ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA HOSPITAL DE URGÊNCIAS DE GOIÂNIA

RESUMO DO MOQUINHA

MÓDULO

JOELHO

DR. GABRIEL FONSECA DE OLIVEIRA COSTA

TEOT 2021

1
EXAME FÍSICO DO JOELHO ....................................................................................................... 3
EXAME DE IMAGEM DO JOELHO .............................................................................................. 6
BIOMECÂNICA DO JOELHO ...................................................................................................... 8
FRATURAS DE PATELA ............................................................................................................ 10
FRATURA DO CÔNDILO FEMORAL .......................................................................................... 11
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL ........................................................................................... 13
LUXAÇÃO DE JOELHO ............................................................................................................. 17
LESÕES DO MECANISMO EXTENSOR ...................................................................................... 21
LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR ........................................................................ 23
LESÃO DO LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL.......................................................................... 26
LESÃO DO LIGAMENTO COLATERAL LATERAL ........................................................................ 27
LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR....................................................................... 28
LESÃO DO CANTO PÓSTERO LATERAL .................................................................................... 31
LESÕES LIGAMENTARES NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA ....................................................... 34
LESÃO MENISCAL ................................................................................................................... 35
LESÃO OSTEOCONDRAL DO JOELHO ...................................................................................... 39
PLICA SINOVIAL ...................................................................................................................... 40
DESVIOS ANGULARES EM VARO E VALGO DO JOELHO .......................................................... 41
OSTEOCONDRITE DISSECANTE (DOENÇA DE KOENING) ......................................................... 44
INSTABILIDADES FEMORO-PATELARES .................................................................................. 46
DEFEITO DORSAL DA PATELA ................................................................................................. 51
PATELA BIPARTIDA ................................................................................................................ 51
CONDROMALÁCIA PATELAR .................................................................................................. 52
OSGOOD-SCHLATER ............................................................................................................... 53
SINDING- LARSEN- JOHANSSON ............................................................................................. 53
LUXAÇÃO CONGÊNITA DO JOELHO ........................................................................................ 54
CISTO POPLÍTEO ..................................................................................................................... 55
TENDINITE PATELAR (“JUMPER’S KNEE”) ............................................................................... 56
OSTEOARTRITE DE JOELHO/ GONARTROSE............................................................................ 57
OSTEONECROSE DO JOELHO .................................................................................................. 61
 OSTEONECROSE ESPONTÂNEA (SPONK) .......................................................................... 61
 OSTEONECROSE PÓS ARTROSCOPIA – ONPK.................................................................... 62
 OSTEONECROSE SECUNDÁRIA – AVASCULAR/ CLÁSSICA .................................................. 63
 OSTEONECROSE DA TÍBIA ................................................................................................ 64
ARTROPLASTIA DE JOELHO .................................................................................................... 64
REVISÃO DE ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO ..................................................................... 67
ARTROSCOPIA DE JOELHO ..................................................................................................... 68

2
 → EXAME DEITADO

1. Teste de Ober
Avalia: retração da banda iliotibial
Posição: decúbito lateral sobre o lado não lesado com o joelho fletido ou extendido (divergência), mão do examinador estabilizando pelve
Como fazer: quadril abduzido e estendido e em seguida faz adução. Positivo se: quadril permanecer em abdução
(faloppa: solta se o membro em abdução e extensão e o mesmo não fará adução pela contratura”)

2. Teste de Tilt patelar (inclinação patelar)

Avalia: tensionamento do retinaculo medial e lateral
Posição: joelho em extensão e depois em 30º de flexão
Como fazer: báscula medial e lateral da patela. Avalia subluxação ou luxação da patela.
Se apreensão de luxar temos o sinal da apreensão.

3. Teste de McMurray
Avalia: lesão no corno posterior do menisco
Posição: pcte em decúbito dorsal, quadril fletido a 90º e joelhos em flexão máxima. Examinador ao lado do joelho.
Como fazer: palpar a interlinha com uma das mãos e com a outra mão segura o pé do paciente fazendo rotação interna e externa,
- Positivo se: dor com ou sem estalido – durante rotação externa: lesão de menisco medial; durante rotação interna: lesão de
menisco lateral.
- FALOPPA: orienta sair da flexão e estender fazendo a rotação (TARO 2016)
4. Teste de Appley
Avalia: lesão de menisco.
Posição: decúbito ventral, joelho fletido 90º, com o quadril neutro/extendido. Compressão axial inicialmente
Como fazer: fazer compressão axial e rotação externa (avalia menisco medial) e interna (avalia menisco lateral).
Se paciente refere dor com ou sem estalido que melhora após repetir teste com distração – teste positivo.
... SE DOR DURANTE A DISTRAÇÃO PODE SIGNIFICAR LESÃO LIGAMENTAR

→ EXAME SENTADO

5. Teste de Steimann (Steimann I – pelo faloppa)

Avalia: lesão meniscal
Posição: paciente sentado com joelhos fletidos 90° e pendentes. Uma mão na interlinha articular e outro no pé.
Como fazer: faz rotação externa e interna da perna segura pelo pé. Positivo se: dor ou estalido
(externo – m. medial; interno- m. lateral).
FALOPPA: Steimann II- flexão gradativa da do joelho gera dor que se move posteriormente com o aumento da flexão
6. Teste de Smillie

Avalia: lesões meniscais

- Lesões do corno posterior do menisco medial causam dor
junto a interlinha medial
Posição: paciente sentado com joelho fletido
- As lesões de menisco lateral, por sua vez, causa dor na
Como fazer: palpação dolorosa em interlinha articular. região anterior e lateral do joelho

7. Teste da marcha de pato

Avalia: lesão no corno posterior do menisco medial

Posição: pede para o paciente andar com marcha de pato

Como fazer: dor impossibilita o paciente de andar desta forma

3
 - Exame de função ligamentar

8. Teste de Lachmann (Richey) – MAIS SENSÍVEL

Avalia: lesão de LCA - PATOGNOMÔNICO

Posição: pcte em DDH com joelho fletido a 30º. Uma das mãos no fêmur e a outra na região superior da tíbia.

Como fazer: Fazer movimento antagônico com as mãos. Se tíbia desloca para frente é sinal de lesão de LCA.

8. Teste de gaveta anterior

AVALIA: LESÃO DE LCA COM EVENTUAL COMPONENTE PERIFÉRICO (PRINCIPALMENTE BANDA ÂNTEROMEDIAL)

POSIÇÃO: DDH COM QUADRIL FLETIDO 45º E JOELHO FLETIDO 85-90º. EXAMINADOR APOIA O PÉ DO PACIENTE E SEGURA COM AS DUAS MÃOS NA TÍBIA.

COMO FAZER: TRACIONA A TÍBIA PARA FRENTE E É POSITIVO SE AVANÇO ANTERIOR DA PERNA EM RELAÇÃO A COXA.

FAZER O TESTE COM ROTAÇÃO NEUTRA, ROTAÇÃO INTERNA E EXTERNA - QUANDO SE FAZ O TESTE COM ROTAÇÃO EXTERNA TESTA-SE INSTABILIDADE
ROTATÓRIA ÂNTEROMEDIAL. SE TESTE COM ROTAÇÃO NEUTRA E AVANÇO MAIOR LATERAL OBSERVA-SE INSTABILIDADE LATERAL ISOLADA.
NA ROTAÇÃO INTERNA, O TESTE SÓ IRÁ POSITIVAR SE TIVER LESÃO CONCOMITANTE DO LCP.
Obs: QUANDO SE FAZ A GAVETA ANTERIOR COM O PÉ EM 30º DE ROTAÇÃO INTERNA- TESTE DE SLOCUM

9. Teste da gaveta posterior

Avalia: lesão de LCP

Posição: perna em posição neutra com joelho em 85-90º de flexão e pé estabilizado pelo examinador.

Como fazer: duas mãos na tíbia, empurra a perna para trás. Se apenas a parte lateral se posterioriza, trata-se de instabilidade

póstero-lateral. Se ambos os lados posteriorizam, é positivo para lesão de LCP.

OBS: PODE-SE FAZER O LACHMAN POSTERIOR – JOELHO A 30º DE FLEXÃO, MÃO NA COXA E TÍBIA, FAZ SE A FORÇA PARA POSTERIOR

10. Teste de Goldfrey

Avalia: lesão de LCP

Posição: paciente em DDH, flete quadril e joelho 90º. Segurar a perna pelo pé.

Como fazer: observa-se uma subluxação posterior da tíbia observando um degrau no platô.

11. Teste de Jerk (Hughston)

JERK - > Joga pra dentro (valgo) Estende Roda interno K – INSTABILIDADE ANTERIOR

Avalia: LESÕES DO LCA – subluxação anterior da tíbia que se reduz pela ação do trato iliotibial

Posição: pcte em DDH com 45º de flexão do quadril e 90º de flexão do joelho.

Com uma das mãos o examinador seguro o pé com rotação interna.

Como fazer: com a outra mão sobre o 1/3 proximal da tíbia força se um discreto valgo.

Estende-se progressivamente o joelho até observar repentino ressalto articular, que significa subluxação

ântero-lateral do joelho que se mantém subluxado até extensão total.

12. Teste do Pivot-Shift (McIntoch)

Avalia: redução da tíbia pelo trato iliotibial – INSTABILIDADE ANTERIOR DO JOELHO – LESÃO DE LCA
Posição: inicia da posição final do Jerk, a tíbia está subluxada
Como fazer: inicia lentamente flexão com RI e valgo, quando por volta dos 30-50º será percebida redução da tíbia
(aos 30º o trato íleo-tibial passa para posterior e reduz) (necessita LCM intacto e paciente relaxado)

 DETALHE: TESTE DE LOSEE

- SEMELHANTE AO JERK, MAS, INICIA COM A PERNA EM ROTAÇÃO EXTERNA E CONFORME

EXTENDE, REALIZA-SE A ROTAÇÃO INTERNA

- AVALIA: INSTABILIDADE ROTATÓRIA ANTERO LATERAL

4
 13. Teste do pivot-shift reverso (Jakob)

Avalia: instabilidade póstero-lateral (canto póstero lateral)

Posição: inicia em flexão do joelho + valgo + rotação externa do joelho + rotação interna do quadril (já começa subluxado)

Como fazer: fazer extensão + rotação externa da tíbia. A tíbia estará subluxada posteromedialmente no início do exame,

que reduzirá com a extensão em torno de 20º.

14. Teste estresse em varo e valgo

Avalia: ligamentos colaterais mediais (VALGO) e lateral (VARO)

Posição: ddh com joelho em flexão de 0-30º (em 0º testa a LCM e a cápsula, em 30º isola os colaterais)

Como fazer: uma das mãos por trás do tornozelo e a outra no côndilo fazendo estresse em varo ou valgo.

15. Dial teste

Avalia: lesão do canto póstero-lateral isolada ou associada a lesão de LCP

Posição: paciente em decúbito ventral, examinador nos pés do paciente com as mãos sobre o calcâneo.

Como fazer: fletir os joelhos a 30º com dorsiflexão máxima do pé inicialmente, medir o ângulo de rotação externa.

Posteriormente fletir a 90º.

Se rotação externa > 10º comparado ao contralateral - apenas com 30º de flexão: lesão isolada do canto póstero-lateral

Se rotação externa > 10º comparado ao contralateral – com 30º e 90º graus de flexão: lesão de LCP + canto póstero-lateral

- DOR A PALPAÇÃO DA INTERLINHA ARTICULAR (STEINMANN) → FOI MAIS ESPECÍFICO, COM ESPECIFICIDADE DE 86% E 91% PARA LESÕES DE MENISCO MEDIAL (LMM) E LESÕES DE MENISCO LATERAL
(LML), RESPECTIVAMENTE.
. O TESTE DE PALP DA INTERLINHA ARTICULAR APRESENTOU MAIOR SENSIBILIDADE, COM 77% DE CHANCE DE DETECTAR LMM
 TESTE DE THESSALY (MAIS ACURADO- 94%)

- ACURÁCIA DE 94% PARA LESÃO NO MENISCO MEDIAL E 96% NO MENISCO LATERAL

- PACIENTE FAZ APOIO MONOPODÁLICO SOBRE O JOELHO LESADO COM 5º DE FLEXÃO E POSTERIORMENTE EM 20º DE FLEXÃO. O EXAMINADOR SEGURA OS BRAÇOS DO PACIENTE.
- O PACIENTE FAZ INICIALMENTE O TESTE SOBRE O JOELHO NÃO LESADO A 5 E A 20º
- FAZ 03 X ROTAÇÃO INTERNA E ROTAÇÃO EXTERNA SOBRE CADA MEMBRO
- POSITIVO SE DOR, ESTALIDO OU FALSEIO.
. SE POSITIVO A 20º DE FLEXÃO É UM EXAME DE PRIMEIRA LINHA PARA SCREENING DE LESÃO MENISCAL

→ TESTE DE BRAGARD: INICIA-SE EM FLEXÃO E ROTAÇÃO INTERNA

– MECANISMO- PALPA A INTERLINHA: RODAR EXTERNO E EXTENDER O JOELHO AUMENTAM A DOR
SE DOR PERSISTIR MESMO COM FLEXÃO E RI, PENSAR EM OUTRA CAUSA
- AVALIA: LESÃO MENISCAL
- POSITIVO SE: DOR A PALPAÇÃO DA INTERLINHA DURANTE O MOVIMENTO
OBS: SE DOR DURANTE EXTENSÃO E ROTAÇÃO INTERNA – LESÃO DO MENISCO LATERAL, SE DOR EM EXTENSÃO E ROT. EXTERNA – LESÃO DO M. MEDIAL

→ TESTE DE MERKE: APOIO NO MEMBRO ACOMETIDO, ROTAÇÃO INTERNA E EXTERNA DO CORPO (LEMBRA THESSALY)
- ROTAÇÃO INTERNA: DOR SE LESÃO DO MENISCO MEDIAL
- ROTAÇÃO EXTERNA: DOR SE LESÃO DO MENISCO LATERAL

→ TESTE DE MORAGA: DECÚBITO DORSAL, JOELHO EM FLEXÃO DE 90º, QUADRIL EM FLEXÃO E ROTAÇÃO EXTERNA, COLOCA-SE A PERNA SOBRE A PERNA → “MOR4G4”
CONTRALATERAL E SE FORÇA O VARISMO TENSIONANDO O LCL E ABRINDO O COMPARTIMENTO LATERAL
- PODE-SE PALPAR O MENISCO LATERAL – POSITIVO SE: DOR A PALPAÇÃO DO MENISCO LATERAL
- AVALIA: LESÕES DO MENISCO LATERAL

→ TESTE DE PAYR: PACIENTE SENTA-SE COM AS PERNAS CRUZADAS, FORÇA SE O VARISMO DO JOELHO DIMINUINDO O ESPAÇO MEDIAL
- POSITIVO SE: DOR EM TOPOGRAFIA DE MENISCO MEDIAL
- AVALIA: MENISCO MEDIAL

→ TESTE BADO E CAGNOLI: LIMITAÇÃO DA FLEXÃO DO JOELHO ALÉM DE 90º DEVIDO A QUADRO DOLOROSO
- SUGERE LESÃO DO CORNO POSTERIOR DE UM DOS MENISCOS

→ MÃO DE CABOT: DECÚBITO DORSAL, PEDE PARA O PACIENTE DEIXAR O MEMBRO EM EXTENSÃO MÁXIMA. SE O EXAMINADOR CONSEGUIR COLOCAR A
MÃO ABAIXO DA FOSSA POPLÍTEA O TESTE SERÁ POSITIVO
- INDICA: DÉFICIT DE EXTENSÃO DO JOELHO POR ALGUMA LESÃO MENISCAL

→ TESTE DE BÖHLER: PACIENTE EM DDH E JOELHO EXTENDIDO, FAZ-SE ESTRESSE EM VALGO E VARO DIMINUINDO O ESPAÇO MEDIAL E LATERAL
CAUSANDO PINÇAMENTO DA LESÃO.
- INDICA: LESÃO MENISCAL (VALGO- LATERAL, VARO MEDIAL)

→ TESTE DE ROTAÇÃO EXTERNA RECURVATO: AVALIA O CANTO PÓSTERO-LATERAL. PACIENTE MANTIDO EM POSIÇÃO SUPINA, E MEMBRO LESADO FICA EM EXTENSÃO
. ELEVA O MEMBRO PELO HÁLUX (EM EXTENSÃO/HIPEREXTENSÃO)
. POSITIVO: QUEDA ACENTUADA DA TÍBIA EM ROTAÇÃO EXTERNA
(TARCÍSIO: ELEVA UM DEPOIS O OUTRO- BILATERAL, MAS, NÃO SIMULTÂNEO)

→ TESTE ATIVO DO QUADRÍCEPS: LESÃO DE LCA (30º) OU LCP (90º)

5
- JOELHO 90º E QUADRIL A 45º. EXAMINADOR MANTÉM O PÉ DO PACIENTE FIXO NA MESA E PEDE PARA CONTRAIR O QUADRÍCEPS OBSERVANDO REDUÇÃO DA TÍBIA SE LESÃO
- A 30º AVALIA-SE O LCA
- A 90 º AVALIA-SE O LCP “... só lembrar que a 90º o quadríceps traciona para frente (pelo vetor de força) e a 30º ele tracionará para trás ... gerando redução”
  TESTES PATELARES

→ TESTE DE RABOT (COMPRESSÃO PATELAR) – PALPA-SE A PATELA, COMPRIME-A SOBRE O SULCO FEMORAL COM O JOELHO EM EXTENSÃO E NUMA FLEXÃO DE 25-30º.
POSITIVO SE: DOR E CREPITAÇÃO
REFLETEM: CONDROMALÁCIA, ARTROSE OU INSTABILIDADE PATELOFEMORAL

→ TESTE DE ZOHLEN – PACIENTE EM DDH COM JOELHO FLETIDO 30º

- COLOCA UMA MÃO SOBRE O TENDÃO QUADRICIPTAL COMPRIMINDO A PATELA NA TRÓCLEA E PEDE AO PACIENTE PARA CONTRAIR O QUADRÍCEPS
POSITIVO SE: APRESENTAR DOR E RELAXAR O QUADRÍCEPS
AVALIA: PATOLOGIAS FEMORO-PATELARES – O ESTADO DA CARTILAGEM ARTICULAR

→ PATELAR TILT TEST – COMPRESSÃO LATERAL E MEDIAL DA PATELA EM EXTENSÃO E EM 30º DE FLEXÃO

→ TESTE DO GLIDE PATELAR (DESLIZAMENTO PATELAR) – DIVIDE-SE A PATELA EM 04 QUADRANTES

- 30º DE FLEXÃO DO JOELHO FAZENDO LEVE LATERALIZAÇÃO EM MEDIALIZAÇÃO DA PATELA
- ALTERADO SE: SE DESLIZAMENTO > 3 QUADRANTES MOSTRA INSTABILIDADE

→ SINAL DO” J” – QUANDO A PATELA LATERALIZA COM A EXTENSÃO (LOWELL 7TH E CAMPBELL 13TH)
... APÓS ISSO ... AO FLETIR O JOELHO A PATELA ABRUPTAMENTE MEDIALIZA AO CAIR NO TRILHO
- DEMONSTRA INSTABILIDADE FEMORO PATELAR

→ TESTE DA APREENSÃO PATELAR (APREENSÃO DE FAIRBANK/ SINAL DE SMILLIE)

- DECÚBITO DORSAL HORIZONTAL COM JOELHO FLETIDO A 30º E QUADRÍCEPS RELAXADO
- DESLOCAR A PATELA LATERALMENTE
- POSITIVO SE FÁSCIES DE APREENSÃO PELA SENSAÇÃO DE LUXAÇÃO LATERAL

→ TESTE DE WILSON – INICIA COM JOELHO FLETIDO 90º, APÓS ISSO, FAZ-SE ROTAÇÃO INTERNA E EXTENSÃO TOTAL.
 POSITVO SE: DOR A 30º DE EXTENSÃO EM TOPOGRAFIA DO CÔNDILO MEDIAL → TÍPICO DE OSTEOCONDRITE DISSECANTE

→ SINAL DE WILSON – MARCHA EM ROTAÇÃO EXTERNA → TÍPICA DE OSTEOCONDRITE DISSECANTE

- Marcha em rotação externa para tirar o impacto do côndilo medial

→ TESTE DE RETRAÇÃO DOS ISQUIOTIBIAIS: PACIENTE SUPINO, FLEXÃO DE 90º DO QUADRIL E DO JOELHO EM 90º TARO. ESTENDE-SE O JOELHO ATÉ ENCONTRAR RESISTÊNCIA AO MOVIMENTO.
NORMAL – EXTENSÃO COMPLETA SEM RESISTÊNCIA

→ TESTES FUNCIONAIS: REPRODUZEM FALSEIO EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA DO LCA

- USADOS NA FASE CRÔNICA E O FALSEIO É RELATADO PELO PRÓPRIO PACIENTE
- DESACELERAÇÃO: PARADA BRUSCA APÓS CORRER. POSITIVO SE SUBLUXAÇÃO ENTRE 10-20º ASSOCIADA A CONTRAÇÃO DO QUADRÍCEPS
- CROSSOVER DE ARNOLD: PACIENTE EM ORTOSTASE O EXAMINADOR PISA NO PÉ IPSILATERAL A LESÃO E PEDE PARA O PACIENTE RODAR SOBRE O PRÓPRIO CORPO. SE GERAR APREENSÃO OU REFUGO É CONSIDERADO POSITIVO

→ MOVIMENTO DE SCREW HOME: ROTAÇÃO INTERNA DO FÊMUR SOBRE A TÍBIA NO FINAL DA EXTENSÃO

→ EXAME DA PLICA: REALIZADO AO SE ESTENDER E FLEXIONAR O JOELHO. A PLICA PASSA SUBITAMENTE SOBRE O CÔNDILO FEMORAL E PODE PRODUZIR UM RESSALTO DA PATELA

INCIDÊNCIAS RADIOGRÁFICAS

o ANTERO-POSTERIOR

. RODAR INTERNO DE 3-5º PARA AP VERDADEIRO

. AMPOLA 5º CEFÁLICO (OU CORREÇÃO DE 5º CAUDAL PARA VER O PLATÔ)

o PERFIL DO JOELHO
. PACIENTE EM DECÚBITO LATERAL, FLEXÃO DE 30º
. A LINHA DE BLUMENSAAT DEVE TOCAR O POLO INFERIOR DA PATELA

o TUNNEL VIEW / NOTCH

. DECÚBITO VENTRAL, RAIO ENTRA NA FOSSA POPLÍTEA
. JOELHO COM 45º DE FLEXÃO
. BOM PARA AVALIAR INTERCÔNDILO E ESPINHAS

 ROSENBERG
 PA COM JOELHO A 45º DE FLEXÃO, EM PÉ
 BOM PARA ARTROSE E AVALIAR BEM A ARTICULAÇÃO
 RAIO COM INCLINAÇÃO 10-30º CAUDAL

o AXIAL PATELA/ SUNRISE

. DECÚBITO DORSAL, 115º DE FLEXÃO DO JOELHO
. RAIO COM 15º CEFÁLICO

o MERCHANT – TAMBÉM É UM AXIAL

- RAIO ENTRANDO NO ÁPICE DA PATELA
- INCLINANDO PARA CAUDAL 30º
- JOELHO LEVE FLEXÃO 45º
- PACIENTE SUPINO
CAMPBELL 13TH- NA SUSPEITA DE INSTABILIDADE PATELAR O RX AXIAL DE PATELA DEVE TER
ENTRE 20-45º DE FLEXÃO DO JOELHO E QUADRÍCEPS RELAXADO.
6
... MAIS DO QUE ISSO, OS “DESVIOS” PATELARES FICAM “ESCONDIDOS”
 PARÂMETROS RADIOGRÁFICOS ➔ SINAL DO DUPLO LCP TEOT 2021
- LESÃO MENISCAL EM ALÇA DE BALDE
1. SLOPE TIBIAL - APRESENTA COMO UM “DUPLO LCP NA RNM”

- NORMAL: 0-18º (MÉDIA 7º)

- CONTRIBUI PARA INSTABILIDADE ANTEROPOSTERIOR

2.ÂNGULO PLATÔ-PATELA
-NORMAL: 20-30º

3. ÍNDICES DE ALTURA PATELAR

- MEDIDOS NO PERFIL COM 30º DE FLEXÃO DO JOELHO

→ INSALL – SALVATI → CATON- DESCHAMPS → BLACKBURNE- PEEL

- VALOR DE REFERÊNCIA- 0,8 A 1,2 - VALOR DE REFERÊNCIA- 0,6 A 1,3 - VALOR DE REFERÊNCIA- 0,6-1,0
- SE < 0,8 – PATELA BAIXA - PATELA ALTA SE: > 1,3 - PATELA ALTA SE: > 1,0
- SE > 1,2 – PATELA ALTA - PATELA BAIXA SE: < 0,6/0,8 - PATELA BAIXA SE: < 0,6
- ATENÇÃO: LT/LP - ÍNDICE: AT/AP - ÍNDICE: A/B
(É O MAIOR EIXO DA PATELA) - (DICA BP- “BEM NA ALTURA DO PLATO”)

4- ANGULO PATELO-FEMORAL - α

- SE MEDIAL: NEGATIVO
- NORMAL: - 6º
- ACEITÁVEL: + 11º
- ANORMAL: >16º
- BISSETRIZ DO ÂNGULO DO SULCO + LINHA NA CRISTA PATELAR
6- SINAL DO CRUZAMENTO/ SINAL DO ESPORÃO
5- SULCO TROCLEAR - β
- PROFUNDIDADE NORMAL DA TRÓCLEA NO PERFIL: > 5 MM CAMPBELL 13TH
- VR: 135-142°
... SE DISPLASIA DA TRÓCLEA (PRINCIPALMENTE SE < 3 MM DE PROFUNDIDADE
- DISPLASIA > 145º
- FALOPPA – VR: 138º + 8º → SINAL DO CRUZAMENTO: A CORTICAL ANTERIOR DO FÊMUR INTERSECTA
- ALGUMAS QUESTÕES TRAZEM COMO A LINHA TROCLEAR
ÂNGULO DE MERCHANT
→ SINAL DO ESPORÃO: QUANDO A LINHA TROCLEAR PASSA A LINHA DO
CÓRTEX ANTERIOR (> 3MM)

7- ÂNGULO Q
10 - TA-GT (TUBEROSIDADE-GARGANTA DA TRÓCLEA)
- MEDE A CENTRALIZAÇÃO DA PATELA - PASSAR LINHA CONDILAR POSTERIOR
→ VR: HOMENS – 8-12º; MULHERES— 15º + 5º - DISTÂNCIA ENTRE A TUBEROSIDADE E GARGANTA DA TRÓCLEA
- EIAS ATÉ CENTRO DA PATELA // TAT CENTRO DA PATELA - NORMAL: < 20
- SE > 15-20º ALTERADO - SE > 20 – LATERALIZAÇÃO DA PATELA – PREDISPÕE A LUXAÇÃO
- MEDIDO EM: 30º DE FLEXÃO (CAMPBELL 13TH - LOWELL) outras literaturas- extensão - MEDIDO EM EXTENSÃO
- DEMONSTRA INSTABILIDADE PATELO-FEMORAL

8- DESLOCAMENTO PATELAR 9- TILT PATELAR

- LINHA TANGENTE A BORDA MEDIAL - MELHOR PREDITOR DE INSTABILIDADE PATELAR
DA PATELA E OUTRA NO ÁPICE DO CÔNDILO - LINHA TANGENTE AO ÁPICE DOS EPICÔNDILOS E OUTRA EM DIREÇÃO
FEMORAL (OU NO ÁPICE DA FACE ANTERIOR A MARGEM LATERAL DA PATELA
DA TRÓCLEA, PERPENDICULAR A LINHA CONDILAR POSTERIOR - NORMAL: ABERTO LATERALMENTE
- VR: SE > 2 MM (SUBLUXAÇÃO) - ALTERADO: ABERTO MEDIALMENTE OU PARALELO
ATENÇÃO: O CAMPBELL 13TH TRAZ O TILT AFERIDO NA TC. FORMADO PELA
TANGENTE DA LINHA CONDILAR POSTERIOR E O EIXO DA PATELA EM 20º DE FLEXÃO
VR: < 20º (se > 20 displasia)

 ADENDO: AXIAL PATELAR DE LAURIN

- AXIAL REALIZADO COM 20º DE FLEXÃO DO JOELHO

- MELHOR PARA AVALIAÇÃO DE INSTABILIDADE PATELAR

→ SINAL DE SEGOND REVERSO

– FRATURA AVULSÃO EM PLATÔ MEDIAL, AVULSÃO CAUSADA PELO LCM

 GERALMENTE ASSOCIADA A LESÃO DE MENISCO MEDIAL E LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR

→ SINAL DE SEGOND

– AVULSÃO DA CÁPSULA ÂNTERO-LATERAL NO PLATÔ TIBIAL LATERAL, PELO LCL

 ASSOCIADO A LESÃO DE LCA

→ SINAL DE RAUBER - SALIÊNCIA NA BORDA DO PLATÔ TIBIAL

 SUGESTIVA DE LESÃO MENISCAL CRÔNICA (MAIOR QUE 2 A 3 MESES)

7 SINAL DO DENTE: SINAL DE DEGENERAÇÃO QUADRICIPTAL

- ARTICULAÇÃO GIGLIMÓIDE EM DOBRADIÇA, INSTÁVEL
- A FLEXÃO ATIVA - 140° SE O QUADRIL ESTIVER FLETIDO E 120° SE O MESMO ESTIVER EM EXTENSÃO.
- A FLEXÃO PASSIVA ATINGE 160° E PERMITE O CALCANHAR ENTRAR EM CONTATO COM AS NÁDEGAS.
- EXTENSÃO 5-10º
- A ROTAÇÃO DA PERNA SÓ PODE SER EXECUTADA COM O JOELHO FLETIDO
- A RE É DE 40° E A RI É DE 30° COM O JOELHO FLEXIONADO A 90°.
- PARA A MARCHA É NECESSÁRIA UMA FLEXÃO DE 67º. SUBIR 83º E DESCER ESCADAS 92º
- PARA SUBIR EM UMA CADEIRA NECESSITA 93º DE FLEXÃO
- MOVIMENTO SCREW HOME – ROTAÇÃO INTERNA DO FÊMUR SOBRE A TÍBIA EM EXTENSÃO

ROTAÇÃO “AUTOMÁTICA” – ELA É INVOLUNTARIAMENTE LIGADA AOS MOVIMENTOS DE FLEXÃO-EXTENSÃO.

QUANDO O JOELHO SE ESTENDE O PÉ SE ENCONTRA COLOCADO EM RE E QUANDO O JOELHO É FLETIDO A PERNA GIRA EM RI.

→ A forma arredondada dos côndilos poderia fazer pensar que eles rolam sobre as superfícies tibiais, esta é uma opinião errônea.
...Se os côndilos deslizassem sem rolar a flexão seria prematuramente limitada por um obstáculo do rebordo posterior do platô tibial.
... então...
A partir da extensão o côndilo começa a rolar sem deslizar depois o deslizamento torna-se progressivamente predominante e no fim da flexão o côndilo desliza sem rolar
O rolamento é maior no início da flexão e posteriormente predomina o deslizamento. No entanto, ambos ocorrem durante todo o movimento. Sendo sua relação de 1:2 no início e 1:4 no final.
O rolamento é maior principalmente em 0-20º iniciais da flexão

Movimentos de rotação axial.

. NA FLEXÃO DO JOELHO AS ESPINHAS TIBIAIS SEPARAM-SE DO FUNDO DA CHANFRADURA INTERCONDILEANA ONDE ELAS SE ACHAM ENCAIXADAS NA EXTENSÃO.
. O CÔNDILO MEDIAL DESLOCA-SE RELATIVAMENTE POUCO NA CONCAVIDADE DA CONDILAR MEDIAL.
. A FACE EXTERNA DA ESPINHA LATERAL É CONVEXA (COMO O PLATÔ LATERAL) E A FACE INTERNA DA ESPINHA MEDIAL É CÔNCAVA (COMO O PLATÔ MEDIAL).
. ADICIONANDO-SE QUE A ESPINHA MEDIAL É MAIS ALTA QUE A LATERAL SE VERIFICA QUE O EIXO REAL DE ROTAÇÃO AXIAL NÃO PASSA ENTRE AS DUAS ESPINHAS TIBIAIS, MAS, SIM AO NÍVEL DA VERTENTE ARTICULAR DA ESPINHA
MEDIAL QUE CONSTITUI O VERDADEIRO PIVÔ CENTRAL.
. NA FLEXÃO O CÔNDILO MEDIAL DESLOCA 2 MM DE TRANSLAÇÃO POSTERIOR ENQUANTO O LATERAL TRANSLADA 21 MM (CAMPBELL 13 TH)
Deslocamentos dos meniscos à flexão-extensão

. OS CÔNDILOS RECUAM SOBRE OS PLATÔS NA FLEXÃO E AVANÇAM NA EXTENSÃO. OS MENISCOS SEGUEM ESSE MESMO MOVIMENTO.
. O MENISCO LATERAL SE DEFORMA E SE DESLOCA MAIS QUE O MEDIAL PORQUE AS INSERÇÕES DE SEUS CORNOS ESTÃO MAIS PRÓXIMAS E É MAIS FIXO.
. SOBRE OS MENISCOS ATUAM FATORES ATIVOS E PASSIVOS.
. SÓ HÁ UM FATOR PASSIVO DO MOVIMENTO DE TRANSLAÇÃO DOS MENISCOS: OS CÔNDILOS EMPURRAM OS MENISCOS PARA FRENTE.
→ FATORES ATIVOS:
- DURANTE A EXTENSÃO OS MENISCOS SÃO PUXADOS PARA FRENTE PELAS PREGAS ALARES MENISCO-ROTULIANAS E O CORNO POSTERIOR DO MENISCO EXTERNO É IMPELIDO PRA FRENTE PELA TENSÃO DO LIGAMENTO MENISCO-
FEMURAL
- DURANTE A FLEXÃO O MENISCO MEDIAL É PUXADO PRA TRÁS PELA EXPANSÃO DO SEMIMEMBRANOSO QUE SE INSERE SOBRE SEU REBORDO POSTERIOR; O CORNO ANTERIOR É ATRAÍDO PELAS FIBRAS DO CRUZADO ÂNTERO-EXTERNO
E O MENISCO LATERAL É PUXADO PRA TRÁS PELA EXPANSÃO DO POPLÍTEO.

Deslocamento meniscos a rotação axial e lesões meniscais. CItrOEn - Interno em forma de C

- Externo em forma de O
. MENISCO LATERAL SE MOVE 2X MAIS DO QUE O MEDIAL
. Os meniscos podem ser lesados quando não seguem os deslocamentos dos côndilos sobre o platô.
. Por expl., em um movimento de extensão brusca não há tempo pra um dos meniscos ser levado pra frente e ele é acunhado entre o côndilo e o platô, levando a rupturas transversais (a) ou a desinserções do corno anterior(b).
. Um outro mecanismo de lesão é constituído por uma torção do joelho associada a um valgo e rotação externa; o menisco interno encontra-se, dessa forma, conduzido ao centro da articulação e é pinçado entre o côndilo e o platô,
produzindo então: fissura longitudinal do menisco ou desinserção capsular total ou fissura completa, menisco em alça de balde.
. A partir do momento em que um dos meniscos se rompe, a parte lesada não segue mais os movimentos normais e se acunha entre o côndilo e o platô – impeangment

Deslocamento da patela sobre fêmur

. O movimento normal da rótula sobre o fêmur durante a flexão, é, portanto, uma translação vertical ao longo do colo da tróclea e até a chanfradura intercondileana
. O deslocamento da rótula equivale ao dobro do seu comprimento (8cm) e é efetuado em torno de um eixo transversal.
. A 120º a patela passa a articular com os côndilos ao invés de articular com a tróclea
. Contato maior entre 60-90º
. A patela é fortemente colocada em sua ranhadura pelo quadríceps, tanto mais quanto mais acentuada for a flexão; no final da extensão esta força de coaptação diminui e na hiperextensão ela tem tendência mesmo de se inverter, isto
é, deslocar a patela da tróclea.
. A face lateral da tróclea, nitidamente mais proeminente que a medial impede a luxação da patela para fora
. Se por má-formação congênita a face externa é menos desenvolvida a patela luxa pra lateral na extensão completa – displasia de tróclea → Luxação recidivante da patela.

. Favorecem à instabilidade femoropatelar: a torção externa da tíbia sob o fêmur, geno valgo - fechando o ângulo entre o tendão quadricipital e o patelar, aumentam o componente dirigido pra fora e favorecem a instabilidade lateral da
patela- AUMENTO DO ÂNGULO Q

PATELA INICIA CONTATO COM FÊMUR A 20 GRAUS DE FLEXÃO.

MAIOR CONTATO A 60 GRAUS!!! (ROCKWOOD 8TH TRÁS 45º)
CONTATO DA FACETA DE ODD (SUPERO MEDIAL) COM MAIS DE 90 GRAUS – 145 E 45º
Entre 0 e 20 graus – pico de força do quadríceps (momento=força x distância) - Maior força no final da extensão – 2x mais força!!!
A patela é mais predisposta a luxar entre 0-45º de flexão

DESLOCAMENTO PATELA SOBRE A TÍBIA.

. Em neutro a direção do tendão patelar é ligeiramente oblíqua e para fora
. Durante a RI da perna, o fêmur gira em RE em relação à tíbia, atraindo a patela pra fora, o tendão patelar torna-se oblíquo pra baixo e pra dentro - favorece a luxação lateral
. Durante a RE da perna ocorre o inverso
. Nos movimentos de flexão-extensão a patela se desloca no plano sagital, a partir da extensão ela retrocede, deslocando-se ao longo de um arco de círculo, cujo centro se situa ao nível da TAT.

LIGAMENTOS LATERAIS DO JOELHO.

. O ligamento colateral medial possui origem atrás e acima da linha dos centros de curvatura do côndilo. Sua inserção encontra-se atrás da pata de ganso
. Suas fibras anteriores, distintas da cápsula, constituem seu feixe superficial e suas fibras posteriores são profundas e podem ser confundidas com a cápsula, este feixe profundo insere-se firmemente na face periférica do menisco medial.
. O ligamento colateral lateral possui origem atrás e acima da linha dos centros de curvatura (YY’) do côndilo. Insere-se na cabeça da fíbula, no interior da zona de inserção do bíceps. Ele está distinto da cápsula em todo seu trajeto.
. Os ligamentos laterais estão tencionados durante a extensão e afrouxados na flexão
. Quando um trauma ocorre na face interna do joelho, ele tende a corrigir o valgo fisiológico e determina primeiramente uma fratura do platô tibial medial e, em seguida se a força continuar uma ruptura do ligamento colateral lateral
. Um trauma na face externa do joelho faz o côndilo lateral se deslocar ligeiramente pra dentro, depois se afunda no platô lateral e, por fim faz fraturar a cortical externa desse platô.

→ NOS ESFORÇOS LATERAIS BRUTAIS DA CORRIDA E DA MARCHA, OS LIGAMENTOS COLATERAIS NÃO ESTÃO SOZINHOS PRA ASSEGURAR A ESTABILIDADE DO JOELHO; ELES SÃO AJUDADOS POR MÚSCULOS QUE CONSTITUEM VERDADEIROS LIGAMENTOS ATIVOS DA ARTICULAÇÃO.
. O LIGAMENTO COLATERAL LATERAL AUXILIADO POTENTEMENTE PELA CINTA DE MAISSIANT, POSTA EM TENSÃO PELO TENSOR DA FÁSCIA LATA.
. O LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL É AJUDADO DA MESMA FORMA PELA CONTRAÇÃO DOS MÚSCULOS DA PATA DE GANSO.
. OS LIGAMENTOS LATERAIS SÃO TAMBÉM AJUDADOS PELO QUADRÍCEPS. AS EXPANSÕES DIRETAS SE OPÕEM À ABERTURA HOMOLATERAL DA INTERLINHA E AS CRUZADAS IMPEDEM SUA ABERTURA DO LADO OPOSTO.
. VÊ-SE ENTÃO, A IMPORTÂNCIA DO QUADRÍCEPS NA ESTABILIDADE DO JOELHO E, INVERSAMENTE AS ALTERAÇÕES DA ESTÁTICA (JOELHO QUE FALSEIA) RESULTANTE DE UMA ATROFIA DESSE MÚSCULO.

OS LIGAMENTOS CRUZADOS DO JOELHO.

. O LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR POSSUI TRÊS FEIXES: ANTEROMEDIAL, MAIS LONGO, O PRIMEIRO VISÍVEL E O MAIS EXPOSTO AOS TRAUMATISMOS; O PÓSTERO-LATERAL É ENCOBERTO PELO PRECEDENTE, MAS É O QUE RESISTE NAS RUPTURAS PARCIAIS, E O FEIXE INTERMEDIÁRIO.
. O LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR POSSUI QUATRO FEIXES: POSTEROMEDIAL, O ÂNTERO-LATERAL, O ANTERIOR DE HUMPHREY, INCONSTANTE, E O MENISCOFEMORAL DE WRISBERG, QUE SE LIGA AO CORNO POSTERIOR DO MENISCO LATERAL, UNE-SE ENTÃO AO CORPO DO LIGAMENTO QUE ELE
ACOMPANHA PARA SE FIXAR JUNTAMENTE COM ELE SOBRE A FACE AXIAL DO CÔNDILO MEDIAL.
. LCA ESTÁ COM AS FIBRAS PARALELAS EM EXTENSÃO E TRANÇADAS EM FLEXÃO

DIREÇÃO DOS LIGAMENTOS CRUZADOS

. OS LIGAMENTOS CRUZADOS APARECEM EFETIVAMENTE CRUZADOS UM EM RELAÇÃO AO OUTRO
. SUAS INSERÇÕES FEMORAIS ESTÃO DISTANTES EM 1,7CM; CONCLUI-SE QUE O CRUZADO POSTERIOR É OBLÍQUO PARA CIMA E PARA DENTRO E QUE O CRUZADO ANTERIOR É OBLÍQUO PARA CIMA E PARA FORA

8
. EXISTE UMA DIFERENÇA DE INCLINAÇÃO ENTRE OS DOIS LIGAMENTOS CRUZADOS; NA POSIÇÃO DE EXTENSÃO DO JOELHO O CRUZADO ANTERIOR É MAIS VERTICAL, ENQUANTO O POSTERIOR É MAIS HORIZONTAL.
. SOBRE O JOELHO FLETIDO O LCP QUE ESTAVA HORIZONTALIZADO NA EXTENSÃO, LEVANTA-SE VERTICALMENTE, DESCREVENDO UM ARCO DE CÍRCULO DE MAIS DE 60º EM RELAÇÃO À TÍBIA, ENQUANTO O LCA ELEVA-SE MUITO POUCO.
. RESTRINGEM O MOVIMENTO ANTEROPOSTERIOR DO JOELHO
 DIREÇÃO DOS LIGAMENTOS CRUZADOS
→ LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR: BANDAS PÓSTERO LATERAL E ANTERO MEDIAL “O PÓSTERO LATERAL ESTÁ MAIS TENSO A 30º DE EXTENSÃO”
“APLE” → no Anterior o PL está tenso em Extensão e frouxo em flexão
Antero medial está tenso em flexão e frouxo em extensão
Os feixes anteriores: tenso na flexão
→ LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR: BANDAS PÓSTERO MEDIAL E ANTERO LATERAL Posteriores: tenso na extensão
Antero lateral: tenso na flexão, frouxo na extensão
Póstero medial: tenso na extensão, frouxo na flexão

PARTINDO DA POSIÇÃO DE ALINHAMENTO OU DE PEQUENA FLEXÃO DE 30º, PARA QUAL OS CRUZADOS ESTÃO IGUALMENTE TENSIONADOS, A FLEXÃO FAZ BASCULAR A BASE FEMORAL ENQUANTO O LCP SE ELEVA E O LCA TORNA-SE
HORIZONTAL.
. A PARTIR DO MOMENTO EM QUE A FLEXÃO CHEGA À 90º E DEPOIS À 120º O LCP SE ELEVA VERTICALMENTE E SE TENCIONA PROPORCIONALMENTE MAIS QUE O LCA. O CRUZADO POSTERIOR ESTÁ TENSO NA FLEXÃO.
. NA EXTENSÃO/ HIPEREXTENSÃO, TODAS AS FIBRAS DO LCA ESTÃO TENSIONADAS, ENQUANTO SÓ AS FIBRAS PÓSTERO-SUPERIORES DO LCP ESTÃO TENSAS. O CRUZADO ANTERIOR ESTÁ TENSO NA EXTENSÃO E É UM DOS FREIOS DA
HIPEREXTENSÃO

- LCP É LESIONADO COM JOELHO EM FLEXÃO (TRAUMA EM PAINEL) momento de maior tensão
ESTABILIDADE ROTATÓRIA EM EXTENSÃO - LCA ROMPE EM EXTENSÃO – 30º DE EXTENSÃO EM VALGO

.NA EXTENSÃO COMPLETA A ROTAÇÃO LONGITUDINAL É IMPOSSÍVEL: ELA É INTERDITADA PELA TENSÃO DOS LIGAMENTOS LATERAIS E DOS CRUZADOS.
. DURANTE A RI OS LIGAMENTOS CRUZADOS TENCIONAM-SE MUTUAMENTE, O QUE APROXIMA AS SUPERFÍCIES DA TÍBIA E DO FÊMUR BLOQUEANDO A RI.
. DURANTE A RE OS LIGAMENTOS CRUZADOS PERMITEM UM PEQUENO AFASTAMENTO DAS SUPERFÍCIES ARTICULARES, ASSIM, A RE NÃO É BLOQUEADA PELA TENSÃO DOS LIGAMENTOS CRUZADOS.
. OS LIGAMENTOS CRUZADOS IMPEDEM A ROTAÇÃO INTERNA DO JOELHO ESTENDIDO.

EXTENSORES DO JOELHO ATENÇÃO! - QUADRÍCEPS É O PRINCIPAL FREIO – TENSÃO MAXIMO AO DESCER RAMPA, DESCER ESCADA
. O QUADRÍCEPS É O MÚSCULO EXTENSOR DO JOELHO.
. ELE É TRÊS VEZES MAIS POTENTE QUE OS FLEXORES.
. 3 MÚSCULOS MONO-ARTICULARES: VASTO INTERMÉDIO, VASTO LATERAL E VASTO MEDIAL.
. 1 MÚSCULO BI ARTICULAR: MÚSCULO RETO FEMORAL.
. OS 3 MÚSCULOS MONO-ARTICULARES SÃO SOMENTE EXTENSORES DO JOELHO SENDO QUE O VASTO MEDIAL POSSUI UMA PREDOMINÂNCIA RELATIVA A SE OPOR À TENDÊNCIA DA PATELA DE LUXAR PARA LATERAL.
. A PATELA É UM OSSO SESAMÓIDE INCLUSO NO APARELHO EXTENSOR DO JOELHO E SEU PAPEL É ESSENCIAL: AUMENTA A EFICÁCIA DO QUADRÍCEPS LEVANDO PRA FRENTE SUA FORÇA DE TRAÇÃO.

FLEXORES DO JOELHO
. OS FLEXORES DO JOELHO ESTÃO CONTIDOS NA LOJA POSTERIOR DA COXA: SÃO OS MÚSCULOS ISQUIOTIBIAIS – BÍCEPS CRURAL, SEMITENDINOSO, SEMIMEMBRANOSO; OS MÚSCULOS DA PATA-DE-GANSO (GRÁCIL, SARTÓRIO E
SEMITENDÍNEO - QUE FAZ PARTE TAMBÉM DOS ISQUIOTIBIAIS);
. O POPLÍTEO, OS GASTROCNÊMIOS NÃO SÃO PRATICAMENTE FLEXORES DO JOELHO, MAS FLEXOR PLANTAR DO PÉ.
. OS ISQUIOTIBIAIS SÃO EXTENSORES DO QUADRIL E FLEXORES DO JOELHO E SUA AÇÃO SOBRE O JOELHO É CONDICIONADA PELA POSIÇÃO DO QUADRIL.
. QUANDO O QUADRIL SE FLEXIONA OS ISQUIOTIBIAIS SOFREM UM ENCURTAMENTO RELATIVO E TENCIONAM-SE. SE A FLEXÃO DO QUADRIL ULTRAPASSA 90º (POSIÇÃO IV) TORNA-SE MUITO DIFÍCIL CONSERVAR OS JOELHOS EM
EXTENSÃO COMPLETA.
. O TRATO ÍLIO-TIBIAL É EXTENSOR QUANDO ESTÁ EM EXTENSÃO, A PARTIR DE 30º DE FLEXÃO ELE SE TORNA FLEXOR → EXPLICA O PIVOT-SHIFT

EIXO ANATÔMICO FÊMUR EM RELAÇÃO A LINHA VERTICAL= 9 GRAUS

EIXO MECÂNICO FÊMUR (CENTRO CABEÇA X CENTRO INTERCÔNDILO) EM RELAÇÃO LINHA VERTICAL = 3 GRAUS
ENTÃO EIXO ANATÔMICO FÊMUR EM RELAÇÃO AO EIXO MECÂNICO = 6 GRAUS (6 A 9)

EIXO ANATÔMICO DA TÍBIA COINCIDE COM EIXO MECÂNICO, POIS TÍBIA PROXIMAL FAZ 90º COM O TALUS.
EIXO MECÂNICO DA TÍBIA = CENTRO DO PILÃO → CENTRO PLATÔ
SUPERFICIE ARTICULAR DA TÍBIA PROXIMAL TEM 3 GRAUS DE VARO EM RELAÇÃO A ESSA LINHA.

EIXO EPICONDILAR: 3 GRAUS DE ROTAÇÃO EXTERNA EM RELAÇÃO A PARTE POSTERIOR DOS CÔNDILOS.

DEVE PASSAR NO CENTRO (MEDIAL A ESPINHA TIBIAL MEDIAL) DO JOELHO.

• CÔNDILO MEDIAL MENOR NO AP E TRANSVERSAL DO QUE CÔNDILO LATERAL

0 a 3 graus de valgo .
• CÔNDILO MEDIAL É MAIS DISTAL (MAIS COMPRIDO) E MAIOR
• 60-70 % DO SUPORTE DE PESO PASSA MEDIALMENTE

- DURANTE A RI DA PERNA O FÊMUR RODA EM RE E VICE VERSA.

QUESTÕES
- JOELHO CENTRO DE ROTAÇÃO POLICÊNTRICA (VARIA COM A FLEXÃO)
- FLEXÃO DO JOELHO É ASSOCIADO A RI DA PERNA (LOGO RE DO FÊMUR)
- TORQUE MÁXIMO DO QUADRÍCEPS – FINAL DA EXTENSÃO – ENTRE 15º E 0º
- O CENTRO DE ROTAÇÃO DO JOELHO NÃO É FIXO

AULA

- SE O CENTRO DO JOELHO MEDIAL AO EIXO MECÂNICO – VALGO// SE O JOELHO LATERAL AO EIXO MECÂNICO – VARO
– É EXATAMENTE O MECANISMO DA LUXAÇÃO DA PATELA – TRAUMA EM RE DA TÍBIA COM JOELHO EM FLEXÃO – NA FLEXÃO A TÍBIA RODA INTERNO E FÊMUR EXTERNO -TRACIONANDO O VETOR DE FORÇA PARA FORA E PARA BAIXO
- NA EXTENSÃO – ROTAÇÃO EXTERNA DA TÍBIA
- NA FLEXÃO – ROTAÇÃO INTERNA DA TÍBIA E O “FÊMUR RODA INTERNO” POR QUE O CONDILO LATERAL RECUA MAIS
- NO BALANÇO 70º DE FLEXO EXTENSÃO
- CARGA NA ARTICULAÇÃO FEMOROPATELAR → 0,3X O PESO CORPORAL PARA CAMINHAR, 2,5X PARA SUBIR ESCADAS E 3,5X O PC PARA DESCER ESCADAR
- EM EXTENSÃO ATÉ 20º DE FLEXÃO A PATELA NÃO TEM CONTATO COM A TRÓCLEA
- O CONTATO COM A TRÓCLEA SE DÁ DE 20-120 º DE FLEXÃO – APÓS 120 A PATELA ARTICULA COM O CÔNDILO

QUESTÕES
 CLASSIFICAÇÃO EDEMA NO JOELHO
- CAUSA MAIS FREQUENTEMENTE DE RUPTURA DO MECANISMO EXTENSOR: FRATURA DE PATELA, SEGUIDA PELA RUPTURA DO QUADRÍCEPS E DO TENDÃO PATELAR. • Grau 1 – Ausência de líquido
- AS RUPTURAS DO TENDÃO PATELAR SÃO MAIS COMUNS EM PACIENTES ATLETAS E COM MENOS DE 40 ANOS • Grau 2 – Discreta elevação da patela
- RUPTURAS DO QUADRÍCEPS SÃO MAIS COMUNS EM PACIENTES ACIMA DE 40 ANOS E COM DOENÇAS SISTÊMICAS E ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS. • Grau 3 – Presença de rechaço patelar
-GERALMENTE A RUPTURA DE TENDÃO PATELAR OCORRE PRÓXIMO AO PÓLO INFERIOR DA PATELA, JOELHO FLETIDO, FASE EXCÊNTRICA. • Grau 4 – Derrame articular intenso, a patela não
- QUADRÍCEPS ROMPE NA JUNÇÃO TENDÍNEA toca a tróclea à compressão

9
 GENERALIDADES
MECANISMO DE TRAUMA
- CORRESPONDE A 1% DAS FRATURAS
- 20-50 ANOS, MAIS COMUM EM HOMENS → PODE SER:
- PATELA AUMENTA DE 15-30% A FORÇA DO QUADRÍCEPS
- PODE HAVER RUPTURA DO RETINÁCULO MEDIAL E LATERAL ⁞ DIRETO – QUEDA SOBRE O JOELHO FLETIDO (BAIXA ENERGIA) OU TRAUMA EM PAINEL (ALTA ENERGIA)
- AS FRATURAS ESTRELADAS REMETEM A UMA IMPACÇÃO DOS CÔNDILOS NA PATELA
- A MAIORIA SÃO FRATURAS TRANSVERSAS
- PODEM OCORRER NO CORPO, ÁPICE OU POLO DISTAL ⁞ INDIRETO – CONTRAÇÃO MUSCULAR DO QUADRÍCEPS EM FLEXÃO
- MAIORIA DAS FRATURAS TRANSVERSAS SÃO DESVIADAS - É A PRINCIPAL CAUSA DE FRATURAS TRANSVERSAS (EMBORA NÃO SEJA A ÚNICA)
- LESA MAIS O RETINÁCULO MEDIAL E LATERAL
LESÕES ASSOCIADAS
⁞ COMBINADO (MAIS COMUM) – AÇÃO MUSCULAR PRIMÁRIA ASSOCIADO COM TRAUMA SECUNDÁRIO
- É MAIS COMUM EM TRAUMAS DE ALTA ENERGIA
- MAIS COMUM EM FRATURAS EXPOSTAS
- FRATURA DO 1/3 DISTAL DO FÊMUR OU 1/3 PROXIMAL DA TÍBIA EM 26% EXAMES DE IMAGEM
- 44 % DE FRATURAS DO MEMBRO INFERIOR IPSILATERAL - RX AP + PERFIL + AXIAL DE PATELA
- 5% LESÃO LIGAMENTAR ASSOCIADA (3% LCP) - CONTROLAR A ROTAÇÃO DA PERNA PARA QUE ELA FIQUE CENTRADA
- RX AXIAL: BOM PARA FRATURAS LONGITUDINAIS/VERTICAIS TEOT 2021; PERFIL- BOM PARA TRANSVERSAS
- O PÓLO DISTAL NÃO DEVE FICAR NO AP MAIS DE 2 CM ACIMA DA LINHA QUE TANGENCIA OS CÔNDILOS
QUADRO CLÍNICO - NÃO CONFUNDIR COM PATELA BIPARTIDA: MAIS COMUM SÚPEROLATERAL, GERALMENTE BILATERAL
- AVALIAR ÍNDICES DE ALTURA PATELAR – INSALL-SALVATTI/ BLACKBURN PEEL/ CHATON-DESCHAMPS
- NO PERFIL COM 30º DE FLEXÃO O PÓLO INFERIOR DEVE TANGENCIAR A LINHA DE BLUMENSAAT
- HEMARTROSE
- AXIAL DE MERCHANT – 45º DE FLEXÃO JOELHO E RAIO INCLINADO 10-30º
- DOR - TC E RNM – MAIOR ACURÁCIA
- GAP PALPÁVEL
- AVALIAR MECANISMO EXTENSOR:
 PEDIR PARA O PACIENTE ELEVAR A PERNA COM JOELHO EXTENDIDO CLASSIFICAÇÃO FORMA PATELAR – WIBERG (NO RX AXIAL)
... NO ENTANTO- SE O PCTE CONSEGUIR ELEVAR A PERNA, NÃO EXCLUI A TIPO 1- FACETA MEDIAL E LATERAL CÔNCAVAS E DE DIMENSÕES IGUAIS
POSSIBILIDADE DE UMA FRATURA DE PATELA, E SIM QUE FOI MANTIDO O TIPO 2- FACETA MEDIAL CÔNCAVA, É MENOR NO QUE A LATERAL (+ COMUM)
MECANISMO EXTENSOR DEVIDO AO SISTEMA RETINACULAR. TIPO 3- FACETA MEDIAL CONVEXA, É MENOR DO QUE A LATERAL. INSTABILIDADE PATELO FEMORAL
- EM CASOS EXTREMOS – PATELECTOMIA – PERDA DE 30-50% DA FORÇA DE EXTENSÃO TIPO 4* – FACETA MEDIAL ÍNGREME/INCLINADA E PEQUENA
OBS: VASCULARIZAÇÃO DA PATELA PRINCIPALMENTE INFERIOR TIPO 5*- AUSÊNCIA DE FACETA MEDIAL
SEM CRISTA PATELAR (CHAPÉU DE CAÇADOR)
CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS DE PATELA *- ADICIONADOS POR BAUMGARTL - ROCKWOOD 9TH
 TOPOGRÁFICA - CLASSIFICAÇÃO AO 34
(SAUNDERS)
→ FRATURAS SEM DESVIO → FRATURAS DESVIADAS
TODAS COSTUMAM TER RETINÁCULO PRESERVADO - TRANSVERSA OU HORIZONTAL
. 52% DAS FRATURAS COM DESVIO
-TRANSVERSA OU HORIZONTAL . DIÁSTASE > 3MM É ALTAMENTE SUGESTIVA DE LESÃO
- ATÉ 35% DAS FX TRANSVERSAS NÃO TEM DESVIO RETINACULAR (MAS NÃO É CERTEZA)
- 80% OCORREM NO TERÇO MÉDIO E INFERIOR
- ESTRELADA OU COMINUTAS
- ESTRELADA OU COMINUTAS . ALTA ENERGIA, PESQUISAR LESÕES ASSOCIADAS
-TRAUMA DIRETO COM JOELHO SEMI-FLETIDO
-ATÉ 65% DAS FX ESTRELADAS NÃO TEM DESVIO - POLAR OU APICAL:
- COMUM HAVER LESÃO CONDRAL NA PATELA/FÊMUR - PÓLO PROXIMAL
. AVULSÃO QUADRICIPTAL: MAIS FREQUENTE, DESVIO RARO
 QUANDO A FRATURA É CONSIDERADA DESVIADA? -VERTICAL OU LONGITUDINAL – TRAUMA DIRETO EM EXTENS. (4%), RETINÁCULO PODE ESTAR ÍNTEGRO, PATELA BAIXA
-12-22% DAS FX PATELA, EM GERAL
- DESVIADA: SEPARAÇÃO ENTRE OS FRAGMENTOS > 3 MM, DEGRAU ARTICULAR > 2 MM -MAIS COMUM NA FACETA LATERAL - PÓLO DISTAL
- SUGERE LESÃO DO MECANISMO EXTENSOR/RETINACULAR -IMPORTÂNCIA DO RX AXIAL . AVULSÃO PATELAR: DESVIO MAIS COMUM (11,5%), QUASE
SEMPRE ROMPE O RETINÁCULO, PATELA ALTA

TRATAMENTO - CRIANÇAS: “SLEEVE FRACTURE” – 57% FRATURA OSTEOCONDRAL-

REPARAR O PERIÓSTEO, RX PODE NÃO VISUALIZAR A LESÃO (CARTILAGEM)
⁞ CONSERVADOR ⁞
- OSTEOCONDRAL
INDICAÇÕES CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS . TRAUMAS DE ALTA ENERGIA OU LUXAÇÃO PATELAR
→ PATELECTOMIA PARCIAL . RX PODE SER INSUFICIENTE → RNM
MECANISMO EXTENSOR INTACTO DÉFICIT DE EXTENSÃO OU NO MECANISMO EXTENSOR
-
< 2 MM DE DEGRAU ARTICULAR > 2MM DE DEGRAU ARTICULAR - EXCISÃO DO PÓLO DISTAL MOSTROU VANTAGEM
-APÓS RETIRADA DE ENXERTO TENDÃO PATELAR (OTO)
< 3 MM DE DESVIO > 3MM DE DESVIO DA FRATURA MECÂNICA QUANDO MANTIDO FRAGMENTO DE AO
. MUITO RARA (0,2%)
COMORBIDADE CLÍNICA SEVERA FRATURA EXPOSTA/ PÓS RETIRADA DE ENXERTO MENOS ¾ DO COMPRIMENTO DA PATELA PROXIMAL
. GERALMENTE POR TRAUMA PÓS-OPERATÓRIO (QUEDA OU
OSTEOPENIA GRAVE FRAGMENTOS CONDRAIS LIVRES - SUTURAR PERTO DA SUP ARTICULAR -SE FGTO > 50%
REABILITAÇÃO MUITO AGRESSIVA)
- 4-6 SEMANAS DE IMOBILIZAÇÃO EM EXTENSÃO: ÓRTESE OU GESSO CILÍNDRICO (COXO PODÁLICO) - SUTURAR ANTERIOR - SE FGTO < 50%
SEMPRE FIXAR, MESMO SE DESVIO MÍNIMO → PARA NÃO
- ESTIMULAR ELEVAÇÃO ISOMÉTRICA DA COXA COM ÓRTESE OU GESSO CILÍNDRICO PREJUDICAR A REABILITAÇÃO DO LCA
 INDICAÇÃO:
1-COMINUIÇÃO DO PÓLO DISTAL
⁞ CIRÚRGICO - 50% DOS CASOS TEOT 2014 ⁞ 2- FRAGMENTOS AVASCULARIZADOS
- FRATURAS DESVIADAS 3- FRAGMENTOS SEM INSERÇÃO MUCULAR ONDE
PATELA AUMENTA A POTÊNCIA DO MECANISMO
- LESÃO DO APARELHO EXTENSOR PODEM SE TORNAR CORPOS LIVRES INTRA- EXTENSOR EM 30 A 50 %
- FRATURA EXPOSTA ARTICULARES
- FRAGMENTOS CONDRAIS LIVRES → PATELECTOMIA TOTAL
- SE COMINUIÇÃO CENTRAL, RETIRAR A PARTE
CENTRAL E JUNTAR OS DEMAIS FRAGMENTOS  INDICAÇÕES:
→ BANDA DE TENSÃO (PREFERIDO AO)
- FAZER 03 TÚNEIS NA PATELA E REINSERIR O TENDÃO 1-FRATURAS COMINUTIVAS GRAVES ONDE NÃO SE CONSEGUE
 COMPRESSÃO DINÂMICA POSTERIOR TARO 2009
PATELAR COM O JOELHO EM HIPEREXTENSÃO REDUÇÃO POR FIXAÇÃO OU SUTURA
- FORÇAS DE TENSÃO ANTERIOR → FORÇA DE COMPRESSÃO ABSOLUTA
- PODE SER NECESSÁRIO ADCIONAR FIO DE 2-INSUCESSO COM FIXAÇÃO INTERNA
- ADM E CARGA PRECOCE
CERCLAGEM LIGANDO A PATELA À TAT (COM JOELHO 3-OSTEOMIELITE PATELAR
- FLEXÃO DO JOELHO PRESSIONA OS CÔNDILOS CONTRA A PATELA,
EM FLEXÃO DE 90º
AUMENTANDO A COMPRESSÃO INTERFRAGMENTÁRIA
- DIVERSAS TÉCNICAS – LEMBRAR DE PASSAR OS STEIMANN A 5 MM DA CORTICAL ANTERIOR - SUTURAR TENSIONANDO O TENDÃO EXTENSOR COM SUTURA
PASSAR O FIO DE AÇO ABAIXO DO TENDÃO PATELAR E POSTERIOR AO FIO DE K IMBRICADA OU SUTURA EM BOLSA DE TABACO
- AVANÇAR O VASTO MEDIAL OBLÍQUO PARA GANHAR MAIS
→ BANDEAMENTO ANTERIOR LONGITUDINAL + CERCLAGEM (LOTKE-ECKER) FORÇA EM EXTENSÃO
- SE DEFICIÊNCIA DO MECANISMO EXTENSOR PODE SE FAZER
...PARA FRATURAS ESTRELADAS QUE NÃO POSSIBILITAM BANDA UMA VIRADA DO QUADRÍCEPS POR “V-PLASTIA”
FAZ CERCLAGEM PERIFÉRICA, FAZ 2 FUROS LONGITUDINAIS E
CONFECCIONA BANDA ANTERIOR - SUTURAR COM 90º DE FLEXÃO
→ PLACA EM CESTO - PERDA DE 50% DA FORÇA DE EXTENSÃO E 18º DE ADM
→ RAFI APENAS COM PARAFUSOS CANULADOS - FRATURA COMINUTIVA DO PÓLO INFERIOR
... TÉCNICA DE CAMPERE – TUNELIZAÇÃO DO TENDÃO PATELAR
→ COMPLICAÇÕES: ARTROSE - 53% - MAIS COMUM, POR LESÃO CONDRAL NO MOMENTO DO TRAUMA, REDUÇÃO INADEQUADA
OU FORMAÇÃO EXCESSIVA DE CALO (INCONGRUÊNCIA SECUNDÁRIA)
→ DOR POR IRRITAÇÃO DO MATERIAL DE SÍNTESE (PRINCIPALMENTE BANDA) - COMUM (15%) – NECESSIDADE DE RMS
→ INFECÇÃO – ATÉ 10,7% EM EXPOSTAS → REFRATURA – 1-5%
→ PERDA REDUÇÃO – 0-20% → PSA (MAIS COMUM EM # TRANSVERSA OU COMINUIDA) – 2,4 A 12%
10
- QUESTÃO: PASSAR O FIO DE CERCLAGEM POR DENTRO DOS PARAFUSOS CANULADOS AO INVÉS DE PASSAR PELO FIO DE K, DIMINUI A PORCENTAGEM DE MATERIAL DE
SÍNTESE SINTOMÁTICO EM 50%
 MECANISMOS DE TRAUMA

. MAIS COMUM: CARGA AXIAL COM FORÇA EM VARO, VALGO OU ROTACIONAL

. BIMODAL: JOVENS (ALTA ENERGIA) E IDOSOS (BAIXA ENERGIA)
. IDOSOS – QUEDA DA PRÓPRIA ALTURA SOBRE O JOELHO FLEXIONADO
A INCISURA ANTERIOR NA CORTICAL FEMORAL DISTAL DURANTE OS CORTES PARA UMA ATJ
PODEM SER FATOR PREDISPONENTE PARA FRATURA
- HIPEREXTENSÃO – FRATURA SUPRACONDILEANA
- VARO E VALGO - FRATURAS CONDILARES
- TRAUMA DIRETO EM FLEXÃO- SUPRA + INTERCONDILEANA

DESVIOS (MUITAS QUESTÕES)

→ QUADRÍCEPS, ISQUIOTIBIAIS E ADUTORES – ENCURTAM O MEMBRO

→ M. ADUTORES: GERAM VARO TARO

ANATOMIA APLICADA
→ GASTROCNÊMIO – EXTENDEM O FGTO DISTAL - ANGULAÇÃO DE ÁPICE POSTERIOR
- EIXO ANATÔMICO 6-7º DE VALGO
→ EM FRATURAS EXPOSTAS – EXPOSIÇÃO ÂNTERO-LATERAL (ANTERIOR – ROCKWOOD 9TH) - FRATURA QUE ACOMETE OS 15 CM DISTAIS / QUADRADO DE HEIM
(COM ALGUM GRAU DE LESÃO DO MECANISMO EXTENSOR)
- PARTE POSTERIOR DOS CÔNDILOS MAIS LARGA QUE A ANTERIOR
- ÂNGULO DE INCLINAÇÃO DE 25º NA SUPERFÍCIE MEDIAL E 15º NA LATERAL
LESÕES ASSOCIADAS
- O CÔNDILO MEDIAL E MAIS LONGO E SE EXTENDE MAIS DISTALMENTE – 60% CARGA
- 50% EXTENSÃO DA FRATURA PARA DIÁFISE . O CÔNDILO MEDIAL É MAIS POSTERIOR NA INCIDÊNCIA EM PERFIL
- FRATURAS DO QUADRIL
- FRATURA IPSILATERAL DA TÍBIA, TNZ E PÉ
- 5-10% SÃO EXPOSTAS
- LESÃO DE QUADRÍCEPS E MECANISMO EXTENSOR
- RARO LESÕES DE ARTÉRIA POPLÍTEA
- LESÕES LIGAMENTARES DO JOELHO – 20%. O LCA É O MAIS RELACIONADO TARO
(GERALMENTE NÃO É INDICADO REPARO PRIMÁRIO LIGAMENTAR JUNTO COM A RAFI)
- FRATURAS PERIPROTÉTICAS (15 CM DA ARTICULAÇÃO OU 5 CM DO TOPO DA HASTE)
∟ SE A PRÓTESE ESTIVER FROUXA: ATJ DE REVISÃO
∟ SE O COMPONENTE FEMORAL ESTÁVEL: PLACA BLOQUEADA

CLASSIFICAÇÃO AO

➔ AO 33.

- TIPO A – EXTRA- ARTICULARES

 A1 – FRATURAS AVULSÃO (A1.1 – LATERAL/A1.2 – MEDIAL)

 A2 – METAFISÁRIAS SIMPLES
 A3 – METAFISÁRIAS COMINUIDAS

- TIPO B – PARCIALMENTE ARTICULARES

 B1 – CONDILO LATERAL
 B2- CONDILO MEDIAL
 B3- CORONAL (FRATURA DE HOFFA – B3.3) TARO

- TIPO C- FRATURAS ARTICULARES

 C1- METAFISÁRIA SIMPLES + ARTICULAR SIMPLES

 C2- METAFISÁRIA COMPLEXA + ARTICULAR SIMPLES
 C3- METAFISÁRIA COMPLEXA OU CUNHA OU SIMPLES E ARTICULAR
COMPLEXAS

➔ CLASSIFICAÇÃO FRATURAS DE HOFFA LETENNEUR

1- TRAÇO DE FRATURA NO EIXO DA CORTICAL POSTERIOR

2- TRAÇO POSTERIOR A CORTICAL POSTERIOR ➔ CLASSIFICAÇÃO DE SEINSHEIMER
∟ A, B, C – DIVIDE EM 3 TERÇOS CONFORME SE EXTENDE PARA POSTERIOR TIPO I – SEM DESVIO OU DESVIO < 2 MM

3- TRAÇO DE FRATURA DE POSTERIOR PARA ANTERIOR TIPO II A – METAFISÁRIA COM TRAÇO SIMPLES
TIPO II B – METAFISÁRIA COM TRAÇO COMPLEXO

TIPO IIIA – CÔNDILO MEDIAL FRATURADO DESVIADO

➔ CLASSIFICAÇÃO DE NEER TIPO IIIB – CÔNDILO LATERAL FRATURADO E DESVIADO
TIPO IIIC – BICONDILAR FRATURADO E DESVIADO
TIPO I – FRATURA INTERCONDILAR SEM DESVIO (< 2MM)
TIPO IV A – FRATURA DO CÔNDILO MEDIAL NA ZONA DE APOIO
TIPO IIA – FRATURA INTERCONDILAR COM DESVIO MEDIAL DOS CÔNDILOS
TIPO IV B – FRATURA DO CÔNDILO LATERAL NA ZONA DE APOIO
TIPO IIB – FRATURA INTERCONDILAR COM DESVIO LATERAL DOS CÔNDILOS TIPO IV C – FRATURA BICONDILAR COMINUIDA PODENDO ALCANÇAR A METÁFISE
TIPO III – FRATURA COM COMINUIÇÃO METAFISÁRIA

11
 TRATAMENTO ... CONTINUAÇÃO
➔ CONSERVADOR - OBJETIVO DO TRATAMENTO CONSERVADOR:
.

- POUCO INDICADO HOJE, MUITO TEMPO DE IMOBILIZAÇÃO, RIGIDEZ . NÃO É A RECONSTRUÇÃO ANATÔMICA
- FRATURAS SEM DESVIO . MANTER COMPRIMENTO E ALINHAMENTO AXIAL
- COMORBIDADES SEVERAS, PACIENTES QUE NÃO SUPORTARIAM A CIRÚRGIA - RESULTADO PIOR QUE O TRATAMENTO CIRÚRGICO: MAIS ARTROSE, MAIS RIGIDEZ, MAIS TVP, ITU, ÚLCERAS E
- TRAÇÃO ESQUELÉTICA SEGUIDA OU NÃO DE APARELHO GESSADO PNEUMONIA

... É UMA FRATURA EMINENTEMENTE CIRÚRGICA ... SÓ SE TRATA CONSERVADOR AQUELE PACIENTE QUE NÃO TEM CONDIÇÃO DO TTO CIRÚRGICO

➔ ACEITÁVEL PARA TRATAMENTO CONSERVADOR

. 7º NO PLANO SAGITAL (ANTECURVATO OU RECURVATO) . 1,5 CM DE ENCURTAMENTO

. 7-10º NO PLANO CORONAL (VARO E VALGO) . INCONGRUÊNCIA < 2 MM

TRATAMENTO CIRÚRGICO
- É O TRATAMENTO DE ESCOLHA PARA GRANDE MAIORIA DOS CASOS
- FRATURA ARTICULAR: ESTABILIDADE ABSOLUTA
- MOBILIZAÇÃO PRECOCE

➔ OPÇÕES TERAPÊUTICAS:
. PLACA DE SUPORTE CONDILAR ➔ INDICAÇÕES CIRÚRGICAS
. PLACA BLOQUEADA LISS (APLICADA MUITAS VEZES COMO FIXADOR INTERNO)
. FRATURAS ARTICULARES – BICONDILARES EM T OU Y E DE HOFFA
. PARAFUSOS CANULADOS DE COMPRESSÃO . EXPOSTAS
. DCS (95º) . LESÃO NEUROVASCULAR ASSOCIADA
. PLACA LÂMINA 95º . FRATURA IPSILATERAL DA TÍBIA
. DFN . POLITRAUMA
. FRATURAS PATOLÓGICAS
➔ DETALHES . TODAS AS FRATURAS DESVIADAS EM PACIENTES ESTÁVEIS
- NÃO FAZER COMPRESSÃO SE COMINUIÇÃO INTERCONDILAR (USAR PARAFUSOS DE ROSCA TOTAL)
- TÉCNICA AO – PASSAR 01 FIO ANTERIOR TANGENTE AO INTERCÔNDILO E 01 FIO PARALELO A TRÓCLEA
PARA ACHAR O POSICIONAMENTO DA PLACA
→ PLACA ANGULADA/DCS - POSICIONAMENTO ADEQUADO NOS 03 PLANOS
 95º DE ANGULAÇÃO
 1,5 A 2 CM DA SUPERFÍCIE ARTICULAR
 ENTRE O 1/3 ANTERIOR E MÉDIO

→ HASTE RETRÓGRADA (DFN)

→ INDICAÇÕES RELATIVAS:
- FRATURAS FÊMUR DISTAL E QUADRIL IPSILATERAL (COLO OU ACETÁBULO)
- FRATURA DE TÍBIA OU PATELA DO MESMO LADO, IMPLANTE PROXIMAL
- OBESOS E GESTANTES
OBS: ADM MÍNIMA DE JOELHO: 60º (55º - ROCKWOOD)
→ TÉCNICA
- NECESSÁRIO MÍNIMO DE 34-52º DE FLEXÃO DO JOELHO PARA ACESSAR PONTO DE ENTRADA;
- ACESSO TRANSPATELAR
- PONTO DE ENTRADA - NO AP: ALINHADO C/ CANAL FEMORAL; NO SULCO INTERCONDILAR, 6-12MM ANTERIOR AO LCP
- PERFIL: FICA NO ÁPICE DA LINHA DE BLUMENSAAT
- HASTE DEVE FICAR ABAIXO DA SUP CARTILAGINOSA INFERIORMENTE, E ACIMA DO TROCÂNTER MENOR SUPERIORMENTE
- SE FRATURA PROXIMAL, DISTÂNCIA ENTRE PARAFUSOS DE BLOQUEIO E FRATURA DEVE SER NO MÍNIMO DE 5CM
- PARA FIXAÇÃO COM DFN A FRATURA DEVE ESTAR A PELO MENOS 6 CM DA LINHA ARTICULAR
- CONTRAINDICADO EM FRATURAS SUBTROCANTÉRICAS

 INDICAÇÃO DE ACORDO COM A CLASSIFICAÇÃO AO 

➔ TIPO A:
- ABORDAGEM LATERAL ABERTA: LISS, LÂMINA, DCS
- MIPO: LISS
- DFN COM PARAFUSO DE BLOQUEIO RESULTADOS

➔ TIPO B: - RESULTADOS SATISFATÓRIOS EM 75-85% TTO COM PLACA ANGULADA OU DCS

- PLACA SUPORTE DE CÔNDILO MEDIAL OU LATERAL, OU APENAS PARAFUSOS DE COMPRESSÃO (RARO) - PERDA DE ADM(LEVE/MOD) COMUM
- PARAFUSOS NO AP PARA TRAÇO HOFFA - PSA E INFECÇÃO SÃO INCOMUNS
- NÃO É RECOMENDADO HASTE ANTERÓGRADA PARA C3
➔ TIPO C:
- CONSIDERAR ARTROTOMIA PARAPATELAR LATERAL PARA REDUÇÃO ANATÔMICA *** OSTEOPENIA GRAVE - PODE ENCURTAR 2-3CM PARA DAR ESTABILIDADE
- ABORDAGEM LATERAL ABERTA: LISS, DCS, LÂMINA
- MIPO: LISS
DFN COM PARAFUSOS DE BLOQUEIO

COMPLICAÇÕES: - QUESTÕES –

- RIGIDEZ ARTICULAR: PERDA ADM (+COMUM) . FRATURA EXPOSTA DO FÊMUR: EXPOSIÇÃO ÂNTERO-LATERAL – FÊMUR PROXIMAL
- CONSOLIDAÇÃO VICIOSA: VARO (ACEITÁVEL 5 A 10º) → + COMUM NO CONSERVADOR QUE PERFURA
- NÃO CONSOLIDAÇÃO: INFREQUENTE (MAIS NAS B3)
- ARTROSE PÓS TRAUMÁTICA . FRATURA DO 1/3 DISTAL DO FÊMUR NA CRIANÇA – LESÃO ASSOCIADA MAIS COMUM:
- INFECÇÃO – 1% LESÃO LIGAMENTAR (TEM UM SIMULADO DA SBOT RJ QUE DIZ SER LESÃO FISÁRIA)
- DOR E SALIÊNCIA PELA SÍNTESE
- FIBROSE NO QUADRICEPS ACOMPANHADA OU NÃO DE ARTROFIBROSE (MINIMA 0-90º) . LESÃO DA ARTÉRIA POPLÍTEA MAIS COMUM QUANDO ASSOCIADA A LESÃO
12 - FALHA FIXAÇÃO LIGAMENTAR – TARO 2020
 GENERALIDADES
- 1% DAS FRATURAS NOS ADULTOS
- BIMODAL:
. HOMENS JOVENS (MÉDIA 44 ANOS) – ALTA ENERGIA
\
. MULHERES IDOSAS (6º E 7º DÉCADA) – BAIXA ENERGIA
- FRATURAS DO PLATÔ LATERAL SÃO MAIS FREQUENTES

MECANISMO DE TRAUMA
→ IDOSOS: TRAUMA DE BAIXA ENERGIA – MAIS COMUM PLATÔ LATERAL (+ DEPRESSÃO/- CISALHAMENTO)
. FRATURA POR CISALHAMENTO E DEPRESSÃO (MAIS COMUNS)

→ ADULTOS JOVENS: TRAUMA DE ALTA ENERGIA

. FRATURAS POR CISALHAMENTO OU POR AVULSÕES LIGAMENTARES (+ CISALHAMENTO/ -DEPRESSÃO)
. ACIDENTES AUTOMOBILÍSTICOS E QUEDAS DE ALTURA
. TENDEM A FAZER MAIS CISALHAMENTO SEM DEPRESSÃO
. MAIS LESÃO LIGAMENTAR QUE IDOSOS

➔ FORÇAS CAUSADORAS DA LESÃO

- FORÇAS AXIAIS – FRATURAS MAIS GRAVES DO QUE FORÇAS ANGULARES
- MAIS COMUM: FORÇA EM VALGO → CISALHAMENTO LATERAL
. PROPENSÃO PELO VALGO FISIOLÓGICO (5-7º) E PELO TRAUMA LATERAL
. LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL FUNCIONA COMO UM FULCRO/DOBRADIÇA (GERALMENTE NÃO LESA)
. CÔNDILO FEMORAL LATERAL BATE E CISALHA O PLATO LATERAL
. SE A FORÇA CONTINUAR ROMPE O LCM
- FORÇA EM VALGO + COMPRESSÃO AXIAL:
. DEPRESSÃO LATERAL OU CISALHAMENTO + DEPRESSÃO
- FORÇA EM VARO: FRATURA DO PLATO MEDIAL
. FRAGMENTO MEDIAL E POSTERIOR (SE ASSOCIAR VARO + ROT. MEDIAL + FLEXÃO)TARO
. MENOS COMUM, TRAUMA NA FACE INTERNA
. EM CASOS DE MAIOR ENERGIA PODE ASSOCIAR PLATO MEDIAL E LATERAL
- FRATURA DE SECOND - AVULSÃO NO PLATÔ LATERAL
- VARO + FLEXÃO + ROTAÇÃO MEDIAL DO JOELHO – FRATURA BICONDILAR OU PÓSTERO MEDIAL PELO LCL + LESÃO NO LCA (PATOGNOMÔNICO)
- CARGA AXIAL – FRATURA BICONDILAR
- FRATURA DE SECOND REVERSO- AVULSÃO DO PLATÔ
- NA MAIORIA DAS LESÕES A FRATURA OCORRE COM O MEMBRO EM POSIÇÃO DE SUSTENTAÇÃO DE PESO
MEDIAL PELO LCM + LESÃO DO LCP OU MENISCO MEDIAL
- DESTA FORMA – CARGA AXIAL É NORMALMENTE UM FATOR PRESENTE NOS MECANISMOS
- QUANTO MAIS CARGA AXIAL – MAIS GRAVE
- SINAL DE RAUBER- LESÃO MENISCAL CRÔNICA
- TRAUMA DIRETO METAFISÁRIO (PAINEL) – LESÕES GRAVES METAFISÁRIAS COM EXTENSÃO AO PLATÔ
- PELEGRINI – CALCIFICAÇÃO DO LCM

LESÕES ASSOCIADAS EXAMES DE IMAGEM

- LESÃO MENISCAL: (LESÃO MAIS COMUM NAS FRATURAS ISOLADAS)
➔ RADIOGRAFIAS
- AP
. MENISCO LATERAL- (MAIS COMUM) MAIS LESADO DENTRE OS MENISCOS
- LATERAL
. MENISCO MEDIAL – MAIS COMUM LESAR NAS SHATZKER 5
- AP COM 10-15˚ CAUDAL (PLANO DO SLOPE DO PLATÔ) – VÊ MELHOR AFUNDAMENTO
- OBLÍQUAS - NÃO É ROTINA
- LESÃO LIGAMENTAR:
- TRAÇÃO
. LCM – ASSOCIADA A FORÇA EM VALGO –LESÃO LIGAMENTAR MAIS COMUM – NÃO REPARAR AGUDO
. LCL – TRAUMA EM VARO
➔ TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (MELHOR EXAME)
. LCA (mais comum de ocorrer SCHATZKER 5/6) – só repara agudo se avulsão da espinha
. LCP
. PLANEJAMENTO CIRÚRGICO
. MAIS COMUM NAS TIPO 4-5-6 DE SCHATZKER
. USADA NA CLASSIFICAÇÃO DE SCHATZKER MODIFICADA POR KFURI
- LUXAÇÃO + FRATURA: MAIS COMUM NO SCHATZKER 4
➔ RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
- DIFERENCIAR:
. FRATURAS OCULTAS/POR STRESS
. FRATURA MAIS LESÃO DE MENISCO QUE DE LIGAMENTOS
. LESÃO DE PARTES MOLES
. FRATURA-LUXAÇÃO LESÃO DE LIGAMENTOS MAIS COMUM DO QUE MENISCOS

- SD. COMPARTIMENTAL (10%): CLASSIFICAÇÃO AO

PRINCIPALMENTE SCHATZKER 4 E 6 (ATÉ 30% DE CHANCE)

- LESÃO DO CANTO PÓSTERO LATERAL - COMPRESSÃO ÂNTERO MEDIAL ➔ AO 41. __

 ADICIONADO NO ROCKWOOD 9TH: ESTES PACIENTES APRESENTARAM INSTABILIDADE EM VARO
APÓS FIXAÇÃO DA FRATURA ÂNTERO-MEDIAL, E MELHORARAM APÓS FIXAÇÃO DO CANTO - 41A- FRATURAS EXTRA-ARTICULARES
PÓSTERO-LATERAL
41.A1 – AVULSÕES (.1- SECOND / .2- TUBEROSIDADE /.3- ESPINHA)
- ASSOCIAÇÃO: LESÃO DO MENISCO LATERAL 91%, LCA 77%, CPL 68% E MENISCO MEDIAL 44% 41.A2 – METAFISÁRIAS SIMPLES
41. A3- METAFISÁRIAS COMPLEXAS
→ CONCEITO DE LESÃO COMPLEXA DO JOELHO (CAMPBELL)
- 41B – FRATURAS PARCIALMENTE ARTICULARES
- LESÃO EM 2 OU MAIS DESTAS ESTRUTURAS:
. PARTES MOLES 41.B1 – CISALHAMENTO
. LIGAMENTOS 25-31% DE SD. COMPARTIMENTAL 41.B2 – AFUNDAMENTO *
. OSSO DO FEMUR DISTAL 25% DE LESÃO NEUROVASCULAR 41.B3 – CISALHAMENTO + AFUNDAMENTO*
. OSSO DA TIBIA PROXIMAL
-41C- FRATURAS COMPLETAMENTE ARTICULARES

FRATURA → + COMUM LESÃO MENISCAL (LATERAL) 41.C1 – METAFISÁRIA SIMPLES E ARTICULAR SIMPLES
41.C2- METAFISÁRIA COMPLEXA E ARTICULAR SIMPLES
FRATURA LUXAÇÃO → + COMUM LESÃO LIGAMENTAR (LCM) 41.C2 – METAFISÁRIA E ARTICULAR COMPLEXA

*- INVERTE COM A DE SCHATZCKER → GOSTAM DE COBRAR

TARO 2020: FRATURA DO PLANALTO TIBIAL MEDIAL COM CISALHAMENTO POSTERIOR ENVOLVE A
SUBLUXAÇÃO DA EXTREMIDADE PROXIMAL DA TÍBIA ANTERIORMENTE B2 → SCHATZKER 3
B3 → SCHATZKER 2
13 C1 → SCHATZKER 5
 CLASSIFICAÇÃO DE SCHATZKER CLASSIFICAÇÃO DE HOLH AND MOORE PARA FRATURAS

- SCHATZKER 1 (8%) – CISALHAMENTO LATERAL  TIPO 1- SEM DESVIO

. SÃO MENOS COMUNS QUE AS TIPO 2  TIPO 2- COMPRESSÃO LOCAL
. OCORRE EM PACIENTES JOVENS  TIPO 3- COMPRESSÃO + CISALHAMENTO
 TIPO 4- TOTAL DO CÔNDILO
- SCHATZKER 2 (38%) – CISALHAMENTO + DEPRESSÃO  TIPO 5- BICONDILAR
. MAIS COMUM

- SCHATZKER 3 (5%) – DEPRESSÃO LATERAL PURA

. OSSO OSTEOPÊNICO, IDOSOS

- SCHATZKER 4 (17%) - FRATURA DO CÔNDILO MEDIAL

. PODE OU NÃO APRESENTAR DEPRESSÃO ASSOCIADA SCHATZKER MODIFICADO POR KIFURI – ATENÇÃO!!!! TEOT 2021/TARO 2020
. PODE EXTENDER À IMINÊNCIA INTERCONDILAR OU
AO CÔNDILO LATERAL - CRÍTICA A SCHATZKER: NÃO GUIAVA A VIA DE ACESSO – BIDIMENSIONAL
- KFURI – ADICIONOU A TC PARA AVALIAÇÃO DA FRATURA (3D) – AVALIAÇÃO MELHOR DAS FRATURAS
. MAIS ASSOCIADO A FRATURA LUXAÇÃO CORONAIS
(O CÔNDILO LATERAL E A TÍBIA QUE DESLOCAM ... AVALIA MELHOR O FRAGMENTO E ÁPICE GUIANDO A VIA DE ACESSO
LATERAL EM RELAÇÃO AO FÊMUR)
. MAIOR ASSOCIAÇÃO COM LESÃO NEUROVASCULAR - 1º PASSO: TRAÇAR O EQUADOR
. QUANTO MAIS O TRAÇO VAI PRA LATERAL, MAIS - LINHA IMAGINÁRIA QUE VAI DO:
CHANCE DE LESÃO NEUROVASC. E SD COMP. TUBÉRCULO LATERAL DA FÍBULA (INSERÇÃO DO LCL) → BORDA POSTERIOR DO LCM TARO 2020
. ALTA INCIDÊNCIA DO LESÃO DE LCA (PCTE PÓSTERO MEDIAL)
- DIVIDE EM 02 QUADRANTES ASSIMÉTRICOS – POSTERIOR (MENOR) E ANTERIOR (MAIOR)
- SCHATZKER 5 (20%) – FRATURA BICONDILAR
. METÁFISE INTACTA
. EMINÊNCIA INTERCONDILAR INTACTA
. 1/3 PÓSTERO MEDIAL

- SCHATZKER 6 (17%) – DISSOCIAÇÃO METÁFISE-DIÁFISE

. FRATURA BICONDILAR E FRAGMENTAÇÃO METAFISÁRIA
. PERDE O CONTATO ENTRE A METÁFISE E A DIÁFISE
- 2º PASSO – SEGUNDA LINHA DIVIDINDO AS DUAS COLUNAS – MEDIAL E LATERAL
. ALTA ENERGIA
. FORMAM-SE 04 QUADRANTES – ÂNTERO MEDIAL (AM), ÂNTERO LATERAL (AL), PÓSTERO MEDIAL
(PM) E PÓSTERO LATERAL (PL)

CLASSIFICAÇÃO DE HOLH PARA FRATURA -LUXAÇÃO - A FRATURA VAI TOCAR A ARTICULAÇÃO EM 02 PONTOS
- E VAI TERMINAR NO SEU ÁPICE NA METÁFISE
. MAIS CHANCE DE LESÃO NEUROVASCULAR - O PONTO QUE A FRATURA TOCA A ARTICULAÇÃO É DADO
. LESÃO ASSOCIADA MAIS COMUM: LIGAMENTAR COM LETRA MINÚSCULA (“a” – anterior; “p” - posterior)
- O ÁPICE É REPRESENTADO COM A LETRA “x” (ax/px)
- TIPO 1- SPLIT CORONAL (37%) –POSTERIOR DO PLATO MEDIAL (45º COM PLATO) (+MAIS COMUM) - FRATURAS UNICONDILARES SÃO DADAS POR NÚMEROS
. SE ESTÁVEIS NO RX COM STRESS – CONSERVADOR ROMANOS- I, II E PARA LATERAL, IV PARA MEDIAL E LETRAS
. SE INSTÁVEIS – FIXAÇÃO PERCUTÂNEA COM CANULADOS MAIÚSCULAS “A” PARA ANTERIORES E “P” PARA POSTERIORES

-TIPO 2- FRATURA DO CÔNDILO INTEIRO (25%) – LATERAL OU MEDIAL - NAS BICONDILARES (TIPO V e VI ) DEVEMOS DESCREVER CADA QUADRANTE INDIVIDUALMENTE
. TRAÇO DE FRATURA PASSA PELA LINHA MÉDIA ESTENDENDO AO PLATÔ OPOSTO - EXEMPLO:
. 50% TEM LESÃO DO COLATERAL OPOSTO (EXPL. FRATURA O LATERAL E LESA O LCM) - CISALHAMENTO LATERAL PURO NO QUADRANTE ANTERIOR – IA
. SE ESTÁVEIS: TRATAMENTO CONSERVADOR - CISALHAMENTO MEDIAL CORONAL NO QUADRANTE POSTERIOR – IVP
. SE INSTÁVEIS: TRATAMENTO CIRÚRGICO - CISALHAMENTO + DEPRESSÃO LATERAL SAGITAL DE ANTERIOR PARA POSTERIOR - II A+ P
- NOS AFUNDAMENTOS PURO – CONSIDERA A PARTE MAIS IMPORTANTE DA DEPRESSÃO
- TIPO 3 – AVULSÃO (16%) – GRANDE MAIORIA – PLATO LATERAL - NAS TIPO 5 – EXPL – TIPO V AL + PM
. É COMUM LESÃO DOS DOIS CRUZADOS
. LESÃO LIGAMENTAR OU NEUROVASCULAR EM 30%
. É INSTÁVEL E QUASE TODAS NECESSITAM DE FIXAÇÃO + REPARO LIGAMENTAR

- TIPO 4 – COMPRESSÃO DO PLATO (12%)

. LESÃO DO COLATERAL OPOSTO EM 75%
. QUASE TODAS INSTÁVEIS E GRANDE PARTE COM LESÃO LIGAMENTAR
. SE ESTÁVEIS: CONSERVADOR
. SE INSTÁVEIS: CIRÚRGICA

- TIPO 5- FRATURA EM 4 PARTES (10%)

. QUASE TODAS INSTÁVEIS
. USUALMENTE CRUZADOS INTACTOS POIS A ESPINHA AVULSIONA
. LESÃO NEUROVASCULAR EM 50% (PRINCIPAIS: NERVO FIBULAR E ARTÉRIA POPLÍTEA)
14
. LESÃO DOS DOIS COLATERAIS E FRATURA DOS DOIS CÔNDILOS
 CLASSIFICAÇÃO DE HOHL PARA FRATURA LUXAÇÃO
 FRATURAS DA ESPINHA DA TÍBIA
. GERALMENTE TRAUMA DE BAIXA ENERGIA/ INDIRETO (QUEDA DE BICICLETA, TRAUMA ESPORTIVO)
. FRATURAS AVULSÕES
. LOCAL DE INSERÇÃO DO LCA
. MAIS COMUNS EM CRIANÇAS DO QUE EM ADULTOS
. MECANISMO MAIS COMUM:
PÉ FIXO + JOELHO EXTENDIDO + VALGO DO JOELHO + ROTAÇÃO LATERAL DA PERNA
. QUEM GERALMENTE INTERPÕE – MENISCO MEDIAL (principalmente corno posterior)
➔ CLASSIFICAÇÃO MEYERS McKEEVER

TIPO 1 – SEM DESVIO OU DESVIO MÍNIMO

TIPO 2 – DESVIO PARCIAL - ELEVAÇÃO ANTERIOR, MAS PRESO PELA CARTILAGEM POSTERIOR
(FRATURA EM DOBRADIÇA)
TIPO 3 – FRAGMENTO INTACTO E DESVIADO - PERDA DO CONTATO DA ESPINHA COM A TÍBIA
 3A – DESVIADO SEM CONTATO
 3B – DESVIADO E RODADO
TIPO 4- FRAGMENTO DESVIADO E COMINUÍDO
ANATOMIA APLICADA
➔ TRATAMENTO
- PLATÔ MEDIAL: MAIS CÔNCAVO, MAIS RESISTENTES E MAIS BAIXO
- PLATÔ LATERAL: MAIS CONVEXO E MAIS ALTO - TIPO 1 E 2 – CONSERVADOR EM EXTENSÃO
- SLOPE – 7º (VARIA ENTRE 5-14º) (ANTERIOR MAIS ALTO E POSTERIOR MAIS BAIXO) - TIPO 3 E 4 – CIRÚRGICO
- INCLINAÇÃO CORONAL (VARO) – 3º EM MÉDIA ∟ FGTO ÍNTEGRO – PARAFUSO
- ESPINHA TIBIAL – EMINÊNCIA INTERCONDILAR ANTERIOR – INSERÇÃO DO LCA ∟ COMINUÍDO – AMARRILHA
- EMINÊNCIA INTERCONDILAR POSTERIOR – INSERÇÃO LCP OBS: REDUÇÃO EM EXTENSÃO TOTAL OU 20-30º DE FLEXÃO

➔ COMPLICAÇÕES
- PERDA DA EXTENSÃO – SE SEM INSTABILIDADE
CORRELAÇÃO AO & SCHATZKER FAZER INTERCONDILEOPLASTIA (QUESTÃO!!!)
- INSTABILIDADE CRÔNICA/FALSEIOS
- SCHATZKER 1 -> 41B.1.1 - PSA/NECROSE
- SCHATZKER 2 -> 41B3.1
- SCHATZKER 3 -> 41B2.1 E 41B2.2 - ASSOCIAÇÃO MAIS COMUM: LESÃO MENISCO LATERAL
- SCHATZKER 4 -> 41 B1.2, 41 B2.2, 41B3.2
- SCHATZKER 5 -> 41.C1 ATENÇÃO! CRIANÇA COM GAVETA ANTERIOR + HEMARTROSE
- SCHATZKER 6 -> 41.C2 E 41.C3 PENSAR MAIS EM AVULSÃO DA ESPINHA DO QUE EM LESÃO DE LCA

TRATAMENTO - SEM CARGA 4-8 SEMANAS (DEPENDE DO SK)

- GESSO MIC
➔ CONSERVADOR
- 90% DE BONS RESULTADOS
. AUSÊNCIA DE DEFORMIDADE ANGULAR É O MAIS IMPORTANTE
. DESVIO < 3 MM NO PLATO LATERAL ➔ SCHATZKER 1
. ALARGAMENTO DO PLATO LATERAL < 5 MM
. ANGULAÇÃO < 5º - PARAFUSOS CANULADOS 6.5 OU 7.0 – 02 PARAFUSOS CANULADOS PERCUTÂNEO
. SEM INSTABILIDADE EM VARO E VALGO - PLACA DE NEUTRALIZAÇÃO SE COMINUIÇÃO NO ÁPICE

- INDICADO: FRATURAS QUE VÃO CONSOLIDAR COM POUCA DEFORMIDADE ➔ SCHATZKER 2

- IDOSOS CUJA DEFORMIDADE SEJA CLINICAMENTE ACEITÁVEL
- PACIENTE SEM RESERVA FUNCIONAL PARA TTO CIRÚRGICO - PLACA DE SUPORTE + LEVANTAR O PLATO
- O MAIS IMPORTANTE É O ALINHAMENTO DO MEMBRO – AUSÊNCIA DE DEFORMIDADE ANGULAR - SE NECESSÁRIO PREENCHIMENTO – ENXERTO OU CIMENTO
- PADRÕES MEDIAIS TOLERAM POUCA DEPRESSÃO E DESVIO - ELEVA O FRAGMENTO E COLOCA UM PARAFUSO DE PROTEÇÃO
SUBCONDRAL + PLACA DE SUPORTE
➔ CIRÚRGICO
➔ SCHATZKER 3
. ESTABILIDADE ABSOLUTA + ADM PRECOCE
- LEVANTAR O FRAGMENTO + PARAFUSO OU GRELHA COM FIOS
→ INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO – CRITÉRIOS DE HONKONEN  DE PROTEÇÃO
 DEGRAU ARTICULAR > 3 MM (HONKONEN);
DE UM MODO GERAL> 5 MM
 ALARGAMENTO > 5 MM ➔ SCHATZKER 4
 ANGULAÇÃO AXIAL > 5º
 BICONDILARES - PLACA MEDIAL/POSTEROMEDIAL + PARAFUSO DE TRAÇÃO
 FRATURA DO PLATO MEDIAL (EXCETO AS INCOMPLETAS)
 DEPRESSÃO > 5 MM* ➔ SCHATZKER 5 E 6
 ALINHAMENTO COM > 10º DE VARO OU VALGO (CAMPBELL) E > 5º (ROCKWOOD)
(COM JOELHO EM 20º DE FLEXÃO) - DISCUTIDO: PLACA BLOQUEADA LATERAL PEGANDO OS 02 PLATÔS OU
 FRATURA COM LESÕES DEGENERATIVAS COMO EXPL OSTEOARTROSE PLACA CONVENCIONAL BILATERAL
 - ABORDAR O MEDIAL PRIMEIRO
OBS: AS DE VERDE SÃO AS ORIGINAIS DE HONKONEN, AS DEMAIS SÃO DO CAMPBELL 13TH

- ATENÇÃO – FRATURA DA CABEÇA DA FÍBULA – ASSOCIADO A COLAPSO EM VALGO VIA DE ACESSO

→ ÂNTERO-LATERAL (EM L) – KOSCHER – ENTRE A TÍBIA E O M. TIBIAL ANTERIOR
*- ROCKWOOD E OUTROS AUTORES TRAZEM: BONS RESULTADOS COM ATÉ 8 MM - SOLTA OS LIGAMENTOS CORONÁRIOS EXPONDO O PLATÔ
∟ SE DEPRESSÃO DE 5-8 MM, AVALIAR PERFIL DO PACIENTE → PÓSTERO MEDIAL – ENTRE A PATA DE GANSO/ SEMIMEMB. E O GASTROCNÊMIO MEDIAL TEOT 2021
∟ CONSENSO: > 10 MM CIRÚRGICO . CUIDADO – VEIA E NERVO SAFENO

→ PÓSTERO LATERAL – ENTRE O BÍCEPS FEMORAL E O GASTROCNÊMIO LATERAL

- LESÕES LIGAMENTARES ASSOCIADAS – GERALMENTE NÃO É RECOMENDADO REPARAR AGUDAMENTE
. INDICADO PARA COMINUIÇÃO POSTERIOR (ISOLAR O FIBULAR)
POIS INIBE A ADM PRECOCE (CONTROVERSO)
→ VIA DE TSCHERNE- JOHNSON – PARA PLANALTO LATERAL COM OSTEOTOMIA NO TUBÉRCULO DE
. 71% TEM LESÃO ASSOCIADA: MENISCOS (57%), LCA (25%), LCP (5%), LCM E LCL (3%)
GERDY
. MUITOS PACIENTES MELHORAM PRINCIPALMENTE DE LESÕES MENISCAIS E DE LCM E LCL COM TTO
OBS: NAS VIAS POSTERIORES EM POSIÇÃO SUPINA REQUER FLEXÃO DO JOELHO E ROTAÇÃO
CONSERVADOR EXTERNA, O QUE CAUSA DEFORMAÇÃO NA FRATURA (ISSO NÃO OCORRE EM DEC. VENTRAL)
. 1º LESÃO DE MENISCO LATERAL – COMUMENTE ASSOCIADA A CISALHAMENTO DEPRESSÃO
. 2º LESÃO DE LCA- ASSOCIADO A SCH 4/5/6 (CONTROVERSO, ALGUNS LUGARES TRAZEM LCM)
➔ COMPLICAÇÕES
➔ CORREÇÃO ARTROSCÓPICA
- PERDA DE REDUÇÃO (31%)
- INDICAÇÃO CLÁSSICA: SCHATZKER 3 ∟ > 60 ANOS CHEGA EM 79%
- FRAGMENTOS PODEM SER ELEVADOS ATRAVÉS DE UMA JANELA CORTICAL ∟ PRINCIPALMENTE ALINHAMENTO EM VALGO DO JOELHO
- PODE SER FEITO REPARO MENISCAL ASSOCIADO - INFECÇÃO / PSA
- A REDUÇÃO PODE SER AVALIADA COM O ARTROSCÓPIO - ARTRITE SÉPTICA APÓS FIXADOR EXTERNO: 10%
- A FIXAÇÃO PODE SER FEITA PERCUTANEAMENTE COM PARAFUSOS - RIGIDEZ ARTICULAR
- PODE SER UTILIZADO EM SCHATZKER I, II E III – TEM RESULTADOS BONS OU EXCELENTES EM 80-100% ∟ ESPERAR 3 MESES PARA MANIPULAR
- CONTRAINDICADA – TIPO IV ∟ DEPOIS DE 4 MESES: LISE DA ADERÊNCIA
- ARTROSE PÓS TRAUMÁTICA
- QUESTÕES ∟ 27% EM DESALINHADOS E 9% EM ALINHADOS

15
- LESÃO + ASSOCIADA – MENISCO LATERAL
- LESÃO + ASSOCIADA A LESÃO DE VASOS POPLÍTEOS – SCHATZKER 4
∟ 21% ATJ
∟ MENOS SINTOMÁTICA QUE NO QUADRIL OU PILÃO!
 QUESTÕES E DETALHES

- COLUNA DE LUO – DIVIDE O PLATÔ AXIALMENTE NA TC AXIAL EM 03 QUADRANTES

. SÓ É CONSIDERADO FRATURA DA COLUNA SE CISALHAMENTO OU AFUNDAMENTO + CISALHAMENTO
. DESTA FORMA SCHATZKER 03 - FRATURA COLUNA 0
. FRATURA SCH 1, 2 E 4 – FRATURA DE 01 COLUNA
. SE EXTENSÃO PÓSTERO LATERAL NA SCH 1 E 2 – FRATURA DE 02 COLUNAS
. FRATURA SCH 5 – FRATURA DE 03 COLUNAS
. SCH 4 TEM MAIS ASSOCIAÇÃO A LUXAÇÃO

- INDICAÇÕES CIRÚRGICAS ESPECÍFICAS PLATO LATERAL

DETALHES:
. FRATURAS BICONDILAR COM A FÍBULA:
. ÍNTEGRA: COLAPSO EM VARO
. FRATURADA: TENDE A NÃO COLAPSAR EM VARO OU VALGO

- FRATURAS DO PLANALTO LATERAL COM A FÍBULA:

. INTACTA – NÃO COLAPSA (POIS A FÍBULA SERVE COMO SUPORTE)
. FRATURADA – COLAPSA EM VALGO (PERDE O SUPORTE)

- FALHA ÓSSEA – ENXERTOS:

. ENXERTO ÓSSEO AUTÓLOGO – QUANTIDADE LIMITADA, COMPLICAÇÕES RETIRADA DO ENXERTO
. ALOENXERTO – QUANTIDADE LIMITADA, NECESSITA DE BANCO DE ENXERTO
. FOSFATO DE CÁLCIO: MAIS RÍGIDO EM COMPRESSÃO QUE O ENXERTO AUTÓLOGO – SUBSTITUTO DE ESCOLHA
. HIDROXIAPATITA É UM TIPO DE FOSFATO DE CALCIO
. SULFATO DE CALCIO: NÃO É RÍGIDO O SUFICIENTE, NÃO É USADO EM FALHAS METAFISÁRIAS

QUESTÕES VIAS DE ACESSO:

. PÓSTERO-LATERAL – INDICADO PARA FRATURAS PROXIMAS A CABEÇA DA FÍBULA QUE NÃO PODEM SER FIXADAS PELA VIA ÂNTERO-LATERAL
. PÓSTERO LATERAL SEM OSTEOTOMIA DA CABEÇA DA FÍBULA - POSSIBILITA COLOCAÇÃO DE PLACA CINTA ABAIXO DO NERVO FIBULAR, DO LCL E DO BÍCEPS FEMORAL
. VIA DE TSCHERNE E JOHNSON: ACESSO AMPLIADO PARA ABORDAGEM DO PLANALTO LATERAL, COM OTT DO TUBÉRCULO DE GERDY

. SHATZKER MAIS COMUNS: 2 (37%), 5 (20%), 6 (17%), 4 (12%), 1 (7,8%) E 3 (5%)

- PARAFUSOS SUBCONDRAIS E DE SUBSTITUTO ÓSSEO DE FOSFATO DE CÁLCIO – EVITA COLAPSO SUBCONDRAL

- TEOT 2021- FRATURA DO PLATÔ LATERAL SCHATZKER + KFURI II AP – PLACA LATERAL + PLACA PÓSTERO-LATERAL

16
 → MAIS COMUM: LUXAÇÃO ANTERIOR (30-50%)
∟ HIPEREXTENSÃO
∟ MAIS ÍNDICE DE LESÃO VASCULAR

EPIDEMIOLOGIA
→ LUXAÇÃO POSTERIOR: TRAUMA EM PAINEL
∟ MAIS ASSOCIADA A RUPTURA DO MECANISMO EXTENSOR
. SÃO LESÕES DE ALTA ENERGIA (MUITAS LESÕES ASSOCIADAS)
. GERALMENTE OCORRE MAIS EM HOMENS DE MEIA IDADE
. PODE OCORRER EM TRAUMAS DE BAIXA ENERGIA – LUXAÇÃO ISOLADA: ESPORTES DE CONTATOS E OBESOS
. OBESOS TEM POTENCIAL DE LUXAÇÃO MESMO COM QUEDA SIMPLES E MESMO ASSIM COM UMA TAXA SURPREENDENTEMENTE ALTA DE COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES

MECANISMO DE TRAUMA
LCA É O PRIMEIRO A SE ROMPER
→ MAIS COMUM: HIPEREXTENSÃO – LUXAÇÃO ANTERIOR BAIXA TENSÃO – AVULSÃO TIBIAL
→ POSTERIOR: CARGA AXIAL EM FLEXÃO – TRAUMA EM PAINEL ALTA TENSÃO – 1/3 MÉDIO SUBSTÂNCIA
- GERALMENTE A HIPEREXTENSÃO PODE ESTAR ASSOCIADA A VARO/VALGO/ROTAÇÃO A 30° HIPEREXTENSÃO ROMPE O LCP E CÁPSULA POSTERIOR
LCP BAIXA TENSÃO – 1/3 MÉDIO SUBSTÂNCIA
LCA LCP ALTA TENSÃO – AVULSÃO FEMORAL
- ROMPIDO POR FORÇAS TRANSVERSAIS A 50° LESÃO DA ARTÉRIA POPLÍTEA ASSOCIADA
- MAIORIA RUPTURAS 1/3 MÉDIO SUBSTÂNCIA (45%)
- AVULSÃO FEMORAL (34%) E SEGUIDO AVULSÃO TIBIAL (21%)
LCP
- ROMPIDO POR FORÇAS PARALELAS
- MAIS COMUM, AVULSÃO FEMORAL (76%) SEGUIDO DA LESÃO NA SUBSTÂNCIA (17%) E AVULSÃO TIBIAL (7%)
- SE TRAUMA DE BAIXA ENERGIA, + NA SUBSTÂNCIA
. MAIS COMUM NAS LUXAÇÕES POSTERIORES - LCA (intrassubstancial > avulsão femoral > avulsão tibial)
- LCP (avulsão femoral > intrasubstancial > avulsão tibial)
LESÕES ASSOCIADAS

→ MUITO ASSOCIADA A LESÃO LIGAMENTAR, CARTILAGINOSA E MENISCAL

- LESÃO DE LCM (44% DAS LUXAÇÕES)
→ RUPTURA DO MECANISMO EXTENSOR DO JOELHO – MAIS COMUM EM POSTERIOR
. GRANDE MAIORIA AVULSÕES DISTAIS
→ 57% TEM OUTRA FRATURA ASSOCIADA (PCTE FÊMUR E TÍBIA)
. PODE OCORRER LESÃO TIPO STENER COM LCM – INTERPOSIÇÃO DA PATA DE GANSO NÃO
→ 27% ASSOCIADA COM FRATURA EXPOSTA
DEIXANDO O LCM CICATRIZAR – (NESSES CASOS O LCM ROMPE NA TÍBIA)
→ LESÃO DA ARTÉRIA POPLÍTEA (ATÉ 50%)
- LESÃO DE CANTO PÓSTERO-MEDIAL (81% DE PELO MENOS UMA ESTRUTURA)
∟ MAIS COMUM EM LUXAÇÕES ANTERIORES (TRAÇÃO) CAMPBELL 13TH
- LESÕES CPL OCORREM EM ASSOCIAÇÃO COM LESÃO LCA E LCP EM 43-80% CASOS
- “AMARRADA ATRÁS DA ARTICULAÇÃO” – ENTRE O HIATO DOS ADUTORES PROXIMALMENTE
E O ARCO SOLEAR DISTALMENTE
- LESÃO DO CRUZADO POSTERIOR EM 87% CASOS DE LX JOELHOS – INCIDÊNCIA MUITO ALTA
- PODE LESAR POR TRAÇÃO OU CONTUSÃO
. GERALMENTE AVULSÕES PROXIMAIS OU LESÕES INTRASUBSTANCIAIS
- LUXAÇÃO POSTERIOR: LESÃO POR CONTUSÃO DIRETA DA ARTÉRIA (lesão completa)
- LUXAÇÃO ANTERIOR: LESÃO POR TRAÇÃO DA ÍNTIMA
- LESÃO DO CRUZADO ANTERIOR - LUXAÇÃO ANTERIOR
- LESÕES:
→ LESÃO DO NERVO FIBULAR TEOT 2021 (ATÉ 25%)
32% RUPTURAS INTERLIGAMENTARES
24% AVULSÕES FEMORAIS SEM ENVOLVIMENTO ÓSSEO
- POR TRAUMA CONTUSO OU POR TRAÇÃO NO ASPECTO LATERAL
26% AVULSÕES TIBIAIS SEM ENVOLVIMENTO ÓSSEO
- MAIORIA LESÃO PARCIAL
- MAIOR RISCO EM: HOMENS, IMC ELEVADO, FRATURA SIMULTÂNEA DA CABEÇA DA FÍBULA

- TCE, TRAUMA ABDOMINAL, TRAUMA TORÁCICO EM 27%

SINAIS E SINTOMAS ALTA SUSPEIÇÃO: DESVIO NO AP > 1 CM E RECURVATO >30º

. DOR E DEFORMIDADE
. PODE ESTAR ASSOCIADO A DÉFICITS NEUROVASCULARES
. AVALIAR INTEGRIDADE DE MECANISMO EXTENSOR E POSICIONAMENTO DA PATELA
. PODE NÃO HAVER HEMARTROSE – A CÁPSULA COMUMENTE ROMPE
. PROCURAR FERIDAS QUE PODEM GERAR COMUNICAÇÃO (LUXAÇÃO EXPOSTA)

- PROCEDER COM REDUÇÃO DE URGÊNCIA: TRAÇÃO EM LINHA + IMOBILIZAÇÃO

- PODE OCORRER ENCARCERAMENTO DO LCM GERANDO IMPOSSIBILIDADE DE REDUÇÃO FECHADA (PREGA CUTÂNEA MEDIAL NO JOELHO) – REDUÇÃO ABERTA
(GERALMENTE OCORRE EM LUXAÇÕES POSTEROLATERAIS)
EXAMES DIAGNÓSTICOS

 RADIOGRAFIA

- AP + PERFIL + AXIAL DE PATELA

. AUMENTO DO ESPAÇO LATERAL E MEDIAL NO RX AP PODEM DEMONSTRAR LESÃO NO COMPARTIMENTO LATERAL E MEDIAL RESPECTIVAMENTE
. LESÕES DO LCP GERAM SUBLUXAÇÃO POSTERIOR DA TÍBIA
. FRATURAS DA BORDA DA TÍBIA PODEM OCORRER (PRINCIPALMENTE FRATURA ANTERIOR) – TTO CONSERVADOR

- SINAL DO ARQUEADO: LUCÊNCIA LINEAR NA CABEÇA DA FÍBULA NO AP

. INDICA FRATURA AVULSÃO DA CABEÇA DA FÍBULA
→ PATOGNOMÔNICO DE LESÃO DO CANTO PÓSTERO-LATERAL
→ INDICAM AVULSÃO DO LCL + INSERÇÃO DISTAL DO BÍCEPS FEMORAL

 RADIOGRAFIA SOB ESTRESSE (FAZ BILATERALMENTE PARA COMPARAÇÃO)

- ESTRESSE EM VALGO (AVALIA COMPARTIMENTO MEDIAL)

. ABERTURA > 3,8 MM – LESÃO DO LCM

. ABERTURA > 9,8 MM - LESÃO DO LCM + CPM

- ESTRESSE EM VARO (AVALIA COMPARTIMENTO LATERAL)

. ABERTURA > 2,7 MM – LESÃO DO LCL
. ABERTURA > 4 MM - LESÃO DO LCL + CPL

17
 - GAVETA POSTERIOR

. GRAU II OU TRANSLAÇÃO > 9,8 MM – LESÃO DO LCP

. GRAU III OU TRANSLAÇÃO > 19,4 MM – LESÃO DO LCP + CPL

 AVALIAÇÃO VASCULAR

. RISCO DE LESÃO VASCULAR EM 40-50%

. “APRISIONADAS” PELO HIATO DOS ADUTORES PROXIMALMENTE E ARCO TENDÍNEO SOLEAR DISTALMENTE

... SE SINAIS EXUBERANTES DE ISQUEMIA (EXPL. AUSÊNCIA DE PULSOS)

- SE MEMBRO COM SINAIS EXPRESSIVOS DE LESÃO VASCULAR E ZONA DE LESÃO CONHECIDA (EXPL. LUXAÇÃO DE JOELHO E ARTÉRIA POPLÍTEA)
. REDUÇÃO + ESTABILIZAÇÃO + EXPLORAÇÃO VASCULAR IMEDIATA
QUESTÃO: SE AUSÊNCIA DE PULSOS PÓS
- SE MEMBRO COM SINAIS EXPRESSIVOS DE LESÃO VASCULAR E ZONA DE LESÃO DESCONHECIDA (EXPL. ZONA DE EXPLOSÃO POR PAFS) REDUÇÃO – INDICAÇÃO DE REPARO
. ARTERIOGRAFIA PARA IDENTIFICAR LOCAL DA LESÃO + EXPLORAÇÃO CIRÚRGICO VASCULAR
... SE SINAIS LEVES DE ISQUEMIA SEGUIR COM INVESTIGAÇÃO

. MEMBRO LIGEIRAMENTE FRIO E PÁLIDO

. PODE HAVER PRESENÇA DE PULSO PALPÁVEL MESMO NA PRESENÇA DE LESÃO VASCULAR GRAVE

- ÍNDICE TORNOZELO BRAQUIAL

. RECOMENDADO EM TODOS OS PACIENTES COM LUXAÇÃO DE JOELHO DOCUMENTADA OU PRESUMIDA
. COLOCAR MANGUITO AO NÍVEL DO TNZ E MEDIR FLUXO SANGUÍNEO SISTÓLICO PEDIOSO DORSAL COM USG
. COLOCAR O MANGUITO NO BRAÇO E MEDIR FLUXO SANGUÍNEO SISTÓLICO BRAQUIAL COM USG

- VALORES DE REFERÊNCIA:
. 0,9 A 1,3 – NORMAL
(VALOR PREDITIVO NEGATIVO DE 100% PARA LESÃO ARTERIAL SE ITB > 0,9)

. ITB < 0,9 ... BAIXO FLUXO... SEGUIR COM INVESTIGAÇÃO

(OBS: DAOP PODE ATRAPALHAR ESSE EXAME)

- ANGIOGRAFIA POR TOMOGRAFIA: RECOMENDAÇÃO ROCKWOOD: LACERAÇÕES DA ÍNTIMA PODEM MANIFESTAR TARDIAMENTE...
RECOMENDADO OBSERVAÇÃO E AVALIAÇÃO CLÍNICA SERIADA
100% DE SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE
MENOS INVASIVA QUE A ARTERIOGRAFIA CONVENCIONAL
... DIANTE DE UM ITB > 0,9:
PROBLEMA: CONTRASTE
FAZER EXAME VASCULAR CLÍNICO A CADA 2-4 HORAS POR 48H
- ARTERIOGRAFIA CONVENCIONAL (PADRÃO OURO)
... DIANTE DE UM ITB < 0,9:
. SENSIBILIDADE DE 95% E ESPECIFICIDADE DE 93% FAZER ANGIO-TC
. NÃO É INDICADA DE ROTINA PARA TODOS

REVISÃO ANATOMIA

→ LCM → 03 COMPONENTES PRINCIPAIS QUE SE FUNDEM

. LCM SUPERFICIAL – RESTRITOR PRIMÁRIO DO VALGO E DA ROTAÇÃO LATERAL A 30º DE FLEXÃO
. LCM PROFUNDO – JUNTA COM A CÁPSULA
. LIGAMENTO OBLÍQUO POSTERIOR - ESTABILIZADOR PRIMÁRIO PARA ROTAÇÃO MEDIAL EM TODOS OS ANGULOS DE FLEXÃO E SECUNDÁRIO PARA DESVIOS ÂNTEROPOSTERIORES

→ CANTO POSTEROMEDIAL: POSTERIOR AO LCM QUE SE ESTENDE ATÉ O LCP COMPOSTO POR:
. LIGAMENTO OBLÍQUO POSTERIOR (LOP)
. TENDÃO DO SEMIMEMBRANÁCEO
. LIGAMENTO POPLÍTEO OBLÍQUO RESTRINGEM PRIMÁRIO O VALGO E ROTAÇÃO EXTERNA EM EXTENSÃO. RESTRITOR SECUNDÁRIO ANTEROPOSTERIOR
. CORNO POSTERIOR DO MENISCO MEDIAL
. CÁPSULA ARTICULAR MEDIAL

- CANTO PÓSTERO LATERAL: LCL, TENDÃO POPLÍTEO, LIGAMENTO POPLÍTEO FIBULAR, BÍCEPS FEMORAL, GASTROCNÊMIO LATERAL E TRATO ILIOTIBIAL
. CPL RESISTE FORÇAS DE ESTRESSE EM VARO, ROTAÇÃO LATERAL E TRANSLAÇÃO POSTERIOR

- LCL → ESTABILIZADOR ESTÁTICO PRIMÁRIO EM VARO EM TODOS OS ÂNGULOS DE FLEXÃO, ESPECIALMENTE ENTRE 0-30º. SENDO O CPL E LCP IMPORTANTES ESTABILIZADORES SECUNDÁRIOS
. COMPLEXO POPLÍTEO E LCL → LIMITAÇÃO PRIMÁRIA A ROTAÇÃO LATERAL
. LCL → RESTRIÇÃO PRIMÁRIA EM 0-30º
. TENDÃO POPLÍTEO E LPF → ÂNGULOS SUPERIORES À 60º DE FLEXÃO

→ LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR É RESTRITOR PRIMÁRIO A POSTERIORIZAÇÃO TÍBIA E RESTRITOR SECUNDÁRIO DA ROT. EXTERNA A 90º
. GERALMENTE AVULSÕES PROXIMAIS OU LESÕES INTRASUBSTANCIAIS
. LCP MAIOR LIG. INTRA ARTICULAR
. ASPECTO LATERAL CÔNDILO MEDIAL → TÍBIA POSTERIOR
. BANDA ÂNTERO LATERAL (MAIOR E MAIS IMPORTANTE) E PÓSTERO MEDIAL
. GERALMENTE AVULSÕES PROXIMAIS OU LESÕES INTRASUBSTANCIAIS

- LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR → LIG INTRA ARTICULAR; EXTRA SINOVIAL

. INSERÇÃO TIBIAL 120% + FORTE
. RESTRITOR PRIMÁRIO ANTERIORIZAÇÃO TÍBIA
. FLEXÃO → BANDA AM TENSA
. EXTENSÃO → BANDA PL TENSA
- LESÕES:
 32% RUPTURAS INTERLIGAMENTARES
 24% AVULSÕES FEMORAIS SEM ENVOLVIMENTO ÓSSEO
 26% AVULSÕES TIBIAIS SEM ENVOLVIMENTO ÓSSEO

18
 CLASSIFICAÇÃO LUXAÇÃO DO JOELHO

➔ KENNEDY → CLASSIFICAÇÃO DIRECIONAL

- ANTERIOR (HIPEREXTENSÃO): + COMUM

- POSTERIOR (TRAUMA ANTERIOR TÍBIA – PAINEL CARRO)
- MEDIAL (VALGO)
- LATERAL (VARO) – MAIS LESÃO N. FIBULAR
- ROTATÓRIA (ÂNTERO-MEDIAL, ÂNTERO-LATERAL, PÓSTERO-MEDIAL E PÓSTERO-LATERAL) – TRAUMA INDIRETO COM COMPONENTE TORCIONAL

➔ SCHENCK

CLASSIFICAÇÃO DESCRIÇÃO
KD I LESÃO DO LCA+ LCL COM LCP INTACTO OU LCP LESADO COM LCA INTACTO
(LESÃO DE UM DOS CRUZADOS + 01 DOS COLATERAIS)
KD II LESÃO DO LCA + LCP + AMBOS OS COLATERAIS INTACTOS

KD III LESÃO DE AMBOS OS LIGAMENTOS CRUZADOS + 01 DOS LIGAMENTOS COLATERAIS

– MAIS COMUM MEDIAL (KDIII M) OU LATERAL (KDIII L)
KD IV LESÃO DOS 02 CRUZADOS E DOS DOIS COLATERAIS

KD V LUXAÇÃO DO JOELHO COM FRATURA PERIARTICULAR

SE LESÃO DE ARTÉRIA POPLÍTEA ADICIONAR “C” E SE LESÃO NEUROLÓGICA ADICIONAR “N”

OBS: NA TIPO KD I: TEM LITERATURA QUE TRAZ LESÃO DE “UM DOS CRUZADOS” PODENDO SER LCA OU LCP

LUXAÇÃO PÓSTERO-LATERAL (MAIS COMUM DAS ROTACIONAIS)

- RARA
- + COMUM DAS ROTACIONAIS
- IRREDUTÍVEL (QUESTÃO) – LCM E CÁPSULA INTERPOEM
- PRESENÇA DE SULCO MEDIAL TRANSVERSAL
- LESÃO EM “CASA DE BOTÃO” COM O CÔNDILO FEMORAL MEDIAL ATRAVÉS DA CÁPSULA E O LCM INVAGINADO NA ARTICULAÇÃO
- MECANISMO: FORÇA DE ABDUÇÃO NO JOELHO FLETIDO + ROTAÇÃO INTERNA DA TÍBIA
- LESÃO DO N. FIBULAR FREQUENTE – É A DE MAIOR RISCO DE LESÃO DE NERVO FIBULAR

➔ CLASSIFICAÇÃO DE BOYD

- TIPO 1 → LESÃO LIGAMENTAR ISOLADA DO CPL, INCLUSIVE LCL, POPLÍTEO OU LPF

- TIPO 2A → LESÃO LIGAMENTAR COMBINADA DO CPL, COM LESÃO DO LCL DISTAL E BICEPS FEMORAL, COM AVULSÃO OU FRATURA DA CABEÇA DA FÍBULA
- TIPO 2B → LESÃO LIGAMENTAR COMBINADA DO CPL, COM LESÃO DO LCL E DO POPLÍTEO, OCORRENDO NA ORIGEM FEMORAL PROXIMAL
- TIPO 3A → LESÃO DO CPL COM ALGUMA COMBINAÇÃO DO LCL (PROXIMAL, DISTAL OU NA SUBSTÂNCIA), POPLÍTEO (PROXIMAL, SUBSTÂNCIA OU MUSCULOTENDÍNEO), BICEPS FEMORAL (DISTAL,
MUSCULOTENDINEO), CAPSULA PÓSTEROLATERAL, BANDA IT
- TIPO 3B → LESÃO DO CPL TIPO 3 A COM LESÃO UNICRUZADA OU BICRUZADA

➔ CLASSIFICAÇÃO DE FANELLI

IPL → INSTABILIDADE PÓSTERO-LATERAL

- IPL-A -> AUMENTO APENAS DA ROTAÇÃO LATERAL TIBIAL, APENAS LPF E TENDÃO POPLÍTEO LESIONADOS
- IPL-B -> AUMENTO DE ROTAÇÃO LATERAL E LEVE LESÃO EM VARO (5MM DE AUMENTO DE ABERTURA). LESÃO DO LPF, TENDÃO POPLÍTEO ATENUAÇÃO DO LCL
- IPL-C -> AUMENTO DA ROTAÇÃO LATERAL TIBIAL E GRAVE LESÃO EM VARO (>10MM DE ABERTURA). LESÕES ANTERIORES MAIS AVULSÃO CAPSULAR LATERAL, LESÃO DE CRUZADO

TRATAMENTO

- IMOBILIZAÇÃO PROLONGADA X REPARO PRECOCE

- CIRÚRGICO LEVA A MELHORES RESULTADOS CLÍNICOS
OBJETIVOS: ADM AMPLA, JOELHO INDOLOR, ESTABILIDADE LIGAMENTAR

➔ REDUÇÃO
- ANTERIOR: TRAÇÃO/ELEVAÇÃO DO FÊMUR
- POSTERIOR: TRAÇÃO/ANTERIORIZAÇÃO TÍBIA
...AVALIAR STATUS VASCULAR ANTES E APÓS REDUÇÃO SEMPRE!

 TRATAMENTO CONSERVADOR:

- INDICAÇÃO:
. PACIENTES CRITICAMENTE DOENTES SEM CONDIÇÃO CX
. IDOSOS SEDENTÁRIOS ***
. POLITRAUMAS SEM CONDIÇÕES CX
. INEXISTÊNCIA DE LESÕES VASCULARES, NERVOSAS OU SD COMPARTIMENTAL
. IMATURIDADE ESQUELÉTICA É RELATIVA

- MÉTODO:
. ÓRTESE LONGA DE PERNA BLOQUEADA EM EXTENSÃO OU GESSO CILÍNDRICO POR 3 A 6 SEMANAS
. CAMPBELL → TALA POSTERIOR EM 30-45º É DESEJÁVEL, SE O JOELHO ESTIVER ESTÁVEL NESTA POSIÇÃO.
. CAMPBELL CONTRAINDICA GESSO CILÍNDRICO
APROXIMA AS ESTRUTURAS POSTERIOR CAPSULAR E PÓSTEROMEDIAL E CPL, REDUZINDO A TENSÃO SOBRE OS VASOS POPLÍTEOS

- FIXADOR EXTERNO (CONSIDERADO “CONSERVADOR”)

. ARTICULAÇÃO ALTAMENTE INSTÁVEL
. MENOS INVASIVO QUE REPARO/RECONSTRUÇÃO LIGAMENTAR
- EM CASOS DE LESÃO VASCULAR: INDICADO ESTABILIZAR ANTES DO PROCEDIMENTO VASCULAR
- FERIDAS ABERTAS OU SD COMPARTIMENTAL
- NÃO DEVE CONSTITUIR PRÁTICA ROTINEIRA

19 - COMPLICAÇÃO → INFECÇÃO NO TRAJETO DOS PINOS, PODENDO COLOCAR EM RISCO OS PROCEDIMENTO SUBSEQUENTES
  TRATAMENTO CIRÚRGICO

. CIRÚRGICO DE URGÊNCIA X CIRÚRGICO NÃO URGENTE

. NÃO URGENTE PODE SER: PRECOCE (1-3 SEM) OU RETARDADO (> 3 SEMANAS)

→ URGÊNCIA

- LUXAÇÃO JOELHO COM LESÃO ARTERIAL

. FIXADOR EXTERNO DE ESTABILIZAÇÃO TEMPORÁRIA

- LUXAÇÃO JOELHO COM SD COMPARTIMENTAL

. FASCIOTOMIAS E AVALIAR ESTABILIDADE (TÉCNICA DE MUBARAK E OWEN)
...SE ESTÁVEL → TERAPIA DE PRESSÃO NEGATIVA NA FERIDA E ÓRTESE
...SE INSTÁVEL → FIXADOR EXTERNO

- LUXAÇÃO JOELHO EXPOSTA

. FIXADOR EXTERNO → PROVÁVEL NECESSIDADE DE NOVOS PROCEDIMENTOS

- LUXAÇÃO JOELHO IRREDUTÍVEL

. GERALMENTE LX PÓSTERO LATERAL COM INTERPOSIÇÃO MEDIAL
. ACESSO SOBRE LINHA MÉDIA OU ACESSO MEDIAL

➔ NÃO URGÊNCIA

- RECONSTRUÇÃO → REPARO (DE MANEIRA GERAL TANTO PARA LESÕES CENTRAIS COMO LATERAIS)
- NECESSÁRIO MAIS ESTUDOS ENTRE REPARO X RECONSTRUÇÃO EM LESÕES MEDIAIS

- PRECOCE (1-3 SEM)

. AUSÊNCIA DE INDICAÇÕES EMERGENCIAIS
. INDICAÇÕES:
1) RUPTURA EXTENSA DO ASPECTO MEDIAL
2) LESÃO MENISCAL (INVERTIDA OU DESLOCADA) IMPEDINDO OS EXERCÍCIOS DE AMPLITUDE DE MOVIMENTO (DEIXA A RECONSTRUÇÃO LIGAMENTAR EM SEGUNDO ESTÁGIO)

- CIRURGIA POSTERGADA: MELHOR CONTROLE DE PARTES MOLES E VASCULAR, CONTROLE LESÕES ASSOCIADAS, MENOS ARTROFIBROSE

- CIRÚRGICO RETARDADO→ REPARO LIGAMENTAR

- CANTO PÓSTERO-LATERAL: REPARO AGUDO (ROCKWOOD) → NÃO NECESSITA POSTERGAR

- LCM: LESÃO NA SUBSTÂNCIA DO LIGAMENTO TEM CAPACIDADE DE CICATRIZAÇÃO. NÃO É REPARADO AGUDAMENTE
- LCA/LCP: LESÕES NA SUBSTÂNCIA DOS LIGAMENTOS PODEM SER RECONSTRUÍDAS POSTERIORMENTE/ LESÕES COM AVULSÃO ÓSSEA SÃO REPARADOS NA FASE AGUDA
- LCL/LCM: LESÕES POR AVULSÃO ÓSSEA SÃO REPARADOS NA FASE AGUDA

...ATENÇÃO: SE TIVER AVULSÃO ÓSSEA REPARAR NA FASE AGUDA  NÃO RETARDAR:

- MENISCO CAUSANDO BLOQUEIO
REPARO: LESÃO INTRASSUBSTANCIAL DO MENISCO, MENISCOFEMORAL E MENISCOTIBIAL - CANTO PÓSTERO LATERAL
RECONSTRUÇÃO: POPLÍTEO E LCL (ÂNCORAS) - LIGAMENTAR COM AVULSÃO ÓSSEA

• KDI (LCA E COLATERAIS DILACERADOS)

– PODE TRATAR O LCA NO MOMENTO AGUDO OU ADIAR (MENOS ARTROFIBROSE)
– SE RUPTURA TOTAL DO CANTO PÓSTERO-LATERAL CONSIDERAR REPARO IMEDIATO

• KDII (LCA E LCP ROMPIDOS/COLATERAIS INTACTOS)

– RECONSTRUIR O LCP E LCA (TARDIAMENTE - POSTERGAR CX)
- NO GERAL COLOCA FEX ESPERA 6 SEMANAS- TIRA O FIXADOR E AVALIAR SE HÁ
• KDIIIM (RUPTURA DOS CRUZADOS + LCM) INSTABILIDADE E NECESSIDADE DE REPARO TARDIO
– DEPENDE DO TIPO E EXTENSÃO DA LESÃO MEDIAL
– RECONSRUIR LCP E LCM (25º FLEXÃO) - SE LESÃO VASCULAR + LIGAMENTAR – AO REPARAR O VASCULAR, SE VER ALGUM
LIGAMENTO ROMPIDO NA VIA, FAZER REPARO
• KDIIIL (RUPTURA DOS CRUZADOS + LCL)
– DEPENDE DO TIPO E EXTENSÃO DA LESÃO LATERAL
– RECONSTRUÇÃO AGUDA PRECOCE LCP E CPL

• KDIV (LCP, LCA, LCL, LCM)

– RECONSTRUIR PRIMEIRO LCP E LCL

COMPLICAÇÕES

- PERDA DE MOVIMENTO E RIGIDEZ (+ COMUM PELO CAMPBELL 12 TH)

- FALHA DO ENXERTO
- INFECÇÃO
- DEISCÊNCIA DA FERIDA
- ARTROFIBROSE
- OSSIFICAÇÃO HETEROTÓPICA
- NECESSIDADE DE MANIPULAÇÕES SOB ANESTESIA
- LESÃO DA ARTÉRIA POPLÍTEA (> 6-8 HORAS SEM REPARO ALTAS CHANCES DE INVIABILIDADE DO MEMBRO)
- LESÃO DO NERVO FIBULAR
- INSTABILIDADE
- GONARTROSE
- DOR CRÔNICA

20
 APARELHO EXTENSOR- “DESACELERADOR”

“PQP” – PATELA, QUADRICEPS, PATELAR

GENERALIDADES:

- CAUSA MAIS COMUM DE RUPTURA DO APARELHO EXTENSOR DO JOELHO → FRATURA DA PATELA

PATELA ALTA→LESÃO TENDÃO PATELAR
- 2ª CAUSA MAIS FREQUENTE DE LESÃO DO MECANISMO EXTENSOR → RUPTURA DO QUADRÍCEPS PATELA BAIXA → LESÃO TENDÃO QUADRÍCEPS
- 3ª CAUSA → RUPTURA DO TENDÃO PATELAR
- MAIS COMUM EM HOMENS NA RUPTURA DO T. PATELAR SECUNDÁRIO A TRAUMA INDIRETO É O
- MAIS COMUM NA LUXAÇÃO POSTERIOR DE JOELHO ESTÁGIO FINAL DA DEGENERAÇÃO CRÔNICA E MICROTRAUMAS
- TRAUMAS DE BAIXA ENERGIA REPETITIVOS

MECANISMO DE TRAUMA

- CONTRAÇÃO EXCÊNTRICA DO APARELHO EXTENSOR + JOELHO SEMI-FLETIDO + PÉ COM APOIO TOTAL -

QUADRO CLÍNICO

- 65% → TENDINOPATIA DEGENERATIVA PRÉVIA

- SINTOMAS PRODRÔMICOS: DOR, ATROFIA, SENSIBILIDADE E APP DE OSGOOD-SCHLATTER
- RISCO AUMENTA QUANTO MAIS IDOSO
- DOR ESTALIDO E INCAPACIDADE DE SUSTENTAR O PESO
- PODE SE PALPAR GAP NO APARELHO EXTENSOR:
. GAP T. PATELAR E PATELA DESLOCADA SUPERIORMENTE
. GAP T. QUADRICIPTAL E PATELA DESLOCADA INFERIORMENTE
. STRAIGHT-LEG RAISING
- TESTE DE ZOHLEN - COLOCA UMA MÃO SOBRE O TENDÃO QUADRICIPTAL, PEDE AO PACIENTE PARA CONTRAIR
O QUADRICEPS, E O PACIENTE APRESENTA DOR

EXAME DE IMAGEM

➔ RADIOGRAFIA

. EM AP E PERFIL
- RUPTURA DO TENDÃO PATELAR

. PATELA ALTA – ACIMA DA LINHA DE BLUMENSAT (INTERCONDILAR)

. ÍNDICES PATELARES > 1,2
. SINAL DO DENTE → ESPORÃO DEGENERATIVO PÓLO INFERIOR PATELA
TENDÃO QUADRICIPTAL DEGENERAÇÃO NO MECANISMO EXTENSOR
. RX – MELHOR CUSTO-BENEFÍCIO PARA LESÃO T. PATELAR SBOT-RJ
- LOCAL:
PORÇÃO MÉDIA: 60% / JUNÇÃO OSTEOTENDÍEA 40%
VELHO → JUNÇÃO OSTEOTENDÍNEA OU ÁREA DEGENERADA
JOVEM → JUNÇÃO MIOTENDÍNEA
- ÁREA HIPOVASCULAR (1-2CM PROXIMAL POLO SUPERIOR PATELA)
(ÁREA DE ROTURA ESPONTÂNEA)
- ROTURA SE ORIGINA NO MÚSCULO RETO FEMORAL E USUALMENTE SE
ESTENDE PARA O MÚSCULO VASTO INTERMÉDIO
- MANUTENÇÃO DE ALGUM GRAU DE EXTENSÃO NÃO EXCLUI A RUPTURA
COMPLETA – PRESERVAÇÃO RETINÁCULOS LATERAIS
- PODE SER BILATERAL
- RUPTURA DO TENDÃO QUADRICIPTAL
➔ TRATAMENTO CONSERVADOR
. OBLITERAÇÃO DA SOMBRA DO QUADRICEPS
A) LESÃO PARCIAL → MECANISMO EXTENSOR PRESERVADO
. MASSA SUPRAPATELAR
DEPENDE DA EXTENSÃO DA LESÃO E DA OCUPAÇÃO E DAS ATIVIDADES
. DENSIDADE CALCIFICADA SUPRAPATELAR
ESPORTIVAS DO PACIENTE
. PATELA BAIXA
B) PACIENTE SEM CONDIÇÕES CIRÚRGICAS
➔ ULTRASSONOGRAFIA
- GESSO EM EXTENSÃO 6 SEMANAS (CARGA CONFORME TOLERÂNCIA)
- REABILITAÇÃO GRADUAL
. BONS RESULTADOS EM CASOS AGUDOS E CRONICOS
- FST PARA GANHO DE ADM + FORTALECIMENTO MUSCULAR
. BOM CUSTO-BENEFÍCIO
. HIPOECOGENICIDADE ENTRE OS COTOS
➔ TRATAMENTO CIRÚRGICO
A) LESÃO COMPLETA ➔ RNM
B) DÉFICIT DE EXTENSORES DO JOELHO . BOM EXAME, MAS, CARO
C) LESÃO EXPOSTA . LACERAÇÕES PARCIAIS OU NEGLIGENCIADAS

- AGUDO
→ SUTURA TRANSÓSSEA
. REPARAR ASSIM QUE POSSÍVEL (ATÉ 72HRS → EVITAR RETRAÇÃO)
. SUTURAS ATRAVÉS DE TÚNEIS NA PATELA OU REPARO COM ÂNCORAS - 03 ORIFÍCIOS PARALELOS NA PATELA
. CIRURGIA DE SCUDERI (FLAP USANDO O QUADRICEPS) - DEBRIDA + REGULARIZA O TENDÃO QUADRICIPTAL
- 02 SUTURAS EM KRACKOW OU KESLLER
- CRÔNICO - ESCARIFICA UMA REGIÃO NO POLO SUPERIOR
. APÓS MESES OU ANOS O REPARO É MAIS DIFÍCIL - PASSA OS FIOS E OS AMARRA NA BORDA DISTAL DA PATELA COM O JOELHO EM
EXTENSÃO

A) SE DEFEITOS > 2,5 – 5 CM → REPARO COM FÁSCIA LATA

→ SCUDERI: - FLAP É PARCIAL DIVIDIDO EM UMA PARTE ANTERIOR DE 1/3 QUE RODA DA
B) SE CONSEGUE SOBREPOR OS COTOS → CIRURGIA DE SCUDERI SUA ESPESSURA, E UMA PARTE POSTERIOR DE 2/3 QUE AVANÇA
- PARA LESÕES AGUDAS
C) SE GAP MUITO GRANDE → ALONGAMENTO DO TENDÃO
→ CODVILLA – (ALONGAMENTO EM “V” INVERTIDO) - CRÔNICO
QUADRICIPTAL DE CODVILA (V-Y)
- V INVERTIDO É CORTADO ATRAVÉS DA ESPESSURA TOTAL NO TENDÃO QUADRÍCEPS, COM
AS EXTREMIDADES INFERIORES DO V QUE TERMINA DE 1,5 A 2 CM PROXIMAL À RUPTURA
- REBATE-SE O TENDÃO SUTURANDO O NO COTO DISTAL E A FALHA DO V É FECHADA
COMO EM V-Y
- SCUDERI O FLAP É PARCIAL (NÃO PRECISA FECHAR EM CIMA) - FLAP TOTAL
- CODVILLA É TOTAL (FECHA EM CIMA EM V-Y) = ALONGAMENTO + REPARO
21
 TENDÃO PATELAR

- ROMPE NO POLO INFERIOR DA PATELA (1º), SUBSTÂNCIA (2º) E NA TUBEROSIDADE (3º)

. MAIS COMUM ROMPER COM AVULSÃO DO PÓLO INFERIOR
. MAIS RARAMENTE PODE ROMPER NO CORPO DO TENDÃO OU NA TUBEROSIDADE DA TÍBIA
. REPARAR PRÓXIMO A SUPERFÍCIE ARTICULAR (SEM INVADIR)
. NÃO REPARAR MUITO ANTERIOR – IMPACTO FEMORO PATELAR
. < 40 ANOS (ATLETA)
A) AGUDO:

. DEVE SER REALIZADO REPARO IMEDIATO SE CONDIÇÕES DE PELE

. ATENÇÃO PARA POSIÇÃO DA PATELA (PREVENIR PATELA ALTA OU BAIXA)
. SUTURA EM EXTENSÃO
. TENSÃO DA SUTURA DEVE PERMITIR FLEXÃO PASSIVA DE 90-100°
. SUTURAS ATRAVÉS DE TÚNEIS NA PATELA OU COM ÂNCORAS
... SE TENDÃO PATELAR ESGARÇADO PODE SE FAZER 03 TÚNEIS (TAT E 02 NA PATELA) E TRANÇAR COM FIO MARSELENE 05 MM (MARSELENE LOCKING)
... SE RUPTURA NA SUBSTÂNCIA DO TENDÃO – “INTERLOCKING SUTURE” – REPARAR E ALINHAR O COMPRIMENTO DO TENDÃO CENTRAL E DEPOIS APROXIMAR LATERAL
. REFORÇO COM SEMITENDÍNO E/OU GRÁCIL → SE GAP > 2.5-5CM

POS OPERATÓRIO – IMOBILIZAÇÃO EM EXTENSÃO – CARGA COM JOELHO EM EXTENSÃO

B) CRÔNICO (>6 SEMANAS):

. RETRAÇÃO PROXIMAL DA PATELA

. LIBERAÇÃO PROXIMAL DE TECIDO CICATRICIAL + QUADRICEPSPLASTIA DE THOMPSON, SE NECESSÁRIO.
...SE HOUVER TENDÃO PATELAR SUFICIENTE → REFORÇO COM SEMITENDÍNEO OU SEMITENDINEO + GRÁCIL (ETKE, LOCKER AND GLAZER)
...SE ROTURA HÁ VÁRIOS MESES SEM TENDÃO SUFICIENTE → ENXERTO DE AQUILES OU ZETAPLASTIA

- MANDELBAUM (TARO)
. ZETAPLASTIA DE ENCURTAMENTO PATELAR E ALONGAMENTO QUADRICIPTAL + REFORÇO COM ENXERTO SEMITENDÍNEO E GRÁCIL

COMPLICAÇÕES:

- MAIS COMUNS: PERDA DE FLEXÃO DO JOELHO E ENFRAQUECIMENTO DO QUADRÍCEPS (ATÉ 75%)

- FALHA DE SUTURA
- PERDA DE FORÇA EXTENSORA
- RIGIDEZ NO JOELHO
- PATELA ALTA OU BAIXA
- DIFICULDADE PARA SUBIR ESCADAS
-DIFICULDADE PARA DESCER LADEIRAS
- ALTERAÇÕES DA MARCHA – INSUFICIÊNCIA DO QUADRICEPS (PACIENTE EMPURRA O JOELHO AO ANDAR) TEOT OU FAZ MOVIMENTO CIRCUNFERENCIAL COM A PERNA

QUESTÕES

- SCCUDERI AGUDO: USA O RETALHO PARCIAL EM V INVERTIDO DO PRÓPRIO QUADRÍCEPS PARA REFORÇO
- TENDÃO QUADRICIPITAL – EXCÊNTRICO, > 40 ANOS, 2 CM ACIMA DA INSERÇÃO, MUITO ASSOCIADA A DM, LES, HIPERURICEMIA, HIPERPARATIREOIDISMO
- USA SE O GRÁCIL E SEMITENDÍNEO PARA ENXERTO – O SARTÓRIO NÃO (“SARGENTO NÃO VAI PARA GUERRA”)
- MAIS COMUM LESIONAR O QUADRICIPITAL BILATERAL DO QUE O PATELAR (DEVIDO A CAUSA SISTÊMICA)
- NA CRIANÇA A COMPLICAÇÃO MENOS COMUM NA LESÃO DO MECANISMO EXTENSOR É SD COMPARTIMENTAL (TARO)
- LESÃO DE ISQUIOTIBIAIS – MAIS COMUM NA JUNÇÃO MIOTENDÍNEA – JOVEM – EXCÊNTRICA – PRINCIPALMENTE CABEÇA LONGA DO BÍCEPS FEMORAL

22
 ANATOMIA APLICADA:

- INSERÇÃO FEMORAL: SUPERFÍCIE MEDIAL DO CÔNDILO LATERAL

- INSERÇÃO TIBIAL: MEDIAL À INSERÇÃO DO CORNO ANTERIOR DO ML, ÂNTERO LATERAL A ESPINHA DA TÍBIA.
- INSERÇÃO MAIOR NA TÍBIA (120%) MAIS FORTE QUE NO FÊMUR

→ VASCULARIZAÇÃO: PÓSTERO LATERAL TENSO EM EXTENSAO – MAIS FORTE E IMPORTANTE

- ART. GENICULAR MÉDIA (RAMO A. POPLÍTEA) ÂNTERO MEDIAL TENSO EM FLEXÃO
- INERVAÇÃO – RAMO ARTICULAR POSTERIOR (RAMO DO N. TIBIAL)
– CARGA PARA LESÃO: 1725N
- RESISTÊNCIA: 182 N/mm
- POSSUI MECANORRECEPTORES
- INTRA ARTICULAR EXTRA SINOVIAL

BIOMECÂNICA

. RESTRITOR PRIMÁRIO DO DESLOCAMENTO ANTERIOR DA TÍBIA.

. 85% DA RESISTÊNCIA DA GAVETA COM JOELHO A 90º FLEXÃO
. RESTRITOR SECUNDÁRIO DE ROTAÇÃO E VARO-VALGO JOELHO EM EXTENSÃO
 2 BANDAS: “AMPLA”
→ BANDA AM - TENSA EM FLEXÃO
→ BANDA PL - RESISTÊNCIA EXTENSÃO (EVITA A HIPEREXTENSÃO)
→ NO GERAL: MENOR TENSÃO A 30-40º

MECANISMO DE TRAUMA

- DESACELERAÇÃO SEM CONTATO OU MUDANÇA DE DIREÇÃO SÚBITA

COM OU SEM CONTATO FÍSICO

JOELHO EM VALGO (ABDUÇÃO) + FLEXÃO + ROT. INTERNA DO FÊMUR + PÉ FIXO AO SOLO E JOELHO SEMIFLETIDO

(CUIDADO: ROT. EXTERNA DA TÍBIA OU ROTAÇÃO INTERNA DO FÊMUR)

HISTÓRIA E EXAME FÍSICO

. PACIENTE REFERE SENSAÇÃO DE HIPEREXTENSÃO + ESTALIDO

. NÃO CONSEGUE RETORNAR ATIVIDADE DE IMEDIATO CLÁSSICO
. DENTRO DE ALGUMAS HORAS – HEMARTROSE IMPORTANTÍSSIMO
. SIZÍNIO: RECOMENDA COMPARAR O EXAME INICIAL COM O EXAME EM 4-5 DIAS
... ANTES DO APARECIMENTO DA HEMARTROSE (02 HRS), PODE-SE REALIZAR O EXAME FÍSICO: - LCA ROMPE + COMUM: INTRASSUBSTANCIAL E NO FÊMUR (120% MAIS FORTE NA TÍBIA)

A) LACHMAN – 95% DE SENSIBILIDADE - ASSOCIAÇÃO + COMUM NAS LESÕES AGUDAS: LESÃO MENISCO LATERAL (LESÃO
. É O TESTE MAIS SENSÍVEL RADIAL OU COMPLEXA) – pensar: trauma em valgo
. FEITO A 30º DE FLEXÃO DO JOELHO, UMA MÃO NO JOELHO E OUTRA NO FÊMUR
- MENISCO MEDIAL É LESADO EM LESÃO CRÔNICA (PQ É + FIXO) - LESÃO LONGITUDINAL
B) PIVOT-SHIFT - NECESSITA DO PACIENTE RELAXADO E LCM INTACTO (TEOT)
. ÚTIL EM CASOS CRÔNICOS OU AGUDOS COM PACIENTE ANESTESIADO - HIPEREXTENSÃO OU DESACELERAÇÃO ABRUPTA (LESÕES ISOLADAS DO LCA)
. MAIS ESPECÍFICO
- SE VARO ASSIMÉTRICO = OSTEOTOMIA CORRETIVA ANTES DE RECONSTRUIR O LCA
- GRAU 1: < 5 MM;
C) TESTE DA GAVETA ANTERIOR → - GRAU 2: 5-10MM;
. FLEXÃO DE 90º - GRAU 3: > 10 MM

- ARTRÔMETROS (KT-1000):
. NÃO É EFICAZ EM CASOS CRÔNICOS LESÕES ASSOCIADAS
. SE DIFERENÇA DE DESLOCAMENTO > 3 MM – 90% DE LESÃO DO LCA
- RNM: EXAME MAIS ÚTIL, AVALIAR LESÕES ASSOCIADAS:
1º CONTUSÃO ÓSSEA – “BONE BRUISE” - CÔNDILO LATERAL
TRÍADE TERRÍVEL DE O’DONOGHE
2º- LESÃO MENISCAL ASSOCIADA 50% a 75%
A) LESÃO DO LCM MECANISMO É IMPACTO LATERAL ABDUÇÃO(VALGO), FLEXÃO E ROTAÇÃO . AGUDO - MENISCO LATERAL
B) LESÃO DO MENISCO MEDIAL (LESA TUDO QUE INSERE MEDIAL) . CRÔNICO - MENISCO MEDIAL
C) LESÃO DO LCA
3º - LESÃO OSTEOCONDRAL: 21-31% (INCLUI SEGOND)
EXAMES DE IMAGEM

➔ RADIOGRAFIA

- AVULSÃO DA ESPINHA NA INSERÇÃO DO LCA

- SINAL DE SECOND: AVULSÃO DA CÁPSULA LATERAL PELO LCL (PLATÔ LATERAL) – PATOGNOMÔNICO DE LESÃO DO LCA

➔ RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

. ACURÁCIA DE 70-100%
. VELLET: PLANO NÃO ORTOGONAL COM 15º DE ROTAÇÃO EXTERNA – MOSTRA TODO O LCA EM UM CORTE APENAS
. BONE BRUISES: CONTUSÃO/EDEMA ÓSSEO ENTRE O CÔNDILO LATERAL E O PLATO LATERAL (PRESENTE EM 80% DAS LESÕES DO LCA)
. VALOR PREDITIVO POSITIVO PODE CHEGAR A 100% QUANDO A SUBLUXAÇÃO ANTERIOR DA TÍBIA ACIMA DE 7 MM É DOCUMENTADA NO CORTE SAGITAL.
. SINAIS DIRETOS: EDEMA DIFUSO SOBRE O LCA EM T2 E/OU INTERRUPÇÃO DO LIGAMENTO
. SINAIS INDIRETOS: VERTICALIZAÇÃO DO LCP, DESLOCAMENTO POSTERIOR DO MENISCO LATERAL
. NAS LESÕES CRÔNICAS – MAIS COMUM: NÃO VISUALIZAR O LCA + FLUÍDO NA REGIÃO LATERAL DO TETO CONDILAR (SINAL DA PAREDE VAZIA)

Obs: TESTEHISTÓRIA
DA CONTRAÇÃO ATIVA
NATURAL DO QUADRÍCEPS A 30º - TÍBIA ANTERIORIZA – TESTA O LCA
DA DOENÇA
TESTE DA CONTRAÇÃO ATIVA DO QUADRÍCEPS A 90º - TESTA O LCP

- BONE BRUISE – CÔNDILO LATERAL – LEMBRAR QUE O MECANISMO EM VALGO IMPACTA O CÔNDILO

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 - PACIENTE JOVEM COM LCA LESADO QUE RETORNA ÀS ATIVIDADES ATLÉTICAS APRESENTANDO INSTABILIDADE CLÍNICA
 DESENVOLVE ARTROSE, LESÃO MENISCAL E LESÃO OSTEOCONDRAL

→ FATORES DE RISCO PARA LESÃO DO LCA - MULHER E TAMANHO DO INTERCÔNDILO (NOTCH)

- NOTCH TEOT 2021: É O ÍNDICE DA LARGURA ENTRE A LARGURA DA INCISURA INTERCONDILAR E A LARGURA DO FÊMUR DISTAL
. RISCO AUMENTADO PARA ESTENOSE DO NOTCH INTERCONDILAR
. NORMAL: 0,231
. NOTCH É MAIS ESTREITO EM MULHERESTEOT – CÔNDILO LATERAL DA MULHER É MAIS LARGO
. AUMENTO INCIDÊNCIA DE RUPTURA DE LCA EM PACIENTES COM ESSE ÍNDICE 1 DESVIO-PADRÃO ABAIXO DA MÉDIA

- MULHERES – MAIOR RISCO DE LESÃO DEVIDO A: (TARO 2015)

. MOVIMENTO CORPORAL
. ↓ FORÇA MUSCULAR
. ↓ HABILIDADE - NOTCH É MENOR NAS MULHERES -TEOT
. LAXIDÃO LIGAMENTAR
. ↓TAMANHO DO NOTCH - SE NOTCH MUITO ESTREITO – INDICADO
. HORMÔNIOS (PROGESTERONA, ESTROGÊNIO E RELAXINA) INTERCONDILEOPLASTIA ARTROSCÓPICA TEOT 2021
. SLOPE TIBIAL MAIOR

TRATAMENTO CONSERVADOR

- PACIENTES COM BAIXA ATIVIDADE FÍSICA

- POUCOS SINTOMAS AVALIAR DEMANDA, ESTILO DE VIDA E NÍVEL DE ATIVIDADE DO PACIENTE
- MUDANÇA ESTILO DE VIDA
- REFORÇO MUSCULAR PRECOCE
- BRACE – CONTROVERSO, NÃO REDUZ INCIDÊNCIA DE NOVAS LESÕES

... PACIENTES QUE NÃO DESEJAM RETORNAR A ATIVIDADES FÍSICAS DE ALTO RENDIMENTO E/OU QUE ENVOLVAM MUDANÇA BRUSCA DE DIREÇÃO
... PACIENTES DE BAIXA DEMANDA
... IDADE DEIXOU DE SER UM FATOR DECISIVO

- 59-70% DE BONS RESULTADOS QUANDO BEM INDICADO O TRATAMENTO

- FORTALECIMENTO DE TENDÕES FLEXORES

TRATAMENTO CIRÚRGICO

- ATUALMENTE O TRATAMENTO TENDE A SER MAIS INTERVENCIONISTA

- 3 FATORES CORRELACIONADOS A NECESSIDADE DE CIRURGIA:

▶ PACIENTE JOVEM PORTANTO ATRASO DE ATÉ 04 SEMANAS ATÉ A CIRURGIA, É COMUM
▶ QUANTIDADE DE ATIVIDADE FÍSICA PRÉVIA A LESÃO
▶ QUANTIDADE DE INSTABILIDADE ANTERIOR NO KT-1000

... CONDIÇÕES PARA UM BOM RESULTADO:

- OS PACIENTES COM INDICAÇÃO CIRÚRGICA DEVEM REALIZAR O TRATAMENTO AGUDO DA LESÃO PARA REDUZIR O EDEMA DO JOELHO (PRICE)
- GANHAR ARCO DE MOVIMENTO COM EXTENSÃO COMPLETA E PELO MENOS 90º DE FLEXÃO – PARA DIMINUIR ÍNDICE DE ARTROFIBROSE
- MANTER A FORÇA DO QUADRÍCEPS E PRESERVAR UMA MARCHA NORMAL

➔ INDICAÇÃO DE “REPARO AGUDO” – AVULSÃO ÓSSEA DETALHES

- AVULSÃO ÓSSEA – MAIORIA É NA TÍBIA - ALOENXERTOS SÃO MAIS INDICADOS EM REVISÕES

- COMO: PARAFUSO OU PONTOS TRANSÓSSEOS - BUNNELL - PADRÃO OURO – AUTOENXERTO
- SEM DIFERENÇA BIOMECÂNICA ENTRE AS TÉCNICAS - AMBOS PERDEM NO MÍNIMO 50% DA FORÇA ORIGINAL
- PODE OCORRER CONTRATURA EM FLEXÃO
FALHAS
➔ REPARO AGUDO DO LCA?
- F – FIXAÇÃO: OSSO DE QUALIDADE RUIM, BAIXA INTEGRAÇÃO OSSO X ENXERTO
- A – AUTO- ENXERTO/ALO ENXERTO: MATURAÇÃO RETARDADA, RESPOSTA IMUNE
. MAIOR RISCO DE ARTROFIBROSE
- I – IMPINGMENT – TÚNEL MUITO ANTERIOR
. RIGIDEZ ARTICULAR - L – LOCALIZAÇÃO NÃO ANATÔMICA
. FROUXIDÃO DO TENDÃO - U – UNRESTRICTED REHABILITATION
. MAIS RISCO DE RERUPTURA - R – RESISTENTE ORGANISMOS (INFECÇÃO)
. RESULTADOS DESFAVORÁVEIS – MELHOR AGUARDAR SAIR DA FASE INFLAMATÓRIA E GANHAR ADM - E – ESTRESSE SOBRE O ENXERTO
- S – SEQUELAS (LESÃO CONDRAL, REJEIÇÃO DO ENXERTO, RIGIDEZ)
➔ RECONSTRUÇÃO DO LCA
COMPLICAÇÕES
- TÉCNICA ANATÔMICA – PADRÃO OURO
- SE INSTABILIDADE GRAVE – TÉCNICA INTRACAPSULAR ANATÔMICA + REPARO EXTRA-CAPSULAR ASSOCIADO
-MAIS COMUM → PERDA DE ADM - (PPALMENTE EXTENSÃO)
➔ REABILITAÇÃO - DOR ANTERIOR – MAIS COMUM E MAIS PERSISTENTE
RELAÇÃO COM ATROFIA QUADRÍCEPS E CONTRATURA EM FLEXÃO (TEOT)
- PONTO MAIS IMPORTANTE – NÃO PERDER EXTENSÃO - ARTROFIBROSE
- ATROFIA MUSCULAR MÁXIMA COM 6 SEMANAS . TRATAMENTO COM CTC
- POI – CARGA PARCIAL COM MULETAS ATÉ 4 SEMANAS + EXERCÍCIOS ISOMÉTRICOS . FISIOTERAPIA SUPERVISIONADA
- RETORNO ESPORTE: 6M/ 80% FORCA/ ADM 0-130 - INFECÇÃO (PRINCIPALMENTE EM FLEXORES)
- (TARO) DOR PATELO FEMORAL PODE ESTAR ASSOCIADA A CONTRATURA EM FLEXÃO
- SEMPRE INICIAR CADEIA CINÉTICA FECHADA- E DEPOIS IR PARA CADEIA CINÉTICA ABERTA ➔ CAUSA DE FALHA MAIS COMUM: ERRO TÉCNICO
CADEIA ABERTA É MAIS CISALHANTE PARA O ENXERTO, ENTÃO FAZ MAIS TARDIAMENTE - FALHA PRECOCE
. TÉCNICA CIRÚRGICA, REABILITAÇÃO INADEQUADA, MOTIVAÇÃO DO PACIENTE
- FALHA APÓS 1 ANO:
. NOVA RUPTURA

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 TÉCNICAS
EXTRACAPSULARES INTRACAPSULARES

TENODESE BANDA ÍLEO-TIBIAL RECONSTRUÇÃO ANATÔMICA (ENXERTO) RECONSTRUÇÃO ISOMÉTRICA

(MC-INTOSH)
➔ MÉTODO MAIS ATUAL - TRANSTIBIAL – FAZ UM FURO SÓ PARTINDO DA
. CRIAM UMA BANDA DO EPICÔNDILO TÍBIA EM DIREÇÃO AO FÊMUR
LATERAL ATÉ O TUBÉRCULO DE GERDY (OU - ENXERTO É COLOCADO NA POSIÇÃO NATIVA DE INSERÇÃO
LEVEMENTE ANTERIOR A ELE) - ENXERTO NÃO É COLOCADO EM SUA POSIÇÃO
- CONTROLA INSTABILIDADE ROTATÓRIA
NATIVA
. A TENSÃO DEPENDE MAIS DO PONTO DE
- ESTUDOS BIOMECÂNICOS DEMONSTRAM ANATÔMICA MELHOR
FIXAÇÃO FEMORAL DO QUE TIBIAL . O TÚNEL TIBIAL FICA LEVEMENTE MAIS POSTERIOR
(FIXAR E TENSIONAR NO FÊMUR PROXIMAL A DO QUE O ORIGINAL
- PODEM SER BANDA ÚNICA OU DUPLA BANDA
INSERÇÃO DO LCL)
- NÃO HÁ DIFERENÇA BIOMECÂNICA ENTRE ENXERTO DO TENDÃO . O TÚNEL FEMORAL FICA NA POSIÇÃO PÓSTERO
. DIMINUEM SUBLUXAÇÃO ROTATÓRIA PATELAR OU PATA DE GANSO MEDIAL NO CÔNDILO LATERAL – 2 MM A FRENTE DA
CORTICAL ANTERIOR DO FÊMUR
. NÃO RECRIAM A ANATOMIA OU FUNÇÃO DO - O MELHOR TIPO DE ENXERTO É O AUTÓLOGO:
LCA - LIMITA FLEXÃO - É UM FURO SÓ E NA MESMA
A) TENDÃO PATELAR (1/3 CENTRAL) – 2300 N DIREÇÃO
. NÃO É RECOMENDADA USAR ISOLADA
(FALHA) VANTAGENS: - NÃO EVITA INSTABILIDADE TRANSLACIONAL

. RECOMENDADO UTILIZAR EM CONJUNTO - CONSOLIDAÇÃO + RÁPIDA - TÉCNICA MAIS ANTIGA

COM RECONSTRUÇÃO INTRA-ARTICULAR NAS - MAIS RECOMENDADO EM ♂ < 40 ANOS
INSTABILIDADES GRAVES (GAVETA GRAVE OU - RECOMENDADO EM ATLETAS – NÃO PERDE O EFEITO DO TOQUE E
PIVOT-SHIFT EXPLOSIVO) NÃO PERDE FORÇA DE FLEXÃO (que perde tirando os flexores)
- FÁCIL ACESSO/ MENOR CURVA DE APRENDIZADO
- REABILITAÇÃO MAIS PRECOCE
- MACINTOSH – TIRA UMA FITA DA BANDA
DESVANTAGENS:
ILEOTÍBIAL, PASSA POR BAIXO DO LCL E FIXA
NO CÔNDILO LATERAL - RISCO DE FX DE PATELA
- MAIS CHANCE DE ARTROFIBROSE
- ↑ RISCO DE RUPTURA DO TENDÃO PATELAR
- RISCO DE TENDINOPATIA DO TENDÃO PATELAR
- ↓FLEXÍVEL
- DESVANTAGEM ESTÉTICA

B) FLEXORES – SEMITENDÍNEO E GRÁCIL (4108N)

VANTAGENS

- MAIOR RESISTÊNCIA 4108N

- MAIOR ELASTICIDADE
- MENOR MORBIDADE
- LOOSE- TIRA UMA FITA MAIOR, PASSA PELA
- RECUPERAÇÃO RÁPIDA
CABEÇA LATERAL DO
- SE APROXIMA DAS 2 BANDAS ORIGINAIS
GASTROCNÊMIO/CANTOPÓSTEROLATERAL - MAIS INDICADA EM MULHERES
RETORNE PASSANDO ABAIXO DO LCL E FIXA
NO PRÓPRIO TUBÉRCULO DE GERDY DESVANTAGENS
(DA ALTAS VOLTAS... ESTÁ LOOSE...PERDIDO)-
- NÃO TEM FIXAÇÃO ÓSSEA RÍGIDA

C) QUADRÍCEPS (2352N)

- BANDA ÚNICA X BANDA DUPLA

. SEM CONSENSO EM QUAL TÉCNICA E SUPERIOR

. INSTABILIDADES MAIORES INDICA-SE A DUPLA BANDA

-FIXAÇÃO COM PARAFUSOS DE INTERFERÊNCIA OU PARAFUSOS

TRANSVERSOS COM ARRUELA OU FIOS OU ENDOBUTHON

-LINHA DE BLUMENSAAT TEM QUE TANGENCIAR O TÚNEL TIBIAL

ANTERIOR
- SE TÚNEL MAIS ANTERIOR= MAIS TENSO EM FLEXÃO

... CUIDADO NÃO COLOCAR O TÚNEL DA TÍBIA MUITO ANTERIOR

LIMITA A FLEXÃO

... TENDÊNCIA EM COLOCAR O TÚNEL DA TÍBIA LIGEIRAMENTE

POSTERIOR A INSERÇÃO ORIGINAL DO LCA PARA REFAZER A BANDA
PÓSTERO-LATERAL
OBS: SE NÃO PRÉ TENSIONAR O ENXERTO – PERDE 30% SE SUA FORÇA
“ANATÔMICA COM BANDA SIMPLES É O PADRÃO OURO”

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 IMPORTANTE – TÉCNICA E COMPLICAÇÕES DEVIDO A TÉCNICAS

➔ TÚNEL FEMORAL (IDEAL- COLOCAR MAIS POSTERIOR)

. DEIXAR 1-2MM DE OSSO ENTRE O TÚNEL E A CORTICAL POSTERIOR

(fica tenso em extensão e frouxo em flexão... como o LCA deve ser!)

...SE TÚNEL FEMORAL MAIS ANTERIOR - PERDE FLEXÃO - RUIM!

JOELHO TENSO EM FLEXÃO E FROUXO EM EXTENSÃO
AUMENTO DA DISTÂNCIA ENTRE OS TÚNEIS QUANDO EM FLEXÃO.

... TÚNEL FEMORAL POSTERIOR – IDEAL!!!

. FROUXO EM FLEXÃO E TENSO EM EXTENSÃO
. DEVE TENSIONAR ENXERTO COM JOELHO EM EXTENSÃO
. COMPORTAMENTO MAIS SEMELHANTE AO TENDÃO ORIGINAL.
. DIMINUI IMPACTO COM TETO DO SULCO INTERCONDILAR

- ATUALMENTE: AO INVÉS DE FAZER NO PONTO ISOMÉTRICO, TENDÊNCIA É FAZER

POSTERIOR – TENSO EM EXTENSÃO É BOM.

- TÚNEL VERTICAL – AS 12 HORAS: GERA INSTABILIDADE ROTATÓRIA

. PROVÊ ESTABILIDADE AP, MAS NÃO ROTACIONAL, ENTÃO:
. LACHMANN FICA NEGATIVO E PIVÔ CONTINUA POSITIVO

- CIRURGIÕES PASSARAM A FAZER TÚNEL AS 10 (JOELHO DIREITO) E 2 HORAS (JOELHO ESQUERDO) –

MELHORES RESULTADOS.

- SAÍDA DO TÚNEL FEMORAL – 3 A 4CM PROXIMAL AO EPICÔNDILO LATERAL

- ÁREA DO INTERCÔNDILO – NOTCH

▶ Realizar “sulcoplastia” se intercondilo estreito – se osteófitos

▶ Protege o enxerto porque intercondilo estreito predispõe a lesão.

➔ TÚNEL TIBIAL

. CENTRO DO TÚNEL HÁ 10-11MM NA FRENTE DA BORDA ANTERIOR DA INSERÇÃO DO LCP

. ANGULAÇÃO- 75º DA HORIZONTAL
. 2 TÚNEIS TIBIAIS – MELHORES RESULTADOS
. TENSÃO – 90N
. PATELAR PRECISA DE MENOS TENSÃO
. SE NÃO PREPARAR ENXERTO, PERDE ATÉ 30% DE FORÇA
. FIXAÇÃO – PARAFUSO INTERFERÊNCIA, POSTE, BOTTON
... SE COLOCAR MUITO ANTERIOR: IMPINGMENT
... SE COLOCAR MUITO POSTERIOR: INSTABILIDADE ROTACIONAL

A FIXAÇÃO POR ENDOBOTHON É A QUE MENOS INFLUENCIA NO POSICIONAMENTO DO ENXERTO

OS PARAFUSOS TÊM INTERFERÊNCIA

RESUMO TÚNEIS DO LCA

1- FAZER MAIS POSTERIOR (TENSO EM EXTENSÃO) ÀS 10H (D) E 2H(E) MAIS POSTERIOR 1-2MM DA CORTICAL POSTERIOR
2- NÃO FAZER VERTICAL – COLOCAR AS 10H E 2 H

GENERALIDADES
- LESÃO MAIS COMUM DENTRE OS COLATERAIS (8%)
- LCM → 03 COMPONENTES PRINCIPAIS QUE SE FUNDEM
. LCM SUPERFICIAL – RESTRITOR PRIMÁRIO DO VALGO E DA ROTAÇÃO LATERAL A 30º DE FLEXÃO
. LCM PROFUNDO – JUNTA COM A CÁPSULA
. LIGAMENTO OBLÍQUO POSTERIOR - ESTABILIZADOR PRIMÁRIO PARA ROTAÇÃO MEDIAL EM TODOS OS ÂNGULOS DE FLEXÃO E SECUNDÁRIO PARA DESVIOS ANTEROPOSTERIORES

- DESLIZA ANTERIORMENTE EM EXTENSÃO E POSTERIOR EM FLEXÃO

- PATA DE GANSO E GASTROCNÊMIO MEDIAL AJUDAM NA ESTABILIZAÇÃO EM VALGO
- O SEMIMEMBRANÁCEO ESTABILIZA POSTEROMEDIAL – O LIGAMENTO POPLÍTEO É UM FLEXOR E ROTADOR INTERNO DA TÍBIA

MECANISMO DE LESÃO

ESTRESSE EM VALGO COM ROTAÇÃO INTERNA DO FÊMUR / EXTERNA DA TÍBIA COM A PERNA
FIXADA AO SOLO E 30º DE FLEXÃO

-FLEXÃO → PARTE ANTERIOR DO LIGAMENTO TENSA

-EXTENSÃO → PARTE POSTERIOR DO LCM TENSA

... SE O MECANISMO CONTINUAR: LESA O LCA E O MENISCO MEDIAL

PODE SER PRESO ENTRE OS CÔNDILOS DO FÊMUR E DA TÍBIA (LESA NA PERIFERIA)

"A TRÍADE INFELIZ DE O’DONOGHE" – LCM + LCA + MENISCO MEDIAL

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 ONDE ROMPE O LCM?

 SISTEMA RETINACULAR MEDIAL 1º NO FÊMUR (65%)

04 COMPONENTES – LCM + SEMIMEMBRANÁCEO + PATA DE GANSO + LIGAMENTO POPLÍTEO OBLÍQUO
2º NA TÍBIA (25%) – mais comum em luxações
3º INTERLINHA ARTICULAR (10%)
QUADRO CLÍNICO
OBS: AS LESÕES FEMORAIS CICATRIZAM MELHOR DO QUE AS TIBIAIS
. DOR A PALPAÇÃO DO JOELHO, EDEMA MEDIAL
- ATENÇÃO! QUANDO ROMPE NA TÍBIA (PODE OCORRER UMA LESÃO STENER
. ESTRESSE EM VALGO A 0º - TESTA A ESTABILIDADE DO CANTO PÓSTERO MEDIAL + LIGAMENTOS (SEGURAM)
LIKE COM INTERPOSIÇÃO DA PATA DE GANSO)
. ESTRESSE EM VALGO A 30º - TESTA A ESTABILIDADE DO LCM (CÁPSULA POSTERIOR RELAXADA)
. RM CONFIRMA O DIAGNÓSTICO
... QUANDO TESTADO ESTRESSE EM VALGO EM EXTENSÃO, A CÁPSULA PÓSTERO MEDIAL E OS LIGAMENTOS
CASOS ESTEJAM ÍNTEGROS, LIMITAM A ABERTURA.
... A 30º DE FLEXÃO RELAXA-SE A CAPSULA POSTERIOR E TIRA A TENSÃO PERMITINDO A ABERTURA CASO TENHA LESÃO LIGAMENTAR MEDIAL

CLASSIFICAÇÃO

 TEMPORAL:

- AGUDA: < 3 SEMANAS

- CRÔNICA: > 3 SEMANAS

 GRAVIDADE

✓ GRAU 1 – ABERTURA MEDIAL DE 0-5MM

✓ GRAU 2- ABERTURA MEDIAL DE 5-10 MM
✓ GRAU 3 – ABERTURA MEDIAL > 10 MM

TRATAMENTO

- É O LIGAMENTO COM MAIOR CHANCE DE CICATRIZAÇÃO

➔ LESÕES ISOLADAS GRAU 1 E 2

. TRATAMENTO CONSERVADOR COM IMOBILIZADOR EM 30-45º DE FLEXÃO POR 02 SEMANAS

➔ GRAU 3

- SE NÃO HOUVER INSTABILIDADE ROTATÓRIA: TRATAMENTO CONSERVADOR

- SE INSTABILIDADE ROTATÓRIA (LESÕES ASSOCIADAS DE MENISCOS E CRUZADOS) – CIRÚRGICO

. REPARO DO MENISCO MEDIAL
. RECONSTRUÇÃO DAS ESTRUTURAS CAPSULARES
. RECONSTRUÇÃO DO COMPLEXO SEMIMEMBRANÁCEO E DO LIGAMENTO OBLÍQUO POSTERIOR
. RECONSTRUÇÃO DO LCM

 SLOCUM – TRANSPOSIÇÃO DA PATA DE GANSO EM CASO DA FROUXIDÃO LIGAMENTAR CRÔNICA

 PEGA OS 90% DISTAIS DA INSERÇÃO CONJUNTA E TRANSFERE PARA PROXIMAL – DIMINUI AÇÃO FLEXORA E AUMENTA A FUNÇÃO DE ROTAÇÃO INTERNA

 ALOENXERTOS – TIBIAL ANTERIOR, TIBIAL POSTERIOR E SEMITENDÍNEO

-LIG. POPLÍTEO OBLIQUO DEVE SER REPARADO NA RECONSTRUÇÃO DO COMPLEXO LIGAMENTAR MEDIAL

OBS: CAMADAS DE WARREN E MARSHALL MEDIAL

1º CAMADA – SARTÓRIO
- ENTRE A PRIMEIRA E SEGUNDA CAMADA – GRÁCIL E SEMITENDÍNEO
2º CAMADA- LCM SUPERFICIAL + LIGAMENTO DO CANTO POSTEROMEDIAL + PATELOFEMORAL MEDIAL + SEMIMEMBRANÁCEO
3º CAMADA – LCM PROFUNDO + CÁPSULA

. LCL → ESTABILIZADOR ESTÁTICO PRIMÁRIO EM VARO EM TODOS OS ÂNGULOS DE FLEXÃO, ESPECIALMENTE ENTRE 0-30º.
. SENDO O CPL E LCP IMPORTANTES ESTABILIZADORES SECUNDÁRIOS
. COMPLEXO POPLÍTEO E LCL → LIMITAÇÃO PRIMÁRIA A ROTAÇÃO LATERAL
. LCL→ RESTRIÇÃO PRIMÁRIA EM 0-30º
O LCL GERALMENTE ROMPE NA CABEÇA DA FÍBULA
MECANISMO DE TRAUMA

TRAUMA EM VARO + FLEXÃO + ROTAÇÃO EXTERNA DO FÊMUR (INTERNA DA TÍBIA) COM O PÉ

FIXO AO SOLO

. SÃO RARAS AS LESÕES DO LCL ISOLADAS, GERALMENTE SÃO ASSOCIADAS A LESÃO DO CPL OU LCP
. O TRAUMA INICIA COM LESÃO DO LCL, MAS, SE A FORÇA PROGRIDE O COMPLEXO ARQUEADO SE ROMPE OU ATÉ MESMO O LCP

 COMPONENTES DO COMPLEXO ARQUEADO  CAMADAS DE WARREN LATERAL

. MÚSCULO E TENDÃO POPLÍTEO
. BANDA ÍLEO TIBIAL NAS DUAS PRIMEIRAS CAMADAS, HÁ DUAS ESTRUTURAS EM CADA.
- 1ª CAMADA (MAIS EXTERNA): TRATO ILIOTIBIAL E BÍCEPS FEMORAL;
. BÍCEPS FEMORAL
. ENTRE CAMADAS: NERVO FIBULAR
. PATELOFEMORAL - 2ª CAMADA: RESPONSÁVEIS PELA ESTABILIDADE DA PATELA: LIGAMENTO PATELOFEMORAL E RETINÁCULO LATERAL.
. RETINÁCULO LATERAL - 3ª CAMADA, LÂMINA SUPERFICIAL: “SUPERFIBIAL”: TODOS OS RELACIONADOS AO FIBULAR, PORTANTO, LCL (COLATERALFIBULAR)
. FABELO FIBULAR E FABELOFIBULAR.
. CÁPSULA ARTICULAR ENTRE LÂMINAS: ARTÉRIA GENICULAR LATERAL
- 3ª CAMADA, LÂMINA PROFUNDA: POFUNDA: TODOS OS RELACIONADOS AO POPLÍTEO: MÚSCULO POPLÍTEO, TENDÃO POPLÍTEO,
LIGAMENTO POPLÍTEOFIBULAR, POPLÍTEO ARQUEADO E, LOGICAMENTE, CÁPSULA ARTICULAR, QUE É A MAIS PROFUNDA.

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  GRAVIDADE

✓ GRAU 1 – ABERTURA MEDIAL DE 0-5MM

✓ GRAU 2- ABERTURA MEDIAL DE 5-10 MM
✓ GRAU 3 – ABERTURA MEDIAL > 10 MM

QUADRO CLÍNICO
. DOR A PALPAÇÃO DO JOELHO, EDEMA LATERAL
✓ . ESTRESSE EM VARO A 0º - TESTA A ESTABILIDADE DO CANTO PÓSTERO LATERAL + LIGAMENTOS (SEGURAM)
✓ . ESTRESSE EM VARO A 30º - TESTA A ESTABILIDADE DO LCL (CÁPSULA POSTERIOR RELAXADA)
✓ . RM CONFIRMA O DIAGNÓSTICO

TRATAMENTO

- CIRÚRGICO NAS GRAU 3- COM CLÍNICA EXUBERANTE OU INSTABILIDADE COMBINADA

- RECONSTRUÇÃO
- ENXERTO SE FALHA E/OU CRÔNICA

ANATOMIA

- 3 COMPONENTES: - ORIGEM -BORDA LATERAL DO CÔNDILO FEMORAL MEDIAL, EM SUA PARTE POSTERIOR – 0,2 CM
DA SUPERFÍCIE ARTICULAR
1- BANDA ÂNTERO-LATERAL: TENSÃO EM FLEXÃO – MAIS FORTE - INSERÇÃO – EMINÊNCIA INTERCONDILAR POSTERIOR – 01 CM DA SUPERFÍCIE ARTICULAR
. 150% MAIS RESISTENTE QUE A POSTEROMEDIAL - + FORTE – 1600N
. MAIOR ESPESSURA AUMENTA DA TÍBIA ATÉ O FÊMUR:
. IMPEDE TRANSLAÇÃO POSTERIOR - AÇÃO MAIOR COM A FLEXÃO FÊMUR = 50% MAIOR QUE O LCA
. SECUNDÁRIO NA LIMITAÇÃO DA ROTAÇÃO EXTERNA – LEMBRAR DO DIAL TEST TÍBIA = 20% MAIOR QUE LCA
2- BANDA POSTEROMEDIAL: TENSO EM EXTENSÃO
. MENOR - ORIENTA UM “APARAFUSAMENTO” DURANTE A FLEXÃO DO JOELHO E ROTAÇÃO EXTERNA DO
FÊMUR
3- LIGAMENTOS MENISCOFEMORAIS (HUMPHRY – ANTERIOR E WRISBERG-POSTERIOR) -
. ESTABILIZADORES SECUNDÁRIOS DA TRANSLAÇÃO POSTERIOR - GERA ESTABILIDADE À:
1- TRANSLAÇÃO POSTERIOR – É RESPONSÁVEL SOZINHO POR 89%-95%
- SE COMPORTA COMO 02 BANDAS BIOMECANICAMENTE 2- ROTACIONAL EXTERNA COM JOELHO EM FLEXÃO
- MAIS LONGO QUE O LCA ...
- UMA PARTE SE FUNDE COM O MENISCO LATERAL APÓS LESÃO DO LCA – É RESPONSÁVEL POR LIMITAR A HIPEREXTENSÃO
- 1 A 2 VEZES MAIS FORTE QUE O LCA
- VASCULARIZAÇÃO: ARTÉRIA GENICULAR MÉDIA NA AUSÊNCIA DO LCP- LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL SUPERFICIAL É RESPONSÁVEL PELA
- APRESENTA VASCULARIZAÇÃO = POTENCIAL DE CICATRIZAÇÃO DIMINUIÇÃO DA TRANSLAÇÃO POSTERIOR - QUESTÃO
- DIREÇÃO MAIS VERTICALIZADA - “SCREW-HOME” – FUNCIONA COMO UM PIVÔ ROTAÇÃO

MECANISMO DE LESÃO

- MECANISMO MAIS COMUM: JOELHO EM FLEXÃO – PAINEL (MAIS COMUM)

- QUEDA SOBRE O JOELHO FLEXIONADO COM PÉ EM EQUINO
- CHOQUE DIRETO NA TÍBIA PROXIMAL CONTRA PAINEL DE CARRO, COM O JOELHO FLETIDO

- OUTRO MECANISMO – HIPEREXTENSÃO (1º ROMPE O LCA)

. LCP ROMPE COM HIPEREXTENSÃO >30° LESÕES ASSOCIADAS
. HIPEREXTENSÃO DO JOELHO > 50° -> LESÃO A. POPLÍTEA → MAIS COMUM: CANTO PÓSTERO LATERAL

- COMUM AS LESÕES ASSOCIADAS NOS COMPARTIMENTOS LATERAL E MEDIAL - MENISCAL (CORNO ANTERIOR DO M. LATERAL)
. MAIS COMUM NO LATERAL . POUCO ASSOCIADA- O TRAUMA É EM PAINEL OU
. LESÕES ASSOCIADAS SÃO COMUNS (60% LESÃO CANTO PÓSTERO-LATERAL) HIPEREXTENSÃO (NÃO TEM MUITA ROTAÇÃO)
- LEMBRAR NA HIPEREXTENSÃO – LCA SMP ROMPE PRIMEIRO

EXAME FÍSICO
 ONDE ROMPE?
 GAVETA POSTERIOR - POSITIVA - AVULSÃO FEMORAL (76%)
. PODE SER GRADUADA EM GRAUS – 1- ATÉ 5MM, 2- 5 A 10 MM, 3- >10MM - LESÃO NA SUBSTÂNCIA (17%)
. PODE SER FALSO NEGATIVO (SE A TÍBIA JÁ ESTIVER POSTERIORIZADA) OU FALSEAR UMA GAVETA ANTERIOR - AVULSÃO TIBIAL (7%)

 POSTERIORIZAÇÃO PASSIVA DA TÍBIA A 90º (TESTE DE GODFREY):

. AVALIA INTEGRIDADE DO LCP
. QUADRIL E JOELHO A 90º
. POSITIVO: SUBLUXAÇÃO POSTERIOR DA TÍBIA
. DEGRAU JUNTO AO PLANALTO TIBIAL MEDIAL

 PIVOT REVERSO (TESTE DE JACKOB) – INSTABILIDADE PÓSTERO-LATERAL

. SAI DE FLEXÃO + VALGO → VAI PARA EXTENSÃO RODANDO EXTERNO E ABDUZINDO
. TÍBIA LUXADA REDUZ COM A EXTENSÃO

 TESTE DO QUADRÍCEPS
. REDUÇÃO DA SUBLUXAÇÃO TIBIAL POSTERIOR COM CONTRAÇÃO DO QUADRÍCEPS A 90º

 DIAL TESTE (ROTAÇÃO EXTERNA DA TÍBIA)

. POSITIVO QUANDO DIFERENÇA > 10° - (ALGUMAS LITERATURAS TRAZEM 15º)
. AVALIAÇÃO COMPARATIVA DO AUMENTO DA ROTAÇÃO EXTERNA DA TÍBIA A 30 E 90 GRAUS
. ↑RE A: 30 GRAUS ISOLADAMENTE = LESÃO CANTO PÓSTERO LATERAL ISOLADA
. ↑RE A 30 E 90 GRAUS = LESÃO LCP + CPL

 STEP OFF OU OFFSET TEST

. A 45º DE FLEXÃO DE QUADRIL E 90º DO JOELHO A TÍBIA NORMAL É ANTERIORIZADA 5-10 MM EM RELAÇÃO AO FÊMUR
. SE PERDE ESSA ANTERIORIZAÇÃO – LESÃO LCP

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 EXAMES DE IMAGEM

 RADIOGRAFIA: - RX COM ESTRESSE TEM BOA SENSIBILIDADE

. FAZ-SE RX SOB ESTRESSE: 89N NO SENTIDO POSTERIOR NA REGIÃO TÍBIA PROXIMAL COM 70º DE FLEXÃO E AVALIA A TRANSLAÇÃO
. RUPTURA LCP = (≥8MM) DA TRANSLAÇÃO POSTERIOR DA TÍBIA EM RELAÇÃO FÊMUR (ALGUMAS LITERATURAS TRAZEM > 12 MM – LCP + CPL)

 RNM:
. MAIS CONFIÁVEL PARA DIAGNÓSTICO DE LCP DO QUE DE LCA
. BOM PARA AVALIAR LESÕES MENISCAIS CONCOMITANTES (LESÃO DE MENISCO É BEM MAIS RARO DO QUE NAS LESÕES DO LCA)

 SECOND REVERSO
. FRATURA AVULSÃO DO PLATO MEDIAL + LESÃO DE LCP + LCM

CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM A RADIOGRAFIA POR ESTRESSE (GUIA TRATAMENTO)

GRAU 01 - TRANSLAÇÃO POSTERIOR DE 0-5MM - PLATÔ ANTERIOR EM RELAÇÃO AO CÔNDILO MEDIAL – LESÃO MÍNIMA DE FIBRAS

GRAU 02 – TRANSLAÇÃO POSTERIOR DE 6-10 MM – PLATO AO NÍVEL DO CÔNDILO MEDIAL – LESÃO COMPLETA ISOLADA

GRAU 03 – TRANSLAÇÃO POSTERIOR > 10 MM – PLATÔ POSTERIOR AO CÔNDILO MEDIAL – LESÃO COMPLETA COMBINADA

CURSO NATURAL DA DOENÇA

-VARIA CONSIDERAVELMENTE (NÃO TOTALMENTE CONHECIDA), ALGUNS PACIENTES EVOLUEM COM DEGENERAÇÃO, OUTROS NÃO
- PODERÃO HAVER SINTOMAS DE DOR, EFUSÃO E SENSAÇÃO DE INSTABILIDADE

- SEQUÊNCIA: ALGUNS ESTUDOS TRAZEM ATÉ 80% DE ARTROSE - OUTROS TRAZEM PACIENTES ASSINTOMÁTICOS OU COM SINTOMAS MÍNIMOS

1º = ARTROSE PATELOFEMORAL (A POSTERIORIZAÇÃO DA TÍBIA FAVORECE A ↑ PRESSÃO PATELAR)

2º = ARTROSE TIBIOFEMORAL (PRINCIPALMENTE MEDIAL)

- CLÍNICA:
1º = DOR PATELOFEMORAL
2º = INSTABILIDADE LONGO PRAZO: DEGENERAÇÃO ARTICULAR

- DEJOUR: PARA LESÕES ISOLADAS LCP: 3 FASES:

1ª = ADAPTAÇÃO FUNCIONAL (3 A 18 MESES)

2ª = TOLERÂNCIA FUNCIONAL (15 A 20 ANOS)
3ª = DETERIORAÇÃO OSTEOARTRÓSICA (25 ANOS)

- PACIENTES JOVENS = ESTABILIZAÇÃO!

- LESÃO LCP LEVA A SOBRECARGA PATELOFEMORAL E QUADRÍCEPS DURANTE FLEXÃO JOELHOS
- LESÃO LCP LEVA A INSTABILIDADE MEDIAL ARTICULAR, GERANDO SOBRECARGA

TRATAMENTO

 NÃO-CIRÚRGICO:
- A MAIORIA DOS AUTORES RECOMENDA TRATAMENTO CONSERVADOR PARA AS LESÕES ISOLADAS DO LCP
 GRAUS I E II = EXISTEM RELATOS DE MELHORA DE INSTABILIDADE APÓS 6 MESES

- CRITÉRIOS:
. GRAU I- II (ATÉ 10MM DE TRANSLAÇÃO POSTERIOR) COM TÍBIA EM ROTAÇÃO NEUTRA
. LESÃO ISOLADA → AUSÊNCIA DE LESÃO PÓSTERO-LATERAL
. AUSÊNCIA DE INSTABILIDADE EM VARO-VALGO
. REFORÇO DE QUADRÍCEPS (INSEREM ANTERIOR ESTABILIZANDO)
. NÃO FORTALECER ISQUIOTIBIAIS/ OU ALONGAMENTO DOS ISQUIOTIBIAIS (“PUXAM PARA TRÁS”)

 CIRÚRGICO

→ CRITÉRIOS:
1- INSTABILIDADE CLÍNICA
2- AVULSÕES ÓSSEAS (FRAGMENTOS GRANDES)
3- LESÕES MENISCAIS REPARÁVEIS
4- FALHA NO TRATAMENTO CONSERVADOR
5- GRAU II OU III EM PACIENTES ATLETAS ALTA DEMANDA
5- INSTABILIDADE GRAU III (>10MM)
6- FROUXIDÃO COMBINADA:
. LCP + CANTO POSTEROLATERAL
. LCP + CANTO POSTEROMEDIAL
. LCP + LCA

- REALIZAR 1 A 2 SEMANAS DEPOIS DA LESÃO:

- DIMINUIÇÃO DO PROCESSO INFLAMATÓRIO
- MELHORA DE MOBILIDADE E ALONGAMENTO

- AVULSÕES = REPARO
- LUXAÇÕES DE JOELHO = DESINSERÇÃO (COM FRAGMENTO ÓSSEO) DA INSERÇÃO FEMORAL – BONS RESULTADOS
- INSERÇÃO FEMORAL = ACESSO ANTEROMEDIAL
- INSERÇÃO TIBIAL = ACESSO POSTERIOR
- DICA: CUIDADO PARA PROVA DE TELA, MUITAS VEZES O LCP ESTÁ CORTADO NA RNM, VER SE O LCA NÃO ESTÁ SOBRE O MESMO SOBREPONDO NA IMAGEM

29
DANDO IMPRESSÃO DE QUE É O LCP QUEM ESTÁ LESADO... NAS LESÕES DE LCP AS RNM MOSTRAM O LCP “QUASE INTEIRO”/GRANDE + A PARTE DA RUPTURA
  RECONSTRUÇÃO:
- BANDA ÂNTERO-LATERAL É SUFICIENTE (PRINCIPAL) – MAIS FORTE – RECONSTRÓI EM FLEXÃO
- ALGUNS AUTORES DEFENDEM DUPLA- BANDA: CASO FOR RECONSTRUIR O PÓSTERO- MEDIAL – TENSIONAR EM FLEXÃO

- RECONSTRUIR SE: INSTABILIDADE > 10 MM (GRAU 3), LESÕES ASSOCIADAS (MENISCO, CPL, CRUZADOS), FALHA DO TRATAMENTO CONSERVADOR, INSTABILIDADE EM VARO OU VALGO
- SE LESÃO PÓSTERO LATERAL ASSOCIADA – DEVE SER RECONSTRUÍDA ANTES PARA QUE NÃO OCORRA FALHA

- ENXERTOS
. MELHORES: PATELAR E QUADRICIPITAL
. ALOENXERTO DE CALCÂNEO
. SEMITENDÍNEO E GRÁCIL NÃO TEM COMPRIMENTO SUFICIENTE PARA RECONSTRUÇÃO DO LCP

- POSICIONAMENTO DO ENXERTO
∟ FEMORAL: MEDIAL É UM AMPLO SEMICÍRCULO COM UMA LARGURA MÉDIA DE 32 MM
. PODE SER COLOCADO: ANTERIOR (MAIORIA), CENTRAL, POSTERIOR LONGITUDINAL E POSTERIOR OBLÍQUO
. MAIORIA DOS CIRURGIÕES COLOCAM NA POSIÇÃO ANTERIOR (QUANTO MAIS POSTERIOR, MAIS VERTICAL E MAIS LIMITAÇÃO)
. 1,1 CM DA FOSSA INTERCONDILAR COM O SULCO INTERTROCLEAR
. FIXA O ENXERTO EM FLEXÃO

TIBIAL: SE ENCONTRA EM UMA DEPRESSÃO (FÓVEA) 1 CM ABAIXO DA SUPERFÍCIE ARTICULAR MEDIAL DA TÍBIA.
ORIENTAÇÃO DO ENXERTO: O LIGAMENTO É ORIENTADO VERTICALMENTE NO PLANO FRONTAL E INCLINA PARA A FRENTE 30 A 45º NO PLANO SAGITAL

- RECONSTRUÇÃO DAS BANDAS

1 BANDA APENAS: RECONSTRUÇÃO BANDA ÂNTERO LATERAL

2 BANDAS: RECONSTRUÇÃO BANDA AL E PM – MAIS ESTABILIDADE

 INLAY → Coloca o LCP em uma canaleta posterior evitando o acotovelamento/Killer Turn

– ACESSO POSTEROMEDIAL ENTRE A CABEÇA MEDIAL DO GASTROCNÊMIO E SEMIMEMBRANÁCEO.
. FAZ CANALETA E FIXA POSTERIOR
. ATUALMENTE VEM CRESCENDO O USO DA TÉCNICA DE INLAY PARA O LCP POIS ELE EVITA O KILLER TURN COM A CONFECÇÃO DO
TÚNEL TIBIAL.
. KILLER TURN → ACOTOVELAMENTO POSTERIOR NA TÍBIA GERANDO ATRITO E AFROUXAMENTO (DOBRA APÓS SAIR DA TÍBIA) TÉCNICA
CONVENCIONAL
TRANSTIBIAL
- ARTROSCÓPICO (KILLER TURN NA TÍBIA)
. TRANSTIBIAL ARTROSCÓPICO
. PORTAL POSTEROMEDIAL ACESSÓRIO
. POSTERIOR AO LCM
. RISCO LESÃO VASOS POPLÍTEOS

- PÓS OPERATÓRIO:
. ÓRTESE EM EXTENSÃO
. CARGA PARCIAL COM MULETAS
. MOBILIZAÇÃO = 0-90º
. EXERCÍCIOS PARA QUADRÍCEPS
. EVITAR EXERCÍCIOS DE ISQUIOTIBIAIS:
. CAUSA STRESS DE TRANSLAÇÃO POSTERIOR SOBRE O ENXERTO

ATENÇÃO: SE LESÃO LIGAMENTAR + DEFORMIDADE ANGULAR, CORRIGIR PRIMEIRO A DEFORMIDADE ANGULAR E DEPOIS OPERAR O LIGAMENTO

Obs: a deformidade associada mais comum: ântero medial + ântero lateral

 LESÕES CRÔNICAS

. SE INSTABILIDADE GRAU 3 + DOR – 1º PASSO REABILITAR QUADRÍCEPS

. SE INSTABILIDADE ASSOCIADO A VARO – 1º PASSO – OSTEOTOMIA VALGIZANTE

... SE CONTINUOU SINTOMÁTICO COM INSTABILIDADE CLÍNICA E RADIOGRÁFICA

E SEM ALTERAÇÃO RADIOGRÁFICA – CONSIDERAR OPERAR

COMPLICAÇÕES

. MAIS COMUM: PERDA DE MOVIMENTO→ FLEXÃO É MAIS COMUM (PERDA DE 10 A 20°)

. PERDA DE EXTENSÃO OU CONTRATURA EM FLEXÃO → IMOBILIZAÇÃO PROLONGADA EM FLEXÃO

. FALHA NA OBTENÇÃO DE ESTABILIDADE

. NEUROPRAXIA POR USO PROLONGADO DO GARROTE
. RISCO DE LESÃO DO N. TIBIAL NA CONFECÇÃO DO TÚNEL TIBIAL
. LESÃO DA ÍNTIMA NA A. POPLÍTEA E TROMBOSE
. ON CÔNDILO FEMORAL

ATENÇÃO!!! NO LCP
 SE TÚNEL MUITO ANTERIOR – ENXERTO TENSO E PERDE FLEXÃO
 SE TÚNEL MUITO POSTERIOR: ENXERTO FROUXO – INSTABILIDADE
...” QUANDO SE FALA EM ANTERIOR E POSTERIOR É PRINCIPALMENTE EM RELAÇÃO AO TÚNEL FEMORAL”

- PIOR PROGNÓSTICO SE: LESÃO LIGAMENTAR ASSOCIADA – PREDITIVO DE MAU RESULTADO

 LEMBRAR:

→
30 →
LCA: FIXAR MAIS POSTERIOR – RISCO: PERDER EXTENSÃO → “APE”
LCP: FIXAR MAIS ANTERIOR – RISCO: PERDER FLEXÃO → “PAF”
  3 CAMADAS (ESTRUTURAS LATERAIS DO JOELHO) – WARREN

NAS DUAS PRIMEIRAS CAMADAS, HÁ DUAS ESTRUTURAS EM CADA.

- 1ª CAMADA (MAIS EXTERNA): TRATO ILIOTIBIAL E BÍCEPS FEMORAL;
- RARAS (< 2% LESÕES LIGAMENTARES)  ENTRE CAMADAS: NERVO FIBULAR
- ASSOCIAÇÃO COM LESÕES DO LCA (25%) E LCP (60%) - 2ª CAMADA: RESPONSÁVEIS PELA ESTABILIDADE DA PATELA: LIGAMENTO PATELOFEMORAL E RETINÁCULO LATERAL.
- PODEM CAUSAR FALHA NO TTO DE RECONSTRUÇÃO DO LCA E LCP - 3ª CAMADA, LÂMINA SUPERFICIAL: “SUPERFIBIAL”: TODOS OS RELACIONADOS AO FIBULAR, PORTANTO, LCL (COLATERALFIBULAR)
E FABELOFIBULAR.
- SOBRECARGA NOS ENXERTOS POR PERDA DE ESTABILIDADE ARTICULAR
 ENTRE LÂMINAS: ARTÉRIA GENICULAR LATERAL
- LEVA A INSTABILIDADE E DEGENERAÇÃO DA CARTILAGEM ARTICULAR - 3ª CAMADA, LÂMINA PROFUNDA: POFUNDA: TODOS OS RELACIONADOS AO POPLÍTEO: MÚSCULO POPLÍTEO, TENDÃO POPLÍTEO,
- LESÃO DO LCM É MAIS COMUM QUE LESÃO DO LCL LIGAMENTO POPLÍTEOFIBULAR, POPLÍTEO ARQUEADO E, LOGICAMENTE, CÁPSULA ARTICULAR, QUE É A MAIS PROFUNDA.

ESTRUTURAS DO CANTO PÓSTERO-LATERAL

1. LIGAMENTO COLATERAL LATERAL

2. TENDÃO POPLÍTEO
3. LIG. POPLÍTEOFIBULAR
4. GASTROCNÊMIO LATERAL
5. LIG. FABELOFIBULAR
6. LIG. ARQUEADO
7. BÍCEPS FEMORAL
8. BANDA ILIOTIBIAL
9. 1/3 MÉDIO DA CÁPSULA LATERAL E
POSTEROLATERAL
10. CORNO POSTERIOR DO M.L.
11. LIGAMENTO CORONÁRIO LATERAL

-SEGUNDO WARREN - 3 ESTRUTURAS MAIS IMPORTANTES NA RECONSTRUÇÃO DO CPL (ISSO CAI):

▶ Lig. Colateral Lateral:

- ESTABILIZADOR PRIMÁRIO DO VARO (0-30°)

- PEQUENA CONTRIBUIÇÃO CONTRA RE (JOELHO EXTENSÃO)
- APÓS 30º FICA FROUXO
- ORIGEM PROXIMAL E POSTERIOR AO EPICÔNDILO LATERAL
- INSERÇÃO ANTERIOR E DISTAL AO ESTILÓIDE DA FÍBULA

▶ Tendão Poplíteo:

- ORIGEM POSTEROMEDIAL NA TÍBIA PROXIMAL

- INSERÇÃO PROXIMAL NO SULCO POPLÍTEO SEMPRE ANTERIOR À INSERÇÃO DO LCL, NO CONDILO LATERAL
- RESTRITOR DA ROTAÇÃO EXTERNA – 60˚
- ROTADOR INTERNO DINÂMICO DA TÍBIA

▶ Lig. Poplíteofibular:

- ORIGEM TRANSIÇÃO MUSCULOTENDÍNEA DO POPLÍTEO

- INSERÇÃO DISTAL NO ESTILÓIDE DA FÍBULA
- 2 DIVISÕES: ANTERIOR E POSTERIOR
- RESTRITOR ESTÁTICO: VARO, ROTAÇÃO TIBIAL EXTERNA E TRANSLAÇÃO POSTERIOR DA TÍBIA

FUNÇÃO BIOMECÂNICA

▶ RESTRITORES PRIMÁRIOS DO VARO E ROTAÇÃO PÓSTERO-LATERAL (Principalmente em 30º flexão)

▶ RESTRITORES SECUNDÁRIOS TRANSLAÇÃO ANTERO-POSTERIOR (LCA E LCP ROMPIDOS)

- RESTRIÇÃO DA ROTAÇÃO LATERAL – “CO-CA-CRU” - 30-60-90º

MECANISMO DO TRAUMA

- TRAUMA DIRETO MEDIAL (ÂNTERO-MEDIAL)

- TRAUMA INDIRETO EM HIPEREXTENSÃO E VARO
- 40% RELACIONADO COM ESPORTE
- AUTOMOBILÍSTICO, QUEDA DE ALTURA
- APENAS 25% É ISOLADO
- MAIS FREQUENTE JUNTO COM LCP (PRINCIPAL – 60%) OU LCA 25%

 ONDE ROMPE?

- AVULSÕES LCL MAIS COMUNS NA CABEÇA DA FÍBULA - FAZ FROUXIDÃO EM VARO A 30°
- TENDÃO POPLÍTEO LESÃO MAIS COMUM NA JUNÇÃO MUSCULOTENDÍNEA

 ASSOCIAÇÕES: LCP 60%, 1/3 LESÃO DO NERVO FIBULAR, LCA 25%

QUADRO CLÍNICO NÃO AGUDO

QUADRO CLÍNICO AGUDO
- DOR
- ASSINTOMÁTICO EM CASOS LEVES
- INSTABILIDADE PÓSTERO-LATERAL (PRINCIPALMENTE EM EXTENSÃO)
- EDEMA
- DIFICULDADE EM SUBIR ESCADAS
- HEMATOMA POSTERIOR
- DIFICULDADE EM ANDAR EM SOLO IRREGULAR
- DOR
- EDEMA
- JOELHO “SENSÍVEL”, “NÃO CONFIÁVEL”

31
 EXAME FÍSICO

- MARCHA – ABERTURA EM VARO (FLAMBAGEM)

- NEUROVASCULAR – 1/3 COM LESÃO DE FIBULAR
. SEMPRE AVALIAR ANTES O LCA E O LCP
. LCP + CPL = PODE TER ROTURA DA CÁPSULA COM EXTRAVASAMENTO DE HEMATOMA PARA O SUBCUTÂNEO

1. ESTRESSE EM VARO
. PRIMEIRO A 30˚- AVALIA ABERTURA – SE POSITIVO: LCL + CANTO
. POSTERIORMENTE A 0˚- NÃO ABRIU = LESÃO DE CPL ISOLADA
- ABRIU = LESÃO DE CPL E LCP/LCA
2. DIAL TEST
. DECÚBITO DORSAL OU VENTRAL (EFFORT SÓ VENTRAL)
. POSITIVO SE DIFERENÇA > 10 GRAUS (EFFORT 15°)
. 30˚ = LESÃO CPL
. 90˚ SE AUMENTAR RE = LESÃO DE CPL E LCP

3. TESTE RECURVATO-ROTAÇÃO EXTERNA

. JOELHO E QUADRIL EM EXTENSÃO
. LEVANTA PELO HÁLUX COM LEVE PRESSÃO PROXIMAL AO JOELHO
. COMPARA O AUMENTO DO RECURVATO COM O OUTRO LADO
. LESÃO ASSOCIADA CANTO + LCA

4. PIVOT-SHIFT REVERSO(JAKOB)
. INICIA FLETIDO 90˚
. FORÇA EM VALGO E RE
. EXTENSÃO
. OCORRE A REDUÇÃO DA SUBLUXAÇÃO COM 35-40˚ = LESÃO CPL
. COMPARATIVO

5. GAVETA PÓSTERO-LATERAL – FAZ A GAVETA POSTERIOR COM ROTAÇÃO EXTERNA PARA AVALIAR CPL
. JOELHO FLETIDO 90˚
. FORÇA POSTERIOR COM TÍBIA RODADA EXTERNA
. AUMENTO DA TRANSLAÇÃO POSTERIOR = LESÃO CPL

EXAMES DE IMAGEM

 RADIOGRAFIA
. AP / PERFIL / AXIAL
. GERALMENTE NORMAL
. FX SEGOND 75% ASSOCIAÇÃO LCA, MAS PODE ESTAR ASSOCIADA AO CPL
. SINAL DO ARQUEADO: FRATURA DA CABEÇA DA FÍBULA = ALTO FATOR PREDITOR DE LESÃO DO LCP E CPL (ARCUATE FRACTURE)
. AVULSÃO DO TUBÉRCULO DE GERDY
. FRATURA DE BORDO ANTERIOR DA TÍBIA

. RX COM ESTRESSE EM VARO – ABERTURA LATERAL COMPARATIVA: CLASSIFICAÇÃO DE HUGHSTON:

. ATÉ 2.7 MM = SÓ LCL
. ≥ 4.0 MM = COMPLETA DO CPL  GRAU I (OU +1):
. LESÕES NÃO ASSOCIADAS A MOVIMENTO ANORMAL NO STRESS (OU 0 A 5 MM
. TRANSLAÇÃO POSTERIOR COM RESTRIÇÃO FINAL).
. LCP + CPL = >12MM DE TRANSLAÇÃO
 GRAU II (OU +2):
 RESSONÂNCIA ASSOCIADO COM LEVE OU MODERADO MOVIMENTO ANORMAL (6 A 10 MM
. MAIS SENSÍVEL COM RESTRIÇÃO FINAL).
. IDENTIFICADO TIPO E GRAVIDADE DA LESÃO
. IDENTIFICA OUTRAS LESÕES ÓSSEAS OU LIGAMENTARES EM 70% DOS EXAMES  GRAU III (OU +3):
GRANDE MOVIMENTO ANORMAL (> 10 MM OU SEM RESTRIÇÃO FINAL).

TRATAMENTO
GRAU III (OU GRAU II DE ALTA DEMANDA)
GRAU I e II
▶ CONSERVADOR ▶ CIRÚRGICO
▶ BRACE EM EXTENSÃO ▶ REPARO
▶ 3-6 SEMANAS ▶ RECONSTRUÇÃO
▶ CARGA TOTAL - ANATÔMICO
▶ FST – PERMITE FLEXÃO EM PRONA (ATIVA E PASSIVA) - NÃO-ANATÔMICO
▶ RETORNO AO ESPORTE: SEM DOR, ADM NORMAL, FORÇA IGUAL CONTRALATERAL ▶ CRÔNICO
OBS: REPARO PIOR QUE RECONSTRUÇÃO – TAXA FALHA 37% X 9% RESPECTIVAMENTE
- TRATAMENTO CIRÚRGICO É MANDATÓRIO QUANDO RECONSTRUÇÃO DE LCA OU LCP ASSOCIADA
- REALIZAR OSTEOTOMIA ANTES DA RECONSTRUÇÃO LIGAMENTAR SE VARO ÓSSEO

- RECONSTRUÇÃO É MELHOR QUE REPARO

- ANATÔMICO É MELHOR QUE NÃO ANATÔMICO

32
 ➔ REPAROS

- LCL E POPLÍTEO INTRASSUBSTANCIAL: NÃO VÃO BEM COM REPARO (MELHOR RECONSTRUÇÃO)
- LESÃO INTRASSUBSTANCIAL QUE VAI BEM: LIGAMENTO CORONÁRIO, MENISCOFEMORAL E MENISCOTIBIAL, POPLITEOMENISCAL
- EM CASOS DE AVANÇO – AVANÇAR PARA: PROXIMAL, ANTERIOR E LATERAL

➔ RECONSTRUÇÃO

 NÃO ANATÔMICA
 ANATÔMICA – LAPRADE
CLANCY: REDIRECIONA TENDÃO BÍCEPS FAZER:
STANDARD: RECONSTRUÇÃO LCL, POPLÍTEOFIBULAR E POPLÍTEO; ENXERTO DE TIBIAL ANTERIOR OU POSTERIOR
- RECONSTRUÇÃO ANATÔMICA DO LCL
. TENSÃO É DADA COM FORÇA EM VALGO E JOELHO FLETIDO A 20°
- TENDÃO POPLÍTEO
- LIGAMENTO POPLÍTEOFIBULAR
. TENSÃO DOS DOIS ÚLTIMOS COM FORÇA DE ANTERIOR PARA
POSTERIOR E FLEXÃO 60°
... OS 03 MAIS IMPORTANTES DO POPLÍTEOFIBULAR + LCL + TENDÃO POPLÍTEO

 LESÕES CRÔNICAS (>3 MESES)

- O AVANÇO DAS ESTRUTURAS POSTEROLATERAIS É INDICADO NA INSTABILIDADE CRÔNICA
LATERAL E POSTEROLATERAL, COM ESTRUTURAS DE ESPESSURA E INTEGRIDADE PRESERVADAS, APESAR DE FROUXAS
1º - RADIOGRAFIA PANORÂMICA MMII
- SE VARO = OSTEOTOMIA
. OSTEOTOMIA TIBIAL ALTA DE ABERTURA MEDIAL (HERNIGOU)
. IMOBILIZA 8 SEM
. CARGA PROGRESSIVA A PARTIR DE 8 SEMANAS
. OBJETIVO: CARGA TOTAL COM 3 MESES
. NO FINAL, AVALIA SE SERÁ NECESSÁRIO RECONSTRUÇÃO DO CPL (APÓS 6 A 9 MESES)

 LESÃO LIGAMENTAR MÚLTIPLA (LCA + LCP + CPL)

- FAZ EM 02 TEMPOS:

1º - CPL + LCP
2º - LCA

 QUESTÕES

- A PRINCIPAL CAUSA DE INSTABILIDADE RESIDUAL PÓS OP. DE LCP É LESÕES ASSOCIADAS QUE NÃO FORAM CORRIGIDAS

33
 GENERALIDADES

. OCORRE GERALMENTE EM CRIANÇAS MAIS VELHAS, E ESPORTISTAS

. 50% LESÕES POR USO EXCESSIVO.
. 50% LESÕES TRAUMÁTICAS.
. TEM AUMENTADO PELO AUMENTO DA PRÁTICA ESPORTIVA
. MAIS COMUM NO SEXO FEMININO – MENOR ÁREA DO LIGAMENTO E MAIOR INCLINAÇÃO TIBIAL

- PRINCIPAL: LESÃO DO LCA

MECANISMO

 LCA (mais comum)

- MECANISMO MAIS COMUM: ENTORSE COM PÉ FIXO AO CHÃO OU O TRAUMA COM JOELHO EM HIPEREXTENSÃO - PENSAR PRIMEIRO EM AVULSÃO DA ESPINHA DO QUE LCA
- ESPORTES QUE SALTAM, PULAM, COM MUDANÇAS REPENTINAS DE DIREÇÃO E VELOCIDADE, SÃO OS CAUSADORES

 LCP

- GERALMENTE OCORRE DE ACIDENTE DE VEÍCULO

- QUEDA EM JOELHO FLEXIONADO ENQUANTO PÉ ESTÁ EM POSIÇÃO FLEXIONADA PLANTAR - O QUE RESULTA EM DESLOCAMENTO POSTERIOR DA TÍBIA NO FÊMUR.
- PARA LESAR O CANTO PÓSTERO LATERAL GERALMENTE É CAUSADA POR FORÇA ROTATÓRIA COMBINADA COM FORÇA DE DEFORMAÇÃO DE VARO OU ALGO.

DIAGNÓSTICO E QUADRO CLÍNICO SEMELHANTE AO ADULTO

- UMA HEMARTROSE AGUDA INDICA - RUPTURA DE LIGAMENTO CRUZADO, FRATURA OSTEOCONDRAL, RUPTURA PERIFÉRICA NA PORÇÃO VASCULAR DE UM MENISCO OU RUPTURA DA
PORÇÃO PROFUNDA DA CAPSULA ARTICULAR.
- PRECISÃO DOS EXAMES DIAGNÓSTICOS NOS PRÉ ADOLESCENTES É DE 55% E NOS ADOLESCENTES DE 70%

 ACHADOS RADIOGRÁFICOS

- AVULSÃO DA ESPINHA TIBIAL ANTERIOR OU POSTERIOR (LESÃO DO LCA OU LCP, ALARGAMENTO DO ESPAÇO ARTICULAR E SUBLUXAÇÃO POSTERIOR DA TÍBIA SOBRE O FÊMUR);
- CLANTON E COLS. CONSIDERAM UM ESPAÇO ARTICULAR DE 8MM OU MAIOR UMA INDICAÇÃO DEFINITIVA DE LESÃO LIGAMENTAR

TRATAMENTO

- ADIAR OU OPERAR?
. OPERAR NA INFÂNCIA PODE GERAR LESÕES FISÁRIAS E TODAS AS SUAS COMPLICAÇÕES
. NÃO OPERAR FAVORECE A LESÃO DEGENERATIVA E LESÕES MENISCAIS

 LCA
1º - DEFINIR MATURIDADE ESQUELÉTICA:
. RADIOGRAFIAS DA MÃO E PUNHO COMPARADOS AO ATLAS DE GREULICH-PYLE E MÉTODO DE TANNER-WHITEHOUSE;
. ESTÁGIOS DE OSSIFICAÇÃO DO OLÉCRANO NO MÉTODO DE SAUVEGRAIN;
. ESCALA DE TANNER.

2º AVALIAR POSSIBILIDADE DE POSICIONAMENTO DOS TÚNEIS ATRAVÉS DAS FISES – TRANSFISÁRIAS (ANATÔMICA)

. MENINAS COM TANNER II OU III E COM IDADE ÓSSEA > 11 ANOS

. MENINOS COM TANNER III OU IV E IDADE ÓSSEA > 12 ANOS

OBS: EM TÉCNICAS TRANSFISÁRIAS – A BROCAGEM NÃO PODE SER MAIOR DO QUE 3-4% DA FISE, FUROS PERPENDICULARES E CENTRAIS

... SE ESTÁGIOS I E II DE TANNER EM MENINOS < 12 ANOS E MENINAS < 11 ANOS

- TÉCNICA COM PRESERVAÇÃO DA FISE E ENXERTO DA FÁSCIA LATA (RETIRA UMA FITA, CONTORNA O CÔNDILO LATERAL E INSERE MEDIAL
- PODE SE FIXAR NA EPÍFISE DO FÊMUR (ABAIXO DA FISE) OU ACIMA DA FISE

Obs: para preservar a fise do fêmur – pode-se fazer OVER THE TOP – passado posterior ao côndilo femoral

 LCP

- TRATAMENTO CONSERVADOR É A PRIMEIRA LINHA EM LESÕES ISOLADAS E PARCIAIS

- TRATAMENTO CIRÚRGICO CONTROVERSO, PARA CASOS SELECIONADOS.

LESÕES DOS LIGAMENTOS COLATERAIS

- EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES É MAIS PROVÁVEL UMA LESÃO FISÁRIA DO QUE LESÃO LIGAMENTAR
- LESÃO DOS COLATERAIS É MAIS COMUM EM > 13 ANOS
- LESÃO DO LCM É O MAIS COMUM

- MECANISMO – GERALMENTE ASSOCIADO A ARRANCAMENTO OU AVULSÃO ÓSSEA COM ESTRESSE EM CARO OU VALGO

- TRATAMENTO – GERALMENTE CONSERVADOR

GRAU I E II – MOBILIZAÇÃO E REABILITAÇÃO
GRAU III (ABERTURA > 10 MM) – IMOBILIZAÇÃO SEGUIDA DE REABILITAÇÃO

 QUESTÕES
- NÃO É OBRIGADO ESPERAR A FISE FECHAR PARA OPERAR

34
  MAIS COMUM:
- IDADE: JOVENS – TRAUMÁTICA/ > 40 ANOS DEGENERATIVA
- LOCAL: CORNO POSTERIOR DO MENISCO MEDIAL
- ZONA: VERMELHA-VERMELHA
- TIPO: LONGITUDINAL
- LESÃO ASSOCIADA MAIS COMUM- LCA (AGUDA- MENISCO LATERAL) / (CRÔNICA-MENISCO MEDIAL)
- LESÃO LONGITUDINAL É MAIS COMUM MEDIAL, AS DEMAIS, MAIS COMUM LATERAL
- ASSOCIADA A CISTO: HORIZONTAL
- MAIS COMUM DO MENISCO LATERAL: TRANSVERSA INCOMPLETA
ANATOMIA E BIOMECÂNICA

- FUNÇÕES: AMORTECIMENTO, LUBRIFICAÇÃO, NUTRIÇÃO DA CARTILAGEM, PROPRIOCEPÇÃO, COMPENSAM A INCONGRUÊNCIA NA ARTICULAÇÃO DO JOELHO, ESTABILIZADORES
ROTACIONAIS, ESPAÇADOR + 1 MM
- 40-60% DO PESO NA SOBREPOSTO EM ORTOSTASE É ABSORVIDO NO MENISCO E 85% DO IMPACTO EM FLEXÃO
- COBREM DE ½ A 2/3 DA SUPERFÍCIE DE CADA PLATO
- LESÃO ASSOCIADA MAIS COMUM → LCA

- MENISCECTOMIA LATERAL – REDUZ A ÁREA DE CONTATO EM 40-50% - AUMENTA A TENSÃO DE CONTATO EM 200-300% (DEVIDO A SUPERFÍCIE CONVEXA DO PLATO)
- MENISCECTOMIA MEDIAL – REDUZ A ÁREA DE CONTATO EM 50-70% - AUMENTA A TENSÃO DE CONTATO EM 100%
(O MENISCO MEDIAL DIVIDE A CARGA COM A SUPERFÍCIE CARTILAGINOSA E O MENISCO LATERAL DIVIDE MENOS, ABSORVENDO MAIS A CARGA)

 FIBRAS COLÁGENAS

. PRINCIPAL PARA RESISTÊNCIA A COMPRESSÃO – CIRCUNFERENCIAL - PERIFÉRICA

. OUTRAS: RADIAIS E PERFURANTES
. AS CIRCUNFERENCIAIS AGEM COMO UM ARO DE METAL EM TORNO DE UM BARRIL DE MADEIRA
. A TENSÃO DO “ARO” É PERDIDA COM UM ÚNICO CORTE RADIAL OU COM LESÃO QUE SE ESTENDE PARA MARGEM CAPSULAR (UM ÚNICO CORTE RADIAL PODE SER EQUIVALENTE A MENISCECTOMIA)

. AS BORDAS EXTERNAS SÃO CONVEXAS E ADERIDAS Á CAPSULA (EXCETO ONDE O POPLÍTEO INTERPÕE) E INSERIDAS PELOS LIGAMENTOS CORONÁRIOS
. AS BORDAS INTERNAS SÃO CÔNCAVAS, FINAS E DESINSERIDAS
NA AUSÊNCIA DO LCA, SE O MENISCO MEDIAL LESAR
 MENISCO MEDIAL
AUMENTA A TRANSLAÇÃO ANTERIOR EM 58%

. EM FORMA DE “C” (POSTERIOR MAIS ESPESSO)

. MAIOR PARTE DO PESO É SUPORTADADA DE PORÇÃO POSTERIOR DO MENISCO
. MAIS INSERIDO E MENOS MÓVEL
. MAIOR DIÂMETRO, MENOS FINO NA PERIFERIA
. ANTERIOR INSERE NA REGIÃO DA EMINÊNCIA INTERCONDILAR ANTERIOR E O LCA INSERE UMA PARTE NELE
. POSTERIOR INSERE IMEDIATAMENTE ANTERIOR A INSERÇÃO DO LCP

 MENISCO LATERAL

. EM FORMA DE “O” . MENOS PENETRAÇÃO DA VASCULARIZAÇÃO

. COBRE 2/3 DA SUPERFÍCIE . RECESSO POPLÍTEO TAMBÉM É ÁREA DE POUCA VASC.
. MAIS MÓVEL DO QUE O MEDIAL
. MENOR DIÂMETRO, MAIS ESPESSO NA PERIFERIA

 VASCULARIZAÇÃO
- REDUZ COM A IDADE
- SUPRIMENTO SANGUÍNEO: A. GENICULAR INFERIOR LATERAL E MEDIAL
. A REDE CAPILAR PENETRA A PERIFERIA DOS MENISCOS NA LARGURA DE:
- 10-30% DO MEDIAL
- 10-25% DO LATERAL
- PARTE CENTRAL É NUTRIDA PELA SINÓVIA - OBS: a principal é genicular inferior, mas, tanto superior e inferior (ramos medial e lateral) contribuem

CICATRIZAÇÃO DO MENISCO

 TRÊS ZONAS:
 VERMELHA: VERMELHA (MAIS COMUM) – 3MM DA PERIFERIA – VASCULARIZADA – BOM PROGNÓSTICO DE REPARO

 VERMELHO- BRANCA- 3-5 MM DA PERIFERIA– NA BORDA DA ÁREA VASCULAR – INTERMEDIÁRIO/ INCERTO

 BRANCA – >5 MM DA PERIFERIA - DENTRO DA ÁREA AVASCULAR (CENTRAL) – MAL PROGNÓSTICO/ INCERTO

EPIDEMIOLOGIA

- LOCAL MAIS COMUM PARA LESÃO: CORNO POSTERIOR DO MENISCO

NA FLEXÃO + RI O M. POPLÍTEO POR MEIO DO LIGAMENTO ARQUEADO, TRACIONA O
- TIPO MAIS COMUM DE LESÃO: LONGITUDINAL MENISCO LATERAL PARA TRÁS, IMPEDINDO O APRISIONAMENTO DO MESMO

- MECANISMO: ROTAÇÃO CONFORME O JOELHO PASSA DE FLEXÃO PARA EXTENSÃO

- FATORES DE RISCO: CISTOS PERIFÉRICO, LESÃO PRÉVIA OU DOENÇAS QUE TORNEM O MENISCO MENOS MÓVEL, ANOMALIAS CONGÊNITAS (MENISCO DISCÓIDE LATERAL), LESÃO
LIGAMENTAR PRÉVIA, FRAQUEZA DO QUADRÍCEPS, DESVIOS DE EIXO
. MAIORIA DAS LESÕES – INCOMPLETAS E ENVOLVEM A SUPERFÍCIE INFERIOR
. O MENISCO LATERAL APRESENTA MAIS LESÕES RADIAIS/TRANSVERSAIS INCOMPLETAS DO QUE O MEDIAL, E RARAMENTE APRESENTAM ALÇA DE BALDE

MECANISMO DE TRAUMA

FORÇA ROTACIONAL COM PERNA PARCIALMENTE FLEXIONADA PARTINDO PARA A EXTENSÃO GERANDO APRISIONAMENTO DO CORNO POSTERIOR DO MENISCO ENTRE O CÔNDILO E A
TÍBIA
.... O MENISCO FICA PRESO ENTRE A TÍBIA E O FÊMUR DURANTE A FLEXÃO
... SE ESSA LESÃO OCORRER ANTES DO COLATERAL MEDIAL – O MENISCO FICA PRESO EM “ALÇA DE BALDE”

CLASSIFICAÇÃO

1- LONGITUDINAL (MAIS COMUM)

2- TRANSVERSAS/ OBLÍQUAS/ RADIAIS (PIOR PROGNÓSTICO)

3- COMBINAÇÃO LONGITUDINAL E TRANSVERSA

4- ASSOCIADA A CISTOS
5- ASSOCIADA A MENISCO DISCÓIDE
35
  TIPOS DE LESÃO

→ LONGITUDINAL - É O TIPO MAIS COMUM (e mais associadas a lesão do LCA)

- GERALMENTE ENVOLVE O CORNO POSTERIOR DO MENISCO MEDIAL OU LATERAL
- PODEM SEM COMPLETAS OU INCOMPLETAS
- A MAIORIA INCOMPLETA E ENVOLVE A SUPERFÍCIE INFERIOR AO INVÉS DA SUPERIOR DO MENISCO
- A ALÇA DE BALDE PODE SE SOLTAR EM 01 DE SUAS INSERÇÕES E SE TORNAR PEDUNCULADA
Atenção as lesões longitudinais são as mais comuns sempre.
→ LACERAÇÕES HORIZONTAIS
... Já as horizontais e as radiais quando ocorrem, são mais
. PACIENTES MAIS IDOSOS
comuns no menisco lateral.
. LESÕES DEGENERATIVAS = BOCA DE PEIXE (DIVIDE O MENISCO EM SUPERIOR E INFERIOR IGUAL BOCA DE PEIXE)
. É A LESÃO MAIS ASSOCIADA A CISTOS

→ LESÕES RADIAIS/ TRANSVERSAIS/OBLÍQUAS – PODEM OCORRER EM QUALQUER DOS MENISCOS, MAS, ACOMETE MAIS O MENISCO LATERAL (TRANSVERSA INCOMPLETA É A MAIS COMUM)
. GERALMENTE ENTRE O 1/3 ANTERIOR E MÉDIO
. PODE RESULTAR EM ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS DENTRO DO MENISCO EM SI OU DE CISTOS PERIFÉRICOS QUE DIMINUEM A MOBILIDADE DO MENISCO
- JOVENS: MENISCO LATERAL – MUITO RARA NO MEDIAL.
- IDOSOS: GERALMENTE TRANSIÇÃO DO CORPO E CORNO POST DO MM
- LESÕES RADIAIS EM BICO DE PAPAGAIO – PERCORRE DESDE O CORNO ANTERIOR ATÉ O POSTERIOR
- LESÕES RADIAIS: 10 SEMANAS PARA CICATRIZAR EM ZONA VERMELHA

- CISTOS MENISCAIS – SÃO 9X MAIS COMUM NAS LESÕES DO MENISCO LATERAL

. TORNA O MENISCO MAIS SUSCEPTÍVEL A NOVA LESÃO
. MAIS ASSOCIADO A LESÕES HORIZONTAIS
. SOMEM DURANTE A FLEXÃO – SINAL DE PISANI

- MENISCO DISCÓIDE: SÃO ANORMAIS E PROPICIAM LESÃO MENISCAL DEVIDO AO GRANDE VOLUME E MOBILIDADE

QUADRO CLÍNICO

- MUITAS VEZES O MECANISMO DA LESÃO PODE NÃO SER ESCLARECIDO

- EM MENISCOS “DOENTES” PODE ROMPER COM ENERGIA PEQUENA, JÁ OS NÃO DOENTES PRECISAM DE UMA ENERGIA MAIOR
- SENSAÇÃO DE FALSEIO, EFUSÃO, ATROFIA DO QUADRÍCEPS, SENSIBILIDADE SOBRE A LINHA ARTICULAR
- SE DIVIDE EM PACIENTES QUE APRESENTAM TRAVAMENTO E OS QUE NÃO APRESENTAM

➔ TRAVAMENTO (PRINCIPAL SINTOMA)

. OCORRE EM: LESÕES LONGITUDINAIS – PRINCIPALMENTE ALÇA DE BALDE (GERALMENTE NO MENISCO MEDIAL) – EFEITO TRAVA DE PORTA
. PODE NÃO SER TÃO EVIDENTE (COMPARAR COM O CONTRALATERAL)
. RECURVATO DE 5-10º EM RELAÇÃO AO LADO OPOSTO
. NÃO É PATOGNOMÔNICO DE LESÃO EM ALÇA DE BALDE

OBS: FALSO TRAVAMENTO – APÓS TRAUMA – LESÃO DA CÁPSULA, HEMARTROSE, CONTRATURA DE FLEXORES PODEM GERAR FALSO TRAVAMENTO – MELHORA COM A ASPIRAÇÃO E
REPOUSO
→ IMPORTANTE!!!
➔ SEM TRAVAMENTO - ACHADO CLÍNICO + IMPORTANTE: DOR A PALPAÇÃO DO MENISCO!!! (SMILLIE)

. PACIENTES PODEM TER LESÃO MENISCAL SEM TRAVAMENTO, DIFICULTANDO O DIAGNÓSTICO - LESÃO QUE GERA DOR NO COMPARTIMENTO OPOSTO: CORNO POSTERIOR DO
. SENSAÇÃO DE FALSEIO – QUANDO EXERCE ROTAÇÃO DO JOELHO MENISCO LATERAL!!!
. HEMARTROSE, ATROFIA MUSCULAR PRINCIPALMENTE NO VASTO MEDIAL (QUADRÍCEPS) - 1ª LINHA DE SCREENING LESÃO MENISCAL – THESSALY COM 20º DE FLEXÃO
. A DOR É MAIS ASSOCIADA A SINOVITE E OUTRAS ESTRUTURAS DO QUE O MENISCO EM SI

EXAME FÍSICO
* DICA: O CALCANHAR SEMPRE APONTA PRO MENISCO A SER AVALIADO
 TESTE DE MCMURRAY (ESTALIDO)

. PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL, JOELHO FLETIDO, UMA MÃO NA INTERLINHA ARTICULAR

. FAZ EXTENSÃO AGUDA E FORÇADA
. POSITIVO SE ESTALIDO OU CLIQUE (SE DOR, É TESTE DE BRAGARD)

- SE ESTALIDO ENTRE A FLEXÃO COMPLETA E 90º - LESÃO PERIFÉRICA POSTERIOR

- SE ESTALIDO EM MAIORES GRAUS DE EXTENSÃO – LESÃO NA PORÇÃO MÉDIA E ANTERIOR

. MÃO NA INTERLINHA PÓSTERO MEDIAL + EXTENSÃO EM ROTAÇÃO EXTERNA – AVALIA MENISCO MEDIAL
. MÃO NA INTERLINHA PÓSTERO LATERAL + EXTENSÃO EM ROTAÇÃO INTERNA – AVALIA MENISCO LATERAL

 TESTE DE APPLEY (MOAGEM)

- DECÚBITO VENTRAL, JOELHO FLETIDO 90º, COXA ESTABILIZADA EM EXTENSÃO

- FASE DE DISTRAÇÃO: PUXA O PÉ PARA CIMA E FAZ ROTAÇÃO – SE LIGAMENTOS ROMPIDOS, APRESENTA DOR

- FASE DE COMPRESSÃO: FAZ A COMPRESSÃO E ROTAÇÃO ENQUANTO A ARTICULAÇÃO É FLETIDA E EXTENDIDA – SE MENISCO LESIONADO, APRESENTARÁ DOR

 TESTE DO AGACHAMENTO

- FAZ SE UM AGACHAMENTO COM OS MEMBROS EM ROTAÇÃO EXTERNA E POSTERIORMENTE EM ROTAÇÃO INTERNA

... SE DOR NA ROTAÇÃO EXTERNA – LESÃO DE MENISCO MEDIAL
... SE DOR NA ROTAÇÃO INTERNA – LESÃO DE MENISCO LATERAL

 SINAL DE THESSALY → 1ª LINHA DE SCREENING PARA LESÃO MENISCAL CAMPBELL 13TH

. 94% DE DETECÇÃO DE LESÃO DE MENISCO MEDIAL E 96% DE MENISCO LATERAL
. APOIO MONOPODÁLICO, MÃOS ESTENDIDAS
. PACIENTE FAZ ROTAÇÃO LATERAL E MEDIAL DO JOELHO E CORPO 3X COM FLEXÃO DE 5°
. POSTERIORMENTE FAZ-SE O MESMO COM FLEXÃO DE 20º → DOR FALSEIO OU TRAVAMENTO É SINAL DE LESÃO

MENISCO É FORMADO POR UMA CONDENSAÇÃO MESENQUIMAL

36 ENTRE FÊMUR E TÍBIA NO FINAL DO 2º MÊS DE GESTAÇÃO → JÁ TEM FORMATO SEMILUNAR!!

 AGUDA- O MENISCO LATERAL É O MAIS ASSOCIADO DE LESÃO COM LCA
 TESTE DE SMILLIE
CRÔNICA – O MENISCO MEDIAL É O MAIS ASSOCIADO A LESÃO DO LCA CRÔNICA
. DOR E SENSIBILIDADE NA LINHA ARTICULAR A PALPAÇÃO
. MAIOR SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE
- M. MEDIAL: JOELHO FLETIDO 60° + ROTAÇÃO EXTERNA
- M. LATERAL: JOELHO FLETIDO 90 °

 MANOBRA DE STEIMANN I

. PACIENTE SENTADO NA MESA

. JOELHO FLETIDO 90 GRAUS E PENDENTES
. RE E RI DA PERNA
• “Alça de Balde”
luxada – sinal do
 TESTE DA MARCHA EM DO PATO
- AVALIA O CORNO POSTERIOR DO MENISCO MEDIAL duplo cruzado
TESTE DE PAYR

 TESTE DE MORAGAS (PARA MENISCO LATERAL) posterior na

- PACIENTE SENTADO COM PERNAS CRUZADAS
- FORÇA O VARO
- PINÇAMENTO DO MM COM DOR MEDIAL
- DDH + JOELHO 90º FLEXÃO QUADRIL ABDUÇÃO E RE (FAZ 4)
- FORÇA VARO E PALPA INTERLINHA LATERAL
- DOR NA INTERLINHA LATERAL
RNM na
imagem sagital
 SINAL DE PISANI
 TESTE DE BADO E CAGNIOLI
(aparência de
. CISTOS RELACIONADOS A LESÕES MENISCAIS
- LIMITAÇÃO DA FLEXÃO DO JOELHO ALÉM DE 90º . EM EXTENSÃO: AUMENTAM DE VOLUME
- QUADRO DOLOROSO
- LESÃO DO CORNO POSTERIOR DE ALGUM DOS MENISCOS
ter outro
. EM FLEXÃO: DIMINUEM DE TAMANHO E VOLUME

“ligamento”
 CLASSIFICAÇÃO DE O’CONNOR: abaixo do LCP
1) LONGITUDINAL
2) HORIZONTAL
3) OBLÍQUA
normal) -
4) RADIAL
5) VARIAÇÕES: FLAP, COMPLEXA, DEGENERATIVA PATOGNOMONI
CO
AVALIAÇÃO POR IMAGEM - MELHOR CAPACIDADE DE REPARO: LESÕES AGUDAS LONGITUDINAIS EM ZONA VERMELHA

 RADIOGRAFIA - RADIAL É DE PIOR PRONÓSTICO DO QUE LONGITUDINAL

- BRANCO-BRANCO RADIAL – PIOR PROGNÓSTICO
- AP + PERFIL + OBLÍQUA – DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

- 98% DE PRECISÃO PARA LESÕES MEDIAIS E 90% PARA AS LATERAIS

- SENSIBILIDADE 83% E ESPECIFICIDADE DE 84%
- NÃO PREVÊ O REPARO DAS LESÕES

→ SINAL DO DUPLO CRUZADO POSTERIOR NA RNM NA IMAGEM SAGITTAL

(APARÊNCIA DE TER OUTRO “LIGAMENTO” ABAIXO DO LCP NORMAL... MAIS COMUM NO MEDIAL)
 PATOGNOMÔNICO – LESÃO EM ALÇA DE BALDE

- LESÃO - AUMENTO DE INTENSIDADE DE SINAL EM T2

- DIFICULDADE PARA VER LESÕES < 3 MM

 ARTROSCOPIA (PADRÃO OURO)

. DIAGNOSTICA LESÕES PERIFÉRICAS < 3 MM

A TAXA DE SUCESSO DO REPARO MENISCAL É MAIOR

NAS LESÕES ASSOCIADAS A RECONSTRUÇÃO DO LCA
DO QUE NAS ISOLADAS.
37
 ESTÁVEL: MOBILIDADE < 3-5 MM OU LESÃO < 1 CM QUANTO MAIOR A PONTUAÇÃO, MAIS INDICA FAZER
INSTÁVEL: MOBILIDADE >3-5MM OU LESÃO > 1 CM MENISCECTOMIA

TRATAMENTO

 CONSERVADOR:

. LESÃO PARCIAL/INCOMPLETA
. LESÕES LONGITUDINAIS VERTICAIS COMPLETAS ESTÁVEIS EM ZONA VASCULARIZADA < 1 CM
. LESÃO COMPLETA ESTÁVEL < 5 MM (SEM OUTRA LESÃO LIGAMENTAR COMO LCA POR EXEMPLO)
. LESÕES PERIFÉRICAS < 7 MM ESTÁVEIS COM MENOS DE 3MM DE DESLOCAMENTO NO PROBE
- PROTEÇÃO POR 4-6 SEM + REABILITAÇÃO COM ISOMETRIA + REFORÇO DO QUADRÍCEPS E ISQUIOTIBIAIS

 CIRÚRGICO

. LESÕES COMPLETAS > 1 CM OU LESÕES INSTÁVEIS

. LESÕES CRÔNICAS COM NOVA LESÃO AGUDA (NÃO CICATRIZAM SOZINHAS)
. LESÃO CRÔNICA QUE NÃO CICATRIZOU
. LESÃO EM ALÇA DE BALDE
. LESÕES ASSOCIADAS A INSTABILIDADE LIGAMENTAR

- MELHORA O PROGNÓSTICO – LESÃO A < 4 MM DA MARGEM (PERIFÉRICA) E < 8 SEMANAS

 MODALIDADES CIRÚRGICAS

✓ MENISCECTOMIA

. O PROCESSO DEGENERATIVO É PROPORCIONAL A QUANTIDADE DE MENISCO RETIRADO

. A TOTAL CAUSA DEGENERAÇÃO MAIS PRECOCE DO QUE A PARCIAL
. MENISCECTOMIA TOTAL APENAS SE LESÃO IRREPARÁVEL TRÍADE DE FAIRBANK PÓS MENISCECTOMIA:
. MENISCECTOMIA PARCIAL: LESÕES EM ZONAS AVASCULARES, INSTÁVEIS 1- ESTREITAMENTO DO ESPAÇO ARTICULAR,
2-ACHATAMENTO DA METADE PERIFÉRICA DO CÔNDILO
3- CRISTA ANTEROPOSTERIOR PROJETANDO-SE
✓ REPARO MENISCAL DISTALMENTE

- JOVENS
- LESÃO EM ZONA VERMELHA-VERMELHA OU VERMELHO BRANCA ENTRE 1-4 CM
- SE INSTABILIDADE ARTICULAR ASSOCIADA – OPERAR LIGAMENTO EM CONJUNTO
. INDICAÇÃO IDEAL: LESÃO AGUDA DE 1-2 CM, LONGITUDINAL, PERIFÉRICA, EM ASSOCIAÇÃO A LESÃO LIGAMENTAR EM INDIVÍDUO JOVEM
. SE LESÃO NO CORNO POSTERIOR – INDICADO ARTROTOMIA PÓSTERO MEDIAL OU LATERAL
. SE LESÕES EM ZONA VERMELHO-BRANCA OU BRANCA – ARTROSCOPIA É MAIS INDICADO POR FACILITAR O ACESSO
. REPARAR O MENISCO SEM REPARAR O LIGAMENTO (QUANDO LESÃO), PREDISPÕES A RERUPTURA
. LESÕES ASSOCIADAS COM REPARO COM O LCA TEM MELHOR PROGNÓSTICO
. SUTURAS COM ESPAÇAMENTO ENTRE 3-4 MM ENTRE OS PONTOS (SBOT-RJ)

- REPARO ARTROSCÓPICO

- OUTSIDE-IN – CORNO ANTERIOR (DICA: VEM DE FORA E ENTRA PELA FRENTE)

- MAIS INDICADO PARA LESÕES DO CORPO E CORNO ANTERIOR DOS MENISCOS

- NÃO DEMANDA DE MATERIAIS ESPECIAIS/ MAIS BARATO

- INSIDE-OUT – CORNO POSTERIOR

. 60% DE SUCESSO REPARO ISOLADO

. 90% ASSOCIADO RECONSTRUÇÃO LCA.
. RISCO DE COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES
. ACESSO PÓSTERO-LAT (ML): ANTERIOR AO BÍCEPS FEMORAL E POSTERIOR AO TRATO ILIOTIBIAL; PLANO PROF – POSTERIOR AO LCL
. ACESSO POSTEROMEDIAL (MM): POST DO LCM E ANTERIOR AO TENDÃO SEMIMEMBRANOSO E CABEÇA MEDIAL DO GASTROCNÊMIO
. MM: SUTURA COM FLEXÃO JOELHO 10º-30º
. ML: SUTURA JOELHO FLETIDO 45º-90º
OUTSIDE- IN INSIDE-OUT
- ALL-INSIDE
. CORNO ANTERIOR, CORNO POSTERIOR, TERÇO MÉDIO
. ELES SÃO MAIS BEM UTILIZADOS NO SUPORTE DE LESÕES QUE SE SITUAM 2 MM A 4MM
AFASTADAS DA INSERÇÃO PERIFÉRICA DO MENISCO

- A MAIORIA DAS SUTURAS POSTERIORES É COLOCADA COM A CÂNULA NO PORTAL IPSILATERAL.

- SUTURAS ANTEROLATERAL E MEDIOMEDIAL SÃO INSERIDAS COM A CÂNULA ATRAVÉS DO
PORTAL CONTRALATERAL.

 QUESTÕES

- LESÃO MAIS COMUM DO MENISCO LATERAL: TRANSVERSA INCOMPLETA

- FRATURA SUBCONDRAL DO PLATO – MAIS COMUM PÓS MENISCECTOMIA

- QUESTÃO PEGA- LESÃO MENISCAL ESTÁVEL (EXPL. VERMELHA-VERMELHA < 1 CM), VISTA DURANTE
O PROCEDIMENTO DE RECONSTRUÇÃO DO LCA – NÃO PRECISA SER SUTURADA

→ LESÃO MENISCAL EM RAMPA:

 LESÃO MENISCOCAPSULAR POSTERIOR DO MENISCO MEDIAL GERALMENTE ASSOCIADA A LESÃO DO LCA – QUENTE

- TARO 2014- A LESÃO QUE MAIS PRODUZ DOR NO COMPARTIMENTO CONTRÁRIO É DO CORNO POSTERIOR DO
MENISCO LATERAL

38
 - MENISCO DISCÓIDE, SEM
INSERÇÃO POSTERIOR
DEMONSTRANDO MENISCO
MENISCO DISCÓIDE DE WRISBERG

- MAIS COMUM: MENISCO LATERAL (EMBORA TAMBÉM OCORRA NO MEDIAL)

- 26% EM JAPONESES E COREANOS, 1% NO RESTO DA POPULAÇÃO
- BILATERAL EM 20-25%
- OS COMPLETOS E INCOMPLETO SÃO OS MAIS COMUNS E APRESENTAM
- TEORIA: CARTILAGEM NO MESÊNQUIMA QUE NÃO É REABSORVIDA
UMA INSERÇÃO POSTERIOR NO MENISCO – GERALMENTE SÃO
ASSINTOMÁTICOS
 CLASSIFICAÇÃO ARTROSCÓPICA DE WATANABE PARA MENISCO DISCÓIDE LATERAL

1- - MENISCO DE WRISBERG
COMPLETO (+ COMUM)
2- . FORMATO MAIS PERTO DA NORMALIDADE, MAS NÃO TEM INSERÇÃO
INCOMPLETO (COBRE 75%)
3- POSTERIOR, EXCETO O LIGAMENTO DE WRISBERG
WRISBERG (MENOS FREQ.)
. GERALMENTE GERAM UM ESTALIDO NO JOELHO (SÍNDROME DE
SNAPPING KNEE) POIS ELE LUXA DURANTE A FLEXO EXTENSÃO POR NÃO
TER INSERÇÃO POSTERIOR. GERALMENTE INDOLOR (luxa na extensão)

. AUSÊNCIA DO LIGAMENTO CORONÁRIO POSTERIOR

. SE LESÃO MENISCAL PODE EVOLUIR COM CONTRATURA EM FLEXÃO
 ASSOCIAÇÃO COM OUTRAS ANORMALIDADES
. PACIENTE MAIS JOVEM – SEM RELAÇÃO COM TRAUMA
. HIPOPLASIA DE CÔNDILO FEMORAL
. HIPOPLASIA DA ESPINHA DA TÍBIA LATERAL
. INSERÇÃO ANÔMALA DO MENISCO MEDIAL
. OSTEOCONDRITE DISSECANTE (DO CONDILO FEMORAL LATERAL NA CRIANÇA)

- PREDISPÕEM A MAIOR INCIDÊNCIA DE LESÃO MENISCAL LATERAL

- TIPO I → LESÕES LONGITUDINAL

- TIPO WRISBERG → LESÃO “ALÇA DE BALDE"

 RADIOGRAFIA

- ALARGAMENTO DO ESPAÇO LATERAL

- ACHATAMENTO DO CÔNDILO LATERAL E APROFUNDAMENTO DO PLATÔ
- CABEÇA FIBULAR RELATIVAMENTE ELEVADA

 RESSONÂNCIA

- EVIDENCIA O FORMATO E POSSÍVEIS ROTURAS MENISCAIS

- CORTE CORONAL: MENISCO MAIS LARGO (DIÂMETRO > 15MM OU > 20% LARGURA TIBIAL)
- CORTE SAGITAL: "GRAVATA BORBOLETA" (3 CORTES CONSECUTIVOS COM CONTINUIDADE ENTRE OS CORNOS ANTERIOR E POSTERIOR)

 TRATAMENTO

- COMPLETO E INCOMPLETO – ASSINTOMÁTICO – EXPECTANTE

- SINTOMÁTICO – MENISCECTOMIA SUBTOTAL OU SAUCERIZAÇÃO
→ SINTOMAS QUE INDICAM A CIRURGIA:
- WRISBERG – MENISCECTOMIA TOTAL OU (SAUCERIZAÇÃO COM SUTURA DO HALO PERIFÉRICO)
. CONTRATURA EM FLEXÃO
OBS: SAUCERIZAÇÃO É UMA MENISCECTOMIA PARCIAL NA PORÇÃO CENTRAL POR VIA ARTROSCÓPICA . PERDA DA FUNÇÃO DO JOELHO
- NOS TIPO III TRATAMENTO COM MENISCECTOMIA TOTAL TEM MENOS PROPENSÃO A OSTEOARTROSE . INABILIDADE DE CORRER OU PRATICAR ESPORTES
- TACHDJIAN’S – SÓ OPERA SE SINTOMÁTICO . DOR
- TACHDJIAN’S- MENISCECTOMIA PARCIAL ARTROSCÓPICA COM PRESERVAÇÃO PERIFÉRICA DE 5-7MM
(o estalido por si só não indica)

AVALIAÇÃO POR IMAGEM

- RX AP + PERFIL COM CARGA
. COLÁGENO TIPO II - AXIAL DE PATELA (MERCHANT) – 45º FLEXÃO DO JOELHO, RAIO 30º CAUDAL
. PRESENTE EM 60-66% DOS PACIENTES - PA COM CARGA COM 45º DE FLEXÃO (ROSEMBERG)
- IDOSOS – DEGENERATIVO
 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
- JOVENS – TRAUMÁTICO
. EXAME SENSÍVEL PARA LOCALIZAR, TAMANHO E O GRAU DA LESÃO
- MECANISMO MAIS COMUM DE FRATURA OSTEOCONDRAL– SECUNDÁRIO A LUXAÇÃO FEMOROPATELAR
- LOCAL MAIS COMUM ASSOCIADO A LUXAÇÃO DE PATELA: CÔNDILO LATERAL  ARTROSCOPIA
QUADRO CLÍNICO . DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICO
. LOCAL E TAMANHO DA LESÃO
- DOR
- DERRAME ARTICULAR
- SINTOMAS MECÂNICOS
- HEMARTROSE
- LESÕES NO FÊMUR – DOR MEDIAL OU LATERAL AGRAVADA COM SUPORTE DE PESO
- LESÕES PATELARES – DOR AO AJOELHAR, SUBIR ESCADA OU SENTAR POR MUITO TEMPO
→ ASSOCIAÇÃO – CONTUSÕES OCULTAS SUBCONDRAIS EM 80% DAS LESÕES DE LCA

CLASSIFICAÇÃO
 OUTERBRIDGE MODIFICADA

0 – CARTILAGEM INTACTA

1-AMOLECIMENTO OU BOLHAS COM SUPERFÍCIE INTACTA

TRATAMENTO 2- ÚLCERA SUPERFICIAL < 50% DA ESPESSURA DA CARTILAGEM

3- ÚLCERA PROFUNDA > 50% DA ESPESSURA DA CARTILAGEM, MAS, SEM

EXPOSIÇÃO ÓSSEA (SEM LESÃO SUBCONDRAL)

39 4- LESÃO DE ESPESSURA TOTAL COM EXPOSIÇÃO DO OSSO SUBCONDRAL

  CONSERVADOR

- LESÕES ESTÁVEIS, ASSINTOMÁTICAS, CRIANÇAS SÃO INDICAÇÕES TÍPICAS

- RETIRAR CARGA + PERDA DE PESO + REFORÇO MUSCULAR + BRACE

 CIRÚRGICO
→ INDICADO:

. NA FALHA DO TRATAMENTO CONSERVADOR

. LESÕES PROFUNDAS E AMPLAS
. PACIENTE DE ALTA DEMANDA

A) DESBRIDAMENTO ARTROSCÓPICO (PALIATIVO)

- INDICAÇÃO: LESÕES < 2 CM, MÍNIMOS SINTOMAS, ÁREA DE SUPORTE DE PESO LIMITADO
- OBJETIVO: REMOVER CORPOS LIVRES E FATORES DE INFLAMAÇÃO E IRRITAÇÃO MECÂNICA
- REDUZ SINOVITE E DOR POR UM PERÍODO DETERMINADO
- BOM PARA IDOSOS E BAIXA DEMANDA
B) CONDROPLASTIA POR ABRASÃO E MICROFRATURAS (REPARATIVO)

- INDICAÇÃO: LESÕES < 2 CM EM PACIENTE DE BAIXA DEMANDA DE ESPESSURA TOTAL

SEM LESÃO DO OSSO SUBCONDRAL (GRAU 2-3)
- OBJETIVO: ESTIMULAR UM PROCESSO REPARATIVO DE LESÕES PEQUENAS
- PENETRA-SE A CAMADA AVASCULAR DA CARTILAGEM EM DIREÇÃO AO OSSO SUBCONDRAL VASCULAR
- MELHORA DOS SINTOMAS EM 60-70% MAS, A REPARAÇÃO PARECE DETERIORAR EM 18 MESES
- PROGNÓSTICO MELHOR EM < 40 ANOS – PADRÃO OURO PARA LESÕES < 2-2,5 CM EM < 40 ANOS

- DEVE-SE SEGUIR 05 CRITÉRIOS PARA UM BOM RESULTADO E NÃO DETERIORAÇÃO DA CARTILAGEM:

1- REMOÇÃO DA CAMADA CALCIFICADA SEM ABRASÃO DO OSSO SUBCONDRAL

2-PONTE ÓSSEA DE 1-2 MM ENTRE AS PERFURAÇÕES
3-MANTER MOVIMENTO PASSIVO APÓS A CIRURGIA
4-SUPORTE DE PESO PROTEGIDO – RESTRIÇÃO DE CARGA
5-CORREÇÃO DE ANORMALIDADE NO EIXO MECÂNICO

C) AUTOENXERTO (MOSAICOPLASTIA)

- INDICAÇÃO: LESÃO < 2CM EM PACIENTES DE ALTA DEMANDA, SEM PERDA ÓSSEA (OUTERBRIDGE 3)
- OBJETIVO: RESTAURAÇÃO
- PODE SER PLUG ÚNICO OU MÚLTIPLOS PLUGS (MOSAICOPLASTIA)

D) ALOENXERTO

- INDICAÇÃO: LESÃO DE 2-3,5 CM EM PACIENTES ATIVOS COM PERDA ÓSSEA

- OBJETIVO: RESTAURAÇÃO
- NECESSITA DE ENXERTO FRESCO DE HEMICÔNDILO OSTEOARTICULAR

E) IMPLANTE AUTÓLOGO DE CONDRÓCITOS

- INDICAÇÃO: LESÕES DE ATÉ 10 CM PARA PACIENTES ATIVOS

- OBJETIVO: RESTAURAÇÃO
- RETIRA-SE OS CONDRÓCITOS, FAZ-SE CULTURA, E IMPLANTA EM 3-6 SEMANAS
- COMPLICAÇÕES: ADERÊNCIA ARTICULAR (2%) OU DESCOLAMENTO E DELAMINAÇÃO (1%)

OBS: TÉCNICA SANDUÍCHE: COLOCA ENXERTO ESPONJOSO NO DEFEITO ÓSSEO + SUTURA-SE O PERIÓSTEO OU UMA MEMBRANA
BIOATIVA SINTÉTICA ACIMA DO ENXERTO E AO NÍVEL DO OSSO SUBCONDRAL E OUTRA CAMADA DE PERIÓSTEO É SUTURADA
AO NÍVEL DA LESÃO. INJETA-SE CONDRÓCITOS ENTRE AS DUAS CAMADAS DE MEMBRANA/ PERIÓSTEO

- REABSORÇÃO INCOMPLETA OU PARCIAL DAS MEMBRANAS QUE DIVIDIAM O JOELHO NO PERÍODO FETAL (03 CÂMARAS)

 LOCAIS
1- INFRAPATELAR (MAIS COMUM)
2- PATELAR MEDIAL (5-70%) – MAIS SINTOMÁTICA
3- SUPRAPATELAR (17%)
4- LATERAL

QUADRO CLÍNICO

- QUALQUER SITUAÇÃO QUE ENVOLVA IRRITAÇÃO CRÔNICA, TRAUMA OU CICATRIZAÇÃO PODE GERAR
ESPESSAMENTO DA PLICA E DOR TRATAMENTO
- CAUSAS: BATER O JOELHO FLETIDO, PORTAL DE ARTROTOMIA E LESÃO MENISCAL
- DOR, ESTALIDO NO JOELHO E “TRAVAMENTO MOMENTÂNEO” DA PATELA NA FLEXO-EXTENSÃO → TRATAMENTO INICIALMENTE CONSERVADOR
-PODE GERAR LESÕES CONDRAIS DO CÔNDILO FEMORAL – PLICA MEDIAL COLIDE COM O CÔNDILO . PRICE + CORTICÓIDE INTRA-ARTICULAR + REABILITAÇÃO

DIAGNÓSTICO ... SE A PLICA SE TORNOU FIBRÓTICA/ ESPESSA

 FALHA NO TRATAMENTO CONSERVADOR
 ARTROSCOPIA – PADRÃO OURO  TRATAMENTO CIRÚRGICO:
- RESSECÇÃO TOTAL DA PLICA POR ARTROSCOPIA TRAZ BONS RESULTADOS E
 ULTRASSOM DINÂMICO – S 90%; E: 83% - MAS, EXAMINADOR DEPENDENTE GERALMENTE É CURATIVA

OBS: A PLICA MAIS RELACIONADA COM PORTAL DE ARTROSCOPIA INADEQUADO

É A MEDIAL
40
 . O EIXO MECÂNICO GLOBAL DO MEMBRO INFERIOR DEVE PASSAR NO CENTRO DO JOELHO OU 8-10 MM MEDIAL AO CENTRO DO JOELHO

↳ JOELHO VARO – EIXO ANATÔMICO > 170º E DESVIO DO EXTERNO DO EIXO MECÂNICO EM RELAÇÃO AO CENTRO DO JOELHO > 10 MM

↳ JOELHO VALGO – EIXO ANATÔMICO < 170º E DESVIO INTERNO DO EIXO MECÂNICO AO CENTRO DO JOELHO > 10 MM

- DESVIOS ANGULARES ADQUIRIDOS OU "FISIOLÓGICOS" SÃO ELEMENTOS POTENCIALIZADORES DAS INSTABILIDADES DO JOELHO.
. A RECONSTRUÇÃO DA INSTABILIDADE NA PRESENÇA DE DEFORMIDADE PODE SER INÚTIL
. 1º CORRIGIR A DEFORMIDADE E APÓS ISSO CORRIGE A INSTABILIDADE

- VARO + LESÃO DE LCA TRAZ UM FATOR DE COMPLICAÇÃO NO MOMENTO DA DECISÃO QUANTO AO TTO A SER INDICADO PARA CADA PACIENTE.
...POIS A CORREÇÃO CIRÚRGICA PODE AGRAVAR O VARISMO

GENU VARO

. LINHA DO EIXO MECÂNICO GLOBAL PASSA MEDIALMENTE AO CENTRO DO JOELHO

. O GENU VARO PRIMÁRIO É O PADRÃO + COMUM EM PACIENTES COM DEFICIÊNCIA DE LCA

↝ VARO FISIOLÓGICO X VARO ADQUIRIDO

⇢ ADQUIRIDO

- CAUSAS:
. DIMINUIÇÃO DA ESPESSURA DA CARTILAGEM HIALINA
. LESÃO DO MENISCO MEDIAL
. MENISCECTOMIA TOTAL COM PROCESSO DEGENERATIVO
. PÓS TRAUMÁTICO
. LESÃO DO LCA (É UM RESTRITOR SECUNDÁRIO DO VARO)

- CARACTERÍSTICA:
. ASSIMÉTRICO
. UNILATERAL
. FORA DA IDADE ESPERADA (> 18-24 MESES)
. PROGRESSIVO E DEGENERATIVO

↝ DUPLO VARO

- É A FROUXIDÃO LIGAMENTAR LATERAL + DEFORMIDADE EM VARO

↳ CAUSAS: TRAUMAS AGUDOS OU CRÔNICOS
↳ FALHA: LCL, CÁPSULA LATERAL, TRATO ILIOTIBIAL
↳ RX ORTOSTÁTICO: VARO, DIMINUIÇÃO DO ESPAÇO MEDIAL + DISTRAÇÃO DO ESPAÇO LATERAL
↳ NA MARCHA: “VARO DINÂMICO” – ENCURVAMENTO MAIOR DO JOELHO NA FASE DE APOIO - FLAMBAGEM
↳ TRATAMENTO: OSTEOTOMIA VALGIZANTE DA TÍBIA (ABERTURA MEDIAL OU FECHAMENTO LATERAL) + RECONSTRUÇÃO LIGAMENTAR

↝ TRIPLO VARO → varo recurvato

- DEFORMIDADE EM VARO + DEFICIÊNCIA DOS LIGAMENTOS LATERAIS + AFROUXAMENTO LIGAMENTAR PÓSTERO-LATERAL

↳ MAIS VISÍVEL CLINICAMENTE
↳ HIPEREXTENSÃO DA MARCHA COM O MEMBRO AFETADO
↳ EXAME FÍSICO: SUBLUXAÇÃO POSTERIOR DO PLANALTO COM ROTAÇÃO EXTERNA DA TÍBIA
↳ ASSOCIAÇÃO COMUM: LESÃO DO COMPLEXO ARQUEADO + POSSÍVEL LESÃO PARCIAL OU TOTAL DO LCP
↳ TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO: TREINAMENTO DA MARCHA COM FLEXÃO DO JOELHO NA FASE DE APOIO + ÓRTESE
↳ TRATAMENTO CIRÚRGICO: OSTEOTOMIA VALGIZANTE DA TÍBIA + RECONSTRUÇÃO DO CANTO PÓSTERO LATERAL + RECONSTRUÇÃO DO LCA
↳ TRATAMENTO COMPLEXO, PROGNÓSTICO PIOR

GENU VALGUM

. LINHA DO EIXO MECÂNICO GLOBAL PASSA LATERALMENTE AO CENTRO DO JOELHO

. CÔNDILOS FEMORAIS TOCAM ENTRE SI E OS MALÉOLOS SE ENCONTRAM AFASTADOS
. FICA MAIS EVIDENCIADO EM: BAIXA ESTATURA E OBESOS

⇢ FISIOLÓGICO

. AO NASCIMENTO GENU VARO QUE TENDE A NEUTRALIZAR ENTRE 18-24 MESES

. ENTRE 3-4 ANOS ATINGE O VALGO MÁXIMO PODENDO CHEGAR A 15 GRAUS
. TENDE NORMALIZAR ATÉ 6-8 ANOS

⇢ ESTRUTURADO ⇢ TRATAMENTO

. PÓS TRAUMÁTICO – FECHAMENTO ASSIMÉTRICO DA FISE . SE INDÍCIOS DE FISIOLÓGICO – ACOMPANHAR + ORIENTAÇÃO PATERNA
. DISPLASIA EPIFISÁRIA
. TUMORES BENIGNOS (OSTEOCONDROMAS, ENCONDROMAS OU CISTOS) ... SE SINAIS DE GENU VALGO PATOLÓGICO:
. FROUXIDÃO LIGAMENTAR (ERHLES-DANLOS, SD. DE DOWN, OSTEOGÊNESE IMPERFEITA)
. DOENÇAS NEUROMUSCULARES - AVALIAR CAUSA DA DEFORMIDADE – FÊMUR? TÍBIA?
↳ TESTE DO MAU ALINHAMENTO DE PALEY
- CARACTERÍSTICA: . 1º AVALIA SE É VARO OU VALGO
. ASSIMÉTRICO . 2º AVALIA SE HÁ DEFORMIDADE NO FÊMUR
. UNILATERAL . 3º AVALIA SE HÁ DEFORMIDADE NA TÍBIA
. FORA DA IDADE ESPERADA . 4º AVALIA FROUXIDÃO LIGAMENTAR E SUBLUXAÇÃO NO JOELHO
. PROGRESSIVO E DEGENERATIVO
- OSTEOTOMIA EM CÚPULA DISTAL NO FÊMUR, OU PROXIMAL NA TÍBIA
OBS: CAUSA MAIS COMUM DE GENO VALGO PATOLÓGICO EM CRIANÇAS É OSTEODISTROFIA RENAL . RESULTADO IMEDIATO
OUTRAS CAUSAS SÃO OSTEOCONDROMA, TRAUMA E INFECÇÃO . FÍBULA TAMBÉM DEVE SER OSTEOTOMIZADA
. PODE TER RECIDIVA

- EPIFISIODESE
. CRIANÇAS EM FASE FINAL DE CRESCIMENTO
41
 OSTEOTOMIAS CORRETIVAS

⇢ OBJETIVO

. MODIFICAR O EIXO MECÂNICO DO MEMBRO PARA REDISTRIBUIR AS FORÇAS NA ARTICULAÇÃO DE MODO A DESLOCAR A CARGA PARA ÁREAS MAIS PRESERVADAS DA ARTICULAÇÃO
. ALÍVIO DA DOR, MELHORA FUNCIONAL

⇢ REGRA GERAL
↳ OSTEOTOMIA VALGIZANTE – FEITO NA TÍBIA PROXIMAL
↳ OSTEOTOMIA VARIZANTE – FEITO NO FÊMUR DISTAL

... NO JOELHO
↳ OSTEOTOMIA VALGIZANTE DA TÍBIA JOGA A CARGA PARA O COMPARTIMENTO LATERAL E REDUZ AS CARGAS NO MEDIAL
↳ OSTEOTOMIA VARIZANTE JOGA A CARGA PARA O COMPARTIMENTO MEDIAL E REDUZ AS CARGAS NO LATERAL

DICA PRA NÃO ESQUECER:

 OSTEOTOMIA VALGIZANTE
⇢ ABERTURA – HERNIGOU (HERNIA-ABRE)
. REALIZADA NA TÍBIA ABERTURA – AUMENTA O SLOPE (A-A)
AUMENTA O TAMANHO DO MEMBRO
⇢ INDICAÇÃO
. ARTROSE UNICOMPARTIMENTAL DE JOELHO ACOMETENDO COMPARTIMENTO MEDIAL (REDUZ A CARGA MEDIAL)
. 5º-6º DÉCADA DE VIDA COM BOA DEMANDA FUNCIONAL NOS CASOS DE ARTROSE ⇢ FECHAMENTO – CONVENTRY (CLOSE)
FECHAMENTO – DIMINUI O SLOPE
. NAS INSTABILIDADES LIGAMENTARES: CORRIGIR PRIMEIRO A DEFORMIDADE
1- VARO + FROUXIDÃO LIGAMENTAR LATERAL (DUPLO VARO)
DIMINUI O TAMANHO DO MEMBRO
2- INSUFICIÊNCIA DO LCA + DUPLO OU TRIPLO VARO
3- INSTABILIDADE LIGAMENTAR COMBINADA AMBAS DIMINUEM A ALTURA PATELAR
4- LESÃO RECORRENTE DO LCA (UM DOS MOTIVOS DA FALHA É A NÃO CORREÇÃO DO DESVIO ANGULAR)

⇢ ONDE FAZER?

. METÁFISE DA TÍBIA (MELHOR CONSOLIDAÇÃO E TOPOGRAFIA DA DEFORMIDADE)

⇢ POR QUE FAZER?

. CORRIGIR O MAU ALINHAMENTO

. DESACELERAR PROCESSO DEGENERATIVO, SOBRECARGA E CLÍNICA DO PACIENTE AMBAS
. “GANHAR TEMPO ÚTIL” NOS CASOS DE ARTROSE PARA UMA ARTROPLASTIA FUTURA – EM GONARTROSE (TEMPO MÉDIO: 10 ANOS)

⇢ FATORES QUE INFLUENCIAM DIRETAMENTE NA OSTEOTOMIA?

. PESO DO PACIENTE
. CORREÇÃO ANGULAR OBTIDA

⇢ PARA QUANTO CORRIGIR? NA VALGIZANTE

... MELHORES RESULTADOS – 183-186º (OU SEJA... 3-6 GRAUS DE VALGO NO EIXO MECÂNICO – ALGUMAS LITERATURAS TRAZEM 8-10º NO ANATÔMICO)
↳ SE > 6º DE VALGO – SOBRECARGA LATERAL E ARTROSE
↳ SE HIPOCORREÇÃO – RECORRÊNCIA DOS SINTOMAS
... PODE SE FAZER A CORREÇÃO ASSOCIADA NO PLANO SAGITAL PARA MELHOR ESTABILIDADE ANTERO-POSTERIOR NAS OSTEOTOMIAS SE ABERTURA > 10 MM – ENXERTO DE ILÍACO

- CONSIDERAR CORREÇÃO DE 1 MM PARA 1º SÓ FUNCIONA PARA UM TAMANHO ÚNICO DE TÍBIA DE 56 MM

- IDEAL – FAZER O TEMPLATE PRÉ OPERATÓRIO

↝ OSTEOTOMIA VALGIZANTE EM CUNHA DE ABERTURA MEDIAL - HERNIGOU

. É REALIZADO CUNHA DE ABERTURA MEDIAL – ATÉ 15-20MM

. AUMENTA O SLOPE TIBIAL E O TAMANHO DO MEMBRO
. NECESSITAM FIXAÇÃO INTERNA RÍGIDA
. SÃO INSTÁVEIS MECANICAMENTE

⇢ VANTAGENS:
. MAIS FÁCIL
. NÃO NECESSITA DE OSTEOTOMIA DA FÍBULA
. MENOR INTERFERÊNCIA NA ANATOMIA LOCAL (PROTETIZAÇÃO FUTURA)

⇢ DESVANTAGENS
. PODE ALTERAR O SLOPE TIBIAL - AUMENTA
. PODE NECESSITAR DE ENXERTIA (CORREÇÕES MAIORES DO QUE 10 MM)
. DEVE PRESERVAR A INTEGRIDADE DA CORTICAL LATERAL
. ESTRUTURAS VASCULARES EM RISCO: COMPARTIMENTO PROFUNDO

⇢ TÉCNICA

. PASSAR 01 FIO DE K 04 CM DA ARTICULAÇÃO MEDIALMENTE PARA 01 CM DA ARTICULAÇÃO LATERALMENTE (REFERÊNCIA PARA OSTEOTOMIA)
. SERRA OSCILANTE, COMPLETADA COM OSTEÓTOMOS, TER CERTEZA DE QUE CORTOU A CORTICAL ANTERIOR E POSTERIOR ANTES DE ABRIR COM SPREADER (RISCO DE FRATURA DO PLATO)
. ABERTURA DA OSTEOTOMIA PROGRESSIVA COM SPREADER PRESERVANDO A CORTICAL LATERAL
. AVALIAR EXTENSÃO DO JOELHO (RISCO DE PERDA DA EXTENSÃO POR ALTERAÇÃO NO SLOPE TIBIAL)
. ESTABILIZAÇÃO COM PLACA DE PUDUO COM O MEMBRO EM EXTENSÃO

⇢ CUIDADO:
. ERRO TÉCNICO MAIS FREQUENTE: DIMINUIÇÃO DO SLOPE GERANDO DEFORMIDADE EM FLEXÃO E PERDA DE EXTENSÃO DO JOELHO
. ISSO OCORRE POIS A CUNHA DE ABERTURA NECESSITA DE MENOR ABERTURA ANTERIOR DO QUE POSTERIOR
. SE FRATURAR A CORTICAL OPOSTA DEVERÁ FIXAR A CORTICAL CONTRALATERAL

OBS: A PRINCIPAL INDICAÇÃO DE OSTEOTOMIA É O VARO → OSTEOTOMIA MAIS COMUM - VALGIZANTE

42
 ↝ OSTEOTOMIA VALGIZANTE EM CUNHA DE FECHAMENTO LATERAL – OSTEOTOMIA DE CONVENTRY

. DIMINUI O SLOPE E O TAMANHO DO MEMBRO

⇢ ONDE FAZER?
. METÁFISE LATERAL DA TÍBIA PROXIMALMENTE A TAT

⇢ VANTAGENS
. MAIOR CONSOLIDAÇÃO
. MAIS ESTÁVEL (ESTABILIDADE INTRÍNSECA)

⇢ DESVANTAGEM
. RISCO DE LESÃO/ACOTOVELAMENTO DO NERVO FIBULAR
. QUANDO A OSTEOTOMIA É MAIOR DO QUE 10º HÁ NECESSIDADE DE OSTECTOMIA DA FÍBULA

⇢ TÉCNICA
. PASSAR FIOS GUIAS DELIMITANDO A OSTEOTOMIA (01 PARALELO A ARTICULAÇÃO E OUTRO MAIS DISTAL OBLIQUO EM RELAÇÃO AO PRIMEIRO, COM INTERSECÇÃO NA METADE DA TÍBIA)
. OSTEOTOMIA COM SERRA + OSTEÓTOMOS COM CUIDADO PARA NÃO RETIRAR DESPROPORCIONALMENTE ANTERO-POSTERIOR

↝ OSTEOTOMIA VALGIZANTE EM CÚPULA – OSTEOTOMIA DE MAQUET

. DESLIZAMENTO DE UMA SUPERFÍCIE SOBRE A OUTRA

. SEMICÍRCULO COM CONCAVIDADE ANTERIOR
⇢ INDICAÇÃO: CORREÇÃO CONCOMITANTE DE DEFORMIDADES ROTACIONAIS E CORONAIS OU CORREÇÃO > 20º

⇢ VANTAGEM: BOA SUPERFÍCIE DE CONTATO ENTRE AS DUAS EXTREMIDADES, ESTÁVEL, FIXAÇÃO MÍNIMA
. CONTROLE ROTACIONAL, TRANSLACIONAL E CORONAL
. NÃO NECESSITA DE ENXERTIA
. NÃO ALTERA O SLOPE
. NÃO ALTERA O COMPRIMENTO DO MEMBRO

⇢ DESVANTAGEM
. 02 VIAS DE ACESSO. OSTECTOMIA DA FÍBULA

↝ OSTEOTOMIA VALGIZANTE COM CORREÇÃO COM FIXADOR EXTERNO GRADUAL

. PERMITE CORREÇÕES MAIORES (QUE NÃO SÃO PASSIVEIS DE CORRIGIR AGUDAMENTE)

. CORREÇÃO EM MAIS DE UM PLANO
. DESVANTAGEM: INFECÇÃO DE TRAJETO DE PINOS, ATRAPALHA A QUALIDADE DE VIDA
. OSTEOTOMIA PERCUTÂNEA  CONTRAINDICAÇÕES OSTEOTOMIAS NA TÍBIA PROXIMAL (CAMPBELL 13TH)

... INICIAR A CORREÇÃO APÓS 10 DIAS DE OSTEOTOMIA 1- CONTRATURA EM FLEXÃO >15º

2- ADM COM < 90º FLEXÃO
3- CORREÇÃO AGUDA >20º
 OSTEOTOMIA VARIZANTE 4- SUBLUXAÇÃO LATERAL DA TÍBIA > 10 MM
5- FALHA ÓSSEA NO COMPARTIMENTO MEDIAL > 2-3 MM
. FEITA NO FÊMUR 6- OBLITERAÇÃO DO COMPARTIMENTO LATERAL
. FEITA NA REGIÃO SUPRACONDILAR DO FÊMUR 7- ARTRITE INFLAMATÓRIA

⇢ INDICAÇÕES
. GONARTROSE UNICOMPARTIMENTAL LATERAL
. LESÃO OSTEOCONDRAL FOCAL LATERAL
. DEFORMIDADE EM VALGO (>10-15º)
. INSTABILIDADE FEMOROPATELAR GRAVE + VALGO

↝ OSTEOTOMIA VARIZANTE EM CUNHA DE ABERTURA LATERAL

⇢ VANTAGENS
. PERMITIR CORREÇÃO PROGRESSIVA INTRAOPERATÓRIA
. VIA SIMPLES E SEGURA

⇢ DESVANTAGEM
. NECESSIDADE DE ENXERTIA SE CORREÇÃO GRANDE (>7,5 MM)
. TENSÃO DE PARTES MOLES LATERAL (PRINCIPALMENTE TRATO ÍLEO TIBIAL)

⇢ TÉCNICA
. OSTEOTOMIA LATERAL PRESERVANDO 5 MM DA CORTICAL MEDIAL
. ABERTURA COM SPREADER + FIXAÇÃO COM PLACA DE PUDU

... SE TRATO ILIOTIBIAL TENSO – ALONGAMENTO EM Z OU PIE CRUST

↝ OSTEOTOMIA VARIZANTE EM CUNHA DE FECHAMENTO MEDIAL

. VIA TECNICAMENTE MAIS DIFÍCIL

. FEITO CUNHA DE FECHAMENTO LATERAL + ESTABILIZAÇÃO COM PLACA LÂMINA
. OBS: PODE SER FEITO OSTEOTOMIA EM V POR VIA ANTERIOR

43
 GENERALIDADES

- É A FONTE MAIS COMUM DE CORPOS LIVRES NO JOELHO (OUTRAS: CONDROMATOSE, OSTEÓFITOS, FRATURAS)
- ÁREA DE OSSO SUBCONDRAL SE TORNA NECRÓTICA LEVANDO A ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS E FIBROSE NA CARTILAGEM ADJACENTE
- CASO NÃO TRATADA ESSA ÁREA DE OSSO SE DESTACA TORNANDO SE CORPO LIVRE INTRA-ARTICULAR

- GÊNERO: MAIS COMUM EM HOMENS (2:1)

- IDADE: MAIS COMUM NA ADOLESCÊNCIA (12-19 ANOS)
- LOCAL: MAIS COMUM ASPECTO LATERAL DO CÔNDILO MEDIAL, PERTO DA INSERÇÃO DO LCP (80%)
- BILATERALIDADE 20-30%
- RARO EM < 10 ANOS E >50 ANOS

LOCAIS E PERFIL DE PACIENTE

⇢ OCORRE EM 02 GRUPOS DE PACIENTES:

(1) JOVENS, 5-15 ANOS, ANTES DO FECHAMENTO DA FISE ⇢ MELHOR PROGNÓSTICO

(2) ADULTOS, DEVIDO A FENÔMENO VASCULAR ⇢ PIOR PROGNÓSTICO

⇢ LOCAL DE ACOMETIMENTO

- CONDILO MEDIAL 77-85%

- CÔNDILO LATERAL 15-17%
- PATELA 5-6% -PRINCIPALMENTE INFEROMEDIAL

- 1º ASPECTO LATERAL DO CÔNDILO MEDIAL, PERTO DA INSERÇÃO DO LCP (80%) → POSTEROLATERAL

ETIOLOGIA

- MULTIFATORIAL: INICIA NO OSSO SUBCONDRAL, PROLONGANDO À CARTILAGEM ⇢ ATENÇÃO!

. MICROTRAUMA
↳ GENO VARO – ASSOCIADO A LESÕES MEDIAIS
. ISQUEMIA
. PREDISPOSIÇÃO FAMILIAR ↳ GENO VALGO - ASSOCIADO A LESÕES LATERAIS
. DESEQUILÍBRIO ENDÓCRINO
. ANORMALIDADE EPIFISÁRIA
. DISTÚRBIOS ENDÓCRINOS
. RELATO DE TRAUMA EM 40-60% DOS PACIENTES
↳ TESTE DE WILSON –O JOELHO 90º FLETIDO, ESTENDER GIRANDO MEDIALMENTE A TÍBIA
QUADRO CLÍNICO (ESPECÍFICO, MAS, POUCO SENSÍVEL)
- POSITIVO SE: DOR A 30º DE FLEXÃO ACIMA DO CONDILO MEDIAL ANTERIORMENTE
- PODE SER USADO PARA ACOMPANHAR A CICATRIZAÇÃO DA LESÃO
⇢ SINTOMA MAIS COMUM: DOR, DESCONFORTO VAGO POR PERÍODO PROLONGADO

⇢ SINAL DE WILSON: MARCHA EM ROTAÇÃO EXTERNA (EVITA CONTATO DO CÔNDILO MEDIAL COM A ESPINHA MEDIAL)

⇢ DERRAME ARTICULAR
⇢ ATROFIA DO QUADRÍCEPS
⇢ SINAL DE MCMURRAY
⇢ TRAVAMENTO – SE CORPO LIVRE INTRA-ARTICULAR

EXAME DE IMAGEM

⇢ RX TÚNEL VIEW (MELHOR)

. AVALIA BEM O INTERCÔNDILO E REGIÃO LATERAL DO CÔNDILO MEDIAL (LOCAL MAIS COMUM)

⇢ RX AP E PERFIL DO JOELHO

⇢ CINTILOGRAFIA ÓSSEA COM TEC-99m

. AVALIA CICATRIZAÇÃO

⇢ RNM
. AVALIA INSERÇÃO E VIABILIDADE DO FRAGMENTO
. MELHOR IMAGEM: T2 STIR
. HIPOSSINAL EM T1

↳ ACHADOS INDICATIVOS DE INSTABILIDADE OU ESTABILIDADE

. FRAGMENTO DESTACADO DESVIADO - INSTABILIDADE
. FLUÍDO EM TORNO DO FRAGMENTO - INSTABILIDADE CLASSIFICAÇÃO
. CISTO SUBCONDRAL - INSTABILIDADE
. DESVIO DO FRAGMENTO, LÍQUIDO SINOVIAL ABAIXO DA LESÃO- INSTABILIDADE ↳ BASEADA NA CINTILOGRAFIA ÓSSEA + RX
. ESCLEROSE
ESTÁGIO 0 - RX + CINTILO NORMAIS
. AUSÊNCIA DE HIPERSINAL NA INTERFACE OSSO-LESÃO - ESTABILIDADE
ESTÁGIO I – RX COM LESÃO + CINTILO NORMAL

PROGNÓSTICO ESTÁGIO II – RX COM LESÃO + CINTILO COM HIPERCAPTAÇÃO NA ÁREA DA LESÃO

. IDADE DO PACIENTE (MELHOR EM MAIS JOVENS) ESTÁGIO III – RX COM LESÃO + CINTILO COM HIPERCAPTAÇÃO EM TODO O CÔNDILO
. TAMANHO
. ESTABILIDADE ESTÁGIO IV – RX COM LESÃO + CINTILO COM HIPERCAPTAÇÃO NO CÔNDILO E NO PLATO
. QUANTIDADE DE OSSO SUBCONDRAL PRESENTE OPOSTO A LESÃO
. EAU . LOCAL DA LESÃO (MELHOR FORA DA ÁREA DE CARGA)
. ESCLEROSE RADIOGRÁFICA (MAU PROGNÓSTICO) - PENSAR NUM QUADRO CLÁSSICO DE UM MENINO, 12-19 ANOS, COM DOR NO JOELHO SEM TRAUMA
IMPORTANTE, COM MARCHA EM ROTAÇÃO EXTERNA + TESTE DE WILSON POSITIVO. RX COM LESÃO EM
44 CÔNDILO MEDIAL, RNM COM EDEMA ÓSSEO...
 ↳ CLASSIFICAÇÃO DIPAOLA

↳ CLASSIFICAÇÃO DE GUHL - ARTROSCÓPICA

TIPO 1 – CARTILAGEM ARTICULAR INTACTA (SEM FISSURA)

TIPO 2 -SEPARAÇÃO PRECOCE (CARTILAGEM ARTICULAR PRESA, NÃO DESLOCÁVEL)

TIPO 3 – PARCIALMENTE DESVIADA (LÍQUIDO ATRÁS DA LESÃO)

TIPO 4 – CRATERAS E CORPOS LIVRES SALVÁVEIS

TIPO 5- CRATERAS E CORPOS LIVRES NÃO SALVÁVEIS

↳ TOPOGRÁFICA – CAHILL E BERG

- AP: DIVIDE O FÊMUR DISTAL EM 5 PARTES (DE MEDIAL → LATERAL)

. 1 E 2 CÔNDILO MEDIAL
. 3 INTERCÔNDILO
. 4 E 5 CÔNDILO LATERAL

- PERFIL: DIVIDE EM 3 PARTES

A – ANTERIOR A LINHA DE BLUMENSAAT
B – ENTRE A LINHA DE BLUMENSAAT E A CONTINUAÇÃO DA CORTICAL POSTERIOR
C – POSTERIOR A CONTINUAÇÃO DA CORTICAL POSTERIOR

TRATAMENTO

. AVALIAR: IDADE, LOCAL DA LESÃO E GRAU DE ENVOLVIMENTO

⇢ JOVENS DE FISE ABERTA: MAIS PROPENSOS A CURAR COM TRATAMENTO CONSERVADOR – BRACE 6 SEMANAS

↳ TRATAMENTO CIRÚRGICO

⇢ INDICAÇÕES:
- FIXAÇÃO IN SITU – 80% DE BONS RESULTADOS FUNCIONAIS
. SINTOMÁTICOS > 12 ANOS - LESÃO NO CÔNDILO MEDIAL TEM MELHOR PROGNÓSTICO PARA CICATRIZAÇÃO
. LESÕES > 1 CM - O LOCAL MAIS COMUM É NA LOCALIZAÇÃO 2B DE CAHILL E BERG
. ÁREA DE CARGA

⇢ MÉTODOS:

. PERFURAÇÃO (PROFUNDIDADE DE 1,0 A 1,5 CM) COM ESPAÇAMENTO DE 3-4 MM

. EXCISÃO DO FRAGMENTO
. DESBRIDAMENTO + MICROFRATURAS DA CRATERA
. FIXAÇÃO
. ENXERTOS

⇢ ARTROSCOPIA

. ALÉM DE DIAGNÓSTICA PODE SER UTILIZADA PARA TERAPÊUTICA

. INJEÇÃO DE AZUL DE METILENO PODE AJUDAR A MELHOR DEFINIR A LESÃO

⇢ ESCOLHA DO PROCEDIMENTO

(1) SE CARTILAGEM INTACTA (ESTÁGIO 0 E I) – PERFURAÇÃO DE 1-1,5 CM DE PROFUNDIDADE COM ESPAÇAMENTO DE 3-4 MM

(2) SE FRAGMENTO DEFINIDO INSERIDO OU SEM DESVIO (ESTÁGIO II E III) – PERFURAÇÃO + FIXAÇÃO (SE FRAGMENTO PASSÍVEL DE FIXAÇÃO)
- ANTES DA FIXAÇÃO FAZER DESBRIDAMENTO DA CRATERA PARA REMOÇÃO DE TECIDO FIBROSO E ESTIMULAR SANGRAMENTO

(3) SE LESÕES MAIORES, OU NÃO PASSÍVEIS DE FIXAÇÃO – TOMAR MESMOS PRINCÍPIOS DE LESÕES OSTEOCONDRAIS COM ENXERTOS OSTEOCONDRAIS, ALOENXERTOS, IMPLANTE
DE CONDRÓCITOS
- LESÕES < 1 CM – MICROFRATURAS / LESÃO > 1 CM- ENXERTO

⇢ QUANDO INDICAR ARTROTOMIA ABERTA

- ÁREAS INACESSÍVEIS POR TÉCNICAS ARTROSCÓPICAS

- LESÕES > 3 CM (NA QUAL NECESSITARÁ DE MAIS DE UM ENXERTO)
- PRESENÇA DE MÚLTIPLOS FRAGMENTOS

⇢ EXCISÃO DE CORPOS LIVRES

. FRAGMENTOS < 2 CM
. MÚLTIPLOS FRAGMENTOS
. FRAGMENTOS COM ESTOQUE DE OSSO INADEQUADO
. FRAGMENTOS QUE NÃO PODEM SER FIXADOS
OBS: SEMPRE QUE POSSÍVEL, PREFERIR FIXAR OS FRAGMENTOS AO INVÉS DE RETIRÁ-LOS

COMPLICAÇÕES QUESTÕES:
- A OSTEOCONDRITE MAIS COMUM É A DO JOELHO, A SEGUNDA MAIS COMUM É A DO COTOVELO
⇢ DANOS IATROGÊNICOS À CARTILAGEM ADJACENTE
⇢ AFROUXAMENTO DO MATERIAL E SOLTURA
⇢ PSEUDARTROSE

45
 EPIDEMIOLOGIA
GENERALIDADES
- SEXO FEMININO
- 10-17 ANOS (ESTIRÃO DE CRESCIMENTO)
- PODE SER PÓS TRAUMÁTICA OU, MAIS FREQUENTEMENTE, DEVIDO A ANORMALIDADES ANATÔMICAS - MAIS COMUM: LATERAL
- LUXAÇÃO RECORRENTE – LUXAÇÃO RECIDIVANTE VISUALIZADA PELO MÉDICO OU RELATADA PELO PACIENTE - 40% BILATERAL
- LUXAÇÃO SUBSEQUENTE (APÓS A PRIMEIRA – 15-44%)
⇝ VASTO LATERAL- TRACIONA LATERALMENTE A UM ÂNGULO DE 7-10º - MENORES DE 14 ANOS SÃO MAIS PROPENSOS A TER LUXAÇÃO RECORRENTE

⇝ VASTO MEDIAL – DUAS PORÇÕES:

. LONGO: TRAÇÃO 15-18º MEDIALMENTE
. OBLÍQUO (VMO): TRAÇÃO PRATICAMENTE HORIZONTAL, 50-55º MEDIALMENTE – ESTABILIZA CONTRA AS FORÇAS LATERAIS (PRINCIPAL ESTABILIZADOR DINÂMICO)

ESTABILIZADORES ESTÁTICOS
PRINCIPAL FATOR QUE RESULTA EM LUXAÇÃO RECIDIVANTE DE PATELA – INSUFICIÊNCIA DO LIGAMENTO
. TENDÃO QUADRÍCEPS
PATELOFEMORAL MEDIAL
. LIGAMENTO PATELOFEMORAL MEDIAL
. FORMATO DA PATELA
→ RESTRITOR PRIMÁRIO NOS PRIMEIROS 20º DE FLEXÃO
. SULCO FEMORAL
→ LIGAMENTO EXTRA-SINOVIAL
. TENDÃO PATELAR COM COMPRIMENTO ADEQUADO
→ SULCO FEMORAL + LPFM – 60% DA ESTABILIDADE MEDIAL
. CÁPSULA MEDIAL TENSIONADA

ÂNGULO Q

- REPRESENTA A INTERSECÇÃO DA LINHA DE TRAÇÃO DO QUADRÍCEPS E A LINHA DE TRAÇÃO DO TENDÃO PATELAR

→ COMO MEDIR: JOELHO EM FLEXÃO (DIVERGENTE) – CAMPBELL 13TH – MEDIR COM 30º DE FLEXÃO MECANISMO AGUDO

. LINHA 1 - ESPINHA ILÍACA ÂNTERO SUPERIOR AO CENTRO DA PATELA*  MAIS COMUM – INDIRETO (93%)
. LINHA 2- TAT AO CENTRO DA PATELA
- ROTAÇÃO INTERNA DO FÊMUR COM O PÉ APOIADO AO SOLO
... IMPORTANTE: DIVERGÊNCIA... TACHDJ 5TH - CONTRAÇÃO EXCÊNTRICA DO QUADRÍCEPS
. PATELA CENTRADA NA TRÓCLEA
. JOELHO FLEXIONADO A 30º  OUTRO

→ VALORES: - TRAUMA DIRETO EM VALGO JOGANDO A PATELA LATERALMENTE

- TRAUMA MEDIAL NA PATELA
- HOMENS: 8-10º
- MULHERES: 15º + 5º Obs: PRINCIPAIS CAUSAS DE HEMARTROSE – 1º LCA, 2º LUXAÇÃO PATELA

→ O QUE AUMENTA O ÂNGULO Q: Cuidado: o Campbell 13th no capítulo 07, traz como referência de
ângulo Q a linha 1 como a linha passando pelo eixo anatômico do FATORES PARA LUXAÇÃO
fêmur. Mas, classicamente é a EIAS
. GENO VALGO
. ANTEVERSÃO FEMORAL AUMENTADO . PATELA ALTA – PRINCIPAL CAUSA
. TORÇÃO TIBIAL EXTERNA . GENO VALGO
. TAT LATERALIZADA . ↑ ANTEVERSÃO FEMORAL
. RETINACULO LATERAL TENSO . TÍBIA RODADA EXTERNA/TAT LATERALIZADA
. DINAMICAMENTE – FÊMUR RODA INTERNO EM RELAÇÃO A TÍBIA FIXA . DISPLASIA TROCLEAR
. DISPLASIA DA PATELA
CLÍNICA . HIPOPLASIA DE CÔNDILO FEMORAL
- DIAGNÓSTICO É CLÍNICO . SD DE DOWN, TURNER, KABUKI E RUBSTEIN
- DOR DIFUSA AO REDOR DO JOELHO QUE PIORA AO SUBIR E DESCER ESCADAS . LASSIDÃO LIGAMENTAR
- INSEGURANÇA DO JOELHO E RELATO DE QUE “JOELHO SÁI DO LUGAR”
- CREPITAÇÃO E EDEMA
- PODE TER ATROFIA DO QUADRÍCEPS
BIOMECÂNICA

- COM O AUMENTO DA FLEXÃO – CONTATO VAI TENDENDO A LATERAL

- AUMENTA EM 30-40% A FORÇA DO MECANISMO EXTENSOR
⇝ TRÍADE MISERÁVEL DO MAL ALINHAMENTO: - PATELA INICIA CONTATO COM FÊMUR A 20 GRAUS DE FLEXÃO
-MAIOR CONTATO A 45-60 GRAUS!!!
1- ANTEVERSÃO FEMORAL; -CONTATO DA FACETA DE ODD (SUPERO MEDIAL) COM MAIS DE 90º – 125 E 145º
- EM EXTENSÃO O LPFM É FORTE ESTABILIZADOR ESTÁTICO. A PARTIR DE 20-30º DE FLEXÃO A
2- ROTAÇÃO EXTERNA DA TÍBIA OU PÉS PRONADOS;
ESTRUTURA ÓSSEA TROCLEAR CONTRIBUI (PATELA ENTRA NO TRILHO)
46 3- GENO VALGO
 EXAME FÍSICO

- AVALIAR PATELA ALTA: SENTADO JOELHO FLETIDO – “O NORMAL É A PATELA OLHAR PRA FRENTE” SE “PATELA OLHANDO PARA CIMA- PATELA ALTA”

- EXCURSÃO PATELAR DINÂMICA – SINAL DO “J”:

. PACIENTE SENTADO, EXTENDE O JOELHO LENTAMENTE
. PATELA SUBLUXA LATERAL CONFORME O JOELHO APROXIMA DA EXTENSÃO TOTAL (SBOT E CAMPBELL 13TH LOWELL 7TH)
. AO FLETIR O JOELHO ELE RETORNA PARA O TRILHO MEDIAL

- SINAL DE CLARKE/ ZOHLER

. APOIO SOBRE O QUADRÍCEPS – POLO SUPERIOR DA PATELA
. PEDE PRO PACIENTE CONTRAIR O QUADRÍCEPS COM JOELHO EM EXTENSÃO
. POSITIVO SE PACIENTE NÃO MANTER CONTRAÇÃO POR DOR

- PACIENTE COM JOELHO EXTENDIDO, CONTRÁI O QUADRÍCEPS

. AVALIA O MOVIMENTO PATELAR
. DEVE MOVER MAIS SUPERIORMENTE DO QUE LATERALMENTE

- GRIND TEST
. PRESSÃO MEDIAL E LATERAL; SUPERIOR E INFERIOR
. DOR ANTERIOR NO JOELHO

- TESTE DE APREENSÃO DE FAIRBANK

. 20-30º DE FLEXÃO
. FORÇA NO SENTIDO DE SUBLUXAR LATERALMENTE A PATELA
. PACIENTE RESISTE AO MOVIMENTO

- DESLIZAMENTO PATELAR / MOBILIZAÇÃO

. NO GERAL O DESLIZAMENTO É DE 1-2 QUADRANTES LATERAL OU MEDIALMENTE
. SE TENSÃO RETINACULAR LATERAL EXCESSIVA, DESLIZAMENTO MEDIAL É RESTRITO

- TESTE DA INCLINAÇÃO PATELAR

. 20º DE FLEXÃO
. DEDO APOIADO NA BORDA MEDIAL E POLEGAR LATERAL
. INCAPACIDADE DE ELEVAR A FACETA LATERAL - TENSÃO RETINACULAR LATERAL

- ÂNGULO COXA-PÉ

. SE > 30º - DEMONSTRA ROTAÇÃO SIGNIFICATIVA DO MEMBRO INFERIOR

RADIOGRAFICAMENTE

⇝ RX AP
⇝ RX AXIAL – LAURIN É O MAIS SENSÍVEL PARA SUBLUXAÇÃO, MERCHANT

⇝ RX PERFIL COM 30º DE FLEXÃO – MELHOR PARA AVALIAR

↳ LINHA DE BLUMENSAT – PARTE DO TETO DA FOSSA INTERCONDILAR, DEVE TOCAR O POLO INFERIOR DA PATELA  INCIDÊNCIA DE LAURIN
- AXIAL DE PATELA COM 20º DE FLEXÃO DO JOELHO
↳ ALTURA PATELAR - MAIS SENSÍVEL PARA INSTABILIDADE FEMORO PATELAR
- AÇÃO PRINCIPAL DO VMO
- INSALL – SALVATI - CATON- DESCHAMPS - BLACKBURNE- PEEL
CAMPBELL 13TH: nos axiais com mais de 45º de flexão
a patela entra no trilho troclear podendo “esconder” a
- VALOR DE REFERÊNCIA- 0,8 A 1,2 - VALOR DE REFERÊNCIA- 0,8 A 1,2 - VALOR DE REFERÊNCIA- 0,6-1,0 instabilidade ligamentar

SE < 0,8 – PATELA BAIXA

SE > 1,2 – PATELA ALTA . PATELA ALTA SE: > 1,2 . PATELA ALTA SE: > 1,0
. PATELA BAIXA SE: < 0,6/0,8 . PATELA BAIXA SE: < 0,6
ATENÇÃO: LT/LP
(É O MAIOR EIXO DA PATELA) - ÍNDICE: AT/AP - ÍNDICE: A/B

(BP- “BEM NA ALTURA DO PLATO”)

- SE A DISTÂNCIA DA PATELA GRANDE, O
ÍNDICE É MAIOR
-P – PATELA, PLATÔ, PERTO DE 1
- 1NSALL = 1 + 20%

⇝ TC CORTE AXIAL

↳ INCLINAÇÃO PATELAR / TILT PATELAR – MELHOR PREDITOR DE INSTABILIDADE PATELAR

. LINHA 1- TANGENTE DOS CÔNDILOS POSTERIORES

. LINHA 2- EIXO MAIOR DA PATELA

. VR - < 20º
. SE > 20º DISPLASIA

↳ TA-GT (TC CORTE AXIAL) – INDICA CIRURGIA – (CORRESPONDE AO ÂNGULO Q NA TC)

. TRAÇAR TANGENTE POSTERIOR AOS CÔNDILOS (LINHA 0)

. LINHA 1 – PERPENDICULAR A LINHA 0 PASSANDO PELA TUBEROSIDADE DA TÍBIA
. LINHA 2- PERPENDICULAR A LINHA 0 PASSANDO PELA GARGANTA DA TRÓCLEA
- REFLETE A LATERALIZAÇÃO DA TAT
- VR: DISTÂNCIA < 15-20 MM
- SE > 20 MM – MAU ALINHAMENTO (CÁI MUITO)

47
 ⇝ OUTROS

↳ SINAL DO CRUZAMENTO E “BUMP TROCLEAR”

. PERFIL COM 20º DE FLEXÃO (DEJOUR)

. MOSTRA SE HÁ DISPLASIA TROCLEAR
. NORMAL: CORTICAL ANTERIOR DO CÔNDILO PASSAR ANTERIOR AO CONTORNO DA TRÓCLEA
. SINAL DO CRUZAMENTO – CORTICAL ANTERIOR CRUZA COM O CONTORNO TROCLEAR
. BUMP – A LINHA DA TRÓCLEA PASSA ANTERIORMENTE AO CÓRTEX FEMORAL
. SE BUMP > 3 MM – DISPLASIA TROCLEAR (TRÓCLEA NORMAL EM MÉDIA 5 MM DE PROFUNDIDADE)

↳ ÂNGULO DE CONGRUÊNCIA – α

. INCIDÊNCIA AXIAL DE MERCHANT (20-45º DE FLEXÃO)

. LINHA SAINDO DO PONTO MAIS PROFUNDO DO SULCO TROCLEAR AO ÁPICE PATELAR
. BISSETRIZ DO ÂNGULO DO SULCO TROCLEAR
. SE MEDIAL – NEGATIVO
. NORMAL: - 6º
. ACEITÁVEL – ATÉ + 11º
. SE > 16º - ANORMAL

↳ ÂNGULO DO SULCO TROCLEAR

. INCIDÊNCIA AXIAL DE MERCHANT (20-45º DE FLEXÃO)

. LINHAS TANGENCIANDO O CÔNDILO QUE SE UNEM AO PONTO MAIS PROFUNDO DO SULCO TROCLEAR
. VR: 135-142º
. DISPLASIA SE > 145º

⇝ RNM – SINAL DE KISSING BONÉS (NAS LESÕES AGUDAS) – EDEMA MEDULAR MEDIAL DA PATELA E LATERAL DO CÔNDILO LATERAL
. BOM PARA LUXAÇÕES RECIDIVANTES / LESÕES CRÔNICAS
. SINAL DE BASSET – HIPERSINAL NO CÔNDILO MEDIAL EM T2 NA REGIÃO DE INSERÇÃO DO LPFM
. LESÕES AGUDAS EM ATLETAS DE ALTO NÍVEL COM SUSPEITA DE LESÃO CONDRAL
. LESÃO CONDRAL NA FACETA MEDIAL (MAIS FREQUENTE)

CLASSIFICAÇÃO

⇝ CLASSIFICAÇÃO DE DEJOUR – DISPLASIA DA TRÓCLEA

- TIPO A
. SINAL DO CRUZAMENTO
. TRÓCLEA RASA
. MORFOLOGIA DOS CÔNDILOS MANTIDA

- TIPO B
. SINAL DO CRUZAMENTO
. ESPORÃO SUPRATROCLEAR
. TRÓCLEA PLANA

- TIPO C (C DE CONTORNO)
. SINAL DO CRUZAMENTO
. DUPLO CONTORNO (PROJEÇÃO DA MARGEM INTERNA DA TRÓCLEA) – DUPLO CONTORNO É TIPO C
. TRÓCLEA ASSIMÉTRICA (CÔNDILO MEDIAL HIPOPLÁSICO E LATERAL CONVEXO)

- TIPO D (TEM TUDO)

. SINAL DO CRUZAMENTO
. ESPORÃO SUPRATROCLEAR
. TRÓCLEA ASSIMÉTRICA (MEDIAL HIPOPLÁSICO E LATERAL CONVEXO) – COM QUEDA ABRUPTA
. DUPLO CONTORNO

- ESPORÃO TEM NA B E D
- NA C E NA D TEM ASSIMETRIA TROCLEAR

⇝ CLASSIFICAÇÃO DE WISBERG – FORMA PATELAR (ATUALIZADA RW 9TH)

- TIPO I
. FACETAS CÔNCAVAS
. FACETA MEDIAL = LATERAL
. TAMANHO IGUAL

- TIPO II
. FACETA LATERAL > MEDIAL – AMBAS CÔNCAVAS
. MAIS COMUM

- TIPO III... a partir da 3 há instabilidade

. FACETA LATERAL > MEDIAL – MEDIAL CONVEXA
. ASSOCIADA A INSTABILIDADE PATELOFEMORAL ⇝ PRINCIPAL ESTABILIZADOR ESTÁTICO PRIMÁRIO: LIGAMENTO PATELOFEMORAL MEDIAL
- 41-80% DA ESTABILIDADE, É EXTRA-ARTICULAR
- ORIGEM: TUBÉRCULO DOS ADUTORES E EPICÔNDILO MEDIAL LOGO A FRENTE DO LCM
- TIPO IV
- INSERÇÃO: BORDA SUPERIOR DA PATELA (1/3 SUPERIOR E MÉDIO)
. LATERAL > MEDIAL (MEDIAL PEQUENA) - LOCAL ONDE SE ROMPE: TUBÉRCULO DOS ADUTORES
. FACETA MEDIAL HIPOPLÁSICA E INCLINADA
⇝ ESTABILIZADORES SECUNDÁRIOS: LIGAMENTO PATELOTIBIAIS E PATELOMENISCAIS
- TIPO V: ROCKWOOD 9TH – “CHAPÉU DO CAÇADOR”
. CRISTA PATELAR AUSENTE. NÃO HÁ FACETA MEDIAL

ATENÇÃO!!! DIVERGÊNCIA

- CAMPBELL E LOWELL E TACHDJICHAN: ÂNGULO Q MEDIDO EM 30º DE FLEXÃO

48 - SIZÍNIO- ÂNGULO Q EM EXTENSÃO (EM FLEXÃO Q = 0º)

 TIPOS DE LUXAÇÃO

1- RECIDIVANTE - LUXAÇÃO RECORRENTE RELATADA OU OBSERVADA

- LUXAÇÃO OCORRE PRÓXIMO À EXTENSÃO COMPLETA (FORÇA MÁXIMA DO QUADRÍCEPS)
- REDUZ COM A FLEXÃO

2- PERMANENTE – SEMPRE LUXADA, CORREÇÃO COMPLEXA

3- HABITUAL – OCORRE EM FLEXÃO > 90º

- RELACIONADA A ENCURTAMENTO DO QUADRÍCEPS

TRATAMENTO CONSERVADOR (30% DE FALHA)

 PRIMOLUXAÇÃO AGUDA ... NO GERAL, O TRATAMENTO É CONSERVADOR

. TRATAMENTO CONSERVADOR

– ENFAIXAMENTO DE JONES + APOIO COM CARGA

– EXERCÍCIOS ISOMÉTRICOS, FORTALECIMENTO DO QUADRÍCEPS (PRINCIPAL- VASTO MEDIAL)
– ÓRTESE ESTABILIZADORA DA PATELA POR 6-8 SEMANAS

 LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA PATELA / DESALINHAMENTO FEMOROPATELAR

. TRATAMENTO CONSERVADOR EM:

(1) PESSOAS DE BAIXA MODERADA DEMANDA

(2) NÃO APTOS À CIRURGIA

- REABILITAÇÃO COM FISIOTERAPIA

- FORTALECIMENTO DO QUADRÍCEPS

... SE FALHA DO TRATAMENTO CONSERVADOR EM CANDIDATOS ATIVOS E SAUDÁVEIS:

. CORREÇÃO DA FROUXIDÃO MEDIAL OU TRANSFERÊNCIA DA TUBEROSIDADE ANTERIOR

TRATAMENTO CIRÚRGICO

 NA PRIMOLUXAÇÃO

- SE FRATURA OSTEOCONDRAL E FORMAÇÃO DE CORPO LIVRE OU INCONGRUÊNCIA ARTICULAR

- ATLETAS COMPETITIVOS DE ALTO NÍVEL

- LOCAL ONDE ROMPE O LPFM: PRÓXIMO AO FÊMUR (TUBÉRCULO DOS ADUTORES)

- PROCEDIMENTO- REPARO DIRETO DO LPFM + DO VASTO MEDIAL

 DESALINHAMENTO FEMOROPATELAR E LUXAÇÃO RECIDIVANTE DE PATELA

... SE PERSISTÊNCIA APESAR DO TTO CONSERVADOR ⇝ TRATAMENTO CIRÚRGICO

- CASO CONTRÁRIO, EVOLUIRÁ COM DEGENERAÇÃO CARTILAGINOSA, CONDROMALÁCIA PATELAR, LESÃO OSTEOCONDRAL E ETC

⇝ CHAVE DO PROCEDIMENTO: ACHAR O QUE CAUSA A INSTABILIDADE E TRATAR

. PROCEDIMENTOS QUE ENVOLVAM A TUBEROSIDADE É CONTRAINDICADO ATÉ O FECHAMENTO DA FISE

↳ SE A FISE ANTERIOR FECHAR – DESENVOLVE RECURVATUM

- ATENÇÃO: APÓS O PROCEDIMENTO DE REALINHAMENTO O ÂNGULO Q DEVE SER < 15º, MAS, NÃO < 10º CAMPBELL 13 TH

... SE FISE FECHADA + TA-TG > 20...

- PARTE MEDIAL REPARÁVEL, SEM DOR OU CONDROMALÁCIA: ELMSLIE TRILLAT

- ARTROSE, CONDROMALÁCIA, SINTOMÁTICO: FULKERSON

... A ANTERIORIZAÇÃO DIMINUI A PRESSÃO PATELAR E A DOR

49
 ↳ NÃO MEXER NA TUBEROSIDADE DE CRIANÇAS

↳ SE PATELA ALTA ⇝ ABAIXAR

↳ SE PARTES MOLES DISFUNCIONAIS ⇝ MEXER EM PARTES MOLES

↳ SE MAU ALINHAMENTO TAT- PATELA ⇝ MEDIALIZAR TAT COM OU SEM ANTERIORIZAÇÃO

OBS: PARA CADA 0,1 DO ÍNDICE DE INSALL→ DISTALIZAR 4 MM

⇝ ALTO BENEFÍCIO E BAIXO RISCO

 RECONSTRUÇÃO DO LPFM

- INDICAÇÃO: LESÃO DO LFPM + DISPLASIA PATELAR TIPO C DE WIBERG *- PROX. A BLUMENSAAT

- É A CIRURGIA ESSENCIAL... GERALMENTE É FEITA EM ASSOCIAÇÃO COM OUTRAS TÉCNICAS
- PONTO DE SCHOTTLE*: INSERÇÃO DO LPFM – 1 MM ANTERIOR A CORTICAL POSTERIOR E 2,5 MM DISTAL À ORIGEM POSTERIOR DO CÔNDILO MEDIAL OU
. 10 MM PROXIMAL E 2 MM POSTERIOR AO EPICÔNDILO MEDIAL, 5 MM DISTAL A INSERÇÃO DOS ADUTORES, 5-7 MM DISTAL A FISE (EM CRIANÇAS)
- PODE SE USAR: TENDÃO QUADRÍCEPS, PATELAR, FLEXORES MEDIAIS, ÂNCORAS OU SUTURAS TRANSÓSSEAS
- CUIDADO: RETESAMENTO EXCESSIVO E SOBRECARGA NA FACETA MEDIAL
- A MELHOR INDICAÇÃO PARA RECONSTRUÇÃO ISOLADA É QUANDO A MORFOLOGIA ÓSSEA É NORMAL OU PRÓXIMO DISSO (TRÓCLEA TIPO A DE DEJOUR)

 PROCEDIMENTO DE ELMSLIE- TRILLAT (REALINHAMENTO DISTAL) – OSTEOTOMIA PLANA

- INDICAÇÃO: TA-GT > 20 + ESTRUTURAS MEDIAIS FORTES E REPARÁVEIS (sem condromalácia patelar e sem patela alta)
- VANTAGEM: TEMPO DE RECUPERAÇÃO E RISCO DE FRATURA DA TÍBIA MENOR DO QUE FULKERSON

- DO QUE SE TRATA? MEDIALIZAÇÃO DA TAT + PLICADURA RETINACULAR MEDIAL+ LIBERAÇÃO LATERAL

. OSTEOTOMIA PLANA DE 7MM DE ESPESSURA E 6 CM DE COMPRIMENTO PRESO AO PERIÓSTEO DISTALMENTE

→ IMPORTANTE – NÃO LESAR PARTES MOLES – PERMITE A ROTAÇÃO

. ROTACIONAR O RETALHO MEDIALIZANDO
. FIXAR COM 02 PARAFUSOS ESPONJOSOS COM ARRUELA
- NÃO FAZER EM CRIANÇAS: RISCO DE FECHAMENTO FISÁRIO E RECURVATO
-DICA: ELSMILIBERA TRILATERAL E PRENDE MEDIAL
- ATENÇÃO: ELMSLIE NÃO DISTALIZA NEM ANTERIORIZA!!! FAZER SE INSALL < 1,2

⇝ ALTO BENEFÍCIO E ALTO RISCO - PESAR RISCO X BENEFÍCIO

 REALINHAMENTO DE FULKERSON – REALINHAMENTO ÂNTERO MEDIAL – OSTEOTOMIA OBLÍQUA (DESCOMPRIME DISTAL E LATERAL DA PATELA)

- INDICADO: FACETA LATERAL SINTOMÁTICA, CONDROMALÁCIA OU ARTROSE DO POLO DISTAL + TA-GT > 20 MM
- CONTRAINDICADO: ARTROSE DO PÓLO PROXIMAL, NÃO FAZER ATLETAS (RISCO DE FRATURA DA PATELA)
- DESVANTAGEM: RISCO DE FRATURA DA TÍBIA PROXIMAL E TEMPO DE RECUPERAÇÃO LONGO
- GRANDE DIFERENÇA: OSTEOTOMIA OBLÍQUA E OSTEOTOMIA MAIS PROFUNDA – PERMITE MAIOR ANTERIORIZAÇÃO
(INDICA QUANDO TEM DOR + INSTABILIDADE... A ANTERIORIZAÇÃO RETIRA A PRESSÃO)

 OSTEOTOMIA ALTA DE ROTAÇÃO DA TÍBIA

- INDICADO: INSTABILIDADE + DEFORMIDADE EM ROTAÇÃO EXTERNA GRAVE

- ÂNGULO COXA PÉ > 30º
- MARCHA FICA NORMALIZADA

 TROCLEOPLASTIA (DESUSO)
- INDICADO: TRÓCLEA DISPLÁSICA
- BAIXO ÍNDICE DE RECORRÊNCIA
- AUMENTA O RISCO DE OSTEONECROSE, GONARTROSE E ARTROFIBROSE
- AUMENTA A PRESSÃO NO CÔNDILO LATERAL- ARTROSE
- ALBEE (ELEVAÇÃO DO SULCO) OU APROFUNDAMENTO DO SULCO

 SULCOPLASTIA

- AUMENTO DE ARTROSE
- BONS RESULTADOS COM RECONSTRUÇÃO DO LFPM

 3 EM 1 – CRIANÇAS (NÃO MEXE NA TUBEROSIDADE)

- (A) REALINHAMENTO DO MECANISMO EXTENSOR (LIBERAÇÃO LATERAL)

+ (B) AVANÇO DO VMO
+ (C) TRANSFERÊNCIA DO 1/3 MÉDIO DO TENDÃO PATELAR PARA O LCM
- TAGT > 20 MM
- INDICADO PARA: FISE ABERTA

⇝ BAIXO BENEFÍCIO E BAIXO RISCO

 REPARO MEDIAL
- 30% DE FALHA
- INDICAÇÃO: PRIMOLUXAÇÃO + DEFEITO CONDRAL REPARÁVEL, INSTABILIDADE NO ESQUELETO MADURO

 LIBERAÇÃO LATERAL (RARO ISAR ISOLADO, FALHA)

- SÍNDROME DA PRESSÃO LATERAL EXCESSIVA (INCLINAÇÃO LATERAL TENSA)

- PODE AUMENTAR A INSTABILIDADE MEDIAL E LATERAL
- GERALMENTE USADO EM ASSOCIAÇÃO – QUANDO AS ESTRUTURAS LATERAIS IMPEDEM A CENTRALIZAÇÃO DA PATELA
- LIBERA VASTO LATERAL ATÉ A TAT
- RISCO DE SANGRAMENTO E NECROSE PATELAR

50
 ... OUTRO PROCEDIMENTO PARA CRIANÇAS:

 ROUX GOLDTHWAIT – FAZ UM “X”

- DESINSERE A PORÇÃO LATERAL DO TENDÃO PATELAR E RE-SUTURA DO LADO MEDIAL PASSANDO POR BAIXO DO TENDÃO

 CIRURGIA DE GALEAZZI

- TENODESE COM SEMITENDÍNEO

OBS: SD PATELAR DOLOROSA: DOR + NUNCA LUXOU + SEM ANORMALIDADES ANATÔMICAS

 COMPLICAÇÕES:

- HIPERCORREÇÃO – MAIS DRAMÁTICA E FREQUENTE – MUITA TENSÃO DO LPFM (PRINCIPAL) OU MEDIALIZAÇÃO – DOR!!!
- FRATURA DA PATELA

QUESTÕES
- LUXAÇÃO INFERIOR DA PATELA: FACE ARTICULAR FICA HORIZONTALIZADA E VOLTADA PARA A TÍBIA (ASSOCIADO A LESÃO DO QUADRÍCEPS)
- NERVO MAIS LESADO NA ARTROSCOPIA DE JOELHO – SAFENO
- ATENÇÃO! LPFM É ESTABILIZADOR ESTÁTICO, O VMO É DINÂMICO
- PRINCIPAL CAUSA DE LUXAÇÃO: PATELA ALTA - NA LUXAÇÃO CONGÊNITA DE PATELA – MELHOR EXAME – RNM TEOT
- PRINCIPAL FATOR DE LUXAÇÃO: INCOMPETÊNCIA DO LPFM
- JOELHO EM BAIONETA: LATERALIZAÇÃO DA TAT – AUMENTO DO ÂNGULO Q POR TÍBIA VARA
- ALGUNS LUGARES TRAZEM “SINAL DO J INVERTIDO” QUANDO A PATELA LATERALIZA NO TÉRMINO DA EXTENSÃO E O “SINAL DO J” A MEDIALIZAÇÃO DA PATELA QUANDO FLETE
- PACIENTE COM LASSIDÃO LIGAMENTAR – TEM MENOS LESÃO LIGAMENTAR COM A LUXAÇÃO
- O LIGAMENTO OBLÍQUO POSTERIOR DO JOELHO SE INSERE PROXIMALMENTE NO TUBÉRCULO DOS ADUTORES

 EXCURSÃO PATELAR

⇝ 0° - SEM CONTATO
⇝ 10 A 20° - INICIA CONTATO COM TRÓCLEA
⇝ 30° - PONTO MAIS PROFUNDO
⇝ 45° - MAIOR ÁREA DE CONTATO
⇝ 90° - ÁREA CONTATO PARTE SUPERIOR
⇝ 120° - PASSA A ARTICULAR COM O INTERCÔNDILO
⇝ 135° - CONTATO FACETA ÍMPAR (LATERAL E MEDIAL)

- QUANTO MAIS FLEXÃO = MAIS CONTATO E PRESSÃO DA PATELA NO SULCO TROCLEAR = MENOS EXIGÊNCIA DO QUADRÍCEPS

- O CONTATO VAI DE INFERIOR PARA SUPERIOR DA PATELA, CONFORME A FLEXÃO

- LESÃO CIRCUNSCRITA, BENIGNA DE APROXIMADAMENTE 1 CM, RADIOLUCENTE

- CONFINADA À CARTILAGEM NO ASPECTO SÚPEROLATERAL
- 50% ASSINTOMÁTICA, AUTOLIMITADA (TIPO UM ‘’SCHMOLL’’)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
– OSTEOCONDRITE DISSECANTE DE PATELA (PORÇÃO INFERIOR) **
– OSTEOMA OSTEÓIDE
– ABSCESSO DE BRODIE

ETIOLOGIA:
– DESCONHECIDA
• VARIAÇÃO DA OSSIFICAÇÃO
• TRAÇÃO PELO VASTO LATERAL EM SUA INSERÇÃO PATELAR DURANTE A OSSIFICAÇÃO
– ALGUNS CONSIDERAM COMO DEFEITO FIBROSO CORTICAL OU FIBROMA NÃO-OSSIFICANTE DA PATELA

TRATAMENTO:
– MELHORA ESPONTÂNEA → AUTOLIMITADA
– CONSERVADOR → REDUÇÃO NA ATIVIDADE FÍSICA
– RARAMENTE INDICADA CIRURGIA → CURETAGEM + ENXERTIA ÓSSEA ACELERAM A RECUPERAÇÃO
– OBS: SE DIFERE DA OSTEOCONDRITE DISSECANTE POIS A OSTEOCONDRITE É HIPERCAPTANTE NA CINTILOGRAFIA E PELA LOCALIZAÇÃO INFERIOR DA OSTEOCONDRITE
LEMBRAR QUE NA OSTEOCONDRITE TEM ATÉ A CLASSIFICAÇÃO QUE LEVA EM CONSIDERAÇÃO A CAPTAÇÃO DA CINTILO

• CLASSIFICAÇÃO DE SAUPE (SAU-P ATELA)

- 40% DE BILATERALIDADE – TIPO I (5%): PÓLO INFERIOR DA PATELA → PODE TER RELAÇÃO COM
- USUALMENTE ASSINTOMÁTICA (SINTOMÁTICA = OVERUSE) SÍNDROME DE SINDING-LARSEN-JOHANSSON

- DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO → RX AXIAL NORMAL E DEPOIS → CÓCORAS COM CARGA – TIPO II (20%): BORDA LATERAL DA PATELA → PODE TER RELAÇÃO COM
AUMENTO ESPAÇO EM COMPARAÇÃO COM RX AXIAL (SKYLINE) FRATURA NÃO CONSOLIDADA DA PATELA

- RNM GERALMENTE NÃO É NECESSÁRIA (EDEMA ÓSSEO) – TIPO III: (75%): BORDA SÚPEROLATERAL DA PATELA – MAIS COMUM
- CINTILOGRAFIA CAPTANTE EM PACIENTES COM E SEM SINTOMAS
- ASSOCIAÇÃO COM FRATURA → RARO

51
 TRATAMENTO

 SE DOR, TRATAMENTO

– CONSERVADOR:
- RESTRIÇÃO DE ATIVIDADES → CORREÇÃO DA ATIVIDADE CAUSADORA DO OVERUSE
- AINES
- IMOBILIZAÇÃO TEMPORÁRIA (3 SEMANAS)
– CIRÚRGICO (RARO)
- EXCISÃO (ARTROSCÓPICA (BONS RESULTADOS) OU ABERTA)
- RELEASE RETINÁCULO LATERAL (INSERÇÃO MÚSCULO VASTO LATERAL)
- FIXAÇÃO INTERNA SE GRANDE → POUCO SUPORTE NA LITERATURA
- CIRURGIA DE OGATA – RELEASE SUBPERIOSTEAL

COLÁGENO TIPO I – OSSOS, TENDÕES, MENISCO, PELE

COLÁGENO TIPO II – CARTILAGEM ARTICULAR
EPIDEMIOLOGIA COLÁGENO TIPO III – MÚSCULOS LISOS, FASES INICIAIS CICATRIZAÇÃO

• MULHERES JOVENS (2: 10.000) CARTILAGEM: SEM INERVAÇÃO, AVASCULAR, MEDINDO DE 0,9 – 5MM DE ESPESSURA
• JOVENS ATLETAS – LESÃO POR TRAUMA
• IDOSOS – LESÃO DEGENERATIVA

FISIOPATOLOGIA

- INICIALMENTE → MUDANÇAS NAS FIBRAS DE COLÁGENO DAS CAMADAS PROFUNDAS → SÓ ENVOLVE CAMADAS SUPERFICIAIS EM ESTÁGIO AVANÇADO
(DIFERENTEMENTE DA OSTEOARTROSE → INÍCIO EM CAMADAS SUPERFICIAIS)

- ↓ SULFATOS DE MUCOPOLISSACARÍDEOS (PERDA DA BASOFILIA NO HE)

- AMOLECIMENTO E DEGENERAÇÃO CARTILAGÍNEA

- NA MOBILIZAÇÃO DO JOELHO → CARTILAGEM AMOLECIDA E MECANICAMENTE INADEQUADA → MICRORRUPTURAS ESTRUTURAL DE COLÁGENO → DEGENERA ÇÃO (FIBRILAÇÕES)
- PROGRESSÃO ATÉ CAMADAS OSSO SUBCONDRAL → GERA DOR

ETIOLOGIA
• LESÃO FEMORAL
– CAUSAS MECÂNICAS: AUMENTO PRESSÃO FEMOROPATELAR – DOR MEDIAL E LATERAL EM REGIÃO TIBIOFEMORAL
– CAUSAS BIOLÓGICAS: DOENÇAS QUE LESAM A CARTILAGEM - PIORA COM CARGA E ATIVIDADE DE IMPACTO

CLÍNICA • LESÃO PATELAR

- DOR + EDEMA + SINTOMAS MECÂNICOS - DOR AO AJOELHAR, SUBIR ESCADAS E MUITO TEMPO SENTADO

• DOR VAGA ANTERIOR DO JOELHO → PROVENIENTE DA SINÓVIA OU OSSO SUBCONDRAL

• PIORA DOS SINTOMAS APÓS LONGO TEMPO SENTADO → MOVIE SIGN OU THEATER SIGN
• PIORA DA DOR PARA DESCER ESCADAS
• GRAU VARIÁVEL DE CREPITAÇÃO FEMOROPATELAR
• PIORA COM USO DE SAPATOS COM SALTO ALTO

IMAGEM

 RNM: EDEMA ÓSSEO, LESÃO CARTILAGINOSA

 ARTROSCOPIA: SE MOSTROU MUITO CONFIÁVEL PARA DX

– VISUALIZAÇÃO DIRETA DE FIBRILAÇÕES OU EROSÕES
– PALPAÇÃO PODE SER REALIZADA COM PROBE

CLASSIFICAÇÃO DE OUTERBRIDGE

• GRAU I: CARTILAGEM AMOLECIDA / OPACA

• GRAU II: ÁREA DE FIBRILAÇÃO OU FISSURA E SUPERFÍCIE IRREGULAR < 50% DO DIÂMETRO

• GRAU III: FIBRILAÇÃO COM FISSURA SE ESTENDENDO ATÉ O OSSO SUBCONDRAL

– “CARNE DE CARANGUEJO” - (>1,3CM DIÂMETRO / >50% ESPESSURA CARTILAGEM)

• GRAU IV: EROSÃO COM EXPOSIÇÃO OSSO SUBCONDRAL

 TRATAMENTO CIRÚRGICO
TRATAMENTO
- INDICADO EM: CASOS REFRATÁRIOS TRATAMENTO CONSERVADOR - 2 FASES:
– DEPENDE DA CAUSA DE BASE
– GERALMENTE CONSERVADOR – AINE + FST 1- CORRIGIR MAL ALINHAMENTO DO APARELHO EXTENSOR E ANORMALIDADES DA ARTICULAÇÃO FEMOROPATELAR
2- CUIDAR DOENÇA DA CARTILAGEM
- FORTALECIMENTO QUADRÍCEPS
- ALONGAMENTO DE IITT • CORREÇÃO DO MAL ALINHAMENTO
- EVITAR LEG PRESS > 90° E AGACHAMENTOS
– SUBLUXAÇÃO OU LUXAÇÃO DA PATELA
1- ANTEVERSÃO FEMORAL EXCESSIVA, TORÇÃO TIBIAL EXTERNA EXCESSIVA, GENO VALGO GRAVE PODEM NECESSITAR DE OSTEOTOMIAS
2- SÍNDROMES DE DOR PATELOFEMORAL - LIBERAÇÃO DO RETINÁCULO LATERAL VIA SUBCUTÂNEA, ABERTA OU ARTROSCÓPICA

• ALTERAÇÕES DA CARTILAGEM
– DESBRIDAMENTO ARTROSCÓPICO (SHAVING)
– EXCISÃO DE DEFEITOS + MICROPERFURAÇÕES → TECIDO CICATRICIAL FIBROCARTILAGINOSO (CAPACIDADE LIMITADA DE CICATRIZAÇÃO)
– FACETECTOMIA
– DESCOMPRESSÃO MECÂNICA DA ARTICULAÇÃO PATELOFEMORAL → ELEVAÇÃO ANTERIOR DA TUBEROSIDADE DA TÍBIA (CIRURGIA DE MAQUET)
– PATELECTOMIA (EXCEÇÃO → CASOS MUITO AVANÇADOS E GRAVES)
– MOSAICOPLASTIA
– RESSURFACING PATELAR OU ARTROPLASTIA PATELO-FEMORAL

52
 EPIDEMIOLOGIA

. OSTEOCONDROSE ASSÉPTICA DO JOELHO JUVENIL – APOFISÍTE POR TRAÇÃO

. 10-14 ANOS
. MENINOS
. 20% BILATERAL
. RELAÇÃO COM ATIVIDADE ESPORTIVA
. ASSOCIAÇÃO: PATELA ALTA
. É FATOR DE RISCO PARA FRATURA DA TAT

CAUSA

- MICROTRAUMAS DE REPETIÇÃOTEOT – ATENÇÃO É TRAUMÁTICA, NÃO AVASCULAR

- TRAÇÃO DO LIGAMENTO PATELAR

QUADRO CLÍNICO
 CLASSIFICAÇÃO DE WOOLFREY
- AUTOLIMITADO- RESOLUÇÃO COM FECHAMENTO DA FISE
1- TUBÉRCULO TIBIAL PROEMINENTE E IRREGULAR
- FASE AGUDA: 4-6 MESES - EDEMA E VOLUME LOCAL
... APÓS ISSO: DOR APÓS ATIVIDADES FÍSICAS
2- IGUAL 1 + PEQUENOS FRAGMENTOS ÓSSEOS ADJACENTES AO
ASPECTO ANTERIOR E SUPERIOR DA TAT
→ RADIOGRAFIA:
3- TAT DE ASPECTO NORMAL, PORÉM COM PRESENÇA DE
- FRAGMENTAÇÃO DO NÚCLEO DE OSSIFICAÇÃO DA TAT
FRAGMENTOS ÓSSEOS LIVRES
- OSSÍCULOS LIVRES
- OBLITERAÇÃO PARCIAL DO COXIM GORDUROSO RETROTENDÍNEO E TENDÃO PATELAR ESPESSO
- CINTILO SEM MUITAS ALTERAÇÕES

TRATAMENTO

- CONSERVADOR: RESTRIÇÃO DAS ATIVIDADES FÍSICAS ATÉ MELHORA DA DOR (3-6 SEMANAS)
. PODE SE USAR ÓRTESES E AINES

→ PROGNÓSTICO: EXCELENTE – DURAÇÃO DE 12-24 MESES

- CIRÚRGICO: EXCEÇÃO, QUANDO HÁ PERSISTÊNCIA DAS QUEIXAS APÓS MATURIDADE OU > 24 MESES.
GERALMENTE DEVIDO A UM OSSÍCULO INTRATENDINOSO

(1) EXCISÃO DE OSSÍCULOS SOLTOS + TUBEROPLASTIA (FERCIOT – THOMPSON)

(2) INSERÇÃO DE ESTACAS ÓSSEAS (PROCEDIMENTO DE BOSWORTH)

COMPLICAÇÕES

. FECHAMENTO PRECOCE DA FISE ANTERIOR E RECURVATO (pós operatório, não pelo Osgood em si)
. LUXAÇÃO DE PATELA – PATELA ALTA
. NÃO UNIÃO DO NÚCLEO DE OSSIFICAÇÃO DA TAT

GENERALIDADES

- OSTEOCONDROSE JUVENIL DO POLO INFERIOR DA PATELA (PRÓXIMO AO TENDÃO PATELAR)

- MENINOS
- 10-14 ANOS
- RELACIONADA A TRAÇÃO EXCESSIVA DO TENDÃO E MICROTRAUMA DE REPETIÇÃO
- BILATERALIDADE FREQUENTE

CLÍNICA

. DOR ANTERIOR NO JOELHO – NO POLO INFERIOR

 PIOR A FLEXÃO DO JOELHO  ESTÁGIOS DE MEDLAR
BEM DELIMITADA NA PALPAÇÃO LOCAL
ESTÁGIO 1: ACHADOS RADIOLÓGICOS NORMAIS.
DIAGNÓSTICO
ESTÁGIO 2: CALCIFICAÇÕES IRREGULARES NO PÓLO INFERIOR DA PATELA.
- CLÍNICO + RADIOGRÁFICO
- USG DEMONSTRA FRAGMENTAÇÃO DO POLO INFERIOR DA PATELA ESTÁGIO 3: COALESCÊNCIA DAS CALCIFICAÇÕES.
- RX- FRAGMENTAÇÃO DO POLO INFERIOR + CALCIFICAÇÃO (NA PORÇÃO PROXIMAL DO TENDÃO)
- ESPESSAMENTO DO TENDÃO PATELAR ESTÁGIO 4A: INCORPORAÇÃO DA CALCIFICAÇÃO NA PATELA, COM
NORMALIZAÇÃO DA CONFIGURAÇÃO DESTA.
TRATAMENTO
ESTÁGIO 4B: MASSA CALCIFICADA SEPARADA DA PATELA.
- GERALMENTE CONSERVADOR
- PODE-SE USAR ÓRTESE EM EXTENSÃO
- PROGNÓSTICO BOM COM RESOLUÇÃO COMPLETA EM 3-12 MESES

53
 - DEFORMIDADE GROSSEIRA NO RN COM O JOELHO EM HIPEREXTENSÃO E PÉ, NO GERAL PRÓXIMO AO TÓRAX
- A BILATERAL É QUASE SEMPRE SINDRÔMICA – HIPERFROUXIDÃO (LARSEN, ERHLES-DANLOS)
- TÍBIA ANTERIORIZA E O FÊMUR POSTERIORIZA

- PRINCIPAL ETIOLOGIA:

→ NAS FORMAS LEVES: POSIÇÃO INTRAUTERINA (APRESENTAÇÃO PÉLVICA)

→ NAS FORMAS GRAVES: DESEQUILÍBRIO MUSCULAR

... DESEQUILÍBRIO ENTRE: QUADRÍCEPS E ISQUIOTIBIAIS

→ GRAU I- GENO RECURVATUM – HIPEREXTENSÃO DE 15-20º QUE PODE SER FLETIDO A 45-90º
RELAÇÃO NORMAL ENTRE O FÊMUR E A TÍBIA NO PERFIL, SEM SUBLUXAÇÃO

→ GRAU II – SUBLUXAÇÃO – HIPEREXTENSÃO > 15º, JOELHO PODE SE FLETIR A 0º

RX PERFIL: SUBLUXAÇÃO

→ GRAU III – NÃO É POSSÍVEL FLEXÃO DO JOELHO

 RX PERFIL: LUXAÇÃO
 FIBROSE + ENCURTAMENTO DO QUADRÍCEPS

ASSOCIAÇÕES

- DDQ – ASSOCIAÇÃO IPSILATERAL MAIS FREQUENTE

- PÉ TORTO CONGÊNITO
- ALTERAÇÕES DO TGI / TGU

- A BILATERAL É QUASE SEMPRE SINDRÔMICA:

– HIPERFROUXIDÃO (LARSEN, ERHLES-DANLOS)
- ARTROGRIPOSE
- DISRRAFISMO MEDULAR

QUADRO CLÍNICO

- HIPEREXTENSÃO DO JOELHO
- AUSÊNCIA DE FLEXÃO EM GRAUS VARIADOS
- ATROFIA DE QUADRÍCEPS + FIBROSE – VASTO LATERAL (PRESERVA O MEDIAL)
- HIPOPLASIA DE PATELA, RECESSO SUPRAPATELAR REDUZIDO OU FECHADO
- ENCURTAMENTO DA BANDA ILIOTIBIAL
- VALGO E SUBLUXAÇÃO LATERAL (SÓ LEMBRAR QUE LATERAL TÁ ENCURTADO)
- SUBLUXAÇÃO ANTERIOR DOS COLATERAIS E ISQUIOTIBIAIS
- 50% LUXAÇÃO LATERAL NA PATELA
- AGENESIA OU HIPOPLASIA DOS CRUZADOS (PRINCIPALMENTE LCA E PRINCIPALMENTE QUANDO É BILATERAL)

TRATAMENTO

- INICIADO O MAIS PRECOCE POSSÍVEL

... 1º TENTAR REDUÇÃO: LEVE TRAÇÃO COM FORÇA POSTERIOR DA TÍBIA E ANTERIOR DO FÊMUR

... APÓS REDUZIR – 2º: FLETIR O JOELHO GRADATIVAMENTE ATÉ ONDE O QUADRÍCEPS PERMITIR - MANTER COM GESSO INGUINOPODÁLICO
(SE PÉ TORTO ASSOCIADO- JÁ INICIAR AS MANIPULAÇÕES PARA PTC)

...3º QUANDO SE CONSEGUIR 60º DE FLEXÃO – PASSAR PARA PAVLIK – SUCESSO SE AO FINAL CONSEGUIR 120º DE FLEXÃO E REDUÇÃO DO JOELHO

... USO DE TOXINA BOTULÍNICA PODE SER EFICAZ, PRINCIPALMENTE SE INICIADO ANTES DOS 12 MESES DE IDADE

 ... SE NÃO CONSEGUIR REDUÇÃO OU FLEXÃO > 45º - TRATAMENTO CIRÚRGICO

. GERALMENTE: APÓS 01 ANO DE VIDA

. OBJETIVO: CONSEGUIR REDUÇÃO + FLEXÃO DE 90º

. ALONGAMENTO DO QUADRÍCEPS EM V-Y + ALONGAMENTO DA FÁSCIA LATA, LIBERAÇÃO VASTO LATERAL E CAPSULA ANTERIOR COM ARTROTOMIA MEDIAL E LATERAL

OU

. ENCURTAMENTO FEMORAL

OBS: SE AUSÊNCIA DO LCA – DEVE SER RECONSTRUÍDO O LCA COM TRANSFERÊNCIA DO TRATO-ILIOTIBIAL
OBS: SE LUXAÇÃO DO QUADRIL + LUXAÇÃO DO JOELHO EM CRIANÇAS MAIS VELHAS – CORRIGIR PRIMEIRO A LUXAÇÃO DO JOELHO, CIRURGICAMENTE

COMPLICAÇÕES

- INSTABILIDADE RESIDUAL- MAIS COMUM EM SD DE FROUXIDÃO (EXPL. ERHLES-DANLOS) E MENOS COMUNS EM NEUROMUSCULARES (ARTROGRIPOSE)

54
 - INCIDÊNCIA DE 10-50% (AUMENTA COM A IDADE).
→ FORMAÇÃO CÍSTICA NA REGIÃO POSTEROMEDIAL DO JOELHO.
- BIMODAL: ENTRE 4-7 ANOS E OS 35-70 ANOS.
→ CORRESPONDE A UM AUMENTO DE VOLUME DA BURSA DO SEMIMEMBRANÁCEO
- EM ADULTOS: ASSOCIAÇÃO COM ANORMALIDADES INTRA-ARTICULARES QUE
- LOCAL: ENTRE A CABEÇA MEDIAL DO GASTROCNÊMIO E O TENDÃO DO SEMIMEMBRANÁCEO TEOT AUMENTEM O FLUIDO SINOVIAL

ETIOLOGIA: FRAQUEZA DA CÁPSULA POSTEROMEDIAL → HERNIAÇÃO  LESÃO MENISCAL (CORNO POST. MM + COMUM)
 ROTURA DO LCA
- 50% DAS PESSOAS POSSUEM UMA COMUNICAÇÃO ENTRE A CAVIDADE SINOVIAL E UMA BURSA POPLÍTEA  ARTRITE INFLAMATÓRIA / DEGENERATIVA

- EFEITO “VÁLVULA” QUE OCORRE DEVIDO AO MOVIMENTO DE FLEXÃO E EXTENSÃO

FAZENDO COM QUE OCORRA DISTENSÃO DA BURSA GASTROCNÊMIO MEDIAL-SEMIMEMBRANOSO
GERANDO O CISTO

- NA FLEXÃO: - 6 MMHG
- NA EXTENSÃO: +16 MMHG
... ENTÃO O LÍQUIDO FLUI NA EXTENSÃO E NÃO VOLTA NA FLEXÃO
... O CISTO AUMENTA EM EXTENSÃO

CLÍNICA

- MAIORIA É ASSINTOMÁTICO
- CRIANÇAS: EDEMA ASSINTOMÁTICO NA FOSSA POPLÍTEA (MANIFESTAÇÃO MAIS COMUM)
- ADULTOS: DOR POSTERIOR VAGA + SINTOMAS RELACIONADOS A PATOLOGIA DE BASE

→ ROTURA DO CISTO:
PODE OCASIONAR SD. DE PSEUDOTROMBOFLEBITE COM EDEMA SEVERO E DOR
. DG. DIFERENCIAL DE TVP

→ CISTOS VOLUMOSOS DX DIFERENCIAL: A.R. OU SINOVITE VILONODULAR.

EXAME FÍSICO

- MASSA FIRME, BEM DELIMITADA

- MAIS EVIDENTE EM EXTENSÃO
- SINAL DE FOUCHER: CISTO DIMINUI COM A FLEXÃO DE 45º

EXAMES COMPLEMENTARES

→ RX: POUCO ÚTIL, MOSTRA MELHOR LESÕES ASSOCIADAS

→ USG: EXAME DE ESCOLHA PARA O DIAGNÓSTICO

. MASSA CÍSTICA

→ RNM: MELHOR EXAME – DIFERENCIA BEM CISTO DE SÓLIDO E AVALIA LESÕES ASSOCIADAS
. AUMENTO DE SINAL EM T2
. DIFERENCIA DE CISTOS PARAMENISCAIS

- NO ADULTO GERALMENTE COMUNICA COM A ARTICULAÇÃO, NA CRIANÇA NÃO

TRATAMENTO

→ CRIANÇAS: EXPECTANTE, RESOLUÇÃO ESPONTÂNEA EM 1-2 ANOS (50%)

→ ADULTOS: INICIAR COM AINES, COMPRESSÃO E FST

... CASOS SINTOMÁTICOS PERSISTENTES / DEBILITANTES:

 ARTROSCOPIA COM TRATAMENTO DAS LESÕES ASSOCIADAS

ASPIRAÇÃO / INJEÇÃO DE CTC: ALÍVIO TEMPORÁRIO

EXCISÃO ABERTA → RARAMENTE NECESSÁRIA

. RETIRAR COMPLETAMENTE E FECHAR DEFEITO CAPSULAR
. TRANSPOR PARTE DO GASTROCNÊMIO MEDIAL SOBRE O REPARO DIMINUI A RECORRÊNCIA

55
 - DOR RELACIONADA À ATIVIDADE FÍSICA

→ LOCAL: PÓLO DISTAL PATELA OU PORÇÃO PROXIMAL TENDÃO PATELAR (PROFUNDA E POSTERIOR)

→ MECANISMO: STRESS REPETITIVO NO MECANISMO EXTENSOR

- MAIS PREVALENTE EM ESPORTES COM SALTO (VÔLEI (45%), BASQUETE (32%), FUTEBOL, ATLETISMO)

→ HISTOPATOLÓGICO: ÁREAS DE DEGENERAÇÃO → TENDINOSE

→ETIOLOGIA

 FATORES EXTRÍNSECOS
. ESFORÇO REPETITIVO
. > 3 TREINOS POR SEMANA → FREQUÊNCIA E INTENSIDADE
. CALÇADOS E PALMILHAS NÃO TÊM ESTUDOS

 FATORES INTRÍNSECOS
. IMC ELEVADO
. MAU ALINHAMENTO PATELAR
. PATELA ALTA
. FROUXIDÃO DO TENDÃO PATELAR
. FALTA FLEXIBILIDADE DE QUADRÍCEPS E IITT
. FRAQUEZA MUSCULAR DE PERNA E COXA

→ CLÍNICA
. DOR ANTERIOR JOELHO, RELACIONADA À ATIVIDADE FÍSICA
. INSIDIOSA E GRADUAL, PODENDO PROGREDIR
. PIORA APÓS LONGOS PERÍODOS SENTADO
. PIORA AO DESCER OU SUBIR ESCADAS
. DOR À PALPAÇÃO POLO INFERIOR PATELA (JOELHO ESTENDIDO)

 SQUAT TEST → TESTE FUNCIONAL EM PLANO INCLINADO 30º (DESCENDO UMA RAMPA)

→ DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
. SÍNDROME DA DOR PATELO-FEMORAL – DG DE EXCLUSÃO, MULHERES JOVENS, CORREDORAS, OVERUSE + MAU ALINHAMENTO PATELAR (TAGT E ÂNGULO Q ALTERADO)
. INFLAMAÇÃO GORDURA DE HOFFA

→ CLASSIFICAÇÃO DE BLAZINA

1. DOR LEVE APÓS ATIVIDADE FÍSICA

2. DOR NO INÍCIO, MELHORA DURANTE E PIORA APÓS EXERCÍCIO, PORÉM SEM COMPROMETER RENDIMENTO
3. DOR CONSTANTE, EM REPOUSO, DURANTE E APÓS EXERCÍCIO, COMPROMETENDO RENDIMENTO
4. RUPTURA PARCIAL OU TOTAL DO TENDÃO

→ RX

- “SINAL DO DENTE” POR TRAÇÃO REPETITIVA – OSTEÓFITO NO PÓLO INFERIOR – DEGENERAÇÃO DO MECANISMO EXTENSOR

- LESÕES ASSOCIADAS (OSGOOD-SCHLATTER, SINDING-LARSEN-JOHANSSON)

→ USG

. ÁREAS DE TENDINOSE (ZONAS HIPOECOGÊNICAS)

. ESPESSAMENTO TENDÃO PATELAR
. ÁREAS DE CALCIFICAÇÃO INTRATENDÍNEA

→ RNM

. ALTO SINAL EM T2 NO POLO INFERIOR DA PATELA

. ALTO CUSTO → USADA SOMENTE PARA CASOS DUVIDOSOS

→ TRATAMENTO

. CONSERVADOR → ATÉ 6 MESES (90% MELHORAM)

. FST → EXERCÍCIOS EXCÊNTRICOS (REMODELAR FIBRAS COLÁGENAS)
. ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPÓREAS

. CIRÚRGICO (ABERTO X ARTROSCÓPICO)

. EXCISÃO TECIDO ANORMAL
. INDUÇÃO PROCESSO REPARO POLO INFERIOR PATELA
. RESSECÇÃO 5MM DISTAIS DA PATELA
. MICROPERFURAÇÕES

- ARTROSCÓPICO É O PADRÃO OURO- RETORNO MAIS PRECOCE AO ESPORTE

- ENTRE 2-3º DÉCADAS DE VIDA

- BILATERAL EM 1/3
- MAIS COMUM: INFEROMEDIAL
- PROGNÓSTICO PIOR DO QUE NO FÊMUR
- MELHOR VISTA NO PERFIL E AXIAL
- TRATAMENTO: IGUAL FEMORAL (RARAMENTE LESÃO MUITO GRANDE, INDICA EXCISÃO PATELAR)

56
 DEFINIÇÃO

→ “DESGASTE EM ESPELHO DE DUAS SUPERFÍCIES ARTICULARES, COM LESÃO DA CARTILAGEM E PELO MENOS UM PONTO DE EXPOSIÇÃO DO OSSO SUBCONDRAL”
- ESTRESSE MECÂNICO
- PERDA DA HOMEOSTASIA – DOENÇA INICIA NA CARTILAGEM
- ACIMA DE 65 ANOS – PREDOMÍNIO EM MULHERES

→ PRIMÁRIA
. ALTERAÇÃO INTRÍNSECA DA CARTILAGEM
. ACOMETE VÁRIAS ARTICULAÇÕES
. IDADE MAIS AVANÇADA
. < 50 ANOS + COMUM EM HOMENS
→ SUPERFICIAL
. > 50 ANOS + COMUM EM MULHERES
. + ÁGUA (EXSUDA NA COMPRESSÃO)
. FIBRAS COLÁGENAS PARALELAS, MAS,
→ SECUNDÁRIA PERPENDICULARES A FORÇA DE CARGA
. MAIS JOVENS, CARGA NORMAL EM CARTILAGEM DOENTE . ↓ PG
. ENDÓCRINA, INFECCIOSA, REUMATOLÓGICA
. TRAUMÁTICA, DISPLÁSICA, CONGÊNITA → TRANSITÓRIA
. CISALHAMENTO E COMPRESSÃO
FISIOPATOLOGIA . FIBRAS COLÁGENAS OBLÍQUA
. AUMENTO DE PG
. A CARTILAGEM
 METABOLICAMENTE ATIVA → PROFUNDA
 AVASCULAR . - ÁGUA
 NUTRIÇÃO POR DIFUSÃO . FIBRAS COLÁGENAS PARALELAS A FORÇA DE
 CONDRÓCITOS (2-3%) – SÍNTESE E MANUTENÇÃO DA MATRIZ EXTRACELULAR CARGA
. ↑ PG
. MATRIZ EXTRACELULAR – COLÁGENO TIPO 2 – PROTEOGLICANOS (5%) + AGRECANOS (CONDROITINA E GLICOSAMINA) + ÁGUA (75%)
- COLÁGENO (20%) – FORÇA TÊNSIL E CISALHAMENTO
- PROTEOGLICANOS (5%) – FORÇA COMPRESSIVA (ÁCIDO HIALURÔNICO, CONDROITINA, QUERATAN E HEPARAN SULFATO)

. PROCESSO DE DEGRADAÇÃO:
- IL1- (PRINCIPAL) – PRODUZ METALOPROTEINASES (COLAGENASE E ESTROMELISINA)
- TNF α BIOMECÂNICA
- IL- 6
- HIPERPRESSÃO – NA FASE DE APOIO ENTRE 30-45º DE FLEXÃO
- LESÃO TIBIAL PERMANECE LOCALIZADA POR LONGO PERÍODO E A FEMORAL PROGRIDE
... DESEQUILÍBRIO ENTRE PROCESSOS ANABÓLICOS E CATABÓLICOS RAPIDAMENTE (ENTRE 10-70º)

- FATORES INDEPENDENTES
. IDADE
. SEXO
. TRAUMA
. OBESIDADE

CLÍNICA

→ DOR MECÂNICA
. PIOR PELA MANHÃ
. MELHORA AO LONGO DO DIA
. RIGIDEZ PÓS REPOUSO < 30 MINUTOS

→ EDEMA
→ ESPASMOS
→ CREPITAÇÃO
→ LIMITAÇÃO DE ADM (raros sinais inflamatórios)

 AVALIAÇÃO DA MARCHA
- DESVIO DO EIXO → PRINCIPALMENTE EM VARO
- FLEXO
. BASICAMENTE TUDO QUE EXCLUI INFECÇÃO OU OUTRAS DOENÇAS E FALAM A FAVOR DE DOENÇAS
 FROUXIDÃO E INSTABILIDADE DEGENERATIVAS
- PRINCIPALMENTE DEGENERAÇÃO DO LCA

 MAIOR DESGASTE MEDIAL (60% DA CARGA)

... NAS ARTROSES UNICOMPARTIMENTAIS:
 DESEQUILÍBRIO MUSCULAR → ARTROSE NO COMPARTIMENTO MEDIAL – VARO + RI
. ROTADORES INTERNOS E ISQUIOTIBIAIS MAIS FORTES (MAIS COMUM)
. ROTADORES EXTERNOS E COMPARTIMENTO ANTERIOR MAIS FRACO
. ATITUDE: FLEXÃO + ROTAÇÃO INTERNA → ARTROSE LATERAL – VALGO + RE
. OSTEÓFITOS NO INTERCÔNDILO – INSUFICIÊNCIA NO LCA
. SUBLUXAÇÃO ANTERIOR – FORMAÇÃO DE OSTEÓFITOS POSTERIORES

EXAMES COMPLEMENTARES

 RADIOGRAFIA → DISSOCIAÇÃO CLÍNICO RADIOGRÁFICA

. AP COM APOIO MONOPODÁLICO
. PERFIL COM 30º FLEXÃO
. AXIAL DE PATELA
. ROSEMBERG – PA COM FLEXÃO DE 45º E RAIO COM 10º DE INCLINAÇÃO CAUDAL
- MELHOR PARA AVALIAR ESPAÇO ARTICULAR
- ALTERAÇÕES MAIS PRECOCES
- COM CARGA

- OSTEÓFITO POSTERIOR PODE SER INDICATIVO DE LESÃO DE LCA (DEVIDO A

ANTERIORIZAÇÃO DA TÍBIA) E OSTEÓFITO ANTERIOR INDICATIVO DE LESÃO DE LCP

57
 → < 50%

→ > 50%

 CLASSIFICAÇÃO DE DEJOUR

→ GRAU I: PRÉ ARTROSE - RX NORMAL

→ GRAU II: ARTROSE INICIAL

MEDIAL: AP - PINÇAMENTO PARCIAL. P - PINÇAMENTO CENTRAL
LATERAL: AP - ESCLEROSE E OSTEÓFITOS. P - POUCO PINÇAMENTO

→ GRAU III: ARTROSE COM DESEQUILÍBRIO

MEDIAL: AP - PINÇAMENTO TOTAL COM BÁSCULA DO CÔNDILO MEDIAL (VARO COM RI)
LATERAL: AP - VALGO COM RE

→ GRAU IV: ARTROSE GRAVE, SUBLUXAÇÃO

MEDIAL: AP - VARO COM CÔNDILO LATERAL EM CONFLITO COM ESPINHAS TIBIAIS. P - LESÕES PATELA
LATERAL: AP - VALGO, P - LESÕES PATELA

 KELLGREEN E LAWRENCE

GRAU 0 – NORMAL

GRAU 1- ESTREITAMENTO DUVIDOSOS E POSSÍVEL OSTEÓFITOS

GRAU 2 – POSSÍVEL ESTREITAMENTO E OSTEÓFITOS DEFINIDOS

GRAU 3- ESTREITAMENTO DEFINIDO + OSTEÓFITOS MODERADOS + ESCLEROSE

GRAU 4- NOTÁVEL ESTREITAMENTO + SEVERA ESCLEROSE + OSTEÓFITOS GRAVES E GRANDES + DEFORMIDADE DO

CONTORNO ÓSSEO

TRATAMENTO

 CONSERVADOR

→ MEDICAMENTOSO
• ANALGÉSICO / AINE
• CTC INTRA-ARTICULAR BAIXAS DOSES
 ALÍVIO DA DOR E MELHORA FUNCIONAL, MAS, NÃO REGENERA A CARTILAGEM
 SUPRIME A PRODUÇÃO DE METALOPROTEINASES, E REDUZ A DEGRADAÇÃO PELOS RADICAIS LIVRES
 EM BAIXAS DOSES, PODE RETARDAR A DEGRADAÇÃO CONDRAL E FORMAÇÃO DE OSTEÓFITOS
 TRIANCINOLONA (TRIANCIL) – MAIOR DURAÇÃO

• DMOADS (DISEASE-MODIFYING OSTEOARTHRITIS DRUGS)

- ÁCIDO HIALURÔNICO (NÃO USAR EM PACIENTES ALÉRGICOS A PENA DE PÁSSARO – promove a homeostase, está reduzida na osteoartrose, restitui a viscoelasticidade do líquido sinovial e reduz a resposta inflamatória)
- GLICOSAMINA → (↓ METALOPROTEÍNA E ↑ ÁCIDO HIALURÔNICO)
- CONDROITINA → (↓ IL-1 E METALOPROTEÍNA)
- DIACEREÍNA → (↓ IL-1, COLATERAL: DIARRÉIA)
- CLOROQUINA
- EXTRATO DE SOJA E ABACATE

→ EDUCAÇÃO
• PERDA DE PESO
• EVITAR ATIVIDADES DE IMPACTO
• BRACING OU BENGALA (REDUZ 50% DA CARGA QUANDO UTILIZADO NO LADO CONTRALATERAL)

 CIRÚRGICO
...INDICADO NA FALHA DO TRATAMENTO CONSERVADOR
• CONSIDERAR:
• IDADE
• DEMANDA FÍSICA
• EXPECTATIVA DE RESULTADOS DO TRATAMENTO
• TIPO DE ARTROSE
• PESO CORPORAL
• EVOLUÇÃO DA DOENÇA
• DOR!!!!!!!!
- DESBRIDAMENTO ARTROSCÓPICO TEM MELHOR PROGNÓSTICO SE – SINTOMAS MECÂNICOS QUESTÃO

58
→ ARTROSCOPIA
- MELHOR PROGNÓSTICO SE SINTOMAS MECÂNICOS
- EPISÓDIO DE DOR AGUDA APÓS TRAUMA COM DERRAME ARTICULAR (DOR PROVAVELMENTE POR LESÃO MENISCAL AGUDA EM MENISCO DEGENERADO)
- BLOQUEIO ARTICULAR (POR FLAP MENISCAL OU CORPO LIVRE)
- NÃO REALIZAR EM CASOS COM DESVIO DE EIXO / ARTROSE TRICOMPARTIMENTAL

• BOM PROGNÓSTICO:
. HISTÓRIA RECENTE, TRAUMA, SINTOMAS MEDIAIS, SEM DESVIO DE EIXO, SEM INSTABILIDADE LIGAMENTAR, UNICOMPARTIMENTAL, CORPOS LIVRES, FLAP MENISCAL

• MAL PROGNÓSTICO:
. HISTÓRIA ARRASTADA, GANHOS SECUNDÁRIOS, MÚLTIPLOS PROCEDIMENTOS, DOR LATERAL, DESVIOS DE EIXO, INSTABILIDADE LIGAMENTAR, > 1 COMPARTIMENTO, MENISCO DEGENERADO, LESÃO CONDRAL SEVERA

→ ARTRODESE

• INDICAÇÕES:

- SALVAÇÃO APÓS FALHA DE ATJ → GERALMENTE POR INFECÇÃO

. PIORES RESULTADOS DO QUE NA ARTRODESE PRIMÁRIA (CONSOLIDAÇÃO, INFECÇÃO, ENCURTAMENTO)

. PACIENTES JOVENS COM ARTROSE GRAVE→ PESO, OCUPAÇÃO E NÍVEL DE ATIVIDADE

. ANQUILOSE DOLOROSA PÓS-INFECÇÃO, TUBERCULOSE OU TRAUMA
. DEFORMIDADE SEVERA EM DESORDEM PARALÍTICA
. ARTROPATIA NEUROPÁTICA
. LESÕES PERIARTICULARES POTENCIALMENTE MALIGNAS
. RECURVATUM DEVIDO A FRAQUEZA MUSCULAR

• POSICIONAMENTO

 POSIÇÃO: FLEXÃO 0-15° / VALGO 5-8° / RE 10°

- MÉTODO

. FIXADOR EXTERNO CIRCULAR COM COMPRESSÃO (SE ESTOQUE ÓSSEO BOM OU PÓS INFECÇÃO)
. HASTE INTRAMEDULAR (SE MAU ESTOQUE ÓSSEO)
. FIXAÇÃO COM DUPLA PLACA

→ OSTEOTOMIAS
 CONTRAINDICAÇÕES (vermelho – absoluta / verde – relativa)
. SECUNDÁRIA A VARO É A MAIS COMUM (SOBRECARGA MEDIAL)
. BONS RESULTADOS EM 80% EM 5 ANOS E 60% EM 10 ANOS . ARTROSE EM > 1 COMPARTIMENTO
. PODE OCASIONAR REPARO CARTILAGINOSO . ARTROSE FEMORO PATELAR
. CONTRATURA EM FLEXO > 15º
. ADM COM FLEXÃO < 90º
 INDICAÇÕES . CORREÇÃO >20º
. OA EM PACIENTES JOVENS, ATIVOS, SAUDÁVEL . ARTRITE INFLAMATÓRIA- (EXPL. AR)
. ARTROSE UNICOMPARTIMENTAL . COMPROMETIMENTO ARTICULAR PROGRESSIVO (EXPL. 2DARIA A ARTRITE HEMOFÍLICA)
. PACIENTE NÃO OBESO . INSTABILIDADE LIGAMENTAR
. VARO < 15º . REDUÇÃO DO COMPARTIMENTO LATERAL
. SUBLUXAÇÃO LATERAL DA TÍBIA > 1 CM
. PCTE QUE SEGUIRÁ ADEQUADAMENTE REABILITAÇÃO
. PERDA ÓSSEA MEDIAL >2-3 CM
. MENISCECTOMIA NO COMPARTIMENTO EM QUE O PESO SERÁ “JOGADO”
 OBJETIVO . OBESIDADE

. MUDAR CENTRO DE CARGA – TRANSFERIR PARA UM NOVO PONTO

. REDUÇÃO DO ESTRESSE
. REALINHAR O MEMBRO

 MAUS RESULTADOS
. SOBREPESO
. QUANDO NÃO REALIZA SOBRECORREÇÃO (<8º DE VALGO)
. ARTROSE DIFUSA
. EROSÃO ÓSSEA
. SUBLUXAÇÃO

 DETERMINAR PONTO DE CORREÇÃO:

... 1º PASSO – RX PANORÂMICO COM APOIO E PATELA 0º

- NORMAL: 60% DE CARGA NO COMPARTIMENTO MEDIAL E 5-6º DE VALGO

... 2º PASSO – PONTO DE CORREÇÃO DE NOYES PARA ABERTURA MEDIAL

. 62,5% DA LARGURA DO PLATÔ: LATERAL A ESPINHA (VALGIZANTE)
. ACHAR O ÂNGULO DE CORREÇÃO α (EIXO DA TÍBIA → PONTO DE NOYES/ CENTRO DA CABEÇA DO FÊMUR → NOYES)

 DETALHES

- CORREÇÃO DE 1º POR 1MM – APENAS EM TÍBIA DE 56-57 MM DE LARGURA

... MARCAR PONTO DE NOYES, 62,5% DO PLATÔ E DESENHAR ÂNGULO A 01 CM

ABAIXO DA CORTICAL LATERAL (ACIMA DA CABEÇA DA FÍBULA)

 OSTEOTOMIA DE FECHAMENTO LATERAL – CONVENTRY – “CO-FEntry – CLOsed- FEchamento”

→ DESVANTAGEM: RECORRÊNCIA (MAIOR COMPLICAÇÃO) RISCO MAIOR DE LESÃO DE N. FIBULAR, ALTERAÇÃO NA ART. TIBIO FIBULAR PROXIMAL, PODE INTERFERIR NO APARELHO EXTENSOR, TÉCNICAMENTE MAIS DIFICIL
→ CUIDADOS: DIMINUIR O SLOPE TIBIAL E PATELA BAIXA
→ VANTAGEM: NÃO PRECISA DE ENXERTO, MAIS ESTÁVEL, RECUPERAÇÃO MAIS RÁPIDA, BOA CONSOLIDAÇÃO
→ HIPERCORRIGIR PARA VALGO DE 8º PARA DIMINUIR RECORRÊNCIA
→ BONS RESUILTADOS: < 60 ANOS, UNICOMPARTIMENTAL, SEM INSTABILIDADE LIGAMENTAR, ADM PRÉ OP < 90º
HIPERCORREÇÃO
→ COMPLICAÇÕES: RECORRÊNCIA (PRINCIPAL), LESÃO DE N. FIBULAR

59
  OSTEOTOMIA DE ABERTURA MEDIAL – HERNIGOU – “Abertura – Aumenta o slope – Alonga o membro”

→ INDICAÇÃO:
. MEMBRO 2 CM MAIS CURTO
. LAXIDÃO COLATERAL MEDIAL
. LESÃO LIGAMENTAR CRÔNICA

→ VANTAGENS
. AJUSTE MAIOR NO GRAU DE CORREÇÃO SAGITAL E CORONAL
. MENOS PATELA BAIXA
. MENOR FROUXIDÃO DO LCL
. TENSIONAMENTO DO LCM SUPERFICIAL – MELHORA FROUXIDÃO DO CANTO PÓSTERO-LATERAL

→ DESVANTAGEM
. NECESSIDADE DE ENXERTO
. TEORICAMENTE MAIOR TAXA DE NÃO CONSOLIDAÇÃO

→ CUIDADO
. ALONGA O MEMBRO
. AUMENTA O SLOPE
. HIPERCORRIGIR PARA 8-10º PARA EVITAR RECORRÊNCIA – NO PONTO DE NOYES

 CUIDADOS GERAIS

. RECORRÊNCIA (PRINCIPAL – 5-30%)

. PATELA BAIXA
. OSTEONECROSE
. LESÃO DE N. FIBULAR
. SUPERCORREÇÃO COM DEFORMIDADES
. LESÃO DE A. POPLÍTEA

 OSTEOTOMIA FEMORAL VARIZANTE – ABERTURA LATERAL NO FÊMUR OU FECHAMENTO MEDIAL

→ INDICAÇÕES:

. JOELHOS VALGOS > 15º

. INCLINAÇÃO > 10º
. < 65 ANOS
. SEM MENISCECTOMIA MEDIAL PRÉVIA

... COMO CORRIGIR:

. CORREÇÃO O EIXO MECÂNICO PARA 0º - CORRIGIR PARA NEUTRO

- ALTERA O ÂNGULO Q E MELHORA EXCURSÃO FEMORO PATELAR

- ARTROSE FEMORO PATELAR LEVE NÃO CONTRAINDICA

• APÓS 10-15 ANOS 40% DAS OSTEOTOMIAS TIBIAIS SÃO CONVERTIDAS EM ATJ

• ARTROPLASTIA UNICOMPARTIMENTAL TEM RESULTADOS RUINS APÓS OSTEOTOMIAS ALTAS (28% DE FALHA APÓS 5 ANOS)

60
  DIFERENCIAL:

A- SPONK – DOR AGUDA EM “MULHERES” IDOSAS, CONDILO MEDIAL PRINCIPALMENTE

B- PÓS ARTROSCOPIA- DOR AGUDA PÓS PROCEDIMENTO
C- SECUNDÁRIA – CRÔNICA EM “HOMENS” JOVENS, BILATERAL EM 80%
 OSTEONECROSE ESPONTÂNEA (SPONK)

. SEM CAUSA DEFINIDA

→ UNILATERAL
- DOR AGUDA NA INTERLINHA ARTICULAR
→ LOCAL: 90% NA ÁREA DE CARGA DO CÔNDILO FEMORAL MEDIAL
- PIORA COM A CARGA E A NOITE
→ IDADE: 50-60 ANOS - OBESIDADE FAVORECE O APARECIMENTO
→ MAIS COMUM EM MULHERES - 5% BILATERAL
QUADRO CLÍNICO

- POR 06-08 SEMANAS

. DOR SÚBITA + DERRAME ARTICULAR – SEM RELATO DE TRAUMA
. ESPASMO MUSCULAR
. DIMINUIÇÃO DA ADM
. DOR A PALPAÇÃO DO CÔNDILO FEMORAL MEDIAL
. ASSOCIAÇÃO COM LESÃO MENISCAL

ETIOLOGIA
→ VASCULAR
→ MICROTRAUMAS (MAIS ACEITA)
. SEM COMPROVAÇÃO
. PCTES COM COAGULOPATIA, TROMBOFILIA
. PEQ. TRAUMAS DE REPETIÇÃO – MICROFRATURAS SUBCONDRAIS
. OCLUSÃO DA CIRCULAÇÃO VENOSA – HIPÓXIA
. PRINCIPALMENTE EM OSSO OSTEOPÊNICO
. ↑ DA PRESSÃO LOCAL COM INFILTRAÇÃO DO LÍQUIDO SINOVIAL
→ LESÃO MENISCAL
. A ON É UM PROCESSO SECUNDÁRIO
. 50-78% DE ASSOCIAÇÃO COM SPONK
. FRATURAS POR INSUFICIÊNCIA SUBCONDRAL
. PERDA DA DISTRIBUIÇÃO DE CARGA – AUMENTO DA PRESSÃO NO CÔNDILO MEDIAL
. SEM COMPROVAÇÃO CAUSAL
IMAGEM

 RADIOGRAFIA

- AP COM CARGA, PERFIL, ROSENBERG (PA COM FLEXAO DE 45º), AXIAL DE PATELA
- NORMAL NAS FASES INICIAIS

EVOLUÇÃO: LESÃO RADIOLUCENTE → HALO ESCLERÓTICO PERILESIONAL+ ACHATAMENTO

DO CÔNDILO → COLAPSO SUBCONDRAL + ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS

... COM O AVANÇO → COLAPSO SUBCONDRAL → DEGENERAÇÃO (OSTEOARTROSE)

 CINTILOGRAFIA

. SENSÍVEL, MAS POUCO ESPECÍFICA

. RUIM PARA LOCALIZAÇÃO ESPACIAL DA NECROSE
. AUMENTO DA CAPTAÇÃO NAS BORDAS DA LESÃO

 RESSONÂNCIA – PADRÃO OURO

. DETECTA A FRATURA SUBCONDRAL T1 T2

. T1- BAIXO SINAL CIRCUNDADA POR SINAL INTERMEDIÁRIO
. T2 – ALTO SINAL NAS BORDAS (EDEMA)
. SE CONTRASTE COM GADOLÍNEO – TURNOVER NAS BORDAS DA LESÃO –MAIOR POTENCIAL DE CICATRIZAÇÃO

EVOLUÇÃO

- DOR IMPORTANTE AGUDA (MARCO)

 PIOR A NOITE
 IMPACTO NAS ATIVIDADES DIÁRIAS
 PIORA COM CARGA
 PODE DURAR ATÉ 06 SEMANAS

... EM 06 SEMANAS → SE DIVIDE EM 02 GRUPOS... OS QUE IRÃO MELHORAR E TER BOM PROGNÓSTICO E OS DE MAU PROGNÓSTICO

PROGNÓSTICO ➔ BOM PROGNÓSTICO

 TAMANHO DA LESÃO NA RADIOGRAFIA AP . MELHORA DA DOR (PODE TER SINTOMAS RESIDUAIS POR ATÉ 18 MESES
. RETORNO ÀS ATIVIDADES DIÁRIAS
. <1 CM – PEQUENA – BOM PROGNÓSTICO . LESÕES MENORES – 20-40%, < 1 CM DE DIÂMETRO, ÁREA < 2,5 CM2, ÍNDICE < 0,45
. > 1 CM- GRANDE – PROGNÓSTICO PIOR

 ÁREA DA LESÃO: ➔ PROGNÓSTICO RUIM

. < 2,5 CM2- PEQUENA PROGRESSÃO – BOM PROGNÓSTICO . NÃO MELHORA A DOR
. > 5 CM2- PROGNÓSTICO PIOR . EVOLUÇÃO RÁPIDA – COLAPSO -> ARTROSE
. LESÕES EXTENSAS: ÍNDICE> 0,5; > 5 CM2, > 1 CM DE DIÂMETRO
 ÍNDICE – TAMANHO DA LESÃO  TAMANHO DO CÔNDILO
... EM 02 ANOS QUASE 100% EVOLUEM PARA ARTROSE
. < 0,45 – BOM PROGNÓSTICO
. > 0,5 – ARTROSE GRAVE – PROGNÓSTICO PIOR
(ACOMETIMENTO DE 50% NO AP- MAU PROGNÓSTICO – TEOT 2013)

61
 CLASSIFICAÇÃO (VALE PARA TODAS AS ON DE FÊMUR DISTAL)

➔ KOSHINO MODIFICADA POR AGLIETTI

 ESTÁGIO I:
o FASE INICIAL, DOR PARA ATIVIDADES, PODE TER RESOLUÇÃO ESPONTÂNEA
o RAIO-X NORMAL
o RNM E CINTILO: ALTERAÇÕES PRECOCES

 ESTÁGIO II:
o FASE AVASCULAR
o ÁREA OVAL/REDONDA DE RADIOLUCÊNCIA SUBCONDRAL EM ÁREA DE CARGA
o AUMENTO DA DENSIDADE NO RESTANTE DO CÔNDILO
o PODE OCORRER RETIFICAÇÃO DO CÔNDILO E RISCO DE FRATURA SUBCONDRAL
ESTÁGIO 2 – ACHATAMENTO SUTIL ESTÁGIO 3 – HALO ESCLERÓTICO
 ESTÁGIO III: LESÃO CLÁSSICA / TÍPICA – SINAL DA CRESCENTE + RADIOLUSCÊNCIA PERILESIONAL + LESÃO EM CRESCENTE
o HALO ESCLERÓTICO AO REDOR DA LESÃO RADIOLUCENTE
o PLACA CALCIFICADA + LESÃO EM CRESCENTE (FRATURA SUBCONDRAL)

 ESTÁGIO IV:
o AUMENTO DO HALO
o COLAPSO SUBCONDRAL

 ESTÁGIO V:
. ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS

ESTÁGIO 5 – DEGENERAÇÃO
ESTÁGIO 4 – COLAPSO
SUBCONDRAL E SEQUESTRO

➔ CLASSIFICAÇÃO DE KOSHINO (ANTES DA MODIFICAÇÃO)

 OSTEONECROSE PÓS ARTROSCOPIA – ONPK

. RARA
. PACIENTES MAIS JOVENS
. HOMEM = MULHER EPIDEMIOLOGIA
. APÓS MENISCECTOMIA, RECONSTRUÇÃO LIGAMENTAR OU CONDROPLASTIA
. ASSOCIAÇÃO COM LESÃO CONDRAL PRÉVIA . INCERTA
. ALTERAÇÃO BIOMECÂNICA, FST AGRESSIVA PÓS ARTRO
- SEMPRE NO COMPARTIMENTO DOENTE/ ABORDADO . USO DE LASER OU RADIOFREQUÊNCIA - EDEMA ÓSSEO E AUMENTO DE PRESSÃO (ON IATROGÊNICA)
 CONDILO MEDIAL 82% > CÔNDILO LATERAL > PLATÔ LATERAL > PLATO MEDIAL . PERMEABILIDADE DA CARTILAGEM

... SUSPEITA: PIORA OU PERMANÊNCIA DA DOR PÓS ARTROSCOPIA

EXAMES DE IMAGEM

- RX NORMAL
- CINTILO (+), MAS, INESPECÍFICA
- RNM É O MELHOR EXAME → “PACIENTE SEM LESÃO NO EXAME PRÉ OPERATÓRIO E ALTERAÇÃO PÓS ARTROSCOPIA “
- DIFÍCIL DETERMINAR O INÍCIO DO QUADRO
POIS A ARTROSCOPIA CAUSA EDEMA ÓSSEO ... APÓS 03 MESES – ACHADOS SEMELHANTES A SPONK

PROGNÓSTICO

- TEM MENOS RELAÇÃO COM O TAMANHO DA LESÃO

- PROGRESSÃO MAIS RÁPIDA INDEPENDENTEMENTE DO TAMANHO EM PACIENTES SUSCEPTÍVEIS

62
  FATORES DE RISCO

- ALCOOLISMO
- DIABETES
 OSTEONECROSE SECUNDÁRIA – AVASCULAR/ CLÁSSICA - COAGULOPATIA - RADIAÇÃO
- QUIMIOTERAPIA
- GRAVIDEZ
- JOELHO É A 3º MAIS ACOMETIDA (1º FÊMUR; 2º ÚMERO PROXIMAL) - USO DE CORTICOIDE/ CUSHING - TUMOR
- PACIENTE JOVENS (< 45 ANOS) - COAGULOPATIA - LÚPUS
- BILATERAL EM 80% - HIPERLIPIDEMIA/PANCREATITE
- GAUCHER
- PODE AFETAR MÚLTIPLOS LUGARES AO MESMO TEMPO - DOENÇA RENAL E HEPÁTICA - TABAGISMO
- LESÕES MAIS LARGAS - DOENÇA DE CAISSON (MERGULHADOR)
- DISCRETAMENTE MAIS COMUM EM HOMENS

QUADRO CLÍNICO
MONT/FICAT E ARLET (SECUNDÁRIA):
- DOR INSIDIOSA
 ATRAUMÁTICA 1 – NORMAL
 MODERADA 2 – ESCLEROSE OU CISTOS
 PODE AFETAR AMBOS OS CÔNDILOS E PLATÔS 3 – COLAPSO SUBCONDRAL COM SINAL DO CRESCENTE (TÍPICO) (TEOT)
4 – ARTROSE
ETIOLOGIA

- ALTERAÇÃO DA CIRCULAÇÃO POR TROMBOSE/ÊMBOLOS OU COMPRESSÃO EXTRAVASCULAR

EXAMES COMPLEMENTARES

➔ RADIOGRAFIA

- ÁREAS DE INFARTO;
- ESCLEROSE RODEADA POR ANÉIS SERPENGINOSOS;
- REAÇÃO PERIOSTEAL
- SINAL DO CRESCENTE + ACHATAMENTO DO CÔNDILO

➔ CINTILOGRAFIA- SENSÍVEL E POUCO ESPECÍFICA

➔ RNM

- PADRÃO OURO
- MULTIPLAS LESÕES NOTE QUE NA SECUNDÁRIA AS LESÕES SÃO EXTENSAS, SERPENGINOSAS, DIFERENTE DO SPONK
- ANÉIS SERPENGINOSOS DE BAIXO SINAL DELIMITANDO ÁREAS GEOGRÁFICAS DE INTENSIDADE VARIÁVEL

 TRATAMENTO DAS OSTEONECROSES (SPONK/ ONPK/ AVN)

 NÃO-CIRÚRGICO

→ PROTEÇÃO COM MULETAS 4-8 SEMANAS

→ BRACE QUE FORÇA O VALGO – DIMINUI SOBRECARGA MEDIAL E O MOMENTO ADUTOR DO JOELHO
→ FST ALONGAMENTO DE QUADRÍCEPS E IQT

…RUIM PARA: FORMA SECUNDÁRIA (AVN)

…BONS RESULTADOS: EM SPONK PEQUENA (< 40%)

→ MEDICAÇÃO (SEM COMPROVAÇÃO): BIFOSFONADOS, VASODILATADORES, ESTATINAS, ANTICOAGULANTES

 TRATAMENTO CIRÚRGICO

• DEBRIDAMENTO ARTROSCÓPICO

• POUCA APLICAÇÃO (A DOENÇA É INTRAÓSSEA)

• FRAGMENTOS CONDRAIS INSTÁVEIS
• CORPOS LIVRES
• PERFURAÇÃO RETRÓGRADA - LESA CARTILAGEM, PODE PIORAR COLAPSO, DIFÍCIL DE LOCALIZAR A LESÃO

• DESCOMPRESSÃO

• ↓ PRESSÃO INTRAÓSSEA
• ESTÁGIO I E II (FASES PRÉ-COLAPSO)

• OSTEOTOMIA TIBIAL ALTA

• ESTÁGIO III
• PACIENTES JOVENS E ATIVOS
• NÃO RECOMENDADO PARA SECUNDÁRIA
• HIPERCORRIGIR PARA 10º VALGO
• MELHORES RESULTADOS – MENOS 65 ANOS E LESÃO MENOR QUE 50% CÔNDILO
• MUDAR A ÁREA DE CARGA

• ARTROPLASTIA DE JOELHO

• FALHA DE TÉCNICAS PRESERVADORAS

• LESÕES GRANDES, AVANÇADAS
• APJ EM CASOS SELECIONADOS
• SECUNDÁRIA: TRICOMPARTIMENTAL
• RESULTADO SATISFATÓRIO, PORÉM, INFERIOR AOS CASOS DE GONARTROSE
• SOBREVIVÊNCIA DO IMPLANTE EM 05 ANOS EM 85%
• FOCOS DE NECROSE NO OSSO METAFISÁRIO PODE COMPROMETER RESULTADO

63
  OSTEONECROSE DA TÍBIA

- SINTOMAS SEMELHANTES
- DOR MEDIAL, MAIS POSTERIOR
- MULHERES, > 60 ANOS
B
A
→ ESTADIADO PELA RNM (A DO CÔNDILO É PELO RX)

A- ALTERAÇÕES PEQUENAS: BAIXO SINAL NO OSSO SUBCONDRAL

B- ÁREAS DE BAIXO SINAL QUE DESCEM ABAIXO DA LINHA EPIFISÁRIA

C- CLÁSSICO – BEM LOCALIZADA, CIRCUNDADA POR ÁREA SERPENGINOSA

D- COLAPSO – JÁ VISTO ATÉ MESMO NO RX

→ TRATAMENTO

• A E B:

- RETIRA CARGA
- PODE DESCOMPRESSÃO PARA ALÍVIO DA DOR

• C E D:

- SINTOMAS INTENSOS, SEM COLAPSO: DESCOMPRESSÃO

- COLAPSO: ATJ OU UNI

 DOENÇA DE PELLEGRINI-STIEDA

- É UMA OSSIFICAÇÃO DO LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL DO JOELHO

- MAIS COMUM EM PACIENTES JOVENS.
- CAUSA: LESÕES DO MESMO RELACIONADA A TRAUMAS ESPORTIVO
- A OSSIFICAÇÃO SE DA APÓS 6 SEMANAS
- EXAME FÍSICO: APRESENTA DOR A PALPAÇÃO DESTE LIGAMENTO

• PAPEL LCP – MANTER X RETIRAR

• MANTER
GENERALIDADES:  MELHOR POSTERIORIZAÇÃO DO FÊMUR (ROLLBACK), MAS, MAIS INSTÁVEL NO PLANO SAGITAL
 RESTRIÇÃO DESVIO TRANSLACIONAL PELO LCP
• MARCHA NORMAL (LABORATÓRIO ANÁLISE DA MARCHA):  MARCHA MAIS SIMÉTRICA - PROPRIOCEPÇÃO C
 MENOR CORTE ÓSSEO NO FÊMUR
 FUNÇÃO MELHOR DA PATELO FEMORAL – ALTERA MENOS A ALTURA PATELAR
 67º FLEXÃO NO BALANÇO
 83º SUBIR ESCADAS • RETIRAR
 90º DESCER ESCADAS  MELHOR EXPOSIÇÃO CIRÚRGICA
 93º SUBIR NA CADEIRA  MELHOR FACILIDADE DE CORREÇÃO EM DEFORMIDADES GRAVES
 MENOR DESGASTE DO POLIETILENO – MAIOR CONGRUÊNCIA COM O FÊMUR PARA PERMITIR
ROLL-BACK
 SÍNDROME IMPACTO PATELAR POR HOZACK (PATELLAR CLUNK): COMPLICAÇÃO MODELOS
SUBSTITUIÇÃO LCP... A PATELA, SINOVIAL HIPERTROFIADA, PODEM IMPACTAR NO
BIOMECÂNICA MECANISMO ESTABILIZADOR POSTERIOR DURANTE A FLEXÃO

 ALINHAMENTO LONGITUDINAL

• DESALINHAMENTO – GRANDE CAUSA DE FALHAS

• EIXO ANATÔMICO DO MEMBRO NORMAL: VALGO DE 6°+ 2º (ENTRE O ANATÔMICO DO FÊMUR E DA TÍBIA)

• SUPERFÍCIE TIBIAL 3° VARO / FEMORAL 9° VALGO

• CORTE TIBIAL – PERPENDICULAR AO EIXO MECÂNICO DA TÍBIA NO PLANO CORONAL- COM SLOPE VARIÁVEL
(DEPENDE DO DESIGN DO COMPONENTE)

• CORTE FEMORAL – 5-6° VALGO + 3° ROTAÇÃO EXTERNA

- 3º DE ROTAÇÃO EXTERNA - EM RELAÇÃO AO EIXO CONDILAR POSTERIOR OU PARALELAS AO EIXO EPICONDILAR

- PARA CRIAR O ESPAÇO EM FLEXÃO SIMÉTRICO (O EIXO EPICONDILAR POSTERIOR É O ÚNICO PARÂMETRO)
PARA FORMAR O ESPAÇO DE FLEXÃO RETANGULAR SIMÉTRICO E
BALANCEADO... APÓS CORTAR A TÍBIA PERPENDICULAR AO SEU EIXO
 BIOMECÂNICA DA PATELA (E NÃO COM 03 GRAUS DE VARO!!!) → ISSO É CORRIGIDO NO CORTE
FEMORAL: CORTES CONDILARES FEMORAIS POSTERIORES DEVE TER 03
- FORÇA DE REAÇÃO DA TRÓCLEA NA PATELA GRAUS DE ROTAÇÃO EXTERNA E 5-6º DE VALGO

• ATIVIDADES DIÁRIAS: 2 A 5X PESO CORPORAL

• AGACHAMENTO (120° FLEXÃO): 7 A 8X

- ÁREA DE CONTATO DA PATELA NA TRÓCLEA

• INÍCIO DO CONTATO = 20º -> PORÇÃO INFERIOR DA PATELA
• CONTATO COM PORÇÃO MÉDIA = 60º / SUPERIOR = 90º
• 120º = CONTATO SOMENTE MEDIAL E LATERAL, TENDÃO QUADRÍCEPS NA TRÓCLEA
• CONTATO MÁXIMO: 45-60º

64
 POLIETILENO

• MENOR DESGASTE QUE NO QUADRIL

• MAIOR DESGASTE SE MAIS PLANO – CARGA FICA CONCENTRADA →
• ESPESSURA MÍNIMA DE 8 MM- MAIS FINO PODE ACELERAR O DESGASTE
• DUPLO “PRATO”: CÔNCAVO NO PLANO SAGITAL E CORONAL- DIMINUI O DESGASTE NO VARO/VALGO

... SE TÉCNICA COM RETENÇÃO DO LCP: PARTE POSTERIOR MAIS PLANA

PERMITE O “ROLL BACK”

FIXAÇÃO DO IMPLANTE

→ CIMENTO – POLIMETILMETACRILATO – PD. OURO!!!

- FIXAÇÃO MAIS UNIFORME E CONFIÁVEL
- NAS NÃO CIMENTADAS: DEPENDE DA OSTEOINTEGRAÇÃO ÀS CAVILHAS E PARAFUSOS, MAIS OSTEÓLISE, MAIS REVISÃO

→ HASTES MODULARES: ACOPLAM O OSSO DIAFISÁRIO NO FÊMUR E TÍBIA

- NA REVISÃO (PERDA ÓSSEA)
- QUANDO SE DESEJA RESTRINGIR VARO-VALGO
- PODE SER CIMENTADA OU POR PRESS FIT

PRÓTESE TRICOMPARTIMENTAL

 INDICAÇÕES

• ARTROSE COM DOR NÃO RESPONSIVA AO TTO CONSERVADOR, COM OU SEM DEFORMIDADE SIGNIFICATIVA (EXCLUIR OUTRAS CAUSAS DE DOR)
• PCTES IDOSOS, BAIXA DEMANDA (DEVIDO A DURAÇÃO FINITA/DESGASTE)
• PACIENTES JOVENS COM FUNÇÃO LIMITADA POR ARTROSE DE MÚLTIPLAS ARTICULAÇÕES (A.R.)
• CONDROCALCINOSE E PSEUDOGOTA COM DOR SEVERA EM IDOSOS... SE AINDA TIVER ESPAÇO ARTICULAR
QUANDO SE ALCANÇA UMA CONTRATURA EM FLEXÃO > 20º A MARCHA É
• CONTRATURA EM FLEXÃO (> 20° - NÃO DEIXAR PASSAR MUITO DISSO)
SIGNIFICAMENTE LIMITADA...
• FROUXIDÃO VARO-VALGO (CONSTRITA SE EXCESSIVA) ... OU ENTÃO FROUXIDÃO EM VARO E VALGO SEVERA...
• OSTEONECROSE COM COLAPSO DO OSSO SUBCONDRAL ... NÃO DEIXAR DETERIORAR MAIS → FAZER ARTROPLASTIA

 CONTRAINDICAÇÕES
RELATIVAS
ABSOLUTAS
• RISCO ANESTÉSICO
• QUADRIL IPSILATERAL GRAVEMENTE COMPROMETIDO
• INFECÇÃO RECENTE OU ATUAL DO JOELHO
• DOENÇA ATEROSCLERÓTICA IMPORTANTE NO MEMBRO
• FONTE DE INFECÇÃO DISTANTE E RECORRENTE
• ALTERAÇÕES DE PELE NO CAMPO CIRÚRGICO (PSORÍASE)
• DISFUNÇÃO GRAVE DO MECANISMO EXTENSOR (TARO)
• ESTASE VENOSA COM CELULITE RECORRENTE
• RECURVATO SECUNDÁRIO A FRAQUEZA MUSCULAR (TARO)
• ARTROPATIA NEUROPÁTICA (atenção... é relativa!!!)
• ARTRODESE INDOLOR E ADEQUADAMENTE FUNCIONANTE
• OBESIDADE MÓRBIDA
• SEPSE RECENTE OU ATUAL
• ITU RECORRENTE
• HISTÓRIA DE OSTEOMIELITE PRÓXIMO AO JOELHO
ARTROPLASTIA UNICOMPARTIMENTAL

 INDICAÇÕES... DEFENDIDA EM 02 GRUPOS DE PACIENTES:

• IDOSOS MAGROS, COM ARTROSE UNICOMPARTIMENTAL

- TEMPO DE REABILITAÇÃO MAIS CURTO
- MAIOR ADM NO PO - MENOR PERDA SANGUÍNEA
- PRESERVA A PROPRIOCEPÇÃO - REABILITAÇÃO MAIS CURTA
- MAIOR ARCO DE MOVIMENTO
• JOVENS COM ARTROSE UNICOMPARTIMENTAL DO COMPARTIMENTO MEDIAL - PRESERVA A PROPRIOCEPÇÃO DOS CRUZADOS
- DIZ-SE POUPAR OSSO: MAS NÃO COMPROVADO EM ESTUDO
- PORÉM SÉRIES MAIS RECENTES COM RESULTADOS MELHORES NA CONVERSÃO PARA TOTAL

 CONTRAINDICAÇÕES

• ARTRITE EM MAIS DE UM COMPARTIMENTO

• ARTRITE INFLAMATÓRIA
• FLEXO ≥ 15°
• ADM < 90°
• VARO > 10°
 RESSURFACING PATELAR
• VALGO > 5°
• EROSÃO SIGNIFICATIVA NA CARTILAGEM DO OUTRO COMPARTIMENTO
- CONTROVERSO
• DEFICIÊNCIA DE LIG. CRUZADOS
• EXPOSIÇÃO DE OSSO SUBCONDRAL FEMOROPATELAR
➢ A FAVOR:
• RELATIVA: OBESIDADE
• MENOR DOR RESIDUAL ANTERIOR NO JOELHO
• MAIOR FORÇA QUADRÍCEPS
ARTROPLASTIA PATELO FEMORAL
• COMO SEGUNDO PROCEDIMENTO: PIOR QUE FEITO NA CIRURGIA PRIMÁRIA
→ BONS RESULTADOS: ➢ CONTRA
• PÓS TRAUMÁTICO (ALTERNATIVO A PATELECTOMIA) • NÃO É TÃO BEM EXPLICADO A MELHORA DA DOR
• ARTRITE PATELO FEMORAL POR OA • COMPLICAÇÕES: FRATURA, DIMINUIÇÃO ADM
• DISPLASIA PATELO FEMORAL SEM ALTERAÇÃO ALINHAMENTO • MAIOR TAXA DE RE-OP PELO COMPONENTE PATELAR….

→ CONTRA INDICAÇÃO:
• ARTRITE FEMOROTIBIAL (PRINCIPAL)
• INFLAMATÓRIA
• DEFORMIDADE ALINHAMENTO JOELHO (VALGO>8º E VARO>5º)
• FLEXO > 10º
• FLEXÃO <120º
• NÃO RECOMENDADA EM OBESOS
• PATELA BAIXA DEVIDO A ATROFIA DO QUADRÍCEPS

65
 ATENÇÃO! ATJ BILATERAL:

• REDUZ DESPESAS EM 58% - PORÉM 89% NECESSITA DE TEMPO PROLONGADO DE INTERNAÇÃO PARA REABILITAR
• AUMENTO TAXA DE PERDA DE SANGUE E TRANSFUSÃO
• TAXA MAIS ALTA DE TVP E EMBOLIA PULMONAR
• CONSIDERAR COMORBIDADES E IDADE FISIOLÓGICA
• CONSIDERAR 4 A 7 DIAS DE INTERVALO (ESTAGIADO…)

SCORE FUNCIONAL PRÉ E PÓS OPERATÓRIA

SISTEMA RADIOGRÁFICO DE AVALIAÇÃO E GRADUAÇÃO DE ATJ (KNEE SOCIETY)

. AVALIA ALINHAMENTO, COBERTURA SUPERFÍCIE TIBIAL, RADIOLUSCÊNCIA, ÂNGULO DA PRÓTESE, COLOCAÇÃO EXCÊNTRICA, SUBLUXAÇÃO, LUXAÇÃO
. < 4 INSIGNIFICANTE
. 5 – 9 ACOMPANHAMENTO RIGOROSO
. >10 FALHA IMINENTE

VIAS DE ACESSO

→ INCISÃO MEDIANA ANTERIOR (MAIS COMUM)

- SE MÚLTIPLAS INCISÕES PRÉVIAS USAR A MAIS LATERAL
- JOELHO FLETIDO DURANTE INCISÃO
- INCISÃO RETINACULAR PARAPATELAR MEDIAL
- EVERSÃO PATELAR E LIBERAÇÃO LATERAL
- CUIDAR COM ARRANCAMENTO DA TAT

➢ ACESSOS PARA PRESERVAR QUADRÍCEPS (PATELOFEMORAL)

→ SUBVASTO MEDIAL (SOUTHERN)

. MANTÉM APARELHO EXTENSOR INTEIRO – DESLOCA PARA LATERAL
. MESMA INCISÃO NA LINHA MÉDIA, MAS, É LEVANTADO O VASTO MEDIAL
. MANTÉM VASCULARIZAÇÃO PATELA
. RETORNO MAIS RÁPIDO AS ATIVIDADES
. PIOR EXPOSIÇÃO, RUIM EM OBESOS

→ TRANSVASTO MEDIAL (ENGH)

. MANTÉM A. GENICULAR SUPERIOR MEDIAL

PREPARAÇÃO ÓSSEA
- PONTOS DE REFERÊNCIA
➢ CORTES ÓSSEOS (A) EIXO ANTEROPOSTERIOR
(B) EIXO TRANSEPICONDILAR
• FÊMUR (C) EIXO POSTERIOR DO CÔNDILO
 GUIA INTRAMEDULAR: MAIS USADO – POUCOS MM MEDIAL Á LINHA MÉDIA, ANTERIOR AO LCP
 GUIA EXTRAMEDULAR: MAIS USADO EM CASOS DE DEFORMIDADE, PSA, CANAL IM ESTENOSADO OU PREENCHIDO.

→ 3° RE EM RELAÇÃO AO EIXO CONDILAR POSTERIOR/ 6° VALGO (5-7) EM RELAÇÃO AO EIXO MECÂNICO

 CORTE POSTERIORES E ANTERIORES: DETERMINAM ROTAÇÃO

- TRANSEPICONDILAR: FAZER CORTE POSTERIOR PARALELO A LINHA TRANSEP. (LINHA X), PERPENDICULAR AO EIXO AP
- LINHA CONDILAR POSTERIOR = CORTE COM 3º DE RE EM RELAÇÃO Á LINHA CONDILAR POSTERIOR (PC)

...CUIDADO QUANDO HIPOPLASIA DO CONDILO LATERAL→ TENDE A RE DO COMPONENTE

... QUANDO SE SACRIFICA O LCP – AUMENTAR 02 MM NO CORTE FEMORAL PARA EQUALIZAR ESPAÇO EM FLEXÃO
... TÉCNICA DO GAP: CORTE FEMORAL PARALELO AO CORTE TIBIAL (APÓS BALANÇO LIGAMENTAR)
... OBJETIVO FINAL CORTE PERPENDICULAR AO EIXO MECÂNICO
... SE CONTRATURA EM FLEXÃO:
- REMOVER OSSO ADICIONAL NO FÊMUR DISTAL (ALARGAR ESPAÇO EM EXTENSÃO) CUIDADO: o corte femoral é realizado preferencialmente com 3º de rotação externa em relação ao eixo
condilar posterior. Mas, quando se tem alterações anatômicas no côndilo (expl. hipoplasia do côndilo
lateral no geno valgo), usa se como referência o corte paralelo ao eixo transepicondilar (que é difícil de ser
... CORTES FEMORAIS ANTERIOR E POSTERIOR: encontrado) ou perpendicular ao eixo anteroposterior de Whitesides
- DEFINEM: ROTAÇÃO DO COMPONENTE FEMORAL E A FORMA DO ESPAÇO EM FLEXÃO

... FAZER CHANFRADURA SE MANTEM LCP / REMOVER OSSO INTERCONDILO SE SUBSTITUIR LCP
ALINHAMENTO DO COMPONENTE TIBIAL:
• TÍBIA (“2 ou 10”) - ALINHAMENTO DO CENTRO DA BANDEJA TIBIAL COM A JUNÇÃO DO 1/3 MEDIAL DO
 GUIA INTRAMEDULAR: RISCO DE EMBOLIA TUBÉRCULO TIBIAL COM OS 2/3 LATERAIS (LIGEIRAMENTE MEDIAL A TAT)
 GUIA EXTRAMEDULAR: MAIS USADO - OUTRO PARÂMETRO: CENTRO DO TORNOZELO
- SUBMETE-SE O JOELHO A UM ARCO DE MOVIMENTO COM OS COMPONENTES TESTES
- REMOVER DE 8 A 10 MM DE TÍBIA PROXIMAL (CAMPBELL) DO COMPARTIMENTO INTACTO (O BOM) OU NO LUGAR PERMITINDO QUE A TÍBIA SE ALINHE COM O EIXO DE FLEXÃO DO FÊMUR
2 MM OU MENOS DO COMPARTIMENTO MAIS ACOMETIDO, SE FOR A REFERÊNCIA

- ESPAÇO IGUAL EM FLEXÃO E EXTENSÃO:

...SE EXTENSÃO MENOR: REMOVER DO CÔNDILO FEMORAL DISTAL OU LIBERAR CÁPSULA POSTERIOR
...SE FLEXÃO MENOR: REMOVER MAIS DO CÔNDILO FEMORAL POSTERIOR (OU DIMINUIR O IMPLANTE)
...SE IGUAL E NÃO COUBER A PRÓTESE: REMOVER DA TIBIA (AFETA IGUALMENTE OS ESPAÇOS)
... SE FROUXO – AUMENTAR A ESPESSURA DO POLI
BALANÇO LIGAMENTAR
- AVALIAR NECESSIDADE APÓS CADA FASE (ACESSO, CORTE, IMPLANTE)
- ACEITÁVEL 1-2 MM VARO-VALGO
→ VARO – MAIS COMUM
. LIBERAR LCM PROFUNDO ATÉ CANTO PÓSTERO MEDIAL E RESSECA OSTEÓFITOS
. ... SE TUDO MEDIAL ESTIVER LIBERADO E AINDA TIVER LIMITAÇÃO MEDIAL EM FLEXÃO - LIBERAR LCP
...SE GAPS APERTADOS, LIBERA SUBPERIOSTEAL LCM SUPERFICIAL
- GAP EXTENSÃO APERTADO MEDIAL: LIBERA LIGAMENTO POSTERIOR OBLÍQUO, DEPOIS SEMIMEMBRANOSO E CAPSULA POSTEROMEDIAL
- GAP FLEXÃO APERTADO: LIBERA LCM SUPERFICIAL E A PATA DE GANSO

QUESTÃO SBOT-CE: NÃO SUBIR A LINHA INTERCONDILAR > 4 MM POIS GERA INSTABILIDADE EM MEIA FLEXÃO
QUESTÃO SBOT-SP: SE JOELHO VALGO A REFERÊNCIA DO JOELHO PARA CORTE FEMORAL DEVE SER A LINHA TRANSEPICONDILAR

66 QUESTÃO SBOT- RJ: SE CORTE FÊMUR DISTAL EXCESSIVA – INSTABILIDADE EM FLEXÃO MÉDIA
 • PIE-CRUSTING: ALONGAMENTO DE PARTES MOLES (MÚLTIPLOS CORTES PARALELOS A ARTICULAÇÃO- PRINCIPALMENTE TRATO ILEO TIBIAL)

• VALGO + FLEXO – CORREÇÃO PODE LEVAR PARALISIA N. FIBULAR

→ VALGO
. TÍPICO DE AR/HIPOPLASIA CÔNDILO LATERAL
1º OSTEÓFITO E CAPSULA LATERAL
2º LCL E CANTO
3º BANDA ILIOTIBIAL (SE GAP EM EXTENSÃO APERTADO)
4° CAPSULA POSTERIOR E GASTROCNÊMIO
DEFEITOS ÓSSEOS

- HIPOPLASIA DO CÔNDILO, ARTROSE, TRAUMA, NECROSE AVASCULAR, CX PRÉVIA

- DEFEITOS CONTIDOS X NÃO CONTIDOS

- CLASSIFICAÇÃO DE RAND

• TIPO I – FOCAL, METAFISÁRIO, CORTICAL INTACTA

• TIPO II – EXTENSO, METAFISÁRIO, CORTICAL INTACTA
• TIPO III – DEFEITO METAFISÁRIO + CORTICAL

- TRATAMENTO:

• PEQUENO (< 5MM) - PREENCHIDOS COM CIMENTO

• SE CONTIDOS (MEDULAR)- ENXERTOS ESPONJOSOS

• GRANDES
 ENXERTOS ESTRUTURADOS, CUNHAS METÁLICAS
 HASTES LONGAS PARA PROTEGER ENXERTOS
 PARAFUSOS COM CIMENTO

PATELO-FEMORAL

- AUMENTO ÂNG. Q – LATERALIZAÇÃO PATELA

. POR ISSO COMPONENTES EM RE

- SE SUBSTITUIÇÃO PATELAR
. MEDIALIZAÇÃO DO COMPONENTE (NÃO CENTRAL)
. COMPONENTE PATELAR DEVE SER 02 MM MENOR OU IGUAL AO CORTE
. TESTAR CAMINHO PATELAR ANTES DO FECHAMENTO RETINACULAR

... SE SUBLUXAÇÃO
- REVISAR CAUSAS, RETIRAR O GARROTE PARA AVALIAÇÃO

→ LIBERAÇÃO LATERAL – NÃO É FEITA DE ROTINA... INDICADA NOS CASOS DE VALGISMO

RISCO DE LESÃO DA A. GENICULAR LATERAL SUPERIOR (FAZER VIA OBLÍQUA PARA MINIMIZAR), RISCO DE FRATURA, DOR,
REABILITAÇÃO MAIS LENTA.
→ ATENÇÃO! DEVE-SE EVITAR O AUMENTO DO ÂNGULO Q PARA UM BOM
- LIBERAÇÃO LATERAL: RISCO DE NECROSE DA PATELA
TRACKING PATELAR. POSICIONAR:
OBS: PENETRAÇÃO CIMENTO IDEAL SEGUNDO INSALL: 2 A 5MM NO OSSO ENPONJOSO
- PATELA: COM LEVE DESVIO MEDIAL
- COMPONENTE TIBIAL: EVITAR ROTAÇÃO INTERNA. DEIXAR O COMPONENTE
COMPLICAÇÕES
COM LEVE ROTAÇÃO EXTERNA (MAS, A TAT FICARÁ MEDIALIZADA)
- COMPONENTE FEMORAL: EVITAR ROTAÇÃO INTERNA
 TROMBOEMBOLISMO
• FATORES DE RISCO: >40 ANOS, USO ESTROGÊNIO, IAM, SD NEFRÓTICA, CÂNCER, IMOBILIZAÇÃO PROLONGADA, ICC, TROMBO PRÉVIO, DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL,
OBESIDADE, TABAGISMO, HAS, DM, VARIZES.
• 40-84% APÓS ATJ SEM PREVENÇÃO
• RISCO DE EMBOLIA PULMONAR
• VENOGRAFIA: PADRÃO OURO, RISCO DO CONTRASTE
• ULTRASSOM DUPLEX: MÉTODO ALTERNATIVO, BARATO, NÃO INVASIVO, OPERADOR DEPENDENTE

• PROFILAXIA – 10-14 DIAS, 6 SEM SE HX PRÉVIA

 COMPRESSÃO MECÂNICA
 ASPIRINA – ISOLADO NÃO É COMPROVADO
 WARFARIN – VO, RNI 2-3
 HEPARINA BPM OU FONDAPARINUX – EFETIVO, NÃO PRECISA DE MONITORAMENTO, ALTO CUSTO
 SÍNDROME DO CLUNCK PATELAR
 LESÕES NEUROVASCULARES
- HIPERTROFIA DO TECIDO SINOVIAL SOB O TENDÃO
QUADRICIPTAL NA PRÓTESE COM SACRÍFICIO DO LCP
• LESÃO ARTERIAL É RARO 0,03-0,2%
• 25% - AMPUTAÇÃO
- RESSALTO PATELAR
• NEUROPRAXIA FIBULAR – VALGO E FLEXO

- PRINCIPAIS CAUSAS DE REVISÃO NA ATJ: ... 1º PASSO: AVALIAR SE A SOLTURA FOI ASSÉPTICA OU SÉPTICA PARA DEFINIR A CONDUTA
1º: INFECÇÃO A INFECÇÃO (SOLTURA SÉPTICA) É A PRINCIPAL INDICAÇÃO...
2º: SOLTURA ASSÉPTICA
3º: INSTABILIDADE
- PRIMEIRO RETIRAR O COMPONENTE FEMORAL, APÓS ISSO O TIBIAL... SE PRECISAR, A PATELA (NÃO É OBRIGATÓRIO)
- AVALIAR DEFEITOS ÓSSEOS:
. FALHAS ATÉ 05 MM SÃO PREENCHIDOS COM CIMENTO
. SE > 5 MM E CONTIDO → ENXERTO ESPONJOSO
. SE NÃO CONTIDO → BLOCOS MODULARES, CUNHAS OU ENXERTOS ÓSSEOS ESTRUTURADOS
... se grandes defeitos cavitários femoral e tibial – pensar em metal trabecular

→ ANÁLISE DE PERDA ÓSSEA (AORI)


TIPO 1 – METÁFISE INTACTA, SEM INSTABILIDADE
TIPO 2- PERDA DE OSSO ESPONJOSO COM NECESSIDADE DE PREENCHIMENTO COM CIMENTO OU ENXERTO PARA ALINHAR A LINHA ARTICULAR.
2A- ACOMETE 01 DOS CÔNDILOS DO FÊMUR OU TÍBIA; 2B- ACOMETE OS 02 CÔNDILOS DO FÊMUR OU TÍBIA
TIPO 3- DEFICIÊNCIA METAFISÁRIA COM COMPROMETIMENTO GRANDE DOS CÔNDILOS. EXIGEM IMPLANTES DE MAIOR CONSTRIÇÃO, PRINCIPALMENTE SE LESÃO DE LIGAMENTOS OU MEC. EXTENSOR
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  INFECÇÃO

• 2 A 3% NAS PRIMÁRIAS
• FATORES DE RISCO: AR, ÚLCERAS PELE, CX PRÉVIA JOELHO, OBESIDADE, ITU, IRC, USO ESTERÓIDES, DM, CÂNCER, PSORÍASE, DESNUTRIÇÃO.
• PREVENÇÃO: TÉCNICA ASSÉPTICA, POUCAS PESSOAS NA SALA, RASTREIO INFECCIOSO PRÉ OPERATÓRIO (ITU, OROFARINGE, ONICOMICOSE E ETC)
• ATB PROFILAXIA: CEFALOSPORINA 1ª GERAÇÃO (CEFAZOLINA)
 S. AUREUS, S. EPIDERMIDIS, STREPTO

• CLÍNICA: PIORA DA DOR, HIPEREMIA, EDEMA, DRENAGEM PROLONGADA PELA FO

• ARTRODESE EM INFECÇÃO SE:
• PROTEÍNA C REATIVA – NORMALIZA EM 3 SEMANAS PÓS OP
• MENSURAÇÃO INTERLEUCINA-6 – 100% S / 95% E
- JOVENS, ALTA DEMANDA, SÓ UMA ARTICULAÇÃO ACOMETIDA, MECANISMO EXTENSOR
• ASPIRADO ARTICULAR (PADRÃO OURO): >2500 CELS/MM3 E 60% PMN
DEFICIENTE, PARTES MOLES RUINS, IMUNOCOMPROMETIDO, ALTA VIRULÊNCIA
• ATB SUPRESSÃO – 21% SUCESSO
- CONTRA INDICAÇÃO RELATIVA:
 IMPOSSÍVEL REMOVER O IMPLANTE – CLÍNICA DO PCTE . ARTROSE QUADRIL OU TNZ IPSILATERAL
 PRÓTESE FIXA . ARTROSE JOELHO OU AMPUTAÇÃO CONTRALATERAL
 BAIXA VIRULÊNCIA – ATB VO . PERDA ÓSSEA IMPORTANTE
 ATB RESTO DA VIDA
 RISCO: RESISTÊNCIA, SOLTURA, PROGRESSÃO DA INFECÇÃO, SEPSE. - FE, INTRAMEDULAR, RAFI

 TRATAMENTO: • TROCA DE IMPLANTE

- DEBRIDAMENTO MANTENDO PRÓTESE PRIMÁRIA... ATÉ 03 SEMANAS: ... EM 01 OU 02 TEMPOS

- QUADROS AGUDOS... ATÉ 03 SEMANAS COM PRÓTESE FIXA
- DEBRIDAMENTO + TROCA APENAS O LINER → 2 TEMPOS (MAIS COMUM) - 6 SEM DE INTERVALO COM ATB EV
 ATB EV 6 SEMANAS (BONS RESULTADOS)

- QUADROS CRÔNICOS E FÍSTULA ATIVA: RETIRAR PRÓTESE E COLOCAR ESPAÇADOR ... QUADROS CRÔNICOS COM BACTÉRIA DE POUCA VIRULÊNCIA E SEM CLÍNICA EXUBERANTE
DE CIMENTO COM ATB PODE-SE FAZER A TROCA EM 01 SÓ TEMPO

 PATELOFEMORAL

• INSTABILIDADE
• FRATURA (RESSECÇÃO EXCESSIVA- MANTER 10-12 MM DE ESPESSURA)
• FALHA OU SOLTURA DO COMPONENTE PATELAR
• LESÃO DO MECANISMO EXTENSOR

 FRATURAS PERIPROTÉTICAS SUPRACONDILARES

. É A REGIÃO DE FRATURA MAIS COMUM NA ATJ (0,3% A 2,5%)

. NA REVISÃO DE ATJ – FRATURA É MAIS COMUM DO QUE NA PRIMÁRIA
. NO INTRAOPERATÓRIO É MAIS COMUM FRATURA DO CÔNDILO MEDIAL
. PRINCIPAL CAUSA SUPRACONDILAR: INFILTRAÇÃO NA CORTICAL ANTERIOR DO FÊMUR - 30,5%
. GERALMENTE OCORRE 10 ANOS APÓS ATJ
. FATORES DE RISCO: OSTEOPOROSE, OSTEÓLISE, ARTRITE REUMATÓIDE, CTC, SEXO FEMININO, REVISÃO DE ATJ
MAU POSICIONAMENTO DO IMPLANTE

→ CLASSIFICAÇÃO DE RORABECK – ANGLISS E LEWISS

- TIPO 1 – FRATURA NÃO DESLOCADA + PROTESE ESTÁVEL – CONSERVADOR OU PLACA/HASTE

- TIPO 2- FRATURA DESLOCADA + PRÓTESE ESTÁVEL – PREFERIVEL FIXAR (MAS É POSSÍVEL CONSERVADOR)
- TIPO 3- PRÓTESE INSTÁVEL COM OU SEM DESLOCAMENTO DA FRATURA

→ CLASSIFICAÇÃO DE SU (LOCALIZAÇÃO DA FRATURA)

- TIPO 1- PROXIMAL AO COMPONENTE FEMORAL

- TIPO 2- PROXIMAL A PROTESE COM EXTENSÃO PRA DIÁFISE
- TIPO 3- DISTAL A BORDA PROXIMAL DA PRÓTESE

... PODE SER USADO:

(A) PLACA DE SUPORTE COM ENXERTO ÓSSEO
(B) FIXAÇÃO EXTERNA
(C) HASTE LONGA DE REVISÃO
(D) PLACA LISS

... SE PROTESE ESTÁVEL → RAFI

 JUNÇÃO DIÁFISE METÁFISE: HASTE RETRÓGRADA (DFN) – RISCO DE VALGIZAR
 DISTAL A JUNÇÃO DIÁFISE METÁFISE: PLACA BLOQUEADA

... SE FRATURA ESTENDE ATÉ SUPERFÍCIE DE FIXAÇÃO → IMPLANTE INSTÁVEL

 HASTE LONGA DE REVISÃO SE EXTENDENDO À DIÁFISE (+ ENXERTO SE QUALIDADE ÓSSEA RUIM)

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 - ALINHAMENTO ACEITÁVEL PÓS RAFI
. <5º VARO E VALGO
. < 5 MM DE TRANSLAÇÃO
. <10º SAGITAL
. < 2 CM ENCURTAMENTO

 FRATURA DA PATELA

- 2º FRATURA PERIPROTÉTICA MAIS COMUM (0,1-8,5)

- GERALMENTE NOS 2 PRIMEIROS ANOS
- ESPONTÂNEAS – SEM TRAUMA NA MAIORIA DOS CASOS (NECROSE AVASCULAR?)
- FATORES DE RISCO: RESSECÇÃO EXCESSIVA DA PATELA, LIBERAÇÃO LATERAL (DESVASCULARIZA), DESALINHAMENTO, NECROSE TÉRMICA DO CIMENTO, PINO CENTRAL GRANDE

→ CLASSIFICAÇÃO: ORTIGUEIRA (implante e mecanismo extensor)

– TIPO I: IMPLANTE INTACTO/ MECANISMO EXTENSOR INTACTO

– TIPO II: IMPLANTE INTACTO OU NÃO/ MECANISMO EXTENSOR LESADO
– TIPO III: IMPLANTE SOLTO/ MECANISMO EXTENSOR INTACTO
 TIPO IIIA: BOM ESTOQUE ÓSSEO
 TIPO IIIB: POBRE ESTOQUE ÓSSEO

→ TRATAMENTO CONSERVADOR: MECANISMO EXTENSOR INTACTO E IMPLANTE FIXO (TIPO I)

→ TRATAMENTO CIRÚRGICO
 RUPTURA DO MEC. EXTENSOR, DESPRENDIMENTO DA PRÓTESE OU LUXAÇÃO DA PATELA
 OPÇÕES: RAFI, EXCISÃO COM REINSERÇÃO, PATELECTOMIA

 FRATURAS TIBIAIS ABAIXO DA ATJ

. SÃO INCOMUNS – 0,1% INTRAOPERATÓRIA (PRINCIPALMENTE EM REVISÃO... MAIORIA SEM DESVIO) E 0,4% PÓS OPERATÓRIA
. QUASE SEMPRE O COMPONENTE TIBIAL ESTÁ SOLTO
. FATORES DE RISCO: OS MESMOS DAS SUPRACONDILEANAS + TRAUMA DE ENERGIA COM FRATURA DA DIÁFISE, DESALINHAMENTO DO C OMPONENTE TIBIAL, ATJ DE REVISÃO COM
ENCAIXE POR PRESS-FIT

➔ CLASSIFICAÇÃO DE FÉLIX-STUART E HANSSEN – BASEADA NA LOCALIZAÇÃO, ESTABILIDADE E SE INTRA OU PÓS OPERATÓRIO

- TIPO 1 – FRATURA NO PLATÔ (MAIS COMUM) ESTABILIDADE: TIPO A (FIXO), B (SOLTO), C (INTRA-OP)

- TIPO 2- ADJACENTE A HASTE (AO REDOR DA PRÓTESE)

- TIPO 3- DISTAL A PRÓTESE

- TIPO 4- ENVOLVE A TAT

➔ CONDUTA:

... SE FRATURA SEM DESVIO + IMPLANTES ESTÁVEIS → TRATAMENTO CONSERVADOR

... SE FRATURA DESVIADA + IMPLANTE ESTÁVEL → RAFI (PLACAS OU ATÉ HIM)

... SE FRATURA + COMPONENTE FROUXO (MAIORIA)→ HASTE DE REVISÃO + ENXERTO ÓSSEO

... NAS FRATURAS TIPO I GERALMENTE ENVOLVEM A INTERFACE OSSO-IMPLANTE NECESSITANDO DE REVISÃO DO COMPONENTE TIBIAL

 SOLTURA ASSÉPTICA

- MAIS COMUM TIBIAL DO QUE FEMORAL

- CAUSAS: FROUXIDÃO DOS COMPONENTES, DESGASTE DO POLI, FROUXIDÃO LIGAMENTAR, FRATURA PERIPROTÉTICA, ARTROFIBROSE
- ASSOCIAÇÕES: MAU ALINHAMENTO, FROUXIDÃO LIGAMENTAR, TEMPO DA ATJ PRIMÁRIA, ATIVIDADES EXIGENTES, CONSTRIÇÃO EXCESSIVA
- PRINCIPAL CAUSA: POR ERRO TÉCNICO

→ EXAMES DE IMAGEM
. LINHA RADIOLUCENTE > 2MM ENTRE OSSO E O CIMENTO (<2MM SÃO COMUNS E NÃO INTERFEREM)
. LINHAS EXTENSAS + SINTOMAS – PENSAR EM SOLTURA

- CINTILOGRAFIA COM TEC99

. SEM CAPTAÇÃO AFASTA SOLTURA
. CAPTAÇÃO APENAS TARDIA - SOLTURA
. CAPTAÇÃO PRECOCE E TARDIA - INFECÇÃO
... VÁLIDO A PARTIR DE 02 ANOS PÓS OP

→ LABORATÓRIO: AFASTAR INFECÇÃO

. HEMOGRAMA/ PCR/VHS
. PUNÇÃO ARTICULAR / CULTURA – LEUCO ↑ COM >65% SEGMENTADOS SUGEREM INFECÇÃO

→ TRATAMENTO – REVISÃO DA ARTROPLASTIA

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 → VIAS DE ACESSO NA REVISÃO;

- DEVE-SE, SE POSSÍVEL, RESPEITAR CICATRIZ PRÉVIA

- SE CICATRIZES MÚLTIPLAS, USAR SE POSSÍVEL A MAIS LATERAL (POIS A VASCULARIZAÇÃO DO JOELHO VEM MEDIAL)
- USAR ABORDAGEM AMPLA E EXTENDIDA
- CASO SEJA NECESSÁRIO OSTEOTOMIA DA TAT - PRESERVAR A INSERÇÃO MUSCULAR

→ CORTE TIBIAL
. PILAR DA REVISÃO... USA A CABEÇA DA FÍBULA COMO REFERÊNCIA (NÃO PASSAR DA ALTURA DELA)
. NAS REVISÕES É O PRIMEIRO CORTE A SER FEITO -PERPENDICULAR AO EIXO ANATÔMICO
. O CENTRO DO IMPLANTE DEVE ESTAR ALINHADO COM A BORDA MEDIAL DA TAT
. DEFEITO ÓSSEO CONTIDO: POSSUEM BORDA ÓSSEA CORTICAL ÍNTEGRA PODENDO SER PREENCHIDO
. NÃO CONTIDO: POSSUEM BORDA ÓSSEA CORTICAL LESADA, NECESSITANDO DE CUNHAS OU CALÇOS METÁLICOS

→ POSICIONAMENTO DA INTERLINHA ARTICULAR

. MARCOS ANATÔMICOS QUE DEFINEM A ALTURA DA INTERLINHA ARTICULAR SÃO:

1- EPICÔNDILO LATERAL – A INTERLINHA SE LOCALIZA 2,5 CM DISTAIS A ELE;

2- EPICÔNDILO MEDIAL – A INTERLINHA SE LOCALIZA 2,5 A 3 CM DISTAIS;
3- CABEÇA DA FÍBULA – A INTERLINHA ARTICULAR SE LOCALIZA A CERCA DE 1,5 A 2 CM SUPERIORES A ELA

→ CORTE FEMORAL
. MANTER PARALELO E SIMÉTRICO AO CORTE DA TÍBIA
. NÃO DEIXAR EM ROTAÇÃO EXTERNA

→ COMPLICAÇÕES:
. A PRINCIPAL COMPLICAÇÃO DAS REVISÕES SÃO COMPLICAÇÕES NO MECANISMO EXTENSOR 41%

QUESTÕES

- PACIENTES HEMOFÍLICOS PORTADORES DE HIV, A COMPLICAÇÃO MAIS COMUM É INFECÇÃO (TARO)

- NO JOELHO VALGO PARA O CORTE FEMORAL A LINHA EPICONDILAR É O PONTO DE REFERÊNCIA PARA O CORTE

- PRINCIPAL COMPLICAÇÃO NA ATJ PRIMÁRIA = TROMBOEMBOLISMO?

- PRINCIPAL COMPLICAÇÃO NA ATJ EM ARTROPATIA NEUROPÁTICA = INFECÇÃO
- PRINCIPAL COMPLICAÇÃO NA REVISÃO DE ARTROPLASTIA DE JOELHO = COMPLICAÇÕES DO MECANISMO EXTENSOR
- SOLTURA ASSÉPTICA MAIS COMUM = DO COMPONENTE TIBIAL
- FRATURA PERIPROTÉTICA MAIS COMUM = FÊMUR (SUPRACONDILAR)
- AGENTES MAIS COMUM NA ATJ = S. AUREUS, S. EPIDERMIDIS E STREPTOCOCCUS SP
- NERVO MAIS COMUMENTE LESADO = NERVO FIBULAR

- DEFORMIDADE/PERDA ÓSSEA MAIS COMUM: UMA PERDA ÓSSEA POSTEROMEDIAL NA TÍBIA MAIS DEFORMIDADE ANGULAR EM VARO DO MI

- OBS: ARTROPLASTIA CONSTRITA DE JOELHO – CASOS DE REVISÃO C/ INSTABILIDADE OU CASOS PRIMÁRIOS COM VALGO EXTREMO + FALHA DO LCM

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 → ARTROSCÓPIO – 1,7 A 7 MM – MAIS COMUM: 4MM (CAMPO DE VISÃO 115º)
PRINCÍPIOS GERAIS
- ANESTESIA: RAQUI, GERAL OU ATÉ MESMO LOCAL (PROCEDIMENTOS RÁPIDOS)
- ÓTICA DE 30º (MAIS USADA) OU 70º (PARA LUGARES DE DIFÍCIL VISUALIZAÇÃO)
 TORNIQUETE: IDEAL 300 MMHG
. NA ARTROSCOPIA DIAGNÓSTICA NÃO É INFLADO (EMPALIDECE A MEMBRANA SINOVIAL E TECIDOS)
. DURAÇÃO 90 MIN PARA PROCEDIMENTOS SIMPLES E 120 MIN PARA COMPLEXOS
 POSICIONAMENTO DO PACIENTE
. DECÚBITO DORSAL
. SUPORTE DE PERNA (FACILITA MANIPULAÇÃO INTRAOPERATÓRIA)
- FORÇAR O VALGO PARA ABRIR COMPARTIMENTO MEDIAL
- COLOCAR A PERNA “FORMANDO O 4” PARA INSPECIONAR O COMPARTIMENTO LATERAL”
(OBS: PARA O COMPARTIMENTO LATERAL: MANTER A ÓTICA VISUALIZANDO O CONDILO LATERAL ANTES DE FAZER A MANOBRA)
A POSIÇÃO SUPINA COM MEMBRO
 FLUÍDO: RINGER É MELHOR QUE SF 0,9% (MANTEM A CELULARIDADE DO MENISCO) FLETIDO PENDURADO 90º (ACIMA) TEM
- SOROS PARA IRRIGAÇÃO DE 90-120 CM DE ALTURA (A CADA 30 CM, ELEVA-SE 22 MMHG) – IDEAL 88 mmHg MAIOR ÍNDICE DE NEUROPRAXIA DE N.
 PORTAIS FEMORAL DO MEMBRO FLETIDO
- PADRÃO: ANTERO LATERAL, ÂNTERO MEDIAL, PÓSTERO MEDIAL E SÚPERO-LATERAL
- SEMPRE QUE POSSÍVEL, NÃO LESAR O VASTO MEDIAL OBLÍQUO (ATRASA MUITO A REABILITAÇÃO)
→ ÂNTERO-LATERAL: É O QUE MAIS PERMITE VISUALIZAÇÃO DAS ESTRUTURAS QUESTÃO
. PARA MUITOS, O PORTAL MAIS IMPORTANTE, FAZER EM FLEXÃO
. VISUALIZA QUASE TODAS AS ESTRUTURAS
. DIFICULDADE PARA: LCP, PARTE ANTERIOR DO MENISCO LATERAL (E POSTERIOR DO MM EM JOELHOS ESTREITOS)
. LOCAL: 01 CM ACIMA DA LINHA ARTICULAR LATERAL E 1 CM LATERAL AO TENDÃO PATELAR (DEVE ESTAR 01 CM ABAIXO DO POLO INFERIOR DA PATELA)
. SE MUITO BAIXO – LESA O CORNO ANTERIOR NO MEN. LATERAL
. SE MUITO ALTO – OS CÔNDILOS ATRAPALHAM A VER A PARTE POSTERIOR
→ ÂNTERO MEDIAL
. AVALIAÇÃO ADICIONAL DO COMPARTIMENTO LATERAL
. LOCAL: 01 CM ACIMA DA LINHA ARTICULAR MEDIAL, 01 CM MEDIAL AO TENDÃO PATELAR E 01 CM ABAIXO DA PATELA
→ PÓSTERO MEDIAL:
. LOCAL: PONTO MACIO TRIANGULAR – BORDA POSTEROMEDIAL DO CÔNDILO MEDIAL E BORDA POSTEROMEDIAL DA TÍBIA
. FAZER COM JOELHO EM FLEXÃO DE 90º
. BOM ACESSO AO CORNO POSTERIOR DOS MENISCOS E REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES QUE NÃO SÃO ALCANÇADOS COM OS ANTERIORES
→ SÚPERO-LATERAL:
. BOM PARA AVALIAR A DINÂMICA DA ARTICULAÇÃO PATELO-FEMORAL
. BOM PARA RETIRAR A PLICA MEDIAL
. 2,5 CM ACIMA AO CANTO SÚPERO-LATERAL DA PATELA
 PORTAIS OPCIONAIS
- PÓSTERO-LATERAL: PARA REPARO DE LESÃO MENISCAL LATERAL
PONTO: INTERSECÇÃO DAS BORDAS POSTERIORES DO FÊMUR E DA FÍBULA, 02 CM ACIMA DA LINHA ARTICULAR PÓSTERO LATERAL
- MEDIOPATELAR MEDIAL E LATERAL- PARA TÚNEL POPLÍTEO E AVALIAÇÃO DE ESTRUTURAS DOS COMPARTIMENTOS ANTERIORES
- JUSTAPOSTO A BORDA MEDIAL E LATERAL DO TENDÃO PATELAR
- PORTAL CENTRAL DO TENDÃO PATELAR (GILLQUIST) – TRANSPATELAR, 01 CM ABAIXO DO POLO INFERIOR DA PATELA, NA LINHA MÉDIA
- ÚTIL NA RECONSTRUÇÃO DO LCA E VISUALIZAÇÃO DE ESTRUTURAS POSTERIORES (ÓTICA DE 70º) E SULCO
 SEMPRE AVALIAR
1- BOLSA SUPRAPATELAR
2- GOTEIRA MEDIAL
3- COMPARTIMENTO MEDIAL
4- FOSSA INTERCONDILAR
5- COMPARTIMENTO POSTEROMEDIAL
6- COMPARTIMENTO LATERAL
7- COMPARTIMENTO PÓSTERO LATERAL
CONTRAINDICAÇÕES
- RISCO DE SEPSE ARTICULAR POR PROBLEMAS CUTÂNEOS
- INFECÇÃO INDIRETA OU QUE TENHA RISCO DE DISSEMINAÇÃO
- ANQUILOSE PARCIAL OU TOTAL (RELATIVA)
COMPLICAÇÕES
(A) LESÃO DE ESTRUTURAS INTRA ARTICULARES (+ COMUM DAS INTRAOPERATÓRIAS)
. LESÃO DOS MENISCOS E DO COXIM NA INCISÃO (SE PORTAIS MUITO INFERIORES) - FAZER VIA COM LÂMINA PARA CIMA
. LESÃO DOS CRUZADOS (NO DEBRIDAMENTO DURANTE O REPARO MENISCAL)

(B) LESÃO DE ESTRUTURAS EXTRA-ARTICULARES

. COMPLICAÇÃO MAIS GRAVE
. PENETRAÇÃO DIRETA OU LACERAÇÃO NA MAIORIA
. ARTÉRIA POPLÍTEA: EM RISCO NA MENISCECTOMIA NA SECÇÃO DE LIGAÇÕES INTRACONDILARES
(C) SÍNDROME COMPARTIMENTAL - ↑ NA PRESSÃO PELO EXTRAVASAMENTO DE LÍQUIDOS
. QUANDO OCORRER EXCESSO DE EXTRAVASAMENTO DE LÍQUIDOS – INTERROMPER O INFLUXO DE LÍQUIDOS, SOLTAR SMARCH E COLOCAR MEMBRO AO NÍVEL DO CORAÇÃO
. CONDUTA SEMELHANTE A SD. COMPARTIMENTAL
(D) NERVOS: LESÃO DIRETA OU NEUROPRAXIA
. MAIS COMUNS: RAMOS INFERIORES DO NERVO SAFENO E RAMOS PARA O SARTÓRIO DO NERVO FEMORAL - GERALMENTE SEM MUITA REPERCUSSÃO

(E) HEMARTROSE: É A COMPLICAÇÃO PÓS OPERATÓRIA MAIS COMUM

. COMUM PÓS LIBERAÇÃO RETINACULAR LATERAL E SINOVECTOMIA

(F) TROMBOFLEBITE
(G) INFECÇÃO (ÍNDICE BAIXO)
(H) FÍSTULAS SINOVIAIS E HERNIAÇÃO SINOVIAL
(I) QUEBRA DE MATERIAL

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