRS (Constantino & Gruber, 2005); comportamento da criança com o Child

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Behavior Checklist – CBCL (Achenbach & Rescorla, 2000); problemas no sono mensura­
dos pelo Children’s Sleep Habits Questionnaire – CSHQ (Goodlin Jones, Sitnick, Tang,
Liu, & Anders, 2008; Owens, Spirito, & McGuinn, 2000); estresse parental por meio do
Parenting Stress Index-Short Form – PSI-SF (Abidin, 1995); os sintomas e a gravidade do
TEA por meio do ADOS; o nível do desenvolvimento indexado pelo M-P-R (desenvol­
vimento motor, cognição e linguagem receptiva); habilidade na linguagem pela
Preschool Language Scales-Fourth Edition – PLS-4 (Zimmerman, Steiner, & Pond, 2002);
e a idade da criança quando o responsável completou o BPFAS.
Quando se avaliou a consistência interna dos cinco fatores do BPFAS proposto por
Crist & Napier-Phillips (2001), a escala de forma geral (α Cronbach = 0,82) e três fatores
demonstraram coeficientes aceitáveis: “comensal exigente” (α Cronbach = 0,80), “recusa
geral da consulta” (α Cronbach = 0,70), “crianças que postergam o momento de comer”
(α Cronbach = 0,75), em contraste com “recusa de alimentos com textura” (α Cronbach =
0,26), “recusa geral da criança mais velha” (α Cronbach = 0,3).
Quanto à validade do construto, após análise fatorial dos itens da escala, três fatores
representaram 43,13% da variância e foram rotulados de “aceitação dos alimentos”
(α Cronbach = 0,71), “questões motoras orais” (α Cronbach = 0,71) e “comportamento
durante as refeições” (α Cronbach = 0,81).
Para avaliar a validade externa, as consequências do construto e a validade conver­
gente, foram identificadas várias correlações positivas, variando o efeito de pequeno
a médio, entre as variáveis de interesse envolvendo as crianças, seus pais, os sintomas
do autismo com a aplicação de outras escalas psicométricas e os três novos fatores
anteriormente mencionados.
O fator “comportamento durante as refeições” foi o que apresentou seis correla­
ções positivas de médio efeito: os pais que relataram níveis mais elevados de sintomas
de autismo pontuado pelo SRS e RBS-R (por exemplo, dificuldades sociais e de comu­
nicação, comportamento repetitivo ou restrito) afirmaram ter mais dificuldades re­
lacionadas com a alimentação (r = 0,34; 0,40 respectivamente). Em relação ao com­
portamento da criança avaliado pelo CBCL (internalização e externalização), foram
encontradas correlações positivas médias para os fatores “questões motoras orais” (r =
0,44; r = 0,34), “comportamento durante as refeições” (r = 0,47; r = 0,48) e pequena
correlação com “aceitação dos alimentos” (r = 0,27; r = 0,20). Assim, os pais que rela­
taram mais problemas de comportamento tinham mais dificuldades relacionadas à
alimentação. Em contrapartida, houve apenas uma pequena correlação negativa en­
tre a gravidade do TEA indicada pelo ADOS e o fator “comportamento durante as
refeições” (r = -0,10), e nenhuma relação notável entre a gravidade do TEA e a “acei­
tação dos alimentos” (r = 0,04) e “questões motoras orais” (r = -0,06).
As dificuldades relativas ao sono mensurado pelo CSHQ apresentaram média corre­
lação com “comportamento durante as refeições” (r = -0,35) e pequena em relação à
“aceitação dos alimentos” (r = 0,19) e “questões motoras orais” (r = -0,27). O estresse
parental avaliado pelo PSI-SF demonstrou correlações positivas médias com “questões
motoras orais” (r = 0,33) e “comportamento durante as refeições” (r = 0,38). Assim, os

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pais que relataram problemas frequentes relacionados à alimentação de seus filhos

também relataram muitos problemas do sono com seus filhos e níveis mais elevados
de estresse.
Pequenas correlações negativas entre as habilidades na vida diária e motoras pon­
tuadas pelo VABS-II foram observadas entre “aceitação dos alimentos” (r = -0,22) e
“questões motoras orais” (r = -0,11), sugerindo que, quanto menor o funcionamento
adaptativo da criança, maiores são os problemas motores orais e de recusa alimentar.
Não foram identificadas correlações significativas entre: a idade da criança no mo­
mento em que o BPFAS foi preenchido e o funcionamento cognitivo avaliado pelo
MPR em relação ao fator “aceitação dos alimentos” e “questões motoras orais”. Além
disso, não foram identificadas correlações significativas entre o BPFAS e a capacidade
de linguagem infantil observada com o PLS-4. Contudo, pequena correlação foi obser­
vada entre o “comportamento durante as refeições” (r = -0,19), idade da criança e
nível cognitivo, indicando que os pais de crianças mais velhas ou mais desenvolvidas
relataram níveis mais elevados de comportamento problemático nas refeições e mais
dificuldades relacionadas à alimentação.

Discussão
Uma alimentação adequada na infância, desde o nascimento e durante os primei­
ros anos de vida, é fundamental para garantir o crescimento e o desenvolvimento
normal da criança. Quando se menciona crescimento da criança, geralmente se associa
ao crescimento ósseo que se reflete na estatura, mas cada um dos sistemas orgânicos
também está em desenvolvimento, incluindo o sistema nervoso central. O crescimento
do organismo como um todo depende de uma nutrição adequada. A nutrição e a
subnutrição na primeira e na segunda fase da infância podem ter efeitos deletérios
sobre o desenvolvimento infantil, assim como a ingestão em excesso que leva à obesi­
dade (Drewett, 2010). Consequentemente, o comportamento alimentar no TEA é uma
dimensão importante, pois, em muitos casos, pode colocar em risco a saúde do indiví­
duo. Uma propedêutica acurada do comportamento alimentar dessa população, por­
tanto, auxilia uma possibilidade terapêutica mais individualizada e complexa. Este
artigo traz uma importante contribuição ao revisar a literatura sobre os instrumentos
de avaliação do comportamento alimentar de crianças com TEA, identificando limita­
ções dos instrumentos existentes e propondo alternativas mais completas e adequadas
ao diagnóstico atual do TEA.
O BAMBI (Lukens & Linscheid, 2008) foi o primeiro instrumento desenvolvido espe­
cificamente para avaliar os problemas alimentares de crianças com autismo. A iniciati­
va de elaborar uma escala específica foi importante e iniciou a concepção de medidas
que pudessem discriminar os problemas apresentados por autistas, comparados às
crianças com desenvolvimento típico. Esse instrumento teve como foco os aspectos
comportamentais relacionados à alimentação, deixando de explorar os problemas sen­
soriais e gastrintestinais frequentemente encontrados no TEA e que podem influenciar

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o comportamento alimentar. No processo de validação do instrumento, a amostra foi

composta por apenas 68 crianças com TEA, tendo havido algumas limitações no méto­
do: o diagnóstico dos participantes não foi feito por psiquiatra, mas apenas por meio
de uma escala de sintomas preenchida pelo cuidador; a investigação dos problemas
alimentares não levou em conta a gravidade do TEA; a escala e os demais instrumen­
tos de avaliação utilizados foram postados em uma página na internet sem que hou­
vesse alguém para auxiliar em caso de dúvidas; o instrumento foi validado com uma
amostra de conveniência, limitando-se às pessoas que estavam cadastradas em um site
específico e que tiveram interesse em participar do estudo. Este último fato em espe­
cífico demonstra significativa limitação, pois os indivíduos que optaram por não parti­
cipar do estudo poderiam diferir de alguma maneira daqueles incluídos na amostra.
As análises de confiabilidade revelaram alta consistência interna para os fatores “varie­
dade limitada” e “recusa alimentar”, entretanto, o fator “características do autismo”
demonstrou consistência moderada. Na avaliação da estabilidade temporal, apenas
menos de metade (31%) da amostra original participou do segundo preenchimento,
o que pode ter interferido no resultado. Correlações positivas entre o BAMBI e uma
segunda medida de problemas no comportamento durante as refeições, previamente
validada, também foram encontradas. As diferenças entre os grupos em escores totais
no BAMBI apoiam a validade de construto e as correlações entre os fatores, dando su­
porte para a sua validade convergente. Especificamente, o fator “limitada variedade”
do BAMBI foi negativamente correlacionado com porções de carne, frutas e legumes,
apoiando a ideia de que crianças com TEA preferem salgadinhos e principalmente
carboidratos (Ahearn, Castine, Nault, & Green, 2001).
O STEP-CHILD (Seiverling et al., 2011), além dos aspectos comportamentais, inclui
na escala itens relativos à seletividade alimentar, problemas na motricidade oral, ha­
bilidades ligadas à alimentação e recusa alimentar. Esses elementos permitiram ma­
pear outros fatores intervenientes na construção da dinâmica alimentar de indiví­-
duos autistas. Ambos os estudos, o BAMBI (Lukens, & Linscheid, 2008) e o STEP-CHILD
(Seiverling et al., 2011), demonstraram critérios psicométricos rigorosos ao associarem
positivamente as subescalas com variáveis clínicas (peso, IMC, variedade limitada de
alimentos). Além do mais, o STEP-CHILD (Seiverling et al., 2011) trouxe importante
contribuição para a literatura científica ao sugerir uma associação entre variáveis liga­
das à criança (peso, IMC) e aos pais (atitude dos pais durante as refeições), com o au­
mento de problemas alimentares. Observou-se que a atitude excessivamente permis­
siva dos pais, a exemplo da pouca insistência para comer durante as refeições ou a
frequente preparação de refeições especiais diferente dos demais membros da famí­
lia, pode influenciar nos problemas alimentares das crianças. Assim, além de questões
fisiológicas e sensoriais, fatores ligados às atitudes dos pais também podem interferir
nos comportamentos alimentares do TEA. Outros estudos também descrevem a gran­
de importância da dinâmica familiar na alimentação. Pais que apresentavam sobrepeso
e possuíam problemas no controle da própria ingestão de alimentos (Birch & Davison,
2001) influenciavam negativamente o hábito alimentar dos filhos (Hendrie, Sohonpal,

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Lange, & Golley, 2013; Scaglioni, Arrizza, Vecchi, & Tedeschi, 2011; Scaglioni, Salvioni,
& Galimberti, 2008). Outra contribuição do STEP-CHILD (Seiverling et al., 2011) foi a
introdução do item “roubar comida” como outro aspecto comportamental do TEA
e que anteriormente só havia sido descrito em adultos com necessidade especiais
(Matson & Kuhn, 2001). Algumas limitações devem ser salientadas no STEP-CHILD
(Seiverling et al., 2011). Primeiramente não houve uma correlação significativa entre
todos os fatores. Além disso, o tamanho da amostra foi pequeno, uma vez que das 142
crianças que participaram apenas 43 tinham TEA. A escala também não explorou de
forma ampla os problemas sensoriais e gastrintestinais, os comportamentos ritualísti­
cos e repetitivos característicos do transtorno, além de não ter avaliado os problemas
alimentares em função da gravidade do TEA. O artigo também não esclarece vários
aspectos do estudo, a exemplo: a forma de recrutamento dos participantes, como foi
realizada a confirmação do diagnóstico, se o grupo controle diferia dos demais, e não
foram mencionadas avaliações relacionadas à estabilidade temporal da escala.
O SWEAA (Karlsson et al., 2013), apesar de ter demonstrado boa validade e con­
fiabilidade interna baseada nos parâmetros estatísticos, não contemplou a hetero­
geneidade do transtorno. Ao estabelecerem um ponto de corte no valor do QI dos
participantes, os pesquisadores criaram um grande fator limitante do estudo, e conse­
quentemente a escala foi testada predominantemente (72%) em autistas com alto
rendimento com síndrome de Asperger diagnosticados anteriormente à publicação do
DSM-V (American Psychiatric Association, 2013). Com relação aos fatores avaliados
pelo conteúdo da escala, importantes tópicos ligados ao comportamento alimentar
foram abordados nesse instrumento, a exemplo de controle motor, ambiente das re­
feições, comportamentos ritualísticos, aspectos sociais no momento das refeições e
alguns distúrbios alimentares como o desejo de ingerir coisas que não são considera­
das alimentos (pica). Também foram investigadas comorbidades associadas ao trans­
torno, a exemplo da depressão, do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade
(TDAH) e do transtorno obsessivo compulsivo (TOC). Contudo, os distúrbios gastroin­
testinais e a gravidade do TEA não foram contemplados. No processo de validação,
também ocorreram alguns vieses: a adesão à pesquisa e a amostra foi pequena, pois
apenas 28% dos indivíduos contatados participaram; o nível de escolaridade diferiu
entre o grupo controle e intervenção; o QI do grupo com TEA não foi aferido, mas
obtido dos registros médicos, e o do grupo controle não foi avaliado. Outras particu­
laridades do SWEAA também são questionáveis, a exemplo de o ponto de corte na
idade mínima ser de 15 anos. Os próprios autores também registraram como desvan­
tagem o fato de o questionário ter sido de autorrelato e não haver ninguém disponí­
vel para auxiliar o entrevistado em caso de dúvidas. Segundo os autores, na análise do
reteste da escala, uma possível limitação ocorreu porque a maioria dos participantes
completou o questionário um ano antes do período previsto.
O BPFAS (Crist & Napier-Phillips, 2001) é uma medida abrangente e amplamente
utilizada para detectar problemas de alimentação e comportamentais baseadas em
competências. É uma medida válida e confiável que discrimina de forma eficaz as

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crianças com problemas de alimentação em populações com desenvolvimento típico e

com questões clínicas envolvidas. Mesmo sem ter passado por um devido processo de
validação, o BPFAS (Crist & Napier-Phillips, 2001) já havia sido utilizado em pesquisas
envolvendo o TEA (Lukens & Linscheid, 2008; Martins, Young, & Robson, 2008) e em
alguns casos como instrumento de avaliação do construto de outras escalas. Durante
os procedimentos de validação e verificação estrutura do BPFAS em uma amostra com
TEA (Allen et al., 2015), foi observada uma inadequação da estrutura de cinco fatores
dessa escala, e os fatores “recusa de alimentos com textura” (α Cronbach = 0,26) e
“recusa geral da criança mais velha” (α Cronbach = 0,3) demonstraram baixa con­
sistência interna. O mesmo ocorreu em outros estudos nos quais a amostra de crian-
ças possuía o diagnóstico de doença crônica ou estava com sobrepeso ou obesidade
(Davis, Canter, Stough, Gillette, & Patton, 2014). No que diz respeito à validação do
construto do BPFAS, os pesquisadores observaram apenas correlações com pequeno
a médio efeito. Nenhum dos três fatores que permaneceram após a análise fatorial
demonstrou uma forte correlação com as variáveis investigadas. Apesar de ter sido
desenvolvido para avaliar o problema alimentar de crianças de 1 a 8 anos de idade,
o BPFAS (Crist & Napier-Phillips, 2001) não levou em conta características específicas
do TEA, como questões sensoriais e distúrbios gastrintestinais. Outro ponto a destacar
é a estabilidade temporal que também não foi avaliada no estudo.
Existem dois aspectos comuns aos instrumentos de avaliação revisados: todos usa­
ram o diagnóstico pelo DSM-IV no processo de validação do instrumento e nenhum
considerou as queixas alimentares relatadas pelos pais. O DSM-IV trazia sob a epígrafe
de transtornos invasivos do desenvolvimento o autismo, o transtorno desintegrativo
da infância, a síndrome de Asperger, a síndrome de Rett e o transtorno invasivo do
desenvolvimento sem outra especificação. O DMS-5, no entanto, reflete a visão cientí­
fica de que esses transtornos (exceto a síndrome de Rett e o transtorno desintegrativo)
são na verdade uma mesma condição, o TEA, com gravidade sintomática distinta em
relação ao déficit na comunicação e interação social e ao padrão de comportamentos,
interesses e atividades restritas e repetitivas (American Psychiatric Association, 2013).
Assim, novos instrumentos para avaliar o comportamento alimentar de crianças com
TEA devem contemplar os diferentes graus desse transtorno, conforme definidos no
DSM-5. O outro aspecto comum a todos os instrumentos encontrados na literatura é
que o ponto de partida para as questões formuladas é sempre a experiência clínica dos
profissionais que elaboram a escala ou a literatura científica sobre o tema. Nenhum
dos estudos aborda o que os pais de pessoas com TEA consideram como problemático
no comportamento alimentar desses indivíduos. Assim, consideramos que existe a ne­
cessidade do desenvolvimento de um instrumento de avaliação do comportamento
alimentar de pessoas com TEA que contemple essas duas necessidades.

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Submissão: 28.9.2017
Aceite: 4.6.2018

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