Estudo de Caso

GUILHERME GUISELINI MANOEL
ESTUDO DE CASO HOSPITAL
Londrina
2022
1. COLETA DE DADOS
1.1 Dados pessoais

- Paciente: T.M.B
- Data de nascimento 27/09/1931
- Idade: 90 anos.
- Sexo: F
- Grau de instrução: fundamental completo
- Data de admissão: 02/06 e alta :06/06
- Período de acompanhamento 04/06 a 06/06
- Histórico social: mora com a filha e possui uma cuidadora que ajuda em seu dia a dia.
- Renda familiar e porcentagem destinada à alimentação: em torno de R$5000,00 destinado a alimentação da
paciente em torno de R$1000,00
1.2 Histórico da moléstia atual :

Paciente encaminhada pelo UPA, com dificuldades de se alimentar de forma oral e não comunicativa.
1.3 Diagnóstico médico principal:

(descrição da sintomatologia relatada pelo paciente colhida pelo médico no ato da internação para a identificação
do diagnóstico e queixa principal, motivo principal que foi internado); Geralmente está disponível na parte inicial do
prontuário.
1.4 Histórico clínico pregresso do paciente:

patologias que o paciente apresentou durante a vida, e se persistem até hoje como vêm sendo tratadas (Ex: fez
cirurgias, faz quimioterapia); Outros tratamentos realizados: citar e descrever se houver outros, além do
medicamentoso (Ex: fisioterapia, psicóloga).
1.5 Antecedentes familiares:

(patologia e grau de parentesco)
1.6 Hábitos de vida:

Nega tabagismo e etilismo durante a vida, e a algum tempo não consegue mais praticar atividades físicas por conta
da dificuldade de locomoção.
1.7 Medicamentos utilizados e prescritos:
(via de administração, horários de administração, princípio ativo, função, efeitos colaterais, interação droga-
nutriente). Caso seja verificada uma interação, já conversar com o medico ou enfermeira para sugerir se possível,
alteração nos horários.
Ex: O medicamento prescrito Digoxina que é indicado para insuficiência cardíaca, tem sua absorção diminuída
junto com refeições ricas em fibras e você verifica que está sendo administrado no horário do almoço de uma
dieta geral. Assim pode-se sugerir que se possível, o medicamento seja administrado em um horário longe do
almoço e jantar.
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1 Realizar uma introdução da(s) patologia(s), inclusive da patologia principal: (máximo 1 página de cada). Com
referências.
PATOLOGIA PRINCIPAL: HIPERTENSÃO

2.2 Descrever a fisiopatologia: (2 páginas)
2.3 Sinais e Sintomas: (máximo 1 página.)
Mínimo 3 referências, com no máximo 3 páginas (total).
3. TERAPIA NUTRICIONAL
3.1 Fazer a terapia nutricional englobando todas as patologias.
Paciente recebendo TNE, dieta enteral.
3.2 Recomendações nutricionais para o paciente
Nutriente Recomendações Recomendação Referência
Gerais ao paciente
Conforme exemplo abaixo
Calorias 1890 kcal/dia Ganho de peso (Harris B. / regra de bolso)
CHO %
PTN
LIP
Cálcio 800 – 1100mg/d 1000mg/d DRI’s (2014)
Sódio 2g 2g Sociedade Brasileira de Hipertensão (2018)
4. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Avaliação antropométrica (Incluir todas as medidas coletadas). Ex: peso aferido/estimado/relatado
4.1 Exame físico (descrever detalhadamente);
4.2 Avaliação Subjetiva Global (Inserir no anexo, mas explicar resultados neste item) e NRS.
4.3 Nível de assistência Nutricional: Paciente em nível de assistência nutricional terciário.
4.4 Exames laboratoriais e complementares (analisar/comentar os resultados que se apresentam alterados

dentro da patologia atual referenciado sempre relacionando a alteração ao seu paciente e sua patologia)
Exames Data 1 Resultado Valor de Referência Alterado (sim/não)
Hemograma 05/06/22
Leucócitos 05/06/22
Creatinina 05/06/22
Potássio 05/06/22
Plaquetas 05/06/22
PCR 05/06/22
Ureia 05/06/22
Sódio 05/06/22
4.5 Diagnóstico Nutricional (justificado)
5. EVOLUÇÃO CLÍNICA DO PACIENTE

5.1 Evolução clínica do paciente 🡪 anotar diariamente. (Ex: paciente melhorou a icterícia, porém segue
edemaciado, cessou os vômitos, melhora da dispnéia, suspendeu uso de cateter nasal). Conseguem ver essa
evolução na prática interagindo com o paciente e conversando com a equipe multiprofissional. Poderá colocar
os principais sinais vitais: Medida de PA, HGT, T°, FC.
5.2 Hábito intestinal: frequência e consistência das fezes no dia. Hábito Urinário (coloração).
5.3 Intercorrências (náusea, vômitos, jejum para exames, precisou passar SNE);
6. ACEITAÇÃO DA DIETA
6.1 Dieta prescrita justificada: qual a dieta prescrita e o porquê. Qual dieta foi prescrita pelo médico? Houve algum
ajuste na dieta realizado pela nutricionista do hospital ou pelo estagiário de nutrição.
6.2 Aceitação da dieta oferecida (quantidade de alimentos e total de calorias e proteínas ingeridas ao dia). Para
isso, o aluno deve diariamente realizar o recordatório 24 horas do paciente no hospital. Nas refeições em que
está presente, o aluno mesmo anota, nas refeições em que não estiver presente, deixar para o paciente ou
acompanhante umas folhas de papel e caneta para que sejam anotadas as quantidades ingeridas no restante
do dia.
Quantidade
Refeição Alimento Calorias Proteínas
(medida caseira e padrão)
6.3 Fazer um comparativo e uma discussão, analisando se as necessidades nutricionais do paciente estão sendo
atingidas com o que o paciente está ingerindo na dieta hospitalar. Caso necessite, discutir no item conduta
dietoterápica ( a seguir), sobre o que poderá ser feito de intervenção.
7. CONDUTA NUTRICIONAL
7.1 Conduta dietoterápica justificada: quais condutas nutricionais foram tomadas para o planejamento
da dieta, frente às doenças, estado nutricional, sintomas/sinais e fármacos.
7.2 Elaborar cardápio proposto qualitativo e quantitativo com refeição, horários e alimentos indicados.
7.3 Orientação para alta hospitalar, com base na realidade do paciente. Após orientação verbal, entregar por
escrito. Orientações gerais e específicas que foram dadas para o paciente. As orientações específicas são as
relacionadas às patologias. Ex: se o paciente está com anemia, as orientações específicas serão por exemplo
a recomendação do aumento da ingestão de ferro, ou vitamina B12 e ácido fólico, deste modo além das
orientações gerais como fracionamento adequado etc, o aluno deve colocar nas orientações os alimentos
fontes dos nutrientes citados para que o paciente aumente a ingestão.
7.4 Encaminhar o paciente para a Clínica de Nutrição da UniFil. Entregar carta de encaminhamento.
8. CONCLUSÃO
Justificar se o paciente foi beneficiado (Resultado) Ex: melhora do estado nutricional, melhora da aceitação
alimentar, ganho ou manutenção do peso, diminuição e/ou alívio dos efeitos colaterais, sintomas, melhora dos
hábitos alimentares e qualidade de vida.
Dificuldades e facilidades encontradas.
Participação do estagiário no alcance dos objetivos.
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
10. ANEXOS
10.1Cálculos dos recordatórios diários.
10.2 Fichas, ASG, NRS.
DIÁRIO ALIMENTAR
Data: 01/06/2022
Paciente: TERCILA MELO BAGNARA
REFEIÇÃO/ ALIMENTO MEDIDA CASEIRA MEDIDA

HORÁRIO PADRÃO
07:30
12:00
18:00
ATENÇÃO: por favor anotar TODOS os alimentos ingeridos, inclusive água

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1.4 Histórico clínico pregresso do paciente:

1.5 Antecedentes familiares:

1.6 Hábitos de vida:

PATOLOGIA PRINCIPAL: HIPERTENSÃO

4.4 Exames laboratoriais e complementares (analisar/comentar os resultados que se apresentam alterados

4.5 Diagnóstico Nutricional (justificado)

5. EVOLUÇÃO CLÍNICA DO PACIENTE

Paciente: TERCILA MELO BAGNARA

REFEIÇÃO/ ALIMENTO MEDIDA CASEIRA MEDIDA

ATENÇÃO: por favor anotar TODOS os alimentos ingeridos, inclusive água

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