PERMISSÃO DE TRABALHO PARA ESCAVAÇÕES

EM CASO DE SUSPENSÃO DO TRABALHO A PERMISSÃO DEVERÁ SER CANCELADA, DEVENDO SER EMITIDA UM NOVA PT
EQUIPAMENTO: ÁREA: LOCAL DO SERVIÇO: DATA: HORÁRIO:

DESCRIÇÃO DO TRABALHO :

Nº DE PESSOAS :

S NA TIPOS DE ATIVIDADES A SEREM EXECUTADAS S NA MEDIDAS PREVENTIVAS PRA REALIZAÇÃO DO SERVIÇO

Içamentos com área parada de manutenção 1 Usar capacete com jugular, protetor auricular e calçado de segurança

Içamentos com área em operação 2 Usar cinto de segurança tipo paraquedista com dois talabarles

Içamentos em canteiros de obra 3 Usar óculos de segurança modelo Ampla Visão

Escavações Internas nos Galpões 4 Usar Luvas: ____________________________________________

Escavações Externas aos galpões das áreas 5 Usar Avental: __________________________________________

Perfuração de poços arlesianos 6 Usar equipamento autônomo de respiração

Serviços de bate estaca 7 Usar proteção respiratória: ______________________________

Outros Serviços 8 Outros EPl's: ___________________________________________

9 Checar se operadores de equipamentos estão habilitados

S NA ANALISE PREVENCIONISTA DA ATIVIDADE 10

Checar desenhos / plantas de instalações subterrâneas
Presença de Inflamável 11 Avaliar com equipamentos de detecção de energia superficial

Presença de Fumos Metálicos ou Poeiras 12 Manter isolamento do Loca. de Trabalho

Presença de Produtos Asfixiantes /Irritantes 13 Manter sinalização do Local de Trabalho

Presença de galeria de cabos elétricos no subsolo 14 Verificar bloqueio, etiquetagem e teste

Presença de tubulação no subsolo 15 Instalar acesso adequado e seguro ao ambiente

Ambiente com temperaturas extremas 16 Instalar ventilação adequada do Local

Ambiente com risco de choque elétrico 17 Instalar exaustão adequada do Local

Ambiente com risco de choques mecânicos 18 Manter extintor de Incêndio nas proximidades do local

Ambiente com equipamentos pressurizados 19 Instalar sistema complementar de iluminação

Ambiente com risco de queda no mesmo nível 20 Escoramento de escavações com profundidade do local superios a 2 metros
c/ parecer da engenharia ( anexar )
Ambiente com risco de vazamento 21 Análise de projetos / desenhos verificando instalações subterrâneas c/
parecer da engenharia ( anexar )
Ambiente com risco de desmoronamento 22 Comunicação via rádio obrigatória para atividades de escavamentos

Ambiente pouco iluminado 23 Usar corda de segurança acoplada ao cinto

Ambiente com intensa movimentação de pontes rolantes 24 Usar ferramenta antí-faísca

Geração de Resíduos 25 Realizar reunião de segurança no inicio do turno

Outros Riscos 26 Instalar tripé de resgate

27 Instalar sistema com roldanas

S NA BLOQUEIO ENERGIA 28 Manter maca de emergência presente no local

Energia Elétrica 29 Definir acondicionamento e destinação adequada de reslduos gerados no

serviço

Pressão Hidráulica 30 Instalar sinalização luminosas para atividades noturnas

Pressão ar Comprimido 31 Avaliar a possibilidade líquido / gás no interior da escavação

Energia de Movimento 32 Outras medidas: ________________________________________________

Energia Térmica ______________________________________________________________

Produtos Qulmicos

Energia Potencial

Outros

RECOMENDAÇÕES:

TERMO DE RESPONSABILIDADE E AUTORIZAÇÃO PARA EXECUÇÃO DOS TRABALHOS:

Declaro que estou ciente de minha responsabilidade e apóes ter avaliado os perigos inerentes ao trabalho a ser realizado, autorizo sua execução sempre seguindo as precauções e
definições acordadas em conjunto com o solicitante.
NOME ASSINATURA DATA DE LIBERAÇÃO VALIDADE

SOLICITANTE
________:________h.
LIBERADOR
VISTO DE LIBERAÇÃO BOMBEIRO VISTO DE LIBERAÇÃO ELETRICISTA
 INSPEÇÃO FINAL
CONCLUIDO / TESTADO ÁREA LIMPA E ORGANIZADA VISTO SOLICITANTE VISTO LIBERADOR
NÃO NÃO

SIM SIM DATA : / / DATA : / /

CHECK-LIST DE LIBERAÇÃO DE PERMISSÃO DE TRABALHO

S NA
1 Foi elaborada a APR c/ envolvimento dos executantes /emltente/liberador (atividade conjunta?)

2 As medidas de controle estabeleci das na permissão de trabalho foram explicadas I transmitidas aos executantes da tarefa (porque e como?)

3 A APR prevê interferências de trabalhos e processos adjacentes relacionados com fatores pessoais ou de trabalho dos executantes da tarefa?

4 Os produtos químicos e seus riscos é de conhecimento dos envolvidos?

5 Os responsáveis pelos setores adjacentes ou áreas que possam interferir com a atividade participaram da elaboração da APR / PT?

6 Os equipamentos utilizados para avaliação como explosimetros, monitores I detectares de gases, contadores de radiação estão disponíveis e em condições de uso?

7 Os EPII EPC foram avaliados e acham·se em boas condições de uso?

8 Os EPI/EPC necessários estão disponíveis para uso em quantidade suficiente, inclusive reserva?

9 Existe pessoal capacitado I especializado e equipamento adequado para medir concentrações ou intensidade de agentes ou energias, se necessário?

10 Existem procedimentos de emergência adequados?

11 A execussão da tarefa com segurança, as interlerências, o plano de emergência foram transmitidos verbalmente I escrito a todos os executantes? (evidências)
12 Existem dentre os executantes pessoas com qualificação para atender situações de emergência? (incêndio, primeiros socorros. emergências quimicas)

13 Foram tomadas mediCias preventivas para condições ambientais que oferecem risco grave e iminente? (ex.: temperatura extrema, ruído, poeira, gases)

14 As condições de iluminamento são suficientes para execução segura da tarefa?

15 O espaço de trabalho e as condições ergonõmicas em que o mesmo será executado podem contribuir para um acidente?

16 Existe previsão para coleta e disposição dos resíduos de forma segura e adequada? E o posicionamento dos containers não constitui risco?

17 O liberador da PTfez a checagem pessoalmente em conjunto com o solicitante, da sinalização I bloqueios quando requerido?

18 A APR / PT de trabalhos com radiação foi elaborada pelo Supervisar de Proteção Radiológica?

19 Foi indicado e demarcado um acesso seguro para entrada I saida da área de execução da tarefa e os executantes foram infonnados?

20 Os executantes da tarefa foram treinados para execução das tarefas? Eletricista; Soldador; Maçariqueiro; Encanador; Operador de Equipamento Móvel de Carga;
Montador de Andaimes; Motorista; Pintor; Operador de Raio X / Gamagrarlia; Trabalhos em espaço /Iocais confinados.
REVALIDAÇÃO DA PERMISSÃO DE TRABALHO
NOME ASSINATURA DATA DE LIBERAÇÃO VALIDADE
SOLICITANTE
________:________h.
LIBERADOR
VISTO DE LIBERAÇÃO BOMBEIRO VISTO DE LIBERAÇÃO ELETRICISTA

SOMENTE SERÁ PEMITIDA A LIBERAÇÃO DA PERMISSÃO DE TRABALHO SE TODOS ITENS DO CHECK-LIST ACIMA ESTIVEREM SATISFATÓRIAMENTE ATENDIDOS "S" . CASO ALGUM
ITEM ESTEJA EM DESACORDO "N" O TRABALHO NÃO PODERÁ SER LIBERADO. SALVO OS ITENS NÃO APLICÁVEIS "NA".

Registro de Comunicação de Procedimentos / Análise Preliminar de Risco / Permissãoo de Trabalho.

DECLARO QUE LI A PERMISSÃO DE TRABALHO, COMPREENDENDO AS EXIGÊNCIAS E CONFIRMO AS MESMAS SERÃO ADOTADAS POR MIM.
N° Nome Completo Empresa Registro Assinatura
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